纤维支气管镜检查技术（精选7篇）
【概述】
随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）设计并由Ｏlympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexible bronchofibroscope)。后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。我国于７０年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。
【适应症】
60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；（2）任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时；（3）原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；（4）反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；（5）痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；（7）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；（9）做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；（10）做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。
【禁忌症】
由于纤支镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气（高频射流通气）的应用使纤支镜检查禁忌症范围已日趋缩小。主要的禁忌症有：（1）一般状态极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者；（2）严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤支镜检查可能促使心脏病的发作甚至心跳骤停者；（3）新近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解；（4）活动性大咯血，由于纤支镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，咯血停止一周后再行纤支镜检查；（5）近期急性支气管肺部感染、高热，纤支镜检查可使炎症扩散，宜在炎症控制后再进行纤支镜检查；（6）肺功能有严重损害、呼吸困难、低氧血症患者纤支镜可进一步加重气急和缺氧，可能出现意外者；（7）主动脉瘤纤支镜检查有破裂危险者；（8）对麻醉药过敏不能用其它药物所代替；（9）精神高度紧张，不能配合者；（10）有明显出血倾向者、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症是活检的禁忌症。【术前准备与麻醉】
1.术前准备：操作者术前必须详细了解病史、体格检查、实验室各项辅助检查情况，认真阅读患者近期X线胸片、肺CT以便明确病变的部位和性质。仔细检查纤支镜各部件是否完好可用，各种附件是否齐备，以防检查途中出现故障。严格掌握各种适应症，疑有心肺功能差者须做动脉血气和心电图检查，对有出血倾向或需要做肺活检者，应有血小板计数和出凝血时间检查结果，术前禁食水4-6小时。为减少气道分泌物，消除病人紧张情绪，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1或安定5-10mg，必要时可肌注杜冷丁50mg。有频繁咳嗽者术前可给可待因口服。
麻醉：麻醉的效果直接影响纤支镜检查成功与否，麻醉好，病人痛苦较少。常用麻醉药物有0.5%地卡因和2%利多卡因，该药穿透性强，作用迅速，维持时间长（20-40min），前者因毒性较大，个别有过敏反应，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因喷雾麻醉或超声雾化吸入。气管内麻醉采用纤支镜直接滴入或环甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果准确可靠，但穿刺的针眼难免有少量血液流入气管、支气管内，易与病理性出血混淆。我院采用通过纤支镜活检孔插入一硅胶管直达声门处待声门呈现开放状态时，将2%利多卡因3-5ml注入气管，获得良好效果。2%利多卡因麻醉药总量不超过400mg。【操作程序】
1.病人体位：目前国内多采用仰卧位，病人舒适，全身肌肉放松，适宜老年体弱、精神紧张患者检查。如病人有呼吸困难或颈、胸部、脊柱畸形等情况不能平卧可采取坐位，但注意镜检所见标志与仰卧位相反。
2.插入途径：纤支镜一般采用经鼻或经口腔插入，也可经气管套管或气管切开处插入。插入途径根据病人病情及检查目的要求选择。经鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，检查中还可以全面了解鼻咽部病变，是最常使用的方法。由于各种原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能从鼻腔插入者可选用经口插入，其缺点是容易引起恶心反射及舌翻动，使纤支镜不易固定而导致插入困难，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬损插入部。经气管套管及气管切开造口处插入仅用于已行气管切开和气管插管的危重病人气道管理。
3.检查顺序：术者左手握纤支镜的操纵部，用右手将镜前端送入鼻腔，此时边插入镜体边调节角度调节钮使镜端沿咽后壁进入喉部。窥见会厌与声门，观察声带活动情况，在充分气管麻醉后，通过声门将纤支镜送入气管，在徐徐送镜时注意观察气管粘膜及软骨环情况，直至隆突，观察其是否锐利、增宽及活动情况。确认两侧主支气管管口，一般先检查健侧后患侧，病灶不明确时先右侧后左侧，自上而下依次检查各叶、段支气管，注意粘膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回到气管分叉（隆突）处，再依次检查患侧各支，如发现病变根据情况决定做刷检或钳检。在纤支镜检查时，应始终保持视野位于支气管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支气管痉挛，或造成粘膜损伤。4.标本采集：在纤支镜检查过程中，管腔病变肉眼观察虽有一定特征，但为了进一步明确诊断，还有赖于取得组织学，细胞学或细菌学的证据。可按肉眼所观察到的病变情况，利用不同的器械采取标本。常用的方法有：（1）钳检：钳检是获得确切病理诊断的重要手段，取材是否得当是镜检成败的关键。对镜下所见的粘膜病变或肿物的钳检阳性率可达90%左右。对有苔的病变，应先将苔吸出或钳出，暴露病变后，活检钳深入肿物中间或基部钳取为好。在肿物不同部位钳取3-4块。若活检前病灶有渗血或钳检后出血过多，可局部滴入1：10000肾上腺素止血。（2）刷检：细胞刷刷检常常在钳检后进行，分标准刷和保护性套管刷两种。前者一般在直视下，将细胞刷缓慢插入病变部位，刷擦数次后将其退至纤支镜末端内与纤支镜一起拔出，立即涂片2-3张送检。此法操作简单，对镜下可见肿物刷检阳性率一般低于钳检，但对于管壁浸润型，钳检不能定位，而刷擦时刷子与肿物接触面积大获得的细胞阳性率高。为避免或减少上呼吸道细菌污染，采用保护性套管细胞刷，包括有单套管，双套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道细菌学检查。（3）针吸活检：用特制穿刺吸针，在CT引导下经纤支镜对纵隔肿大淋巴结穿刺活检或经支气管针吸肺活检（Transbronchial Needle Aspiration TBNA），对周边行肿物穿刺获取细胞学标本。对于纵隔肺门区淋巴结性质、肺癌诊断及分期有重要临床意义。（4）经支气管肺活检（TBLB）：对弥漫性（间质）肺病变或周边型肿块取活组织，用活检钳穿过支气管达到肺组织或肿块部位，钳取活组织标本做病理学检查，周边型肿块常常需要在 X线引导下进行。（5）支气管肺泡灌洗（请参见本章第二节）。
5.术后一般在2小时之后才可能进食、水以免因咽候仍处于麻醉状态而导致误吸。
【并发症及其预防】
虽然纤支镜检查被认为是一种安全的检查方法，但随着检查范围不断扩大，其并发症亦在增多。其发生率为0.3%,严重并发症为0.1%。死亡率为0.01%.常见的并发症及预防处理措施: 1.麻醉药过敏，特别是地卡因过敏机会相对较多。故喷药前应注意询问患者有无过敏史或先喷少许药液，观察有无过敏反应。麻醉时不要超过常规用量，一旦出现过敏中毒反应，应立即抢救。2.喉、气管或支气管痉挛，大多数发生在纤支镜先端通过声门时。预防方法除做好局部表面麻醉外，必要时环甲膜穿刺麻醉，操作轻巧熟练，可减少刺激。
3.出血，纤支镜检查后可能偶有短暂鼻衄，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤支镜拔出，患者取侧卧位，并应及时采取止血措施，必要时行气管插管吸引。4.发烧,少数情况下，由于消毒不严格，术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给与抗菌素。
5.气胸，个别病例由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸。预防方法，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时如病人感到相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许在试夹。一旦并发气胸，按自发性气胸处理。
6.低氧血症，纤支镜检查时平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出现明显紫绀。故应严格掌握适应症，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）时应慎重，术中应给予吸氧。7.心跳呼吸骤停，在纤支镜检查过程中出现意识丧失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心脏病基础，情绪不稳定，麻醉不充分，操作手法不当。特别是纤支镜通过隆突时，易出现室颤，据上海地区调查结果，死亡发生率为0.7/万人，因此，详细问病史，术前做心电图，术中心脏监护观察，如遇有意外情况发生则立即施以心肺复苏措施可避免致死结果发生。
经支气管肺活检术
【概述】
纤支镜问世后不久，自1974年Darid报导经支气管肺活检（TBLB）以来，由于其损伤小，并发症低，诊断阳性率高。已被国内外学者采用并广泛应用于肺部疾病的诊断。【适应症】 主要适应于经过各种非创伤性检查，以及肺外活检亦不能明确诊断的周边型肿块，肺内结节，浸润样阴影，肺部弥漫性病变。包括各种间质性肺疾病，细支气管肺泡癌及转移癌，以及免疫受损患者肺部机会致病菌感染的诊断，如卡氏肺囊虫肺炎(PCP)，巨细胞病毒和霉菌感染等。【禁忌症】
当有出凝血机制异常，病变不能除外血管畸形所致者，有肺动脉高压或肺大泡患者为相对禁忌症。【操作程序】
在完成纤支镜常规检查基础上，TBLB可在X线引导和无X线引导下进行，前者准确性强，气胸并发症少，但需X线设备和人员配合，操作不便。⑴X 线引导下对周边型肺病变活检：纤支镜可直接插入到病变区的段支气管，在X线引导下，活检钳、刮匙或毛刷分别循所选择的亚段支气管插入。转动体位，多轴电透，认真核对活检器械位置对准病灶无误后，张开活检钳，推进少许，在呼气末关闭活检钳，缓慢退出。如无明显出血倾向时，同样方法取活组织4-6块。⑵无X线引导下对周边型肺病变活检：要求术前对X线胸部正侧位像、肺CT病灶做出准确定位，并需估计出肺段支气管分叉部至病灶中心的距离，做为活检钳进入的深度。在常规插镜至病灶所在段或亚段支气管口时，伸出活检钳，按事先胸片估计的距离，掌握活检钳离开活检孔前端的长度。缓慢向前推进，如遇到阻力，且进钳的深度已够，估计钳顶端已达到病灶边缘。如进钳深度不够而遇到阻力时，很可能触及到亚段或亚亚段的分支间隔上，可稍后退活检钳轻轻旋转并稍加压力穿破间隔再继续推进，遇到阻力时可能接触到病灶。此时稍后退，并在吸气中张开活检钳，在向前推进遇到阻力钳取肺组织，一般重复取3-4块。[3]对弥漫性肺病变，一般毋需X引导下进行肺活检。活检部位选择以病变较多的一侧下叶，如两侧病变大致相同，则取右肺下叶基底段。当纤支镜达到下叶支气管管口时，经活检孔插入活检钳，通过纤支镜前端至事先选择段支气管，缓慢向前推进，当操作者有活检钳穿破细支气管壁的感觉时，估计钳端已达到肺组织。此时嘱病人作深呼吸，在深吸气末将活检钳张开并向前推进1cm左右，于呼气末将活检钳关闭并缓慢撤出。操作者可感到对肺组织的牵拉感。当活检钳向前推进过程中患者感到胸痛时，可能活检钳触及胸膜，此时可后退1-2cm，再重复上述步骤。一般在不同的段或亚段支气管取肺组织3-5块，将钳取的标本置于10%甲醛液的小瓶中，如为肺组织则呈黑褐色绒毛状，并漂浮于固定液中。【并发症】
除纤支镜检查并发症外，TBLB主要并发症有出血及气胸发生，但多不严重，经适当的处理很少危及生命。
经支气管针吸活检术
【概述】
经支气管针吸活检（TBNA），包括对肺周围结节病灶和胸内、纵隔内肿大淋巴结活检，广义上亦属于经支气管肺活检范畴。TBNA做为一种创伤小，应用方便的技术手段，对肺癌的诊断和分期起着重要作用，在很大程度上取代了创伤大，费用高而检查范围相对窄的纵隔镜和开胸探查，使纤支镜检查范围由单纯评价气道内疾病扩展到纵隔腔和肺实质内。由于缺乏一定的规范和操作方法的不熟练，此项技术目前国内开展尚未能普及。【适应症】
1.TBNA主要应用于位于支气管树以外的肺内结节影或粘膜下病变，这些病
变用常规的活检钳、毛刷不能为诊断提供满意的标本。
2.其次TBNA也用于获取纵隔或肺门肿大的淋巴结组织活检。对于支气管肺
癌的诊断、分期以及其他转移癌的诊断有重要临床意义。【操作程序】
对肺周围病灶的TBNA检查，一般需在X线引导下进行，操作方法基本与TBLB相仿，穿刺针循所选择的支气管段、亚段、亚亚段推进，通过电透观察，使穿刺针逐渐接近病灶。经过正侧面透视下观察，确认穿刺针位于病灶边缘时将穿刺针推出进入病灶。将一30-50ml空的注射器与穿刺针尾相连，抽吸30ml位置时持续20秒钟，同时不断从不同方向及适当前后抽动穿刺针。在拔出穿刺针前，将注射器与穿刺针分离，以除去负压，避免吸入气道内的分泌物。将穿刺针内抽吸物置于固定液中或直接喷涂于载玻片上，进行组织学或细胞学检查。⑵对纵隔肿大的淋巴结TBNA检查，术前必须经CT扫描以明确纵隔肿大，按着WANG方法初步确定穿刺针位置及进针的角度和深度。在穿刺针插入纤支镜活检之前，必须将针尖退入保护套内。当纤支镜到达穿刺部位附近时，将穿刺针循活检孔进入，当看到穿刺针前端金属环时，将穿刺针推出5mm左右，然后将镜体连同穿刺针前送至目标位，镜体前端尽可能弯曲朝向穿刺点，让助手在患者鼻部固定纤支镜，操作者在纤支镜活检孔上方1-2cm处，捏住穿刺针导管，用一较大力度快速将穿刺针前送，反复此动作，直至穿刺针透过软骨环间壁，如遇到阻力，不能进针，则可能碰到软骨环，宜另选择一穿刺点进针。上述为进针的“突刺”技术，在用突刺技术有困难时，操作者将穿刺针前推并固定，嘱患者做咳嗽动作，使穿刺针较易透过支气管管壁。在穿刺针达到预定目标内在抽吸前，应行CT扫描，检查以明确穿刺针的准确位置，如果穿刺针在目标内，则可进行抽吸，如果穿刺针不在目标内，则可根据CT扫描的结果重新调整深度、角度或新的穿刺点，直至肯定穿刺针进入了目标内。抽吸和留取活组织标本方法如前所述。【并发症】
TBNA是一种操作简便，安全的活检技术，目前仅有较小的并发症，如穿刺部位出血、偶发气胸、纵隔气肿的报导。潜在可能出现的并发症如大出血、纵隔感染等尚未有报导。
支气管-肺泡灌洗检查技术
【概述】 60年代后期随着可曲性纤维支气管镜（简称纤支镜）的开发与应用，逐渐兴起支气管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage）技术。1974年由Reynolds和Newball首次发表了有关BAL的文章，1989年欧洲肺病学会建立了BAL协作组并报导了正常人和各种肺疾病患者支气管-肺泡灌洗液（BALF）多中心检查结果。中华医学会呼吸分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关BALF细胞学检查技术规范（草案），使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。
【适应症】
1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。2.弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸细胞肺浸润等。
3.弥漫性肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。
4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。【禁忌证】
1． 凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。2． 精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。3． 严重通气和换气功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧状态下PaO2小于70mmHg。4． 冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。5． 主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险的患者。6．近期发热、咯血和哮喘发作患者。【术前准备】
同纤维支气管镜（纤支镜）术前准备，常规在纤支镜于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。【操作程序】
1.灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中（B4或B5）或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。
2.BAL操作步骤：① 首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉；② 然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25-50ml,总量100-250ml，一般不超过300 ml；③ 立即用50-100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40-60%；④ 将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去粘液，并记录总量；⑤ 装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中（减少细胞粘附），置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。【并发症】
关键词：纤维支气管镜检查,治疗,护理,并发症
纤维支气管镜 (简称纤支镜) 检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术。自纤支镜广泛应用于临床以来, 其对肺部疾病的诊断和治疗价值日益被重视, 在临床的使用范围也越来越广泛。但是此项检查毕竟是有创性检查, 对操作和配合者要求很高, 其熟练的护理配合对预防并发症、提高检查成功率起着重要的作用。因此, 充分做好术前护理、术中护理及术后护理是非常必要的。我院2007年6月—2009年11月共行198例纤支镜检查, 无1例严重并发症出现, 现就其护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组198例, 男136例, 女62例, 年龄最小31岁, 最大85岁, 平均年龄61.5岁。胸部CT等示肺部占位性病变者126例;肺不张者39例;痰中带血而肺部无占位性病变者17例;肺源性心脏病合并慢性呼吸衰竭8例;食管支气管瘘患者2例;胸部手术及脑创伤和脑出血开颅术后并肺部感染6例, 其中有2例为气管切开患者。
1.2 方法
对198例在局部麻醉下行纤支镜检查的患者进行分析, 针对患者生理、心理及社会因素, 采取有效的术前、术中及术后护理配合。
2 结果
本组198例行纤支镜检查及治疗者, 有1例痰中带血者在检查过程中难以忍受气憋窒息感而主动放弃检查, 其余197例均顺利完成纤支镜检查及治疗, 无1例出现严重并发症。6例胸部手术及开颅术后并肺部感染者经急诊床旁纤支镜检查见气管支气管黏膜充血、水肿或糜烂, 并有大量脓性分泌物, 支气管开口处被痰栓堵塞, 给予纤支镜下支气管冲洗数次后气道通畅。
3 护理配合
3.1 术前配合
(1) 心理护理:由于接受检查的患者缺乏必要的医学常识, 心理负担较重, 心情难免紧张, 医护人员要主动关心他们, 注意倾听患者的诉说, 耐心向患者说明纤支镜检查的意义及注意事项, 介绍检查过程, 消除患者疑虑, 说明配合方法, 告知其配合动作, 尽量使患者精神放松, 以消除恐惧、焦虑的心理。必要时术前可遵医嘱给予口服镇静剂或肌肉注射安定5~10 mg.
(2) 患者准备:a) 术前询问患者病史及做必要的体格检查, 行心电图、血常规及出凝血时间检查, 测指脉血氧饱和度, 以排除检查的禁忌证;b) 详细询问患者有无麻醉药物过敏史, 必要时行皮肤过敏试验;c) 检查前4 h~6 h应禁食、禁饮[1], 以防术中因刺激咽喉引起恶心, 呕吐物误吸入气管致窒息或肺部感染等意外发生。戴有可摘义齿者应于术前取出。对于咯血等病重患者应建立静脉通道以备急用;d) 向患者家属详细说明检查可能发生的并发症, 以取得理解和配合, 并让患者及家属签特殊检查知情同意书。
(3) 物品准备:术前保证冷光源、纤支镜及吸痰器和复苏设备等各种器械处于良好的使用状态。仔细检查纤支镜是否清晰、管道是否通畅、吸引器及吸引管有否堵塞、活检钳的灵活性、细胞刷有无折断、冷光源系统是否正常, 均确定无误后方可使用。纤支镜检查虽较安全可靠, 但仍有各种并发症发生, 如麻醉过敏、术中大出血、心律失常、喉头水肿及支气管痉挛等, 故术前应备好氧气、地塞米松、特布他林气雾剂、凝血酶、肾上腺素、阿托品、气管插管盘等各种急救药品和物品[2]。
(3) 局部麻醉:于检查前20 min进行。良好的咽部麻醉可减少咽部受刺激而引起的恶心、呕吐、呛咳, 便于纤支镜顺利通过, 我院采用2%利多卡因10 m L雾化吸入咽喉部局痳。麻醉后要及时进行检查, 以免因麻醉失效而影响检查及诱发并发症。
3.2 术中配合
(1) 患者体位及心理护理:检查时患者取仰卧位, 不能平卧者, 可取坐位或半坐位。纤支镜经鼻腔插入, 嘱患者做平稳深呼吸, 在纤支镜刚通过声门时, 上呼吸道变得相对狭窄, 大部分患者即使在高流量持续吸氧的情况下仍会有一种窒息感。此时除嘱患者张口呼吸外, 可用手紧握患者的手, 以助其镇静, 使之得到心理支持, 转移注意力, 缓解其紧张心理, 减轻呼吸窘迫感。
(2) 生命体征监测:在检查过程中, 均予患者心电监护, 吸氧3~5 L/min, 护士应始终守护在患者身旁, 严密监测患者的呼吸、心率、指脉血氧饱和度、面色的改变, 并随时协助术者清除口腔分泌物, 一旦出现异常情况, 立即配合医生抢救。
(3) 活检时的配合:a) 先准备一些剪成长条形的小滤纸片, 用一把手术钳钳住, 放于治疗台上;另备装有固定液的小瓶以备盛活检的组织;b) 右手握住活检钳把手, 左手用一块酒精纱布包住活检钳末端10 cm处, 在活检钳处于关闭状态下将其递于术者。注意活检钳在没有送出纤支镜前端时, 其钳瓣始终应保持关闭状态, 不能做张开动作, 否则会损伤内镜;c) 在活检钳送出内镜前端后, 根据医生指令张开或关闭活检钳钳取组织;d) 钳取组织后退出活检钳, 张开钳子在滤纸上轻轻一夹, 钳取的组织便附在滤纸上, 将此组织放入盛有10%甲酫溶液的小瓶中, 写上姓名并填写病理申请单送检。
(4) 检查中可能出现的主要并发症及其处理:a) 出血是最常见的并发症, 如为小量出血, 可滴注0.01%去甲肾上腺素溶液1~2 m L, 经纤支镜直接注入出血部位, 一般2~3次即可止血;如遇有大量出血, 应保持气管镜通畅, 吸氧, 患侧卧位, 同时经纤支镜局部注入凝血酶, 如仍不能止血, 若无禁忌则用垂体后叶素静滴, 咯血减少后护送患者回病房, 重点交班, 并严密观察。b) 气胸多由于活检钳在钳取组织时损伤了脏层胸膜, 直接引起或术后迟发性气胸。根据胸片可判断肺压缩程度, 应使患者保持镇静, 增加吸氧流量, 严密观察, 必要时配合医生做各种应急处理。
3.3 术后配合
(1) 检查后患者平卧观察20 min~30 min, 密切观察患者有无胸痛、呼吸困难;观察分泌物的颜色和特征。无特殊情况方可在家属陪伴下离院或回病房, 并嘱患者出现异常情况及时就诊。
(2) 叮嘱患者在检查后3 h方可进食进水, 以免麻醉后呛咳反应减弱使食物误入气管造成误吸, 麻醉消失, 咳嗽和呕吐反射恢复后可进温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水, 无呛咳再进食, 禁辛辣刺激性食物。
(3) 密切观察患者的变化, 尤其是呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色, 及时发现各种并发症, 对症处理。
(4) 叮嘱患者少讲话, 适当休息, 1周内不要做用力的动作, 不可用力咳嗽、咳痰, 以防引起肺部出血。向患者说明术后可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、声嘶、头晕、吞咽不畅等, 休息后可逐渐缓解。
(5) 行纤支镜活检术后出现少量咯血属正常现象, 表现为痰中带血或少量血痰。原因是检查中支气管黏膜损伤, 活检或细胞刷检时黏膜损伤, 一般不必特殊处理, 1 d~3 d可自愈。一旦出现大咯血, 立即报告医生, 及时治疗、抢救, 并采取有效护理措施。
4 讨论
纤维支气管镜检查用于临床以来, 在呼吸系统疾病的诊断与治疗以及在重危患者抢救、监护中的应用越来越显示出它的优越性。但患者及家属对该检查和治疗方法认识不足, 有恐惧、焦虑的心理, 这就需要我们护理人员进行多方的心理护理, 使患者能在纤支镜检查术中很好地配合医护人员, 使检查治疗顺利完成。护理人员应做好各种术前准备, 在术中、术后密切观察患者, 同时也应提高对纤支镜引起的并发症的认识, 注意防治各种并发症, 早期发现不良反应, 发现异常情况及时报告医生并协助医生作出判断和处理, 尽量将纤支镜检查的并发症减少到最低限度, 尽力减少患者的痛苦。
参考文献
[1]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京大学医学出版社, 2003:43.
1临床资料
我科于2012年1月至2013年7月，进行乳管镜检查患者共346例，均为女性。年龄最大者72岁，最小23岁，平均年龄36.5岁。其中乳管扩张症 198 例，乳管炎 126例，少部分乳管扩张症患者合并有乳管炎，导管内乳头状瘤89例。
2 护理
2.1检查前准备
2.1.1环境及物品准备 提前调试好检查室的温度、湿度、光线等，检查室应符合2类环境的消毒标准
2.2.2仪器准备 仔细检查仪器设备结构、性能是否正常、纤维乳管镜是否完好，准备灭菌检查包及药品，保证检查的顺利进行。
2.2.3患者的准备 （1）患者应处于非哺乳期及月经期，检查前常规进行血常规、凝血功能、传染病、心电图的检查，签署沟通知情同意书等。（2）心理护理：由于乳管镜检查在乳腺疾病检查手段中是一种较新的检查方法，大部分患者对此检查方法不了解而感到紧张、恐惧和羞涩心理，因此检查前可通过向患者介绍乳管镜检查的优点：乳管镜检查可以直接观察乳管官腔及管壁的情况，测定病变部位，可进行活检等，对于明确诊断的乳管炎、乳管扩张症等可将药液直接注入治疗，炎症严重者还可1-2周重复灌洗治疗[2]，同时告知患者检查时医生會使用平头针顺着溢液乳管注入适量麻醉剂以减轻疼痛，向病人强调不使用刀和剪就可以完成全程检查，减轻患者对检查时疼痛及检查风险等医疗安全的担心。
2.2 检查中的配合 协助患者取平卧位，医生常规消毒后铺无菌孔巾，为减轻患者在乳管镜插入时因刺激产生的疼痛，采用4.5号平头针插入溢液乳管[1] ，注入0.5的利多卡因1毫升浸润乳管1-2分钟后护士逐号递送5-8号泪道探条由细到粗逐步扩张乳管，待医生由溢液由导管开口插入乳管镜后护士由注水道注入甲硝唑以保持乳管扩张，注意压力适中及调整焦距使图像清晰，如病变导管需要手术切除须协助医生做好病变导管形态、部位的定位及配合手术。
2.3检查中的护理 检查中用亲切的语言与病人交谈、安慰鼓励患者，鼓励患者表达自己的感受，选择适当地话题与其交流以分散患者的注意力，同时通过肢体语言如：握住患者的手、抚摸患者等给以心理支持[3]，在检查过程如患者可以接受可让患者一起观看电视图像用通俗的语言向其讲解检查过程，消除患者紧张心理。如检查中发现占位病变须手术切除病变乳管患者会出现焦虑和恐惧等异常的心理反应，此时要针对性地地做好心理护理，增强患者对手术成功的信心，以最佳的心理状态接受手术。
2.4 检查后护理 检查结束后拔出光导管，挤出乳管内液体，如确定为导管内炎症，用5毫升注射器抽取生理盐水加庆大4万单位加地塞米松5毫克注入乳管[2]乳头表面涂抹抗生素软膏，覆盖无菌纱布，嘱24小时内禁止淋浴。
3 仪器维护
纤维乳管镜应由专人负责清洗、消毒、维护，建立仪器专人管理，定位放置，定期保养和维护。使用中要注意保护纤维乳管内视镜的光导纤维、镜头和摄像线，镜头要轻拿轻放，避免碰撞，光导纤维和摄像线不能折、扭曲、用力拉等，只能无角盘旋存放或自然线段平顺使用，避免过度弯曲以免折断光束中的光缆而影响效果或损坏。（1）使用后的处理：每检查1例患者后应立即做好纤维镜的去污工作：用2毫升注射器抽取生理盐水反复冲洗导管后再浸泡于专用酶20分钟，以生理盐水冲洗干净酶液再以无水酒精冲洗管腔，驱干管内外酒精后由专人放于固定位置保存。（2）使用前灭菌处理：检查前将乳管镜充分浸泡于2%的戊二醛10小时或环氧乙烷低温消毒灭菌，使用前必须用生理盐水将管腔内外戊二醛冲洗干净以减少对皮肤的刺激。
4总结
纤维乳管内视镜检查作为一种诊断乳头溢液的手段具有操作简便，创伤小的特点，但作为护理人员在配合的过程中应熟悉检查步骤，仪器性能、使用，在检查过程中积极配合以缩短患者的检查时间，注意扩张乳管注入时压力应适中以防管压过高引起乳管破裂及患者的不适，保证检查的顺利进行。
参考文献：
[1] 蒋宏传.乳管镜检查在乳头溢液性疾病的中的应用[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：74-75.
[2] 黄秀莲，藏卫东.使用纤维乳管镜对136例乳头溢液病人进行诊断和治疗分析[J ].现代肿瘤医学，2007，15（3）：357-358.
不典型肺结核的诊断价值
常占平1
彭勋
1王洪芬
2徐东波1
（1.河北省秦皇岛市第三医院
秦皇岛
066000； 2.河北省秦皇岛市中医院
秦皇岛
066000）
摘要：目的 探讨纤维支气管镜和CT引导下经皮肺穿刺两种途径对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。方法 根据胸部X片或CT确定病变部位,402例行纤维支气管镜检查，122例在纤维支气管镜下经支气管肺活检(Transbronchial lung biopsy,TBLB)；距离胸膜3 cm以内的肺内病灶共104例，行CT引导下经皮肺穿刺活检（Percutaneous needle lung biopsy ,PNLB）。结果 经纤维支气管镜检查肺结核确诊率85.1%，经皮肺穿确诊率95.2%。结论 纤维支气管镜检查和PNLB对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。合理地选用这两种方法常能获得满意的结果。
关键词:结核，肺/诊断；支气管镜检查；经皮肺穿刺活检 通讯作者：常占平(pinghefenjia@126.com)Diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and transthoracic needle lung biopsy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear
Chang Zhanping1,Peng Xun1,Wang Hongfen2,Xu Dongpo1
1.Qinhuangdao Third people,s Hospital, Qinhuangdao 066000,China;
2.Qinhuangdao City Chinese Medicine Hospital, Qinhuangdao 066000,China.Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and CT-guided percutaneous needle lung biopsy(PNLB)in bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Methods
According to the lesion location on chest X or CT photo,402 patients were selected with fiberoptic bronchoscopy and 122 with transbronchial lung biopsy(TBLB)；104 patients that less than 3 cm from the pleura were selected with CT-guided percutaneous needle biopsy.Results The positive rates of fiberoptic bronchoscopy and PNLB were 85.1% and 95.2%.Conclusion The two methods are important to the diagnosis of bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Key words： tuberculosis,pulmonary/diagnosis ；bronchoscopy ；Percutaneous needle lung biopsy Correspondence to:Chang Zhanping(pinghefenjia@126.com)目前,肺结核发病率呈逐年上升趋势,但某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断[1]。无痰或痰菌阴性的不典型肺结核在临床上更易被误诊、漏诊。近年来，我们对此类病例进行了纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检共446例，均取得了细菌学和（或）组织病理学资料，从而得到了确诊。现探讨其对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。材料和方法 1.1 一般资料 本组446例均系我院1999年11月-2010年12月门诊和住院患者，其中男270例,女176例;年龄21～79岁,平均(47.34±10.23)岁, 均为临床及影像学表现不典型者。其中258例无痰，188例痰检（包括涂片及培养）阴性，符合菌阴肺结核诊断标准1]。
1.2 检查相对禁忌证 有出血倾向；肺气肿和肺大疱；心肺功能不能耐受者；咳嗽不能控制者；怀疑肺部寄生虫者。1.3 方法
1.3.1 检查方法的选择 病变靠心脏、膈肌、处于肩胛骨区、合并大量胸腔积液、穿刺途径不佳或有风险的情况下,选用纤维支气管镜检查；近胸壁的肺内局限性病变,穿刺途径佳,选CT引导下经皮肺穿刺(PNLB)。其中342例行纤支镜检查后确诊，60例未能确诊者行PNLB后确诊。另有胸部CT表现为结节、块影,且病灶位于肺周边部44例，直接行PNLB后确诊。
1.3.2 纤维支气管镜取材及处理方法 使用Olympas BF-P40型纤支镜常规检查,参照胸部X线检查确定病变部位,纤支镜观察病变状况,如发现病灶,在病变部位进行活检及刷检,活检组织3～5块,再用37℃无菌生理盐水20 ml,分2～3次在相应的肺叶、肺段或亚段灌洗(若镜下见病灶表面有坏死组织,先用纤支镜吸去清除,然后再刷检、活检、灌洗),在6.7～13.3kPa(80～100 mmHg)负压下吸引回收液送检。若支气管内无异常,则参照影像学所示的病灶位置,在相应的肺叶、段或亚段刷检后再按上述灌洗方法灌洗。灌洗液回收量5～15 ml。无明显影像学改变者,则选择有血迹或分泌物多的部位取标本。所有标本均于1h内送组织学及细菌学检查。刷检涂片作萋一尼抗酸染色镜检。BBL MGIT分枝杆菌快速手工培养,一般7～14 d可显示阳性结果,鉴定系统由西班牙BD公司巴尔第摩生物实验室研制提供。
1.3.3 快速经皮穿刺肺活检 胸部CT定位,常规消毒，铺无菌孔巾,局麻后胸部CT引导下,将BARD一次性活检针(18G)穿刺到病灶内,接BARD可调式自动活检枪进行快速切割,获取2 cm×0.1 cm组织条,均从不同部位穿刺2～3针,获取组织2～3条,组织经10%福尔马林固定液固定,行石蜡切片组织检查。若标本不满意,可重复活检,术后静卧10 min后,CT扫描以观察有无气胸、出血等并发症。PNLB后痰涂片找抗酸杆菌3次及痰结核菌培养1次。术后痰标本于1h内送检。痰涂片作萋一尼抗酸染色镜检,涂片观察300个视野未见抗酸杆菌为阴性。结核分枝杆菌快速培养方法同上。
1.3.4 纤支镜消毒方法 反复腔内冲洗、腔外擦洗、腔内外大小水流冲洗5～20 min,吹干,2%戊二醛浸泡30 min,再用紫外线照射30～60 min,并对镜检后是否影响下一次受检结果,对本组不典型肺结核270例,刷检菌阳肺结核镜检后按本文提出的消毒方法对纤支镜消毒后,抽引37℃无菌生理盐水涂片及快速培养查结核分枝杆菌,加以对比验证上述纤支镜消毒方法的安全、可靠性。如涂片及快速培养查结核分枝杆菌为阴性,示上述纤支镜消毒方法安全、可靠。1.3.5 病例诊断标准
1.3.5.1 支气管镜刷检、术后痰涂片抗酸染色查结核分枝杆菌,病理活检,BALF、术后痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。
1.3.5.2经皮肺穿术后病理活检,痰涂片抗酸染色,痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。
1.4 随访 所有患者确诊肺结核后,全部给予正规抗结核治疗,随诊最短6个月,最长1.5年。结果
2.1 纤支镜检查结果 402例纤支镜各种检查方法结果比较见表1。
表1 不典型肺结核各项指标检测结果 检查方法 检查例数
阳性例数（%）
刷检 402 270（67.2）灌洗液快速培养 402 336（83.6）活检 122 78（63.9）术后痰涂片 402 116（28.9）术后痰快速培养 402 230（57.2）
a)仅刷检涂片阳性14例;仅BALF快速培养阳性26例;仅活检病理示结核病变6例,其中结核合并鳞癌2例;仅术后痰涂片、痰快速培养阳性14例
从表1可以看出,经纤支镜刷检涂片查抗酸杆菌、BALF结核分枝杆菌快速培养、活检病理肺结核病变、术后痰涂片查抗酸杆菌、术后痰结核分枝杆菌快速培养阳性率分别为67.2%、83.6%、63.9%、28.9%、57.2%。一项或多项实验结果阳性。经统计学检验,BALF快速培养结果与刷检、活检病理、术后痰涂片和术后痰快速培养结果比较，经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。一项阳性者经治疗随访，均证实与检查结果一致。2.2 经皮肺穿检查结果
2.2.1 标本合格率 在CT引导下经皮肺穿取材成功率,标本合格率均为100%(104/104)。
2.2.2 检查结果 60例经PNLB后结核病理阳性率96.7%(58/60)； PNLB术后痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌阳性率6.7%(4/60)；术后痰结核菌培养阳性率6.7%(4/60)。其中2例PNLB术后病理检查报告为慢性炎症,术后痰涂片找到抗酸杆菌,痰结核杆菌培养阳性。44例直接PNLB，结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。
2.3纤支镜检查及经皮肺穿阳性率 阳性为通过活检、刷检、灌洗或涂片找到结核病理组织、抗酸杆菌、结核分支杆菌，至少有1项阳性；阴性为慢性非特异性炎症或其他，病理尚难明确，见表2。
表2纤支镜检查及经皮肺穿阳性率比较 组别 纤支镜检查 例数 402
阳性数 342
阳性率（%）85.1 经皮肺穿 104（44/60）99（41/58）95.2 *两组阳性率比较，经χ2检验P<0.05 2.4 并发症
2.4.1纤支镜检查 402例患者中,术中、术后有不同程度的咳嗽反应,术后逐渐缓解至消失；240例术后1～3d内有少量痰中带血,经止血及对症治疗很快消失；1例肺结核患者术后3 h发热, 经治疗2 h后消失,胸部CT示病灶在对应灌注的右肺中叶内、外侧段,为片絮状阴影,边缘模糊,经抗炎及对症治疗3 d后消失(胸部CT检查证实)。无大咯血、气胸、心血管疾病、喉头水肿、窒息等严重并发症发生,未见肺结核播散病灶。
2.4.2 经皮肺穿检查 104例中出现3例气胸,同侧肺压缩小于20%,经卧床休息、吸氧等保守治疗后均自愈;5例少量血痰,应用止血药后血痰消失。术后穿刺部位未见窦道,愈合较好。讨论
大多数肺结核病人根据症状、体征、胸部X线和(或)痰菌检查可明确诊断,不典型肺结核由于临床表现、胸部X线不典型,尤其无痰或反复查痰菌阴性者极易误诊或漏检。肺结核引起的支气管黏膜改变,镜下所见表现为局部黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、干酪坏死,腔内肉芽肿、结节或瘢痕形成,支气管狭窄甚至闭锁等,这些镜下表现呈多样性及多边性,有时两种或多种表现同时存在对诊断支气管结核缺乏特异性,易被误诊为支气管慢性炎症、支气管肺癌等疾病,甚至部分病例镜下所见正常, 对临床表现极不典型，常规痰菌检查阴性，又不能排除肺结核或其他肺疾病的患者，应该考虑电子支气管镜检查，以便进一步采集标本收集资料。因此，镜下所见及细菌学和(或)病理学依据对诊断至关重要。由于各家报道检查时选用采集标本的方法不同,因而阳性率也不尽相同,多数学者认为采取多种检查方法(如活检、刷检、支气管灌洗液涂片及培养等)联合应用,可以提高检出率[2-6]。本文表明,402例不典型肺结核经纤支镜刷检菌阳性率67.2%,活检病理阳性率63.9%,BALF结核分枝杆菌快速培养菌阳性率83.6%,BALF结核分枝杆菌快速培养阳性率高于刷检阳性率(P<0.05),高于活检病理结核阳性率(P<0.05),比较差异均有统计学意义。另外,402例术后痰涂片、术后痰快速培养结核分枝杆菌阳性率分别是28.9%、57.2%,其中有14例仅术后痰菌阳性间接得以确诊,占3.5%。纤支镜检查对支气管、肺泡机械性刺激和灌洗可起到疏通引流支气管,促进痰量增加的作用,活检钳及毛刷损伤支气管壁和病灶边缘,此时结核菌检出率较高,应重视术后痰涂片镜检[7]及痰结核分枝杆菌快速培养检查,同样也具有独立诊断价值。根据镜下所见采用不同的取材方法,多项指标联合检测可提高肺结核的诊断率。本组患者经纤支镜检查后均未引起结核播散。一致认为纤支镜检查仅有轻微创伤性,是一种相对较为安全、快捷而非常有价值的诊断技术。
但纤支镜对肺周边部及管腔外病变的诊断往往较困难。104例患者临床表现各异,影像学检查病灶位于肺周边部，提示肺炎,结核,肺脓疡,肺癌,PPD试验86例(-)、18例(+),其中60例纤支镜检查刷检及术后痰涂片抗酸染色均未见抗酸杆菌,支气管灌洗液及术后痰结核菌培养均未见结核菌生长, 行TBLB未见结核病理组织。另44例因病灶位于肺周边部行TBLB较困难而直接行PNLB。经采用BARD可调试自动活检枪快速PNLB后,60例中58例获得了结核组织病理学诊断, 有4例(其中2例PNLB组织病理报告为慢性炎症)术后痰菌阳性间接得以确诊,2例经PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌、痰结核菌培养有结核菌生长。分析此组患者病灶靠胸壁距离较远，PNLB需经过较多正常组织，未首选PNLB，但经仔细测量，精确定位后行PNLB，均取得满意标本，仅3例出现少量气胸。直接行PNLB的44例中结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。
CT引导下经皮肺穿刺活检能直接获取病变组织,作出组织细胞学或病理诊断。术后查痰可提高诊断符合率和确诊率,其原因可能由于PNLB对肺泡、支气管机械性刺激,促进痰量增加,结核菌进入痰标本有关。2例病理报告为慢性炎症而术后痰菌阳性,其原因可能由于手术操作者或CT操作者缺乏经验、定位取材不够准确,进针过浅或过深,导致未取到病变组织有关,在推广应用中应注重对实际操作者的穿刺技术和CT定位技术训练,以准确穿刺到利于诊断的病理组织,提高诊断符合率、确诊率。因此作者认为:(1)对于临床上疑有不典型肺结核,病灶位于肺周边部,无痰或痰检阴性、纤支镜检未获得病原学及病理学诊断依据,可优先考虑采用PBLB进行病理诊断以明确诊断。(2)PBLB应根据影像学特点,在CT引导下,对病变边缘、中心多部位穿刺取得标本,以防漏掉病变组织。(3)术后如果患者有痰,应重做痰涂片镜检及痰结核分枝杆菌快速培养检查,进快获取病原学证据,提高诊断符合率、确诊率。(4)应避免多次穿刺脏层及叶间胸膜,以免过多损伤胸膜引起气胸,一旦出现气胸,应根据气胸量及性质,按常规进行处理,必要时抽气或胸腔闭式引流。
PNLB和TBLB由于取材途径不同。PNLB对靠近胸壁的病灶操作和取材容易,尤其对靠近胸壁的小病灶较TBLB有优势。但在肺野外带肩胛骨区和合并大量胸腔积液以及两肺弥漫性病变需多处活检时,PNLB操作困难,若病灶小于2～3 cm的,选择TBLB更合适。选择两种检查方法的患者均未出现严重并发症。因此,病灶的位置和大小是决定选择PNLB还是TBLB的关键[8]，在不典型肺结核的诊断方面两种方法均安全有效。
402例行纤支镜阳性者342例，占85.07%；其中104例PNLB阳性者96例，占92.31%；两组经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。纤维支气管镜检查和PNLB相结合对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。可提高肺结核的诊断率。
文献参考：
一、我院开展小儿支气管镜检查的重要性、必要性及紧迫性
我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。收治的小儿呼吸系统疾病危重病人、疑难病人日益增多，如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等，内科治疗手段已不能解决这些问题，外科治疗创伤大、风险高、效果差。电子纤维支气管镜是解决以上疾病的重要武器，可以快速明确诊断，并介入治疗，提高诊治水平，减少并发症、缩短住院时间，创造极大地社会效益。比如儿童重症肺炎、塑性性支气管肺炎可以通气管镜直视下机械清除、肺泡灌洗明显缩短病程，大大减少肺不张的发生几率，同时通过病原学检查明确诊断；对于先天性、获得性气道狭窄的病人，可采取在支气管镜下进行冷热消融治疗，迅速改善症状，减少不必要的外科手术；对于先天性气道发育异常的病人，目前影像学检查难以明确诊断，支气管镜检查是诊断的金标准。
在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定，“地（市、州、盟）级及以上行政区域均应设有PICU，三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查的能力，并采取一票否决制”。2016年发布的“中国儿童重症病房分级建设与管理的建议”中说明，在PICU应开展的技术中必须具备常规开展支气管内窥镜的能力。但我院至今尚未正规开展，外地转来我院的的病人也只好转到其他医院，严重影响了我院的声誉。同时，河南省内郑州儿童医院、郑州大学三附院、开封、洛阳、南阳等地已经开展了该项技术。我们如再不开展，就会落后，已迫在眉睫。
二、PICU是建立儿童纤维支气管室最合适的场所
儿童电子纤维支气管镜检查主要用于危重疑难病人，这些病人主要在PICU，大部分需要气管插管、呼吸机辅助通气，不能外出检查及治疗；婴幼儿该项检查风险较大容易发生呼吸、心跳骤停、支气管痉挛等危急症。因此，我们建议在PICU病人成立电子纤维支气管镜室，包括存放、清洗、消毒、操作等区域，在病人发生危急情况时可以随时采取措施，保证病人的安全。
三、PICU建立儿童电子纤维支气管镜的可行性
我科马威医生已经开展了纤维支气管镜的检查工作，主要为5岁 以上的儿童，近半年在山东齐鲁儿童医院进修学习，全面掌握了儿童电子纤维镜的操作技术及诊疗技术。秦楠护士研究生毕业，也在齐鲁儿童医院同时进修，对纤维支气管镜的消毒、保养、应用、管理也非常熟悉。因此，我们完全具有开展该项工作的能力。
四、PICU建立电子纤维支气管镜室会有良好的社会效益及经济效益
在PICU建立电子纤维支气管镜室，开展不同年龄患者的检查、治疗，首先可提高我科医生的诊疗水平，提高疾病的治愈率；其次，虽然建立纤维支气管镜室损失数张床位，但可减少护理人员，大大减低人力成本；第三，虽然床位数减少，收治的病人质量高，检查及治疗费用会增加，科室收入反而会增加。目前需要支气管镜检查及治疗的病人很多，可以获得很好的经济效益及社会效益。总之，在PICU病区建立儿童电子纤维支气管镜室很重要，也很必要，对于提高我院儿科呼吸系统疾病水平、PICU的救治水平具有重要意义，诚恳希望院领导批准。
PICU病区
一、支气管镜检查室的建立
支气管镜室设置于我院手术室，室内布局合理，诊查区、清洗消毒区、清洁区分区明确、标志清楚，配备有消毒、麻醉、抢救设施及药品等。
二、人员配置及职责
支气管镜室配有临床医师1人，护士2人。医师职责：
1、确认患者支气管镜操作指征、知情同意书、操作前检查项目等；
2、完成支气管镜检查操作；
3、与护士共同完成操作前、中、后对患者病情的观察，并给予相应的处理；
4、出具支气管镜检查记录报告。护士职责：
1、通知科室预约患者，发放知情同意书、患者注意事项；
2、到病房接患者，同时确认知情同意书已签署且有家属陪同；
3、完成检查前的三查八对，防止差错事故发生；
4、协助医生完成支气管镜检查前的麻醉；
5、负责支气管镜检查过程中患者病情的观察、协助医生完成支气管镜检查及治疗；
6、负责支气管镜的清洗、消毒、保存；
7、负责支气管镜室内设备日常清洁、消毒、维护，及相关药品、器械的补充；
8、负责患者信息、操作信息登记工作。
三、支气管镜检查实施方案
1、实施支气管镜操作的医师及护士必须具备相关资质，气管镜室进修及学习者必须熟悉呼吸道的解剖结构，掌握支气管镜操作的要点、注意事项、适应症和禁忌症，无论做何项操作，操作前应在气管镜模拟机上练习一个月，然后才能在有操作资质的上级医师指导下进行操作。
2、医院医疗质量管理部门及呼吸科医疗质量管理小组负责对支气管镜室医师的定期考核和安排进修培训；护理部及手术室负责支气管镜室护士的相关考核培训；
3、发生医疗事故应及时报告科主任及医务科，并进行积极抢救。仪器设备有损坏时，应及时报告科主任。以便明确责任。
1 资料与方法
1.1 一般资料
170例均为2002年3月至2009年3月我院门诊和住院患者, 行纤支镜检查后经钳检病理学和/或刷检细胞学确诊为肺癌。其中男142例, 女28例, 年龄60～83岁, 平均 (68.04±5.19) 岁, 主要临床症状:咳嗽、咳痰133例;咯血或痰中带血69例, 发热10例, 胸痛24例, 胸闷气促34例, 声音嘶哑7例, 颜面部浮肿1例。体检发现4例, 体表淋巴结肿大7例, 男性吸烟110例, 女性吸烟5例。
1.2 检查方法
采用OlympusBF-40纤支镜及其配套附件, 术前用药、局部麻醉及操作步骤均按常规操作进行[1], 经鼻腔或口腔插入气管, 对镜下可疑部位钳取3～5块组织, 活检后重复刷检, 对于镜下表现为正常者根据胸部影像学部位行盲式肺活检和支气管肺泡灌洗术检查, 标本送组织病理学、细胞学检查和抗酸染色查结核杆菌。纤支镜镜下特征参照文献[2]分为5型: (1) 管内增殖型; (2) 管壁浸润型; (3) 管外压迫型; (4) 混合型; (5) 正常型。
1.3 统计学方法
采用检验, 2种比较采用分割法。
2 结果
2.1 肺癌纤支镜镜下特征和组织学类型的相关性
170例均经钳检和/或细胞学确诊为肺癌, 通过活检组织病理确诊159例, 细胞学诊断82例, 见表1。按照WHO (2004年) 肺癌组织学病理分型:鳞癌89例 (52.4%) , 小细胞癌45 (26.5%) 例, 腺癌9例 (5.3%) , 未分型癌18 (10.6%) 例, 各类型肺癌均以管内增殖型和混合型多见, 本组170例肺癌纤支镜镜下特征与组织学类型之间关系有统计学意义 (χ2=42.27, P=0.003) , 见表1。
2.2 组织学类型和发生部位关系
按解剖部位分为中央型肺癌122例, 周围型肺癌48例, 病变发生于右肺者107例, 左肺63例。本组170例老年肺癌以中央型多见在左右肺支气管中发生于右上叶者49例, 左上叶35例, 其它依次为左主支气管9例、右主支气管4例、左下叶19例、右下叶30例、右中叶10例、中间支气管14例, 癌肿累及-肺多个支气管者右肺16例, 左肺11例, 以右上叶支气管合并右主支气管或中间支气管及左上叶支气管并左主支气管受累多见。
注:*为腺鳞癌、唾液腺型癌、大明细胞癌、原位癌或类癌。其中A与B、E比较均有统计学意义 (χ2值分别为14.65和18.16, v=1) ;D与B、E比较均有统计学意义 (χ2值分别为16.70和16.43, v=1) , P均<0.05
2.3 年龄与组织学类型的关系
各年龄段与组织学类型比较无统计学意义, 见表2。
3 讨论
肺癌现已成为肿瘤死亡的主要原因, 肺癌在许多发达国家已居肿瘤首位, 只有15%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上。本组老年肺癌患者占同期纤支镜检查全部肺癌的59.6% (170/285例) , 这与梁世廉等报道[3]相近。
肺癌根据其原发部位可分为中央型和周围型, 以中央型肺癌常见。本组170例肺癌中央型肺癌122例 (71.8%) , 周围型肺癌48例 (28.2%) , 纤支镜检查是肺癌确诊的最重要手段之一, 对中央型肺癌的定性诊断尤其重要[4], 它能较快地确定病灶部位、肿瘤侵袭范围和组织学和/或细胞学类型, 对手术方式的选择、制定放疗、化疗方案及判断预后、治疗效果等均有重要的指导作用。
从本组资料看来, 老年人肺癌组织学类型以鳞癌最常见, 其次是小细胞癌和未定型癌, 与文献报道[5]相近;而腺癌比例相对较低, 分析其原因可能与入选的病例男性多, 且多有吸烟史。值得关注的是:本组170例肺癌发生部位位于双上肺的比例约49.4% (84/170) , 显示双上叶支气管为本组老年肺癌的好发部位。此外, 肺结核好发于上叶, 且老年人因免疫功能较低, 肺结核和支气管内膜结核的临床表现均可不典型, 故对影像学表现为双上肺病变的老年患者, 要高度警惕有无肺癌的可能, 应及时进行纤支镜检查, 以进行鉴别诊断。
肺癌的组织类型不仅可以影响肿瘤在支气管内的部位, 而且与纤支镜镜下肿瘤的形态有关。肺癌纤支镜镜下特征大致分为5型[1]。研究表明, 肿瘤生长方式与肿瘤细胞学类型之间有一定规律性。虽然肿瘤外观不能作为病理学依据, 但可作为纤支镜操作者采用不同方法取材的参考。本组资料显示, 老年人肺癌以管内增殖型、管壁浸润型和混合型为主要表现形式。组织学类型以鳞癌和小细胞癌为主, 纤支镜镜下特征与组织学类型之间相关性有统计学意义。更加值得关注的是:本组170例通过活检组织病理确诊159例, 细胞学诊断82例, 其中34例纤支镜镜下表现为正常的肺癌患者中, 结合胸部影像学特点, 通过采用盲式肺活检、支气管肺泡灌洗术和经支气管镜针吸活检等方法而确诊, 因此为获得较高的肺癌诊断率, 应采用多种取材方式相结合的方法。
总之, 随着影像学技术的发展, 对肺部有病变且有吸烟史, 临床上有咳嗽、咳痰和咯血等怀疑有肺癌的患者, 应尽早纤支镜检查。同时应结合年龄和纤支镜镜下特征。必要时可采用多种取材方式联合, 从而提高肺癌诊断正确率[6]。
摘要：目的 探讨老年人肺癌纤支镜镜下特征和组织学类型的相关性。方法 对170例老年肺癌患者纤支镜检查资料进行统计分析。结果 170例肺癌患者中中央型肺癌122例 (71.8%) , 周围型肺癌48例 (28.2%) 。纤支镜镜下表现:管内增殖型39例 (22.9%) , 管壁浸润型34例 (20.0%) , 管外压迫型4例 (2.4%) , 混合型60例 (35.3%) 和正常型33例 (19.4%) ;组织学类型以鳞癌最为常见, 其次是小细胞癌、腺癌、未分型癌和其他类型肺癌。纤支镜镜下特征与肺癌组织学类型相关性有统计学意义 (P<0.05) 。结论 纤维支气管镜检查是肺癌病理诊断中最主要的方法, 对肺癌的病理分型有重要价值。
关键词：纤维支气管镜检查,老年肺癌,病理检查
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会支气管镜学组.诊断性可弯曲支气管镜应用指南 (2008年版) [J].中华结核和呼吸杂志, 2008, 31 (1) :14～17.
[2]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2003:75～76.
[3]梁世廉, 高兴华.经纤维支气管镜诊断的肺癌年龄分析[J].临床肺科杂志, 2007, 12 (9) :917～918.
[4]卓玛, 汤华成.胸部CT与纤维支气管镜检查在肺部病变诊断中的价值[J].陕西医学杂志, 2006, 35 (9) :1122～1123.
[5]张建勇, 杨春丽.老年人肺癌623例纤维支气管镜检查分析[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (10) :44～46.
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