癌症患者心理护理研究论文提纲

论文题目：抑郁与肝癌发生、复发风险的相关性研究

摘要：背景:抑郁（depression）是一种以反复发作而持久的心境低落并伴随躯体症状为主要临床特征的精神障碍。据统计,目前全球共有3.5亿名抑郁患者,我国亦有超过4000万的患者,大多数患者未能及时就医,身心健康受到严重危害。近年来,越来越多的研究结果显示,抑郁与多种慢性疾病有关联,如癌症、糖尿病、冠心病、脑卒中、阿尔兹海默症、骨关节炎、艾滋病等。在抑郁与癌症关系研究中,主要体现在两方面:一方面,抑郁可能会增加部分癌症的发病风险,即抑郁与癌症发病率之间存在关联;另一方面,癌症病人伴有抑郁等精神障碍时会加速疾病的恶化进程,严重影响病人的生存质量,即抑郁与癌症进展之间存在关联。原发性肝癌（primary liver cancer）,特别是原发性肝细胞癌（hepatocelluar carcinoma,HCC,简称肝癌）,仍然是全球第三大癌症死亡原因,包括我国在内的亚洲、非洲的一些国家和地区发病率相对较高。由于大多数肝癌患者的病情隐匿、潜伏期较长、肿瘤生长迅速导致早期诊断困难,且常规的治疗预后较差,极大地降低了肝癌患者的生存质量。目前研究认为肝癌是多种因素长期综合作用的结果,不仅与病毒感染、环境因素及生活方式等密切相关,而且与情绪、精神心理等因素也有关联,其中抑郁与肝癌发展的关系以及与肝癌患者预后的关系逐渐成为研究热点。因此,深入研究和阐明抑郁与肝癌发生及复发之间的关系有助于肝癌防治及护理。本课题将以抑郁与肝癌发生和复发关系研究为核心目标,首先基于循证护理理论和Meta分析方法,全面、综合探讨抑郁是否影响肝癌发生风险;第二,开展肝癌患者临床调查,为癌症临床心理护理工作建立肝癌患者抑郁风险模型,并采用列线图Nomogram方法进行可视化预测;第三,在肝癌患者中建立抑郁和非抑郁队列进行随访跟踪,分析抑郁与肝癌复发之间的关系;最后,基于抑郁与肝癌发病机制神经免疫内分泌系统功能失调理论,拟检测肝癌抑郁患者中血清糖皮质激素和细胞因子水平,进一步探讨糖皮质激素及细胞因子在抑郁与肝癌复发中的作用。方法:本研究已在中国临床试验注册中心注册（ID#ChiCTR1800016674）。抑郁与癌症发生风险关系研究。基于循证护理理论,通过Meta分析方法,依据PICOS原则制定纳入排除标准。质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表。计算机检索英文数据库Cochrane Library、Web of Science、MEDLINE、PsycINFO、CINAHL和PubMed等。检索的文章发表时间从1990年1月1日至2016年9月30日。随机效应模型用于计算抑郁和癌症风险之间的合并效应量。森林图用于展示合并结果。I~2用于估计不同研究之间的异质性。漏斗图和Egger回归用于评估潜在的发表偏倚。采用Trim-and-Fill法进行敏感性分析。肝癌患者抑郁患病风险预测模型。采用横断面研究设计。2016年12月至2017年6月在吉林大学第一医院、第二医院和第三医院首次诊断为肝恶性肿瘤患者。患者参与者招募、问卷调查和病历信息采集管理由三家医院医生和护士完成。患者家属及本人被告知调查内容后,调查问卷由护士进行发放,经专业培训的研究人员进行指导,以确保他们能够准确理解调查内容。由另一名护士或医生收集医院信息系统的病历信息。HAMD、BAI、SSRS、PSQI和NRS分别用于评估患者抑郁、焦虑、社会支持程度、睡眠质量及疼痛。采用t检验、非参数Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher确切概率法、Logistic回归、列线图、Bootstrap法、ROC分析、多重插补等统计学方法进行数据分析。肝癌患者抑郁与复发关系。采用前瞻性队列研究设计。本部分的研究人群来源于第3章已确诊为肝癌患者。考虑到治疗方案的一致性和依从性。该部分内容选取肝癌患者在医院接受经导管动脉化疗栓塞术的患者。招募并接受术后的时间从2016年12月-2017年6月。在接受治疗后,患者每1个月定期随访一次。随访过程由一名临床专业医生和一名护士共同完成。观察结局指标为无复发生存期和无进展生存期。采用t检验、非参数Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher确切概率法、Kaplan-Meier方法、Log-rank检验、Cox比例风险模型等统计学方法进行数据分析。糖皮质激素及细胞因子在抑郁与肝癌复发中的作用。抑郁患者糖皮质激素与细胞因子水平及诊断价值采用横断面研究设计。2017年6月15日至9月31日共招募了89名男性参与者。分别在长春市心理医院和吉林大学第二医院健康检测中心招募抑郁症患者和无抑郁志愿者。所有评估均由专业精神科护士进行。同时进行临床评估和血清样本采集。肝癌患者抑郁与复发关系中血清学糖皮质激素及细胞因子水平及其诊断价值采用队列研究设计。人群同第4章。血液标本的采集由医院护士早晨8:00空腹采集外周静脉血标本5 ml。离心后分装-80℃储存待测。液相平衡竞争放射免疫分析法用于检测血清糖皮质激素。检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6等细胞因子采用ELISA方法。Logistic回归、ROC分析、非参数Bootstrap、非参数Kruskal-Wallis方差分析、Bonferroni检验、Spearman相关用于统计学分析。结果:抑郁与癌症发生风险关系研究。最终共纳入25篇文献。文献质量评价的平均得分为7.56分。抑郁与癌症总的发生风险之间存在着低等强度的正向关联（RR=1.15,95%CI:1.09-1.22）。不同研究之间异质性分析结果显示呈中度异质性（I~2=60.8%,p=0.000）。在癌症类型上,抑郁人群发生肝癌风险是无抑郁人群发生肝癌风险的1.20倍（RR=1.20,95%CI:1.01-1.43;I~2=0.00%）。肝癌患者抑郁患病风险预测模型。2016年12月至2017年6月对首次确诊为原发性肝细胞癌患者269人进行调查。对肝癌患者抑郁严重程度进行评估后,134人（占49.82%）被检出抑郁（HAMD-17≥8分）。多因素分析结果显示,较高受教育程度是肝癌患者发生抑郁风险的保护因素（OR=0.72,95%CI:0.52-0.99）。知道自己患有肝癌（OR=4.80,95%CI:2.60-8.89）,社会支持程度较低（OR:1.79,95%CI:1.07-3.00）,焦虑阳性（OR=2.22,95%CI:1.27-3.89）,睡眠质量不佳（OR=1.05,95%CI:1.00-1.10）,疼痛（OR=1.69,95%CI:1.18-3.15）和肝功能分级Child-Pugh（OR=2.09,95%CI:1.39-3.15）可能会增加肝癌患者的抑郁风险。预测模型的AUC面积为0.828（95%CI:0.78-0.88）,灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及其95%置信区间分别为0.76（95%CI:0.76-0.76）、0.81（95%CI:0.81-0.81）、0.80（95%CI:0.80-0.80）和0.77（95%CI:0.77-0.77）。模型具有较好的区分度和临床有用性。肝癌患者抑郁与复发关系。经TACE术后治疗的肝癌患者队列共有175人。其中,肝癌抑郁患者92例,检出率为52.57%,平均年龄57.56±9.53岁。男性患者所在比例较高,为80.6%。抑郁组1年RFS和PFS分别为53.0%和39.0%,对照组为75.0%和61.3%（p=0.001）。Kaplan-Meier曲线结果显示,抑郁组生存时间明显短于非抑郁组肝癌患者（HR=2.52,95%CI:1.38-4.59,p=0.001;HR=2.18,95%CI:1.36-3.49,p=0.001）。抑郁组平均无复发生存期为9.15个月（95%CI:8.29-10.61）,对照组为11.04个月（95%CI:10.50-11.59）。抑郁组平均无进展生存期为8.18个月（95%CI:7.30-9.07）,对照组为10.39个月（95%CI:9.72-11.06）。多因素分析结果显示,抑郁（HR=1.82,95%CI:1.07-3.12,p=0.028）、肿瘤大小（HR=2.50,95%CI:1.30-4.81,p=0.006）、肝纤维化（HR=2.11,95%CI:1.14-3.89,p=0.017）及ALT浓度（HR=1.01,95%CI:1.00-1.02,p=0.032）是肝癌复发的独立危险因素。亚组分析结果显示在年龄小于58岁、男性、无饮酒史、乙肝阳性、肿瘤数量超过3个、有门静脉栓塞、甲胎蛋白＜400ng/ml、肝功能A级和肝功能C级的亚组中,抑郁能够增加复发风险。肿瘤大小亚组中均有统计学意义。糖皮质激素及细胞因子在抑郁与肝癌复发中的作用。（1）抑郁患者糖皮质激素与细胞因子水平及诊断价值。对招募某心理医院和综合医院共89名研究对象（其中55名被临床医生诊断为抑郁症,34名未患抑郁人群）进行抑郁严重程度评估和采集血清检测糖皮质激素及细胞因子水平。结果显示,抑郁组的血清糖皮质激素浓度高于无抑郁组（p≤0.05）。血清免疫细胞因子TNF-α浓度在抑郁症患者中高于非抑郁患者。IL-6、IFN-γ、TGF-β在两组中无统计学意义。同时,将所有患者进行根据评分小于8分为无抑郁,8-16分为轻度抑郁,17-23分为中度抑郁,17-23分为重度抑郁四组,分析其不同抑郁严重程度下血清糖皮质激素浓度,结果显示,四组之间有统计学意义（p≤0.001）。并且汉密尔顿抑郁评分与血清糖皮质激素浓度之间存在正相关（p≤0.001）。结果提示,糖皮质激素与抑郁之间可能存在关联。血清糖皮质激素ROC曲线分析联合诊断结果显示AUC=0.86（95%CI:0.77-0.94,p≤0.01）和单独血清糖皮质激素AUC=0.82（95%CI:0.73-0.92,p≤0.01）。截断值为147μg/dl。这一结果表明,血清糖皮质激素能够显著区分抑郁症患者和非抑郁症患者。（2）肝癌患者抑郁与复发关系中血清学糖皮质激素及细胞因子水平及其诊断价值。在肝癌患者中无抑郁未复发组、肝癌复发组、肝癌抑郁组、肝癌抑郁复发组中,糖皮质激素、TNF-α、IL-6在四组之间有统计学意义。通过两两比较,肝癌抑郁复发组血清糖皮质激素水平均高于其他三组;同时,肝癌无抑郁未复发组均低于其他三组,提示血清糖皮质激素升高可能与肝癌抑郁复发之间存在联系。经ROC曲线分析结果显示,血清GC、TNF-α、IL-6联合预测肝癌抑郁（AUC=0.788）及血清GC（AUC=0.736）预测肝癌患者复发具有一定的临床诊断价值。结论:1.抑郁会增加癌症发生风险;抑郁会增加肝癌发生风险,但关联程度较小。为进一步证实它们之间的因果关联,仍需多中心、大样本随机对照试验和队列研究。2.我们构建了一种针对肝癌患者患病抑郁风险的个体化、可视化的预测模型,且该模型具有良好的临床应用价值。3.抑郁会加速肝癌进展和复发。抑郁使肝癌患者缩短了肝癌复发时间。证实抑郁与癌症发展和死亡之间关系仍需要更大样本里、随访周期更长的进一步的研究来证实。4.血清糖皮质激素在抑郁症患者中高于非抑郁人群,且具有一定的诊断价值。同时,血清糖皮质激素与抑郁严重程度呈正相关。5.高浓度血清糖皮质激素和细胞因子（TNF-α、IL-6）在肝癌抑郁以及复发中具有一定的诊断学价值。在抑郁与肝癌复发关系中与内分泌系统可能更为密切。6.阐明抑郁与肝癌的关联,以及关联因素的分析将有利于护理人员提高对癌症患者心理护理的有效性。

关键词：抑郁;肝癌;癌症心理护理;肝癌复发;糖皮质激素;细胞因子

学科专业：护理学

中文摘要

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英文缩写词表

第1章 绪论

1.1 研究背景

1.1.1 抑郁与癌症关系

1.1.2 肝癌的研究进展

1.1.3 癌症的心理护理研究进展

1.1.4 列线图

1.2 研究目的

1.3 研究意义

1.4 技术路线图

1.5 研究进度

第2章 抑郁与癌症发生风险关系研究

2.1 材料与方法

2.1.1 纳入标准和排除标准

2.1.2 检索策略

2.1.3 文献筛选

2.1.4 数据提取

2.1.5 质量评价

2.1.6 统计学方法

2.2 结果

2.2.1 文献检索情况

2.2.2 纳入文献的基本情况

2.2.3 质量评价

2.2.4 抑郁和癌症风险Meta分析结果

2.2.5 亚组分析

2.3 讨论

2.4 创新性与局限性

2.5 小结

第3章 肝癌患者抑郁患病风险预测模型

3.1 材料与方法

3.1.1 研究设计类型

3.1.2 研究人群

3.1.3 纳入标准与排除标准

3.1.4 数据收集

3.1.5 调查工具

3.1.6 人口学特征和临床资料

3.1.7 统计分析方法

3.1.8 伦理批准和试验注册

3.2 结果

3.2.1 肝癌患者招募情况

3.2.2 研究人群的基本情况

3.2.3 肝癌患者抑郁危险因素

3.2.4 构建Nomogram预测模型

3.2.5 肝癌患者抑郁风险预测模型的区分度和校正曲线

3.2.6 肝癌患者抑郁风险预测模型决策曲线

3.3 讨论

3.4 创新性与局限性

3.5 小结

第4章 肝癌患者抑郁与复发关系

4.1 材料与方法

4.1.1 研究设计类型

4.1.2 研究人群

4.1.3 数据收集

4.1.4 人口学特征和临床资料

4.1.5 随访过程

4.1.6 结局终点测量

4.1.7 统计学方法

4.1.8 伦理批准和试验注册

4.2 结果

4.2.1 基线资料

4.2.2 肝癌抑郁患者生存分析

4.2.3 肝癌无复发生存的预后因素

4.2.4 肝癌无进展生存的预后因素

4.2.5 亚组分析

4.3 讨论

4.4 创新性与局限性

4.5 小结

第5章 糖皮质激素及细胞因子在抑郁与肝癌复发中的作用

5.1 材料与方法

5.1.1 研究人群

5.1.2 抑郁严重程度评估

5.1.3 数据收集

5.1.4 实验材料与仪器

5.1.5 实验方法

5.1.6 统计学方法

5.1.7 伦理批准和试验注册

5.2 结果

5.2.1 抑郁患者血清学糖皮质激素及细胞因子水平及其诊断价值

5.2.2 肝癌患者抑郁与复发关系中血清学糖皮质激素及细胞因子水平及其诊断价值

5.3 讨论

5.4 创新性与局限性

5.5 小结

第6章 结论

参考文献

致谢