北新泾社区全科服务团队工作情况调查
摘 要 对2012年北新泾街道社区卫生服务中心3个全科服务团队的人员组成、服务项目、工作数量进行调查、了解全科服务团队的管理模式、服务内容和居民健康服务需求，为全科团队更好为居民提供健康管理提供依据。
关键词 社区卫生服务 全科团队 服务模式
全科团队是以全科医生为核心，其他医务人员及医务社工配合，共同为社区居民提供综合、连续、协调的健康照顾，在社区开展基本医疗和公共卫生服务的工作团队[1]。本研究通过对北新泾街道社区卫生服务中心的3个全科团队2012年人员组成、服务内容及工作数量的调查，为全科团队有针对性的提供健康管理服务提供依据。
1 对象与方法
对象为2012年1月1日-2012年12月31日来自上海市北新泾街道社区卫生服务中心的3个全科服务团队。采用问卷调查、定性访谈及资料分析相结合的方法。自制问卷，内容包括全科服务团队的人员构成，服务功能和服务形式。定量资料来源于北新泾社区卫生服务中心2012年的卫生及人事统计报表，包括服务人数、基本医疗和基本公共卫生服务的数量。
采用Excel 2007建立数据库，SPSS 11.0软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 全科团队人员的构成与工作职责
全科服务团队由全科医生、社区护士与公共卫生医师组成，每个团队成员7～8人，其中全科医师3～4人，承担门诊、家庭病床、健康教育及康复指导等工作;社区护士2人，主要承担社区护理、上门服务、特殊人群照顾等工作;公共卫生医师2人，主要承担传染病管理、计划免疫通知、产后访视、精神病管理等工作[2]。
2.2 全科团队服务人群
北新泾街道共有12个居委会，按地域分为3个片，3支全科团队分别对应一片，每个团队服务居民1.3～1.5万人，约3～4个居委，服务对象包括常住居民和流动人员(表1)。
2.3 全科团队服务内容及工作量
2.3.1 基本医疗服务
目前全科团队的基本医疗服务包括：社区门诊、测血压和血糖、静脉点滴、康复指导、健康咨询、肌肉注射、家庭病床出诊7项，每次出诊时间约35 min(表2)。
2.3.2 基本公共卫生服务
全科团队提供的基本公共卫生服务，包括健康档案建立、慢性病管理、健康教育、传染病随访、妇幼保健和重点人群管理等。每个全科服务团队年均管理慢性病11 497人次(表3)，卫生宣教黑板报每半个月更换1次，健康讲座每月1次。为社区131名离休干部、611位残疾人、345位孤老及低收入人群提供每月1次的家庭保健服务[3]。
2.3.3 中医适宜技术服务
每支全科服务团队都开展中医适宜技术服务，包括针灸、推拿、拔罐、热敷、理疗等，为亚健康人群进行中医体质辩识，推广中医拳操锻炼，60.0%的患者每季度至少接受1次以上的中医药适宜技术服务(表4)。
3 讨论
3.1 全科团队较好地满足了居民的基本医疗需求
北新泾街道总面积2.1平方公里，社区共有常住居民44 158人。共设3个社区卫生服务站，居民步行15 min就能得到便捷的社区卫生服务。每个全科服务团队平均服务1.4万人，基本医疗服务月均3 199人次，每个居民月均服务0.2次。北新泾社区慢性病患者共6 012人，纳入社区慢性病管理5 723人，占慢性病总人数的95.0%。家庭病床月均查床112人次，每个卫生服务站都开展中医适宜技术服务，为社区高龄老人、贫困人群、残疾人提供免费上门服务。基本实现了居民常见病、多发病首诊在社区的目标，方便老年人居家养老康复，一定程度上解决了患者就医难的问题。
3.2 全科团队实现了从疾病向健康目标转移
随着区域卫生信息管理系统建设的不断深入，社区慢性病健康管理已经全部实行了信息化管理，慢性病患者的健康档案建档率为100.0%，60岁以上老年人建档率为85.0%。通过社区健康教育，居民慢性病防治的知晓率超过90.0%，高血压管理率为78.9%，糖尿病管理率为89.0%、肿瘤患者管理率为94.0%。公共卫生服务从以前的单纯疾病管理逐步转向居民健康素养的提高，通过社区健康促进活动的开展，居民饮食追求科学合理，运动锻炼讲究持之以恒，心理情绪更加淡定宽容。随着健康自我管理小组活动的普及，越来越多的居民主动参与健康社区建设，对提高生命质量起到了积极的作用。
3.3 全科团队向家庭医生制服务转变是必然趋势
家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[4]。家庭医生通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效的降低了医疗费用，大幅的改善了全民健康状况，满足了居民的个性化健康需求。因此，家庭医生制服务是全科团队服务的深化，是开展基本医疗和基本公共卫生服务的有效载体，在全科团队基础上，建立家庭医生制服务将是今后发展的方向。
参考文献
[1] 戴玉华. 全国社区卫生服务和全科医学学术交流简况[J]. 中华医学杂志， 2000， 80(2)： 97.
[2] 王春香， 杨颖， 来彩芬， 等. 责任医生团队在社区卫生服务中的作用调查[J]. 浙江预防医学， 2007， 19(7)： 73-74.
[3] 傅蓓莉， 金荣. 全科团队服务对脑卒中患者社区康复作用探索[J]. 健康教育与健康促进， 2007， 2(1)： 61-62， 64.
[4] 鲍勇， 杜学礼， 张安， 等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J]. 上海医药， 2012， 33(12)： 12-16.
(收稿日期：2013-04-01)
作者：谢晟洁
近年来随着社区卫生服务工作的不断深入，为了向社区居民提供更好的服务，国内一些地区建立了社区卫生服务团队工作模式。全科医师与社区护士、公共卫生人员共同组成了社区卫生服务团队，全科医师作为团队的核心人物，往往决定着整个团队的工作效率。目前社区卫生服务团队的人员编制数量并非经过科学方法计算得出，多数为经验估计，未制定出详细的人力资源计划，结果往往不令人信服。社区卫生服务团队人员的数量尤其是全科医师配置多少才能符合社区卫生服务的实际需要，针对这一问题的相关政策尚未形成，使社区卫生服务机构在配置社区团队时没有政策指导。目前，鲜有关于社区全科医师人员数量配置的文献报道，因此十分有必要开展这项研究。本研究选取北京市一家政府举办的社区卫生服务中心作为研究现场，预测社区卫生服务团队全科医师的需要数量，探讨目前全科医师人力资源配置中存在的问题，并提出改进建议。
作者：彭迎春 苏宁
上海浦东在社区推行全科医生家庭责任制，为的是既舒缓大医院的就医难，又适应老龄化社会对于医疗的特别需要。这个方向值得肯定。
1997年5月，作为特殊人才刚从英国招聘回国的卫生管理学博士孙晓明在上海卫生系统关于全科医生的演讲，举座皆惊，原来还有这样的医生存在。
当时很难有人想到，15年后，上海浦东亦建立起这样一种制度。到2012年4月，浦东全区45家社区卫生服务中心全面开展全科医生家庭责任制。更有意思的是，当年的演讲者孙晓明成了这场改革的直接推动者。
改革的背景很简单：“我们卫生系统原来只有专科医生，而且是越来越专。专科医生是需要的，能够做到更加精，但不适合老龄化社会。在老龄化社会中，影响居民健康的主要因素是慢性非传染性疾病，不仅需要看病，还要对预防保健、健康教育和生活行为进行干预，这并非大医院所长。全科医生在基层，大量这类常见病依靠他们在社区就可以解决掉。”孙晓明对《中国新闻周刊》说。
改革之前，浦东面临紧迫的老龄化问题。2010年末，浦东户籍人口275.8万，其中60岁以上的老龄人口61.29万人，占户籍人口的22.2%，接近上海23.4%的水平，远远超过全国水平13.26%的10个百分点。慢性非传染性疾病的主要患病群体越来越大，成为居民健康的主要杀手。
2009年，孙晓明出任浦东新区卫生局长。他的想法很明确，必须改革，否则别无出路。随后的2010年，在孙晓明的主导下，浦东的六个社区卫生服务中心成为第一批试点，首批133名全科医生组建29支全科服务团队为签约居民服务。
全科医生更能对病人负责
塘桥社区卫生服务中心医生李冬华成了首批签约的全科医生之一。接受采访的时候，李冬华提着一袋包子走进会议室，后面跟着她的病人邓阿姨。临走时，邓阿姨说包子是老爷子的早餐。
李冬华是邓阿姨的签约全科医生，邓阿姨却说她是自己的“女儿”。“我是空巢老人。”邓阿姨用了这个现在很时髦的词，“我女儿在日本，老爷子身体不好，有什么事，首先想到的是找李医生，现在看病都在社区医院。”
这正是孙晓明想要的结果。他告诉《中国新闻周刊》一组世界卫生组织的数据：80%的疾病可以在社区解决，只有20%的疑难杂症和重病需要在大医院解决。但中国的情况却正好相反，人们都奔大医院去，社区医院门庭冷落。
浦东希望通过全科医生的改革走出这个困境。
不过，社区医院的劣势是现实存在的。孙晓明说，相对于英国全科医生和专科医生对应的医疗体系，我国上世纪50年代学苏联，都是按照一二三级医院建立，里面都是专科医生，即便是社区医院层面也是如此，不同的只是医疗水平高低。
这样一来，社区居民没有理由选择医疗水平低的社区医院。以社区医院为主体的全科医生改革拿什么吸引病人?塘桥社区卫生服务中心主任黄煊用4S店来比喻自己的优势。“汽车跑五万公里要保养，人也一样，社区医院就是居民健康的4S店，能够为健康提供超级预警，解决大量的常规问题。”
这些常规问题包括，心脏病、糖尿病等疾病的日常治理，大病转诊后的护理，疾病预防，健康教育。在这些问题的处理上，社区医院有着大医院无法比拟的优势。黄煊说，“我们的签约医生要对他的病人负责，病情变化、用药情况，他全部掌握，对病人非常熟悉。”
还有一个优势便是信任关系。有一次，邓阿姨家老爷子吐血，到三甲医院就诊，门诊专家开了药，邓阿姨习惯性地把药名告诉李冬华。“吐血怎么开的是活血的药?”李冬华建议邓阿姨再去问大夫。
“我去找门诊的专家。他一听我说，马上跳起来，连说对不起，说马上停药。要不是李医生，后果不堪设想。”说这番话的时候，邓阿姨眼中满是信任和温暖。
邓阿姨说，并非怀疑大专家的医术，“只是他们一天看那么多，根本没有时间了解病人全面情况。”
这正是目前医疗领域备受诟病之处。孙晓明认为，这并非某个医生职业道德不行，“专科医生重点是看病，有病才找他，与病人之间不是固定关系，无法实行全程、连续性、综合性健康管理和干预。”。
医疗界曾流传一个笑话。一位痔疮病人碰见给自己看病的专家，赶忙打招呼，专家点点头。在诊室中，看到这位病人的屁股，专家恍然大悟：“原来是你呀。”
这个笑话虽然极端，但将医患之间的尴尬关系描绘得淋漓尽致：由于门诊大夫轮流出诊，医生根本无法记住病人，更别说对症下药了;病看好看坏，也找不到责任主体。
全科医生则正好解决这个问题。在大团社区卫生服务中心，几位农村的签约病人告诉《中国新闻周刊》，“现在看病完全在社区卫生服务中心，不会再去大医院了，这里更方便，直接找自己的医生就行了，医生对自己的健康情况非常了解。”他们的签约医生俞真旺甚至被其中一位病人称呼为“亲戚”。
信任的基础则是居民的参与。潍坊卫生服务中心主任杜兆辉告诉《中国新闻周刊》，解决这个问题第一步需要建立好契约关系。潍坊的办法是，全科医生直接到社区去，做三项工作，一是向居民具体解释有哪些服务，取得患者认同;二是留下自己的联系方式和出诊信息;三是帮助他们在电子签约系统中签约。通过这些信息的采集，协助居民建立健康档案。
农村的情况又不一样。大团卫生服务中心主任王正平说他们的办法是宣传发动，“我们到每个村去，十几个人下去，现场免费检查身体、量血压、做B超，实惠的东西农民朋友喜欢，然后集中签约，事半功倍。”
通过各种不同的探索，截至2012年7月31日，整个浦东签约276484户，签约人数达到457621人，建立了超过110万份健康档案。
做健康和费用的双重“守门人”
通过签约，全科医生服务的基础得以建立起来。在这个基础上，杜兆辉说，他要做的是怎样让全科医生愿意做好这个工作。“有了好的构架，还需要建立内在的机制，调动医生的积极性，不是领导讲几句话就可以让人热火朝天地干事。”
杜兆辉讲的机制中，签约病人可以预约来看门诊，只要在约定的时间段内，预约的病人不用排队就可以看病。
还包括对医生的激励，看一个普通门诊给医生的挂号费0.5元，看一个签约病人门诊是1.5元，而一个签约病人通过预约来的则需3块钱。
“绩效考核是个杠杆，医生会主动做好病人的工作，提供细心的服务，当然也包括认真对待病人的病情，让他们信赖全科医生。”杜兆辉说。
虽然农村和城里的情况完全不同，王正平的目标却一样。当他发现签约的农民半个月都没有找全科医生，也没有人打电话来的时候，便要求医生们都到农村去，每家每户要走一遍，真正去了解病人的情况。
财政支持的40万元就成了下乡补贴，谁的工作做得好，谁就能拿到更多的费用。
只要下去了，就能解决问题，效果立竿见影。俞真旺有很深的感触，“有一次下乡，在一个患有痛风的病人家中，看到桌子上放着利尿剂的药瓶。这个病人痛风病看了20多年，一直没有效果。原来是因为痛风不能吃利尿剂。”
“大医院看病，有时候没问得这么细，农村的病人也不清楚应该告诉医生哪些事，就这么耽误了。”俞真旺说，后来这个病人还是因为肾病去世了，可是他的家人仍然很感激。
信任一旦建立起来，对全科医生的认同度直线上升。像俞真旺、李冬华这样和患者亲密互动的例子，几位社区卫生服务中心主任可以信手拈来。
孙晓明告诉《中国新闻周刊》，“2011年6月开展的全科医师家庭责任制工作基线调查结果显示，签约对象对全科团队服务的满意度达到90%以上。”
随着基础工作的到位，孙晓明考虑的是，将老百姓医疗费用的支付与全科医生的考核对接起来，让全科医生不仅成为老百姓健康的“守门人”，还要成为老百姓医疗费用的“守门人”。“我们现在的社保制度是按项目后付费，根据检查花了多少钱、手术花了多少钱、药费多少钱最后结账，这样带来的最大问题是浪费：大检查、大手术都出现了，钱永远不够用。”
孙晓明说，“全科医生的支付手段则完全相反，今年8月，浦东新区卫生局首先在拥有34万参合人群的新型农村合作医疗中实行按人头预付制度按照人头将费用的90%预付到社区卫生服务中心，10%留在合作医疗管理办公室作为风险基金，到中心的资金由全科医生省着用，多花的算医生的，节省的钱有奖励，这样他就会努力节约，多做预防和保健。”
这样做的逻辑是，孙晓明说，“每个全科医生都会想，我管的人一定要少生病，最好不生病。这就把原来医生希望多生病，最好都是大病，多发生医疗费用，医院收入高，医生收入也随之增加的利益导向机制扭转过来了将有限的合作医疗基金用到极致，发挥最大效益。”
中国的现实困境
尽管让全科医生来控制费用在全世界范围都是通例，因为只有医生才知道病人需要用什么药、要做什么检查。但这个做法在中国推行起来并非易事。
难处在于，按照目前的保险制度，老百姓拿着一张医保卡可以在一定的辖区所有医院自由看病，控制医疗费用几乎没有可能。
潍坊社区卫生服务中心的全科医生胡冰说，“很多老百姓信任我们医生，看病总找我们，可是不愿意签约，原因很简单，他们担心一旦签约，只能在这一个医院看病，更不自由了。”
王正平也说，“医生做十天的宣传，还不如老百姓说一句质疑的话，只要某一个人说，签约以后不自由了，就会有一大片拒绝签约。”
浦东卫生局双管齐下应对此种困难。一方面，在一个社区安排多个全科医生，通过竞争让老百姓自主选择医术高明、称职的全科医生，达到提高服务的目标;另一方面，在试点单位推行和大医院双向转诊的绿色通道，在目前一号难求的情况下，为真正需要到大医院就诊的病人创造条件。
但这种做法难处显而易见，三级医院并没有动力配合社区医院转诊，而社区医院床位紧张，想往下转诊也不是那么容易。
浦东的做法是，从今年开始，先行在农村试点，探索固定就诊和全科医生控制医疗费用的可行性。
困难还包括，目前全科医生数量和质量都远远不够。仅从数量上来看，孙晓明说，国际上通行的标准时，每名全科医生负责2500个居民，按新区2011年常住人口517.5万计算，如要达到这一要求，实现全人群覆盖，新区至少需要全科医生2000名。目前新区有注册的全科医生869名，加上其他社区医生总共1300名，至少缺700名。
最为关键的仍然是，全科医生和社区医院的医疗水平怎么样?“舍近求远去大医院的就诊习惯说到底还是因为社区医术水平仍然不高。”孙晓明说。
上世纪末，黄煊得益于一个项目的资助，被派到美国爱荷华大学进修三个月。“我跟的马可教授是家庭医学系的教授，同时也是全科医生，这和我们中国的概念完全不同，西方国家的全科医生本身就有很多专家。”黄煊说。
孙晓明想做的是，创造条件，吸引三级医院的专家到社区医院兼任全科医生，“上海去年出台一个政策，允许多点执业，这很有意义，原来是非法的。如果大量好的医生下到基层去，对于解决全科医生的质量问题，就能夯实基础。同时，上海要加快全科医生规范化培养的速度，大幅度提高全科医生的社会地位和待遇，让全科医生成为全社会所羡慕的崇高职业，全科医生队伍素质提高了，人民群众的健康就有根本保障。”
作者：申欣旺 郁玫
全科团队成员工作职责
全科团队队长职责
1. 在中心主任的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。负 责领导本团队成员认真完成本责任区的预防、保健、康复、医疗健康教育和计 划生育等社区卫生服务工作以及本团队的行政管理工作。
2. 认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作 目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。
3. 每半年对团队开展的工作(工作的质和量)有评价、分析，并对存在的
问题进行分析整改，并及时协调好团队内部工作程序，有序高效地开展全科团 队工作。
4. 领导本团队成员按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健
康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的 优质服务。
5. 注重提高服务质量，改善工作态度和方法，并督促本团队成员严格执行
各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的 服务。
6. 做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与中心联系，
由中心根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时 派团队全科医生护送或团队成员陪同。
7. 定期组织召集本团队会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队
在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问 题的解决。并认真做好会议记录。
8. 负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、 联络、协调和支援工作。
9. 认真落实布置完成中心下达的其他各项任务。
全科医师职责
1. 在全科团队组长的领导下，负责本责任区的预防、保健、康复、医疗、
健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。提供可及性，综合性、持 续性的、优质有效服务。
2. 按时参加门诊及出诊工作，坚持首诊负责制。接到出诊要求，尽快前往 病家，询问病史，检查和治疗。参加门诊和病床临床及病区临床值班。
3. 对诊断不明确的病人及时请上级医师会诊，协助做好双向转诊工作，必 要时做好陪伴护送。
4. 认真执行各项医疗规章制度和操作常规，严防差错事故。
5. 规范书写医疗文件，包括门诊病历、门诊处方、转诊记录、死亡登记、 家庭病床病历、会诊记录等。
6. 协助做好预防保健等工作，负责建立和维护本责任区的家庭健康档案， 负责本责任区 60 岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工
作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护 等工作，逐步实行计算机管理。
7. 做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教 育处方，做好社区健康促进工作。
8. 认真完成中心下达团队的其他临床性工作任务。
公共卫生医师职责
1. 在全科团队组长的领导和质量监控部的指导下，严格按照公共卫生条线 的考核要求，做好本责任区的预防保健工作的工作任务。
2. 协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。了解本社区内慢性非传染 性疾病发热分布特征，与全科医师一道制定相关的干预措施，组织实施。
3. 负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完 成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建册建簿。
4. 认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫源地处理制 度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查。
5. 宣传、普及《传染病防治法》 、
《食品卫生法》等卫生法则，积极开展多
种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整体健康水平。
6. 掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢性病人的随 访和健康教育工作。
7. 做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核病人的管理 及网上直报。
8. 配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。
建立社区全科责任医生团队是卫生服务覆盖城镇社区居民的重要形式，也是社区卫生服务的主要内容之一，这是社区卫生服务机构开展综合防治的重要措施。为进一步明确社区全科责任医生的职责和任务，逐步形成“小病在社区、大病进医院、健康进家庭”的医疗卫生服务格局，特制定本制度。
一、社区全科责任医生团队含义
社区责任医生团队是社区卫生服务机构的医护人员以“团队”形式提供上门服务，开展居民健康体检、建立居民健康档案，开展慢性病管理，组织开展形式多样的健康教育等活动，向社区居民提供全程公共卫生和基本医疗服务新模式的医护人员。
二、社区全科责任医生团队任职条件
社区责任医生必须具有良好的职业道德和敬业精神、并经全科医学知识培训合格、同时具备下列条件之一：
1、具有执业助理医师及以上资质的人员。
2、在辖区内医疗机构注册的执业护士。
3、公共卫生专业人员。
4、社区干部(社区居委会卫生专干可兼职)
三、社区全科责任医生团队基本职责
1.与65岁以上老年人、慢性病患者(高血压、糖尿病)、中年丧子家庭等重点人群签订《家庭医生式服务协议》，建立居民健康档案并实施动态管理，进行社区健康诊断。
2. 开展慢性非传染性疾病的社区综合防治，对目标人群实施系统管理和危险因素的干预。
3. 配合中心预防保健科开展传染病预防控制工作，包括疾病监测、疫情报告、疫点处理、免疫预防等。
4. 配合中心公共卫生科针对重点人群、高危人群和社区全体人群，开展多种形式的健康教育。
5. 提供医疗服务和就医指导，设立针对常见病、多发病患者就诊全科门诊等，开展慢性病、高危人群筛查、双向转诊和就医指导。
6. 配合中心康复科开展残疾人、慢性病病人社区康复工作，提供站(点)及家庭适宜的康复技术指导服务，及时做好转介和转诊服务。
7. 深入社区居民住户，及时了解掌握社区人口动态、居民健康状况，建立居民健康档案，提供多种形式卫生服务，满足群众基本卫生需求。
8.与预防保健科协同开展孕产系统保健、妇女保健、生殖保健，儿童系统保健等相关保健服务和咨询指导工作、社区计划生育技术咨询和指导工作。
9. 开展社区人群危险因素检测和死因检测等。
10.开展学校、幼托机构、企业单位、商业楼宇等)的公共卫生工作。
11.残疾人、老年人等特殊人群的健康保健服务。
12.根据社区居民需求，开展各种延伸服务。
13.积极参加在职全科医学学习和社区专项技术服务培训，不断拓宽知识面，提高社区卫生服务技能。
14.积极完善社区卫生服务各项登记、统计、分析总结工作。
四、服务范围和对象
社区责任全科医生团队服务范围和对象为：户籍在沙坪坝社区或常住半年以上的居民
五、社区全科责任医生团队工作制度
1、例会制度。按时参加每月工作例会，认真履行工作职责，按时完成上级布置的工作任务。
2、培训学习制度。按时参加上级组织的业务培训，认真学习公共卫生政策、法规和相关业务知识，努力提高工作能力和水平。
3、信息沟通制度。及时掌握责任区内服务对象的基本情况和动态，认真做好各类信息的统计、汇总、上报等工作，及时与中心公共卫生科沟通信息，保持经常性的工作联系。
4、社区巡诊制度，每月下社区实施公共卫生相关工作不少于5天，并建立转诊制度等。
沙坪坝社区卫生服务中心
2011年2月
全科团队长：
(二)职责：
1、协调中心各部门与团队签约服务工作的开展;
2、不断提高、扩大家庭医生签约服务内涵，科学合理地做好人员安排及绩效考核工作;
3、配合中心质控小组定期对团队签约工作进行考核;
4、承接、安排公共卫生相关条线在团队签约工作中展开;
5、合理划分团队家庭医生在社区的签约责任区域。
全科医生：
(二)职责：
1、了解社区居民的健康和病情信息，了解社区居民的实际医疗需求。
2、负责与社区居民做好家庭医生签约工作，建立社区居民健康档案。做好每个签约居民的相关资料收集、整理;
3、签约从重点人群开始(社区老人、残疾人、低收入人群)，逐渐铺开到每个家庭，途径：1)门诊自愿签约 2)区域划分签约;
4、做好签约患者的预约门诊工作、上门服务及电话咨询;
5、定期为签约居民作健康讲座及健康保健宣传资料发放;
6、做好社区患者在中心或上级医疗机构的入院、转诊工作，提供绿色通道;
7、做好上级医疗机构下转社区患者的康复随访工作。
社区护士及公卫医师：
(二)职责：
1、团队护士在中心护理部和团队护士长的统一领导安排下进行工作;
2、协助全科家庭医生做好签约准备工作及签约后相关资料的整理工作;
3、为全科家庭医生的签约患者合理安排预约门诊时间;
4、积极参与全科团队上门护理、医疗咨询、社区健康教育、慢病管理等工作;
5、完成护理常规工作。
其他人员：
儿保、妇科医护人员：
(二)职责：
1、做好与条线相关社区居民(儿童、孕产妇)的签约工作;
2、开展健康教育、宣传资料发放等工作，定期随访，并与辖区内的团队医生做好协调、沟通工作;
3、做好每个签约居民的相关资料收集、整理。
家庭医生室服务团队工作职责
1.认真制定本团队的工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。
2.按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的优质服务。
3.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的服务。
4.做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与医院联系，由医院根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时派团队全科医生护送或团队成员陪同。
5.定期组织召集会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问题的解决。并认真做好会议记录。
6.负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、联络、协调和支援工作。
7.负责建立和维护本责任区的家庭健康档案，负责本责任区65岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护等工作，逐步实行计算机管理。
8.做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教育处方，做好社区健康促进工作。
9. 认真落实布置完成上级下达的其他各项任务。
家庭医生室服务团队工作职责
1.认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。
2.按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的优质服务。
3.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的服务。
4.做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与医院联系，由医院根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时派团队全科医生护送或团队成员陪同。
5.定期组织召集会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问题的解决。并认真做好会议记录。
6.负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、联络、协调和支援工作。
7.负责建立和维护本责任区的家庭健康档案，负责本责任区65岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护等工作，逐步实行计算机管理。
8.做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教育处方，做好社区健康促进工作。
9. 认真落实布置完成上级下达的其他各项任务。
1、队长职责：进行团队的日常管理和考核，定期召开例会,组织团队成员完成社区健康教育和促进、慢病管理、传染病管理、计划免疫、儿童保健、妇女保健、合作医疗、卫生应急、卫生监督等13项工作任务。
2、全科医生和社区护士的工作职责：重点完成家庭健康教育、慢病病人的随访管理、60岁以上老人和高危人群随访管理和干预、80岁以上老人契约式服务、医疗救助、合作医疗大病病人结对帮扶、指导精神病人、残疾人康复和心理疏导、开展家庭病床服务和死因调查等内容，并将随访干预资料及时录入计算机进行管理。
3、公卫人员的工作职责：团队公卫人员主要由中心的预防保健人员以及监督、疾控、妇保的下沉人员承担。主要负责团队五小行业管理、非法行医打击、承担卫生应急宣传、突发信息收集、突发疫情处理、指导三大传染病防治、预防接种的通知、协助开展孕产妇和新生儿访视、0—3岁儿童系统管理情况等。
4、公共卫生信息员职责：和居委会(村)部门协调，为责任医生下社区提供便利条件，协助团队成员开展各项工作。
在社区开展基线调查、健康教育讲座、义诊、咨询、慢病俱乐部活动、慢性病筛查、免费体检和一些突击性任务则由团队共同完成。
大病救助卡”优惠政策
1、持卡人可以享受门诊挂号费、诊疗费、注射费、住院诊疗费和住院护理费全免;
2、常规检查费、放射费、治疗费、住院床位费、手术费减半收取;
3、药费托管，药费减免10%。
社区卫生服务业务考核制度
1、建立考核制度，定期检查和不定期抽查相结合。
2、考核从严，结果与奖惩制度挂钩。
3、考核内容包括医德、医技两方面。
4、考核分两种形式
1)日常工作的考核。发现问题应及时向当事人反馈，提出整改措施，做出质量分析;并以书面形式向负责人汇报。
2)负责人对科组的考核。在组长考核的基础上抽查其中的管理和工作质量。做好分析、汇总，制定处理意见，上报院部。
5、考核中出现的问题应落实到个人和班组，除按单位有关条例处理外，科室还将酌情处理。
社区卫生服务精神病防治工作制度
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ 类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会;每季度出一期精神卫生宣传板报。
3、每半年对新增的Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。
4、每年建立两张以上的家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。
5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。
6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。
7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报片区精神卫生管理办公室。
8、按时参加片区精神卫生管理办公室的月会，详细记录并向站长汇报，按时参加区精神卫生中心一年两次的精神病防治工作培训;并争取在考试中获得较好的成绩。
9、每年六月、十二月迎接片区精神卫生中心领导对本乡镇、医疗机构及村、居委会进行的考核。 慢性病管理制度
为保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量，特制订以下制度：
1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。
2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。
3、建立慢性病(高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据县疾病控制中心要求进行督导)规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。
高血压报告管理制度
1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)测量血压。
2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民健康档案(高血压专项登记)。对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展健康教育和行为干预。
3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有效控制血压，减少并发症，提高生命质量。
4、对高血压患者开展随访管理，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。
糖尿病登记报告制度
就诊中发现血糖异常情况时，应在“**县血糖异常记录表”上登记。
1、各报病单位责任报告人在已确诊的糖尿病人病历首页上，标注“糖尿病已报”，在相应的门诊、急诊、住院登记本上标明“糖尿病(新发)”，同时填写“慢性病报告卡”。
3、各报病单位防保医生定期查阅登记本(门诊日志、血糖异常记录本等)并收集慢性病报告卡，将本管理区域内的报告病例和外单位转来的病例登记在“糖尿病报告登记表”上，核实信息，剔除重报;将本管理区域内的报告病例的慢性病报告卡转报至县疾病预防控制中心慢性病防制科，由县疾病预防控制中心慢性病防制科剔除重报后转发到相关单位;对查到血糖异常尚未确诊的病人督促其检查确诊。
4、重点管理对象和一般管理对象的专项登记卡均由社区卫生服务中心保存，并分类存放。
5、各报病单位按时糖尿病发病报告情况，及时上报县疾病预防控制中心慢性病防制科。
慢性病死因监测制度
为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，了解各种慢性病的死亡及死因，特制定本制度。
1、社区责任医生每月了解本辖区内的慢性病人数量及疾病动态，调查各种因慢性病引起的死亡情况。
2在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
3、防保科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
4、诊治医生在开具死亡证明书后一天内交有防保科登记。上报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
5、防保室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
6、社区责任医生及时了解本辖区内慢性病死亡动态，及时上报防保科，并做好健康档案的登记，及时剔除死亡病例
社区高血压随访制度
社区责任医生负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区(县)计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划; ⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯;
⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者;
⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估;
⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方; ⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗;
⒎早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治;
⒏对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
社区责任医生例会制度
为了提高社区责任医生卫生服务水平，加强社区卫生工作效率，更好服务于社区群众，要求社区卫生服务中心实行责任医生例会制度。
一、年初安排工作计划，培训内容，每月必须保证一次会议，时间不得少于两小时，参加对像包括社区卫生三大办公室主任、副主任，责任医生，协助医生等。
二、掌握和了解目前社区卫生服务工作动态，借鉴各社区卫生服务中心工作中的经验。
三、针对社区卫生工作内容开展相关知识培训，并开展培训效果评价。
四、定期对前阶段农村公共卫生服务工作的进行分析及评价，并对存在的问题，提出对策。
五、总结交流先进工作经验，部署下阶段工作。
六、通报前阶段责任医生工作完成情况和工作考核与分配情况，表扬和激励先进，鞭策后进。
七、掌握和了解目前社区卫生服务工作动态，借鉴各社区卫生服务中心工作中的经验。
社区卫生服务中心健康教育工作制度
一、社区责任医生首先对社区居民的健康状况进行评估。
二、根据评估情况，针对不同群体、不同季节、不同健康问题和心理状况选择恰当的健康教育题目，并制定出健康教育规划。
三、制定相关人员对健康教育内容进行充分准备，既要科学性，又要注意普及性和实用性，以满足社区居民的需要。
四、认真实施规划，根据不同个体或群体，采取不同的健康教育方式：
(一)采取宣传栏，宣传资料等书面形式，将教育内容交给居民自己阅读。
(二)充分利用广播、电视、报纸进行健康教育宣传。
(三)采取定期集中教育的方法，进行防病及保健知识教育。
(四)采取小组教育的方法，对同类健康问题的群体进行保健、康复等教育。
(五)采取个别教育的方法，对特殊个体及家属进行疾病知识，自我监测及家庭照顾教育。
五、定期征求居委会及社区居民对健康教育活动及内容的意见或建议;随时询问社区居民对防病保健知识的知晓度，以指导健康教育工作的有效进行。 社区卫生服务中心工作制度
一、社区卫生服务中心在卫生局，街道以及所属医院的领导下进行工作。认真执行上级部署的卫生工作任务，积极开展各项业务活动。
二、社区卫生服务资料包括门诊日志、处方、外出访视记录、慢病监测记录、计划免疫妇幼保健手册，各种统计资料等，应填写清楚、准确、完整并准时上报。
三、严格执行传染病防治法，及时准确上报疫情。
四、树立敬业精神，遵守职业道德，参加专业培训，接受继续医学教育。
五、按规定建立各类档案，并管理规范化。
六、遵守各项技术操作规程，严格无菌术操作，防止交叉感染，坚持查对制度，杜绝差错事故的发生。
七、遵守工作纪录，不迟到，不早退，工作时间不脱岗。
八、对疑难重症患者及时进行会诊或转诊。
九、遵守财会制度及药品领取规定，严格保管，防火、防盗。
十、开展便民服务，做到项目公开，服务热情、耐心，按标准收费，树立良好的医德医风。
十一、严格值班制，执行24小时应诊制，夜间值班 社区卫生预防保健工作制度
一、在医院及各部门的领导下进行工作，定期汇报工作情况。
二、积极为社区提供医疗、保健、预防、康复等综合服务。
三、及时完成各项工作的记录、工作日志及监测手册的填写，相关数据的上报等工作。
四、遵守各项工作职责，认真执行各项操作规程。
五、严格履行合同，提供优质服务。
六、遵守道德，坚持管理制度，严格执行管理制度。
七、对于疑难病症，应及时进行会诊或转诊。
八、认真接受群众监督，积极听取意见和建议，不断改进工作，满足群众需要。
社区卫生服务中心双向转诊制度
一、对社区医疗站设备技术不足的、不能处理的病例，由全科医生负责会诊、转诊。
二、为专科医院医生提供病人的健康资料，包括病史、临床检查资料等。
三、对转诊病人进行随访，随时与专科医生联系，掌握病人在转诊治疗期间的治疗情况以及病情的发展变化。
四、病人结束在专科医院的治疗后，要求专科医院提供转诊期间治疗及用药情况，并把病人转回到社区医疗站，作到双向转诊。
社区卫生服务中心家庭病房设置技术规范
一、家庭病房管理为社区医疗服务项目之一，由社区卫生服务中心指派医生负责，对慢性病及因病、伤不便而又不宜住院的病人建立家庭病床。
二、家庭病房与住院病人一样，经治医师要认真书写病历和病程记录，并做好登记工作。
三、对已建立的家庭病床，必须定期访视，送医、送药上门，并宣传卫生知识，向家庭成员交待护理事项。
四、凡家庭病床患者，病情突发加重，负责科室应随叫随出诊，及时处理或视病情情况收入住院治疗。
五、家庭病床科要定期总结经验，做好家庭病床服务工作。
社区卫生服务中心社会监督制度
一、社区卫生服务中心要设立社会监督电话和意见箱、意见簿，由专人负责管理。
二、建立社区卫生服务中心与所在地有关部门(单位)联系制度，听取和了解所在地群众的反映与意见。
三、定期或不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四、聘请医德医风，医疗质量监督员，定期召开座谈会，征求意见。
五、社区卫生服务中心必须实施下列公开制度：
(一)上岗人员必须佩带附有本人照片、姓名、职称等内容的胸牌。
(二)公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范及实施办法。
(三)公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目标准。
(四)公开常用药品价格和自费药品种类
社区卫生服务便民承诺
1、以居民健康为已任，热情周到，耐心细致，尽心尽意为社区居民提供预防康复、计生指导、健康教育服务。
2、实行免费医疗保健咨询、测量血压，根据需要随时上门出诊，做到有请必到，有问必答，助病人排忧解难。
3、对70岁以上孤老、残疾、行动不便及军烈属定期上门服务，对90岁以上老人每年免费体检一次。
4、对危重病人进行院前抢救，负责护送转院，联系会诊，承担家庭康复保健工作。
5、做好社区内计划免疫、妇幼保健工作，免费提供营养、生长发育、计划生育、避孕药具使用咨询服务工作。
6、建立家庭病床，上门服务，提供健康处方。
7、对低保、特困户免收挂号费、诊疗费，治疗费优惠50%。
8、对参加医疗统筹的低保、特困户承诺，优惠门诊总费用的10%。
9、签订家庭保健服务合同，严守承诺，优质服务。
社区卫生服务医疗康复工作职责
1、对一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病及时提供医疗服务,疑难病症转诊及时。
2、提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务,急危重症病人的现场紧急救护及转诊。
3、了解社区残疾人及功能障碍患者的基本情况和医疗康复要求。
4、以躯体运动功能，日常生活活动能力及心理适应能力为重点，提供康复治疗和咨询。
5、在夫妻双方知情选择的前提下，指导夫妻双方避孕、节育。
6、提供避孕药具及相关咨询。
7、开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析上报工作。
8、根据居民要求、社区卫生服务功能和条件，提供其他适宜的基层卫生服务和相关服务。
糖尿病人的社区随访原则
在社区卫生服务工作中,经常会遇到糖尿病人.糖尿病作为一种慢性疾病，可防可治.因此,有平时的随访中,应注意到以下几点，有利于糖尿病的控制及其并发症的防治。
1.养成良好的生活习惯。生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。
2.戒烟。与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、 脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死的危险性大大增加。
3.戒酒。酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油三酯和乳酸水平增高。
4.控制脂肪摄入量。糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症的发生、发展。
5.适当锻炼。至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动。
6.学会放松。遇事不急、不怒，保持情绪稳定。大喜大怒会升高血糖。
7.定期复查。每月至少复诊一次。平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好。特殊情况下，如发 烧、腹泻或全身不适，及时就诊。经常量血压，保持血压在正常值。高血压可加快糖尿病并发症的发生和发展。
8.每年至少做一次全面检查。包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等。
9.坚持适合自己的科学的治疗方法。不道听途说，不人云亦云。 10.最好与医生保持联系。有自己经常看病医生的电话号码。做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖 和其它有关检查等。
类风湿关节炎的社区随访要求
社区责任医生有社区卫生工作中，管理的类风湿疾病也不在少数，如何正确指导类风湿性疾病特别是类风湿关节炎病人的康复及治疗，关系到类风湿病人的疾病进展和提高患者的生活质量。 首先，要了解类风湿是怎样一种疾病：类风湿性关节炎是一种慢性的全身性疾患，表现为关节的炎性变化，好发于四肢小关节或脊柱，于病的后期，往往有关节的畸形及功能障碍，导致劳动能力的丧失，甚至生活不能自理。
其次，类风湿疾病的康复应从疾病的早期开始并长期坚持。康复的重点是消炎止痛、维持关节的活动及肌力，保持或恢复关节的活动功能，减轻残疾。康复医疗应包括理疗、药物治疗、体育疗法、日常生活能力训练及必要的改造性的外科手术等。
当关节处于红肿痛急性炎症阶段时，紫外线照射可消炎止痛;短波、微波等深部透热疗法能促进局部血液循环、改善软骨的营养;四槽浴水杨酸离子导入有抗风湿作用;石蜡疗法，可消炎、消肿、止痛。 全身的硫化氢浴、矿泉水浴、盐水浴等，有促进新陈代谢、改善骨关节营养、防止关节强直的作用，水疗后能进行体疗则效果更好。硫化氢浴的浓度为75一150毫克/升硫化氢水。盐水浴的浓度为1-1.5%，可在浴盆内放l-1.5公斤、盐，最好溶化后放入，水温37-39℃，每次浸浴15-20分钟，每日或隔日1次，连续进行15-20次。
急性炎症缓解后，可开始轻微的医疗体操，包括转颈(先转至最大限度，再抬头至最大限度)、攒拳(先向前击拳，再伸开手指，将肘向体侧伸出)、挺胸(伴上肢后伸及轻外展，同时深呼吸)各20-50次，伸腰(伴深呼吸)、旋腰(身体向左、右侧旋转)各10-20次，摆腿(前后及内外摆)20-50次。
对手指关节受累的，可用两个核桃或滚珠在手心旋转，于水疗后练习，效果更好。慢性期则以锻炼为主积极改善关节功能及全身活动，若关节囊已骨化，则应发展协同关节的代偿功能，避免强行的对患病关节进行活动。
要提醒类风湿患者千万不要病急乱投医，听信一些游医的话，或随便看一些小广告而去购买些所谓的治疗药物。否则会导致经济上和身体上的双重损害。
脑中风患者的社区随访要求
脑中风患者的社区随访要求
中风不仅发病率、死亡率高，更可怕的是它会给患者留下半身不遂、语言障碍等残疾症。如今，中风病人的年龄越来越年青，据统计，我国现幸存脑中风患者600万，其中明显致残者450万。做好中风病人的社区随访工作，做好中风病人的康复指导，提高中风病人的生活质量，正成为社区责任医生的工作重点之一。 脑中风病人的社区随访及指导要求
中风病人的康复治疗时间很重要，一般来说，病情平稳48小时以后，只要病情不再恶化，病人就可介入康复性的治疗。康复的最佳时期是中风发生的3个月之内，一般超过半年以后，恢复的速度就会减慢。利用这个自然恢复的最佳时间，为病人进行积极的康复治疗。 中风患者在康复训练时应注意适宜的强度
中风患者在进行康复训练时，应该使肌肉受到一定强度的刺激，完成一定的工作负荷，才能使人体机能为适应这种负荷而得到发展。在人体机能适应该工作负荷后，还必须再逐步增大负荷，否则进步就会停止。同时，注意锻炼切勿过度。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的休息质量就越高。疲劳过度将会大大影响康复进程。患者应并采取措施预防中风再发及时治疗和控制中风的危险因素如高血压、糖尿病，及时治疗并发症如冠心病等。 对已确诊高血压者，必须进行规范化的降血压治疗，并定期测量血压，了解血压控制情况。避免不规则用药及血压高低波动。同时，糖尿病、血脂异常等也是中风的危险因素，应该加以重视。另外，对有吸烟、酗酒习惯者，宜规劝其逐步戒除。对饮食偏咸、过腻的中老年人，建议改善饮食结构，保持清淡饮食，多食蔬菜水果、勿过饱等。此外还要注意保持心情舒适，切忌激动、暴怒，防治便秘，避免过劳、突然用力、负重、脱水等中风诱发状况。 长期卧床患者应注意防止血栓发生
中风后致残患者由于长期卧床或静坐，发生深静脉血栓的几率很高，这不仅会大大增加再发中风的机会，还可能引起肺栓塞等严重并发症，引起心肺功能衰竭而突然死亡。因此，中风患者应尽可能每天步行一定距离，对于缺血性脑卒中患者还应服用抗凝药物，以预防血栓形成。 患者应尽可能每天步行一定的距离(50步左右/天)，以预防深静脉血栓。缺血性卒中可应用抗凝治疗以预防深静脉血栓。 别外，中风患者在康复过程中，还应注意合理使用支具、轮椅等辅助器械，有效利用社区康复资源，逐步恢复日常生活，尽可能参与社会活动。 中风患者的康复是个长期而又艰巨的工作。不光要求患者自己要有信心和毅力，而且要求患者家属要积极配合患者及治疗医师，认真学习康复知识要点， 帮助患者建立起康复的信心。
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