基层医院护理文书书写质量检查结果分析与对策
【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书;分析;对策
1.护理文书检查结果
(1)体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。(2)与医疗记录不一致;患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。(3)物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。(4)危重患者出入量未统计在体温单。 (5)手术病人次日“1”“2”“3”的记数。(6)病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。(7)体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 (8)医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。(9)医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。(10)口服药没签发药时间。(11)肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。(12)临时医嘱执行后漏签字。(13)护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。(14)输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。(15)各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。
2.原因分析
2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。
2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。
2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。
2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3.对策
3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。
3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.4科室成立护理质量检查小组(根据科室人员分3-5组)，由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。
3.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。
讨论
医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。
参考文献
[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21(6)：71—72.
[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12(20)：733.
[3]李和平，李梅.病历书写规范.山西科学技术出版社，2003，11：3
作者：梁丽霞 段新颜
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。 1.材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。 2.结果
2.1.医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中：(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。 2.2.体温单存在的问题
在1000份病历中，发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中：(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%);
3.讨论
3.1.问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。 3.1.1.真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达22.4%。(1)为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2.客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。
3.1.3.准确性缺陷
护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4.及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。
3.1.5.连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的
6、7%，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2.影响因素
3.2.1.与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。
3.2.2.与护士责任心和工作态度有关 一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3.法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。
3.3.管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。
3.3.1.强化法律意识，明确护理记录的作用
(1)利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
(2)有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。
(3)举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。 3.3.2.加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。 3.3.3.充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 (1)要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。
(2)健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。 护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
西安白癜风医院——杂志期刊——第三期
医院网站： 护理文书检查小结
一、检查方法：
检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。
二、检查结果：
23个科室全部达标。
三、优点：
1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。
2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。
3、临时医嘱有签名及时间。
4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。
5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。
四、缺点
1、体温单：
(1)个别科室未录入体重、血压
(2)个别科室未按要求定时录入体温(如新入、高热、手术病人)
(3)个别科室血压重复录入
2、护理记录：
(1)个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。
(2)个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。
(3)个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。
(4)个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。
3、医嘱本：
(1)个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。
(2)多数科室临时医嘱(检查检验医嘱、出院带药医嘱)未按规定签名及执行
时间。
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一、 检查、监督护理文书书写质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、 检查内容：在院和出院归档前病历的三测单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单。
三、 质控护士:
四、 查方法：根据护理部制定的《护理病理书写质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对在院病历抽查10份，周三对上周出院归档前病历进行系统检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、 职责：
1、质控护士月末将在院病历抽查及出院归档前病历检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月护理病历书写合格率。
换药室工作质量检查管理规定
一、 检查、监督换药室工作质量，对不足之处提出改进，提高质 量。
二、检查内容：见《换药室质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《换药室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对换药室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月换药室质量得分。
产房质量检查管理规定
一、检查、监督产房工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《产房质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《产房质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对产房工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月产房质量得分。
护理单元管理质量检查管理规定
一、检查、监督护理单元管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《护理单元管理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《护理单元管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理单元管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月护理单元管理质量得分。
基础护理质量检查管理规定
一、检查、监督基础护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《基础护理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《基础护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的基础护理落实情况，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即进行改正，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月基础护理合格率。
危重(特、一级)护理质量检查管理规定
一、检查、监督危重患者护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《危重患者护理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《危重患者护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每日对危、重、一级护理患者工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即改正，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每日检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月危重患者护理合格率。
护理安全质量检查管理规定
一、检查、监督护理安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《护理安全质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《护理安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、对重点环节如护理缺陷登记及压疮管理落实进行跟踪管理。
3、统计本月护理安全质量得分及护理缺陷发生率。
健康教育质量检查管理规定
一、检查、监督健康教育质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《健康教育质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《健康教育质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的健康教育落实情况，同时查看病历，检查健康教育记录，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、 质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、 每月科内召开一次病员工休会，有记录及跟踪反馈。
3、 科内每月做一次病人对护理工作满意度测评。
4、 统计本月健康教育质量得分及病人对护理工作满意率。
专科护理质量检查管理规定
一、检查、监督专科护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《专科护理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《专科护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对专科护理质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月专科护理质量得分。
观察与输液病人质量检查管理规定
一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月观察与输液病人质量得分。
手术室质量检查管理规定
一、检查、监督手术室工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《手术室质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《手术室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对手术室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月手术室质量得分。
急诊科管理质量检查管理规定
一、检查、监督急诊科工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《急诊科管理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《急诊科管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急诊科工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月急诊科质量得分。
急救物品管理质量检查管理规定
一、检查、监督急救物品管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《急救物品管理质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《急救物品管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急救物品管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月急救物品完好率。
供应室安全管理质量检查管理规定
一、检查、监督供应室消毒安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对供应室消毒安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月供应室消毒安全质量得分。
观察与输液病人质量检查管理规定
一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。
二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。
三、质控护士：
四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。
五、职责：
1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。
2、统计本月观察与输液病人质量得分。
2009年一季度护理文书质量检查评价分析(为样本，九院旧的，未修改)
一、科室护理病历检查评分情况：附后。
二、分析小结：
1、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录;传染科8天无大便记录;理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。
2、病人入院评估表：主要为评估不全。
3、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。
4、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。
5、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理
措施实施不够准确。⑼涂改多处。
6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。
三、改进措施：
1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。
2、纳入科室综合质量管理。
3、按《护理质量考核实施细则》执行。
4、交叉学习，取长补短，共同进步。
5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。
6、护士长把好病历出科质量关。
护理部 2009年3月
2014年二份护理文书质量检查扣分细则
儿科(扣14分)：
1、医嘱执行不及时，医嘱(12：02)已取消的青霉素皮试，护士(12：30)仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分
2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，
高热患者无降温体温。-3分
3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分
4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分
5、归档及运行病历排序不正确。-1分
6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，
转页眉栏有空项。-4分
外科(扣13分)：
1、护理记录单有涂刮现象。-1分
2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分
3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。
-2分
4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分
5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况
不符。-2分
6、运行病历排序不正确。-1分
7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不
清楚。-3分
8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科(扣9分)：
1、体温单转页血压空项。-1分
2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未
填写年。-1分
3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分
4、新生儿大便记录描述不准确。-1分
5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科(扣11分)：
1、体温单入院时间格式填写不真确(入院8时写成8:00)。-1分
2、体温单转页血压空项。-1分
3、皮试未做到执行人双签名。-1分
4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分
5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不
符。-2分
6、运行病历排序不正确。-1分
7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转
页眉栏有空项。-4分
康复科(扣6分)：
1、入院时间格式填写不正确(10时写成10点)。-1分
2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分
3、体温单转页时血压空项。-1分
4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分
5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记
录-1分
内科(扣17分)：
1、归档及运行病历排序不正确。-1分
2、皮试未做到执行人双签名。-1分
3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分
4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分
5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分
6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分
7、交班报告内容过于简单、重点不突出，转页眉栏有空项。-3分
本月，护理部启动护理二级质控小组从五方面对全院护理质量进行了系统检查，现将检查结果反馈如下：
1 整体护理服务意识
1)护士对病人十知道：本月每科共抽查3份危重病历，从检查情况看，各科室“重点病人、重点护理”的意识较前增强，各责任护士对病房重点病人的情况了解细致，掌握全面;对治疗、护理都能做到心中有数，措施到位，且汇报病人情况时不慌乱，条理清晰、重点突出，表现出了较好的心理素质。
2)健康教育知晓情况调查：本月共对全院20个临床科室 的60名病人进行了健康教育知晓情况调查，总健康教育知晓率为98.4%，较上次检查提高了2.57%，20个临床科室全部达标。从调查结果来看，各科室对开展健康教育的重要意义认识较前提高，在方式方法上都想了一定的办法，在人员及时间方面也都给与了一定的保障，贴近了病人，得到了病人的认可。以上成绩望各科室在保持的同时，进一步积累经验，将健康教育在形式上，内容上做得更受患者欢迎、便于患者接受。
3)满意度调查：本月共在全院23个临床科室发放满意度 调查表105份，总满意率98.95%，较上次检查提高2.88%，其中小儿科满意度93.6%，不达标。病人不满意的项目主要有①医院环境安静、舒适;②护士与您的沟通、交流;③护士的服务态度。本次调查中存在的问题，望护士长要分析原因、拿出整改措施，
切实提高病人满意度。
2病房护理管理：检查内容包括急救物品管理、消毒隔离、 病房规范化管理三方面。此次检查发现的问题较少，主要有：个别科室麻醉药品使用无复合人签名;个别科室紫外线检测使用登记不全、还有个别科室溶媒过期。
3技术操作：本月考核项目为科内常见操作，主要有静脉输 液、皮试液的配制、加药等等。全院共查了不同职称护理人员26名，合格率100%。存在问题主要有：个别年轻护士无菌观念不强，执行规范的意识模糊。护士长在这些方面还需加强训练和考核。
4护理安全：检查内容有查对制度的落实、压疮和摔倒风险管理及医嘱处理与执行缺陷。从检查情况看，多数科室对护理风险管理意识较前增强，逐步健全了安全管理制度，压疮和摔倒风险有评估、有记录、上报及时、措施齐全;但也有部分科室在压疮和摔倒风险管理方面意识淡薄，对存在风险的病人没有评估和记录，主观认为不存在风险，为医疗纠纷的发生埋下了隐患;另外，在医嘱处理与执行方面又陆续出现无医生签名医嘱护士擅自执行并修改情况，严重违犯了医嘱执行制度。对于上述三令五申不严格执行制度和执行力度不强的科室，护理部本月已给与严格批评，望存在问题的护士长一定要增强安全意识，加强安全管理，严防差错、事故及医疗纠纷发生。
5护理文书：本月归档病历1224份，合格病历1218份，合格
率99.8%，其中缺陷病历95份，缺陷率6.7%，返修病历15份，返修率1.02%。归档病历整体质量较上月有所提高。存在问题主要有：①无医生签名医嘱护士擅自执行;作废医嘱无医生签名，但却有护士执行标勾。②手术患者无术前记录;患者进行特殊检查或特殊治疗时的情况在护理记录中未能客观描述。③手术过程中的输血有输血单但无输血医嘱。
以上所反馈的问题，望各科室认真查找原因，及时整改，保持护理质量持续改进。
护理部
二00八年四月一日
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