英国口腔护理专科教育的启示
摘要：英国口腔护理教育比我国起步早，有独立的人才培养体系、独立的资格认证体系和健全的法律法规。口腔护理专科教育在我国已引起很多医学院校的重视，但目前仍缺乏与国际接轨的中国化口腔护理专业人才培养体系、资格认证体系和课程体系。英国口腔护理教育现状研究对我过口腔护理专业发展具有一定的借鉴意义。
关键词：口腔护理专业；英国；启示
无论是国内还是国外，口腔护理专业都是一门新兴的专业学科，正在逐渐发展成熟。英国的口腔护理专业比我国起步早，发展快，体质健全，我国的口腔护理专业正处于快速发展之中。在全国卫生职业教育（中、高职）卫生部“十一五”规划教材中，护理专业划定了“口腔护理”和“重症监护”两个专业护理方向，这是我国护理行业由大护理转向专科护理的一个标志性的划分，标志着我国护理理念的转变和更新以及护理方向国际化进程的加快。[1]但是，到目前为止，我国尚无独立的口腔护理培养体系，没有独立的资格认证体系，该专业通常会以护理专业（口腔护理方向）的形式出现。
二、口腔护理专科教育的必要性
口腔医学“四手操作”发展迅速，具有高质量、高效率、保护医护劳动力的优点。而口腔护理人员与其他科室的护理人员相比有其显著的专业特点。口腔疾患位于头颈、颌面及口腔内，其邻近解剖结构复杂，颌面部损伤及口腔疾患易致呼吸道阻塞，导致窒息，危及病人生命。口腔门诊诊疗工作需借助多种设备、器械，使用不同种类的修复材料以及消毒物品，口腔治疗时所需的卫生耗材品种繁多，性质各异，大小不一，使用的仪器、材料件小但价格高，需要特殊和常规保养。因此，护士除需掌握普通的基础护理知识及技能以外，还需掌握口腔专科基础理论及口腔专科护理技能。[2]目前，口腔护理工作人员多为普通护理学毕业生，上岗前需进行较长时间的培训，且需在以后的工作中边做边学，才能胜任口腔护理的工作。因此，对口腔科护士进行专科教育显得十分重要。
三、英国口腔护理专业的发展
以前，在英国从事口腔护理工作的人员不需要有该专业相应的学历。在英国，口腔科医生大多是男性，而口腔科诊室都是独立的房间，当男医生给女病人看病时，需要口腔科护士这样一个角色存在来避免某些纠纷的出现。从20世纪30年代开始，从事口腔护理的工作人员需要进行正规的培训。自2008年起，所有从事口腔护理的工作人员都必须在英国口腔协会（General Dental Council）注册，并接受英国口腔实践范围（GDC's scope of practice）法规的约束。
四、英国口腔护理培养模式
在英国，口腔护理专业与护理学专业是完全分开的，但它们的培养模式有一个共同点，就是理论与实践有机结合，每一学期都有临床实习的课程，理论课与临床实践课课时比例为1∶1。课堂教学形式灵活，充分体现以学生为主体的教育理念。学生在校学习了相应的理论和操作之后，进入到临床实践环境中，将所学的知识和技能应用于临床实践，并在临床实践中强化、熟练和提高。很大一部分口腔临床实践技能的考核也是在临床工作环境中进行。负责技能考核的教师会在相应的时间到各个学生实习卫生机构对学生进行实践技能考核。实践技能考核是以真实的工作环境为背景，以真实的工作任务为载体，看学生能否灵活地将自己所学的知识正确地应用到临床实践过程中。在此过程中，学生、教师、卫生医疗机构皆有受益。学生可在临床实践过程中将所学的理论知识应用于实践，逐渐熟识口腔科所使用的各种仪器设备、器械、材料和药物，能够很好地配合临床医生进行各种口腔治疗，逐渐达到该岗位对口腔护士的要求。教师到医疗卫生机构对学生进行实践技能考核，可以及时地获知临床上所使用的新的知识、技能、器械和材料，等等。教师可将临床上新的发展应用于对教学活动的指导，可做到教学活动与临床实践无缝对接，人才培养规格符合临床需要。医疗卫生机构给学生提供实习岗位，减少了经济支出。
五、英国口腔科工作人员团队
英国口腔工作人员团队由口腔医生（Dentist）、口腔护士（Dental Nurse）、正畸治疗师（Orthodontic Therapist）、口腔卫生士（Dental Hygienist）、口腔治疗师（Dental Therapist)、口腔技师（Dental Technician）和临床口腔技师（Clinical Dental Technician）组成。GDC对每一类口腔工作者的实践范围都有明确的规定，各类口腔工作者分工明确。操作者的实践范围（Scope of Practice）（2013年9月30日版）列出了每一类口腔工作者应该具有的知识和技能。[4]这不仅仅是一系列需要完成的任务。在从业的过程中，由于口腔医学技术的改变和个人的继续教育和发展，口腔工作者的实践范围会发生改变。该文件也描述了口腔工作者在注册之后可以发展以拓宽其实践范围的额外技能（additional skills）。口腔工作者可以通过发展自身的额外技能（additional skills）来拓宽其实践范围，也可以通过选择更专业的实践来深入学习专科领域的知识。
为了能够进行额外技能（additional skills）操作，口腔工作者需要接受进一步的培训。某些复杂的技能，应该接受有审批资格的教育机构进行的培训并通过相应的考核。
如果口腔工作者想要进行实践范围所列出的基本实践，就需要获得允许注册的相应资格。
英国比较注重急救，对口腔工作者也有明确的要求。文件中指出：请注意，患者不管是不是在接受治疗，他都有可能在任何时间任何情况下发生突发事件。因此，所有注册者都应该接受处理医疗突发事件的培训并且能够进行心肺复苏。
所有的口腔工作者必须遵循相同的工作标准（Standards for the Dental Team）：①将患者的利益放在第一位；②与患者进行有效的沟通；③获得患者有效的知情同意；④有清楚有效的投诉程序；⑤与同事为了患者的利益团结协作；⑥保持、发展你的专业知识和技能，并在你的专业知识和技能范围内工作；⑦当患者处于危急状况时，增加对患者的关注。⑧确保你的个人行为能使患者获得对你及治疗过程的信任。[3]
六、口腔科护士的实践范围[4]
该文件对口腔护士的实践范围有明确的规定。口腔护士为其他注册的口腔工作者提供临床的和其他的协助。口腔护士基本的实践范畴有：①准备和维护诊疗的环境，包括设备。②执行感染控制程序，以预防诊室或实验室发生物理的、化学的和微生物的污染。③在其他口腔工作者进行口腔检查之后，记录口腔组织检查状况，并在牙科图表中记录牙齿状况。④准备、调配和传递牙科材料。⑤在治疗的过程中为操作者提供椅旁协助。⑥保持完整、准确、实时的患者资料记录。⑦为牙科X线片拍摄做好设备、材料和患者的准备。⑧洗牙科X线片。⑨观察、帮助和安抚患者。⑩给患者中肯的建议。如果出现医疗突发事件时，给患者和他的同伴提供帮助。将患者向为其他健康专业人士做出适当的转诊。
口腔科护士在职业生涯中可以继续发展的额外技能（additional skills）包括：①在口腔健康教育和口腔健康促进方面的进一步的技能；②为在治疗过程中接受药物镇静法治疗的病人提供帮助；③当具有特殊需要的患者在接受治疗的时候，提供帮助的更高技能；④当有患者接受正畸治疗时，提供更高技能的帮助；⑤拍摄口内和口外照片；⑥灌注和修整研究模型；⑦进行比色；⑧描记头颅侧位相。
执行其他口腔工作者开出的处方时或者在其他口腔工作者的指导下可进行操作的额外技能（additional skills）：①拍牙科X线片；②放置橡皮障；③测量和记录菌斑指数；④在口腔科医生检查过伤口后为患者拆线；⑤制作咬合堤和个别托盘；⑥修整可摘矫治器的丙烯酸塑料组件；⑦遵口腔医生医嘱，使用局部麻醉剂；⑧遵口腔医生医嘱，制作口腔保护器和漂白托盘；⑨遵口腔医生医嘱，制作压膜式保持器；⑩根据口腔医生或口腔临床技师开出的处方，取印模（在适当的情况下）。
口腔科护士可以遵口腔医生医嘱或者在结构化口腔保健项目的指导下使用氟保护漆。
GDC明确规定，口腔科护士不可以诊断疾病，不能制定治疗计划。所有的其他技能将由一个或多个其他口腔工作人员完成。
任何一位口腔工作者超出了职责的范围，都将会在GDC网站上进行公布，并把他从GDC删除，不允许其再注册，甚至需要接受法院的审判。
七、启示
1.口腔护理专科的特点要求，口腔护理人员即要有一定的护理学知识和操作技能，也要具备口腔医学基本知识和临床实践操作技能。因此，建立与国际接轨的中国化的口腔护理专业人才培养体系、资格认证体系和课程体系是非常必要的。
2.职业教育要进一步加强校企合作，做到产教对接，使得人才培养规格符合行业企业要求。
3.英国GDC对口腔工作人员的管理对我国口腔医学相关工作人员的管理有一定的借鉴意义。目前，随着口腔医学的迅速发展，我国口腔护理的发展也相当迅速。但是国内尚无统一的规范。对口腔工作人员进行制度化和规范化管理，可明确职责范围，提高工作效率，提高服务质量。
参考文献：
[1]吕波.“口腔护理”专业人才培养浅谈[J].职业时空,2011,(8).
[2]赵佛容.口腔护理学[M].上海:复旦大学出版社,2012.
[3]Standards for the Dental Team[EB/OL].http://www.gdc-uk.org/Dentalprofessionals/Standards/Pages/standards.aspx
[4]Scope of Practice[EB/OL].http://www.gdc-uk.org/Newsandpublications/Publications/Publications/Scope%20of%20Practice%20September%202013.pdf
（编辑：陈见波）
作者：张梅
摘要：英国口腔护理教育比我国起步早，有独立的人才培养体系、独立的资格认证体系和健全的法律法规。口腔护理专科教育在我国已引起很多医学院校的重视，但目前仍缺乏与国际接轨的中国化口腔护理专业人才培养体系、资格认证体系和课程体系。英国口腔护理教育现状研究对我过口腔护理专业发展具有一定的借鉴意义。
关键词：口腔护理专业；英国；启示
一、英国与中国口腔护理专业的现状
无论是国内还是国外，口腔护理专业都是一门新兴的专业学科，正在逐渐发展成熟。英国的口腔护理专业比我国起步早，发展快，体质健全，我国的口腔护理专业正处于快速发展之中。在全国卫生职业教育（中、高职）卫生部“十一五”规划教材中，护理专业划定了“口腔护理”和“重症监护”两个专业护理方向，这是我国护理行业由大护理转向专科护理的一个标志性的划分，标志着我国护理理念的转变和更新以及护理方向国际化进程的加快。[1]但是，到目前为止，我国尚无独立的口腔护理培养体系，没有独立的资格认证体系，该专业通常会以护理专业（口腔护理方向）的形式出现。
二、口腔护理专科教育的必要性
口腔医学“四手操作”发展迅速，具有高质量、高效率、保护医护劳动力的优点。而口腔护理人员与其他科室的护理人员相比有其显著的专业特点。口腔疾患位于头颈、颌面及口腔内，其邻近解剖结构复杂，颌面部损伤及口腔疾患易致呼吸道阻塞，导致窒息，危及病人生命。口腔门诊诊疗工作需借助多种设备、器械，使用不同种类的修复材料以及消毒物品，口腔治疗时所需的卫生耗材品种繁多，性质各异，大小不一，使用的仪器、材料件小但价格高，需要特殊和常规保养。因此，护士除需掌握普通的基础护理知识及技能以外，还需掌握口腔专科基础理论及口腔专科护理技能。[2]目前，口腔护理工作人员多为普通护理学毕业生，上岗前需进行较长时间的培训，且需在以后的工作中边做边学，才能胜任口腔护理的工作。因此，对口腔科护士进行专科教育显得十分重要。
三、英国口腔护理专业的发展
以前，在英国从事口腔护理工作的人员不需要有该专业相应的学历。在英国，口腔科医生大多是男性，而口腔科诊室都是独立的房间，当男医生给女病人看病时，需要口腔科护士这样一个角色存在来避免某些纠纷的出现。从20世纪30年代开始，从事口腔护理的工作人员需要进行正规的培训。自2008年起，所有从事口腔护理的工作人员都必须在英国口腔协会（General Dental Council）注册，并接受英国口腔实践范围（GDC's scope of practice）法规的约束。
四、英国口腔护理培养模式
在英国，口腔护理专业与护理学专业是完全分开的，但它们的培养模式有一个共同点，就是理论与实践有机结合，每一学期都有临床实习的课程，理论课与临床实践课课时比例为1∶1。课堂教学形式灵活，充分体现以学生为主体的教育理念。学生在校学习了相应的理论和操作之后，进入到临床实践环境中，将所学的知识和技能应用于临床实践，并在临床实践中强化、熟练和提高。很大一部分口腔临床实践技能的考核也是在临床工作环境中进行。负责技能考核的教师会在相应的时间到各个学生实习卫生机构对学生进行实践技能考核。实践技能考核是以真实的工作环境为背景，以真实的工作任务为载体，看学生能否灵活地将自己所学的知识正确地应用到临床实践过程中。在此过程中，学生、教师、卫生医疗机构皆有受益。学生可在临床实践过程中将所学的理论知识应用于实践，逐渐熟识口腔科所使用的各种仪器设备、器械、材料和药物，能够很好地配合临床医生进行各种口腔治疗，逐渐达到该岗位对口腔护士的要求。教师到医疗卫生机构对学生进行实践技能考核，可以及时地获知临床上所使用的新的知识、技能、器械和材料，等等。教师可将临床上新的发展应用于对教学活动的指导，可做到教学活动与临床实践无缝对接，人才培养规格符合临床需要。医疗卫生机构给学生提供实习岗位，减少了经济支出。
五、英国口腔科工作人员团队
英国口腔工作人员团队由口腔医生（Dentist）、口腔护士（Dental Nurse）、正畸治疗师（Orthodontic Therapist）、口腔卫生士（Dental Hygienist）、口腔治疗师（Dental Therapist）、口腔技师（Dental Technician）和临床口腔技师（Clinical Dental Technician）组成。GDC对每一类口腔工作者的实践范围都有明确的规定，各类口腔工作者分工明确。操作者的实践范围（Scope of Practice）（2013年9月30日版）列出了每一类口腔工作者应该具有的知识和技能。[4]这不仅仅是一系列需要完成的任务。在从业的过程中，由于口腔医学技术的改变和个人的继续教育和发展，口腔工作者的实践范围会发生改变。该文件也描述了口腔工作者在注册之后可以发展以拓宽其实践范围的额外技能（additional skills）。口腔工作者可以通过发展自身的额外技能（additional skills）来拓宽其实践范围，也可以通过选择更专业的实践来深入学习专科领域的知识。
为了能够进行额外技能（additional skills）操作，口腔工作者需要接受进一步的培训。某些复杂的技能，应该接受有审批资格的教育机构进行的培训并通过相应的考核。
如果口腔工作者想要进行实践范围所列出的基本实践，就需要获得允许注册的相应资格。
英国比较注重急救，对口腔工作者也有明确的要求。文件中指出：请注意，患者不管是不是在接受治疗，他都有可能在任何时间任何情况下发生突发事件。因此，所有注册者都应该接受处理医疗突发事件的培训并且能够进行心肺复苏。
所有的口腔工作者必须遵循相同的工作标准（Standards for the Dental Team）：①将患者的利益放在第一位；②与患者进行有效的沟通；③获得患者有效的知情同意；④有清楚有效的投诉程序；⑤与同事为了患者的利益团结协作；⑥保持、发展你的专业知识和技能，并在你的专业知识和技能范围内工作；⑦当患者处于危急状况时，增加对患者的关注。⑧确保你的个人行为能使患者获得对你及治疗过程的信任。[3]
六、口腔科护士的实践范围[4]
该文件对口腔护士的实践范围有明确的规定。口腔护士为其他注册的口腔工作者提供临床的和其他的协助。口腔护士基本的实践范畴有：①准备和维护诊疗的环境，包括设备。②执行感染控制程序，以预防诊室或实验室发生物理的、化学的和微生物的污染。③在其他口腔工作者进行口腔检查之后，记录口腔组织检查状况，并在牙科图表中记录牙齿状况。④准备、调配和传递牙科材料。⑤在治疗的过程中为操作者提供椅旁协助。⑥保持完整、准确、实时的患者资料记录。⑦为牙科X线片拍摄做好设备、材料和患者的准备。⑧洗牙科X线片。⑨观察、帮助和安抚患者。⑩给患者中肯的建议。如果出现医疗突发事件时，给患者和他的同伴提供帮助。将患者向为其他健康专业人士做出适当的转诊。
口腔科护士在职业生涯中可以继续发展的额外技能（additional skills）包括：①在口腔健康教育和口腔健康促进方面的进一步的技能；②为在治疗过程中接受药物镇静法治疗的病人提供帮助；③当具有特殊需要的患者在接受治疗的时候，提供帮助的更高技能；④当有患者接受正畸治疗时，提供更高技能的帮助；⑤拍摄口内和口外照片；⑥灌注和修整研究模型；⑦进行比色；⑧描记头颅侧位相。
执行其他口腔工作者开出的处方时或者在其他口腔工作者的指导下可进行操作的额外技能（additional skills）：①拍牙科X线片；②放置橡皮障；③测量和记录菌斑指数；④在口腔科医生检查过伤口后为患者拆线；⑤制作咬合堤和个别托盘；⑥修整可摘矫治器的丙烯酸塑料组件；⑦遵口腔医生医嘱，使用局部麻醉剂；⑧遵口腔医生医嘱，制作口腔保护器和漂白托盘；⑨遵口腔医生医嘱，制作压膜式保持器；⑩根据口腔医生或口腔临床技师开出的处方，取印模（在适当的情况下）。
口腔科护士可以遵口腔医生医嘱或者在结构化口腔保健项目的指导下使用氟保护漆。
GDC明确规定，口腔科护士不可以诊断疾病，不能制定治疗计划。所有的其他技能将由一个或多个其他口腔工作人员完成。
任何一位口腔工作者超出了职责的范围，都将会在GDC网站上进行公布，并把他从GDC删除，不允许其再注册，甚至需要接受法院的审判。
七、启示
1.口腔护理专科的特点要求，口腔护理人员即要有一定的护理学知识和操作技能，也要具备口腔医学基本知识和临床实践操作技能。因此，建立与国际接轨的中国化的口腔护理专业人才培养体系、资格认证体系和课程体系是非常必要的。
2.职业教育要进一步加强校企合作，做到产教对接，使得人才培养规格符合行业企业要求。
3.英国GDC对口腔工作人员的管理对我国口腔医学相关工作人员的管理有一定的借鉴意义。目前，随着口腔医学的迅速发展，我国口腔护理的发展也相当迅速。但是国内尚无统一的规范。对口腔工作人员进行制度化和规范化管理，可明确职责范围，提高工作效率，提高服务质量。
参考文献：
[1]吕波.“口腔护理”专业人才培养浅谈[J].职业时空，2011，（8）.
[2]赵佛容.口腔护理学[M].上海：复旦大学出版社，2012.
[3]Standards for the Dental Team[EB/OL].http：//www.gdc-uk.org/Dentalprofessionals/Standards/Pages/standards.aspx
[4]Scope of Practice[EB/OL].http：//www.gdc-uk.org/Newsandpublications/Publications/Publications/Scope%20of%20Practice%20September%202013.pdf
（编辑：陈见波）
作者：张梅
摘要：目的：分析基于OBE理念口腔專科护理质量保障体系的探索与实践。方法：随机选择2020年2月至2021年1月我院接诊的136例在口腔专科就诊的患者为研究对象，对照组患者采用常规方式进行护理，针对观察组患者需要基于OBE理念。对比两组患者接受护理后的护理质量评分情况以及护理满意度评分情况。结果：相比于对照组患者来说，观察组患者在接受护理之后，护理满意度评分以及护理质量评分均整体高于对照组患者。结论：在针对口腔专科接诊的患者进行护理的过程中，相比于常规护理方式来说，基于OBE理念对患者进行护理更有利于提升整体的护理质量以及患者对于护理服务的满意度，临床推广价值相对较高。
关键词：OBE理念;口腔专科;护理质量;保障体系;探索
OBE理念，就是以结果为导向的教育。而随着最近几年医疗技术发展速度的进一步加快，患者在治疗护理过程中对于护理的要求也在持续提升，在这样的大背景之下，在科室内部建立完善的护理质量保障体系就十分有必要。文章就在充分考虑口腔专科护理实际需要的基础之上，探讨了在OBE理念之下建立护理质量保障体系的相关问题，下文具体报告研究结果。
1资料与方法
1.1一般资料
对照组包含患者68例，男性患者39例，女性患者29例，患者年龄19～46岁，平均年龄(35.3±2.8)岁。观察组包含患者68例，男性患者38例，女性患者30例，患者年龄18～50岁，平均年龄(35.9±2.4)岁。
1.2方法
针对对照组患者的护理采用常规方式，护理人员在护理工作的开展过程中，首先要注意了解患者的病情以及患者对于护理服务的需求，之后，根据患者的实际护理需要进行护理方案的制定，并在患者结束口腔治疗之后定期对其进行回访，要求患者在结束治疗之后，针对口腔问题的改善情况以及是否存在异常情况，指导患者做好日常的口腔保健，降低患者口腔疾病二次复发的概率。
针对观察组患者的护理需要在常规方式的基础之上，基于OBE理念建立完善的护理质量保障体系，并有针对性地对患者进行护理。首先要做的就是确定护理工作的开展目标，在充分了解患者病情以及医生相应治疗方案的基础之上，明确针对患者的治疗目标，并且充分了解患者的护理诉求，建立明确的护理目标，致力于提高患者对于护理服务的满意度，以及通过一系列的护理措施来促进患者口腔问题的恢复，减轻患者在接受治疗过程中的痛苦，并根据相应的护理目标建立一系列的护理操作方案。其次，在实际进行护理操作的过程中，具体可以从以下几个方面入手：第一，要能够对医院口腔专科的病房布置进行有效调整，使整体的病房布置更显温馨，在病房环境中融入现代的人文文化，使患者身处于口腔专科的治疗室之中，能够感受到浓浓的人文关怀，进而感到心情愉悦，减轻进入治疗室之后的恐惧感，这一操作的主要目的在于使患者在进入到治疗室之后能够最大限度的感到舒适。第二，要能够为患者提供更加便捷的护理服务，使护理工作的开展能够真正满足患者的个体需求，提升患者对于护理服务的满意度。实际操作过程中，加大对于护理细节的要求。例如，现在的很多中青年人都是一周6～7天的工作日，工作繁忙，休息时间不固定， 这就需要口腔专科内部做好排班，确保一周7天都能为患者服务，同时也能够有一部分医护人员得到休息。根据当天的预约情况进行排班处理，尽可能地缩短患者的候诊时间，减少患者转诊的次数，提升患者就诊的便利度。另外，如患者在候诊的过程中都存在饮水的需要，就需要在科室内部设置饮水机，并摆放免费的一次性水杯，方便患者用水。治疗过程中为每一位患者都提供储物柜，使患者能够存放好自己的个人物品，更加便利地进行就诊。每天晚上都需要打电话提醒第2天预约就诊的患者，确保他们能够及时就诊，通过全方位地为患者提供护理服务，实现整体护理质量的提升。
1.3临床观察指标
分析两组患者对于护理服务的满意度。评价采用问卷调研的方式，问卷需要由患者自行填写，存在特殊情况的患者需要由家属代为填写。
1.4统计学方法
采用SPSS25.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
从最近几年的情况来看，医院口腔专科所接诊的患者数量呈现出了逐年增加的趋势，这也在一定程度上增加了医院口腔专科护理工作的开展压力，使每一位护理人员所需要承担的护理工作量都有了较大幅度的提升。从另外的一个角度来讲，伴随着生活水平的提升，患者自身对于护理质量的要求也在提升，进而导致传统的护理方式很难满足现阶段患者实际的护理需要。而要想使护理质量能够真正得到提升，就需要对传统的护理方式进行积极创新，通过在口腔专科护理中融入OBE的相关理念，有效推动整体护理质量的提升，使患者能够对于护理服务拥有更高的满意度。
从本次研究结果来看，临床护理工作的实际开展过程中，通过在OBE理念的指导之下建立口腔专科护理质量保障体系，相比于传统的护理方式来说，患者对于护理服务的满意度整体更高，相关护理方法的临床推广价值也更高。
综上所述，临床上在针对口腔专科进行护理的过程中，通过在OBE理念的引导之下采取一系列的措施对患者进行护理，通过明确相应的护理目标，并以护理目标为基准采取一系列的护理措施对患者进行护理，则能够受到更好的护理效果，实现整体护理质量的提升，促进患者整体护理满意度的提高，临床推广价值整体较高。
参考文献
[1]唐系甜，古文珍，胡遥，李雯秀.口腔专科护士培训管理系统设计与应用[J].护理研究，2021，35(04)：704-707.
[2]唐鹤淑，姚志清，张梅.英国口腔护士的发展对我国口腔专科护理的启示[J].护理研究，2019，33(18)：3159-3162.
[3]刘琳，陈守会，焦慧勤.口腔门诊护士信息化绩效管理方案的制订及应用[J].中华护理杂志，2019，54(01)：80-84.
作者：郭雪华 胡凤莲
口腔颌面外科疾病手术一般护理常规
1、术前护理
(1) 做好心理护理，解释手术的性质、方法及注意事项、消除顾虑、取得配合。
(2) 手术前日洗澡、更衣、做好全身卫生处置。
(3) 术前测体温、脉搏、呼吸每日三次并记录。如有异常及时告诉医生。
(4) 按医嘱准备手术野皮肤，合血、抗生素皮试并记录。
(5) 全麻手术前8h禁食，小儿术前4h禁饮。并保证病人休息及睡眠，必要时可服安眠药。
(6) 手术日病人有贵重物品，可交家属或护士代为保管，嘱病人排便，手术时间较长者按医嘱留置导尿管。
(7) 注意口腔卫生，用复方替硝唑或1%双氧水含漱，口腔卫生不良者，应行牙周洁刮术，有活动性假牙者，术晨应取下活动性假牙或牙托，代为保存，并置清洁水中。
(8) 根据不同麻醉，准备好床单位，必要时备吸痰器、氧气。
(9) 需做皮瓣转移或游离组织瓣整复者，术前教病人在床上用便器大小便。
(10) 如要做气管切开或带气管插管的病人，告知病人准备写字板或笔与纸，用于术后沟通。
2、术后护理
(1) 全麻者按全麻术后护理常规。
(2) 了解术中的一般情况，填写各种记录单。
(3) 按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压，按需要采取卧位。必要时记录出入水量。
(4) 保持各种引流管通畅，严密观察各种引流物量、色、性质等并记录。
(5) 注意伤口渗血情况，如发现伤口活动性出血，立即压迫止血并通知医生。
(6) 做好口腔和皮肤护理。
(7) 保持呼吸道通畅。鼓励病人吐出痰液，痰液多时及时吸出，必要时按医嘱做超声雾化等。
(8) 颌外科术后病人头部抬高30°。
(9) 按医嘱饮食及指导。
一、心理护理
根据患者的文化程度，介绍手术的意义、步骤、治疗方案、预后效果、注意事项等、以消除疑虑和恐惧心理，保持良好的心理状态，积极配合治疗。
二、术前护理
(一)、一般护理
1、用1:5000氯已定漱口，牙结石过多者应行牙周洁治。
2、协助完成常规术前检查、各项准备及填写手术志愿书。
3、协助患者戒烟。根据手术需要练习床上使用便器;训练小儿使用汤匙或者滴管喂食。
(二)、术前日护理
1、协助患者术前理发、洗澡、更衣。
2、根据手术需要遵医嘱陪血型。
3、做好药物过敏试验。并记录结果，阳性者应及时通知医生。
4、根据手术区域及手术方式准备皮肤，常规备皮。
5、全麻患者术前晚应保证睡眠，必要时遵医嘱给以安定药。
6、全麻患者术前8小时禁食、禁水;1岁内患儿术前4小时禁奶、水;1岁以上患儿术前6小时禁食水。
(三)、术晨护理
1、检查病历资料，手术前准备工作是否完善，测量患者生命体征，有变化及时通知医生。
2、手术前遵医嘱给以术前用药。
3、手术前遵医嘱排空膀胱或留置导尿。
三、术后护理
1、患者术后返回病房时应与医生、麻醉师、手术室护士做好交接工作，了解手术过程，连接好各种引流管，密切观察引流物的变化，并进行记录。
2、全麻未醒的患者应去枕平卧，头偏向健侧，及时清除口、鼻、咽腔级气管的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅，防止患者发生误吸。安排专人护理，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神态、瞳孔等各项生命体征的变化，发现异常，及时通知医生进行处理。
3、全麻患者清醒6小时后未发生呕吐者，可给少量温开水或流质饮食，以后遵循饮食原则、不同手术情况和医嘱决定饮食和进食方法，如鼻饲、管喂法等。
4、密切观察手术伤口是否发生渗血、组织肿胀等情况，如有异常及时通知医生处理。
5、保持引流管通畅，观察引流物量、性质变化，做好记录。
6、每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁、湿润。
7、认真做好患者健康教育工作，指导饮食、伤口护理，完成自我护理。
第一节 舌系带短缩的护理
【疾病概述】
舌系带短缩：舌系带先天性畸形发育不良，过于短小，或其附着点前移，舌前伸或上抬时受限，舌前伸时，舌尖部呈“W”形或不能触及上前牙腭部，影响舌运动，常伴有发音功能障碍。常见于婴幼儿。
【术前护理】
(一)保持患儿的口腔卫生。
(二)患儿准备：常规术前准备，抽血检验，拍胸部X光片、做好心电图检查。
(三)做好患儿家属沟通工作，取得家长的理解与配合。
(四)协助生活护理，满足患儿日常生活需要协助。
【术后护理】
(一)输液护理
保护好静脉通道，以免小儿躁动时留置针脱出给患儿带来不必要的穿刺麻烦，检查固定好静脉通道后可使用弹性绷带适当固定。
(二)病情观察
1、 每小时监测生命体征、神志、瞳孔、面色、四肢末梢情况等并详细记录。
2、 因麻醉原因，舌感觉、灵敏度暂时丧失，注意勿使患儿咬伤舌部。
3、 由于患儿术后轻度疼痛，间有哭闹，应密切注意伤口出血情况。
(三)安全护理
1、 清醒、烦躁或采取侧卧位的患者，在床档旁应用软垫隔离，专人守护，防止坠床事件的发生。
2、 保持呼吸道通畅，由于婴幼儿颈部过短、软，全麻未醒时，可给予肩颈部垫小枕，头略偏向一侧，保持气道通畅，同时按需及时抽吸分泌物，防止误吸。
3、 密切观察血氧饱和度：密切观察口唇、面色情况，血氧探头位置安放是否正确。
(四)饮食指导
术后患儿伤口可能有轻度肿胀，嘱进食温凉的流食。
【健康教育】
1、 口内有伤口要注意口腔卫生，经常漱口，不吃过热的食物。
2、 指导家长对患儿进行语音训练(术后1个月开始)。
3、 若有肿胀、出血等不适，应及时就诊。
第二节 腮腺混合瘤的护理
【疾病概述】
腮腺混合瘤又称多形性腺瘤，是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”。腮腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。多见于青壮年。
【术前护理】
(一) 保持患者的口腔卫生。
(二) 做好皮肤护理：保持肿瘤周围皮肤清洁并注意肿瘤生长情况。
(三) 做好术前护理：按口腔颌面外科术前护理，术前一天做好皮肤准备，一般为发际线上三横指，如为男性术晨须剃胡须。术前须告知禁食禁饮要求。 (四) 做好解释工作：腮腺区肿瘤病人对手术有可能损伤面神经问题，往往有很大的思想负担，术前应耐心讲解。
(五) 协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。
【术后护理】
(一) 饮食护理
1、 术后全麻清醒后，即可进食流食或半流质饮食，应禁食刺激性特别是酸性食物，如白糖、甜点、鸡肉、猪肉、面包、花生、巧克力、火腿、培根等，以防涎液潴留，影响创口愈合。
2、 禁饮酒及坚硬食物，减少咀嚼，防止涎液潴留。
(二)病情观察
1、 腮腺肿瘤切除术后,局部敷料加压包扎是很重要的环节。有时候由于敷料松动脱落及加压不当，手术区可出现积液，发生涎瘘或感染，故而病人取仰卧位或者健侧卧位。
2、 注意观察创口渗血及呼吸情况：如渗血较多或出现呼吸困难情况，应即报告医生及时剪开绑带。并观察伤口负压引流管是否通畅，记录引流液情况。术后48h根据引流情况除去引流条或负压引流。手术部位加压包扎约5-7天，以后如仍发现积液者，可在穿刺吸出后继续加压包扎至愈合。
3、
注意术后有无出现面瘫：手术时面神经虽未损伤，但由于机械性的刺激，术后也可能出现暂时性面瘫，不必过于忧虑，经药物或物理疗法后均可逐渐恢复。
(三)口腔护理
术后患者应注意口腔清洁，每餐后应该使用清水或盐水漱口，减少口内臭味，防止创口感染，减少创口渗出，促进创口愈合。
(四)心理护理
1、 建立良好的互换关系，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、 耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
3、 多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
(一)饮食指导
禁烟酒及刺激性食物，尤其注意禁食酸性食物。
(二)日常护理
1、每次用餐后要注意口腔清洁。
2、避免压迫创口，注意引流管情况。
(三)用药指导
1、遵医嘱服用餐前口服药，以防止涎液分泌过多。
2、暂时性面瘫病人应积极配合用药治疗和理疗。
(四)出院宣教
1、 定期复诊，有变化及时就诊。
2、 遵医嘱用药，洗漱时注意避免脏水污染创口。
3、 防止上呼吸道感染，注意保暖，适当户外活动。
第三节 唇裂的护理
【疾病概述】
唇裂是颌面部最常见的一种先天性畸形，除常与腭裂伴发外，其中少数病人还有身体其他部位的畸形。可造成唇部外形缺陷以及吸吮、咀嚼、吞咽、语言、表情等功能障碍。
【术前护理】
(一)做好心理护理：帮助患者及家属正确认识疾病，向其介绍唇裂治愈情况，
增强治疗的信心。
(二)做好皮肤护理：保持口周皮肤清洁干燥，术前1日用清水洗净面部和唇部，
鼻孔用盐水棉球擦拭，成人应剪去鼻毛，做好个人卫生，剃胡须等。
(三)做好饮食指导：婴幼儿入院起停止母乳和奶瓶喂养，改用汤匙喂养。术前
4-6h禁食禁水，成人术前8h禁食禁水。
(四)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。注意保暖，预防上呼吸道感
染的发生，以免延误手术。
【术后护理】
(一) 安全护理
1、 对患儿持续长时间监护时，应每2-3小时检查一次血氧探头贴附位置，并且在皮肤发生变化时进行适当的移动。
2、 清醒、烦躁或采取侧卧位的患者，在床档旁应用软垫隔离，专人守护，防止坠床事件的发生。
3、 保护好静脉通道，以免小儿躁动时留置针脱出给患儿带来不必要的穿刺麻烦，检查固定好静脉通道后可使用弹性绷带适当固定。
(二)病情观察
1、 保持呼吸道通畅，由于婴幼儿颈部过短、软，全麻未醒时，可给予肩颈部垫小枕，头略偏向一侧，保持气道通畅，同时按需及时抽吸分泌物，防止误吸。
2、 密切观察血氧饱和度：密切观察口唇、面色情况，血氧探头位置安放是否正确。
3、 插有气管导管、口(鼻)咽通气道的患者，应不定时抽吸导管内分泌物，防止痰痂堵塞气道。
(三)伤口护理
1、 保持伤口清洁、干燥，密切观察伤口处有无渗血，肿胀。
2、 防止患儿抓扯面部敷料，注意唇弓的固位，对婴幼儿应用小夹板固定双臂，以免手部碰触唇弓及伤口。
3、 保持安静、减少患儿哭闹，以免增加创口张力。
(四)饮食护理
1、 全麻醒后4-6h，可给予少量流质饮食，术后应用汤匙、滴管、小水壶等禁食方法给予营养丰富的流质，有助于伤口愈合。喂食时尽量不接触伤口，以免引起伤口感染，术后10天方可吸吮母乳或奶瓶。
2、 注意保持口腔清洁是伤口愈合的关键，每次进食后应漱口，保持口腔清洁，防止食物粘附于创口，引起创口感染。
(五)心理护理
1、 建立良好的互换关系，和蔼、亲切地与患儿交谈，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、 时常改变患儿的姿势，给予局部按摩，增加舒适度。
3、 耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
4、 多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
(一)饮食指导
入院后开始训练用汤匙喂养，以适应术后进食需要。术后进食流食，不可过热，禁食过硬食物。
(二)日常护理
1、每次用餐后要注意口腔清洁。
2、避免压迫创口，防止碰撞伤口，注意创口渗血、患儿呼吸情况。
(三)出院宣教
1、 定期复诊，有变化及时就诊。婴幼儿唇裂手术后3个月内复诊。唇部仍有缺陷者，可考虑12岁后施行二期整复。
2、 拆线后可继续用唇弓10-14天，避免唇部碰伤。
3、 防止上呼吸道感染，注意保暖，适当户外活动。
第四节 腭裂的护理
【疾病概述】
腭裂是口腔颌面部最常见的一种先天性畸形，可单独发生，也可与唇裂同时伴发。腭裂不仅有软组织畸形，更主要是骨组织畸形。腭裂病人的吸吮、进食、语言等生理功能障碍及面容畸形比唇裂更为严重，对病人的生活、学习、工作均带来一定的影响。
【术前护理】
(一)做好心理护理：帮助患者及家属正确认识疾病，向其介绍腭裂治愈情况， 增强病人及家属的信心，消除自卑感和心理创伤，积极鼓励病人参与社 会活动和人际交往。
(二)做好皮肤护理：术前三天反复漱口，保持口腔清洁。保持口周皮肤清洁干
燥，术前1日用清水洗净面部和唇部，清洁鼻部，成人应剪去鼻毛，做
好个人卫生，剃胡须等。
(三)做好饮食指导：婴幼儿入院起停止母乳和奶瓶喂养，改用汤匙喂养。术前
4-6h禁食禁水，成人术前8h禁食禁水。
(四)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。注意保暖，预防上呼吸道感
染的发生，以免延误手术。
【术后护理】
(二) 安全护理
1、 对患儿持续长时间监护时，应每2-3小时检查一次血氧探头贴附位置，并且在皮肤发生变化时进行适当的移动。
2、 清醒、烦躁或采取侧卧位的患者，在床档旁应用软垫隔离，专人守护，防止坠床事件的发生。
3、 保护好静脉通道，以免小儿躁动时留置针脱出给患儿带来不必要的穿刺麻烦，检查固定好静脉通道后可使用弹性绷带适当固定。
(二)病情观察
1、 保持呼吸道通畅，由于腭裂术后咽腔较术前缩小，患儿术后呼吸的换气方式改变，不能及时适应，常表现为烦躁，在确保患儿安全的状态下，可经口腔给氧，允许患儿采取自己舒适、气流通畅的卧位方式，如侧卧位，头略偏向一侧，保持气道通畅，同时及时有效抽吸分泌物，防止误吸。
2、 严密观察创口渗血：由于咽腔缩小，咽后壁创口可能渗血，易发生呼吸道阻塞。防止呕吐，保持呼吸道通畅。严密观察抽吸物颜色、性状。
3、 密切观察血氧饱和度：密切观察口唇、面色情况，血氧探头位置安放是否正确。
4、 观察有无喉头水肿：当患儿出现哭声嘶哑时，说明有喉头水肿，应局部或全身应用激素治疗，并密切观察呼吸状况的变化。
(三)伤口护理
1、 观察腭部敷料固定是否稳妥，创口周围有无出血、肿胀。
2、 防止患儿抓扯口腔内敷料，对婴幼儿应用小夹板固定双臂。
3、 保持安静、减少患儿哭闹及进食硬食物，以免增加创口张力。
(四)饮食护理
1、 全麻醒后4-6h，可给予少量流质饮食，术后应用汤匙、滴管、小水壶等禁食方法给予营养丰富的流质，有助于伤口愈合。喂食时尽量不接触伤口，以免引起伤口感染，术后2周内给予流食，第3-4周给予半流质饮食，第5周改为软食或普食。
2、 注意保持口腔清洁是伤口愈合的关键，每次进食后应漱口，保持口腔清洁，防止食物粘附于创口，引起创口感染。
(五)心理护理
1、 建立良好的互换关系，和蔼、亲切地与患儿交谈，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、 时常改变患儿的姿势，给予局部按摩，增加舒适度。
3、 耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
4、 多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
1、 鼓励患儿多饮水，保持口腔卫生。
2、 严禁大声哭闹和将手指、玩具等物纳入口中，以免创口裂开。
3、 腭裂手术病人出院后继续用软食，术后1月后可给予普通饮食。
4、 腭裂修复后还要为恢复功能创造条件，因此需向及家属说明尚需进行语音训练，以便病人的发音得到逐步改善。术后3个月可建议病人用拇指按摩腭部，并做后推的动作及开始语音矫治，建议病人吹气球等加强腭咽闭合功能并从头汉语口音。
5、 定期随访语音恢复情况，确定是否需要再行手术，或者进行语音训练。
6、 术后3-6个月复诊。
第五节 颌骨骨折的护理
【疾病概述】
颌骨骨折：有一般骨折的共性，如肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍等。由于颌骨解剖结构和生理功能的特点，其临床表现及诊治方法与身体其他部位骨折又有所不同，最多的不同是上下颌骨形成的咬合关系如处理不当，会影响咀嚼功能。
【术前护理】
(一)保持患者的口腔卫生。
(二)做好皮肤护理：术前一天应根据颌骨骨折的部位及手术进路，按医嘱做好
皮肤准备并注意皮肤清洁。
(三)做好心理护理：帮助患者及家属正确认识疾病，向其介绍手术过程，
增强病人及家属的信心。
(四)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。
【术后护理】
(一)伤口护理
1、 观察局部创口情况：观察创口敷料渗血情况及口内渗血情况，如有渗出或呕吐物污染，应及时更换敷料，以免创口感染。
2、 局部冷敷：术后24h内创口周围给予冷敷，有助于控制出血，减轻水肿与疼痛。使用冰袋时应注意敷30-60min后停止使用，间歇1h后再按规定反复使用。
(二)口腔护理
1、 由于颌骨骨折术后口腔的自身防卫能力及自洁作用降低，容易导致口腔异味并可能引起创口感染而直接影响创口愈合，应注意口腔清洁。
2、 每小时监测血糖、生命体征、神志、瞳孔、面色、四肢末梢情况，皮肤弹性，呼吸气味等并详细记录。
3、 动态注意抽血检查结果：血酮、血气分析、电解质、血浆渗透压等，观察药物疗效与不良反应。
(三)积极预防诱因和并发症，如伴有休克、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、严重
感染等必须积极治疗。
(四)心理护理
1、建立良好的互换关系，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
3、多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
(一)饮食指导
术后一周给予高热量、高蛋白、高维生素流食，2周后可进软食，以保证充足的营养，增强机体抵抗力，保证创口愈合。
(二)日常护理
1、保持口腔卫生，进食后漱口，用软毛刷刷掉污垢。
2、注意咬合关系恢复情况，如发现牙齿错位、钢丝或橡皮圈脱落断裂要及时复诊处理。
(三)出院指导
1、张口受限的病人术后1-2周开始张口训练，术后2周内不宜张大口，使其逐渐恢复开口度，术后1-2月内使用开口器，以后改为日间训练时，开口器放于两侧磨牙区，逐渐加大开口度，左右交替练习，以防关系紊乱，一般练习时间应持续1年左右。
2、病人出院后每周复诊，由医生进行调牙合，一般术后2周左右就可以恢复正常咬合关系。 第六节 口腔颌面部囊肿的护理
【疾病概述】
常见的软组织囊肿有皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、舌下腺囊肿等;颌骨囊肿有牙源性囊肿(如根尖囊肿、含牙囊肿)和非牙源性颌骨囊肿(面裂囊肿、血外渗性囊肿)。
【术前护理】
(一)保持患者的口腔卫生。皮脂腺囊肿如继发感染，遵医嘱协助患者做局部湿
敷。
(二)协助完成各项化验检查。
(三)做好皮肤准备：保持皮肤清洁，按医嘱予术前备皮，男性患者须剃胡须。
(四)饮食指导：少量多餐，观察患者进食量及质量，及时给予相应饮食调整。
(五)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。
【术后护理】
(一)病情观察
1、 密切观察患者呼吸及神志意识情况，及时有效抽吸呼吸道分泌物。全麻未醒
前予去枕平卧位，头偏向一侧，全麻清醒后，予半坐卧位。
2、 观察患者口底、舌体肿胀程度以及舌体动度。
(二)伤口护理
1、 观察伤口有无出血、渗血、渗液及肿胀程度等，尤其对于甲状舌管囊肿术后患者应观察伤口肿胀度。
2、 对进行口底皮样囊肿摘除术患者，注意观察口底肿胀情况。
3、 舌下腺囊肿术后伤口常规放置橡皮引流条2-3天，注意观察伤口引流、肿胀情况。
(三)饮食指导
告知患者进食有利于保护伤口，减少刺激，又能满足营养要求及饱腹感的饮食。每餐进食后注意口腔清洁。
(四)心理护理
1、建立良好的互换关系，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
3、多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
(一)饮食指导
术后可能有轻度肿胀，嘱进食温凉的流食。每餐后注意漱口，保持口腔清洁干燥。
(二)日常护理
1、术后避免压迫、撞击术区，缝线区不要用手撕、抠，防止伤口出血。
2、防止皮肤引起感染。预防上呼吸道感染，注意保暖。
3、舌下腺手术后3-5天内尽量少说话，以减少舌部活动。
(三)出院指导
1、禁烟酒及刺激性食物。
2、术后复查，视病情决定复诊时间。
第七节 颌骨骨髓炎
【疾病概述】
颌骨骨髓炎：由细菌感染以及物理或化学因素使颌骨产生的炎性病变。根据颌骨骨髓炎的临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性骨髓炎。另外，还有物理性及化学性因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。
【术前护理】
(一)术前遵医嘱进行抗生素治疗。
(二)行牙弓夹板颌间结扎固定者，做好术前准备，术前一周应作牙周洁治，每日漱口，保持口腔卫生。
(三)行下颌骨摘除术者，为防止舌后坠而发生窒息可能，术前或术毕行气管切开，按气管切开护理准备。
(四)对死骨摘除术造成骨质缺损者，需行血管化骨瓣修复缺损，按骨移植修复术前准备，术前一日常规备皮，自体供骨区应清洁干净。
(五)根据手术需要遵医嘱备血待用。
(六)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。
【术后护理】
(一)输液护理
1、 合理按时应用抗生素，观察用药后患者情况，注意患者水电解质平衡。
2、 输液管保持通畅，妥善固定留置针，注意观察穿刺部位皮肤。
(二)病情观察
1、 每小时监测生命体征、神志、瞳孔、面色、术区皮肤、皮瓣血运情况。
2、 保持呼吸道通畅，严密观察患者的呼吸情况。及时抽吸分泌物，以免堵塞气道。气管切开者，应按气管切开护理进行。观察口腔情况，是否肿胀、出血等。
3、 注意观察伤口及引流管情况，保持引流管通畅，妥善固定并观察引流液的色、质、量的变化，及时记录。
(三)口腔护理
因病理性骨折手术或摘除死骨术后用钢丝夹板固定颌骨的病人，要注意口腔清洁，可采用加压冲洗法。
(四)饮食指导
进食营养丰富的流食或软食;颌间结扎者，可将吸管放入磨牙后区吸吮进食或用注射器将流食经胃管缓慢注入，每次注入量为250-300ml为宜。高热及失水者，给予静脉输液，以维持体液和水电解质平衡。
(五)取骨区护理
1、取腓骨处保持患肢抬高15度，取髂骨者给予腹带包扎伤口沙袋加压。
2、观察供骨创口处敷料有无渗出、松脱或引流液的变化，记录量、色、性状。
(五)心理护理
1、建立良好的互换关系，消除病人(家属)紧张、恐惧的心理。
2、耐心解答病人(家属)疑问，积极配合医生治疗
3、多于病人(家属)交流，介绍相关的疾病知识，增加战胜疾病的信心。
【健康教育】
(一)饮食指导
告知患者应适当补充高热量、高蛋白、高维生素饮食增加机体抗病能力。勿吃坚硬食物，要保证营养摄入以利康复。
(二)日常护理
1、保持口腔清洁，指导病人正确地漱口。
2、指导患者进行开口度训练。供骨区适度活动，活动要循序渐进。
3、告知患者练习时要有耐心和毅力，结扎丝及牙弓夹板除去后，可逐渐进行张闭口练习，直至功能恢复正常为止。
4、供骨处适度活动，活动要循序渐进。
第八节 口腔颌面部恶性肿瘤的护理
【疾病概述】
口腔颌面部恶性肿瘤以癌为最常见，肉瘤较少，其中以鳞状细胞癌为最多见。口腔颌面部恶性肿瘤以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见，常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。
【术前护理】
(一)口腔清洁
1、术前常规用漱口液漱口和刷牙。
2、术前2-3天给予洁牙。
(二)完善各项术前准备
1、完善术前各项检查，解释手术的必要性、疾病相关知识及术后注意事项，有效缓解患者的焦虑、恐惧心理。
2、补充营养。
3、做好手术区域皮肤准备。
4、做好个人卫生及肠道准备。
5、术前禁食禁饮8小时。
(三)术前指导
1、指导患者练习床上大小便、有效呼吸和咳痰方法。
2、教会患者术后沟通方法。
(四)协助生活护理，满足病人日常生活需要协助。 【术后护理】
(一)全麻术后护理常规
1、 了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。
2、 持续低流量吸氧、持续心电监护、密切监测生命体征。
3、 床档防坠床。
(二)卧位与病情观察
1、 病人经ICU转入病房后，保持低卧位，以利于防止水肿，减轻缝线处张力。有游离皮瓣者，应采取平卧制动3-5天，防止皮瓣痉挛
2、 注意做好压疮预防，定时给予翻身，注意保护受压皮肤。
3、 病情观察：密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、引流液的色、质、量，皮瓣色泽、血运，进出水量等，及时做好记录。
(三)呼吸道护理
1、观察患者呼吸频率、节律及动度，有无鼾声、喘、面色发绀等。
2、保持呼吸道通畅，及时有效的抽吸呼吸道分泌物。
3、保持人工气道，应维持其良好的通气状态。
4、鼓励患者深呼吸，咳嗽，帮助叩击背部，以利于痰液引流。
(四)伤口护理
1、观察伤口有无渗血、渗液及肿胀情况。
2、观察伤口周围组织有无肿胀等出血情况。
3、严格无菌操作规范，观察伤口愈合情况。
(五)管道观察及护理
1、输液管保持通畅，妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。
2、观察创口皮肤引流条或引流管是否脱落。观察引流液的颜色、性状和量
3、观察尿管是否通畅并观察尿液的量、性状和颜色等。
4、负压引流护理：保持负压引流通畅，维持一定压力(100-120mmHg)，防止血块堵塞引流管或引流管漏气，及时记录引流液的色、量、性状。如果伤口肿胀明显，又无引流液，应考虑血肿形成，马上通知医生予以处理。一般术后12h引流量不超过250ml，如果超过250ml，或者短时间内有大量出血，须及时通知医生。 如引流液出现乳白色，可能是根治性颈淋巴清扫时误伤胸导管所致。
(六)营养支持
主要方法有肠外营养和肠内营养。口腔颌面部恶性肿瘤术后肠内营养主要通过鼻饲完成。术后胃肠减压后，按医嘱给予少量多餐的流质饮食。
(七)游离组织及皮瓣移植观察及护理
1、术后患平卧，按医嘱头偏向一侧或保持正中位，两侧沙袋固定头部，制动3-7天。
2、皮瓣监测：a)颜色：皮瓣颜色与供皮区颜色相一致。有些病例术后1-2天颜色稍显苍白，多属正常现象。如皮瓣颜色变暗、发绀，则提示有静脉淤血;如灰白色，则提示动脉淤血，应及时探查。b)温度：皮瓣移植后其表面温度有下降现象，尤其寒冷季节。一般温度不应低于正常组织的3-6度。若温度过低及颜色变化时，则应及时探查。c)皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶。如果发生血管危象，皮纹消失，可见皮纹肿胀。d)质地：皮瓣移植后仅有轻度肿胀，往往比周围组织程度轻。但如果发生皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可能出现血管危象，应及时处理。e)毛细血管充盈试验：在皮瓣危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度充血或淤血现象，以棉枝按压，然后放开可见变白的区域再度泛红。如果泛红过程延长，超过5s，多提示微循环功能差。f)针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉阻塞所致时，可采用此法。无菌状态下，以7号针头刺入皮瓣5mm，拔针后轻挤周围皮肤，如有鲜红色血液流出，提示小动脉血供良好。
3、术后适当应用扩血管药物及抗凝药物，并注意出、凝血时间的变化。
4、供皮区观察。根据不同供区应有不同观察点。应用前臂皮瓣时，供区也有游离植皮，且应用夹板固定腕部，手臂应抬高20-30度，利于手指末端静脉回流及减少肿胀。 取胸大肌皮瓣移植，应注意有无气胸等。去髂骨肌皮瓣移植的病人，术后正确应用沙袋及腹带加压包扎，起压迫止血作用。
(七)基础护理
1、室内环境应安静、温湿度适宜，室温维持在25度左右，湿度维持在50%-60%，防止受低温刺激引起血管痉挛。
2、口腔清洁，每日进行1-2次口腔护理。
3、做好定时翻身、患者清洁工作。
3、疼痛护理。准确及时评估患者疼痛的原因、部位、性质、强度等。鼓励患者表达疼痛的感受，并给予解释安慰，分散患者注意力。必要时给予止痛药。
【健康教育】
(一)饮食指导
术后以鼻饲流质饮食为主，应指导患者补充充足的热量、必需的电解质和各种维生素。
(二)康复指导
1、肢体锻炼。行颈淋巴结清扫术的病人，术后2-3天护士即可为病人进行被动运动。去除引流管和敷料后，可嘱患者进行主动运动和肌肉的逐步锻炼。
2、吞咽功能锻炼。喉部手术会影响患者的吞咽功能，可暂时放置胃管，3-4周后拔除胃管。先让患者进食流质，评估其耐受能力，再给予软食。
(三)心理护理
颜面破坏和功能障碍是口腔颌面部肿瘤患者必须面对的残酷现实。因此，术前指导应让患者及家属了解这些情况。患者多数都拒绝看到术后的自己，护士应根据患者的反应提供相应心理疏导方案，并取得家属的支持。对于情绪持续低落者，需要心理医生的帮助，恢复他们的心理健康。
(四)出院指导
1、定期复诊和进行相应的化疗和放疗。
2、介绍出院后的注意事项(如运动、服药方法、药物不良反应等)
目 录
高血压性脑出血护理常规............................(3) 脑疝的护理........................................(4) 癫痫的护理........................................(6) 颅底骨折.........................................(8) 脑干损伤的护理...................................(9) 脑膜瘤的护理.....................................(11) 脑血管畸形.......................................(12) 外伤性颅内血肿...................................(14) 颅内压增高.......................................(15) 脑挫裂损伤.......................................(16) 脑干损伤的护理...................................(17) 垂体瘤围手术期护理常规...........................(18) 颅内动脉瘤护理常规...............................(19) 脊髓肿瘤围手术期护理常规.........................(20) 昏迷病人的护理常规...............................(21) 颅内伤口引流管的护理.............................(22)
2 高血压性脑出血护理常规
一、术前护理
(一)术前准备
1、神志清醒做好心理护理，神志不清者人做好安全护理。
2、术前用药，择期手术病人，为使病人得到充分休息，遵医嘱可于手术前晚上服用镇静药物。需行抗生素治疗者，遵医嘱可在术前1～3天内投用抗生素。
3、急重症病人，严密观察病情，并认真做好记录。
4、术区皮肤准备
择期手术的头皮准备最好在术前3～4天进行，每日清洗一次，在手术前4小时备皮。
急症病人于术前30分钟剃发，清洗术区皮肤。
颅脑手术时，备皮范围是前部到眉毛，两侧至外耳孔前和乳突部后方达第7颈椎棘突平面。前额部手术应剃眉，后颅凹手术，备皮范围包括后部及肩部。
5、成人手术前6～8小时禁食水，小儿术前3～4小时禁食水。
6、术前留臵导尿。
7、昏迷病人去手术室前，应吸净呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅。
8、按医嘱在术前30分钟予以麻醉前用药。
(二)迅速配合各种检查
(三)尽量减少搬运病人，加强监护
病人于手术前若出现脑疝症状者，遵医嘱静点高渗性脱水药物，以降低颅压，吸氧，迅速做手术准备。
二、术后护理
(一)病人回病房后，应立即监测血压，脉搏，呼吸，血氧，以后根据病情第30分钟或1～2小时记录一次。警惕再出血。
(二)体位
1、全麻未清醒的病人取仰卧位，头部偏向一侧，以便于呼吸道护理。清醒病人无休克症状为了降低颅压，可考虑采用头高的斜坡体位。
2、后颅凹手术病人清醒后最好 取侧体位元，需要时可取侧俯卧位，面部稍侧向下，有利于口腔分泌引流，防止误吸和窒息，部分病人翻身时防止头部扭曲，或翻身。
3、昏迷病人取半俯卧位或侧卧位。
4、休克病人取休克卧位。
5、一侧肿瘤切除后，残腔较大的病人术后24-48小时内要避免患侧卧位。
(三)术后2～3天内预防脑水肿，遵医嘱给以脱水药物。
(四)注意观察有无呕血，便血及血压的变化，如收缩压超过180或收缩压低于100毫米汞柱应及时通知医师。
(五)术后病人意识不清者按昏迷常规护理(包括
1、呼吸道护理：昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失、呼吸道分泌物及唾液等积聚而呼吸困难甚至窒息，清除分泌物，定时翻身，拍背，加强气管切开护理。
2、注意褥疮的护理
3、尿路感染的预防：留臵导尿的病人要经常膀胱冲洗，并每周更换尿管一次，以免引起上行感染。尿失禁病人要勤换尿垫，同时对局部进行擦洗。
4、消化道的护理：昏迷3天以上的患者均应下胃管进行鼻饲。每次进行应该检查胃管是否在胃内
5、口腔及眼的护理：每日两次口腔护理，眼睑闭合不上者，按时应用生理盐水或0.25%氯霉素点眼，并可用盐水纱布覆盖或用胶布粘合上下眼睑使其闭合，预防角膜干燥而发生溃疡。
6、神经功能恢复的护理：昏迷病人病情稳定后，可唤病人姓名或给疼痛刺激以促意识恢复。当病人能认人时，应促其各种神经功能的恢复，如加强病人的肢体活动和智力训练等。)清醒病人绝对卧床休息，避免激动，保持大便通畅，预防再出血。
(六)预防坠积性肺炎，如呼吸道分泌物多，呼吸困难时，宜及早施行气管切开。
(七)有高热时，用冰袋或酒精擦浴等物理降温。有明显动脉硬化者，须慎用人式冬眠低温疗法。
(八)注意心，肝，肾各器官功能紊乱，应准确记录出入量。
(九)加强基础护理，预防泌尿系统感染及褥疮的发生。
(十)预防电解质紊乱，对不能进食者给鼻饲。
(十一)恢复期进行神经功能锻炼。
脑疝的护理
脑疝是严重的颅内压增高的结果.使一部分脑组织发生移位,并通过一些解剖上的裂隙,被挤到压力较低的部位,即为脑疝.
一、脑疝类型
1、小脑幕切迹疝: 又称海马钩回疝.通常由小脑幕以上占位性病变所引起.当颅内压增高时颞叶钩回被挤入脚间池,称为钩回疝,又称颞叶前疝.海马回及部分舌回疝入环称为颡叶后疝.一侧同时出现前后疝称为全疝;两侧全疝合并存在称为环疝.
2、枕大孔疝: 由于颅内压增高引起小脑扁桃体疝入枕骨大孔,压迫延髓,称枕大孔疝.多见于颅后窝点位性病变.
3、小脑幕切迹上疝: 颅后窝的尤其是第四脑室或小脑的点位性病变时,小脑上部及脑干可经小脑幕切迹向上疝入,致中脑及导小管受压,大脑静脉回流受阻.
4、大脑镰下疝: 又称扣带回疝,一侧幕上点位性病变或一侧大脑水肿,可压迫大脑半球内侧面的扣带及胼胝体,使其经大脑镰下窘突向对侧.
5、蝶骨嵴疝
二、疝的各种临床表现
1、小脑幕切迹疝:
①早期表现: 患者剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安. ②患者意识由清醒转入朦胧嗜睡,进而昏迷. ③初期瞳孔缩小,光反射迟钝. ④病变对侧肢体活动减少,肌张力增高,腱反射亢进. ⑤中期意识障碍加重、昏迷加深、病变侧瞳孔散大、光反射消失. ⑥生命体征改变,呼吸深大而慢,血压升高,脉慢而有力,对侧中枢性偏瘫. ⑦晚期: 中枢衰竭期,深昏迷,刺激无反应,双瞳散大,去大脑强直、呼吸、循环障碍至停止.
2、枕大孔疝:出现突然昏迷,双侧瞳孔先是缩小后散大,出现呼吸机能衰竭,表现为呼吸缓慢,不规则或间停,口唇指甲绀,短时间内即可呼吸停止.
3、小脑幕切迹上疝:是脑干受压综合征,即进行性昏迷,双侧瞳孔散大,去大脑强直、呼吸抑制等.
4、大脑镰下疝:主要是下肢轻瘫及锥体束征.
三、脑疝的抢救护理工作
1、护士要掌握各种脑疝的先兆症状,严密六联观察,可早发现病情变化。
2、发现脑疝先兆后,急速静脉滴入20%甘露醇250ml脱水药。
3、氧化吸入,保持呼吸道通畅.促进脑细胞功能的恢复,防止误吸。
4、发现病人痰多不易咳出或吸出时,应尽早施行气管切开。
5、病人发生良性脑疝,突然呼吸停止,应立即施行气管内插管,辅助呼吸,加压给氧。
6、迅速作好术前准备、备皮、采血。
7、配合医生做脑室穿刺,降低颅内压。
癫痫的护理
癫痫可由全身特别是颅脑的多种疾病所引起.一般常见的脑部病变有：出生时窒息和产伤在内的脑损伤,脑炎、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑变性疾病等.癫痫发生类型:⑴大发作;⑵局限性发作;⑶小发作型;⑷精神运动型。
一、临床表现
全身肌肉僵硬,瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,头颅后背或扭向一侧,呼吸肌呈强直收缩使呼吸暂停,面唇青紫咀嚼肌的收缩而咬伤唇舌或口腔粘膜.缺乏吞咽功能,故口吐白沫,膀胱肌收缩,可发生小便失禁.一般持续约数秒或数十秒钟后,全身肌肉由僵硬而转为有节奏的抽动,此时呼吸恢复,面唇青紫逐渐消失.抽动由大变小,由快变慢,1～2分钟而自行停止.醒后常感头痛,全身肌肉酸痛和疲乏。
癫痫持续状态:在一次全身抽搐停止后,意识还未完全清醒又接连发生第二次抽搐或连续抽搐不停者,它可引起急性脑水肿,高烧,心力衰竭,肺水肿和脑细胞的大量死亡。
二、癫痫发作时护理
1、将缠有纱布的开口器或压舌板臵于病员口腔内的一侧上下臼齿之间,以防止咬伤舌头和颊部,有假牙者乘机取出。
2、解开衣领、衣扣、裤带、以减少呼吸道的阻塞和改善缺氧状况。
3、在四肢大关节处稍加压力和保护,以防脱臼,骨折和坠床。
4、头向一侧,防止窒息。
三、癫痫发作后护理
1、让病员侧卧,以利口腔内分泌物的引流和防止吸入性肺炎的发生。
2、给氧气吸入,以缩短脑缺氧的时间(针对自动呼吸不能及时恢复者)。
3、病员未完全清醒前,应有专人陪伴或加床栏杆,防止意外,不要喂药及喂食。
4、遵医嘱给苯巴比妥钠、安定等镇痉药物。
5、少数病员在清醒过程中可先有短时间的兴奋躁动,应加强保护性措施,以免自伤、伤人或出走,以策安全。
6、由于抽搐时出汗较多,病员清醒后常感口渴难受,此时不宜一次大量给,以免导致脑内一时水分潴留过多和再次抽搐发作。
四、癫痫持续状态时的护理
1、为了能尽快地控制发作,须经静脉注入较大剂量的安定等药物.这类药物均有抑制呼吸,心跳功能的副作用,故在注射中严密观察病员的呼吸, 心搏情况,加强巡视。
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2、枕头不宜过高,以免颈部过分前屈而易导致呼吸不畅和窒息。应取侧卧位.以利口腔中的分泌物引流,避免呕吐物被吸入气管而导致窒息或肺炎的发生。
3、必须严格地遵照医嘱准时地给药,每次给药后又须严密地观察病情,因为癫痫连续发作能否得到尽快的控制是与镇痉药物的使用方法、剂量和血液中的浓度密切相关。
4、按医嘱严格控制输液的量和速度及鼻饲,以免液体入量一时过多,导致脑水肿的加重或脑疝形成,如有下列征象说明脑水肿还在加重,护理中应倍加注意.a、意识障碍不断加深或抽搐暂停后意识障碍无好转.b、生命体征逐渐恶化.c、抽搐幅度变小变频,并逐渐变为去大脑强直发作者。
5、昏迷病员按昏迷常规护理。
五、癫痫发作间歇期的护理
1、嘱病员勿单独远离病房活动,必要时嘱病员卧床休息,并加床栏杆,以防坠床摔伤。
2、必须按医嘱定时服用抗癫痫药,切勿骤停,骤减或骤换它种药物.以防发作加重或导致癫痫持续状态的发生。
3、禁烟、酒、辛辣食物和有关的神经兴奋药, 减免精神刺激,同时增强战胜疾病的信心和勇气。
4、勿暴饮暴食,切忌一次饮水过多,以免诱发或加剧癫痫发作。
5、应避免过劳,饥饿和急跑等,以免导致发作。
6、出院时嘱病员勿登高、潜水、驾车及在有危险的机器旁工作,以免发生危险,注意随身带癫痫诊疗卡片,并注明单位,住址,万一癫痫发作,以便能得到及时正确的处理。
颅底骨折
颅底骨折:由于额部、颞部及有时由于后头部受伤伴有出血、耳道流血时, 应考虑到颅底骨折.脑脊液漏不是马上伤后出现,而是在伤后过一段时间(多为48小时内)常出现,黑眼圈(熊猫眼)在伤后1～2天,乳突紫斑在3～5天后出现,平片或在CT上可发现所颅,骨折部位的确定诊断以冠扫CT和局部影像为最佳.主要包括:⑴颅前窝骨折:主要表现为眼镜征和脑脊液鼻漏.⑵颅中窝骨折:主要表现为耳出血和脑脊液耳漏,偶尔骨折线宽大,外耳道可见有液化脑组织溢出.⑶颅后窝骨折:主要表现为咽后壁粘膜下淤血,下咽困难,声音嘶哑或舌肌瘫痪.骨折累及枕大孔,可出现延髓损伤的症状,严重时伤后立即出现深昏迷,四肢弛缓,呼吸困难,甚至死亡。
护理
1 、病人取头高位。 2 、鼻部出血或流脑脊液时,不应过紧填塞或冲洗,不可擤鼻。 3 、外耳道流出脑脊液时,用酒精棉球擦拭外耳道,覆盖无菌敷料,患侧卧位,以防逆行感染。
4、有脑脊液漏者,除非为了诊断及治疗,一般勿做腰椎穿刺。
5、遵医嘱用抗菌素。
6、脑脊液漏,绝大多数在一周内自然停止,超过一个月不治愈或反复发生脑膜炎者,应准备手术治疗。
7、昏迷病人加强呼吸道、泌尿系、消化道、皮肤等护理。
脑干损伤的护理
脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓的损伤,根据发生原理分为两类:原发脑干损伤----是头部受暴力作用,脑干即刻发生的损伤.继发脑干损伤----由于颅内血肿或脑水肿发生脑疝时,脑组织移位压迫脑干而致伤。
一、临床表现
1、意识障碍: 脑干损伤后立即出现意识障碍,多呈深昏迷,对外界刺激反应消失,角膜反射、吞咽反射、四肢腱反射消失,并有尿潴留.少数呈中度昏迷,对疼痛反应迟钝,角膜及吞咽反射尚存在,浅反射减弱。
2、呼吸功能紊乱: 脑干损伤后,立即或在很短时间内,出现呼吸功能紊乱.首先表现呼吸深快,中枢衰竭则呼吸浅慢,甚至有间歇或不规则,末期表现为陈氏呼吸,最后呼吸停止.呼吸功能紊乱期间,可因植物神经功能紊乱致分泌物增多。
3、循环功能紊乱: 原发性脑干损伤时,主要由于延髓心血管运动中枢受损,引起脉弱,快或慢,血压低.继发性脑干受压时,往往出现脉洪大而慢,血压升高.衰竭期才出现脉速弱和血压下降。
4、去大脑强直: 是脑干损伤的重要体征之一.典型表现是四肢过度伸直,颈后仰呈角弓反张。
5、瞳孔变化与眼球活动:
①中脑损伤:病人可出现双瞳散大或大小不等或双瞳交替变化时大时小,对光反应(-),并可有眼球固定或眼球分离。
②桥脑损害:一侧或两侧瞳孔可极度缩小对光反应(-),并可有双眼同向凝视。
6、锥体束损害: 常见的是肌张力增强,腱反射亢进,病理反射阳性,多为双侧性.有时在初期查不出,病情稳定或稍好转后开始出现。
治疗:若无明显的脑干血肿,一般采用非手术治疗,主要是保护神经中枢,脱水,较重病人尽早气管切开, 治疗并发症并加强护理。
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二、护理重点
1、亚低温、头部降温冬眠的护理:
早期行亚低温治疗,能降低脑耗氧量,减轻乳酸堆积,减轻颅脑损伤后早期高血压反应,减轻脑水肿.进行降温时须保持持续性,并且观察病员四肢末梢循环有无障碍,ECG监测有无心律失常,脉搏异常,观察有无冻伤,还需勤更换冰袋及部位,冰袋不能直接放于患者皮肤表面,要用衬布包裹,每半小时测一次体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔,对光反射、四肢活动、皮肤色泽等,因脑干内植物神经中枢受损,体温调节中枢障碍,可在伤后短期内出现急剧上升的中枢性高热,采取及时有效的亚低温及颅脑降温治疗,能显著减轻缺血后的损害,促进心功能恢复。
2、呼吸功能紊乱、呼吸功能障碍的护理: 脑干损伤后常出现呼吸节律的改变呢呼吸功能障碍、呼吸道阻塞,致使颅内静脉压增高,颅内静脉回流受阻,加重脑水肿,脑缺氧,进一步加剧了呼吸功能紊乱、呼吸功能障碍导致肺换气不足,肺内静脉血充氧度减低,一氧化碳储量增高加重脑水肿,进一步引起脑组织代谢紊乱,引起颅内压增高,进而加剧呼吸功能压力、胸内压下降,而颅内压随之降低,减少呼吸道死腔,增加有效呼吸量,改善肺的换气功能,消除CO2对中枢的有害影响,改善脑缺氧,减轻脑水肿,防止肺部感染。
3、循环紊乱的护理: 保持相对稳定的血压以维持满意的循环,保证回心血量及脑、肺、肾的血流量,维持各器官组中的微循环,保证这些重要器官组织的氧供,避免发生这些脏器的损害及衰竭。
4、意识的观察: 原发性脑干损伤后即陷入深度而持久的意识障碍中,很少出现中间清醒或中间好转期,如有应想到合并颅内血肿或其它原因导致的继发性脑干损伤,判断意识障碍程度,反应脑伤的情况,须进行定时的观察并记录,反复对比、认真分析、作出意识变化发展趋势的正确判断。
5、瞳孔的监测: 脑干损伤早期出现双侧瞳孔对称性散大或缩小,双侧瞳孔大小不等或形态不等圆,一侧或双侧瞳孔交替或相对性时大时小变化无常,光反射迟钝或消失,眼外肌运动障碍,眼球位臵异常等,了解瞳孔的变化给医生的诊断抢救提供了有效的依据。
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脑膜瘤的护理
脑膜瘤为颅内常见的良性肿瘤，颅内占位病变的共同表现，为头痛，呕吐和视乳头水肿等高颅压症状。
一、 不同部位的表现
1、矢状窦帝脑膜瘤：有头痛，表情淡漠，视力减退，癫痫大发作，癫痫，偏肩。
2、位于左侧半球者：有失语，颅压高。
3、大脑镰帝脑膜瘤：两面三刀眼球突出。
二、术前护理
1、按脑瘤术前护理常见护理。
2、 做好心理护理：告诉家属手术切除是脑膜瘤主要治疗方法。
3、了解全身重要脏器功能，血液疾病等。
4、 部分病人需要做脑血管造影，了解肿瘤供血情况。
三、术后护理
1、脑膜瘤供血丰富，术后24—72小时内易发生颅内血肿，要严密观察病情变化，早期发现出血先兆，及时报告医生。
2、动态观察引流的量及颜色，观察有无活动性出血，保持引流的 通畅
3、矢状窦或大脑镰帝脑膜瘤，应注意肢体运动情况
4、去骨瓣减压术后，注意防止减压窗处勿受压。
5、控制癫痫，对术后即有发作者，应及时用花治闻，并防止意外 伤害。
6、加强肢体功能训练。
脑血管畸形
脑血管畸形是在性血管发育异常，病变为胚胎期脑血管胚芽异常发育而形成的畸形血管团。大多含动脉及静脉成分，即脑动静畸形。临床表现有出血.癫痫.头痛，进行性神经功能障碍，个别病例有关晕，耳鸣，也可有视力减退及复视，大的病变可有眼求突出，可在眼部听到颅内血管杂音。浅在的病变在邻近病变也可听到，压迫患侧颈头脑杂音可消失或减轻。
一、术前护理
1、加强病情监护，预防颅内出血和癫痫发作。
颅内出血(蛛肉膜下腔出血)和癫痫发作是威胁AVM病人生命安全的两大首发诱因，情绪激动，烦躁不安或突然用力劳动等为诱因，因此病人入院后应劝其注意休息，避免情绪活动。烦躁不安，必要时给针静药，鼓励多吃蔬菜水果，保持大便通畅，预防感冒咳嗽，以消除出血诱因。如有头痛，呕吐，意识障碍，肢体无力等出血表现，应报告医生并配合处理。
2、避免精神刺激，做好心理护理
术前应充分向病人说明手术目的，方法，必要性，安全性以及术中，术后的不适以消除疑虑，配合栓塞治疗。
3、病人准备
(1) 按医嘱做好术前检查，如三大常规，出凝血时间，心.肺. 肾.肝功能及头颅CT扫描等，行普鲁卡因.碘.表霉素过敏试验为医生提供手术的准备依据。
(2) 空刺部位(腹股沟及会阴部)备皮，注意勿损伤，以免感染。
12 (3) 术前禁食6小时，以免术中呕吐。 (4)术前肌注鲁米那，阿托品。
(5)按医嘱术前3天给尼莫地平，每次20—40mg，每日3次，以预防脑血管痉挛。
二、术后护理
1、一般护理
术后病人卧床休息1—2天，协助病人完成生活护理，加强心理护理，做好解释工作，严密观察坐息体征，注意意识，瞳孔，语言，肢体活动情况。维持血压正常或比术前稍低水平，以减少再出血，保持呼吸道通畅，勿缺氧，以防脑水肿，定时翻身，预防褥疮及肺部感染。
2、术后并发症的观察及护理
(1)脑血管痉挛为常见并发症之一，其原因可能与精神因素， 造影剂的影响有关。因此术后应做好解释工作，消除紧张情绪。适当应用尼莫地平以预防痉挛，同时严密观察病情，如有短暂意识障碍，轻瘫等脑血管痉挛表现，应及时报告医生，按医嘱给予解痉，扩容，脱水治疗，口服尼莫地平，静点低分子右旋糖酐，甘露醇等。
(2)脑过度灌注综合征，脑ATM供血动脉具有高血流低阻力特点，使本应流经正常脑组织的血液通过短路流经畸形血管内，正常脑组织呈现持续性低度灌注区，当栓塞阻断供血动脉和短路区，正常组织过度灌注，导致水肿或出血，应密切观察病情。如有失语，瘫痪，癫痫发作，应及时按医嘱给予脱水剂，必要时给予控制性低度血压。常用硝普钠静脉滴注，应注意观察用药效果及药物副作用。
(3)局部血肿形成，因凝血机制不良，术中肝素化，术后病人躁动致下肢弯曲，血管硬化。故术后应嘱病人卧床8—10小时，压近穿刺6小时，若有血肿形成，可用止血药，加压包扎，必要时输血。
(4)血栓形成，护士应严密观察术侧足背动脉搏情况，局部皮肤颜色，温度感觉等以便及早发现有无血栓形成。必要时给低度分子右旋糖酐500ml静点，增加血容量，减少血糖稠度以利血流通畅。避免血栓形成。
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外伤性颅内血肿
外伤性颅内血肿在闭合性颅脑损伤中占10%左右，在重型颅脑损伤40。50%，当颅内血肿的体积不断增大，临床症状进行性加重，若不及时清除，将由于颅内压增高和脑疝形成，面危及病人生命。
一、分类
1、按血肿症状出现的时间分类
(1)急性血肿：伤后3日出现症状者。
(2)亚急性血肿：伤后3日到3周出症状者。 (3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。
2、按血肿在颅腔内部位的不同分为
(1)硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板和硬脑膜之间。
(2)硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔内。
(3)脑内血肿：血肿位于脑实质内。
(4)脑室内出血。 (5)颅后窝血肿。 (6)多发性血肿。
二、临床表现
1、颅内压增高症状：
(1)头痛，恶心，呕吐：急性或亚急性期，并发颅内血肿时，关痛加剧，恶心和呕吐频繁。慢性颅内血肿，虽有颅内压增高，但这些症状早期往往不显著。(2)生命体征变化：表现为血压升高，脉搏和呼吸减慢，即“两慢一高”的库兴氏综合征。(3)意识障碍。(4)躁动：为颅内压急剧增高，或脑疝发生前的临床表现。(5)视乳头水肿。
2、局灶症状： 一般为伤后逐渐出现，包括偏瘫失语和局灶性癫漏。顶叶血肿轻度偏侧感觉障碍，同向偏盲。颅后窝血肿，可出现眼还应震颤，共济失调，肌张力减低或强迫头位等。
三、术前护理
1、同开颅手术前护理。
2、 绝对卧床休息。
3、 术前已有脑疝症状时，应首先快速静点高渗性脱水药物，同时进行各项术前准备。
四、术后护理
1、同开颅术后常规护理
2、术后48小时内密切观察病情变化，如意大利识障碍逐渐回重，瞳孔不等大，血压升高等，可能有复发性血肿及多发性血肿。
3 、术后昏迷者应加强呼吸道，消化道，泌尿系及皮肤等的护理。
颅内压增高
脑脊液压力超过200毫米水柱以上者为颅内压增高.由此所引起的头痛、呕吐、视神经乳头水肿等一系列临床症状者,称为高颅压综合症。
一、护理
1、首先要为病人提供安静、舒适的环境.卧床休息、保证病人充分的休息。
2、安慰病人,解除其思想顾虑,保持其情绪稳定。
3、密切观察意识和瞳孔.突然有意识障碍或昏迷加重的病员,双侧瞳孔不等大或同时散大,常提示有脑疝的形成或加重,报告医生。
4、了解掌握病情,观察生命体征的变化.认真记录,当颅内压力升高到一定程度和超出了脑组织的代偿功能时,出现血压下降,脉快而弱和潮式呼吸,极易发生自主呼吸骤停。
5、取头高位,床头抬高30°,以利于静脉回流。
6、保持呼吸道通畅,即时吸出呼吸道内泌物,防止呕吐物误吸,充分供给氧气,改善脑部缺氧现象,必要时气管插管或切开。
7、加强对头痛、呕吐和癫痫大发作预兆的观察.头痛剧烈和呕吐频繁,常为颅内压力不断增高的表现,应加强观察和护理,警惕脑疝。
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8、控制液体的摄入量,每日液体总入量不可超过2000毫升,维持尿量每日不可小于600毫升,记24小时出入量.遵医嘱快速静点20%甘露醇250ml等脱水药物,降低颅内压。
9、保持大小便通畅,卧床病人常有大便干燥秘结,嘱病员多进粗纤维蔬菜、水果、平时大便时勿过分用力,以免造成颅内压力的突然增高或病情加重,病人3天未大便者应给予缓泻剂.有尿潴留者应给予留臵导尿管。
10、高热病人头部枕冰袋或全身行物理降温。
脑挫裂损伤
脑挫裂损伤是头部外伤造成脑组织发生器质性损伤.临床表现:(1)意识障碍:脑挫裂伤病人一般意识障碍时间较长(可由几分钟至数目不等),如损伤过重甚至使病人于短时间内死亡.(2)生命体征变化;常较明显,体温多在38℃左右,脉搏和呼吸增快, 血压正常或偏高.(3)病人清醒后,有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍,严重时智力迟钝.(4)神经系统体征及脑膜刺激症状。
一、护理
1、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况及生命体征变化,注意有无并发颅内血肿。
2、躁动不安者,须加床栏,必要时用保护带以防坠床,并按医嘱给予镇静剂。
3、休克病人,积极进行抗休克治疗,并配合医生检查胸腹腔有无脏器损伤和内出血。
4、有丘脑下部或脑干损伤出现中枢性高热者,宜早期采用人工冬眠低温疗法。
5、昏迷病人,保持呼吸道通畅,呼吸困难者行气管插管,连接人工呼吸器进行辅助呼吸,对缺氧和二氧化氮蓄积病人进行过度换气和给氧。
6、估计病人昏迷时间较长或呼吸道分泌物较多影响气体交换,应早行气管切开术,并加强呼吸道护理,减少肺部并发症。
7、不能进食时进行鼻饲供给营养,记录24小时液体出入量。
8、注意皮肤及泌尿系统护理。
9、有颅压高症状,并除外颅内血肿时遵医嘱静点高渗性脱水药物和肾上腺皮质激素,以减轻脑水肿和降低颅内压,有利于神经功能恢复。
脑干损伤的护理
一、亚低温，头部降温冬眠的护理：
早期行亚低温治疗，能降低脑耗氧量，减轻乳酸堆积，减轻颅脑损伤后早期高血压反应，减轻脑水肿。进行降温时须保持待续性，并且观察病员四肢末梢循环有无障碍，ECG监测有无心律失常，脉搏异常，观察有无冻伤，还需勤更换冰袋及部位，冰袋不能直接入于患者皮肤表面，要用衬布包裹，每半小时测一次体温，脉搏，呼吸，血压，意识及瞳孔，对光反射，四肢活动，皮肤色泽等，因脑干内植物神经中枢，体温调节中枢障碍，可在伤后短期内出现急剧上知的中枢性高热，采取及时有效的亚低温及颅温治疗，能显著减轻脑缺血后的损害，促进心功能恢复。
二、呼吸功能紊乱，呼吸功能障碍的护理：
脑干损伤后常出现呼吸节律的改变及呼吸功能障碍，呼吸道阻塞，致使颅内静脉压增高，颅内静脉回流受阻，加重脑水肿，进一步加剧了呼吸功能紊乱，呼吸功能障碍导致肺换气不足，肺静脉血充氧度组织代谢紊乱，引起颅内压增高，进而加剧呼吸功能压力，胸内压下降，而颅内压随之降低，减少呼吸道死腔，增加效呼吸量，改善肺的换气功能，消除CO2对中枢的有害影响，改善脑缺氧，减轻脑水肿，防止肺部感染。
三、循环紊乱的护理：
保持相对稳定的血压以维持满意的循环，保证回心血量及脑，肺，肾的血流量，维持各器官组中的微循环，保证这些重要器官组织的氧供，避免发生这些脏器的损害及衰竭。
四、意识的观察：
原发性脑干损伤后立即陷入深度而持久的意识障碍中，很少出现中间清醒或中间好转期，如有应想到合并颅内血肿或其它原因或其它原因导致的继发性脑干损伤，判断意识障碍程度，反应脑伤的情况，须进行定时的观察并记录，反复对比、认真分析，作出意识变化发展趋势的正确判断。
五、瞳孔的监测：
17 脑干损伤早期出现双侧瞳孔大小不等或形态不等称性散大或缩小，双侧瞳孔不等或形态不等圆，一侧或双侧瞳孔交替或相对性时大时小变化无常，光反射迟钝或消失，眼肌运动障碍，眼球位臵异常等，了解瞳孔的变化给医生的诊断抢救提供了有效的依据。
六、锥体束征的观察：
一侧脑干损伤，常出现交叉性瘫痪，因容易同时损伤锥体束及其邻近的脑神经及其运动核而出现对侧上、下肢瘫痪，及脑神经运动障碍。脑血肿多在血肿对侧肢体出现进行性加重的瘫痪及锥体束征，对这方面的观察是给定位诊断手术方案设计和预后结果提供依据。
垂体瘤围手术期护理常规
一、分类及临床表现
1、功能性垂体腺瘤的临床表现 (1)泌乳素腺瘤 (2)生长激素腺瘤
(3)促肾上皮质激素腺瘤 (4)甲状腺刺激素细胞腺瘤 (5)促性腺激素细胞腺瘤 (6)无分泌功能腺瘤
2、头痛
3、视力视野障碍
4、其他神经和脑损害
二、术前护理
1、按神经外科手术一般护理常规
2、皮肤准备，不需剃头，剪清双侧鼻毛。必要时准备右大腿外侧皮肤。
3、垂体或鞍区病变者，需做垂体功能测定。
三、术后护理常规
1、按神经外科护理常规
2、手术日禁食，记录24小时尿量1-3天。
3、注意双鼻孔内渗液情况。
4、术后24小时后可进流质饮食，并用复方硼砂溶液漱口每日4次。
5、24小时后去除唇部压迫绷带，鼻腔内指套纱条48小时后拔除。
6、避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏。
7、术后绝对卧床一周。
8、术后第10天复查垂体功能。
颅内动脉瘤护理常规
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。动脉瘤破裂出血常致病人残废或死亡。
一、临床表现
1、颅内出血：
轻者渗血，重者由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有脑挫裂伤、水肿、血肿及脑疝。
2、局灶体征：
如病侧动眼神经麻痹、癫痫、精神症状及面瘫。
3、脑缺血及脑动脉痉挛：
动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。
二、术前护理
1、观察生命体征：
密切观察生命体征及血压变化，1-2小时观察一次并作好记录，了解和掌握病情。
2、防止颅内动脉瘤破裂：
注意避免情绪激动和过度兴奋，尽量减少外界刺激，以免诱发脑出血。
3、心理护理与术前指导：
由于患者面对疾病的折磨和陌生的治疗环境，往往会产生各种心理活动和情绪表现。护理人员应做好健康宣教和心理护理，消除患者恐惧不安的情绪，取得积极配合。
三、术后护理
1、正确体位与治疗
保持病室安静，患者术后回病房后取平卧位，头偏向一侧，保持口腔清洁，及时清除分泌物，按医嘱给予抗生素、解痉、扩容等药物，保持输液管通畅无渗漏。
2、血压的观察
患者术中常有血压不稳定现象出现，为了预防脑血管意外发生，保持平稳的血压尤为重要。
3、呼吸道的护理
由于全麻气管插管后分泌物较多，患者长期卧床，术后发热，引起呼吸道黏膜干燥等不良反应，极易引起肺部感染和窒息。
(1)定时翻身拍背，对全麻气管插管患者术后每小时吸痰一次。
19 (2)拔管后注意定期雾化吸入。
(3)对于昏迷，呼衰患者的患者必要时进行气管切开。
4、观察神经系统症状
观察意识状态、视力、语言及肢体功能的变化，防止脑血管痉挛的发生。
5、术后出血的护理
术后常规应用止血剂，禁止搬动头部，减少出血机会，以免术后出血危机生命。严密观察患者意识状态、瞳孔、心率、呼吸变化。严密观察引流管是否超出正常范围，观察引流液颜色及性质变化。
脊髓肿瘤围手术期护理常规
一、临床表现
特异性临床表现主要取决于肿瘤部位。上颈椎和枕骨大孔肿瘤常位于腹侧，表现枕骨下疼痛及上肢远端肌力弱、肌萎缩及手指运动笨拙。终丝室管肿瘤最常表现为腰背疼痛，不同时段产生不对称的放射至双腿的疼痛，静卧时疼痛加剧。
二、术前准备
1、按神经外科一般护理常规
2、皮肤准备范围以病变为中心上下五个椎体的皮肤。
3、手术前夜给开塞露通便。术前12小时禁食。
4、术前有保留导尿者，夜班护士应用乙醇棉球消毒导尿管。
三、术后护理
1、搬动患者时保持脊髓水平位，尤其是高颈位手术，更应注意不能过伸过屈，以免加重脊髓损伤。
2、卧位根据手术而定，高颈位手术取半卧位，脊髓手术取侧卧位，脊髓修补取俯卧位，术后2小时翻身一次。
3、麻醉清醒后可进流质或半流质饮食，呕吐暂不进食。
4、每小时测量血压，连续三次。
5、截瘫患者按截瘫护理。
6、术后6-8小时不能排尿者给予导尿并保留。术后禁用热水袋。
昏迷病人的护理常规
一、概述
昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反映，各种反射呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤等;另一个是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、一氧化碳中毒等。
患者一旦出现昏迷，病情往往危重，变化急骤，死亡率高，在做好一般护理的同时，应做心电监护，严密观察病情变化及生命体征，准备抢救器材和药品，积极组织抢救，预防并发症，做好特护记录，努力创造一切有利条件。
二、护理常规
1、观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
2、瞳孔的观察。
3、神志的观察
(1)意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷
(2)意识内容障碍：包括意识模糊、瞻望、意识内容丧失。
4、防止坠床，躁动不安对病人应安臵床挡，必要时使用保护带。
5、预防结膜、角膜炎。
6、饮食护理：给予病人高热量、易消化流质饮食，不能吞咽者给予鼻饲，鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤等，同时加强病人所用餐具的清洗、消毒。
7、预防并发症
(1)预防吸入性肺炎
常表现为发热、呼吸困难、紫绀等，护理时应注意：
①昏迷病人有颅内压增高、呕吐者、头要偏向一侧，以便口腔分泌物顺口角向外引流。
②做好口腔护理，保持口腔清洁干燥。
③病情稳定后，可下胃管鼻饲，即可提供充分营养，又可避免呛咳和吸入异物。
④已发生感染者给予抗生素治疗。
21 ⑤及时吸出口腔气管内分泌物，或呕吐内容物，必要时做气管切开。
(2)预防肺部感染和坠积性肺炎 ①保持呼吸道通畅，及时吸痰。
②保持鼻腔清洁，及时清除分泌物。 (3)预防压疮
患者意识丧失，处于被动体位，长期皮肤受压，循环欠佳，必须注意皮肤护理，勤翻身，一般每2-3小时翻身一次。
(4)预防泌尿系统感染
①注意病人膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁者及时更换尿布，擦洗干净会阴。
②导尿和留臵导尿应严格无菌操作，定时膀胱冲洗。
③已发生感染者，加强冲洗，全身给予高效、足量的抗生素，补充水份，利于控制感染。
④加强膀胱肌功能锻炼，定时开放、夹闭尿管。
8、预防烫伤：冬季时家人给予热水袋等取暖时，注意温度不要过高，以免烫伤。
9、防止便秘：每天可给予病人吃香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。
颅内伤口引流管的护理常规
一、材料
1、引流装臵
2、负压引流盒
3、引流袋
4、封闭式引流瓶
5、水封式引流瓶
二、护理
(一)常规护理
手术完毕，手术室护士和麻醉师护士送患者回病房时，应向当班护士详细交班。除常规交班外，还明确颅内引流管的部位、引流量、引流物性状等。向护士交代引流管应注意的事项和生活护理等。
(二)引流装置的正确应用
22 针对不同手术和引流要求，选用相应的引流装臵。
(三)引流管护理
高血压脑出血术后，头部引流管一般放臵3-5天，拔管，最长者可达16天。引流管防止打结，扭转，拔脱，检查是否通畅，可一手固定引流管近端，另一手由内向外挤压引流管，可把凝固的小血块挤掉。注意每日引流量，颜色，做好记录，注意头部敷料是否干燥。
(四)计算引流量
准确计量应将引流物盛入有刻度的玻璃剂量瓶中，每24小时计量一次，并记录性状。
(五)防止颅内感染及穿刺点皮肤感染
每日更换引流管、引流袋一次。更换前后消毒，敷料每日更换，如有液体渗出应及时更换。保持引流通畅，正确拔管。
(六)引流系统容易发生的并发症及意外情况
颅内感染、脑脊液漏、引流管阻塞、引流管移位或脱出。
(七)防止引流管意外脱出
臵引流管时手术医生应将引流管从切口旁3cm另戳一小口引出并可靠固定在该处头皮，护理中注意引流管是否松动、移位、滑脱。
23
解放军第一八一医院 2013年8月1日
口腔科诊疗指南 及技术操作常规
目录
一、牙体牙髓疾病的常规诊断指南………………………………………..……(4)
1、浅龋……………………………………………………………………………(4)
2、中龋……………………………………………………………………………(4)
3、深龋……………………………………………………………………………(5)
4、牙体急性损伤…………………………………………………………………(6)
5、可复性牙髓炎…………………………………………………………………(8)
6、不可复性牙髓炎………………………………………………………………(9)
7、逆行性牙髓炎…………………………………………………………………(12)
8、急性根尖周炎…………………………………………………………………(12)
9、慢性根尖周炎………………………………………………………………....(14)
二、牙体牙髓病的常规治疗技术……………………………………………......(16)
1、充填术…………………………………………………………………………(16)
2、根管治疗术……………………………………………………………………(18)
3、根尖诱导成形术………………………………………………………………(24)
4、根管外科手术…………………………………………………………………(25)
三、牙周疾病的常规诊断指南……………………………….……………….....(28)
1、诊疗步骤………………………………………………………………………(28)
2、牙龈病…………………………………………………………………………(29)
3、慢性牙周炎……………………………………………………………………(29)
四、牙周疾病的常规治疗技术……………………………….……………….....(32)
1、牙周疾病的治疗计划…………………..………………….……………….....(32)
2、口腔卫生宣教…………………..………………….……………………….....(33)
3、牙周基础治疗…………………..………………….……………………….....(34)
4、牙周病的手术治疗……………..………………….……………………….....(39)
五、口腔黏膜疾病的常规诊疗技术………………….……………………….....(45)
1、口腔黏膜感染性疾病…………..………………….……………………….....(45)
2、口腔黏膜变态反应性疾病……..………………….……………………….....(49)
3、口腔黏膜溃疡类疾病…………..………………….……………………….....(51)
4、口腔黏膜大疱性疾病…………..………………….……………………….....(53)
5、口腔斑纹类疾病………………..………………….……………………….....(55)
6、唇疾病…………..……………………………….………………………..........(57)
7、舌疾病…………..……………………………….………………………..........(58)
8、性病的口腔黏膜表征………………………….…………………..……..........(59)
六、口腔颌面外科疾病的常规诊疗技术……….……...……………..……..........(61)
1、口腔颌面部损伤..……………………………….………………………..........(61)
2、唾液腺疾病……..……………………………….………………………..........(64)
3、颞下颌关节疾病.……………………………….……………….………..........(69)
4、口腔颌面部先天性畸形……………………….……………….………...........(76)
七、口腔颌面部疾病的常规治疗技术………….……………….……….............(79)
1、牙拔除术………….……………….………... ….……………….……….........(79)
2、牙再植术………….……………….………... ….……………….……….........(86)
3、牙槽外科手术….……………….………... ….……....………….……….........(87)
4、脓肿切开引流术……………….………... …..……....………….……….........(94)
5、口腔合面软组织损伤清创缝合术……... …..……....……….….……….........(96)
6、颌面部骨折复位固定术……….………... …..……....………….……….........(97)
7、口腔颌面部肿瘤的手术治疗….………... …..……....……..….……….........(100)
8、口腔颌面部先天性畸形的手术治疗…... …..……....……..….…….….........(103)
八、口腔修复的常规诊疗技术….………... …..……....………….……….........(114)
1、嵌体的常规诊疗技术……….………... …..……....……..…….……….........(114)
2、固定义齿的常规诊疗技术….………... …..……....……..…….……….........(115)
3、可摘局部义齿的常规诊疗技术……... …..……....……..…….………..........(116)
4、全口义齿的常规诊疗技术….………... …..……....……..…….……….........(120)
5、种植义齿的常规诊疗技术….………... …..……....……..…….……….........(127)
九、口腔正畸的常规诊疗技术.………... …..……....……..…….………...........(131)
1、常见错合畸形的矫治.………... …..……..............……..…….………...........(131)
2、埋伏阻生尖牙的正畸治疗…... …..……..............……..…….………............(136)
3 牙体牙髓疾病的常规诊断指南
一、 浅龋
【诊断】
1.一般无自觉临床症状
2.平滑面的浅龋临床检查可见病损处呈白垩色或棕褐色改变，窝沟的前期表现为龋损部位色泽变黑。
3.探诊可有粗糙感，质地略软可卡住探针。
4.邻面平滑面早期龋不易发现，可用探针或牙线仔细探查，并配合咬合翼片检查。
5.浅龋早起诊断的其它方法。
(1)荧光显示法：以一种氯化烃类涂料涂布牙面2~3分钟后用清水洗净，紫外线照射局部，龋损部位可发出荧光以助诊断。 (2)显微放射摄影法。 (3)氩离子激光照射法等。 【鉴别诊断】
1. 釉质钙化不良
临床表现为牙面出现白垩色损害，但釉质形态基本完整，表面光洁，质地较硬，且可出现在牙面的任何部位。
2. 釉质发育不全
可有釉质实质性缺损，出现带状或窝状的棕色的凹陷，甚至牙冠缺损，或牙冠变黄或褐色，但探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性。
3. 氟牙症
特点是在同一时期萌出牙的釉质上有白垩色或褐色的斑块，严重者还并发有釉质的实质缺损，但质硬，且多见于恒牙，有高氟区生活史。 【治疗原则】 1. 龋齿的保守治疗 2. 充填治疗
二、中龋 【诊断】
1. 可有冷热或甜酸刺激敏感症状，多为一过性敏感症状，无持续性痛或自发痛，也可无主观症状。牙颈部中龋的症状较为明显，因该部位距牙髓较
4 近。
2. 临床检查可见龋洞，发生在邻面或窝沟处的龋釉质可呈墨浸样破坏。 3. 探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。
4. 对不易确诊的发生在邻面的龋，必要时拍咬合翼片以确诊。 【治疗原则】充填治疗。
三、深龋 【诊断】
1. 有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但疼痛不持久，无自发痛。
2. 临床上检查可见大龋洞，发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，可去净腐质后确诊。
3. 洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但未露髓。
4. 冷热诊无明显异常或有一过性敏感的反应，但不应有延迟性疼痛，咬合翼片可见深龋洞。 【鉴别诊断】
1. 牙髓充血
患牙对温度测试敏感，立即出现疼痛反应，去除刺激后可有短暂的疼痛症状。深龋对任何刺激都不出现持续性或延缓性疼痛症状。 2. 慢性闭锁性牙髓炎
(1) 深龋无自发痛史，牙髓炎可有自发痛史。 (2) 深龋无叩诊时的异常反应，牙髓炎可有叩诊异常。 (3) 深龋常温测无疼痛，牙髓炎常温测可诱发迟缓性疼痛。 3. 牙髓坏死
(1) 深龋无自发痛史，死髓牙可有自发痛史。 (2) 深龋探诊敏感，死髓牙探诊无反应。
(3) 深龋温度诊有反应，电活力测正常，死髓牙无反应。 (4) 深龋无叩诊时的异常反应，死髓牙有叩痛。
4. 牙间乳突炎
由食物嵌塞引起的牙间乳突炎有时也有冷，热刺激痛，但检查可见充血水肿的牙间乳突，局部牙龈明显触痛，有食物嵌塞史，常未查见龋洞。 【治疗原则】
1. 患者的症状不明显，洞底软龋能够彻底去净，可双层垫底，一次完成充填
5 治疗。急性龋患者，如洞底软龋不能去净，可在间接盖髓三个月后，经检查牙髓活力正常，并经x线照片检查，可作永久充填。
2. 患者的主观症状较明显，激发痛程度较重，且洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待1~2周复诊时症状消除后，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否作牙髓治疗。
3. 慢性龋者，应一次性去净腐质，如果牙髓暴露，则需作牙髓治疗。
四、牙体急性损伤
(一)牙齿震荡 【诊断】 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 有外伤或创伤史。 牙体无缺损或折断。
患牙咀嚼痛，有伸长感，龈缘还可有少量出血。 牙髓活力测试时可能出现反应迟钝或敏感。 X线片检查除外根折或牙槽突骨折。 症状轻者可不作处理。 适当调合，以减轻咀嚼压力。 消炎止痛治疗。
患牙松动Ⅱ度以上应作固定。
定期复查牙髓活力，如发现牙髓坏死，及时做根管治疗。 【治疗原则】
(二)牙折
一. 不全冠折(釉质不全冠折) 【诊断】 1. 2. 3. 1. 2. 外伤史。
检查时可见釉质裂纹。 患牙无症状或对冷热酸甜敏感。 X线片检查除外根折或牙槽突骨折。
无症状者可不处理，有敏感症状可脱敏治疗，或用釉质粘合剂处理裂纹。 二. 冠折
6 【治疗原则】 【诊断】 1. 2. 3. 外伤史。
冠折程度轻重不等，可有牙釉质折断，牙本质暴露或牙髓外露。 可伴有创伤性牙周膜炎，牙槽突骨折，或伴有牙髓充血，牙本质敏感症等。 【治疗原则】 1. 2. 3. 4. 5. 6. X线片检查除外根折或牙槽突骨折。 牙釉质小块折裂，磨光即可。
牙本质外露，有刺激症状，可脱敏治疗或充填治疗。
牙本质外露，刺激症状重者，可用对牙髓刺激小的黏固剂覆盖断面，6~8周后复查牙髓活力正常时可修复缺损。
牙髓暴露，年轻恒牙可行直接盖髓术或活髓切断术(必要时先做带环) 牙髓暴露，牙根已发育完成者应根管治疗后充填治疗或桩冠修复。
三. 根折 【诊断】 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 有外伤史。 可有叩痛和松动。
X线片显示牙根上的x线透射线影。 冠侧断端可有移位。
可有龈沟出血，根部黏膜触痛。
根尖1/3折断，患牙无症状，降低咬合定期观察，如牙髓坏死，根管治疗或根尖切除术。
根中1/3处折断，夹板复位固定观察，如牙髓坏死，根管治疗后根管内植桩内固定。
根颈1/3处折断，折裂线在龈缘上，作牙髓摘除术后加钉接冠或桩冠修复。
(三)牙脱位 一. 脱出型牙脱位 【诊断】 1.
【治疗原则】
有外伤史。
7 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 患牙伸长或倾斜移位，牙有松动，叩痛。 有牙周组织损伤，可伴有龈缘出血。 X线片显示根尖牙周膜增宽。 X线片检查除外牙槽突骨折或根折。 局麻下夹板复位，固定四周。 消炎止痛等对症治疗。
定期复查，若牙髓坏死应先做根管治疗 【治疗原则】
二. 嵌入型牙脱位 【诊断】 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 有外伤史。
临床牙冠变短或伴有扭转，有叩痛。 多有龈缘出血。
X线片显示牙周膜间隙消失。 X线片除外牙槽骨骨折或根折。
嵌入较轻和年轻恒牙可不做处理，定期复查，观察其自行复位情况，如牙髓坏死应作牙髓治疗。
成人嵌入较重的患牙在局麻下复位，固定，并应在二周内行根管治疗。
三. 完全脱位 【诊断】 1. 2. 3. 1. 2. 3. 急剧外伤史。 牙齿完全脱出牙槽窝。 伴有牙周组织损伤。
争取时间尽快再植，脱位后2小时内再植的成功率高。 脱出牙齿应先用生理盐水洗净，重新植入固定四周。
再植1~2周后，应行根管治疗。年轻恒牙2小时内再植者，可暂不作根管治疗。
五、可复性牙髓炎 【临床表现】
8 【治疗原则】
【治疗原则】 1. 2. 3. 4. 1. 2. 患牙遇冷热，温度及酸甜化学刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛持续数秒即可缓解，但无自发痛。 患牙常有近髓的牙体硬组织病损，如深龋，楔状缺损，咬合创伤或深牙周袋。
患牙对温度刺激尤其对冷反应敏感，牙髓电活力测试呈一过性敏感反应。
叩诊检查同正常对照牙。
无自发痛病史。对温度刺激产生一过性疼痛。 可查到引起牙髓病变的牙体或牙周损害。 【诊断】
牙髓电力测试反应敏感。 【治疗原则】 1. 2. 3. 龋齿及其他牙体疾患所致的可复性牙髓炎，可采用间接盖髓术，见治疗篇。
对合创伤引起的可复性牙髓炎可进行调合处理。
对牙周治疗后出现的冷热敏感者，可采用脱敏剂局部涂擦以缓解症状。
急性牙髓炎
六、不可复性牙髓炎
(一) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2.
【临床表现】
自发痛剧烈，阵发性加重，炎性牙髓化脓时可有跳痛。 夜间疼痛剧烈。
温度刺激引起或加重疼痛。
放射性痛，沿三叉神经分布区域放射至对侧颌面部，常不能定位患牙。 牙可查及近髓的深龋及其他牙体硬组织损害，牙髓可有充填体或可查及患牙有深牙周袋。
探诊时常引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔。 温度刺激反应敏感或引起激发痛。 患牙叩诊无明显不适，晚期可出现轻叩痛。 阵发痛，夜间痛。 温度刺激引起或加重疼痛。
9 【诊断】 3. 放射性痛，不能定位。
【鉴别诊断】
1.三叉神经痛
三叉神经痛发作时面部有明显“扳机点”，夜间很少发作，冷热温度刺激一般不引发疼痛。
2.龈乳头炎
龈乳头炎引起的自发性痛，多为持续性胀痛，多可定位。冷热刺激反应敏感，检查可见龈乳头充血，水肿，触痛极为明显。查患处邻牙间有食物嵌塞或有食物嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患。
3.急性上颌窦炎
患侧后牙可出现持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙均有叩痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患，上颌窦前壁有压痛，同时患者可能伴有头痛，鼻塞等上呼吸道感染症状。 【治疗原则】 1. 2. 3. 开随引流，止痛缓解急性症状。 年轻恒牙可考虑作活髓切断术。 发育完成的牙齿可行根管治疗术。
慢性牙髓炎
(二)
根据病理变化分为三型。 慢性闭锁性牙髓炎 【临床表现】 1. 2. 3. 4. 5. 无明显自发痛，患牙有长期的冷热刺激痛病史，表现为患牙遇冷热刺激痛，并呈持续片刻的放射痛。
患牙可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙体硬组织疾患。 窝洞内探诊感觉迟钝，无肉眼可见的露髓孔。 温度刺激及电活力测试反应迟钝。 叩诊不适或有轻叩痛。
慢性溃疡性牙髓炎 【临床表现】 1. 2. 3.
多无明显自发痛，当食物嵌入窝洞内部即可出现剧烈疼痛，温度刺激引起激发痛。
患牙可查及深龋洞及其他近髓的牙体硬组织疾患，患牙长期废用可见大量软垢，牙石堆积，窝洞内常有食物残渣嵌入。 探诊时可查及穿髓孔。
10 4. 5. 咬合不适或轻微叩诊不适。 温度刺激反应敏感。
慢性增生性牙髓炎 【临床表现】 1. 2. 患牙多无明显症状，患者多因牙髓息肉，进食时疼痛或出血而就诊。 患牙有大而深的龋洞，洞内有增生的牙髓息肉，在检查牙髓息肉时要注意牙龈息肉和牙周息肉相鉴别。牙龈息肉——在患牙邻合面出现龋洞时由于长期的不良刺激促使龈乳头向龋洞内增生，所形成的息肉样增生物。牙周膜息肉——是由于多根牙的龋齿，使得髓室底穿通，牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓室底穿孔处进入髓室。临床应仔细检查判断息肉来源，必要时拍x线片辅助诊断。 【诊断】 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 患牙可定位，有长期冷热痛或自发痛病史。 可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。 探诊可帮助区分溃疡型和增生型。 温度刺激反应异常。 叩诊不适感。
深龋
患牙在温度刺激时出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失。慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应可持续较长时间，且可出现轻叩痛。 可复性牙髓炎
患牙收到冷热温度刺激或酸甜刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛即可消失，无自发性疼痛。 3. 干槽症
患侧近期有拔牙史，检查拔牙窝血凝块脱落，拔牙窝空虚，创面暴露有臭味，邻牙无明确牙髓疾患指征。 【治疗原则】 1. 2. 3. 年轻恒牙行根管治疗术或根尖成形术。
发育完成的恒牙，牙冠破坏但尚能修复者可采用根管治疗术后烤瓷冠修复。
患牙牙冠破坏严重，难以修复或伴有重度内吸收，可考虑拔除后义齿修复。
11 【鉴别诊断】
七、逆行性牙髓炎 【临床表现】 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 患牙有长期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齿移位，松动，牙周溢脓及咬合痛等症状。
患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷热刺激痛及夜间痛等典型急性牙髓炎症状。
也可呈冷热刺激痛，自发性钝痛或胀痛等慢性牙髓炎症状。 患牙有深的牙周袋或根分叉病变，牙龈红肿，溢脓，牙齿松动。 无引起牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾患。
患者后牙不同部位的温度刺激可表现为激发痛，迟钝或无反应。 叩诊轻度或中度疼痛。
X线片检查患牙有广泛的牙周组织或根分叉病变。 有长期的牙周炎病史和严重的牙周炎表现。 典型的牙髓炎表现
为查及引起牙髓炎病变的牙体组织疾患。
根据患牙牙周病变程度及治疗预后，决定是否保存患牙。 可保留的牙齿需先消除急性炎症，再行根管治疗术。 进行系统的牙周治疗(见牙周治疗篇) 牙周病变严重，治疗预后差的患牙应予以拔除。 【诊断】
【治疗原则】
八、急性根尖周炎
(一) 急性浆液性根尖周炎 【临床表现】 1. 2. 3. 4. 5.
初期仅有轻微钝痛，根尖部不适，浮起感，咬紧患牙能缓解疼痛。 随病情发展，浮起感加重，出现自发痛，持续性疼痛。咬合痛，患者能明确指出患牙。
患牙可见龋洞，充填体或非龋性牙体硬组织疾患。
牙齿变色，牙体缺损近髓处探诊无反应，牙周探诊可查及深牙周袋或根分叉病变。
根尖部牙龈疼痛，叩痛(+)~(++)。
12 6. 1. 2. 3. 4. 牙髓活力测试无反应。
自发痛，持续性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明确定位患牙。 探诊和叩诊有反应。 牙髓活力测试无反应。
牙髓炎病史，外伤史和牙髓治疗史。 【诊断】
【鉴别诊断】
1.创伤性根尖周膜炎
有明显的外伤史，咬硬物或合创伤病因，牙髓活力正常或对冷热刺激一过性疼痛。
2.急性牙髓炎
表现为自发性阵发痛，放射性痛，疼痛不能明确定位。 【治疗原则】 1. 2. 3. 开随开放引流，消除急性炎症以缓解疼痛。 全身应用抗生素或其他消炎止痛药物。 急性炎症缓解后，行根管治疗术。
(二) 急性化脓性根尖周炎 【临床表现】 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 自发性剧烈的持续性跳痛。 牙齿浮起感明显，不敢对咬。
随病情发展出现牙龈及面部肿胀，全身乏力，体温升高。
患牙可查及深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或有牙冠变色，深牙周袋等。
牙髓活力测试无反应。
根尖部黏膜充血肿胀，牙齿松动，叩痛明显。
严重者相应颌面部软组织肿胀，压痛，颏下或下颌下淋巴结肿大，压痛。白细胞计数增高。
X线片检查，急性牙槽脓肿根尖区根周膜轻度增宽或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性发作时可见根尖区骨质破坏影像。因脓肿所在部位不同，临床分三个阶段：①根尖脓肿：脓液聚集在根尖部，得不到引流，故有持续性剧烈跳痛，。患牙伸长感明显。咬合时剧痛，叩诊明显疼痛++~+++，牙齿松动Ⅱ°~Ⅲ°，根尖部牙龈充血，无明显肿胀，轻度触痛。②骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，持续性剧烈跳痛，患牙伸长感加重，明显
13 叩痛，松动Ⅱ°~Ⅲ°，牙龈明显红肿，移行沟变平，触诊有深度波动感，相应面部肿胀，下颌下，颏下淋巴结肿大，多伴全身症状，白细胞计数增高，体温升高。③黏膜下脓肿：脓液到达黏膜下，压力降低，疼痛明显减轻，根尖黏膜肿胀已局限，呈半球形隆起，触诊有明显波动感。 【诊断】 1. 2. 3. 根据典型的疼痛症状，牙齿松动明显，叩痛，牙髓活力测试极为迟钝或无反应。
根据根尖部黏膜红肿程度可区分脓肿不同阶段。
X线检查可帮助确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来，还是慢性根尖周炎的急性发作。 【鉴别诊断】
1.急性牙周脓肿
长期的牙周病史有深牙周袋，一般无牙体硬组织病变，牙髓活力基本正常，脓肿部位接近牙龈缘，患牙自发痛，叩痛较轻，x线片可见牙槽骨有垂直或水平吸收。
2.化脓性颌骨骨髓炎
全身症状明显，高热白细胞计数增多。颌骨剧痛。多个牙齿松动，可伴有蜂窝织炎。发生在下颌骨时可有下唇麻木。 【治疗原则】 1. 2. 3. 开髓开放引流 脓肿形成应切开引流
给予抗生素或其他消炎止痛药，支持疗法及止痛治疗
急性炎症缓解后，患牙行根管治疗术
九、慢性根尖周炎 【临床表现】 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼不适，咬合无力。 患牙根尖部可有反复肿胀，流脓，或颌骨膨隆。
患牙可查及深龋洞，充填体或其他非龋性牙体硬组织疾病。 牙冠变色无光泽，深龋洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。 根尖部牙龈可有瘘口，患牙叩诊无明显异常或有轻微不适感。 根尖周囊肿，牙龈表明无异常，囊肿较大时根尖部颌骨呈半球形隆起，触诊有乒乓球样感。
X线片检查显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，
14 多为慢性根尖肉芽肿。边界不清楚，形状不规则，呈云雾状，则为慢性根尖脓肿。较小的根尖囊肿和根尖肉芽肿在x线片上不易区别，大的根尖囊肿可见较大的圆形投影区，边界清楚，周围有致密骨形成的白线，致密性骨炎表现为根尖部骨致密影像。 【诊断】 1. 2. 3. 4. 1. 2. 患牙有牙髓病史，反复肿胀疼痛史或牙髓治疗史。 牙齿变色，牙髓活力测验反应迟钝或无活力。 根尖部牙龈瘘管或局部无痛性膨隆。
X线片显示，根尖区骨质破坏或骨质致密影像。
根旁囊肿
x线片显示牙根旁牙槽骨有圆形透影区，牙髓活力测验正常。
颌骨正常解剖骨孔影像
如颏孔，切牙孔，腭大孔等，牙髓活力测验正常，根尖部牙周膜连续完整。 【治疗原则】 1. 2. 前后牙均需作根管治疗术。
根尖囊肿患牙，先行根管治疗术，经观察病变无变化，可行根尖切除术，较大囊肿行囊肿摘除术。 【鉴别诊断】
牙体牙髓病的常规治疗技术
充填术
一、 银汞合金充填术 【适应证】 1， 2， 3， 4， 5， 后牙Ⅰ类洞，Ⅱ类洞的充填。
后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿基牙的修复。 冠修复前的牙体充填及制作桩核冠的桩核(银汞核)。 根管倒充填术，髓腔壁穿孔(牙槽嵴水平以上)修补术。 上前牙腭面窝沟的龋损。
【禁忌证】
对银汞合金过敏的患者。 【操作步骤】 1. 2. 无痛技术的应用
如患者情绪紧张，耐受力差，应采取局麻术。 后牙邻面龋，已破坏接触点并接近牙面边缘嵴，则应制成复面洞。如果患牙的邻面龋损未累及邻面接触点，则应制成单面洞。前牙邻面龋，一般均从舌(腭)面磨除部分舌(腭)面边缘嵴进入龋洞。 3. 4. 去除龋坏牙本质，以颜色，硬度为准，主要以硬度为准。 制备洞型，制备一定的抗力形和固位形。 成倒凹。
(2) 窝洞深度应达到釉牙本质界下0.2~0.5mm (3) 复面洞利用鸠尾固位，鸠尾的狭部不能过窄，与鸠尾最宽处的比例为1:2或2:3。狭部的位置应在洞底轴髓线角的靠中线侧。 (4) 应去除无基釉。
(5) 脆弱的尖嵴应适当调磨降低合。 5. 修整洞形。
(1) 外形线要圆钝，洞缘角要成直角避免形成小斜面。
(2) 预防性扩展，合面洞应扩展至可疑深沟，邻面洞应扩展至自洁区。 (3) 合面窝沟有两个以上的龋损时，如果去净腐质龋损之间距离大于1mm。则分别备洞，否则应合并成一个窝洞。
(4) 邻面龋损在去净腐质以后距边缘嵴小于1mm，则应制成复面洞。 6. 7.
(1) Ⅰ类洞应修整成底平壁直的盒状洞形，点线角清楚且圆钝，必要时形清洗隔湿干燥窝洞，一般采用纱卷隔湿，有条件的可用橡皮障隔湿。 窝洞的垫底
垫底后洞形应符合窝洞制备的基本条件。
16 (1) 单层垫底：适用于窝洞超过釉牙本质界下0.2~0.5mm，但不太近髓时。后牙选用玻璃离子黏固粉或聚羧酸锌黏固粉，前牙多用氢氧化钙黏固粉垫底。
(2) 双层垫底：适用于洞深近髓时，先垫衬薄层具护髓性的材料，如氧化锌丁香油黏固粉或氢氧化钙黏固粉。然后以磷酸锌黏固粉或聚羧酸锌黏固粉垫底。垫底部位应为轴壁或髓壁。双层垫底的内层不宜过厚。 8. 9. 10. 11. 隔湿患牙。
后牙邻合双面洞应安放成形片和楔子。 按比例调制银汞合金或使用银汞胶囊。
充填材料
用银汞合金输送器分次送入窝洞内，填压时应先将点，线，角及倒凹等处压紧，双面洞一般先填充邻面洞部分，逐层加压，层层压紧。 12. 雕刻成形，调整咬合，嘱患者24小时内勿用患牙咬物。
二、复合树脂黏结修复术 【适应证】 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 前牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类洞的修复。 前牙和后牙Ⅴ类洞的修复。
后牙超硬树脂可用于后牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅵ类洞的充填。 形态和色泽异常前牙的美容修复。
大面积龋损的修复，必要时可增加固位钉或沟槽固位。 制作桩核冠的桩核(树脂核)
制备洞形
遵循一般的备洞原则，可适当保留无基釉，Ⅰ，Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘位于咬合接触处，洞缘釉质壁应制成斜面，着色的牙本质应一并去除。 2. 3. 4. 比色
应在自然光线下进行，牙面应保持湿润。 清洗窝洞 ，隔湿，吹干。
垫底
中等深度的窝洞可用玻璃离子粘固剂单层垫底，近髓窝洞用氢氧化钙盖髓剂和玻璃离子粘固剂双层垫底，牙髓治疗后的患牙，应用玻璃离子粘固剂垫底。 5.
【操作步骤】
酸蚀牙面
取30%~50%磷酸锌酸蚀牙面一分钟，氟斑牙两分钟，冲洗
17 三十秒，吹干，酸蚀后的牙面应呈白垩色，严谨唾液，血液等污染。 6. 涂布粘结剂
先用赛璐珞条隔离邻牙，用小棉球或小刷子蘸粘结剂均匀涂布整个洞壁，柔风吹匀，光照20秒，注意勿用含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。 7. 充填复合树脂
后牙复合树脂充填应用不锈钢成形片，必要时加楔子。充填体厚度超过2mm时应分层固化，每层光照40~60秒，最好采用斜面分层填入树脂，以减少微渗漏。 8. 9. 1. 2. 3. 4.
根管治疗术 【适应症】 1.急慢性牙髓炎 2.急慢性根根尖周炎 3.牙周牙髓联合病变 【治疗方法】
1.逐步后退法
顺次使用由小到大的器械，器械每增加一号，工作长度减少1mm，最后使用主锉尖清除所留下的微小台阶并光滑管壁。此法的优点是使用器械时向根尖方向的用力小，不易产生台阶和侧穿，对根尖周组织的刺激也小。 2.冠向下预备法
顺次使用由大到小的器械，器械每减少一号，则进入根管深入一些，一般为1~2mm。此类技术是对逐步后退法的改良，预先对根管冠端进行扩大，更利用根管内牙本质碎屑的排出，而且可以减小弯曲根管的弯曲度。 【根管预备的方法与步骤】
1.制备根管通路
使用小号慢速球钻和大号Gates-Gild-den去除根管扣的牙本质，扩大根管通路并减小弯曲根管的弯曲度。
18 修整外形，调整咬合，嘱前牙美容修复和切角缺损修复的患者不能咬硬物。
抛光
用橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光。 咬合痛
可能有咬合高点，适当调磨。 牙龈炎
应磨改充填体龈缘，消除悬突。
边缘着色
修整抛光修复体，如边缘缝隙较大，则应重新充填。 表面着色
重新抛光修复体， 做好口腔卫生宣教 【并发症及处理】 2.采用冠向下预备技术
使用G钻，P额额搜钻或者H型锉，预备根管冠端1/3，根管长度可参考术前x线片。 3.测量工作长度。 {1}指感法。
{2}x线片法，包括按比例计算，使用方格板和插诊断丝测量。 {3}使用根管长度电测量仪。
4.确定主锉尖
主锉尖的确定需考虑根管的粗细和弯曲度，一般可比初锉尖大2~3号，对于后牙较细根管以不超过25号为宜，以防造成管壁的过度切割。 5.采用逐步后退技术
使用K型锉对根尖部分进行预备，动作须轻柔，不要强行扩大，尽量预备成根尖止点和根尖坐点，而不要形成开放的根尖缩窄区。 6.采用逐步后退技术
使用K型锉和H型锉，对根管中段1/3进行预备。 7.以主锉尖平滑整个根管并进行充分冲洗和清洁，完成根管预备。 二.根管消毒
【常用的根管消毒药物】 1.樟脑酚 2.甲醛甲酚。 3.碘仿。 【消毒方法】
1.对于糊剂来说，一般将药物导入根管即可，其中常用的碘仿可封药1~2周时间。注意充填前应彻底清除封药糊剂。
2.对于药液来说，如挥发性较弱，如樟脑酚，可以封捻，封药时间一周左右。如挥发性较强，如甲醛甲酚，可以封药球于根管口，即使封捻，也一定注意不要过于饱和，以防刺激根尖周组织，封药时间一周左右。 三，根管充填
【常用的根管充填器械】 1.根管加压器和根管扩大器。
2.根管加压器和根管扩大器加热的加热系统。 3.热塑性牙胶根管注射系统。 4.光滑髓针和倒螺旋糊剂输送器。 【常用的根充材料】 1.固体性根充材料
19 (1)牙胶尖。 (2)银尖。
(3)Thermafil类充填体。 2.根充糊剂
(1)氧化锌丁香油糊剂类。 (2)氢氧化钙。 (3)碘仿糊剂。
【根管充填的方法和步骤】
1.单尖法
单尖法是指部分只用一根牙胶尖的根充方法。适合于管壁较规则，根管根尖1/3与牙胶尖尖端1/3形态吻合。或者根尖孔敞开，采用加压法容易超填的病例。具体步骤：
(1)试尖：选择与主锉尖型号相似的牙胶尖轻轻插入根管内，达到比工作长度小1~1.5mm时，应有贴近感，即进入或拔出时都能感到阻力。
(2)制作根尖部牙胶尖：先冲洗润滑根管，然后将试好的牙胶尖尖部放入氯仿或其他牙胶溶剂中2~4秒，取出插入根管内至工作长度，作好长度标记，取出后固化待用。
(3)根尖充填：重新干燥根管，先使用根充糊剂涂布管壁，然后插入制好的牙胶尖，此步需要缓慢用力，以防根充糊剂过多的被挤出根尖孔。 (4)根管冠端充填：采用侧方加压技术充填较粗的根管冠端1/3。
2.侧方加压法
通过管内侧方加压，使多根牙胶尖充填于同一根管内，有利于更加紧密的封闭根管与根尖周组织的通路。具体步骤：
(1)试尖：操作同上。尖端剪去1~1.5mm，预先留出1~1.5mm的距离是因为使用根充扩大器后，牙胶将不可避免向根端移动。
(2)选择根充扩大器和根充加压器：根充扩大器须能进入距根尖3~4mm的位置，根充加压器须能进入根管冠端1/3。
(3)充填根管：干燥根管，涂布根充糊剂，插入主牙胶尖，插入根充扩大器到最深，取出根充扩大器，插入副牙胶尖，反复这一过程，直至根充扩大器不能进入根管内3~4mm时为止。
(4)用烧热的挖匙切除根管口牙胶尖，使用根充加压器加压充填根管冠部1/3。
3、热牙胶垂直加压法
即将牙胶加热后通过垂直向用加压的根充方法。优点是能紧密封闭根尖孔和侧支根管，缺点是费时，易超充，且不适合过度弯曲或
20 细小的根管。具体步骤：
(1)试尖：操作同上。试好主牙胶尖后，须将尖端剪去2~3mm。
(2)充填冠部侧支根管：常规干燥根管，涂布根充糊剂，放置试好的牙胶尖。切除根管口牙胶尖，并将牙胶加热器插入根管口3~4mm内，牙胶尖因加热而软化，快速取出，以防带出牙胶。然后使用较大型号的根充加压器，加压充填根管冠部的侧支根管。
(3)充填根管根尖部分：将加热器插入5~6mm，缓慢取出，带出部分牙胶，制备到达根尖部分的通路，并加热根尖部分的牙胶。然后使用小号根充加压器垂直加压充填根管根尖部分，完成后需拍摄x线片确定效果。
(4)根管冠部的充填：完成根尖部分的充填以后，逐步加入加热后的牙胶，垂直加压完成冠部的充填。
4.热牙胶注射充填法
即将牙胶加热变软后，利用其流动性直接加压注射到根管内完成充填。
5.Thermafil牙胶充填
是使用Thermafil充填体直接充入根管，每个根管只需要一个充填体。Thermafil充填体形状类似于根管锉，中间为金属或塑料轴，外裹牙胶。
四，治疗中需要注意的问题
(一)根管预备器械折断
【原因】器械折断有三个主要方面的原因：器械本身直径小，发生过大扭力和器械的金属疲劳。 【预防措施】 a) b) 使用较细直径器械时，如H型锉，改良H型锉和超声波器械时，应注意防止折断的措施，如勤查看器械是否变形，及时更换等等。
在预备过程中，尽量减少扭力的发生，尤其不能使器械在卡住的情况下仍然旋转，采取办法减少根管的弯曲度以降低扭力，遇到阻力不能强行旋转通过。 c) 减轻器械的金属疲劳，预备过程中要反复冲洗根管和器械本身，减少根管弯曲度，在金属疲劳累积到一定时间时一定要及时更换。 【补救措施】 a) 充填法
对于其他器械经扩锉能进入的根管，常规预备后，用热塑牙胶充填，对于其他器械不能进入的根管可采用塑化疗法。对于根尖有病变
21 的根管，此法预后不良。 b) c)
(一) 根向去除法
对于超出根尖并折断的器械，可行牙槽手术，暴露根尖，逆向取出。
根尖切除术
即行根尖切除术将折断于根尖的器械和根尖一起切除。
形成台阶，根尖穿孔和根尖孔敞开
【原因】主要是跳号操作，强行通过阻力和根管过度弯曲。 【预防措施】 1. 严格遵守顺号操作的原则，不论使用哪种方法或预备技术，跳号操作极易形成台阶，如发生在根尖部分且没有及时补救，则会造成根尖穿孔和敞开。 2. 遇到阻力不能强行通过，需要分析阻力的来源而分别采取措施，如确为根管钙化亦需采用捻法逐步进入，尤其当阻力突然加大时，切记不能强行进入。 3. 当根管弯曲度确实非常大，且细小有钙化，需采取措施尽量减少根管弯曲度，如加大根管冠端敞开程度，并且尽量采用镍钛器械扩锉，镍钛器械刚性相对小，发生穿孔的几率低。 【补救措施】 1. 感觉发生台阶以后，立即停止操作，换小号器械重新寻找根管走向并平缓台阶。形成台阶后，根管原走向往往不易找到，需预弯器械，并向各个方向耐心试探。 2. 发生根尖穿孔后，如能找到原根管，继续根管预备，并采用热牙胶垂直加压充填。如找不到原根管，可将穿孔作为主根管，原根管作为侧支根管，热牙胶垂直加压充填。如果是前牙，根尖有阴影，且穿孔距离根尖小于3mm，可行根尖切除术。 3.
(二) 发生根尖孔敞开较为难处理，应尽量避免，发生后可将敞开部分上端狭窄处作为根尖止点进行充填。
根管中部及上端和髓室底的穿孔
【原因】主要是在寻找根管口和预备根管通路时粗心大意和不耐心，当然也有龋坏侵蚀髓室底的情况，后者往往需要拔除患牙。 【预防措施】 1.
仔细耐心操作。
22 2. 1. 2. 3.
(三) 成。 预备前正确评估根管数量，位置和走向。
及时严密的封闭穿孔，可在略作预备的情况下使用水门汀，玻璃离子和银汞封闭。
对于根管内的穿孔，可先正常牙胶充填，然后取出冠部根管内牙胶，用玻璃离子或水门汀封闭。
髓室穿孔可行翻瓣术暴露穿孔， 然后用银汞充填，要防止超出。
疼痛和肿胀 【补救措施】
【原因】主要是因为预备时器械超出根尖孔或根管冲洗液对根尖周组织刺激造【预防措施】 1. 2. 1. 2. 3.
(四) 正确确定工作长度，严防器械超出根尖孔。
预备过程和预备后，每次根管冲洗液冲洗后，都应用生理盐水冲洗。 给抗生素预防感染 给止疼药缓解疼痛
必要时可在管腔内暂封激素类药消炎
误吸和误吞 【补救措施】
【原因】误吸和误吞是指根管预备过程中器械误入呼吸道和消化道，虽然发生几率不大，但后果严重，要尽量杜绝，发生的原因主要是术者粗心大意和患者的不配合。 【预防措施】 1. 2. 3. 注意力集中，仔细操作 尽量使患者配合操作
可采取使用橡皮障，给器械加链等措施防止器械滑入口内。
【补救方法】
1.一旦器械滑入口内，术者的手不能离开患者口腔，使患者不能闭口，难以做吞咽动作。同时调整患者体位，迅速取出滑落器械。
2.如滑入咽腔，进入气管，此时患者有强烈的呛咳反应，应立刻使患者平卧，保持安静，迅速请眼耳喉科会诊，用气管镜取出。
3.如器械进入消化道，则需收入院观察，不断拍摄x线片，确定器械位置，直
23 至随粪便排出为止。
(六)超充填 【原因】
1.根管预备时根尖孔形成敞开状态。
2.根充时主牙胶尖选号过小或垂直加压力量过大。 【预防措施】
1.根管预备时不要过度预备根尖孔。
2.主牙胶尖选号后最好能拍x线片以确定其位置。 【补救措施】
1.发生超充填后，临床能够取出的，尤其是牙胶尖，应尽量取出。 2.不能去除的作临床观察，短期给予抗炎，止疼和预防感染处理。
3.如长期反复出现症状，可作牙槽外科手术去除，一般来说根充材料均具有很好的组织相容性。
(七)欠充填
原则上说，对于可重新处理的欠充填根管都应该重新预备及充填。 【原因】
1.工作长度确定不正确 2.根尖预备不全 3.根尖牙本质碎屑堵塞
4.主牙胶尖选号过大，垂直加压时压力过小，根尖加热加压时牙胶尖被带出 【预防措施】 1.完善临床操作技术
根尖诱导成形术
【适应症】牙根尚未完全发育形成的年轻恒牙的牙髓病和根尖周病。 【操作步骤】 1.常规开髓。
2.根管预备
尽量去除坏死组织，反复以3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗根管，清除残留感染组织。
3.根管消毒
尽量选用消毒力强大，刺激性小的药物，如木榴油，樟脑酚，碘
24 2.在根尖充填完成后，拍x线片明确效果后再进行下一步操作。
仿或抗生素糊剂，每周换药至根管无症状或无渗出。 4.药物诱导
氢氧化钙制剂
5.窝洞的暂时充填和随访
治疗后每3~6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合。
6.常规根管充填
经x线片证实根尖延长或有钙化组织形成，根端闭合时，行常规根管充填。 【注意事项】
1.患者在治疗三个月，六个月，一年及两年后复查，以观察牙髓的存活及根尖形成的情况。
2.治疗远期，如牙冠低于合平面，可行高嵌体或全冠修复。
根管外科手术 一，根尖手术 【适应症】
1.慢性根尖周炎，经过良好的根管治疗后，根尖周病变不愈合的患牙。 2.较大的根尖病灶或根尖囊肿。
3.根管不通(包括器械折断于根管内)，并伴有根尖周病变，或折断的器械超出根尖孔者。
4.各种原因的根管侧穿或牙根吸收。 5.大量的根管充填材料超充，有长期疼痛者。 【禁忌症】
1.患牙根尖邻近重要的解剖结构，手术可带来严重后果者。 2.严重的全身疾病及年老体弱者。 3.严重的牙周病，牙周支持组织过少。 4.治疗应选择急性炎症过后，以免感染扩散。 【操作步骤】 1.拍摄x线片。 2.麻醉，一般为局麻。 3.局部常规消毒，铺放孔巾。
4.切口
一般多为凸向冠方的弧形切口，切口的长度依病变的范围而定，两端要达到正常的骨组织，切口距龈缘要大于2mm。
25 5.翻瓣去骨
用牙龈分离器进行翻瓣，用牙钻去骨，暴露出根尖和病变区。 6.刮治 用挖匙去除根尖的病变组织。
7.根尖切除
用牙钻或凿去除根尖2mm，并使断面平滑。
8.根管倒充填
在根尖断端根管口处备洞，并行充填。材料可以用银汞合金，玻璃离子及复合树脂充填。
9.清创
用生理盐水冲洗，要确保骨腔内病变组织去除干净，不留任何充填物的碎屑，并要使新鲜血液充满骨腔。 10.龈骨膜复位，缝合。
11.加压包扎或牙龈保护剂覆盖创面。 【注意事项】
1.切口边缘下方应是健康的骨组织。
2.术中要保护好龈骨膜瓣，防止过度牵拉及压迫。
3.若为根尖囊肿的患牙，应完整的摘除囊壁，以免术后复发。 4.冲洗创口时，要清除全部充填物的碎屑。 5.切口缝合的边缘要对齐，以防内卷。 6.术后应用抗菌药物，以防感染。 【并发症处理】
1.手术区肿胀疼痛，体温增高，为术后反应，一般不做处理，酌情给予抗生素。 2.手术区溢脓，可提前拆线，探查有无坏死及异物，可以轻度搔刮，冲洗，添入碘仿纱条，重者可以开放引流。 二，牙半切除术 【适应症】
1.下颌磨牙的一个牙根严重病变，其他部分正常。
2.患牙一侧的牙冠破坏较大而难以修复，另一侧的冠根正常。 【操作步骤】 1.拍摄x线片
2.预先完成保留牙根的牙髓治疗，窝洞暂封 3.局麻后切除拔除半侧病变患牙的冠根 4.搔刮冲洗后缝合。 三，截根术 【适应症】
26 1.多根牙严重的牙髓牙周联合病变 2.根管阻塞而无法进行根管治疗的病例
3.预备保留的牙根牙槽骨病变小 或正常，牙无明显松动 【操作步骤】
1.完成保留牙根的牙髓治疗，调合。
2.局麻下截断拔除患根，断面处用银汞合金倒充填。 3.搔刮冲洗后缝合。
牙周疾病的常规诊断指南
诊疗步骤
一、 病史采集
27 1. 2. 3. 4. 主诉。 现病史。
既往口腔科及牙周治疗史。
全身病史，着重询问可能影响牙周疾病诊断，治疗及疗效的易感状况。包括糖尿病，高血压，妊娠，吸烟，使用药物情况以及血液疾病，传染病等影响一般牙科治疗的状况。
二、口腔检查
1.口腔卫生，菌斑和牙石。 2牙周。 (1) 牙龈。 (2) 牙周探诊深度。 (3) 探诊后出血。 (4) 根分叉病变。 (5) 牙龈退缩，附着丧失。 (6) 渗出物(溢脓等) (7) 牙齿动度。
(8) 龈膜关系，如附着龈有无过窄，系带附着位置是否正常等。 (9) 其他表现。 3其他牙齿检查 (1) 龋病及充填体。 (2) 缺失牙及修复体。 (3) 牙齿邻接关系。 (4) 咬合关系. (5) 必要时查牙髓状态。 4口腔其他软组织检查。
三、x线检查
牙周x线检查主要拍摄根尖片，曲面断层片，合翼片等。
四、确定治疗计划
五、口腔卫生宣教
六、牙周基础治疗
包括龈上洁治，龈下刮治，调合，松动牙固定，药物治疗等。龈下刮治前应记
28 录口腔局部牙周检查表。
七、牙周手术治疗
必要时进行，根据不同情况采用不同的手术方法。
八、牙周维护
牙龈病
牙菌斑性牙龈病 【诊断】
1.牙龈色泽
游离龈或龈乳头深红或暗红色，炎症较重时，可波及附着龈。有些患者，龈缘可呈鲜红色，且有肉芽装增生。
2.牙龈外形
龈乳头圆钝肥大，波及附着龈时，点彩消失，表面光滑发亮。 3.牙龈质地
牙龈松软脆弱 缺乏弹性，有些病例可伴有增生。
4.龈沟深度
牙龈炎性肿胀或增生时，龈沟可达3mm以上，但无附着丧失。 5.探诊出血
这是诊断牙龈有无炎症的重要客观指标。 6.龈沟液增多
龈沟液量可作为判断炎症程度的指标。
7.自觉症状
可有刷牙或咬硬物时出血，或在咬过的食物上有血渍。有些患者偶尔感到牙龈局部痒，胀等不适，并有口臭等。 【治疗原则】
1. 去除病因
通过牙周洁治彻底清除菌斑和牙石，纠正其他刺激因素。 2. 药物治疗
若炎症较重可配合局部药物治疗，如过过氧化氢溶液，碘制剂，漱口水等。
慢性牙周炎 【诊断】
1. 多见于成年人，也可见于儿童和青少年的乳牙列和恒牙列。 2. 一般侵犯全口多数牙齿，也有少数患者仅发生于一组牙齿(如前牙)或个别牙齿。
3. 患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，牙周破坏程度与局部因素相一致。
4. 病程进展缓慢或中等速度进展，可长达十余年甚至数十年，但也可出现快速进展期，使牙周组织的破坏加速进行，也有一部分患者根本不出现爆发
29 性的活动期。
5. 牙龈呈现不同程度的慢性炎症，颜色暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝，部分患者由于长期低度炎症，使牙龈有部分增生变厚，表面炎症不明显，但探诊后袋内壁有出血，甚至有脓。
6. 早期阶段临床主要症状为刷牙或进食时出血或口内异味，但通常不引起患者重视。此阶段已有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但程度较轻，牙尚不松。
7. 晚期阶段形成深牙周袋，牙齿松动，咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿。
8. 晚期可出现其他伴发症状，如： (1) 牙齿移位。 (2) 食物嵌塞 (3) 继发性合创伤。 (4) 牙根敏感，发生根面龋。 (5) 有时可发生急性牙周脓肿。 (6) 逆行性牙髓炎。 (7) 口臭。
9. 慢性牙周炎的发病和进展与多种细菌类型有关。
10. 可根据病损范围和严重程度进一步分为局限型和广泛型。受累位点少于，等于30%为局限型，若大于30%的位点受累则为广泛型。一般依据临床附着丧失量来划分严重程度：轻度=CAL1~2mm，中度=CAL3~4mm,重度=CAL≥5mm。
11. 可伴有局部刺激因素，如食物嵌塞，不良修复体等。
12. 可受到全身疾病影响和与全身疾病相关，如糖尿病，HIV感染。 13. 可受吸烟和情绪紧张的影响。 【治疗原则】
牙周治疗的目的是改变或去除导致牙周炎的微生物因素和促进性危险因素，彻底清除菌斑，牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，而且要使这些疗效能长期稳定地保持，从而停止疾病的进展，具体包括：
1. 口腔卫生宣教。 2. 局部治疗：
30 a) b) c) d) e) f) g) 控制菌斑。
彻底清除牙石，平整根面，包括龈上洁治和龈下刮治。 去除和控制局部刺激因素。 牙周袋及根面的药物处理。
牙周手术：如牙龈切除术，牙周翻瓣术，引导组织再生术等。 建立平衡的合关系，必要时调合。
对于有深牙周袋，过于松动的严重患牙，如确已无保留价值者，应尽早拔除。
3. 全身治疗，包括药物治疗和戒烟等。 4. 牙周维护，定期进行复查复治。
牙周疾病的常规治疗技术
牙周疾病的治疗计划
【概述】牙周疾病的治疗计划应从三个方面来考虑：
31 1. 软组织方面
(1) 消除牙龈炎症，牙周袋及其诱发因素。 (2) 建立良好的牙龈外形及膜龈关系。
(3) 纠正修复体的边缘悬突，粗糙面及边缘嵴外形，并恢复邻面接触点及食物溢出沟。
2. 功能方面
建立适宜的咬合关系。
3. 全身方面
充分考虑牙周病与全身情况的关系，如糖尿病，甲亢，结核，营养不良等。 【治疗目标】
1. 基本目标
消除所有病原因素，消除炎症及其所导致的不适，出血，疼痛等症状。消除牙周袋，使龈沟深度变为最低限度，使牙周破坏停止，并促使组织修复再生。
2. 恢复牙周组织的形态
修复牙龈及骨的生理性结构外形，修复牙齿及邻接关系。
3. 恢复牙周组织的功能
用调整咬合或修复性措施建立功能性咬合，纠正不良咬合习惯。
4. 维持疗效， 防止复发
教育病员通过菌斑控制维持牙周健康，并建立周期随访制度，积极治疗全身疾病。 【治疗程序】主要分为四个阶段“
1. 第一阶段——牙周治疗前期。目的在于消除或控制临床炎症及咬合性致病因素。
(1) 教育患者以家庭护理方法控制牙菌斑，保持口腔卫生，注意饮食营养成分。
(2) 拔除不利于将来修复失牙或整个牙周健康的病牙。
(3) 消除牙周刺激物，包括龈上洁治，龈下刮治，根面平整以及修改不良充填体，牙髓治疗等处理。
(4) 咬合调整
建立合适的咬合关系，必要时可作暂时性松动牙固定。 (5) 药物治疗
可采用全身用药或牙周袋内局部给药。 2. 第二阶段——牙周手术。应在第一阶段基础上进行
(1) 消除牙周袋的手术，如牙龈切除与龈成形术，骨切除及骨修整术，截根术等。
32 (2) 新附着手术(内壁刮治术，切除新附着术，翻瓣术)各种膜龈手术。 (3) 植骨术，引导组织再生术等。
3. 第三阶段——永久性修复治疗(包括永久性松动牙固定夹板)或正畸治疗。应在牙周治疗及手术后2个月开始进行。 4.
第四阶段——维持疗效及复查复治阶段。
口腔卫生宣教 一. 刷牙
刷牙的方法有很多，对于牙周病患者，以水平颤动法(由bass提出)较为适宜，本法应选用软毛牙刷，避免损伤牙龈，本法要点如下：
1. 将刷头放于牙颈部，毛束与牙面成45°角，毛端向着根尖方向，轻轻加压，使毛束末端一部分进入龈沟，一部分在龈外并进入邻面。
2. 牙刷在原位做近远中方向水平颤动4~5次，颤动时牙刷移动仅约1mm，这样可将龈缘附近及邻面的菌斑揉碎并从牙面除去。
3. 耍上下前牙的舌面时，可将牙刷头竖起，以刷头的前部接触近龈缘处的牙面，做上下的颤动。
4. 依次移动牙刷到邻近的牙齿，重复同样的动作。 5. 每次刷牙应刷3~5分钟，每日至少早晚各刷牙一次。 二，牙线的使用
是清除牙齿邻面菌斑的一种方法，尤其适用于牙间乳头无明显退缩的牙间隙。一般在刷牙后进行，每日一次。
1. 取一段长约20~25cm的牙线，将两端打结形成一个线圈。用双手食指和拇指绷紧长约1~1.5cm的一段，或者使用牙线夹夹持一段牙线。 2. 将绷紧的牙线沿颊舌方向作拉锯式动作，使之从合面通过两牙的接触点，注意用力不要过大，以免损伤牙龈。
3. 将牙线贴近一侧的牙面，使呈“C”字形，同时使牙线进入龈以下。 4. 将牙线做上下移动，刮除该牙面上菌斑，重复4~5次。同样方法刮除另一侧牙面菌斑。
5. 以上述方法再清除其他邻间隙的邻面菌斑，直到完成全口牙间隙。注意操作时要有一定的顺序，不要遗漏。 6. 清水漱口或再次刷牙，清理口腔。
33 三，牙签的使用
是清除牙齿邻面菌斑和有根分叉病变区域的一种方法，一般适用于牙间乳头退缩或牙间隙增大的情况。注意应选用表面光滑无毛刺的木制或塑料制的牙签，最好横断面为椭圆形或三角形，注意不要损伤牙龈。 四，牙缝刷的使用
也是清除牙齿邻面菌斑和有根分叉病变区域的一种方法，适用症同牙签。但由于牙缝刷易折断，使用时注意顺着牙缝的方向，作颊舌向运动即可。
牙周基础治疗 一， 龈上洁治术
【概述】用手工洁治器械或超声洁治器械除去龈缘以上的牙石，软垢和菌斑，色素，并应同时除去龈上牙石相连的龈沟内或浅牙周袋内的龈下牙石，然后磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。 【适应证】 1. 2. 3. 1. 2. 牙龈炎，牙周炎。
预防牙周疾病及牙周疾病的维护期治疗。
口腔内其他治疗前(如修复，正畸，颌面外科手术等)的准备。 血液病患者，如白血病，血友病，再生障碍性贫血等。
超声洁治禁止用于使用心脏起搏器的患者，肝炎，肺结核等传染性疾病患者也不宜使用超声洁治。 【手工洁治方法】 1. 2. 患者用3%过氧化氢溶液在口腔内含漱一分钟，然后用清水漱口。 改良握笔式握持器械，洁治时，前牙选用直角镰形或大镰形洁治器，后牙选用牛角镰形或大镰形洁治器，去除后牙颊舌侧面的牙石或色素时，选用锄形洁治器。 3. 4. 选择好支点
可以用中指或中指和无名指一起作为支点，支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿，并随需要移动。
将洁治器的工作头尖端处的1~2mm作为工作刃，放于牙石的根方且紧贴牙面，刀刃与牙面成80°角左右，使用腕部力量，用拉力向冠方将牙石和菌斑去除，必要时也可使用推力，但应慎用。
34 【禁忌证】 5. 6. 洁治应按一定顺序进行，避免遗漏。
洁治完成后应仔细检查是否干净，然后用3%过氧化氢溶液清洗创面，并使用磨光器磨光牙面。
【超声洁治方法】 1. 2. 3. 4. 5. 让患者用3%过氧化氢溶液在口腔内含漱一分钟，然后漱口。 打开超声波洁牙机，调节合适功率和水雾大小。
以握笔法握持器械，洁治时，将工作头前部侧缘轻轻以小于15°接触牙石，并来回移动位置，利用工作头的超声振动将牙石去除。 按一定顺序进行洁治，避免遗漏。
洁治完成后应仔细检查是否干净，然后用3%过氧化氢溶液清洗创面，并使用磨光器或洁牙机附带的喷砂设备将牙面抛光。 二
龈下刮治术(根面平整术)
【概述】用龈下刮治器除去龈下的牙石，菌斑 和牙周袋内壁炎性感染的肉芽组织及增生的上皮组织，同时刮除牙根表面感染了含有内毒素的病变牙骨质，使根面平滑平整，有利于形成牙周新附着。 【适用症】 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 牙周袋内可探及龈下牙石。
洁治术后临床检查牙周探诊深度4mm以上。 血液病患者。
未控制的急性传染病，严重全身疾病患者。
检查并记录牙周袋的位置，临床探诊深度，根分叉病变的有无及程度。 深牙周袋刮治前应进行局部麻醉。
以改良握笔法握持器械，刮治时，前牙使用gracey刮治器5~6号，后牙颊舌面使用gracey刮治器7~8号，后牙近中使用gracey刮治器11~12号，远中使用gracey刮治器13~14号。 4. 5. 尽量靠近被刮治的牙齿选择好稳固的支点。可以用中指或无名指一起作为支点。
刮治器放入牙周袋内时，器械的工作面与牙根面平行。角度为0°，顺着牙周袋的方向进到袋底牙石的根方，然后改变刮治器的角度，使gracey
35 【禁忌证】
【手工刮治方法】 刮治器的颈部与牙长轴平行(工作面与牙根面约成80°) 6. 使用腕力和指力，主要向冠方用力，也可 水平或斜向将牙石和腐败软化的牙骨质刮除，注意每下刮治应与上一下有所重叠，不要间断，并要有一定次序，不能遗漏，同时刮治器的另一侧刃可将袋内壁的炎性感染组织及增生的上皮组织刮除。 7. 8. 刮治后检查，做到牙周袋内没有牙石，根面光滑，坚硬。
用过氧化氢溶液冲洗清洁牙周袋，漱口干净后牙周袋内上浓台式液或碘甘油。 【超神龈下刮治】 1. 2. 3. 刮治前3%过氧化氢溶液含漱一分钟。
打开超声波洁牙机，安装专用于龈下的工作头，调节合适功率和水雾大小。
以握笔法握持器械，刮治时，将工作头深入龈下牙周袋中，注意以工作头的侧缘接触牙根面，并来回移动位置，利用工作头的超声振动将牙石，菌斑去除，同时利用超声振动产生的空穴效应来杀灭细菌。 4. 5. 按一定顺序进行刮治，避免遗漏。
龈下牙石较多时，应结合手用器械来进行龈下刮治。
检查及术后处理同手工刮治。 三 调合
【概述】通过磨改牙齿的外形以消除创伤性性合合食物嵌塞，以减少对牙周组织的损伤，建立合适的咬合关系。 【早接触点的调合】 1. 2. 3. 4. 首先找出正中合，非正中合(侧方合和前伸合)等各种咬合运动时的早接触点，然后按一下原则进行调合。
正中合有早接触，非正中合时没有，只能磨改相对应的牙窝或合窝的早接触区。
正中合协调，非正中合有早接触时，前牙应磨改上颌牙的舌侧面，后牙应磨改上颌磨牙颊尖的合斜面和下颌磨牙舌尖的合斜面。
正中合和非正中合都有早接触时，应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。 【合干扰牙的调合】
36 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 前伸合干扰时，可对有接触的后牙进行磨改。
侧方合干扰时，如有必要，应对非工作侧有接触的牙进行磨改。 恢复或调整边缘嵴。 重新形成食物溢出沟。 恢复牙尖的生理外形。 重建外展隙。
因为调合是永久的，不可逆的改变了牙齿的形态和咬合关系，因此必须慎重进行。
要同时照顾各种咬合运动的平衡。 主要调磨非工作尖，不磨或少磨非工作尖。 调合应少量多次进行，随时观察调合效果。 调合后应磨光牙面，必要时脱敏治疗。 【食物嵌塞时的调合】
【注意事项】
四，松牙固定术
【概述】是否进行松动牙固定，主要根据两个方面考虑：①松动牙的功能状况：如果松动牙妨碍咀嚼不适，则需要固定;②观察松动牙的程度及牙周病变有无继续加重：有继发性合创伤，导致松动度增加，甚至移位时，应作松动牙固定，但应在牙龈炎症已经控制，且没有合创伤时进行。这里只介绍在牙周临床中主要应用的暂时性固定方法，而永久性固定可参见修复科相关内容。 【适应证】 1. 2. 3. 4. 牙周常规治疗后仍松动但有保留价值的前牙，而且妨碍咀嚼功能，或松动移位继续增加。
牙周手术治疗前，预防性进行固定以防止术后牙齿松动移位。 在牙周治疗过程中，先固定松动牙以暂时解决咀嚼功能，待以后进行永久固定。
外伤松动有保留价值的牙。
【禁忌证】
口腔卫生未能有效控制的患者。 【固定方法】 1.
牙线结扎法
取一段牙线，视需要固定的牙数决定长度，将其中间位
37 置套于一侧稳固的基牙上。打一个或多个外科结(结数视牙间空隙大小而定)，然后再结扎下一个牙，一直结扎到另一侧稳固的基牙上。注意使结扎线位于邻面接触点的根方，舌隆突的切方，以防止牙线进入龈缘下或从切端脱落。 2. 不锈钢丝结扎法
采用直径0.25mm的不锈钢丝，结扎方法类似牙线结扎，不同之处在于牙间隙处不打外科结，将不锈钢丝进行“8”字形唇舌侧交叉，如牙间隙较大，可采用扭结方法(结数视牙间空隙大小而定) 必要时可加用光敏复合树脂覆盖加固，注意抛光树脂表面。 五 药物治疗
(一)牙周病的全身药物治疗 推荐用抗生素治疗的牙周疾病 1. 2. 3. 4. 5. 进展性或活动性牙周炎。
机械或手术治疗失败复发的牙周炎。 伴全身症状的急性牙周感染。 侵袭性牙周炎。
细菌性心内膜炎高危的牙周炎病人
其中心脏情况有人工心脏瓣膜，细菌性心内膜炎病史，先天性心脏畸形，风湿性或其他获得性瓣膜功能不全，肥厚性心肌病，伴有瓣膜关闭不全的二尖瓣脱垂，其他特殊情况还有风湿热，接受抗凝药物治疗，肾功能不全，进行心脏手术，心脏移植等。
【常用抗生素】青霉素，四环素族药物，甲硝唑，替硝唑，红霉素，螺旋霉素等。
【注意事项】使用抗生素应注意选择适应证，明确用药指征，选择最适抗生素，还有给药方式，剂型，使用剂量，疗程，以减少毒副作用，排除影响药物作用的因素，使用抗生素应遵循以下原则： 1. 2. 3. 尽量使用小剂量。 尽量用窄谱抗生素。
尽量避免全身用药，可应用局部药物治疗。
(一) 牙周病的局部药物治疗 【优点】 1.
药量小，局部浓度高，疗效显著，达到或超过全身给药的作用。
38 2. 副作用小，不影响口腔其他部位的正常菌群，安全性更大。
【常用药物】0.1%~0.2%洗必泰，3%过氧化氢溶液，四环素族药物，甲硝唑，碘制剂等。目前已生产出局部应用药物释控或缓释系统。它具有下列主要优点： 1. 2. 3. 4. 5. 用药次数减少。 副作用发生率降低。 药效选择性提高。 药效持续时间延长。
局部应用药物控释系统，在特定的靶器官直接释药，可减少体内药物总量，还可避免肝脏“首过效应”等。 【使用方法】 1. 2. 3. 4.
牙周病的手术治疗 【概述】
1. 牙周手术的目的
(1) 充分暴露病变的牙根和牙槽骨，获得良好的视野，便于彻底清除根面的菌斑，牙石和病变组织，消除感染。
(2) 矫正因牙周病造成的牙周软硬组织缺陷，重建生理性牙龈和牙槽骨的外形。
(3) 方便患者控制自身口腔卫生，有利于自洁。 (4) 促使牙周组织修复再生，建立新的附着关系。 (5) 恢复美观和功能需要。 2. 术前准备
(1) 牙周基础治疗后1.5~3个月。
(2) 患者掌握控制菌斑的方法，养成良好的口腔卫生习惯。
(3) 了解患者全身健康情况，常规化验检查(血常规，肝肾功能 ，出凝血时间，乙肝表面抗原等)。 (4) 牙周治疗，x线检查。
39 牙周袋内冲洗。 口腔内含漱。 局部涂布。 牙周袋内给药。 (5) 确定适应证，确定手术方式。 3. 术后处理
(1) 手术区域外敷牙周塞治剂，止血，止痛，防止感染，固定软组织。 (2) 术后六小时内在手术相应面颊部位敷冰袋，以减轻组织水肿反应。 (3) 术后当日术区不刷牙，用0.12%~0.2%的洗必泰含漱1~2周，控制菌斑。 (4) 口服抗生素5~7天。
(5) 术后7~10天去除牙周塞治剂，拆线。 (6) 术后6周不探牙周袋，以免影响伤口愈合。 (7) 定期维护，定期复查。
4. 手术禁忌证 所有不能进行外科手术的全身疾病的患者，都不能进行牙周手术治疗，如：
(1) 某些心血管疾病，如未能控制的高血压患者，半年内有急性发作的心脏病患者，风湿性心脏病患者慎行手术。
(2) 血液疾病：如白血病，血友病，血小板减少，严重贫血等。 (3) 未能控制的糖尿病患者，控制后也应注意预防感染。 (4) 局部炎症未能有效控制患者。 一， 牙龈切除术
【概述】切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态。 【适应证】 1. 2. 3. 基础治疗后仍不能消除的增生肥大的牙龈组织。
后牙中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度。 牙位正常，有龈片覆盖影响牙齿萌出及自洁，如果是智齿，需牙冠和下颌生支之间有足够距离。 【手术步骤】
1.1%洗必泰含漱一分钟，重复一次，进行口内消毒。口外常规口周碘伏消毒，术者戴消毒手套，穿手术衣，铺好消毒洞巾。 2.2%利多卡因或碧兰麻局部浸润麻醉或阻滞麻醉。 3.标记牙周袋底位置，每牙应定2~3个位置点。 4.外斜切口切除牙龈。
5.清除残余的牙石，菌斑，肉芽组织，并平整根面。 6.修整龈缘外形，使之近于生理外形。
40 7.用生理盐水清洗创面，纱布压迫止血。 8.外敷牙周塞治剂。 二， 改良Widman翻瓣术
【概述】用外科手术方法彻底清除龈下牙石和感染组织，以消除牙周袋，重建牙周再附着。 【适应证】 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 经过牙周基础治疗后，牙周探诊深度仍大于5mm，而且有探诊后出血。 需牙周骨外科手术或植骨术者。 牙周袋形态复杂，需直视下根面平整。 需行截根术或冠延长术或牙半切除术者。 需作引导组织再生术者。
消毒，麻醉，穿手术衣，铺巾同牙龈切除术。
设计切口
第一切口为内斜切口，第二切口为沟内切口，第三切口为水平切口，必要时作纵行切口。 钝分离翻开粘骨膜瓣。
刮除残余的牙石，肉芽组织，并平整根面。 必要时可用四环素或饱和枸橼酸液处理根面。 生理盐水冲洗创面，止血，软组织瓣复位。 缝合伤口。 外敷牙周塞治剂。 【手术步骤】
三 牙冠延长术
【概述】增加临床牙冠长度。而保持正常的生物学宽度。 【适应证】 1. 2. 1. 2. 3. 4.
龋齿或牙冠折断达龈下，影响牙体预备或修复。 预期术后余留牙槽骨仍可保证冠根比例在1:1以上。 消毒麻醉，铺巾等同前。
探明牙断端位置，确定新的龈缘位置。 做内斜切口，翻开黏骨膜瓣。
用涡轮钻或骨凿去骨。使牙断端与骨嵴顶距离3~4mm，并修整骨外形。
41 【手术步骤】 5. 6. 7. 彻底刮治，根面平整。 龈瓣复位缝合。 外敷牙周塞治剂。
四 截根术
【概述】截除多根牙的某一个患有难以治愈的进行性及破坏性牙周炎或Ⅲ度根分叉病变的牙根，以消除病变。 【适应证】 1. 2. 3. 4. 多根牙的，某一个牙根患有难以治愈的进行性及破坏性的牙周炎或Ⅲ度根分叉病变，而其余牙根尚可保留。 多根牙某牙根出现根纵裂或横折等。
多根牙某牙根有明显根管内吸收，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的愈合。 牙松动不明显。
【术前准备】患牙进行根管治疗，患根的根管口用银汞合金充填，调合，减少颊舌径，减轻合力。 【手术步骤】 1. 2. 3. 4. 5. 消毒，麻醉，翻瓣，清创同翻瓣术。
用高速细裂钻，从根分叉斜向釉牙骨质界切断患根。 修整截根面的外形，使光滑，呈流线型，无悬突。 生理盐水冲洗，止血后瓣复位缝合。 外敷牙周塞治剂。
五 牙周骨手术
【概述】用手术方法修整病变的牙槽骨，使之接近生理外形，恢复生理功能，或采用植骨及骨代用品的方法，促使牙槽骨新生，修复骨缺损。包括骨成形术，骨切除术和植骨术。 【适应证】 1. 骨成形术
(1) 牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状。
(2) 浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者。 (3) 邻面凹坑状骨吸收，骨再生可能性较小。 (4) 牙齿向邻近缺牙区倾斜形成骨下袋。
42 (5) 作根向复位瓣治疗根分叉病变，需修正根分叉区的根间骨缘时。 2. 3. 骨切除术
牙槽嵴邻面吸收多于颊舌面，使牙槽边缘呈“反波浪形”，需与“骨成形术”结合使用。 植骨术
(1) 二壁或三壁骨下袋。 (2) Ⅱ度根分叉病变。 【手术步骤】 1. 骨成形术
(1) 用翻瓣术方法暴露骨外形。
(2) 用涡轮圆钻进行骨修整，注意避免降低骨高度。 (3) 生理盐水冲洗手术区，缝合创口。 (4) 外敷牙周塞治剂。 2. 骨切除术
基本同骨成形术，只是第二部改为用骨钻或骨锉去除“反波浪形”病变区颊舌侧骨缘，使之成正常生理形态，注意避免去除过多的支持骨。 3. 植骨术
(1) 常规消毒麻醉。
(2) 如果是自体骨移植，应先在供骨区取骨，如果是骨代用品，直接进入下一步。
(3) 植骨区用翻瓣术方法清创，暴露骨外形及骨下袋，注意正确设计切口，务必使龈瓣可严密覆盖受骨区。
(4) 生理盐水冲洗，在骨下袋内填入适量植骨材料，适当压实，使置入物与骨袋口平齐，必要时可先用四环素或饱和枸橼酸液处理根面。 (5) 软组织瓣复位，严密缝合。 (6) 外敷牙周塞治剂。
六 引导性牙周组织再生术
【概述】修复因牙周炎而破坏的牙周组织，包括牙骨质，牙周膜和牙槽骨的再生，形成新附着。
【适应证】
43 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
垂直骨吸收引起的骨下袋，以三壁和二壁袋效果最好。 根分叉病变，Ⅱ度效果最好。 常规消毒，麻醉，铺巾。
在龈缘处作内斜切口，必要时向两侧延伸1~2个牙处作垂直切口。 翻全厚瓣，彻底刮治，根面平整，必要时用四环素或饱和枸橼酸液处理根面。
将修建过的屏障膜完全覆盖骨缺损区，用悬吊缝合固定膜材料于牙齿上，注意保证膜的固定和维持。
软组织瓣复位，注意完全覆盖膜材料，如龈瓣不足，可应用冠向复位法缝合。
外敷牙周塞治剂。 一般术后10天拆线。
如果使用不可吸收膜材料，应在术后4~6周二次手术取出，注意不要损伤新生组织。 【手术步骤】
口腔黏膜疾病的常规诊疗技术
口腔黏膜感染性疾病 疱疹性口炎
44 【概述】疱疹性口炎
是由Ⅰ型单纯疱疹病毒感染造成的口腔黏膜,口周及面部皮肤的疱疹性损害。可以分为三种亚型，即：原发性疱疹性口炎，复发性疱疹性口炎，唇疱疹。 【诊断】 1. 原发性疱疹性口炎
1) 好发于儿童，青少年亦可发生。
2) 有发热，头痛，咽痛，全身不适等明显的前驱症状。
3) 全身症状1~3天后，出现口腔损害，为针头大小的小水疱，周围黏膜充血红润。
4) 24小时之内水疱破裂，遗留圆形或椭圆形的小溃疡，表面覆以假膜，周围环以红晕，疼痛剧烈。
5) 溃疡分散或成簇，或可融合成片。
6) 可发生与唇，颊，腭，牙龈等黏膜，少数病例累及口周皮肤。 7) 区域淋巴结肿大，压痛。 8) 血清抗-HSV抗体滴度上升。
2. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 3. 复发性疱疹性口炎 多发生于成年人。
精神紧张，发热性疾病，口腔局部刺激，创伤等是本病的激发因全身及口腔损害均较轻。
口腔损害为成簇的小水泡，小溃疡，可融合成片。 好发于硬腭，牙龈，软腭及牙槽黏膜。 7~10天愈合，不留瘢痕。 唇疱疹
1) 好发于紧张，疲劳，机体抵抗力下降等情况下。 2) 好发于唇红及邻近皮肤，也可发生于面颊部其他部位。
3) 局部有痒感，灼痛，继而出现红斑，粟粒大水疱，水疱成簇，融合，破裂结痂，可有轻度疼痛。
4) 7~10天病变自行消退。
【鉴别诊断】 1.
素，HIV感染者可出现复发性疱疹性口炎。
带状疱疹
为水痘-带状疱疹病毒感染所致。
45 1) 老年人好发， 多见于Hodgkin’s病，肿瘤，HIV感染，长期应用皮质激素及其他免疫抑制剂，以及放射治疗的病人。
2) 发病前，可出现发热，头痛，不适等全身症状和局部疼痛。 3) 损害按三叉神经支配区域分布，主要为三叉神经的第二支和第三支，可同时侵犯皮肤和黏膜。
4) 皮肤损害为红斑，疱疹，水痘，脓疱，干燥结痂。 5) 口腔黏膜损害为成簇的小水疱，破裂形成溃疡。 6) 有剧烈的疼痛症状，水疱可持续出现。 7) 区域淋巴结肿大，压痛。
2. 手-足-口病
是Coxsakie病毒感染引起的疾病，常见为A16，偶可见A5，或A10。
1) 好发于儿童和青年，可地区流行，也可单发。
2) 口腔内损害为数个小水疱，迅速破裂，遗留轻度疼痛的浅溃疡，好发于舌，颊，腭部黏膜。
3) 皮肤损害为小水疱，周围环以红晕，常见于手指和脚趾的背部及两侧，也可发生于手掌，足底和臀部。
4) 全身伴发持续低热，病程通常为5~8天。
【治疗原则】 1. 全身治疗 1) 全身支持治疗。
2) 系统应用抗病毒药物：阿昔洛韦。 3) 中药治疗。
2. 局部治疗 1) 保持口腔清洁。 2) 局部镇痛治疗。
3.
球菌性口炎 【诊断】
1. 好发于上呼吸道感染或扁桃体腺炎之后。 2. 可有发热，头痛，咽痛，全身不适等症状。
46 局部应用抗病毒药物，如阿昔洛韦溶液和软膏。 3. 牙龈和其他口腔黏膜呈充血，水肿，出现圆形和线状的表浅糜烂，表面覆以黄白色伪膜，有轻度的口臭和自发痛。 4. 牙龈乳头完整，下颌下淋巴结肿大，压痛。 5. 涂片检查可发现大量革兰阳性链球菌。 6. 细菌培养出溶血性链球菌。 【鉴别诊断】
1. 其他球菌性口炎
主要根据涂片革兰染色检查及细菌培养结果鉴别。 2. 坏死性溃疡性龈口炎
1) 2) 3)
灰色物。
4)
污秽物。
5) 细菌学涂片检查可发现大量的梭形菌，和螺旋体。
【治疗原则】 1. 全身支持治疗。
2. 局部和全身应用抗生素治疗。
口腔念珠菌病 【治疗原则】 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
一， 原发性口腔念珠菌病
(一) 急性伪膜型念珠菌病
47 发热，不适等全身症状明显。 口臭，自发痛剧烈，可有自发性出血。
牙间乳头和游离龈溃疡，坏死，呈火山口状，表面覆以污秽的黄全口黏膜充血，水肿，出现外形不规则的溃疡，表面覆以黄灰色局部应用抗真菌制剂。 全身应用抗真菌药物。 全身支持治疗。 治疗伴发的全身性疾病。 去除各种诱发因素。
义齿及喂养用具等相关物品消毒。 增殖型病变伴有异常增生者应手术切除。 【诊断】
1) 2) 3) 4) 5) 6)
【诊断】 1. 2. 3. 4. 多发于舌背及腭部黏膜。 表现为黏膜弥散性红斑。 涂片检查可发生菌丝，或阴性。
组织病理学检查可见菌丝穿过上皮，达到上皮浅层。 可发生于口腔黏膜的任何部位。
表现为白色，黄色或灰白色的丝绒状膜，呈点状或片状，稍隆起撕下丝绒状膜，遗留渗血的表浅糜烂面，或基本正常的黏膜。 患者黏膜可充血红润。 患者可感觉口干或烧灼样疼痛。 涂片检查可发生菌丝和孢子。 于黏膜表面。
(二) 急性萎缩型念珠菌病
(三) 慢性萎缩型念珠菌病 【诊断】 1. 2. 3. 与佩戴不合适的义齿有关，又称义齿性口炎。
表现为黏膜红斑，可有表浅糜烂，少量点状或条索状伪膜。 涂片检查和病理同
(二)
(四) 急性增生型念珠菌病 【诊断】
1) 2) 3) 4)
口腔黏膜变态反应性疾病 药物过敏性口炎 【诊断】
1) 有用药史，用药后1~3天 出现症状。
48 表现为白色，隆起，坚实的斑块或颗粒状斑点，周围环以黏膜红穹窿高耸的上颚，出现小而分散的淡白色或红色小结节。 涂片检查可见菌丝，亦可阴性。
病理检查显示菌丝浸入黏膜深层，上皮增殖性改变。 斑。可发生于颊，舌黏膜，与白斑表现相同。 2) 全身反应轻。
3) 口腔损害
常常最先发生，以舌背中份为好发部位，主要表现为单个或几个大小不等的水疱。水疱破溃后即成为规则或不规则的界限清楚的糜烂或溃疡面。
4) 皮肤损害，主要表现为红斑，也有表现为丘疹，水疱或红斑上的水疱，损害可累及生殖器。
5) 严重者表现为中毒性表皮坏死松解症。
【鉴别诊断】
1) 疱疹性口炎 病损出现在用药前，主要是成簇的小水疱，破溃后形成糜烂面，以儿童多见。
2) 黏膜血疱
由于外伤所引起的上皮下疱，内容物为血液，破溃后形成局限性的大糜烂面，常发生在颊部，腭部。 【治疗原则】 1. 2. 3. 4. 5.
接触性口炎 【诊断】
1) 症状出现较晚，多为接触后七天出现。
2) 在接触变态反应原的部位出现非特异性的溃疡，糜烂，水肿，可向周围蔓延。
3) 去除变态反应原后，症状可持续存在。
【鉴别诊断】同上。 【治疗原则】 1. 2. 3. 4.
停用引起过敏的药物。
加速药物代谢产物的排泄，如饮水，输液等。
应用非特异性脱敏药物，如抗组胺药，钙剂，VitC等。 病情严重者可酌情应用皮质激素。
对症支持治疗，用药力求简单，预防并发症。
停止接触过敏原。 非特异性抗过敏药物。 较重的病人可应用皮质激素。 治疗激发感染。
49 5.
多形红斑 【诊断】 避免再次接触过敏原。
1. 起病急骤，有发热，不适，头痛，关节痛等前驱症状。
2. 皮肤损害为圆形红斑及淡红色扁平丘疹，直径0.5~1.0cm，24~48小时可达1~2cm。
3. 典型皮肤损害为靶形红斑，表现为中央紫红色凹陷的红斑，中心为水疱，或糜烂，周围环以轻度水肿的淡红色红晕。
4. 口腔黏膜任何部位均可受累，口腔前部的唇，颊，舌，牙龈损害多多见。 5. 口腔损害表现为大片，外形不规则的糜烂，溃疡，表面覆以坏死性假膜，偶可见水疱或有水疱史。
6. 唇红部表现为红斑，糜烂， 结痂或血痂。
7. 重症多形红斑伴有眼，鼻，外生殖器，肛门等多窍损害，称为Steven-Johnson综合症。 【鉴别诊断】
1. 白塞病
为反复发作的慢性病程，皮肤可见结节红斑，口腔损害较温和，很少侵犯唇红部。
2. 天疱疮 为慢性病程，可见表面松弛的大疱，有周缘扩展现象。 【治疗原则】 1. 全身治疗
(1) 抗组胺药物和皮质激素全身治疗。 (2) 全身支持治疗。 (3) 预防继发性感染。 2. 局部治疗
(1) 保持口腔清洁，预防继发性感染。 (2) 止痛 (3) 对症治疗
口腔黏膜溃疡性疾病 复发性阿弗他溃疡
50
口腔专科医院社区宣传活动方案
一、活动背景：
社区是一个城市的人口组成部分，在社区进行推广可以直接与消费者面对面进行亲情沟通与服务，能给予消费者最大的信赖度，对品牌的推广有着最佳的效果。尤其是医院作为服务性行业，绝不能以过去那种高高在上的姿态去经营，等着排队的病友上门，现在市场竞争激烈，必须从社区，从最基层的地方做好一切服务性工作，让消费者信赖我们、认同我们，让他们知道有了口腔上的疾病直接去杭州口腔医院治疗。 目标社区分析：天诚社区位于天诚路与秋涛路交接处，该社区是属于闸口社区侧翼地段，周围有濮家新村、机神新村
等社区，由于该社区人员结构相对稳定，外来人员流动量不大，所以可以初步判断其他年份青少年人群数量于以上数据接近。
鉴于以上数据显示本社区属于杭城典型老的原住居民社区，所以本次活动应以追求社会效应最大化为主，培养潜在消费人群为辅。通过社区义珍活动咨询来巩固杭州口腔医院在市民心目中的地位，实现品牌横向拉动。
二、活动方式：
?活动主题：_____孕妇口腔保健_____ ?活动时间：
?活动地点：天诚社区活动中心/天诚社区2楼会议室 ?活动目标：
1、进一步提升杭州口腔医院在杭州市区的品牌形象，树立尖端临床医院不可动摇的地位。为将来的医院扩张奠定基础，开拓新的发展模式。 由于本次活动涉及社区特殊性所以本次活动以追求社会宣传效益为主要目标。
根据医院目前的定位，制定适当的宣传方针，实现最小的宣传费消耗，产生最大的经济价值和社会价值。
三、活动内容：
本次活动已医师义诊与专家讲座相结合，活动亮点以“孕妇口腔保健”健康教育。及青少年牙科牙病保健预防为切入点进行宣传。
1、活动人员、设备：
?室内讲课音响设备联系社区提供 ?专家1-2名咨询医师1-3名 ?护士、现场工作人员若干
2、现场布置：
?现场悬挂活动主题横幅
?制作活动背景墙、现场医疗咨询区布置
?活动宣传展板布置 ?形象宣传品
3、活动进程： ?8：30，工作人员7名到晚会现场周围发放活动宣传单，布置活动场地为活动造势。
?凡来参加讲座的孕妇、我院均为其提供一切咨询、检查、治疗服务，并免费为每一位孕妇建立健康档案、定期回访，在其怀孕期间凡来我院就珍者一律全免挂号费同时赠送纪念品
四、活动炒作：
1、前期炒作：
?提前一周平面媒体活动广告和新闻 ?提前一周进行电台节目的宣传 ?提前一周进行网络宣传
2、后期炒作： ?电台的全程直播 ?电视台新闻报道
?平面报纸活动报道和新闻
五、活动靓点：
1“微笑天使”活动推广大使
时间：活动前一周晚19：00-20：30 地点：杭州各大代表社区 说明：作为活动前期推广的强力辅助手段，医疗宣传人员深入社区，进行面对面的活动宣传
2赠送100份青少年口腔健康体检卡
时间：活动前一周与“微笑天使”同期进行
地点：杭州各大代表社区 说明：我院制作青少年口腔健康体检卡凭卡可免费来我院进行健康体检3次，就诊可免挂号费
3成立“杭州市青少年牙科牙病预防诊疗中心”
时间：______月_______ 地点：杭州口腔医院 说明：建立我院长久发展体系，加强与杭州各大医院及其他医疗机构的联系，进一步引导患者来我院就医。 活动费用预算
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