超声专业住院医师规范化培训的考核研究
[摘 要] 住院医师规范化培训是医学人才培养的重要环节，是医学生成为合格临床医师的必经之路。住院医师规范化培训学员在带教教师的指导下进行临床实践活动，并通过考核成为一名合格的超声医师。住院医师规范化培训中的考核研究一直是研究的重点，本研究将住院医师规范化培训的考核常态化，引导学员自主学习能力，有助于学员理论水平、操作技能及临床思维能力的提高，使住院医师规范化培训更有益于学员的自身发展，使其今后工作中诊疗更加规范化。
[关键词] 超声;住院医师规范化培训;考核
[基金项目] 黑龙江省教育科学规划重点课题(GBB1318070);哈医大附属肿瘤医院住院医师规范化培训教育教学改革项目(ZPJG2018-10)
[作者简介] 李 博(1986—)，女，山东人，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院主治医师，硕士，主要从事住院医师规范化培训研究;程 文，男，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院医生(通信作者)。
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住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，在美国、英国等发达国家已经建立了非常成熟的住院医师规范化培训模式，有效保障了临床工作的开展[1]。我国的住院医师规范化培训工作经历了20多年的实践与探索，已建立了一定的培训体系和模式[2]，但目前仍在探索中前进，住院医师规范化培训中存在的相关问题已经引起了众多学者的重视。超声医学发展至今，已由原来的单纯诊断变成了集诊断、介入、治疗于一体的热门学科，不仅需要具有独立的诊断、鉴别诊断能力，还需要熟练的操作能力，超声专业住院医师规范化培训拟培养医德医风良好、理论知识扎实、临床操作娴熟、诊疗规范化的超声医师，使其尽快达到独立进行超声检查和诊断的水平[3]。因此，超声专业住院医师规范化培训考核也应具有相应的独特特色，需要针对超声医学实践性强的特点，对学员的学习成果进行全方位的考核。如何优化传统的考核方案，提高考核质量成了住院医师规范化培训中亟待解决的问题。
一、超声专业住院医师规范化培训考核过程中存在的问题
目前，住院医师规范化培训基地都有各自的考核机制，但对培训质量评估多以考核成绩作为评价标准，对于考核结果的关注多于培训过程。理论考核中，题库试题范围广泛，多学科均有涉及，考核不全面，导致学员知识掌握不扎实。考核结束后答疑反馈不及时，导致学员部分疑惑无法得到解答，知识掌握不准确。理论及实践操作考核中未涉及人文关怀、医德医风等考核，考核不全面。实践操作考核中，由于学员平时上机操作机会很少，因此，问诊不细致，基本情况了解不详细，操作不熟练，对机器调节不熟悉等现象普遍存在。
二、我院超声专业的住院医师规范化培训考核形式
住院医师规范化培训的考核包括日常考核、亚专科出科考核、出科考核、年度考核和结业考核。其中结业考核为全省统一考核，因此与基地相关的考核为日常考核、亚专科出科考核、出科考核、年度考核，合理的考核可以有助于调动学员学习的积极性。
(一)多样化的考核形式
1.理论考核：每月进行一次理论考核，针对学员轮转亚专科不同，采取题库随机抽取试题，了解学员对所学知识是否完全掌握。从超声基础理论、解剖，到常见病、多发病，以及疑难病循序渐进，不圈定具体考核内容。考试后当场答疑，对学员普遍掌握不扎实的知识第二周进行一次小讲课进行重新梳理，使知识牢固掌握。
2.技能操作考核：随机抽取系统里的患者，让学员上机操作，并回答相关问题。从接诊患者开始，学员对患者申请单上的基本信息进行核实和了解。考察学员对超声机器的调节，也考核了学员对疾病声像图的诊断、鉴别诊断及思维分析能力。对操作中出现的问题，带教老师可以手把手指导。这一过程中也考核了学员医德医风、医患沟通能力。
3.病例分析：调取病例库里面的病例，学员随机抽取并针对病例进行分析答题，使学员能更好地掌握该疾病的诊断，鉴别诊断，更考察学员的临床思维能力，表达能力。
4.超声报告书写：学员手写技能操作考核中患者的超声报告，需要规范化描述正常脏器的声像图表现，重点描述病灶详细信息，诊断结论。
(二)多样化的培训模式
1.学员进行科室学术讲座：学员自行选择内容准备讲课，通过自主收集相关资料、查阅专业知识书籍、课外文献，对该知识及相关新进展进行讲解，既可加深对该知识的掌握，也可以培养学员的文献阅读能力。学员也可以进行疑难病例讨论，由学员选择平时工作中的疑难病例，全面收集资料制作课件，加深对该疑难病例的认知。
2.我院超声专业基地针对学员上机操作机会少的现象，工作日期间专门开设了一个超声诊室，先由有一定操作基础的学员正常提取患者列表里面的患者，进行问诊后上机操作，后由带教教师上机进行复核诊断并发出诊断报告，保证了学员的上机操作时间，并且提高了学员的紧迫感，避免了学员之间相互练习时单一重复无紧迫感的现象。对上机操作中误诊、漏诊病例能够及时总结，遇到疑难病例后能更牢固的掌握疑难病的诊断知识，使学员以后单独上机操作诊断时更有自信心。在学员上机操作做患者期间，带教教师随时对问诊及上机操作进行指导，使学员上机操作更规范，机器调节更及时。
3.要求学员参与床旁超声检查，有助于学员对危重症超声的认知，也利于培养应急能力，提高沟通技巧和临床技能。
(三)对带教教师的考核
1.每个月对带教教师进行抽查考核，对其带教过程严格按照国家对规培基地考核评分要求进行考核，指出其带教过程中的优点和不足。
2.定期邀请院级督导来我基地对带教教师带教过程进行指导，并考核评分。评分达不到要求者取消带教资格。
3.定期选派带教教师参加全国或省级住院医师规范化培训会议，了解住院医师规范化培训的最新动态，及时更新带教知识，关注超声医学的新进展，丰富带教内容。
三、我院超声专业的住院医师规范化培训考核成效评估
通过使住院医师规范化培训考核常态化，学员培训成效显著提高。首先，学习态度端正，积极性明显加强，课下自行组织操作练习次数明显提高，以求可以上机操作。通过理论考核，找出不足，对超声知识掌握更牢固，上机操作遇到难以诊断的病例积极查阅文献。
四、考核總结
每年考核结束后，邀请全部带教教师及本基地住院医师规范化培训考核专家组对考核中的成绩及存在的问题进行归纳、分析、总结，并对下一年度考核提出意见和建议，使规培考核更加合理和规范。
五、结语
高质量、规范化的住院医师培训能够更好地培养超声专业人员独立完成超声诊查工作，并使规范化超声诊疗常态化。本研究将住院医师规范化培训的考核常态化，引导学员自主提高学习能力，有助于学员理论水平、操作技能及临床思维能力的提高，使住院医师规范化培训更有益于学员的自身发展，使其今后工作中诊疗更加规范化。
参考文献
[1]吴东.协和住院医师培训经验[J].中国卫生人才，2010(3)：26-27.
[2]程娟，陈明丽，陈亚青.“四结合法”教学模式在超声专业住院医师规范化培训中的应用研究[J].中国高等医学教育，2014(9)：9-10.
[3]关丽娜，韩伟，穆玉明，超声专业住院医师规范化培训考核方法探索[J].继续医学教育，2016，30(9)：5-6.
作者：李博 程文 郭存丽 张磊 尚海涛
临颍县人民医院ICU住院医师职责
1.在科主任领导下和主治医师指导下，根据科室制定的培训计划和工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。
2.对病员进行检查、诊断、治疗、密切监测病情变化，开写医嘱并检查其执行情况，对开具的各项检查要追查结果，新入ICU的病人，据病情24小时内完成：血、尿常规、生化全项、动脉血气分析、血糖、床旁胸片、痰涂片等化验检查，必要时6小时完成。
3.书写病历。新入ICU病员的病历，首次病程记录应当班完成，住院病历于病员入院后24小时内完成。白班、夜班至少记病程一次，病情有变化随时记录。及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化(包括拖欠费用情况)。协助护士完成特殊药物的应用和特别护理项目的实施。
5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。书写医师交班本，床头向值班医师对每个病人交班，使接班人员确切了解上一班病情和已进行的治疗，提示需注意的临床情况，保证监测和治疗的连续性。
6.参加科内查房。对所管病员每天床旁病情监测。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，确切记录上级医师意见并落实执行。查房后检查结果，治疗反应要及时地反馈给上级医师以便对诊疗方案作出进一步修正。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医护工作的意见，做好病员的思想工作.
10.三年以上住院医师，可以参加急诊科的门诊工作，并按急诊室工作制度进行工作。
ICU考试
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9. 动脉血中的PH为7.35-7.45，静脉血比动脉血低0.03，PaCO2正常范围为35-45mmHg。SaO2正常范围是96%-100%。 根据心脏活动情况及心电图表现心博骤停可分为心室颤动、心室静止和心电-机械分离三种类型，其中以心室颤动最常见。 完善的心肺脑复苏由基础生命支持﹙BLS﹚、进一步生命支持﹙ACLS﹚和延续生命支持﹙PLS﹚三部分组成。 开放气道手法有仰面抬颈法、仰面举颏法、托下颌法 中心静脉测压的零点要与病人平卧时的第四肋腋中线在同一水平线。 为昏迷患者插胃管至 15 cm时应托起病人头部，其目的是增大咽部通道的弧度一般病人吸痰的压力为40.0-53.3kpa，为小儿吸痰时负压要小，压力 <40.0kpa 。 胸外心脏按压的部位是胸骨中、下1/3交界处，成人使胸骨下陷3.5-5cm，频率为100次/分。 成人患者人工循环与人工呼吸同时进行时，二者的比例为30：2。
10. 成人插胃管时，测量长度的方法有从鼻尖到耳垂再到剑突和从前际到剑突
11. 成人插胃管的长度为45-55cm。
12. 急性心力衰竭给氧是在氧气湿化瓶加入 50%.的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如病人不
能耐受，可降低酒精浓度至 30%或给予间断吸入。
13. 细胞外液主要的阳离子是钠离子，正常值为135-145mmol/L;细胞内液中最主要的阳离子是钾离子，正常值为 3.5-5.5mml/L。
14. 浅昏迷：指病人的随意运动消失，对外界事物及声、光等刺激无反应，但对疼痛等强烈刺激可表现
痛苦表情或肢体退缩的反应，生理反射存在或减弱，生命体征较平稳。
15. 呼吸衰竭： 指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持
足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)二氧化碳储溜，进而引起的一系列病理、生理改变的综合症。
16. 脑死亡：指大脑皮质和脑干电活动完全停止。
17. 高钾血症： 血清钾浓度高于5.5MMOL/L(5.5MEQ/L)称为。
18. 休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由
多种病因引起的一种综合征。
19. 急性肺水肿的主要临床表现是什么?
20. 急性肺水肿的主要临床表现是：⑴症状：极度呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、频繁咳嗽、咳出或
口鼻涌出大量粉红色泡沫样痰。⑵体征：端坐体位、面色青灰、紫绀，呼吸浅快，听诊肺部满布湿啰音和哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。
21. 呼吸末正压通气的作用是：⑴减少肺毛细血管渗漏;⑵减轻肺水肿;⑶改善通气和肺弥散功能;⑷
防止呼气末肺泡萎陷;⑸提高PaO2.
22. 气管切开的护理：⑴保障导管位置，采用双带打死结固定;⑵吸入气充分湿化，⑶保持其装置的无
菌状态;凡与气道直接接触的操作必须无菌进行;⑷保持切开部位伤口清洁干燥;⑸金属套管的内套管应定期消毒，常规每4小时一次;⑹床边备有全套呼吸急救设备，当人工气道意外脱出，备用套管不能置入时，可经喉行气管插管。
23. 心跳骤停的紧急处理措施：心前区捶击;若心律未恢复，则立即胸外按压;观察呼吸，若呼吸停止，
则立即行气管插管，人工呼吸;电击除颤;建立静脉通路，按医嘱予肾上腺素1mg，若首剂量无效，每隔3-5分钟可重复给1-3mg，但总量不宜超过0.2mg/kg;酌情给予利多卡因50-100mg静脉给药，最大剂量为3mg/kg;在未建立静脉通路前，可以静脉剂量的2-2.5倍经气管内给药。如抢救成功，还应继续严密监测处理和护理，防止心跳、呼吸再次停止。应密切观察病人症状和体征，做好循环、呼吸、酸碱平衡、脑缺氧、肾功能等监护，同时防止继发感染。
24. 心搏骤停病人的临床表现有哪些?
答：心搏骤停后，血流运行立即停止。由于脑组织对缺氧最敏感，临床上以神经系统和循环系统的症状最为明显，具体表现是⑴意识突然丧失或伴有短阵抽搐;⑵脉搏扪不到，血压测不到;⑶心音消失;⑷呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内;⑷瞳孔散大;⑸面色苍白兼有青紫。
25. 2.简述休克时护士进行临床观察的要点。
答：⑴精神状态;⑵皮肤粘膜;⑶脉搏;⑷血压;⑸尿量;⑹呼吸;⑺体温
26. 3.简述休克的救原则。
答：⑴积极消除病因;⑵补充血容量;⑶纠正酸中毒;⑷血管活性药物的应用;⑸糖皮质激素和其他药物的应用;⑹治疗DIC，改善微循环;⑺保护脏器功能
27. 4.如何防治肠内营养支持病人发生吸入性肺炎?
答：⑴将病人置于半卧位，床头抬高30-45度;⑵经常检查胃潴留情况，如胃内潴留液体超过150ML，应停止滴入;⑶呼吸道原有病变时，可考虑行空肠造瘘;⑷必要时选用渗透压低的营养液;⑸鼻饲前应做好吸痰、翻身拍背等操作。
28. 5.简述呼吸机的撤离条件。
答：⑴导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好;⑵FiO2<40%;⑶血气分析正常
29. 6.简述呼吸机气道高压报警的处理方法
答：⑴气管、支气管痉挛者，解痉、应用支气管扩张剂等药物;⑵气道内粘液潴留者，充分湿化，及时吸引，加强翻身、叩背和体位引流，应用祛痰剂，配合理疗;⑶气管套管位置不当者，校正套管位置;⑷病人肌张力增加者，查明原因，对症处理，合理调整有关参数，如吸氧浓度、PEEP等;⑸并发气胸者，行胸腔闭式引流;⑹报警上限设置过低者，合理设置报警上限
30. 胸腔闭式引流病人护理要点。
答：⑴促进充分引流：术后病人应取半卧位，经常变化体位，鼓励做深呼吸;⑵密切监测病情：记录每日胸腔引流量及其性状变化;密切监测血压，防止病人突然休克或虚脱;观察病人有无呼吸困难及发绀等情况;⑶引流管的护理：引流管保持低位引流，妥善固定引流管，将引流管留出足够长度，经常挤压引流管，避免引流管受压、折曲、滑脱和堵塞;⑷水封瓶的管理：水封瓶的液面应低于胸60CM，以利引流。水封管下端在瓶内液面下2-4CM，瓶的排气短管下端距离液面5CM以上。如水封瓶打破或接头断离时应立即夹住引流管，更换水封瓶，并观察水柱波动。⑸严格无菌操作⑹严格掌握拔管指征;⑺拔管后护理
31. 简述胸腔闭式引流管的拔管指征。
答：24小时引流量少于50ML，脓液小于10ML，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，胸部X线示肺膨胀良好，方可拔除引流管。
32. 如何确定病人是否发生了呕血还是咯血
答：⑴除外鼻、咽和口腔部出血：后鼻腔或咽及牙龈出血病人，多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。⑵鉴别咯血和呕血：可通过病史、出血的颜色和性状、伴随物、血液PH值、前驱症状、出血后表现等鉴别。
33. 简述大咯血窒息病人的临床表现和处理措施
答：病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口膛目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现。紧急处理：⑴体位引流：立即使病人取头低脚高45度的俯卧位，拍背，鼓励咳嗽;⑵清除积血：用手由清除积血，紧急时行气管插管吸引;⑶高流量吸氧;⑷避免刺激。同时给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。
34. 如何判断上消化道出血的病人是否仍在出血
答：⑴反复呕血，或黑便次数增多、粪便质稀薄，伴有肠鸣音亢进;⑵周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化;⑶血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;⑷补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
35. 试述负压吸痰的注意事项?
答：⑴严格无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换1-2次，吸痰管每天更换，勤做口腔护理;⑵定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时吸痰;⑶插管时，如咳嗽剧烈，宜休息片刻。吸痰时动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜，吸痰方法正确，每次吸痰<15s，以免缺氧，必要时反复吸，需间隔3-5分钟。⑷为小儿吸痰时，吸痰管宜细，负压要小，压力<40.0kpa;为一般人吸痰，压力为40.0-53.3kpa⑸如痰液粘稠，可采取叩背、交替使用超声雾化吸入、滴入盐水化痰药等等措施，使痰液稀释，便于吸出。
36. 试述鼻饲时插管是出现的问题和对策。
答：⑴恶心：可暂停片刻，嘱病人作深呼吸，缓解后再插。⑵插管不畅：嘱病人张口，如胃管盘在口中，可将胃管抽会一小段，再小心插入;⑶呛咳、呼吸困难、紫绀：可能是误入气管，立即拔管，休息片刻后再插;⑷昏迷病人：为提高插管的成功率，插管前应后仰，插至15cm，枕头托起，使下颌靠近胸骨柄，徐徐插入至预定长度。
37. 简述静脉应用硝普钠的注意事项。
答：⑴应现配现用，注意避光;⑵输液容器上注明硝普钠，不与其他药合用;⑶一般采用输液泵调速，开始速度宜慢，然后根据血压反应调整剂量;⑷治疗期间若出现血管过度扩张征象，如出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，应停止输入;⑸硝普钠在体内补代谢成氰化物，故不可长时间使用，一般不超过一周，以免引起神经系统中毒反应。
38. 心功能分几级?
答：心功能分四级：
Ⅰ级：病人患有心脏病但体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 Ⅲ级：体力活动明显受限。轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。
39. 急性呼吸衰竭分几型?给氧原则?
答：急性呼吸衰竭分二型：Ⅰ型呼衰仅缺氧(PAO2〈60MMHG)，无二氧化碳潴留。可给予高流量吸氧。Ⅱ型呼衰即有缺氧，又有二氧化碳潴留(PAO2〈60MMHG，PACO2〉50MMHG)。给予持续低流量吸氧。
40. 氧疗的并发症有哪些?
答：氧疗的并发症有：⑴氧中毒。⑵二氧化碳麻醉。⑶吸收性肺不张。⑷鼻和呼吸道黏膜干燥。⑸气压伤。
41. 简述中心静脉压的临床意义?
答: 正常值为5-12CMH2O。小于2-5CMH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足，大于15-20CMH2O表示右心房功能不良，但当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。
42. 肌力分几级?如何分级?
答:肌力的分级采用0~5级的六级分级法。
0级：完全瘫痪。
1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。
2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。
4级：能作抗阻力动作，但较正常差。
5级：正常肌力。
43. 静脉输液发生空气栓塞为什么要立即置病人于左侧卧位和头低足高位?
答：此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉。左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移到右心室，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。
44. 简述气管插管拔管的程序
答：⑴通过气管导管彻底吸痰和膨肺，并吸尽口腔及鼻咽部分泌物;
⑵有胃管者进行胃管内抽吸，排空胃潴留物，若胃管可拔除，应先拔胃管再拔气管导管
⑶解开固定导管的布带，松动胶布，将气囊放气，自导管置入吸痰管，一边进行吸引，一边将气管管导管拔除;
⑷清洁口腔，检查口腔粘膜有无损伤，若有损伤，应按医嘱给予相应的处理;
⑸为病人擦洗面部，清除胶布痕迹。
ICU科室需要掌握的理论知识
名词解释
1心脏骤停2.休克3.肠内营养4.中心静脉压5.高钾血症
6.浅昏迷7.呼吸衰竭8.脑死亡10.休克11.低钾血症
12.昏迷13.氧中毒：1. 心脏骤停：
简答题
1.急性肺水肿的主要临床表现是什么?
2.呼吸末正压通气的作用是什么?
呼吸末正压通气的作用是：⑴减少肺毛细血管渗漏;⑵减轻肺水肿;⑶改善通气和肺弥散功能;⑷防止呼气末肺泡萎陷;⑸提高PaO2.
3.如何护理气管切开术后的病人?
4.氧疗的并发症有哪些?
5.简述中心静脉压的正常值及临床意义?
6.静脉输液发生空气栓塞为什么要立即置病人于左侧卧位和头低足高位?
7.急性肺水肿的救治原则及应急措施?
8.心跳骤停的紧急处理措施?
9.心搏骤停病人的临床表现有哪些?
10.急性呼吸衰竭分几型?给氧原则?
11.试述负压吸痰的注意事项?
12三腔二囊管压迫止血的护理措施?
13.心搏骤停病人的临床表现有哪些?
14.简述大咯血窒息病人的临床表现和处理措施
15.试述负压吸痰的注意事项?
考核的目的是完成培训细则的内容要求，保证培训质量。包括日常考核、出科考核、考核及阶段考核。除日常考核外，出科考核、考核和阶段考核均以百分制计算， 80分为及格，可以进入下一学科或下一阶段培训。
1、出科考核
住院医师完成一个科室轮转，由科室教学及培训管理小组对住院医师进行考核，并将考核成绩填在《住院(专科)医师规范化培训手册》中。考核内容包括以下五个方面：
(1)考勤情况：住院医师完成规定的轮转时间，以带教老师的评价为采分点。 (2)工作态度：勤奋好学，团结同事，尊敬师长，关心集体。以带教老师及全科同事的评价为采分点。
(3)医德医风：以病人为中心，仁爱之心为病人服务。以带教老师和科室同事的评价为采分点。
(4)专业理论：各科考核小组进行专科理论考核，可为笔试或面试。
(5)临床能力(面试)：临床能力分三种，即详细询问病史及正确专科查体的能力;病例分析能力，包括诊断、鉴别诊断、病情变化分析、正确处理方案、预后转归估计等;实际操作能力，非手术科室考腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、阅片、或专科检查操作的某一项，手术科室考无菌操作、常见病的手术步骤、注意事项、应急处理等。辅助科室的能力考核略有不同。
2、考核
培训满一年，各轮转科室出科考核均合格者允许参加考核。由教育培训处、医务部、临床专家共同完成考核。将结果记入住院医师规范化培训档案并列入医师定期考核。考核内容包括五个方面，其中专业理论、专业外语由教育培训处、医务部组织出题。临床能力部分，由教育培训处、医务部组织专家统一考核。
3、阶段考核
由江苏省毕业后医学教育委员会组织
一、二阶段理论考试，由南通市卫计委组织
一、二阶段临床技能考核。理论、技能考试合格后，一阶段发江苏省毕业后医学教育委员会印制的《江苏省住院医师规范化培养阶段培训合格证书》，二阶段发国家卫计委印制的《中华人民共和国卫计委住院医师规范化培训合格证书》。
随着培训工作的开展，考核办法会逐渐得到完善，更合理、更能反应真实水平和能力的考核形式将在各种考核中得以运用。
肝胆外科住院医师规培出科考核试题
考试时间：
考生姓名：
一、 名词解释
Mirizzi综合症：指由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿与胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。
甲状腺危象：因甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象，表现为高热(>39℃)，脉快(>120次/分)。
Charcot三联症：高热寒战、腹痛、黄疸。
二、 简答题
1. 急性胰腺炎的手术适应症。
急性腹膜炎不能排除其他急腹症时;胰腺和胰周坏死组织继发感染;伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
2. 先天性胆管扩张症分类。
囊性扩张;憩室样扩张;胆总管开口部囊性脱垂;④肝内外胆管扩张;⑤肝内胆管扩张。
3. 胆总管探查指征。
术前B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石，胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻，但不能明确着，有梗阻性黄疸的临床表现和病史，反复发作胆绞痛、胆管炎，有胰腺炎病史。 术中：术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张，术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚，或发现有胰腺炎表现，或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
三、病例分析
患者男性，36岁。一周前出现右上腹隐痛不适，无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无皮肤巩膜黄染，无反酸嗳气。就诊与我院门诊，行B超示肝右叶占位性病变。为进一步诊治而入院。既往有乙肝病史。 查体：生命征平稳，面色晦暗，胸前皮肤可见散在蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，心肺未见异常。腹平软，肝脏于右肋缘下2横指可触及，边缘钝，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：门诊B超示肝右叶占位性病变。 分析：
1、主要考虑什么病?
答：原发性肝癌。
2、该病的诊断依据及进一步的检查项目有哪些?
依据：乙肝史;面色晦暗，胸前皮肤可见散在蜘蛛痣;肝大;B超示肝右叶占位性病变。 进一步检查：AFP;CT;MRI;④选择性肝动脉造影;⑤超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查。
3、该病的治疗方法主要有?哪种方法目前效果最佳?
手术切除;肿瘤消融;放射治疗;经肝动脉和门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞;全身药物治疗。 手术切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。
肝胆外科住院医师规培出科考核试题
考试时间：
考生姓名：
一、 名词解释
胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区，内常有胆囊动脉通过。
外科感染：指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染：分为非特异性和特异性感染。
Reynolds五联征：腹痛、高热寒战、黄疸、休克及中枢神经症状。
二、 简答题
1. 肝外胆管结石的治疗原则。
手术治疗：尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。
2. 简述破伤风的治疗原则。
清除毒素来源、中和游离毒素、保持呼吸道通畅、控制和解除痉挛、防治并发症
3. 急性胰腺炎的局部并发症。
胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周脓肿、胰腺假性囊肿有胰液经由坏死破损的胰管溢出在胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿;④胃肠道瘘、⑤出血
三、病例分析
患者男，38岁。2天前突发上腹部疼痛，呈持续剧痛，阵发加剧，向右肩及右后背放射，疼痛发作后约1小时出现寒战高热，体温高达40℃左右 ，伴恶心呕吐，呕吐3次，为胃内容物，不含胆汁，无咖啡样液，1天后出现巩膜及皮肤黄染，发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。
体检：T39℃，P130次/分，呼吸24次/分，血压90/60 mmHg ，急性痛苦表情，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊听诊无异常。心界不大，律齐 ，心率130次/分，无杂音。腹平，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动浊音阴性，肠鸣音减弱。
9 辅检：白细胞18×10 /L,分叶85%，淋巴15%。腹部透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。B超示肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2CM，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是2.5CM，2.0CM ，后方伴声影。
分析： (1)本病的诊断及依据? 诊断：胆总管结石并胆管炎
依据：Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹膜炎。超声：肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2CM，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是2.5CM，2.0CM 。
(2)Charcot三联征是什么? 腹痛、寒战高热、黄疸
(3)本病的治疗?
手术治疗：胆总管切开取石、T管引流术。胆肠吻合术。
宁夏医科大学总医院住院医师规范化培训基地
出科考核标准
住院医师规范化培训的出科考核工作是培训过程考核的重要组成内容，是对住院医师规范化培训过程的综合评价，也是保证培训质量的重要关节之一。为此，必须加以规范并认真落实。
一、出科考核的内容
出科考核的内容包括：医德医风、出勤情况、培训细则落实情况(临床实践的指标)、临床综合服务能力等。
二、出科考核的组织与实施
各专业基地是出科考核的组织和实施机构，二级学科专业基地是出科考核的监督检查机构。住院医师规范化培训的出科考核由基地办公室组织专家小组进行抽查。各专业基地要审核《住院医师规范化培训培训手册》的真实性和有效性，按照《住院医师规范化培训的培训细则》的要求对住院医师进行综合评价和考核，所有材料应归档备查，并作为住院医师申请结业考核和评先选优的依据。
(1)出科考核实行各基地主任负责制，由各专业基地考核小组负责实施。考核小组包括考核小组组长(1名，至少副主任医师及以上)和成员(2名，至少主治医师及以上)。各专业基地应在考核前将考核具体时间、地点报基地办公室，以便于督查。每月25日前将出科考核表报考培办公室。 (2)出科考核由各专业基地组卷，报基地办公室组织专家审核，每次出科考核试卷的重复率不得高于50%。 (3)临床实践技能应采用床旁考核，由考核小组执行。
(4)考核完毕，必须认真阅卷评分，结果评定必须有客观依据和考核小组的签名。
(5)所有出科考核的原始资料(病历复印、理论试卷、病历分析、临床操作的评分等)均应归档。以备上级部门的检查和住院医师申请结业考核和评先选优的依据。
二、出科考核的细则
(一)手写规范化的入院大病历(含诊断依据、鉴别诊断)2份/轮转基地。(轮转时间少于2月者，写1份)。 (10分)
(二)医师执业道德考核。 (10分)
(三)出勤情况。 (10分)
(四)完成轮转计划并填写《住院医师规范化培训培训手册》。 (10分)
(五)临床综合服务能力考核。 (60分)
1、病种和技能考核：以各轮转学科的培训细则为准。
2、考核形式
(1)理论考试：时间1小时，满分100分。(占总分的20%)
题型选择题50%，每题2分。简答题30%，每题10分，名词解释20%，每题5分。
(2)病例考核(床旁)，满分100分(占总分的30%)
包括病史采集(15分)，体格检查(15分)，诊断及诊断依据(10分)鉴别诊断(至少3个，15分)进一步检查内容(5分)，诊疗(原则4分、医嘱6分，共10分)，提问4个问题(3个问题为本学科必须掌握的三基问题，1个问题是本病或本专业必须掌握疾病最新诊疗指南或其它新进展，20分)，表达能力(5分)，人文关爱(5分)。
(3)临床操作，满分100分(占总分10%)
各轮转学科培训细则要求必须掌握的内容，不许用模具代替。
三、考核成绩的认定
由专业基地考核小组集体讨论、审定，所在专业基地主任签字，并报二级学科专业基地主任签字。所有考核材料均上交基地办公室统一保管。
四、出科考核的相关规定
1、出现下列情况、出科考核认定为不合格： (1)经核实，有严重违纪;
(2)累计请假时间超过本学科轮转时间的1/3; (3)临床综合服务能力考核低于36分。
2、为确保出科考核规范的落实，以提高培训质量，各三级学科的专业基地的出科考核每年至少有2次二级学科专业基地组织专家督导和1次基地办公室组织的专家小组督导，并进行点评。督导组要做好督导全程的记录。督导结果与三级学科的专业基地主任的奖金挂钩。
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