打造社区医院全国样板
党的十九大指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，为人民群众提供全方位全周期健康服务。我们把加强基层医疗卫生服务体系建设作为贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、深化医药卫生体制改革、推动卫生健康事业高质量发展的重要任务，2017年在全国率先开展社区医院建设试点，努力优化基层医疗卫生服务供给，取得明显成效，赢得了群众的好评。国家卫生健康委于4月25日在我省召开全国社区医院建设试点工作启动会，现场推广江苏做法。
坚持问题导向，创新开展社区医院建设
2009年以来，全省各级政府不断加大对基层医疗卫生事业的投入，基层医疗卫生机构硬件设施设备条件显著改善，政府免费提供的基本公共卫生服务实现城乡居民全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革不断深化、运行机制回归公益性。但客观评价基层医疗卫生改革成效，应清醒看到仍存在着一些突出问题和矛盾，主要是基层医务人员工作积极性难以有效调动，基层医疗卫生服务能力弱化，群众对基层医疗服务水平认可度还不高，舍近求远去大医院看病，不仅降低了医疗卫生资源利益效率，也增加了群众经济负担。
2014年12月，习近平总书记视察我省镇江市世业镇卫生院时指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。贯彻落实习近平总书记重要指示精神，我们紧扣推动基层医疗卫生事业高质量发展要求，在深入调研论证基础上，积极谋划实施“卫生人才强基工程”，推进医疗服务县域一体化，系统性解决我省基层卫生人才队伍不平衡不稳定问题，切实增强基层医疗卫生机构为人民群众健康服务的能力。在这一过程中，把开展社区医院建设作为重要载体，大力度推进。2017年9月，印发《关于开展社区医院建设试点的通知》，在城市社区和城乡一体化程度较高的地区确定了67个社区卫生服务中心作为首批社区医院建设试点单位，积极组织开展试点探索。经过全系统一年的努力，2018年10月，正式确认26家试点单位为江苏省首批社区医院。
建设社区医院，不是在原有社区卫生服务中心增挂一块牌子，也不是让社区卫生服务中心重回传统医院的老路，而是在原有社区卫生服务中心基础上，保持综合服务社区职能不变，以增强社区中心医疗服务能力为抓手，进一步做实公共卫生服务，进一步强化综合健康管理，让群众在家门口就能享受到更高水平的医疗卫生服务。建设社区医院益处在于：第一，顺应群众就近就便就医心理，有利于打造基层卫生服务品牌，提升群众对基层机构的认同度和依从性;第二，强化以医疗为核心的基层执业平台建设，有利于提升基层医务人员职业信心和归属感;第三，依托医疗带动预防，促进医防有机结合，有利于进一步提高基层健康服务水平;第四，通过鼓励基层医疗卫生机构多提供服务，实现多劳多得、优绩优酬，有利于建立长效留人用人机制。
适应群众需求，着力提升社区医院服务品质
开展社区医院建设初期，我们就明确，必须紧紧围绕群众多样化健康服务需求，突出重点，做到高水平建设、高质量发展，整体提升医疗卫生综合服务水平。在基本建设上提档，同类设施与大医院对标，缩小发展差距;在诊疗能力上升级，实现常见病与大医院同质化诊疗;在服务模式上转型，由以疾病为中心转向以居民个体健康管理为中心;在管理责任上共担，由单向的被动服务转变为社区居民健康共建共享。通过社区医院建设，统筹资源、集约利用，优化服务流程，提升群众对社区医院服务的依从度，实现基层医疗卫生机构全面转型发展。
同时，始终坚持社区医院是在社区卫生服务中心的基础上再提升，在发展中要坚持做到“五变五不变”：一是名称可以变，基层机构增挂“社区医院”牌子，但其功能任务不变，必须强化综合健康服务功能;二是服务规模可以变，根据需求增加床位、人员和设施设备，但其在整个卫生健康服务体系中的角色不变，仍归口基层医疗卫生机构统计管理;三是服务项目、技术范围可以变，鼓励开展有能力开展的技术项目，扩大医疗服务项目范围，但遵循医疗质量安全标准规范要求不变，必须守住医疗质量安全底线;四是业务收入结构、绩效分配方式可以变，通过提供更多的医疗服务和综合健康服务增加业务收入，通过绩效分配改革提高医务人员收入水平，但其公益一類事业单位性质、财政保障的责任不变;五是服务能力、服务方式可以变，但既定的“保基本、强基层、建机制”和“体现公益性、调动积极性、保障可持续”的改革目标及原则不变，使社区医院真正成为大卫生、大健康理念最好的践行者。
突出医疗能力建设，让基层服务强起来。随着经济社会发展，人民群众对医疗健康服务需求已从“有没有”向“好不好”转变。基层医疗卫生机构最大的短板是医疗服务能力不强，只有补齐医疗能力短板，才能让更多的诊疗服务下沉到基层，建立基层首诊制度。在推进社区医院建设过程中，我们把加强医疗服务能力作为重中之重，大力度推进。重点采取了六项措施：一是完善诊疗科室设置，加强内科、外科、儿科、急诊科等临床科室建设，并普遍设置医学检验科、医学影像科、心电图室等;二是加强医疗设备配套，基层机构至少配备全自动生化分析仪、DR、彩超等常用设备，根据业务需要还可配置CT等大型设备;三是加强住院病床建设，基层机构实际开展床位数不少于30张，普遍能开展二级常规手术，具备条件的可开展部分三级手术;四是培育建设基层特色科室，各单位至少建成2个以上市级基层特色科室;五是放宽基层用药目录范围，允许基层配备使用非基本药物，与上级医院用药目录相衔接;六是借助专科联盟、医联体、“互联网+医疗健康”等，促进优质医疗资源下沉，优化转诊服务，实现卫生资源共享、服务上下接续。
突出防治康融合发展，让健康管理实起来。基层医院的中心任务是健康管理，当好群众健康守门人。在社区医院建设过程中，我们坚持以建立基层首诊制度、构建整合型医疗卫生服务体系为目标，把做实居民健康管理服务作为社区医院的重点任务，更好地为群众提供个性化健康管理服务。一是创新基本公共卫生服务提供方式，大力推动基本公共卫生服务向健康管理转型。二是组建以全科医生为主体的家庭医生服务团队，全面开展基层首诊签约，对签约居民电子健康档案实行归口管理，积极开展签约居民预约上门服务。三是加强康复医学科建设，按照不少于单位实际开放床位数的50%设置康复护理床位，为上级医院下转的各类急重病缓解期患者，提供康复、安宁疗护、老年慢性病疗护等接续性服务。四是普及家庭医生工作室，引入社工、志愿者等社会力量，多形式参与家庭医生签约服务和居民健康管理。
突出激励机制建设，让基层运行活起来。基层医务人员是建设社区医院的主力军，只有充分调动基层医务人员的积极性，才能促进社区医院建设行稳致远。围绕增强激励机制，我们联合省编办、省人社厅等8个部门出台了《江苏省卫生人才强基工程(2019—2023年)》，明确大力招聘引进人才、加强基层人才培养、推动优秀卫生人才下沉共享、提升基层人才待遇水平、拓宽基层卫生人才职业发展空间等五方面27条支持性政策措施。同时，出台《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》等一系列政策文件，为社区医院建设营造宽松发展环境。在基层编制管理方面，建立基层编制动态调整机制，做到有编即补;在基层绩效分配方面，实施基层医疗卫生机构公益一类财政保障、公益二类绩效管理;在医疗服务定价方面，建立基层医疗服务价格动态调整机制，调整和增补体现基层特点的巡诊、家庭病床、健康管理等服务价格;在医保补偿方面，推动医保支出重心下移，探索由家庭医生管理签约居民医保费用，实现医保基金支付给基层机构的比例与参保人员在基层就医比例保持同步增长。
持续深入推进，打造社区医院全国样板
通过社区医院建设，有力促进了我省基层医疗能力和健康服务水平的提升。各社区医院普遍增设康复医学科、开设住院病床30张以上，建成2个以上基层特色科室，诊疗病种范围和能提供的技术服務项目达到100种以上，社区医院年均诊疗量增幅保持在10%—30%。同时，推动了基层服务模式转型。社区医院在全科医疗卫生服务的基础上，积极拓展满足群众需求的专科业务，实现居民10多种常见病慢性病的基层首诊、精准分诊。社区医院建设受到了群众欢迎，群众纷纷称赞社区医院是老百姓身边的医院、是能看病的医院、也是能看好病的医院。2018年全省基层医疗卫生机构诊疗量占比达到59.16%，绝大多数的市实现90%的患者看病不出县目标。
江苏社区医院建设经验得到了国家卫生健康委的肯定和推广，社区医院建设做法在2019年全国基层卫生健康工作会议上作大会交流发言。今年2月27日，国家卫生健康委参考我省做法，印发了开展社区医院建设试点工作的通知。
开展社区医院建设是加快实现分级诊疗建设目标的有效支撑，是推动城乡基层医疗卫生机构高质量发展的重要举措。在总结经验的基础上，我们将加大社区医院建设推进力度，把社区医院建设与实施健康中国战略、乡村振兴战略相结合，与卫生人才强基工程相结合，与医联体建设、优质服务基层行活动相结合，积极营造有利于社区医院建设的发展环境，真抓实干，持续提升，推动社区医院建设不断迈上新台阶，为促进卫生健康事业高质量发展、更好地保障群众健康作出应有的贡献。
(作者系江苏省卫生健康委员会主任)
责任编辑：张宁
作者：谭颖
为实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，1月7日，中国医院协会医疗保险管理专业委员会正式发布《全国医院医疗保险服务规范》(以下简称《规范》)。
据中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山介绍，《规范》的发布与实施，将更好地维护医、保、患三方的合法权益，使各级各类医疗保险定点医疗机构医保工作者养成“遇事找法、办事找法、解决问题靠法”的行为习惯。
《规范》主要内容
◎ 定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。
◎ 应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。
◎ 医保管理部门人员配置应按照每100张床配置1名专(兼)职管理人员的比例，低于100张床的医疗机构最少配备1名管理人员。
◎ 至少每半年召开一次医保工作会议(应由院领导主持)。
◎ 医保基金的使用要建立在合理的基础之上，医院要从卫生经济学角度，对医疗成本进行管理，有效控制医疗运营成本。
Good News好消息
年内所有省份出台接种异常反应补偿办法
近日，国家卫生计生委副主任王国强在2015年全国疾病预防控制工作会议上指出，将2015年作为“预防接种规范管理年”，制定加强疫苗采购和预防接种管理的指导意见，尚未出台预防接种异常反应补偿办法的省份年内必须出台。
广东省不再审批新建扩建公立医院
1月13日，广东省卫生计生委公布了一批今年将推出的改革惠民新举措。2015年，广东省将以更大的力度推进社会办医，除县级医院外，原则上不再审批新建、扩建公立医院;尽快放开医生多点执业，并全面实行医生多点执业备案制;打破社会办医审批的藩篱。
山西所有县医院将告别“以药养医”
1月15日，山西省卫生计生委主任卫小春表示，2015年年底山西省所有县级公立医院将取消药品加成，破除以药补医，科学调整服务价格，建立新的补偿机制。同时，山西将扩大分级诊疗试点，出台促进社会办医的系列举措。
温州全面启动分级诊疗
日前，温州市卫生局表示，全市11个县(市、区)级医疗机构已于2014年年底全面启动分级诊疗。改革目标是到2015年年底，基层医疗卫生机构就诊人次比例达到60%以上，县域内就诊比例达到90%以上，县级医院转诊率不超过10%。
Bad News坏消息
海口14家医院卷入医药贿赂案
1月6日，海口市工商局公布了近期查处的一批医药行业商业贿赂案。通报称，海南某医疗科技有限公司为促销医疗用品，以提成款的方式按销售比例向医院和医务人员支付回扣款且均未如实入账，涉及的医院包括海南省人民医院、海南省中医院等14家主要医院。
深圳南山医院副院长苏又苏涉贿被捕
1月9日，深圳市南山区人民检察院以涉嫌受贿罪对南山区人民医院副院长兼心血管内科主任苏又苏立案侦查。据悉，苏又苏涉嫌受贿来源主要系耗材供应商、药品供应商。这是继2012年深圳市医疗反腐风暴之后，该院涉贿被查的第三名院领导。
北京一医院主任因受贿获刑10.5年
为多卖药，医药代表魏某多次向首都医科大学附属良乡医院肿瘤科主任闫秀云行贿，5年间行贿金额达73万余元。日前，北京市房山法院一审以行贿罪，判处魏某有期徒刑1年零8个月;以受贿罪，判处闫秀云有期徒刑10年零6个月。
四川护士被打致流产案3人被拘
14日晚，3名醉酒男子到四川泸州古蔺县人民医院就医时，将一名已有2个多月身孕的护士打倒在地，致其流产，随后3人被当地警方刑拘。公安部副部长黄明立即就此案作出批示，要求四川省公安厅加强督办，坚决依法严惩。
为深入开展群众性精神文明创建活动，不断提高城市文明程度和市民文明素质，按照《卫计委创建全国文明城市迎检工作的通知》要求对照标准，结合实际制定具体的工作方案，明确任务，迅速行动，认真抓好落实，推进我院创城工作有序开展，确保完成各项指标任务。现结合我院实际情况，制订本迎检方案
一、指导思想、工作目标
(一)指导思想
坚持“以创促建、重在建设”的原则，开展扎实有效的创建活动。根据卫生计生委部署，严格对照《全国文明城市测评体系》标准，按照《武汉市创建全国文明城市工作实施方案》的工作要求和部署，全面落实创建任务和责任分工，确保以最好的成绩迎接检查，实现文明城市创建的目标。
(二)工作目标
围绕卫计委提出的创建目标，结合创城办《卫计委创建全国文明城市迎检工作的通知》做好创建全国文明城市任务要求，认真落实各项任务，确保创建全国文明城市工作各项指标全面达标。层层分解责任，细化指标，确保责任到人、工作到位。加大文明城市创建宣传力度，广泛动员全院干部群众自觉参与文明城市创建，各科室采取群众喜闻乐见的形式和办法，多渠道、全方位、多层次开展宣传活动，使创建成为全院人员的自觉行为，形成人人关心、支持、参与创建工作的良好氛围。
二、迎检分工
迎检应急领导小组下设四个专项工作组，负责迎检的统筹、协调和督办等具体工作，分工如下：
1、协调组：主要负责制定和组织实施创建迎接工作方案，统筹、指导、督查各小组工作同时负责迎检的接待工作以及配合实地考察及协助问卷调查等工作。
2、宣传组：主要负责开展迎检期间宣传资料及各类宣传品的制作及印发。
3、环境组：主要负责组织环境卫生、诊疗秩序等的专项整治行动，为测评考核营造良好的院容院貌和文明规范的行业服务环境。
4、资料组：主要负责收集整理归档各类测评档案材料，做好材料审核环节的相关工作。
三、实施步骤
1、从现在起至2015年元月初做好以下工作： (1)材料准备：根据《卫生系统创建全国文明城市工作实施方案》的要求，做好相关材料的收集、汇总、审核、整理等工作。
(2)做好专项整治工作。医学预防门诊为文明服务“窗口”，要针对目前存在的薄弱环节加强专项整治工作，如环境卫生、行业服务规范等，要以良好的文明规范的服务迎接老百姓的咨询和就诊。
(3)加强创建工作宣传。要充分利用电子显示屏、宣传栏等宣传媒介宣传创建文明城市的内容，使创建工作深入人心，人人知晓，个个参与。
2、根据上级要求成立应急预案领导小组: 本院要求应急小组成员24小时手机保持畅通。接到上级的检查通知后，由组长在第一时间通知各科负责人在最短的时间做到以最佳状态接受检查。各科主要负责人组织环境卫生、诊疗秩序等的专项整治行动，为测评考核营造良好的院容院貌和文明规范的行业服务环境。社会主义核心价值观、中国梦、武汉精神、志愿者服务理念精神内容、全国道德模范、武汉市民“十不”行为规范等熟记于心。。认真开展自查自纠，全面攻坚，集中解决遗留问题。重点做好“窗口”行业规范管理。遵守职业道德，服务标准和程序公开，服务规范，诚信守法;有高效的投诉处理机制。严格按创建步骤要求，扎实落实各项工作任务。搞好环境卫生，营造创建氛围，加强行风建设，强化诚信意识，规范“窗口”行业服务行为，建立高效的投诉处理机制，不断提高行业风气满意度。同时做好医疗废弃物规范处置，医疗危险废弃物处置率100%。
《全国医院工作制度与人员岗位 职责(第二稿)》
行政管理 目 录1—30 项
一、医院领导干部深入科室制度(82-1)
二、会议制度(82-2)
三、请示报告制度(82-3)
四、院总值班制度(82-4)
五、卫生工作制度(82-5)
六、病历管理制度(82-6)
七、医疗统计制度(82-7)
八、医学图书管理制度(82-8)
九、进修工作制度(82-9)
十、入、出院工作制度(82-12) 十
一、住院处工作制度(82-13) 十
二、探视、陪伴制度(82-14) 十
三、挂号工作制度(82-19) 十
四、医院职工培训制度(92-6) 十
五、社会监督制度(92-2)
十六、医德教育和医德考核制度(92-3) 十
七、逐级技术指导制度(92-5) 十
八、档案管理制度(新增) 十
九、信息部门管理制度(新增)
二
十、医院应急管理制度/预案(新增)
二十一、卫生技术人力资源管理制度(新增) 二十
二、医院各种标示管理制度(新增) 二十
三、消防与安全管理制度(新增) 二十
四、投诉处理管理制度(新增) 二十
五、医院信息公示制度(新增)
二十六、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(新增) 二十
七、医院依法维护病人权利的制度(新增) 二十
八、患者知情同意告知制度(新增) 二十
九、医师外出会诊管理制度(新增) 三
十、医院院务公开制度(新增)
一、医院领导干部深入科室制度(82-1) 1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典 型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及 服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院 长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病 员的抢救及其他有关业务活动等。
第 1 页 共 1 页 2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到 一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的 工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。 每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和 反馈，并在下一次查房时作汇报。
3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目 标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要 从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的 医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院 专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 (注：制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号)
二、会议制度(82-2)
1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2. 院周会：由正、副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3. 科主任会：由正、副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流 医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周 一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和 工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 全国医院工作制度 2008.7 第二次征求意见稿 CHA 行政管理 1-30 3 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士 长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人 参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人 就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内 召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在 的主要问题，布置当日工作。
9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次， 科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解 和信任，改进工作。
10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科 (室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协 调的意见与措施
三、请示报告制度(82-3)
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救 的病员
第 2 页 共 2 页 时;
2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术 和自制药品首次临床应用时;
3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;
4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品 变质时; 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;
8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度(82-4)
1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、 行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接 未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及 节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况， 协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定 做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自 离开岗位。
五、卫生工作制度(82-5)
1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组， 每年至少开会四次。
2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人 群的身体健康素质
3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认真执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞 突击卫生运动。
5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6. 有计划地植草、种树，美化环境。
7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行 无害化处理。
六、病历管理制度(82-6)
1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、 住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院 患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久 性的编号。
第 3 页 共 3 页 4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病 历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人 安全管理持续改进提供支持。
5. 病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出 院(死亡)后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性， 不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录 入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还， 应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、 医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理 部门核准，可以摘录病史，
7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印 服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理 规定》等法规的规定。
8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。
七、医疗统计制度(82-7)
1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。
2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流 动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理 诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及 医技科室工作数量、质量等。 4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问 题，改进工作。
5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅 后，上报卫生行政部门
6. 医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。
八、医学图书管理制度(82-8)
1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。
2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办 理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报 刊或是其它资料，不得拿出室外。
4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否 则应按规定赔偿。
5. 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建 立适合医院读者需求的文献保障体系。
第 4 页 共 4 页 6. 图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立 文献目录索引，方便读者供阅。
7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于 50 勒克习)。图书阅览 室的布局应方便读者阅览书刊和管理。
8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定 期介绍新书刊内容。
9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数 据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复 印等服务。
九、进修工作制度(82-9)
1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安 排。
2. 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修 人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员 具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3. 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学， 不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师(助理医师)与注 册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管 理部门批准授权，进修结束自动终止。
5. 进修人员须在上级医师(护师)指导下执业，不得独立值班执业，不得独立 出具诊断证明及诊断报告。
6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师(护师)签名确认。 7. 医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和 生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重 错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
9. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、入、出院工作制度(82-12)
1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业 医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)能够承受 的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院 日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解 与同意。
4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保 持1—2张急诊床位。
5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住 的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、 途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系， 必要时可派医务人员护送。
7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处 办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并 清点收回病员住院期间
第 5 页 共 5 页 所用医院的物品。
8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康 复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、 治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记 录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可 能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在 病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院 而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度(82-13)
1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床 不得预办住院手续。
2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处 办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住 院后补办手续。
3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏 目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员 要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
4. 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进 行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交 其拿回病区办理出院手续。
7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见 及改进建议。
十二、探视、陪伴制度(82-14)
1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证(牌)，每次两人。学龄前儿 童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停 止，将证收回。
4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和 其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的 事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病 房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十三、挂号工作制度(82-19)
1. 门诊患者，应先挂号后诊病(危重抢救例外)，对出诊的科室的各级医师有公 示栏。 2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信 息输入挂号卡。复诊病
第 6 页 共 6 页 员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4. 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送 至就诊科室。
5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至 患者本人。
9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结 算 及时。
十四、医院职工培训制度(92-4)
(一) 岗前教育制度(92-4)
1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得 少于一周。
2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育; 医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及 各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复 苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发 展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内， 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评 价。
(二) 在职职工规范化培训制度
1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧 抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计 划、组织和考核，建立技术档案。
3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成 的具体措施。
4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手， 可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化 专业理论、实践能力以及外语水平。
5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单 位，应予奖励。
十五、社会监督制度(92-2)
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
十六、医德教育和医德考核制度(92-3)
1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
第 7 页 共 7 页 2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体 的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考 核相结合的办法进行。
5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要 条件之一。
6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励;对医德考核成绩差者应进行批评 教育;对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
十七、逐级技术指导制度(92-5)
1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与 义务，必须做到经常化、制度化。
2. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采 取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的和中长期工作计 划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。
4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内， 定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。
5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人 员参加支援工作，以保证质量。
6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医 务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外， 受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。
8. 新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。 十
八、档案管理制度(新增)
1. 医院全部档案(病案除外)实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限 内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档 案的完整、准确、系统。
2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专(兼)职人员管理， 建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并 按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作， 积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制 度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制 度、专兼职档案员职责等各种制度。
5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》， 并报档案业务管理机关备案。
6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、 防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、 复制或作其它技术处理。 7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8. 档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意 谈论档案中
第 8 页 共 8 页 的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交 接手续。
十九、信息部门管理制度
1. 信息部门(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院长/ 副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信 息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。
2. 医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持 以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原 则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实 施策略。
3. 医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科/器材科)、 统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。
4. 在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长 /副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保 与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。
5. 为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支 持条件。包括充足的专业技术人员配备;符合国家及行业相关标准的信息 处理设备运行环境和办公空间;以及满足医院信息化发展需要的预算资 金。
6. 信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、 法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。
7. 参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应 的管理制度和操作规程并贯彻执行。
相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理
3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理
6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理
9) 数据备份管理
10) 应急事件处理预案 11) 人员培训
1. 确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念 和方法，推动信息管理和服务的规范化。
2. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续， 并接受财务和审计部门的监督。
3. 加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关 专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管 理部门提供及时、优质的信息服务。
二
十、医院应急管理制度(新增)
1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧 急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
第 9 页 共 9 页 2. 制定突发事件(包括公共卫生事件、灾害事故等)应急管理预案文件，并定 期组织演练。
3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领 导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员 是执行者。
4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管 理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食 物、医药品的品种与数量。
7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等， 突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的 应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。
二十一、卫生技术人力资源管理制度(新增)
1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本 准则。 2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活 力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际 为病人提供诊疗服务的工作能力。
3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术 人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。
3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结 构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹 配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求;护理人员的数量与梯 队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本 院注册的主任医师的科室≥90%。
4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、 公正;对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力， 并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级 的复苏技术培训的合格者。
6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能 力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具 有能够在医院继续为患者服务的资质。
7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗， 尤其对急诊、夜间与节假日。
8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。
二十二、医院各种标示管理制度(新增)
1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2. 所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生 系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃;字体应统一规范，不用繁体字。
第 10 页 共 10 页 5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院 工作人员应有区别。
8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示
二十三、消防与安全管理制度(新增)
1. 全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》 的要求。 2. 落实逐级安全责任制(院所、处科、班组)明确职责、有专人负责，落实责 任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面， 把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急 医疗救护工作，加强培训和演练。
4. 门卫、值班、巡查制度;值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查， 熟悉处置应急处置组织程序和措施;值班日记、巡查记录。
5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、 安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案;财务、收费处 等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输;存放爆炸性、易燃性、放射性、 毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门 管理。
6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并 能正常发挥作用。
7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严 禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、 灭火器材、消防安全标志和应急灯;夜间防火巡查符合消防安全有关规定， 每年进行一次消防安全培训与演练。
二十四、投诉处理管理制度(新增)
1. 医院设有专门部门(或专人)负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录 文件;对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅 速报告院领导。
2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。
3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步 调查时，应事先向投诉者告知。
4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
5. 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出 整改措施，防止类似事件重复发生。
6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用 语通俗、易懂，增强沟通效果。
二十五、医院信息公示制度(新增)
1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚 假信息。 2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期 发布医院重要信息。
3. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质 量、医
第 11 页 共 11 页 疗费用、服务绩效等。
4. 向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电 子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗 材的价格。
5. 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。
二十六、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(新增) 1. 医院应制定有防止与处理感染(包括化学、放射等)与职业损伤意外事件的 管理文件，提供员工以遵循。
2. 医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等)的要求，制定 有对员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发 的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职业损伤(含化学损伤等各类损伤)时紧急处理 的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
二十七、医院依法维护病人权利的制度(新增)
1、 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情 轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务;
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治 疗措施、护理条件，都有权获得;
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名;
1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要 求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的， 应向其家属解释。
1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同 意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能 发生的意外及合并症、预后等。
1、有拒绝治疗的权利
2.1 病人在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围) 可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对 其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
2、有要求保密的权利
3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有 要求保密的权利;
3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场;
3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加;有权 要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客 观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单， 并有权要求解释各项支出的用途。
6. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提 出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
第 12 页 共 12 页 7. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作 和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工 确保取得知情同意的程序是一致的。
8. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维 护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。
二十八、患者知情同意告知制度
1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、 临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、 接受与拒绝的权利。
2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情 况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主 行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关 培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意 手续。
5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉 时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到 达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总 值班批准。
6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方 法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取 得病人的理解同意后，方可实施。
7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录 中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也 应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可 能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手 术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前 必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意;国家法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。
二十九、医师外出会诊管理制度
1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业 范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
2 医务管理部门接到会诊邀请(用书面文件、或电话、或电子邮件等方式) 后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安 排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作，但存在特殊需要的 情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出 会诊：
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的; 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
第 13 页 共 13 页 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的; 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作， 并按照规定书写医疗文书。
4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗 规范、常规。 5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗 机构，并终止会诊。
6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜 收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其 他具备收治条件的医疗机构诊治。
7 医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况 报告所在科室负责人和医务管理部门。
8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额 结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或 者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。
三
十、医院院务公开制度
1. 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐 私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程 公开、实施结果公开。 2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、 行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
3. 建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不 同可采用多种形式进行公开。
4. 向医院职工公开医院发展建设规划，工作计划与工作总结，完成计 划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院 运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5. 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民 主权利，积极参与院务公开。
6. 二级(县级)以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。
全国医院工作制度 2008.7
医疗管理 1-35 1 目 录 医疗管理—35 项
一、急诊工作制度(82-15)
二、抢救室工作制度(82-16)
三、急诊观察室制度(82-17)
四、门诊工作制度(82-18)
五、处方制度(82-20)
六、病历书写制度(82-25)
七、查房制度(82-26)
八、医嘱制度(82-27)
九、医疗质量管理制度(92-1)
第 14 页 共 14 页
十、医院感染管理制度(92-4) 十
一、查对制度(82-28) 十
二、会诊制度(82-29)
十三、转院、转科制度(82-30) 十
四、病例讨论制度(82-31) 十
五、值班、交接班制度(82-32)
十六、手术室管理工作制度(82-40) 附、围手术期管理(新增) 十
七、麻醉科工作制度(82-41) 附：麻醉恢复室管理(新增) 十
八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度(82-55) 十
九、医疗技术管理制度(新增)
二
十、临床检验危急值报告制度(新增) 二十
一、检验标本采集、运送制度(新增) 二十
二、患者评估管理制度(新增)
二十三、手术(有创操作)分级管理制度(新增) 二十
四、主诊医师负责制度(试行)(新增)
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行) 二十
六、首诊负责制(新增) 二十
七、约束具使用制度(新增)
二十八、急危重病人抢救及报告制度(重新整理) 二十
九、血液净化室工作制度(新增)
三
十、住院病历环节质量与时限基本要求(新增) 三十
一、病房小药柜管理制度(82-35) 三十
二、预防保健科工作制度(82-36) 三十
三、中医科工作制度(82-37) 三十
四、针灸室工作制度(82-51)
三十
五、医学工程/医疗器械科(组)工作制度(82-43)
一、急诊工作制度(82-15)
1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科(室)，实行 24 小 时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内 部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连 贯的服务。
2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的 管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专 业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工 作。
3. 急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少 于 60%， 各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作， 轮换时间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师 至少应经科主任批准方可参加值班。
4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议， 开展协调工作。
5. 急诊科(室)-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急 诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密 观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或 急会诊。
6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护 送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应 向病房或手术医师直接交班。
第 15 页 共 15 页 7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理， 放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制 度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共 卫生事件应急预案。
9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认 真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。 留院观察时间一般不超过三天(72 小时)。
10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 ICU， 但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和 院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救 治的同时，及时向有关部门报告。
12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与 转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度(82-16)
1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流 程图。 2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记， 不准任意挪用或外借。
3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处， 以备再用。 4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度(82-17)
1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观 察。
2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察 室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及 处理经过。
3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及 时修订诊疗计划，指出重点工作。
4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、 反映情况。 5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误 病情。 6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作， 必要情况书面记录。
四、门诊工作制度(82-18)
1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强 对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科) 应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行 工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊 病历书写规范的培训。
3. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实 行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未 授权的进修人员应上级人员指导
第 16 页 共 16 页 下工作，不得独立执业。
4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医 师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性 病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5. 对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门 诊。 6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检 查门诊医疗质量。
7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据 条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。
8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况， 有计划地收容病员住院治疗。
9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、 内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态 度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员 就诊。
11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防 病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏 。
12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药， 尽可能减轻病员的负担。
13. 对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度(82-20)
1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障 医疗安全。
2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核， 院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处 方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处 方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量(《处方管理 办法》第十九条)，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当 日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为 本人及其家属开处方。
6. 处方内容
(1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊 或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列 特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份 证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
(2)正文：以 Rp 或 R(拉丁文 Recipe“请取”的缩写)标示，分列药 品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
(3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
(4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。 如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方 应在左上角盖“急”字图章。
8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的 药品适应证、
第 17 页 共 17 页 药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开 具处方。(《处方管理办法》第十四条。
9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 5 以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、 毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为 单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶 液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶 为单位，应当注明含量;中药饮片以剂为单位 。
10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节 严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12. 药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析， 并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药，合理用药 的信息，并给予用药指导。
13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类 处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度(82-25)
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书 写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、 剪贴。医师应签全名。
2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、 手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3. 门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住 所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体 征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写 签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同 样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理 意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写 明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、 年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、 个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、 小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应 即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签 字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记 于病程记录内。
第 18 页 共 18 页 4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医 师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明 施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员 和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应 有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会 诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结， 均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由 经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、 转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附 于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各 项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院 后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写， 主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死 亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详 细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度(82-26)
1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员 参加。科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次， 查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主 治医师、科主任、主任医师检查病员。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告 及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主 任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指 示。
4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究 解决疑难问题，结合实际教学。
5. 查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员 的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、 护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、 重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师 和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了 解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗 效果;决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术 后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱 并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动
第 19 页 共 19 页 征求病员对医疗、 护理、生活等方面的意见。
6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房， 检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查 房及改进反馈记录。
八、医嘱制度(82-27)
1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格 的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整 理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样 并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和 取消医嘱必须签名并注明时间。
3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行， 必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口 头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医 师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就 开医嘱的草率作风。
4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一 次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱 记录单和各项执行单上。
6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人 的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理， 但应做好记录并及时向经治医师报告。
8. 通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间 记录。
九、医疗质量管理制度(92-1)
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放 在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工 作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织， 职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会) 要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定 期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改 进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管 理与改进过程;
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监 督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管 理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督 各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管 理，。
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、 措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重 要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制
第 20 页 共 20 页 度：。
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死 亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务 人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级 上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质 量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯 与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患 者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象 的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、 运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果 性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度(92-6)
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 9 国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院 感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部 分，。
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专(兼)职人员，并认真履行 职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为 医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完 成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员 与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染 的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重 症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床 检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。 开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使 用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规 定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事 故的应急方案。
第 21 页 共 21 页 十
一、查对制度(82-28) 1.临床科室
1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门 诊号)。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服 药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用 法、有效期。
1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符 合要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对; 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配 伍禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证 安全。 2.手术室
2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手 术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否 有已知的药物过敏。
2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊 断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依 据 。 2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一 核查。 3.药房
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签 (药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对 姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4.血库
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重 做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5.检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6.病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 7.医学影像科
7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
第 22 页 共 22 页 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 。 7.4 发报告时，查对科别、病房。 8.理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 。 10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)
10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。
11.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
十二、会诊制度(82-29)
1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一 般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科 检查。
3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关 人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同 意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治 医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历， 陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前 的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会 诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十三、转院、转科制度(82-30)
1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任 提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与 转入医院联系，征得同意后方可转院。
2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡 者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转 去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。 转入疗养院的病员只带病历摘要。
4. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好 转科记录，
第 23 页 共 23 页 通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转 入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营 养室。
十四、病例讨论制度(82-31) 1.临床病例(临床病理)讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的 临床病例(临床病理)讨论会。
1.2 临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3 每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主 治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的 人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊 断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束 时由主持人作总结。
1.5 临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论
2.1 有条件的医院(二级甲等以上医院)应定期(每月1～2次)举行出院 病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任(副主任)医师主持)或 分病室(组)举行(由主任(副主任)医师或主治医师主持)，经管的住院 医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。
d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加， 3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、 护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，
5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度(82-32) 1.医师值班与交接班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床 位的多少，单独或联合值班。
第 24 页 共 24 页 1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做 好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要 记入值班日志。
1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院 病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况 给予适当补休。
1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2.护士值班与交接班：
2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排， 对病员进行护理工作。
2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病 员和新病员，并安排护理工作。
2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总 数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、 护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救 药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人 交待清楚后再下班。
2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与 护理有关的事项。
2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护 士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作 好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3.药房、检验、超声、医学影像等科室： 应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医 疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十六、 手术管理工作制度(82-40)
1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护 士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评 价授权。
2.工作人员管理：
2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各 类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感 染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮 肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双 层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不 得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带 入手术间内使用。
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观 者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科 室的科主任。见习或参观者，
第 25 页 共 25 页 须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作 人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术 室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3. 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在 指定地点。 4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及 手术持续时间)统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度(新增)
(一)术前管理： 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的 各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝 功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权 代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费 项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手 术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签 字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在 病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手 术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订 手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的 手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要 时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械 准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必 须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手 术部位的标记。
(二)手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、 床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 15 重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它 相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的 对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。 手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除， 使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管 院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻 醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取 的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手 术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手 术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注 意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体 血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
(三)术后管理： 1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管 和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记 录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后 病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢 复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记 录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病 人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。
(四)围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
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十七、麻醉科工作制度(82-41)
1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治 疗及心肺复苏。
2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA 风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科 内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生 的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨 论的基础上完成麻醉前小结。
3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期 间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严 格三级医师(或二线)负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级 医师。术中认真填写麻醉记录 . 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉 记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术 后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7. 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应 处理。 8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定， 麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录 . 10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
附：麻醉恢复室管理制度(新增)。 1. 为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医 院根据情况设置麻醉恢复室。
2. 麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管 理。
3. 凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进 入麻醉恢复室。
4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉恢复室。
5. 如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因， 及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
6. 患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻 醉医师负责病情监测与诊治。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度(82-55)
1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提 高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医 疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及 护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良 事件等项目的监测、报告、登
第 27 页 共 27 页 记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日 内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确 保报告程序畅通。 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 17 6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级 卫生行政部门报告。 8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告： (1) 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解 决的; (2) 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人 协商或卫生行政部门调解解决的; (3) 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十
九、医疗技术管理制度(新增) 1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核 准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应 的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并 建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应， 有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安 全的方案;当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的 安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方 可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险 或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在 科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不 得向患者收取相关费用。 6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的 技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循 医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规 范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁 开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、 操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。 二
十、临床检验危急值报告制度(新增) 1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最 佳抢救机会。 2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表 进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体 的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标 本。 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 18 3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情 况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、 患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)，有关人员都 应按此程序办理。 4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符， 要关注样本的留取存在缺陷?如有需要，即应重留取标本进行复查。 5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界 值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。 6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年 至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危 急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件， 逐步建立检验医师制。 二十
一、临床实验(检验、病理)标本采集、运送制度(新增) 1. 临床实验(检验、病理)部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要 求、
第 28 页 共 28 页 标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相 关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环 节因素而影响分析前的质量控制。 2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别 系统。 3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而 影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送 检。 4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应 及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得 将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5. 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运 送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采 集后应由专人用专门盛具及时送检。 7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急 意外事件，有紧急处理的程序与措施。 二十
二、患者评估管理制度(新增) 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜 于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理 监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经 医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、 危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 19 5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜 使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，注意患 者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估 标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助 检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全 身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二十
三、手术(有创操作)分级管理制度(新增) 1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术 难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对 应，此等级分类与医师职称无关。 2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术;二级医院可以实施二级及以下等 级手术，禁止实施三级手术;一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级 及以上等级手术。 4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技 术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责 制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价 及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、 执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、 特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如： 腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。 7. 各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根 据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际 能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每 三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升 而变，不随职称晋升而变动。 8. 对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对 其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术(诊疗技术)，必须获得省 级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须 参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、 术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
第 29 页 共 29 页 11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向 病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发 症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人) 交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病 人(或委托授权人)及其家属同意。 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 20 13.手术/或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后 24 小时内完 成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本 的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录;术后 首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后 8 小时内完成书写， 除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内 容。 二十
四、主诊医师负责制度(试行) 1. 必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师(主任医师、主治医师、 住院医师)责任制和"病人选择医生"的指导意见的基础上进行;在保障医 疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长， 搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制， 并总结经验不断完善这一制度。 2. 每一位住院患者的诊疗(手术)方案都要由注册的执业医师资格的人员(副 主任医师-主治医师-住院医师)组成的医疗小组进行讨论确认。 3. 医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名 下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、 人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。 4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院 病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 5. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗(或手术)方案，病人病情变化时应随 时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的 意见。 6. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治 疗变更的知情同意谈话。 7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质 量(医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量)、出院病人平均费用、药费比 重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床 路径”来规范医疗小组的医疗行为。 二十
五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行) 1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作 质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险 性。 2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作(护理)的 执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下， 不得从事诊疗操作。 3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危 险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规， 制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。 4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实 施培训与教育。 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 21 4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行 认定。 4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时 可查。 5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下 列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过 操作标准规定的范围者。 5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作 项目如下，但不限于： 7. 重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、 经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式 引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气 管切开置管术;诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动 静脉血滤和透析、人
第 30 页 共 30 页 工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人 工肝与血浆置换等血液净化技术。 8. 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用 外科手术、介入诊疗等方面。 二十
六、首诊负责制(新增) 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进 行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必 须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病 人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科 室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科 主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理 部门或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢 救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历 记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂 号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、 设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院， 对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部 门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 22 须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者， 要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十
七、约束器具使用制度(新增) 1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利(精神病患者应除外)。 2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身 安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下， 才能使用约束性措施。 3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后， 方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。 4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指 征消失后及其解除。 二十
八、急危重病人抢救及报告制度(重新整理) 1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包 括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各 种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤 其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院 规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门 和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部 门或分管院领导协调抢救事宜， 4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。 凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情 况。 5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责 任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法 规对当事人追究责任。 二十
九、血液净化室工作制度(新增) 1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代 治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授 权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记 工作。 2. 医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾 脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能 力科室的强力支持。 3. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域;应配 置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。 4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检
第 31 页 共 31 页 测、技术操 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 23 作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。 5. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每 3 个月进行透析液内毒素 检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血 液透析治疗。 6. 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家 属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意 书。 7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主 诊医师负责制(或由主治医师及以上医师)，进行查房，监督及评估病人 的透析质量。 8. 血液透析室由副高以上职称(含副高职)、有丰富透析专业知识和肾内科 临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作;组织 业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。 9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案 与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透 析过程中误操作所致(出血、凝血、空气的混入)事件、透析器破膜、管 路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停 水、停电、地震等。 三
十、住院病历环节质量与时限基本要求(新增) 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程; 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊 断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观 察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意 愿。 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 24 3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、 上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包 括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级 医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师 以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录(含介入诊疗) 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术 者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成; 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记 录。 7.辅助检查： 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书： 10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊
第 32 页 共 32 页 断、手 术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特 殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、 医师签名等。 10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填 写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。 11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 25 日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊 病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论 记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应 由接班医师于接班后二十四小时内完成; 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入 科医师于患者转入后二十四小时内完成; 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成; 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入 出院记录; 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记 录。 三十
一、病房小药柜管理制度(82-35) 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标 签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定 基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须 交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无 过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 三十
二、预防保健科工作制度(82-36) 1. 协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生 技术人员。 2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫 生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、 统计，家庭病床及访视工作。 4. 指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导 和妇女病，儿童病的普查普治工作。 5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊 和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急 诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。 6. 建立并管理好职工病案。 7. 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。 三十
三、中医科工作制度(82-37) 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 26 1. 各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病 房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。 2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、 护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治 疗。 3. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、 法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历(包括门诊病历)基本 规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全 名。 4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师， 作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。 5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、 实习人员，定期开展中医学术活动。 6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要 推广应用。 7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 三十
四、针灸室工作制度(82-51) 1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。 2. 凡留针治疗者，术者不得
第 33 页 共 33 页 离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防 止漏针、断针。 3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情， 选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 三十
五、医学工程/医疗器械科(组)工作制度(82-43)
1、医学工程/医疗器械部(科、组)是在院长领导下工作，既具有很强的专 业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。
2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医 疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。
3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部(科、 组)统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评 估、处置等技术保障工作。
4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规 程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展 规划和工作计划，并予以实施。
6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训 和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行， 抢救用设备完好率达≥90%。
7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加 各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 27 服务水平。
8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立 临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技 术的选择和临床效果评估。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 1 目 录 护理-35(79)项 一.护理部工作制度(82-33) 二.病房管理制度(82-24) 1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求 四.早会制度(新增) 附.病房早交班时间要求 五.交接班制度(新增) 附：排班原则及要求 六.夜班督导工作制度(新增) 七.执行医嘱制度(新增) 八.分级护理制度(新增) 1. 特级护理 2.一级护理 3.二级护理 4.三级护理 附：死亡病员料理事项 九.护理会诊(新增) 十.病房药品管理制度(82-35) 十一. 病房消毒隔离制度(82-34) 十二. 皮肤压力伤登记报告制度(新增) 十三. 导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(新增) 十四. 病房安全制度(新增) 十五. 患者膳食管理制度(新增) 十六. 健康教育制度(新增)(新增) 十七. 探视、陪伴管理制度(82-14) 十八. 注射室工作制度(82-21) 十九. 治疗室工作制度(82-22) 二十. 换药室工作制度(82-23) 二十一.患者入院、出院工作制度(新增) 二十二.物资、器材管理制度(新增) 二十三.病人外出检查制度(新增) 二十四.护理查房制度(新增) 二十五.护理查对制度(新增) 二十六.护理人员技能定期评估制度(新增) 二十七.护理新技术准入制度(新增) 二十八.护理制度、操作常规变更批准制度(新增) 二十九.护理人员继续教育制度(新增) 三十.护理应急管理预案(新增)
(一)患者紧急状态时的护理应急程序(新增) 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 2 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出(或不归)时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序 14.患者发生精神症状时的应急程序 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发现传染病患者时的应急程序 17.病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序
(二)意外事故紧急状态时的护理应急程序(新增) 1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序 3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序 5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序 8.化学药剂泄漏的应
第 34 页 共 34 页 急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序 三十一.护理差错、事故登记报告制度(新增) 三十二.病房医嘱计算机录入管理制度(新增) 三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度(新增) 三十四.特殊科室管理制度(新增) 1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度(82-54) 3.血液净化科(室)护理管理制度 4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度(82-38) 6.新生儿室/母婴同室护理管理制度(82-39) 7.病区监护室护理管理制度 8.介入(导管)室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度 (新增) 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 3 护理管理工作制度—35(79)项 一.护理部工作制度 1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直 领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过 程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制 度。 6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长 月报表，发现问题及时解决。 7. 全面实施以病人为中心的护理服务。 8. 护理质量控制工作： 7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有 记录，并有改进措施及奖惩制度。 7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续 改进。 9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信 息传达到科室、传递至各级各类护士。 10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护 士长例会、全院护士大会等。 11.教学工作： 9.1 有各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学计划，有考核，有 总结;各病房设临床教学老师。 9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前 培训等活动 12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作 二.病房管理制度 1.病房由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、 说话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有 使用要求并专人保管，不得随意变动。 4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工 作。 5.保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 4 7.患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目， 定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附 1：病房工作人员守则 1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估， 了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。 2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出 的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或 上级医师向患者进行解释。 4. 尊重患者，注意保护患者隐私。 5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适 的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等， 应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶 化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。 7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑;术 后要告诉患者转归情况，使其安心休养。 8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏 季时间 10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在 不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。 9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处 理。 10. 重视患者的心理
第 35 页 共 35 页 护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题， 应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附 2：患者入院须知 尊敬的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护 理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入 院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项： 1.请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。 不得使用外接电源和电器。 2.住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品， 须经医生同意方可食用。 3.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品， 如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。 4.患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。 5.住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗 资料。 6.办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅 自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院 知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 5 7.住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房， 严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。 8.请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据 病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。 9.爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价 赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等， 严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。 10. 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。 11. 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医 院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。 以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。 患者本人签字： 家属代表签字： 200 年 月 日 (此线下由工作人员填写) ────────────────────────────────── 患者姓名： 拟住病房： 附三：病房管理要求 1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。 2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物;桌面、窗帘保持清洁、无破损、 无污迹;床号、门号按规定位置粘贴。 3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本， 定期检查保持完好。 4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。 5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。 7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。 9. 病房走廊清洁，无多余物品。 10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。 12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。 13. 垃圾筒及时清理，无溢出。 四.早会制度 早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维 持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。 1. 早会由科主任或病区组长(护士长)主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。 2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 6 患者情况。 3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。 4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。 5. 传达各项会议主要内容。 6. 早会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。 附：病房早交班时间要求 1.早交班中时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、 传达会议及小讲课 15 分钟左右。 2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗 护理的前提下进行。 2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交 班时重点掌握重危患者病情的最新变化。 2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上 不超过 20 分钟;有会议传达或小讲课时，不得超过 30
第 36 页 共 36 页 分钟。 2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清 楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。 五.交接班制度 1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地 进行。 2. 每班必须按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护 理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开 岗位。 3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记 录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交 接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、 呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等， 以便于夜班工作。 4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班 时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 5. 交班内容及要求： 5.1 交清住院患者总数，出入院、转科(院)、手术(分娩)、病危、病重、 死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊 检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写 出书面病室护理交班报告。 5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生 命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情 况。 5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时 与交班者核对。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 7 附：排班原则及要求 1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。 2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、 不同职称护 理人员的作用。 3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护 理人员的学习时间及特殊需要。 4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。 六.夜班督导工作制度(新增) 1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观 察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。 2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用 品是否准备齐全，并放置在合适的位置;年老体弱患者的安全措施是否得 当等。 3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否 完整、准确。 4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 5. 检查病室是否整洁、安静。 6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪 伴人数等。 7. 夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护 士长交班。 8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工 作。 七.执行医嘱制度 1.医嘱书写要求： 1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理;b.重点护理(如病危、病重、绝 对卧床、特殊体位等);c.特别记录(如记出入量、定时测血压等); d.饮食;e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归 纳，先后排列，以便于执行和打印);f.检查、化验等。 1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 2. 整理医嘱： 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期 医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时 间顺序依次排列。 3. 执行医嘱： 3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、 剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行 单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并 注明实际执行时间。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 8 3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在 医嘱本上打蓝“√”。 3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时 医嘱记录一次。 4.要求： 4.1 常规医嘱一般在上午 10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧 急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 4.3 开
第 37 页 共 37 页 写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不 用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用，开写、执行和“取消” 医嘱一律注明时间和签全名。 4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、 用法用中文也可以用外文缩写。 4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单 上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每 周全面核对医嘱一次。 八.分级护理制度 1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在37.5℃以 上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、 呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以 下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。 2.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。 (1)特级护理 1.1 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 c.严重外伤和大面积烧伤的患者。 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。 e.入住各类 ICU(重症监护病房)的患者 1.2 护理要求： a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由 监护护士或特护人员专人护理。 b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道 及各种管道的通畅，准确记录 24 小时出入量。 c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情 变化。 d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。 e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 g.由监护护士或特护人员专人护理。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 9 (2)一级护理 2.1 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2.2 护理要求： a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 f. 每三十分钟巡视一次 (3)二级护理 3.1 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者; b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2 护理要求： a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、 呼吸、血压; b.协助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 d.每一至两小时巡视一次。 (4)三级护理 4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 4.2 护理要求： a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压; b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态; c.进行健康教育及康复指导。 3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。 附：死亡病员料理事项 1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理 的安慰。 2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给 死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或 排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上 死亡卡片，通知太平间接尸体。 5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒 处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 6.整理病案，完成护理记录。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 10 九.护理会诊制度(新增) 1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患 者，请先向护理部提出会诊申请。 2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护 理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。 3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并 负责组织有关护理人员进行护理会诊。 4.会诊地点常规设在申请科室。 5.护理会诊的意见由会
第 38 页 共 38 页 诊人员写在护理会诊单上。 6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上 人员负责。 7.所填护理会诊单由护理部留档。 十.病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私 自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、 过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否 相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清 楚，每日检查，保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以 免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求： 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取 用、借用。 9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交 接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 9.3 医生开医嘱及专用处方(淡红处方)后，方可给该患者使用，使用 后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、 使用日期、时间，护士正楷签名。 9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专 用处方，并保留空安瓿。 10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包 括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高 危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得 十一.病房消毒隔离制度 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 11 1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽 子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及 时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品 抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及 墩布等应有标记且专物专用。 3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床 一套;每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。 5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。 6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各 种器械浸泡在消毒溶液中。 7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。 隔离的患者必须使用一次性餐具。 8. 便盆每周用含氯制剂(有效氯含量 1000mg/L)溶液浸泡消毒，隔离患者 使用专用便器。 9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。 10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精(或含氯消毒剂)溶液中，， 每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。 11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、 棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。 12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。 13. 床单元隔离： 13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方 法正确。 13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。 13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂(有效氯含量 250mg/L 健之素)溶液。 13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具， 使用后回收集中处理。 13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂(有效氯含量 2000mg/L )浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若 被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸 泡 30 分钟后清洗干净,晾干备用。 13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压 状态。 13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器 械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。 15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单
第 39 页 共 39 页 支包装后必 须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。 16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、 开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝 有效的消毒方法处理。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 12 17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥 镜，用后进行严格消毒。 18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。 19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。 20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医 疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。 十二.皮肤压力伤登记报告制度(新增) 1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 3. 填写皮肤压伤观察表。 3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。 3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名; 在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。 4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 十三.导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(新增) 1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因 素。 2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素 的患者，根据情况安排家属陪伴。 5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本 着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康 的损害或将损害降至最低。 6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理 部;按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。 8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制 度。 十四.病房安全制度 1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3.加强对陪住和探视人员的管理。 4.贵重物品不要放在病房内。 5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 13 6.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 7.空病房要及时上锁。 8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9.消防设施完好、齐全，上无杂物。 十五.患者膳食管理制度 1.患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。 2.开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位， 备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风， 保证病室空气清新，以增进患者食欲。 3.开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严 格执行饮食查对制度。 4.注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。 5.要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。 6.观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。 7.每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。 8.患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。 9.经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。 十六.健康教育制度 健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有 利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣 教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
第 40 页 共 40 页 1.对住院患者重点是，但不限于： 1.1 入院须知宣教 1.2 传授相关疾病知识 1.3 手术前及手术后护理知识 1.4 出院时康复知识 2.对门诊患者重点是，但不限于： 2.1 门诊诊疗环境 2.2 传授相关疾病知识 2.3 合理用药知识 3.个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、 常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼 卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、 家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度 选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印 象。 5.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 14 目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6.卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣 教。 十七.探视、陪伴管理制度 1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪 伴。 2.陪伴适用原则： 2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。 2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。 2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 2.5 各种介入治疗、手术后者。 2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.7 有自杀倾向者。 2.8 年龄过大(超过 75 岁以上)，年龄过小(10 岁以下)者。 2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者 3.凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证(盖章 有效)，方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增 发或收回。 4.陪伴者须遵守下列规定： 4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房， 不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺 椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院 需经病房值班护士开具证明。 4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。 4.6 不得私自将患者带离至院外。 5.陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪 伴，并与有关部门联系处理。 十八.注射室工作制度 1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明 书规定做好注射前的药物过敏试验。 2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。 3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并 通知医生。 4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更 换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 15 7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 十九.治疗室工作制度 1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周 彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量 使用有严格的流程规范管理。 6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每 4 小时更换。 8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内， 按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签 名。 11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当 班时间内使用(有效期不超过 8 小时)。 二十.换药室工作制度 1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，
第 41 页 共 41 页 并注明灭菌有效日 期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。 3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4. 特殊感染用物不得在换药室处理。 5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一 次。 7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。 二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院： 1.1 在患者入院之前准备好床单位。 1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度(病室环境、住院安全、作 息时间、膳食制度等)。 1.5 完成护理评估。 1.6 根据患者的需要制订护理计划。 2.出院： 2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处 结帐。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 16 2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患 者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情;药物的剂量、作用、 副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。 2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院;嘱患者带齐个人用物，将 患者送出病房。 2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3.转院转科： 3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 3.3 转科时病历应随同转科交接;转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 二十二.物资、器材管理制度 1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、 遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。 2. 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。 3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。 4. 定期做好请领申请，交给物资科;请领物品时，需精打细算，做到物尽其 用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。 5. 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如 听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明 不能修理时才能以旧换新。 6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。 7. 各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。 8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 二十三.病人外出检查制度(新增) 1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患 者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情， 有爱心。 4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人 或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。 二十
四、护理查房制度(新增) 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 17 护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基 础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与 者在业务上有所收获。 1.查房目的： 1.1 更新业务知识：学习医学知识;学习护理专业的概念、理论;学习医 护领域的新技术、新技能、经验等。 1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方 法。 2.查房要求 2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病 人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理 质量。 2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，
第 42 页 共 42 页 突出 与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理 论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每 季度参加一次科室大查房。 2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师 或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控， 对查房中出现的问题能及时予以纠正。 3.查房程序 3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行 准备报告。 3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。 3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相 关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后 由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为 参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习 内容，以备考核。 二十五. 护理查对制度(新增) 1.医嘱查对制度 1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问 必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并 根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执 行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执 行时间为抢救当时时间 1.4 护士长每周总查对医嘱一次。 2.服药、注射、输液查对制度 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 18 2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。 2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不 符合要求不得使用。 2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要 注意配伍禁忌。 2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。 2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药 时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方 可执行，必要时与医生联系。 2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生， 根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3.输血查对制度 3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、 血型(含 Rh 因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。 3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含 Rh 因子)及血量是否 相符，交叉配血报告有无凝集。 3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含 Rh 因子)，无误 后方可输入。 3.5 输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。 3.5 输血单应该保留在病历中。 4.手术患者查对制度 4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称 及手术部位(左、右)。 4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数 目是否与术前相符。 4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送 检。 4.6 当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保 管。 5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度 5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、 神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢 救室、新生儿等科室中得到实施。 5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新 时同样需要经二人核对。 6.查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法(不包括 仅以房号、房号作为查对的依据)，并要求患者自行说出本人姓名，经核对 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护
第 43 页 共 43 页 理工作制度 1-35 19 无误后方可执行。 7.与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人 沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操 作。 8.完善关键流程查对措施， 即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记 录文件。 二十六.护理人员技能定期评估制度 (新增) 为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护 理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发 展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均 具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。 1. 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理 队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定 期进行培训有效性评价。 2. 培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国 家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应 急措施等。 3. 培训及评估方法： 3.1 护理部有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计 划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。 3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进 行护理人员理论考试。 3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌 握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、 急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。。 4. 各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训; 通过考核对培训效果进行评估。 5. 各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并 进行出科考核。 6. 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。 7. 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质 文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件(或 复印件)，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于 岗位任职资格。 二十七.护理新技术准入制度(新增) 1. 在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制 和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范 和常规，未经批准的不得开展。 2. 开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要， 与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 20 3. 开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的 项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。 4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内 容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进 行，。 5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。 6. 护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应 用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内 二十八.护理制度、操作常规变更批准制度(新增) 随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提 高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护 理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。 1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作 效率和工作质量。 2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科 室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。 3. 变更程序： 3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨 论，提出意见或建议，进一步完善。 3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置 3-6 月试行期，经过 可行性再评价后方可正式列入实施。 3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时 间及批准人。 4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并 贯彻执行。 5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗 护理一致性，并向全院
第 44 页 共 44 页 通报。 二十九.护理人员继续教育制度(新增)
1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。
2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。
3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则
4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目
5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。
6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。
7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。
8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。 三十.护理应急管理预案(新增)
(一)患者紧急状态时的护理应急程序 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 21 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 1.1 应立即通知值班医生。 1.2 立即准备好抢救物品及药品。 1.3 积极配合医生进行抢救。 1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值 班负责通知患者家属。 1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。 2.患者突然发生猝死时的应急程序 2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。 2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。 2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。 2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。 2.5 做好病情记录及抢救记录。 2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 3.患者有自杀倾向时的应急程序 3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。 3.2 通知主管医生。 3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。 3.4 通知患者家属，要求 24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的 医护人员。 3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏 导。 4.患者自杀后的应急程序 4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同 奔赴现场。 4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 4.3 抢救无效，保护现场(病房内及病房外现场) 4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。 4.5 协助主管医生通知家属。 4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作 4.7 做好各种记录 4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。 5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。 5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。 5.6 必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班)。 5.7 协助医生通知患者家属。 5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 22 6.患者外出(或不归)时的应急程序 6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。 6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行 处理。 6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上 交领导妥善保存。 6.7 认真记录患者外出过程。 7.患者发生输血反应时的应急程序 7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治， 遵医嘱给药。 7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。 7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 8.患者发生输液反应时的应急程序 8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。 8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程 8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。 8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时
第 45 页 共 45 页 取相同批号的液 体、输液器和注射器分别送检。 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入 体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 9.2 通知主管医生及病房护士长 9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位 9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。 9.6 认真记录病情变化及抢救经过。 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 10.2 及时与医生联系进行紧急处理。 10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20%～30 %的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。 10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带， 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 23 可有效地减少回心血量。 10.7 认真记录患者抢救过程。 10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 11.1 立即停止化疗药液的注入。 11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 11.3 用 0.4%普鲁卡因(2%普鲁卡因 1ml+生理盐水 4 ml 配制)局部封闭，既 可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭 液的量可根据需要配制。 11.4 外渗 24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷 敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。 11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用 50%硫酸镁 湿敷并与喜疗妥交替使用。 12.患者发生误吸时的应急程序 12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高 位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。 12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、 深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或 气管镜吸引。 12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 12.5 通知家属，向家属交代病情 13.患者发生躁动时的应急程序 13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外， 并同时通知医生。 13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。 13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 13.4 通知家属，向家属交代病情。 13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及 时中止使用制动约束器具。 13.6 做好护理记录。 14.患者发生精神症状时的应急程序 14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。 14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。 14.3 协助医生通知患者家属。 14.4 要求 24 小时家属陪护。 14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理， 并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。 14.6 协助医生请专科会诊。 16.7 遵医嘱给予药物治疗。 16.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 24 15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的 血液吸入呼吸道。 15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备， 积极配合抢救。 15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。 15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。 15.5 给予吸氧。 15.6 作好心理护理，关心安慰患者。 15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防 止发生并发症。 15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。 15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持 4-8℃，一次灌注 250ml，然后 抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。 15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水 100 ml 加去甲肾上腺素 8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血 程度的改善，
第 46 页 共 46 页 逐渐减少频次。 15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。 16.病房发现传染病患者时的应急程序 16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门 (医务处、护理部、院感染办公室等)。 16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 16.3 保护同病室的患者。 16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。 16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。 17.病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序 17.1 病房一旦发现疑似或确诊 SARS 患者,立即启动应急预案。 17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。 17.3 在 SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。 17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医 院领导、有关科室及部门通报疫情。 17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。
(二)意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序 1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括： 1.1.1 告诉患者停水时间。 1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。 1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。 1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情 况，查询原因，及时维修。 1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 25 2.泛水的应急程序 2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部 门值 班人员。 2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水;夜间要 主动将污水清理。 2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。 3.停电和突然停电的应急程序 3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者 使用电动力机器时，需找替代的方法。 3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作, 并开启应急灯照明等。 3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突 然停电;如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持 呼吸。 3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。 3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 4.失窃的应急程序 4.1 发现失窃，保护现场。 4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 4.3 协助保卫人员进行调查工作。 4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 5.遭遇暴徒的应急程序 5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情 况。 5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。 5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生 命安全及国家财产。 5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 5.5 主动协助保卫人员的调查工作。 5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 6.火灾的应急程序 6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领 导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。 6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。 6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离 时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。 6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资 料。 6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 26 住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 7.地震的应急程序 7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对， 关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。 7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避 难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者 的恐惧。 7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或 坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 7.4 维持秩序，防止混乱发生。 7.5
第 47 页 共 47 页 注意防止有人趁火打劫。 8.化学药剂泄漏的应急程序 8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液 中清洗消毒。 8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水 布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。 8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。 8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止 类似事件发生。 9.有毒气体泄漏的应急程序 9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有 关部门，协助组织疏散在场人员。 9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。 9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒 气源。 9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理 措施 9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。 三十一.护理差错、事故登记报告制度(新增) 1. 各科室建立差错、事故登记本。 2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事 故造成的不良后果。 3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的 经过、原因、后果，并登记。 4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器 械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员 进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出 处理意见。 6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领 导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 27 施。 8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安 全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事 件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规 定及时报告。 三十二. 病房医嘱计算机录入管理制度(新增) 由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病 房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准 确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。 1.系统支持： 1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。 1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统 管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。 2.用户管理： 2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。 2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供 他人使用。 2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定， 3.医嘱处理 3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保 医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。 3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或 护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。 3.3 停止长期医嘱(除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外)必须 既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。 3.4 领药/退药 a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。 用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取， 24 小时内要将 遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。 b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。 c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。 d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。 e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。 f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。 4.患者信息处理与查询： a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位 的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出 院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。 b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗 信息和费用信息等。 5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 28 求，应有医嘱系统的操作手册及信
第 48 页 共 48 页 息安全管理的制度。 三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度(新增) 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色 笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。 4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科 室的护士审阅、修改并签名准认。 5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错 字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问 题。 7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行 中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 附： 体温单： 1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2. 42°C～40°C 之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字 笔书写。 3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 4. 呼吸以下(含呼吸)应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。 如：血压 mmHg，体重 kg，身高 cm。 6. 请假前后体温不相连。 附：医嘱单： 1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执 行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。 附：护理记录： 1.危重患者护理记录： 1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 1.2 记录频次：记录患者 24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原 则上应根据病情变化随时记录。 1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。 1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 1.5 每日应有日间小结和 24 小时总结。 1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2.一般患者护理记录： 2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根 据病情变化随时记录。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 29 附：危重症护理记录单: 1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。 2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各 种引流管是否通畅、病情变化。 3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水 量应及时准确记录实用量。 4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除 记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。 6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前 将 24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。 附：病室交班报告书写要求:
1、楣栏填写： 楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、 转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法： 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不 下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因 (诊断)及时间。 2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注 明“危”。 2.8 病危患者均需要书写。
3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间 2pm、夜间 6AM)。 3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、 治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
4、病室报告书写注意点: 4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。 4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止 或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写
第 49 页 共 49 页 病室名称，日期(年、月、日) 及页数，其他项目不必再填写;患者病情如在第一页未写完，第二页只 写患者姓名及床号。 4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用 写在病室报告中。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 30 4.5 日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写， 签全名。 4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或 伪造，字迹清晰、整洁。 附：医嘱本使用要求：(未开通病房工作站的医院) 1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用 红笔。 2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。 3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年. 4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。 5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过 15 分钟。 6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。 必要时重整医嘱。 7. 核对内容包括： 7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓 名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。 7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包 括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况 等)。 7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。 7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。 三十四.特殊科室管理制度(新增)
(一)手术室护理管理制度 1.查对制度 1.1 患者查对确认制度与流程 依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊 断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。 接患者之前：手术室护士与病房护士查对;还必须与清醒的患者交谈查 对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。 接入手术室后：夜班护士查对 进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对;; 进入手术间之后：麻醉医生查对; 麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行 “病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。 昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序， 经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、 手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 1.2 手术物品查对制度与流程 1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、 关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。 全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿 CHA 护理工作制度 1-35 31 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别 注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。 1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。 1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记 忆，防止遗留。 1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。 1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用， 引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。 1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品， 应及时放于固定位置，以便清点。 1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 2.消毒隔离制度 2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 2.2 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日 更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。 2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。 外出必须更换外出衣和外出用鞋。 2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮 肤病者一律不准进入手术间。 2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌 种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围， 术后进行严格消毒处理。 2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。 进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需
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为深入贯彻落实“六五”普法规划及其决议，营造良好的法治环境，促进社会主义和谐社会的建设，更好地宣传贯彻“十八”大精神，根据市法制宣传教育领导小组《关于开展“12.4”全国法制宣传日系列宣传活动的方案》(法宣组【】号)精神，结合我院实际情况，深入扎实地开展了法制宣传教育活动，取到了良好的教育效果。先将开展情况汇报如下：
一、加强领导，高度重视，精心组织
我院领导高度重视，成立了“12.4”全国法制宣传日活动领导小组，同时结合我院实际情况，对此次活动作了细化分工，制定了实施方案。实行主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层抓落实，促实效，为这次系列宣传日活动的顺利开展营造了良好的氛围。
二、形式多样，全面促进普法宣传教育活动
紧紧围绕“深入学习宪法、劳动法，大力弘扬宪法精神，服务科学发展”为主题，充分利用“12.4”全国法制宣传日活动，通过采取悬挂宣传标语等形式，对宪法及相关的法律法规进行了宣传教育。
一是深入宣传《宪法》、《劳动法》等法律法规和实施“六五”普法规划的重要意义，大力弘扬法治精神，构建和谐劳动关系。
二是组织举办了法律法规讲座。围绕和职工权益密切相关的《侵权责任法》、《安全生产法》、《劳动合同法》等法律法规进行学习宣传，在学习中，领导带头讲学法、普法、用法制服务于我们工作的重要性和体会。通过学习宣传，进一步在干部职工中牢固树立依法治国，依法维权的观念。
三、工作扎实有力，取得良好成效
在今年的法制系列宣传活动中，我们紧紧围绕宣传主题，充分发挥各自的职责，扎实工作，使这次活动取得了明显成效。这次宣传活动的开展，不但在干部职工中掀起学法、守法的法制宣传热潮，而且进一步增强了干部职工的的法制意识和权利意识，为进一步创建平安和谐医院创造了有利条件。
根据中央文明办的统一要求和部署，省文明办和中央文明办将分别于今年6月底7月初，
9、10月间左右对我市申报全国文明城市进行实地测评考核。为配合我市做好申报全国文明城市工作的“省检”和“国检”，特制订本方案。
一、指导思想和工作目标
根据市委市政府的总体部署，严格对照《全国文明城市测评体系》中我院涉及的创建项目和标准，按照《惠州市创建全国文明城市冲刺年活动实施方案》的工作要求和部署，全面落实我院的创建任务和责任分工，切实做好迎检的前期准备工作，确保以最好的成绩通过“省检”和“国检”，绝不因我院工作的失误而影响市里的测评工作。
二、工作任务
从现在起至年底为我市(我院)创建全国文明城市迎检阶段。这一阶段主要做好以下工作：
1、材料准备：根据《惠州市卫生系统创建全国文明城市任务分解一览表》的要求，做好相关材料的收集、汇总、审核、整理、造册等工作。
2、做好专项整治工作。我院是“窗口”服务行业，要针对我院目前存在的薄弱环节加强专项整治工作，如院容院貌、环境卫生、行业服务规范等，要以良好的院容院貌和文明规范的服务迎接文明城市测评。
3、加强创建工作宣传。要充分利用医院的局域网、院刊、院报、
宣传栏等宣传媒介，大张旗鼓地进行创建文明城市的宣传，形成导向
正确、高潮迭起的舆论声势，以营造浓厚的创建氛围，使创建工作深
入人心，人人知晓，个个参与。
4、配合做好测评工作。在“省检”和“国检”期间，根据要求，
协助省和中央测评组开展好问卷调查、实地考察等工作以及做好迎检
的接待工作。
三、组织机构及分工
为做好迎检测评工作，成立迎检工作领导小组。
组长：张舜玲
副组长：刘冠贤
成员：邓钢华陈子林祝晓芬喻超英谭志明
领导小组下设四个专项工作组，负责迎检的统筹、协调和督办等
具体工作。分工如下：
1、协调组：主要负责制定和组织实施创建迎接工作方案，统筹、
指导、督查各小组工作，对全院创建迎检工作进行总体协调。同时负
责迎检的接待工作以及配合实地考察及协助问卷调查等工作。
组长：喻超英
副组长：黄郁
成员：张晓霞练麟章陈伟明江桂素黄军民李小红
工作实施方案由党办制定。
2、宣传组：主要负责开展迎检期间宣传资料及各类宣传品的制
作及印发。
组长：喻超英
副组长：邹丽莉
成员：方永平潘洁曾宁曾雪兰黄颖
工作实施方案由社会工作部定。
3、环境组：主要负责组织开展迎检期间院容院貌、环境卫生、
院内诊疗秩序等的专项整治行动，为测评考核营造良好的院容院貌和
文明规范的行业服务环境。
组长：邓钢华
副组长：李慧诚
成员：毛慧扶玲廖晓斌罗军强杨君娥陈福安
工作实施方案由后勤保障部制定。
4、资料组：主要负责收集整理归档各类测评档案材料，做好材
料审核环节的相关工作。
组长：陈子林
副组长：张晓霞
成员：党办院办社工部保障部等部门人员
工作实施方案由院办制定。
四、工作步骤
1、组织动员阶段：(2008年5月)
制定迎检工作总体方案，将责任分解下达到各职能部办。各职能
部办根据医院的迎检工作方案，制定本部门的迎检计划。
2、迎“省检”阶段：(2008年6月至7月)
集中力量抓好测评项目的整改，全面自查测评项目的达标情况。
对尚不达标的要制定整改进度表，做好迎“省检”准备。
3、迎“国检”阶段：(2008年8月至10月)
加大力度整改“省检”中存在的问题，抓好创建成果的巩固工作，
全面掀起创建宣传高潮，以量佳状态迎接“国检”。
4、总结评议阶段：(2008年11月至12月)
做好全院创建文明城市的总结评议工作，表彰在创建工作中表现
突出的科室和个人，对因工作不落实造成文明城市测评失分、扣分的
科室和个人进行责任倒查。
五、工作要求
1、高度重视，加强领导。各科室要充分认识创建迎检工作的重
要性和紧迫性，加强领导，对照创建要求精心组织实施，确保完成迎
检各项任务。医院拟在近日内进行一次迎检动员，举行一次模拟检查，
组织一次知识考核。各科室要高度重视，积极参与。
2、明确分工，落实责任。各责任科室要按照医院创建文明城市
活动的工作分工，继续推进各项创建工作。相关工作要具体落实到人，
并制定具体的工作方案，注重细节，从细节抓起，确保按质按要求完
成各项创建工作。
3、加强沟通，协调推进。各职能部办以及各科室对创建工作中
遇到的问题以及整改工作进展情况要及时向创建工作领导小组汇报，
以取得医院的支持和指导。同时要加强部门之间、科室之间的沟通和
协调，相互支持，相互配合，形成工作合力，共同推进创建工作的开
展。
二OO八年六月十日
根据中央文明办的统一要求和部署，省文明办和中央文明办将分别于今年6月底7月初，
9、10月间左右对我市申报全国文明城市进行实地测评考核。为配合我市做好申报全国文明城市工作的“省检”和“国检”，特制订本方案。
一、指导思想和工作目标
根据市委市政府的总体部署，严格对照《全国文明城市测评体系》中我院涉及的创建项目和标准，按照《惠州市创建全国文明城市冲刺年活动实施方案》的工作要求和部署，全面落实我院的创建任务和责任分工，切实做好迎检的前期准备工作，确保以最好的成绩通过“省检”和“国检”，绝不因我院工作的失误而影响市里的测评工作。
二、工作任务
从现在起至年底为我市(我院)创建全国文明城市迎检阶段。这一阶段主要做好以下工作：
1、材料准备：根据《惠州市卫生系统创建全国文明城市任务分解一览表》的要求，做好相关材料的收集、汇总、审核、整理、造册等工作。
2、做好专项整治工作。我院是“窗口”服务行业，要针对我院目前存在的薄弱环节加强专项整治工作，如院容院貌、环境卫生、行业服务规范等，要以良好的院容院貌和文明规范的服务迎接文明城市测评。
3、加强创建工作宣传。要充分利用医院的局域网、院刊、院报、
宣传栏等宣传媒介，大张旗鼓地进行创建文明城市的宣传，形成导向正确、高潮迭起的舆论声势，以营造浓厚的创建氛围，使创建工作深入人心，人人知晓，个个参与。
4、配合做好测评工作。在“省检”和“国检”期间，根据要求，协助省和中央测评组开展好问卷调查、实地考察等工作以及做好迎检的接待工作。
三、组织机构及分工
为做好迎检测评工作，成立迎检工作领导小组。
组 长：张舜玲
副组长：刘冠贤
成 员：邓钢华 陈子林 祝晓芬 喻超英 谭志明
领导小组下设四个专项工作组，负责迎检的统筹、协调和督办等具体工作。分工如下：
1、协调组：主要负责制定和组织实施创建迎接工作方案，统筹、指导、督查各小组工作，对全院创建迎检工作进行总体协调。同时负责迎检的接待工作以及配合实地考察及协助问卷调查等工作。
组 长：喻超英
副组长：黄郁
成 员：张晓霞 练麟章 陈伟明 江桂素 黄军民 李小红
工作实施方案由党办制定。
2、宣传组：主要负责开展迎检期间宣传资料及各类宣传品的制作及印发。
组 长：喻超英
副组长：邹丽莉
成 员：方永平 潘 洁 曾 宁 曾雪兰 黄 颖
工作实施方案由社会工作部定。
3、环境组：主要负责组织开展迎检期间院容院貌、环境卫生、院内诊疗秩序等的专项整治行动，为测评考核营造良好的院容院貌和文明规范的行业服务环境。
组 长：邓钢华
副组长：李慧诚
成 员：毛 慧 扶 玲 廖晓斌 罗军强 杨君娥 陈福安
工作实施方案由后勤保障部制定。
4、资料组：主要负责收集整理归档各类测评档案材料，做好材料审核环节的相关工作。
组长：陈子林
副组长：张晓霞
成员：党办 院办 社工部 保障部等部门人员
工作实施方案由院办制定。
四、工作步骤
1、组织动员阶段：(2008年5月)
制定迎检工作总体方案，将责任分解下达到各职能部办。各职能部办根据医院的迎检工作方案，制定本部门的迎检计划。
2、迎“省检”阶段：(2008年6月至7月)
集中力量抓好测评项目的整改，全面自查测评项目的达标情况。对尚不达标的要制定整改进度表，做好迎“省检”准备。
3、迎“国检”阶段：(2008年8月至10月)
加大力度整改“省检”中存在的问题，抓好创建成果的巩固工作，全面掀起创建宣传高潮，以量佳状态迎接“国检”。
4、总结评议阶段：(2008年11月至12月)
做好全院创建文明城市的总结评议工作，表彰在创建工作中表现突出的科室和个人，对因工作不落实造成文明城市测评失分、扣分的科室和个人进行责任倒查。
五、工作要求
1、高度重视，加强领导。各科室要充分认识创建迎检工作的重要性和紧迫性，加强领导，对照创建要求精心组织实施，确保完成迎检各项任务。医院拟在近日内进行一次迎检动员，举行一次模拟检查，组织一次知识考核。各科室要高度重视，积极参与。
2、明确分工，落实责任。各责任科室要按照医院创建文明城市活动的工作分工，继续推进各项创建工作。相关工作要具体落实到人，并制定具体的工作方案，注重细节，从细节抓起，确保按质按要求完成各项创建工作。
3、加强沟通，协调推进。各职能部办以及各科室对创建工作中遇到的问题以及整改工作进展情况要及时向创建工作领导小组汇报，以取得医院的支持和指导。同时要加强部门之间、科室之间的沟通和协调，相互支持，相互配合，形成工作合力，共同推进创建工作的开
展。
二OO八年六月十日
金湖县中医院创建全国农村中医药工作
先进单位工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
大家上午好!
首先我代表金湖县中医院全体干部职工向检查组各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈地欢迎和衷心地感谢!
我院创建于1983年12月，20多年来在各级领导的关心支持下，医院实现了跨越式的发展，现已成为全县中医药医疗、教学、科研中心。2002年是苏北地区唯一首批通过江苏省中医工作先进县验收的县级中医院，2007年通过二级甲等中医院验收，2008年5月我县被国家中医药局评定为“全国农村中医工作先进县建设单位”。目前，职工人数为248人，其中，高级职称19人，中级职称63人，开放床位200张，开设妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室。设有六个综合病区，年门诊人次12万左右，年业务收入5300万元左右。医院资产总值达4200多万元，医疗设备总额达1500多万元，其中万元以上设备100多件，是南京中医药大学实习医院。近年来，医院相继荣获省级“文明单位”，“卫生系统目标考核先进单位”，“市医疗质量管理先进单位”，“省中医药管理局九五规划实施先进单位”，“市平安创建先进单位”等荣誉称号。 近三年，在省市行政主管部门的大力支持和县卫生局的高度重视下,通过全院职工的不懈努力，创建各项工作取得了较好成果，尤其在突出中医特色方面做了大量工作，现将此次活动重点工作情况总结如下：
一、 制定发挥中医药特色优势措施，中医药服务能力不断提升
近年来,我院认真贯彻落实国家、省市卫生主管部门关于加强中医药事业发展的方针政策,在全面推动我院各项改革、引导和促进医疗质量安全管理、提高医疗服务质量和效率、全面提升管理水平的基础上,进一步强化以中医为主的发展方向，把握形式和发展趋势，结合医院实际，制定具有中医特色优势，中医药发展方向明确的中长期发展规划。建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标，认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。为创建全国农村中医工作先进单位进一步夯实基础。
二、注重人才培养，建设中医药人才梯队
医院自2008年年来，先后引进本科及以上学历12名，其中中医药类别9人，进一步优化了中医药人才队伍，中医药人才梯队初具规模。强力实施中医药人员队伍建设计划，积极开展中医药知识与技能培训。目前本院中医类别执业医师占执业医师比例达到61%，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到63%，管理人员中中医药人员比例达到62%。医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训比例达到100%。
三、加强临床科室建设与管理
医院临床科室均制定并实施常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。本院病案质量管理小组定期对病案进行抽查，对诊疗方案的实施进行监控。中医类别医师定期进行中医基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。按二级甲等中医医院设备配置标准，各科室合理配置应用中医诊疗设备，积极采用中医非药物疗法，开展各项中医诊疗技术项目，积极使用中药饮片及中成药。门诊中医药使用率在65%以上，病区中医药使用率达到50%。门诊中医处方合格率在95%以上，病区病案甲级率达到90%。
四、强化重点专科建设
我院耳鼻喉科、肛肠科、骨伤科被定为淮安市重点专科，各专科制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。各专科制定并实施常见病及重点病种的中医诊疗方案，确立了重点病种，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。重视名老中医学术经验继承，确立学术继承人并加强专科学术继承人的培养。
五、开展基层指导与中医药适宜技术推广
我院基层指导科，有专人负责对乡镇卫生院、村卫生室的中医药业务指导工作，与全县十一个乡镇卫生院建立了对口支援协议。我院设立了基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地，设施设备完善，以我院医师为主体的中医药适宜技术推广师资队伍在近三年的中医药适宜技术培训班中，累计授课569人次，累计授课时间达933.5学时，建立了长效业务指导机制，每年对乡镇卫生院进行中医药适宜技术推广培训和指导。
六、加强药事管理
我院设有中药饮片库及调剂室、西药中成药库房及调剂室，中药煎药室。能够严格执行《医院中药饮片管理规范》和《医疗机构中药煎药室管理规范》，中药房设置基本达到《医院中药房基本标准》。煎药室布局流程基本合理，煎药人员经过煎药知识技能培训。
七、开展中医辩证施护
中医护理是中医学的重要组成部分，有着悠久的历史和丰富的内涵，医院参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。加大对全体护理人员中医基础知识的培训力度，护士均熟练掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作并提供具有中医药特色的康复和健康指导。护理人员系统接收中医药知识和技能岗位培训率为80%。
八、加强医院中医药文化建设
我院认真贯彻执行国家《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》的文件精神，在价值观念、行为规范、环境形象等方面充分体现中医药文化特色，进一步增强我院中医药文化底蕴，彰显中医药文化氛围，提高中医药服务质量，扩大社会影响，实现物质文明、精神文明、管理文明的有机统一，通过中医药文化建设使群众从诊疗环境、就诊方式、服务态度等方面切实感受到独特的重要服务。医院作为中医药文化宣传主阵地，我们特别注意打造社会认同的中医形象，在电视台、电台、网络平台开启专栏，提升医院形象同时进行中医宣教和中医养生宣传。医院还在金湖日报开展“我与中医院”征文活动，在金湖电视台举办“每日五分钟”健康讲座。让广大市民更多的了解中医、了解金湖县中医院，让金湖县中医院的特色诊疗、品牌形象扎根于广大百姓的脑海中。
九、以“治未病”为核心理念开展中医药预防、保健、康复及治疗服务。
我院设立了中医预防保健科，即“治未病”中心，每年对全县乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。目前我院已经开展中医药预防保健健康咨询、管理和指导等服务，引进中医电脑诊断仪一台，开展中医体质辨识并为老百姓制定个性化的中医药预防保健方案以及养生指导等服务。治疗上运用汤剂、膏方、针灸、熏洗、推拿、穴位贴敷、辨体调养、运动调摄、康复训练等中医传统疗法服务和通过中医药特色养生保健方法,如药膳、茶饮、保健功法锻炼、健康讲座等服务,来达到防治疾病的目的。
各位领导、各位专家，自创建全国农村中医药先进单位以来，医院各项工作有了明显发展，取得了明显的效果，但距离上级的标准仍有差距，主要表现在基础设施尚不完善，业务用房紧张，制约了医院业务项目的开展和中医药技术的发挥。特色专科建设薄弱，全国农村医疗机构中医特色专科建设项目尚未申报成功。中医药人才引进需要加快，十二五期内，计划招聘中医类别本科及以上学历35名，护理人员30名。
不过，我们已经迈出最重要的一步并取得了成效，我们决心以这次检查为契机，对领导及专家提出的问题进行认真切实的整改，完善各项工作，为人民群众提供更优质、人性化的中医药服务，使我院管理水平、医疗质量等工作再上新台阶。
二0一一年六月八日
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