中心型肺鳞癌侵及支气管壁深度与淋巴结转移相关性研究

淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径,也是影响肺癌手术根治性及预后的主要因素。系统淋巴结廓清术虽然可以提高手术根治性及改善预后,但由于肺癌纵隔淋巴结转移仅占手术病人的40%左右[1],而且该术式存在对病人打击大、术后并发症多等缺点[2],因此临床上研究肺癌淋巴结转移规律对指导肺癌合理手术具有现实的临床意义。1994年5月至2011年5月,我们对128例中心型肺鳞癌实施了系统纵隔淋巴结廓清术,术后病理确定肿瘤侵及支气管壁的深度、淋巴结有无转移及转移频度,并研究二者的相关性,报道如下。

1 临床资料

128例中心型肺鳞癌患者中男性107例,女性21例,男女比例为5∶1;年龄36～78岁,平均58.6岁。其中Tis8例,T160例,T248例T312例。全肺切除42例,单肺叶切除79例,中下叶切除17例。术中按Naruke[3]肺癌淋巴结分布图对肺门、叶间及同侧纵隔淋巴结进行广泛廓清,并摘除部分标本内12～14淋巴结,清除淋巴结分别标记。石蜡切片病理检查肿瘤侵及支气管壁的深度及淋巴结转移频度,卡方检验二者的相关性。

2 结果

128例肺鳞癌共清除787组淋巴结,平均每例清除6.15组。787组淋巴结中同,N1261组,N1阳性53组;N2526组,N2阳性46组。其中N1患者23例,淋巴结转移率18%(23/128),N2患者(包括N1+N2)29例,淋巴结转移率为22.6%(29/128)。

注:χ2检验:侵及支气管软骨及肌层组与侵及支气管周围肺组,χ2=11.13,P<0.01

肺癌病理检查肿瘤位于粘膜层(原位癌)8例,共廓清淋巴结44组,均未发生转移。肿瘤侵及粘膜下层11例,共廓清淋巴结64组,未发现转移。肿瘤侵及支气管软骨及肌层27例,共廓清淋巴结153组,其中N1阳性4例,N2阳性1例。肿瘤侵及支气管周围肺者82例,廓清淋巴结526组,有47例发生淋巴结转移,其中N119例,N2(包括N1+N2)28例。肿瘤侵及支气管壁深度与淋巴结转移关系,见表1。

3 讨论

肺癌的淋巴结转移是影响预后的主要因素,特别是纵隔淋巴结转移,由于患者预后较差,曾被视为手术禁忌证。近些年大量接受广泛廓清手术纵隔淋巴结阳性病例的5年生存率已明显升高,据报道达20%以上[4]。然而在所有接受广泛廓清的肺癌病例中纵隔淋巴结转移的仅占40%左右[1],而广泛廓清对病人具有打击大、破坏免疫屏障、手术时间长等缺点,且术后增加了乳糜胸、肺不张及支气管瘘等并发症的发病率[2],因此对肺癌淋巴结清除范围尚有争议。目前临床上主要根据淋巴结大小在术中和术前判断淋巴结是否转移,但许多病例肿大的淋巴结是反应性增生,而不少正常大小的淋巴结却是转移淋巴结[5],因此从临床角度研究肺癌淋巴结转移特点,在保证根治的前提下进行有选择的淋巴结清除,既达到了治疗效果,又避免盲目廓清所带来的损害。

支气管肺鳞癌淋巴结转移较腺癌及小细胞癌晚,手术效果较好,这个观点被多数学者认可[6,7]。因此从临床角度研究肺鳞癌侵袭支气管壁的深度与淋巴结转移的关系对提高肺癌手术根治性,改善预后有指导意义。128例肺鳞癌共清除淋巴结787组,N1淋巴结转移率为20.4%(53/261),N2淋巴结转移率为8.7%(46/526)。其中原位癌和仅侵及支气管粘膜下层者19例,无淋巴结转移,肿瘤侵及支气管软骨及肌层者27例,有5例发生淋巴结转移,肿瘤侵及支气管周围肺组织者82例,有47例发生淋巴结转移。由此可见随着肿瘤对支气管壁的侵润加深,淋巴结转移的机会增大,特别是肿瘤侵及支气管周围肺组织时,淋巴结转移明显增加,淋巴结转移率在肿瘤侵及支气管软骨肌层组和侵及支气管周围组分别为18.5%(5/27)和57.3%(47/82),二者间有显著性差异(P<0.01)。特别是N2转移率增加10倍以上,这可能是由于肺内淋巴回流较支气管壁更为丰富的原因。气管的集合淋巴管起自粘膜下层的淋巴管丛,穿过环状韧带至气管外膜,然后走向局部淋巴结,因此当肿瘤侵及粘膜下层时就可能有淋巴结转移。但本组研究显示只有当肿瘤突破粘膜下层,侵及支气管软骨及肌层后才出现淋巴结转移,而且多是肺内淋巴结N1,N2转移较少,仅有1.0%,无统计学意义。

上述研究表明,中心型肺鳞癌随着肿瘤对支气管壁的侵袭加深,淋巴结转移的机率将增加。当肿瘤位于粘膜、粘膜下层时无淋巴结转移,如术中冰冻病理证实肿瘤仅侵及此二层,则不需清除淋巴结,以免造成不必要的损害。当肿瘤侵及支气管软骨及肌层时,将出现肺内淋巴结转移,纵隔转移很少,术中只清除肺内淋巴结一般均可根治。当肿瘤侵及支气管周围肺组织时,淋巴结转移率明显增加,特别是纵隔淋巴结转移率增加10倍以上,因此术中在行肺叶切除或全肺切除时,要系统廓清纵隔淋巴结,以确保根治。

摘要：目的 研究中心型肺鳞癌侵及支气管壁的深度与淋巴结转移的相关性,为肺癌手术合理廓清淋巴结提供依据。方法 按Naruke肺癌淋巴结分布图对128例中心型肺鳞癌行系统淋巴结廓清术,术后病理确定肿瘤侵及支气管壁深度及淋巴结是否转移。结果 128例患者中肿瘤侵及支气管粘膜和粘膜下层者无淋巴结转移;肿瘤侵及支气管软骨及肌层者淋巴结转移率为18.7%(5/27),且以N1为主;肿瘤侵及支气管周围肺组织者淋巴结转移率为57.3%(47/82),二者间有显著性差异(P<0.01)。结论 中心型肺鳞癌随着肿瘤对支气管壁浸润的加深,淋巴结转移率增加。当肿瘤侵及支气管周围肺组织时,纵隔淋巴结转移率明显增加,术中应廓清纵隔淋巴结。

关键词：肺肿瘤,肺鳞癌,淋巴结转移,淋巴结切除术

参考文献

[1] 李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴结转移规律的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(1):10～12.

[2] Bollen EC,Vanduin CJ,Theunissen PH,et al.Mediastinal lymph node dissect in resected lung cancer:morbidity and accuracy of staging[J].Ann Thorac srug,1993,55(4):961～966.

[3] Naruke T,Suemasu K,Ishikaua S,et al.Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,1978,76:823～839.

[4] Naruke T,Goya T,Tsrchiya R,et al.The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis[J].Ann thorac Surg,1988,46:603～609.

[5] 张大为,许佩璋,方德康,等.N2肺癌外科治疗经验[J].中华胸心血管外科杂志,1990,6:226～228.

[6] 赫捷,张汝刚,汪良骏,等.纵隔淋巴结转移非小细胞肺癌的外科治疗[J].癌症,2000,19(7):706～708.

[7] 黄国俊,方德康,程贵余,等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移(N2)的外科治疗选择[J].中华肿瘤杂志,2006,28(1):62～64.