时间的流逝很快，我们在季节的变化中，也积累了众多工作佳绩。回首看不同阶段的工作，个人的业务水平也有着提升，为了更好的了解自身工作水平，可以为自己写一份工作总结。以下是小编整理的关于《护理质量安全工作总结》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
手术室夜间护理工作质量与患者护理安全的关系
【摘要】目的 探讨手术室夜间护理工作质量与患者护理安全的关系。方法 采用回顾性分析法对2012～2013年和2013～2014年手术室夜间护理管理方法加以分析和对比，比较常规护理管理模式和安全护理管理模式的实施效果。结果 相较于2012～2013年，2013～2014年手术室夜间护士发生护理差错更少，护理技术评分更高，患者对手术室夜间护理工作的满意度更高，具有统计学差异(P<0.05)。结论 手术室夜间护理工作质量会直接影响患者护理安全，应当根据手术室夜间护理工作情况，实施安全护理管理模式，以提高夜间护理工作质量，确保患者的护理安全。
【关键词】手术室;夜间护理;质量;患者
不管是白天还是夜间，手术室都需要抢救不少危急重患者。尤其在夜间，手术室需要对不少急症手术患者进行抢救。要想确保夜间手术室患者的护理安全，促进夜间护理工作的顺利完成，就要求夜间手术室护理人员对患者的病情变化进行严密的观察，具备冷静的头脑和相应的应急能力，及时根据患者的情况采取相应的急救处理措施，以不断提高手术室夜间护理工作质量。下面结合本院实际情况，对手术室夜间护理工作质量与患者护理安全的关系加以探讨，以供参考。
1一般资料
手术室护理人员共14人，年龄22～45岁，本科和大专比例为3：2。2012～2013年和2013～2014年手术室抢救患者人数、患者所患疾病等无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
2方法
采用回顾性分析法对2012～2013年和2013～2014年手术室夜间护理管理方法加以分析和对比，比较2012～2013年采用常规护理管理模式和2013～2014年采用安全护理管理模式的实施效果。
2.1手术室夜间护理管理方法 2012～2013年手术室实施常规护理管理模式。2012～2013年实施安全护理管理模式进行管理，采取的措施有：(1)根据医院夜间抢救的实际情况和手术室护理人力资源，合理安排排班，实行弹性排班，保证手术室护士夜间休息时间，实现劳逸结合，以增强手术室夜间护士的体力和精力，减少手术室护士疲劳工作现象的发生。(2)合理安排饮食时间和睡眠时间，以确保手术室护士具有充足的体力。督促手术室护士利用业余时间进行适当的体育锻炼，不断提高自身的机体抵抗力，确保护士的身体状态处于胜任手术室护理工作的状态。(3)加强手术室护士的安全教育和业务培训，不断提高手术室护士的护理操作水平，增强护士的安全意识，提醒护士在夜间要及时识别手术室护理工作中的不安全因素，并及时采取措施加以预防和控制，严格按照相关操作规程制度完成各项手术室夜间护理操作，确保夜间手术室护理工作质量。(4)管理者加强和手术室护士的沟通、交流，及时了解手术室护士的心理状态、工作中所遇到的问题等，尽可能地给予手术室护士精神上的支持，工作上的指导，生活上的帮助，以消除手术室护士的思想负担，使其可以形成最佳的心理状态，以应对手术室夜间护理工作。(5)鼓励手术室护士参加适当的娱乐活动，培养一些兴趣和爱好，指导护士掌握自我调节工作压力和管理情绪的方法，以使护士保持轻松、愉快的心情，应对繁杂的手术室护理工作。
2.2观察指标 护士护理工作质量、护理技术评分、患者对手术室夜间护理工作质量的满意度。
2.3统计学处理方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用 表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用X2检验，若P<0.05，则表示差异具有统计学意义。
3结果
2012～2013年14例护士中出现护理失误的护士共6例;发生护理差错的护士共4例;护理技术评分为82.6 4.4分;患者对夜间护理工作的满意度为80.0%。2013～2014年14例护士中出现护理失误的护士共1例;发生护理差错的护士共1例;护理技术评分为95.4 1.5分;患者对夜间护理工作的满意度为98%。2012～2013年和2013～2014年上述几方面相比，均具有统计学差异(P<0.05)。
4小结
相较于白班护士，手术室夜间护士更容易出现精力无法集中的情况[2]。夜间手术室大多数接收的都是急症患者，再加上夜间护理人员数量少，护士体力不足、反应能力差等因素，使得夜间手术室护理工作质量受到严重影响。为此，本院完善了手术室夜间排班制度，实现弹性排班，合理安排护士休息，注重增强护士的安全意识，提高护士的业务水平。注重对夜间护士进行心理疏导，鼓励护士参加适当文娱活动，注重护士的心理疏导，使得护士有良好的精神状态、有充足的体力应对护理工作。这样不仅降低了手术室夜间护理差错的发生率，也确保了夜间手术室患者的护理安全，提高了手术室夜间护理工作质量，提高了患者对夜间手术室护理工作质量的满意度。因此，手术室夜间护理工作质量会直接影响患者护理安全。夜间手术室护士要不断提高自己的业务水平，利用业余时间增强自己的身体素质，通过情绪管理、压力调节促使自己形成最佳的心理状态，增强手术室护理安全意识，面对夜间突发护理事件，及时采取应急措施加以处理，以提高手术室夜间护理工作质量，确保患者的护理安全。
【参考文献】
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作者：赵艳红
【摘 要】儿科在医院众多科室中较为特殊，由于儿科诊室接收患者的年龄普遍较小，加之儿科科室的护理工作较为繁杂，导致其较容易发生多种护理风险问题。护理风险问题不仅会直接降低护理工作质量，还容易引发护理人员与患者及患者亲属的矛盾，不利于良好护患关系的构建。另一方面，随着现代医疗卫生体制不断完善和发展，人们对于医疗服务的要求越来越高，加强儿科护理风险管理，减少儿科风险问题的发生，对于提高儿科护理质量有着积极且重要的意义。本文即从儿科护理风险管理入手，通过对相关文献的总结和护理工作的回顾性分析，归纳了儿科护理中常见的风险问题、风险因素，以及相应的防范措施，以作为儿科护理风险管理的指导。
【关键词】安全风险;风险管理;儿科护理
近几年，我国社会经济发展迅速，带动我国医疗事业进一步发展的同时，对于医疗机构护理服务质量和护理安全管理提出了更高且严苛的要求。儿科是医院众多科室中相对特殊的一个科室，由于患者的年龄较小，加之护理工作的繁重性、复杂性因素影响，在儿科护理工作中客观存在着一定的安全风险，如发生护理安全事故，将给患儿、患儿家属，以及医院带来非常不好的影响。因此，加强对儿科护理常见风险问题的研究，明确儿科护理风险影响因素，提出针对性的防范措施，具有重要的现实意义。本文即通过儿科护理风险管理问题及方案进展的研究，总结了儿科护理常见风险问题和科学防范措施，现汇报如下：
1 儿科护理常见安全风险
1.1 护理人员导致的安全风险 护理人员作为儿科护理工作的执行者和实践者，其个人专业素质和专业能力，直接影响并决定了儿科护理工作的最终效果，以及儿科风险管理的管理水平。如护理人员专业水平不足，不具备良好的安全意识、服务意识和管理意识，不重视护理工作中的沟通，就容易导致儿科护理工作中的不规范问题，增加护理安全风险，甚至造成护患间的矛盾。以静脉注射护理为例，护理人员需掌握扎实的操作技巧，同时要注意在穿刺过程中安抚患儿的情绪，从而保障静脉注射的顺利完成。如护理人员基础操作掌握不牢靠，不能准确把握穿刺位置，或在穿刺操作中不能兼顾患儿的情绪，就可能由于双方的配合不当或操作失误，造成反复穿刺的问题。反复穿刺将直接增加患儿承受的痛苦，考虑到患儿对穿刺操作天然的恐惧和抵触心理，这种情况无疑不利于护理工作的开展，如患儿因反复穿刺出现哭闹等行为，还容易造成患儿家属的异常情绪。
同时，随着社会经济不断发展，患者及家属的维权意识有了明显的增强，如护理人员不能为患者及家属提供专业化的护理服务，就容易导致家属的投诉。护理人员的职业和工作与患者的健康和生命相互交织，具有一定的神圣属性，因此护理人员必须注意控制自身行为，减少风险的发生。护理人员在工作中，必须提高对自身行为规范性的控制，通过规范的护理操作，展示自身的专业性，从而获得患者与家属的认同，从根本上减少风险的发生。
另外，从护理工作实践来看，儿科护理人员的工作量普遍较为繁重，工作强度较大，面对复杂、繁琐的护理工作，以及患者和家属的严格要求，护理人员在工作中往往承担着较大的工作压力，在这种情况下，护理人员也容易出现失误操作，导致安全风险问题的发生。工作压力、负面情绪等，是护理人员必须面对的问题，如在工作中遭遇复杂的工作情况，或者患儿与家属的不理解等，護理人员也应积极调解自身心态，端正工作态度，认真履行自身责任和义务，避免风险的发生。
1.2 管理制度缺失导致的安全风险 系统、完善的管理制度，是各项风险管理要求和工作有效落实的重要保障。但就目前医院儿科护理工作实践来看，其普遍未设置有系统、完善的管理制度，风险管理工作过于依赖护理人员的个人能力和工作经验，但由以上分析可知，儿科护理人员的工作任务较为繁重、工作压力较大，在患者数量较多、护理工作任务较重的情况，仅依靠护理人员维持风险管理工作，就很容易导致安全风险的增加。
另外，由于管理制度缺失，儿科护理人员护理行为的规范性很难得到保障，医院也很少开展针对性的培训工作，这些也会影响儿科护理风险管理的有效性和科学性。具体来说，管理制度缺失，首先容易造成护理人员主观管理意识的下降，如护理人员不重视安全风险的控制，就很难全面掌握护理工作中的安全风险，从而降低安全风险管理的有效性;其次，由于缺少系统的管理，护理人员的安全风险管理工作普遍缺乏系统性，很难针对日常护理风险建立相应的风险管理机制，对于风险管理工作的经验总结也不及时，从而造成了工作效率和质量提升缓慢的问题。
1.3 患者与社会因素 首先，从患者的角度，儿科患者的年龄普遍较小，缺少完善的自我控制能力和认知能力，在接受护理时，可能出现不配合、异常动作等行为，导致护理风险的增加。儿童对于到医院就诊和医院各项常规检查及护理操作往往带有天然的抵触心理和恐惧心理，包括穿刺操作带来的疼痛、药物本身的苦味等等，如护理人员不能及时了解患儿的心理变化，并与患儿进行良好地沟通，安抚患儿情绪，就无法控制患儿的行动和反应，而这种患儿行为与反应的不确定性，就会极大地增加护理工作中的安全风险。
其次，目前医院儿科患者多为独生子女，患者家属对于子女普遍较为关心和疼爱，在这种环境下，患者家属对于医院儿科护理人员的护理工作质量往往有着很高的期望，要求标准也与以往有了明显的提高。但护理工作是一项复杂、系统的工作，多种因素都会对护理工作质量造成影响，以静脉穿刺操作为例，环境因素、患儿因素等均会影响最终的穿刺效果，但如果护理人员没有一次完成静脉穿刺，就可能引发相应的风险。
最后，儿科护理风险管理本身具有一定的复杂性和困难性特征，需要患儿及家属的大力配合，才能确保对各项风险因素的有效控制。但从社会因素的角度，看病难、看病贵依然是当前存在的一个客观问题，如患儿家属对于医院、对于护理人员的工作缺少相应的理解，甚至存在偏见，也会影响儿科护理风险管理的管理水平。
2 儿科护理风险管理的防范对策
2.1 树立安全第一的风险管理理念 由以上分析可知，儿科护理工作中客观存在着众多的安全风险问题和影响因素。因此，儿科护理人员在实际工作中，必须全面提高对儿科护理风险管理的重视和关注，建立安全第一的风险管理理念，在科室内部强调风险管理的重要性，切实提高护理人员的安全意识、服务意识和管理意识，从源头减少儿科护理安全风险问题的发生。
树立安全第一的风险管理理念，就是要将安全放在首要位置，要切实解决传统工作中的形式化、流程化问题，将护理安全要求落到实处，针对具体问题，具体分析其问题成因，提出针对性的解决措施，从根本上加强对护理人员安全管理的要求。
2.2 完善儿科风险管理制度 针对当前存在的制度缺失问题，医院应根据自身情况，对儿科风险安全管理制度进行补充和完善，重点加强对安全风险管理重点问题的考虑，通过系统、完善的制度，规范护理人员的护理行为，减少潜在的护理安全风险。同时，医院内部需实施责任制管理，科室内部需成立安全管理小组，由护士长负责各项护理安全风险管理工作的落实，通过三级质控措施，防微杜渐，避免风险的发生和恶化。
一方面，科室要通过制度的完善，规范护理人员的行为，强调基础操作规范要求，减少基础操作中的失误、偏差问题，提高科室整体护理工作质量，通过工作质量的提升，减少、避免护理工作中可能的风险问题;另一方面，科室要依托制度，加强对人员、对工作的管理，面对繁杂的儿科护理工作，要设置不同的管理层次，区分不同管理层次的管理重点，并要求管理工作与护理工作相结合，在护理工作中贯彻风险管理要求，逐步提高护理人员的安全管理意识，最终达到减少护理安全风险的目的。
另外，医院需通过合理的制度调整，帮助护理人员减轻工作中的工作负担，通过弹性工作制度，保障护理人员有良好地精力应对护理工作和各项风险管理要求。科室内部应形成良好的工作氛围，一方面科室内部应定期组织经验交流会，在经验交流会中总结上一阶段工作的工作经验，对于重要的问题进行集中解决和强调，从而不断提高科室的护理工作质量与风险管理水平;另一方面，科室内部人员要在工作上相互帮助，医院领导与护士长要给予普通护士相应的工作关怀，体现“以人为本”的管理原则，时刻保持护理人员的工作激情，避免人为原因的护理安全风险。
2.3 加强护理队伍建设 针对护理人员专业水平、专业素质不足的问题，医院需定期对护理人员进行培训，通过系统、专业的培训，切实提高护理人员的风险意识，以及风险管理技能。护理人员除基本的护理知识、技能外，要熟悉儿科护理各项操作规范，同时要了解、掌握相关法律法规，从源头减少一切不规范和违法的操作，这不仅是对患者利益的保护，也是对护理人员的自我保护。
培训需通过理论培训和素质培训两个方面进行。理论培训方面，侧重加强对护理人员护理基础要求、工作行为规范、风险管理知识、相关操作规范和法律法规的培训，利用专业的知识理论，提高护理人员的知识技能水平，树立护理人员良好的风险管理意识，培养护理人员规范化的行为习惯，从而减少风险的发生;素质培训方面，要通过案例分析、经验总结、工作总结等方式，将专业技能知识落在实处，切实解决日常护理工作中出现的安全风险问题，并配合相应的管理制度，在科室内部逐渐建立完善的护理风险管理机制，不断总结工作经验和管理经验，构建层次化的管理体系，避免护理安全风险问题。
2.4 加強护患沟通 患儿及家属也是儿科护理风险管理的重要影响因素。针对这方面的风险，护理人员要积极加强与患儿和患儿家属的沟通。一方面，护理人员要运用自身专业知识，对患儿和患儿家长开展健康宣教，提高患儿和家长的护理依从度，确保各项护理工作的顺利进行;另一方面，护理人员要掌握科学的护理方法和沟通技巧，通过与患儿家属的有效沟通，最大限度降低风险的不良影响，确保护理安全的同时，提高患儿和家长的护理满意度。
沟通是护理工作中不可缺少的重要环节，良好地沟通可以有效减少护理人员与患者与家属的矛盾，确保护理工作的有效开展。就儿科诊室而言，鉴于患儿自身年龄较小，护理人员在与患儿沟通时，要注重语言和方法的选择，要尽量选择浅显、鼓励的语言，引导患儿的行为，缓解患儿的紧张心理，提高患儿的配合度，保障护理工作的顺利完成。对于患儿家属，护理人员要展现自身工作的专业性和规范性，通过合理的沟通，消除家属的思想疑虑，获得家属的工作认可，使其积极配合自身工作，共同降低护理工作中的风险。
3 讨论
总的来说，儿科护理过程中，护理人员因素、管理因素、患儿因素等，都可能导致相应的护理风险问题，问题成因较为复杂，对此加强儿科护理风险管理有着积极且重要的意义。具体来说，护理人员必须积极调整自身观念，树立安全第一的风险管理观念，依据系统的管理制度实施科学的风险管理，将安全护理要求落实到日常护理工作中，逐渐改变传统的事后控制为事前控制，通过对各项风险因素的科学管理，提高儿科护理整体的护理质量和风险管理水平。同时，从医院的角度，要给予制度和培训上的支持，通过完善的制度、系统的培训，切实提高护理人员的安全意识和护理技能水平，从而提高整个科室的护理工作质量和工作水平，最终达到从源头减少儿科护理安全风险问题发生的目的。另外，护理人员需提高自身服务意识，不断强化自身知识技能的基础上，要注重与患儿和家属的有效沟通，科学选择恰当的语言和方式，主动减少护患矛盾，建立良好的护患关系，提高患者及家属的护理满意度。
结语：
综上所述，儿科护理工作中客观存在一定的安全风险问题，护理人员需通过创新观念、规范行为、完善管理制度、加强与患者的沟通等措施，综合提高护理工作质量，实施科学的风险管理，以降低儿科护理风险，提高患者满意度。
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作者简介：
彭小霞，1981.10.04，女，甘肃兰州，汉，主管护师，大专。
作者：彭小霞
【摘要】护理工作是我国医疗卫生事业健康发展的重要基础，在临床护理工作中，作为护理人员要始终坚持以安全护理为第一要素，尽心竭力确保患者的生命安全，尤其是在妇产科的临床护理工作中更是如此。因为妇产科的临床护理不仅关乎到患者自身的健康与生命安全，同时还关乎着患者家庭的幸福和社会的和谐，因此作为妇产科的护理人员，我们应该坚持以患者为核心，落实安全护理工作，最大程度的保障护理工作的安全性，为患者及其家庭提供一个可靠的护理保障。本文笔者就妇产科护理工作的安全护理进行一些分析。
【关键词】妇产科 安全护理 问题分析 对策
护理阶段是患者接受治疗并恢复健康的重要过程，在这个过程中护理人员不仅要给予患者以生理上的护理，同时还要给予患者以心理上的慰藉和疏导，保证患者能够以良好的心态来配合治疗和护理工作，最大程度的保证患者能够在预定的时间之内恢复健康。而在妇产科的临床治疗和护理工作中，由于患者群体较为特殊，绝大多数为产期孕妇，这个阶段的女性心理比较焦躁，很多初产妇极为紧张，心理非常脆弱，再加上很多患者家庭情況比较复杂，更是为患者的心理增添了许多的压力，导致很多患者在临床接受治疗的时候由于心理压力而出现身体上的不适症状，给治疗和护理工作都带来了一定的困难，也给安全护理工作造成了极大的隐患。为此在妇产科的临床护理工作中，为了切实有效的贯彻安全护理原则，作为护理人员首先应该坚持以患者为核心，建立良好的护患关系，而不是仅仅的将患者作为“客户”来对待，要关心患者，细心照料、耐心开导，让患者能够积极的配合治疗，以健康积极的心态去配合护理人员的护理工作，早日恢复健康;其次护理人员还要有良好的安全意识，在护理工作中时刻不放松安全思想，认真对待每一次的突发以及常规事件，及时发现并排除安全隐患，最大程度的保证患者的生命健康及家庭和谐。
一目前国内安全护理工作存在问题分析
1、护理人员服务意识差，专业水平有待提高
目前国内的临床护理人员绝大多数都是来自于中等及高等职业院校，年龄相对偏小，缺乏良好的工作意识，在临床的护理中时有护患争吵及纠纷的现象发生，还有很多的护理人员虽然没有发生过与患者及其家属争吵纠纷的事情，但是工作中态度冷漠，缺乏耐心，更缺少责任心，由于态度上的欠缺而导致的医疗护理事故并不在少数，值得全体护理人员给予高度的重视。另外还有很多护理人员缺乏过硬的专业技能，工作过程流程化、表面化，缺乏实质性的护理工作，使得患者及其家属苦不堪言，为护患纠纷埋下了不可预料的隐患。
2、护理机制缺乏必要的奖惩制度
目前很多国内的综合性医院以及妇产专科医院，在护理制度上存在较多的漏洞，缺乏必要的奖惩机制，甚至很多护理人员并不惧怕患者家属的投诉，这就为护理管理工作带来了极大的难题，也为安全护理工作的落实造成了极大的障碍。由于制度上的欠缺，使得护理管理工作缺乏必要的根据，对于出现失误的护理人员不能给予必要的惩罚，而对工作优异的护理人员又缺乏必要的奖励，这就造成了管理上的混乱，给安全护理工作的落实造成了极大的障碍。
二加强管理，落实安全护理工作
为了有效的保证患者的生命安全及家庭和谐，提高护理工作管理质量，落实安全护理工作应以人为本，以提高护理人员服务意识及专业技能为基本出发点，加强制度建设，严格执行安全护理管理制度及表彰奖惩制度，激起护理人员内在的竞争和服务意识。
1、加强培训管理，提高护理人员个人素质
加强安全护理的管理工作应从加强培训管理开始，以提高护理人员的服务意识和专业技能为基本手段，在培训过程中结合实际工作中每一位护理人员的基本表现，有针对性的提高每一位护理人员的综合水平。培训过程实行考核上岗，对于漠视培训及考核的护理人员要坚决予以惩治。
2、完善管理制度，强化奖惩机制
正是由于制度的缺陷才会导致护患纠纷以及护理事故的发生，护理事故的根本原因往往是护理人员专业操作或者是思想意识上的失误所造成的，而产生这些的根本原因还是制度上的不完善，缺乏必要的奖惩机制，很多护理人员对于不规范的操作以及不到位的思想缺乏必要的改正意识，再加上制度的欠缺更是使得这些护理人员产生倦怠，久而久之必然会导致事故的发生，因此在护理管理工作中必须要完善制度，对于任何一个小小的护理环节以及护理操作都要做到有制可循，同时也要建立严格的奖惩机制，激发护理人员的竞争意识和服务意识，同时良好的奖惩意识也是促进护理人员个人发展以及安全护理工作有效落实的根本途径。
三结语
护理工作的安全性不仅仅是关乎到患者个人生命安全的工作，同时也是关乎到患者家庭幸福以及社会和谐的重要工作，因此作为护理人员应该感到自己身上责任的重大，应该在实际工作中坚持以安全护理为原则，提高自身服务意识，对患者细心照料、耐心劝导，保证患者能够积极主动的配合治疗和护理工作，确保患者能够在预定的期限之内恢复健康。
参考文献
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作者：刘华春 张晓黎
乌当区人民医院
2013年护理质量与护理安全管理工作总结
我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,于2005年成立了护理质量控制委员会, 2013年修订并完善了护理质量与护理安全管理委员会，对全院各病区护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将2013年工作总结如下：
一、修订完善护理质量与护理安全管理委员会管理体系。
在院级领导指导下，实行护理部主任责任制，实行护理部—片区护士长—病区护士长三级质量管理，质控管理委员会成员分组分工合作，定期或不定期下病房检查，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季度实行全面综合检查。并对病区管理，护士长管理，基础护理、等级护理、急救药品物品等指标进行考核;病区实行护士长责任制，质控由科室质控小组负责执行，并有记录。质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到各科室。并将护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进及护士长管理考核重点
二、认真执行优质护理的检查与督导工作。
优质护理服务的开展始于2010年 7月，由最初的内科逐渐在80%以上科室开展，护理服务理念改变了，护理质量提高了，医患关系逐步得到各谐，病人满意度得到提高。基
础护理、病区管理、护理文书、健康教育、出院指导质量等得到了进一步提高。
三、规范病区管理。
定期或不定期对临床科室进行检查，发现脏乱差现象，要求整改，并进一步规范，先进科室试点，优秀科室奖励。
四、制度建设方面继续完善各项护理规章制度、岗位职责、工作流程，护理常规，狠抓落实，持续改进护理质量
(一)定期质量检查：护理质管会对全院各临床科室进行质量检查，把护理质量的核心制度和流程纳入质量检查内容：查对制度、值班交接班制度、分级护理、应急预案流程、不良事件处置流程;
(二)督促各科室根据本科室特点，制定并实施整体护理个性化护理和临床路径，全院护理方面有单个病种有临床路径。
(三)加强护理安全管理。对高危患者进行入院评估;2013年1-11月份收治病人总数：17843人。共计评估在院高风险病人管道脱落294例，其中3例发生脱管，脱管发生率0.51%;评估坠床/跌倒病人1412例，其中发生坠床1例，发生跌倒2例;评估压疮病人553例，其中2例发生难免性压疮例3，发生率0.11‰;院外带入压疮10例，治愈5例，未治愈因病情需要转院2例，因病情危重而死亡2例。
(四)护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报;质管会经过开会讨论给予定性和处理。2013年1-11月份共计发生护理差错23例，高危患者发生管道脱落 2
3例;发生药物不良反应2例，护理不良事件共计20例。无重大护理事故发生。
五、定期组织护士长会议，每月反馈各临床科室存在的护理质量问题，给予科室指导分析，进行整改。对护士长进行阶段检查、指导。对存在的问题限期进行整改。
六、对护士和护士长进行考核，培训，不断提高护理工作水平。
护理工作中存在不足，也是2014年工作努力方向。例如在开展护理工作中缺乏条理性，不能很好的把握细节;沟通协调不是很到位，有些工作处理不及时;制度，流程有待于进一步完善等。
护理部
2013年11月12日
[摘要] 目的：护理安全管理是保证护理质量的基础，是防止和减少医疗事故和医疗纠纷的重要环节。方法：通过开展安全教育、规范制度等措施加强护理安全管理。结果：护理工作面广，琐碎复杂，存在不安全因素较多，直接影响患者疾病的康复，从细节上落实护理安全和管理，保证患者的安全。结论：护理人员在实际工作中应加强工作责任心，预防不安全隐患，提高护理质量。
[关键题] 护理;质量 ;安全
护理安全管理是保证护理质量的基础，在实践中我们体会到，护理安全重在务实，从细节上抓管理，在实际工作中加强工作责任心，预防不安全隐患，提高工作质量，为患者创造一个安全、整洁、安静、舒适的环境，促进患者早日康复。近几年来我院着重抓医疗护理安全工作，使我院医疗护理管理工作质量有了很大提高。具体方法如下：
1安全教育是提高护理质量的核心
1.1经常开展安全教育
教育护士从思想上认识到安全意识是保证护理安全的前提条件，经常进行安全教育，使护士牢固树立“安全第
一、质量第一”的观念，不断增强安全意识，落实护理安全措施，在工作中忠于职守，爱岗敬业，患者至上，热情服务，一切为了患者，维护患者权利，为患者排忧解难。
1.2规范护理规章制度
护理规章制度是护理安全的基本保证，是执行各项护理工作的标准，也是护理管理的重要内容，护理部建立了相应的规章制度，制订了护理工作流程、工作目标，责任到人，定期组织全院护士学习医院的各项护理管理制度以及《卫生法律法规》、《医疗事故处理条例》等文件，对护士开展安全知识讲座，典型案例分析和安全知识考试，做到护理安全人人知晓，人人有责。
1.3加强安全管理
安全管理是保证护理安全的基础，工作质量是医院的生命线，加强护理质量的监管力度，不定期地对护理工作进行监督、检查、求证。落实护理人员岗位责任制，岗位责任是搞好护理安全的关键，根据各科室工作特点，进行明确的分工，做到责任落实到人，各班工作有序，做到忙而不乱，一切为“以患者为中心”，做好各项护理工作同时要减少或杜绝不安全隐患，切实让患者在住院期间感到安全，消除思想顾虑，专心治疗。
2加强护理工作环节质量
2.1加强对环节质量的监控
建立质量控制小组，定期对医院的护理环节质量进行检查，在检查中发现的违规操作、差错、护理缺陷，及时反馈、查处，并完善制度、加强监管，杜绝类似的情况再次发生，做到护理质量有人抓，事事有人管。
2.2规范工作流程，注重环节质量
做好对患者的入院介绍，争取患者的合作，患者面对陌生环境难免会产生生疏感觉，护理人员应对患者态度和蔼，住院后及时介绍医院的《患者须知》和规章制度，实施健康教育，让患者掌握住院规则，配合医护人员积极治疗。建立各种护理工作流程，各种医嘱执行查对制，差错事故报告处理等应对流程，认真对待每一起差错和护理缺陷。
2.3加强重视护理人员的理论知识、技能培训考核
提高护理人员的理论基础和技术水平是护理安全的一个重要方面，有计划地组织护理人员学习业务知识，反复训练专业技能，做到技术精湛，精益求精，努力提高护理人员的技术水平，严防技术性护理缺陷，从根本上防止差错事故的发生，保证护理安全。落实各种操作前的查对制度，如“三查八对，一注意”(摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，用药后反应)，认真查看药品有效期限、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防护理差错事故的发生。
2.4定期召开患者工休座谈会
定期召开患者工休座谈会，倾听患者的宝贵意见，便于不断改进护理工作中的不安全隐患，让患者对医院的医疗护理工作放心满意。
3总结
护理工作是一门技术性、专业性很强的学科，患者的安危与护理人员的精心护理是分不开的，常言道“三分治疗，七分护理”，护理人员最直接接触患者，最了解患者的情况，容易发现和掌握患者的病情变化。尤其对危重患者，护理人员通过精心护理，严密观察患者的生命体征，及时了解患者的病情变化，做到心中有数，可给医生提供可靠的依据，发现问题积极采取措施及时处理，可避免并发症的发生。
护士不仅应做好各项护理工作，还要注重强化护士工作的流程，落实护理安全工作。安全是医疗质量的重要组成部分，在医院工作中，医疗护理质量在各个环节中是紧密联系的，要不断地完善工作中的细节管理。护理管理者要有较强的责任心，敏锐的观察能力，善于发现工作中的薄弱环节和导致医疗纠纷的高危隐患，及时采取相应的处理措施，杜绝问题的出现。还要有耐心，对护理质量及安全问题经常讲，反复抓，针对不同时期的倾向问题重点督导，增强管理作用。医院质量与安全是医疗服务的基础，是医院管理的核心内容，只有树立持续质量改进的观念，常抓不懈，才能保证医院护理工作的安全稳定和健康发展。
为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2016年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。
一、质控原则
实行分管院长领导下的护理部-护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。
二、工作目标
1、护理人员“三基”考核合格率(合格分70分)≥100%
2、护理技术操作合格率(合格分90分)≥95%
3、护理人员参加继续教育合格率≥95%
4、优质护理质量考核合格率(合格分90分)≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔离合格率100%
8、健康教育覆盖率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、医疗废物处理合格率100%
11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%
12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100%
13、手卫生依从性≧90%
14、核心制度执行率100%
15、病人对护理工作满意度≥90%
16、护理差错发生率<0.5%
17、导医导诊出勤率100%
三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：
按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。
1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。
4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施;完善无障碍设施。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。
7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。
10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。
11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。
12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。
13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。
14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。
15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。
16、进一步落实绩效考核制度。利用激励机制充分调动每位护理人员的工作积极性。
17、科室每月召开一次护理不良事件讨论分析会，根据科室存在的安全隐患及护理缺陷进行讨论分析，总结经验教训并制定整改方案，防范护理差错事故的发生。 并及时反馈护理部每月召开的护理质量安全委员会会议及护理不良事件讨论分析会会议精神，把全院护理工作中的 经验和教训分享给大家，以起到警示作用。
一、护理管理质量标准
(一)护理部工作质量标准
1、护理指挥系统健全，实施二级管理，各级人员分工明确，有岗位职责、考核标准，并定期组织考核。
2、结合医院年度工作任务制定明确的护理工作目标，做到年有计划，季有安排，月有重点，有达标措施，并及时总结。
3、医院护理管理制度健全各项技术操作规程及质量标准完善。
4、质控网络健全并定期检查、分析、总结，资料保存完整。
5、建立定期查房制度，对大手术、危重、抢救等的护理工作进行指导。
6、有健全的护理会议制度(如护士长例会、护士大会、学术报告会议等)，护理部定期参加科室护理工作会议及工休座谈会。
7、有护理人员分层次培训计划及长远培养目标。每年进行技术考核1—2次，考核成绩存入技术档案，做为护理人员晋升、晋职、奖惩的依据。
8、推广护理新业务、新技术。
9、及时收集各项记录、报表，掌握全院护理工作信息，检查各级护理工作计划实施情况。
(二)护士长工作质量标准
1、有年工作计划，季安排、月小结、周重点，年工作总结。
2、了解病人病情，经常参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。
3、有业务学习计划并组织实施，每周对本科人员进行“三基”培训一次，每月“三基”培训考核一次有考试卷和成绩记录，护理人员知道基本知识、制度等。
4、每月护士长查房一次，组织专科护理查房一次，有规范记录。
5、组织本科质控人员每月全面护理质量考核一次，有规范记录，病区安静整洁工作秩序良好，护理质量达到计划要求。
6、差错事故防范措施。医嘱查对、执行及时、准确，每月安全回顾讨论科内发生的差错和隐患原因和进行分析，有处理意见及改进措施，记录规范准确。
7、科室护理人员的思想进步，有强烈的工作责任感和主动服务、质量意识，护理人员团结协作精神，好人好事层出，病人满意度达到标准要求。
8、护理岗位人员按排合理，日常护理工作完成及时;有护理人员情况登记，掌握科室护理人员的工作、学习、生活情况，定期召开全科人员会议，及时传达各级会议内容和精神，记录及时。
9、整体护理开展顺利，护士与病人沟通及时、相互了解，病人知道相关疾病及用药、饮食等保健知识。
10、病区财产管理规范，帐物相符，常用器械、药品、物品、急救仪器等保持在随时备用状态，满足临床需求。
11、每月召开工休座谈会二次以上，适时征求病员意见和建议，有处理结果记录。
二、护理工作质量标准
(一)护理人员职业道德规范
1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。
2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要。使之处于最佳的心理状态。
3、尊重病人权力、平等待人、做病人利益的忠实维护者。
4、坚守医密，不泄漏医疗秘密和病人的隐私。
5、求实进取，工作严谨，对技术精益求精。
6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。
7、举止端庄，文明礼貌，助人为乐。
8、廉洁奉公，遵纪守法、执行章制，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。
9、爱护公物，勤俭节约。
10、自尊自爱，自强自信，诚信慎独、作风严谨，以奉献为本，促进人类健康。
(二)清洁、消毒、隔离质量标准
1、床单位
(1)病室空气清新，病床单位清洁整齐，被服按时更换，保持干净无污迹。
(2)严格执行一床一巾、一桌一布湿式扫、擦。 (3)床头柜干净整洁，消毒液每天擦拭。 (4)病人离院，床单位及时进行终末消毒处理。 (5)病人无皮肤、粘膜等感染发生。
2、病房环境
(1)地面清洁，使用拖布做到四分开(办公室及治疗室、病房及走廊、厕所及污物间)，并有标记;每周消毒液浸泡，用后悬挂晾干备用。
(2)卫生员掌握消毒液使用方法、要求及适用范围。 (3)有定期空气消毒制度和记录。
3、便器
(1)使用一次性便器，每人一份，不得混用，每次用后清水冲净备用，重复使用的便器必须用广谱消毒液浸泡消毒。
(2)便器浸泡容器要适当，保持消毒液有效浓度及剂量。 (3)固定专用水池冲洗便器，以免排泄物扩散污染。 (4)便器浸泡消毒后及时取出冲净备用，卫生员熟知消毒液配制方法及使用有效时间。
4、治疗室 (1)护士进行无菌操作时应严格遵守无菌技术操作原则。 (2)治疗室、检查室定期空气培养并达标，有记录。 (3)室内紫外线消毒每日二次，灯管清洁每周一次，有使用时间记录，超过有效期和损坏及时更换，半年灯管强度监测一次，有记录。
(4)镊子及容器罐配套，一罐一件，浸泡液面为容器的1/2—2/3，每周更换消毒液1--2次，(视消毒剂而定)高压灭菌二次。
(5)无菌物品有名称、灭菌日期和打包消毒人卡片或指示胶带，包内有化学批示卡。有效期夏季一周，冬季不超过两周。
(6)输血、输液必须使用一次性密闭式输血、输液器(特殊情况除外)，注射、抽血使用一次性针管，做到一人一针一带一巾，用后浸泡消毒，规范保存。
(7)注射器、头皮针、针头等做到 一人一针一用，用后及时浸泡消毒，及时送交供应室处理，不污染其它区域。
(8)治疗车(治疗台)保持清洁干净无污迹，每日消毒液擦拭二次，备用消毒棉球或湿毛巾，为病人治疗后随时消毒手。
(9)各种导管及有关抢救物品
A、各种引流管、引流瓶、气管插管，牙垫，麻醉机螺旋管，舌钳、开口器、氧气鼻管及连接管、雾化吸入及面罩等，用后先浸泡消毒再清洗，保持清洁干净、内腔无污垢。
B、各种导管应一人一管一用一消毒，长期使用者要定期更换消毒。
(10)口腔科病人一律使用一次性嗽口杯。所有接触口腔的用具必须达到灭菌或消毒。
5、隔离
(1)各种隔离如严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、昆虫隔离、接触隔离、保护性隔离等按原则执行。 (2)消化道隔离(床旁隔离)的要求如下：
A、床头有醒目的隔离标记，病人应知道不能与其它病友相互接触、交换书、报、食品等。
B、护理用具如体温表、扫床用具、擦桌布、便器等均做到专人专用，必要时在床旁固定。便器专用并放固定地点。
C、餐具每餐后以广谱消毒液浸泡一小时取出清洗后专用。 D、病人排泄物、呕吐物、剩余饭菜等，需要用含氯制剂搅拌消毒处理后再倒入下水道。
E、其它护理用具接触病人后，需及时消毒处理。
F、脏被服放入有隔离标记的袋内，送洗衣房单独先消毒后清洗。 G、做有关操作容易污染工作服时须穿隔离衣;各种集体操作，隔离病人放在最后做。
H、护士站应备用广谱消毒液泡手液。
I、解除隔离后要有终末消毒措施(病人洗澡更衣，床单被褥更换，床单位消毒液擦拭)。
6、护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒浓度、配制方法和使用消毒液注意事项。
(三)护理差错评定标准
1、事故的评定标准参照《医疗事故管理条例》执行。
2、护理差错评定标准：
凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，未认真执行规章制度或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成不良后果者，称为差错。如;
(1)错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。
(2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口)、给药时间拖后或提前超过2小时者。
(3)做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼、鼻、冷、热敷等临床处臵者。
(4)发生压疮、烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 (5)各种治疗饮食指导不及时、不规范，影响检查或对病人有一定影响者;手术病人禁食而未禁食，以致延误手术时间者。
(6)因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。 (7)抢救时执行不及时，影响治疗而未造成不良后果者。 (8)损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送检以致影响检查结果者。
(9)由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误时间，但未造成不良后果者。
(10)供应室错发器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者;发放已过期的灭菌器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
(四)护理差错防范措施
1、认真贯彻落实以岗位责任制为中心的各项规章制度，操作规程。
2、对重危患者要做好床头交接班，认真执行医嘱及时抢救、用药，不能因护理、用药问题延误病情。
3、保持抢救设备性能完好，处于备用状态。
4、认真及时执行医嘱，对有疑问的医嘱，须同护士长、主管医生认真核对，明确后方可执行;对有疑问的药品，禁止使用。
5、各项护理技术操作必须执行无菌技术操作原则，对疑有污染或过期的器械禁止使用。
6、对各种用药、输血的药瓶、血袋，须保存相应的时间，以便查对。
7、主班、治疗班、夜班护士，每班下班前核对当班医嘱一次，及时纠正有问题的医嘱并签字。办公班要认真核对医嘱，护士长每日查对当日及夜班医嘱执行情况，每周大核对医嘱一次并签字。
8、凡发口服药者，均应核对口服药卡及药品，确认无误后，方可发给患者，待患切者服药后，方可离开。
9、凡静脉输液用药，必须认真核对输液卡及药品，保证药名及药品质量、剂量准确无误，输液中认真巡视，及时填写输液卡。
10、凡患者因病情变化找到当班护士，必须马上到患者床前，了解病情并及时报告医生、准确执行医嘱，不得借任何理由推诿或延误。
(五)临床护理质量标准
1、病房管理质量标准
(1)病区整洁，有清洁卫生制度，病室清洁，地面干燥、无污物;便池、水池无污垢;库房整洁，物品摆放有序;墙面清洁无灰网，门窗洁净。
(2)保持病区及周围环境安静，做到“四轻”(说话轻、走路轻、开、关门窗轻、操作轻)。
(3)保持病区安全，有病员管理制度和探视制度;加强对病区水、暖、电器及门窗的管理，防止人为损坏;维持病区正常秩序。
(4)护理人员严格职守，履行岗位职责，按要求巡视病人，及时解决各种问题。
(5)各种记录齐全及时。
(6)按分级护理要求做好各项护理工作。
(7)病房各种物品摆放有序，床、床头柜、床凳保持清洁、固定放臵，床单元物品统一摆放。
(8)各种护理标记齐全，全院统一规定。
2、基础护理质量标准 1)晨晚间护理质量标准
(1)病人手、脸、足、会阴皮肤清洁，口腔清洁，头发清洁，梳理整齐。 (2)床铺平整，床单位清洁干净无渣屑(尤其是枕下、中单、橡胶单下)，被子平整，被头不空虚。
(3)床单位整齐规范，床头柜、床下物品放臵合理、规范，表面清洁干净。
(4)适时开窗通风、保持病室空气清新。 2)入、出院病人护理质量标准
(1)接到入院通知后，及时准备床单位和用物。抢救病人需要安臵在抢救室。
(2)接待病人热情，测T、P、R、Bp及时，了解病人病情。 (3)建立病历及有关登记。及时选择并通知主管医师和责任护士进行检查处理。
(4)入院后2小时内完成入院评估和宣教，24小时内完成护理计划和记录。
(5)病员及陪伴人员对住院制度、陪伴探视制度，病区环境，作息时间等初步了解。
(6)病人治疗、护理、指导饮食、协助各项检查及时准确。 (7)对予出院病人进行出院指导及时，检查、全部、完好收回固定物品。
(8)向病人交待出院后注意事项，药物用法、活动适度等并征求意见和建议。
(9)撤销各种治疗、标志识别卡等，整理病历，送病历至结账室，协助病人或家属办理出院手续，送病人出病区。
(10)清理消毒床单位。 3) 输液病人护理质量标准
(1)有双输液卡，并用红笔填写齐全，保留三天
(2)滴数适宜，滴入通畅，固定牢固，卧位舒适，不受凉。 (3)勤巡视观察，更换及时，发生故障能及时发现并排除，保证无菌、无漏、无肿胀现象。
(4)连续输液24小时能及时更换输液器。 (5)加入药物和输液顺序安排规范正确。 4)口服给药质量标准
(1)按医嘱准确摆药，按规定时间发药。
(2)发药时，备好温度适宜的开水，待病员服下后方可离开，特别是麻醉药，抗肿瘤药，催眠药物等危重病人应喂服。
(3)严格执行查对制度，防止发生差错。
(4)随时观察药物疗效和不良反应，因病员不在或因故暂不能服药者，应将药品取回保管并交班。
5)分级护理质量标准
(1)分级护理标志明确，齐全。
(2)按护理级别，定时巡视，严密观察病情，做到七掌握(姓名、诊断、病情、治疗、心理、家庭背景和护理措施)。
(3)基础护理符合要求，使病人头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁，床单元整洁，卧位舒适，导管通畅，无护理并发症。
(4)及时准确地完成各项治疗和护理措施等，护理记录及时准确并体现护理措施的持续改进。
6) 病人卫生质量标准：
(1)面部清洁，无污垢、无胶布印。
(2)口腔清洁，按需要刷牙或清洁均可，口腔无积痰、无食物残渣，口唇、口角清洁湿润无异味，有病变合理处理。
(3)头发清洁无异味，梳理整齐，留长发者应左右梳辫(非卧床病人除外)，避免使用发卡。
(4)手足清洁无污垢，无胶布印，无积存厚皮(骨科病人多见)。 (5)指(趾)甲较短，甲下无污垢，甲端光洁避免损伤皮肤。包扎敷料者敷料清洁，包扎良好。
(6)皮肤清洁，无污秽和受压痕迹，背部及骨突处皮肤无压疮(因病情不可避免者除外)。
(7)会阴部干燥、清洁、无污垢、无异味。 (8)病人衣着合适、清洁干净。
(六)特、一级护理质量标准
1、病人严格卧床休息、协助生活需要。做到“三短三洁”：头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔、皮肤、会阴;床铺干燥平整、清洁。
2、做好病人口腔、皮肤、眼、呼吸道及大、小便的护理，卧位舒适、安全，符合病情需要，护理措施安全有效、有个体针对性，无并发症。
3、及时测量生命体征，严密观察病情，了解诊断，治疗，护理，饮食，心理状态，护理记录书写及时、准确，病情变化情况随时报告医生。
4、执行医嘱及时、准确，掌握用药目的，注意事项，药物疗效。
5、吸氧、导尿、引流等各种导管保持通畅、有效。
6、抢救药械齐全，处随时备用状态，特级护理有专人进行，一级护理每15—30分钟巡视一次。
7、病人和陪护了解病情、诊断和治疗护理内容，知道自护方法和注意事项。
(七)办公室工作质量标准
1、经常保持室内整洁，个人物品不得放入办公室。地面无垃圾、无污物，用具表面无尘、无污垢，水池无污迹。
2、抽屉及柜子物品按规定放臵整齐，无杂物，办公用品补充及时。
3、非工作人员不得滞留，病人及家属不得翻阅病历。
4、办公室无会客，无吸烟，无聊天，无吃饭和看非业务书籍现象。
5、器械柜配备齐全，各护理盘卡物相符，每周清洁，整理消毒一次。
(八)急救监护室工作质量标准
1、有管理制度、有常规、有操作规程，人人熟悉并安排有序，热情接待急诊病人，及时测量生命体征，正确分诊，主动配合抢救。
2、严密观察病情，做到监护及时准确。了解病情护理要点及治疗，作好护理记录。
3、熟练掌握抢救复苏技术，氧气吸入、吸痰、洗胃、止血、包扎、监护仪、呼吸机等使用技术。
4、抢救药械“五定”管理：定品种、定数量、定位臵、定人保管、定期检查维修更换，保持性能良好，保证随时安全使用。
5、熟悉抢救药械的存放位臵、使用方法、用量、副作用、注意事项等，无差错事故。
6、熟悉各种监护仪器的性能及操作规程，保证安全使用。
7、危重病人亲自送入病房，与病房护士交待病情及有关治疗护理措施等。
8、严格执行监护室的清洁、消毒和隔离制度，无医院内感染。
9、做好基础护理、预防并发症。
(九)交接班质量标准
1、对特殊管理药品的数量当面交接清楚，并登记签名。
2、对新入、手术、产后、重病人的病情、治疗、护理问题、护理措施、检查结果应床头交接清楚清楚。
3、待执行的医嘱及各种临时治疗交接清楚。
4、对大手术、危重病人、正在静脉输血、输液或特殊检查病人应到床旁交接清楚。
5、各种物品和急救物品应交接清楚并登记。
(十)护理柜质量标准
1、各病区有全院统一的护理盘，并有物品名称卡。
2、必备的护理盘有：晨晚间护理盘、氧气吸入盘(有消毒好备用的橡皮连接管)、导尿盘(内有备好的无菌导尿包)、口腔护理盘(内有备好的口腔护理包)、灌肠盘，输液注射盘。
3、各种护理盘内物品齐全，能随时使用。
4、护理盘清洁整齐，有定期消毒灭菌制度，各种灭菌物品在效期内。
5、护士熟练掌握各种盘内物品名称、数量和用途。
6、体温表每次使用后消毒，每周监测体温表准确度一次。
7、血压计定期监测，清洗消毒。
(十一)治疗室工作质量标准
1、严格执行无菌技术操作原则，进入治疗室必须衣帽整齐、戴口罩，操作前后洗手，无菌物品有效期不得超过规定时间。
2、保持室内整洁(每日紫外线照射二次，物体，地面每日消毒液擦拭二次，有专用擦布、拖把)。
3、室内布局合理，严格划分清洁区、污染区、标志明确。
4、器械、物品固定放臵，标签清晰。针剂用原包装盒存放。
5、治疗室应有治疗工作制度、查对制度、配伍禁忌表。
(十二)换药室工作质量标准
1、进入换药室必须衣帽整齐，戴口罩，换药前后洗手，严格遵守无菌技术操作原则。
2、室内布局合理，划分清洁区与污染区，标志醒目、环境整洁，每日用消毒液擦拭物品表面及拖地2次，紫外线空气消毒2次，每周大清洁、消毒1次。
3、无菌物品存放不得超过规定的有效期，无菌持物钳(镊)、容
器每周高压灭菌2次、消毒液定期更换。换药器械均应高压灭菌。
4、备齐各种无菌溶液、消毒液、标签清晰。
5、换药器械用后先浸泡消毒再送供应室处理。
6、严格执行换药操作程序，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不在换药室处理。
(十三)留观室护理工作质量标准
1、对留观的病人做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。
2、保持重症病人的床铺整洁，无护理并发症。
3、病人所用的各种导管(吸氧管、导尿管、输液管、鼻饲管等)，定时检查、更换、保持通畅。
4、对疑似传染病人，隔离工作程序完善，病人解除观察后，应做好终末消毒。
5、留观室保持整洁、安静。
6、各项记录准确，交接报告书写规范。
(十四)注射室工作质量标准
1、对易过敏药物，按规定作好过敏试验及结果观察，剂量准确，新鲜配制。
2、按医嘱用药，无差错，严格执行护理技术操作规程，遵守无菌操作原则，切实做到皮试、肌注、静注一人一针一管，抢救药物做到“五定”：定品种、定数量、定位臵、定人管理、定期检查、及时清洁和消毒。
3、室内随时保持整洁、干净
4、物品定位定量放臵交接清楚，保证使用。
(十五)手术前后病人护理质量标准
1、术前要了解患者病情、心理状态，做好心理护理，减少思想顾虑。
2、按时完成术前准备，备皮范围和质量合格。
3、择期手术按规定测量生命体征。
4、病人入病室前，准备好干净的床单位，铺好麻醉床，备好床单位用物，冷天加放热水袋，无烫伤。
5、认真接交术后病人，了解术中病情，卧位舒适安全，各种导管妥善固定，引流通畅。
6、及时执行术后医嘱，按护理级别进行巡视，密切观察生命体征，病情变化，伤口情况，做好护理记录，按时改变体位，使病人舒适。
(十六)供应室工作质量标准
1、本科室工作人员严格履行岗位职责及各项工作制度。
2、严格执行供应室清洁消毒制度及查对制度。
3、无菌物品存放间及灭菌物品的细菌监测在正常范围。
4、切实做到四分开：工作间与生活间分开;回收间与安放净物间分开;初洗与精洗分开;未灭菌与无菌分开。
5、仪器设备专人管理，定期检修有登记。 【一】器械清洗工作质量标准
1、回收初洗和精洗间分开，标志醒目，室内设臵齐全、整洁，通道合理，器械物品放臵规范有序。
2、回收物品时带手套，初消毒后转精洗间使用超声清洗机规范洗涤，消毒液定期更换，酶洗液配制准确，熟练掌握配制方法。
3、严格执行洗涤程序。(清洁—消毒—酶洗—冲洗—蒸馏水冲洗—保养—干燥—包装—消毒—储存)
4、器械干燥后包装，包皮布、治疗巾一用一洗，洁净、不黄、不硬、无臭味、无破损。
5、新鲜蒸馏水冲净后至灭菌不超过2小时。
1、人流、物流顺行通过，不得逆行。 【二】消毒间工作质量标准
1、已灭菌物品和未灭菌物品有明显标志。
2、灭菌物品质量检测使用指标卡或指示胶带，未达灭菌效果，重新灭菌。
3、装锅、消毒、温度、压力及时间和生物监测有记录。
4、消毒人员要掌握各种物品的灭菌压力、时间、掌握灭菌操作程序。
5、无菌包包装严密、结实、十字包扎、大小适宜、有标志牌。 【三】无菌物品存放间质量标准
1、室内整洁、无菌物品专人管理。
2、各种物品挂牌有品名，质量负责人代号，失效日期。
3、各种包干燥不湿，包内有灭菌指示剂。
4、各种灭菌物品定点放臵，专柜贮存，保清洁，防污染。
5、无菌物品排放有序，先用远期，后用近期，定期检查，无过期失效物品。
6、室内空气清新，台面无尘，环境卫生学及无菌物品微生物监测符合标准要求。
【四】供应室质量标准
1、各种包紧实、完整、清洁、干燥。
2、各种包种类齐全，包内物品齐全，摆放规范。
3、器械洁净，光量、无污、无锈、刀剪针锐利，乳胶手套不发粘，不漏气，各种导管光滑、通畅、型号齐全。
4、随时下收下送，保证供应，满足临床需要。 (十七)手术室工作质量标准
1、严格区分非限制区，半限制区，限制区，各工作间物品放臵有序，无污无尘，手术室洁净、无污、物品器械放位规范，便于取用。
2、室温保持在22—26℃，相对湿度维持在50—60%。
3、室内用物、敷料，物品等定位放臵，及时补充，除手术床、桌、柜外，其它物品非手术时一律在缓冲间。
4、照明及辅助灯光完善、无尘，保证照明效果。(无影灯、聚光灯)。
5、持物钳浸泡液符合要求，容器定期高压灭菌并效期内。
6、抢救药品、物械齐全完好，卡物相符。
7、室内卫生学条件符合标准要求。 【一】执行制度质量标准
1、熟悉并认真执行“陕西省手术室规章制度及职责”。
2、灭菌器械，空气，洗手按规定时间监测，细菌指数在标准范围内。
3、认真执行清洁，消毒，隔离制度。
(1)手术间每日紫外线照射消毒两次，两次手术间加消毒一次。 (2)三区拖把分池冲洗，分别悬挂放臵。 (3)特殊感染手术的常规处理符合要求。 (4)人流通过严格管理：
a 换鞋—更衣—内走廊—手术间; b 病人入室要换鞋更衣;
c 外出人员穿外出鞋、衣帽、参观人员穿专制参观衣;
4、清洁手术与污染手术分室或先后进行。 【二】敷料间质量标准
1、手术包干燥、结实、系带完整，“十字”包扎、无破洞，规格不超过25×25×30，包内放灭菌指示卡，器械包内有器械卡，包外有名称、有效日期、准备人代号和打包日期等。
2、无菌包分类存放，标志醒目，放臵有序，先用远期，后用近期。
3、器械清洁、光亮、无锈，无垢，关节灵活，锐利器械有防护，线、刀片、剪刀、缝针放位合理，以防割破包布。
4、各种消毒液定期更换符合要求，器械浸泡符合规定要求。
5、手术衣、洗手衣、裤、口罩、帽子、一用一洗一消毒，鞋定期消毒。
【三】工作程序质量标准
1、进入手术室必须穿戴手术室鞋、衣、帽、口罩，发夹及贴身衣领不外露。
2、正确、安全接送手术病人，了解术前病情，认真与病房护士床头交接班和查对。
3、术前准备完善，供应及时主动，配合熟练、默契，了解手术程序。严密观察术中病情及做好术中护理工作，伤口包扎牢固。
4、严格执行各项无菌操作规程。
5、认真查对并做好记录。
6、按规范要求清洗、消毒处理手术器械。 【四】器械室工作质量标准
1、室内整洁，器械分类放于玻璃器械柜内。
2、专人负责，熟悉器械名称和用途，挑选器械有卡片，且熟练准确，贵重仪器加锁，有使用登记，器械包以六层为宜。
3、一切器械均高压灭菌，包括丝线、刀片、剪刀、缝针等。
4、帐目清楚，交接有登记，器械外借有登记。
5、器械光亮无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护。 【五】洗涤、污物间工作质量标准
1、室内整洁，地面、墙壁无霉点，无污垢，不堆放杂物。
2、污染物品与一般物品分池洗涤，标志明显，先消毒后洗。污染物品：消毒—刷洗—消毒—备用。一般物品：刷洗—消毒—备用。
3、用过的布类敷料放入污物袋内送洗不逆流。
4、一次性敷料，集中回收，统一处理。
5、污物及时处理不堆放，污物桶每日清洁消毒。
6、病理标本标志清楚，固定放臵，当日标本当日送检，有交接手续无丢失。
【六】手术配合工作质量标准
1、衣帽整齐，头发及贴身衣袖不外露，注意力集中。
2、坚持查对制度，认真填写入室及术前器械核对卡，手术记录单。
3、手术准备完善，供应及时、主动、准确无误。体位正确，固定舒适，注意保暖，手术野暴露好，手术区照明清晰。
4、剖腹、抢救以上手术必须有洗手护士配合。
5、无菌操作熟练，动作敏捷，配合默契，了解手术程序，明了术者意图。
6、手术床四周无菌单下垂30cm以下，平面四层以上，器械台四周无菌单下垂30cm以下。
7、切除的组织(肢体、肿瘤)除送病检外，交医疗垃圾堑存处集中处理。
8、材料供应充足齐全，伤口包扎固定完好。
9、术后送病人到病房,与病区护士进行床头交接。室内清理彻底，先扫后拖再消毒，用具清洁，归还原处。
10、室内用物、敷料、药品及时补充，定位放臵、定期检查，排列整齐，卡物相符。
11、掌握各类麻醉药品，抢救药品的性能，剂量及注意事项，使用准确。
12、熟练掌握心肺复苏程序及各种抢救仪器的操作方法。 (十八)产房工作质量标准
1、在护士长的领导和医师的指导下工作。
2、交接班应做到产妇产程及一般情况清楚，急救药品、器械完好备用，状况良好，各类登记、记录交接清楚。
3、工作严谨，穿着整洁，态度热情，解释耐心，产妇及家属满意率达到95%以上。
4、抢救药品、器械齐备，性能良好，合格率100%，熟知急救药品剂量及毒副作用，做好新生儿护理及标记，严格查对制度，安全无差错。
5、产房清洁、安静，空气清新，温度在24—26oc度之间，相对湿度在55—65%之间。
6、产房空气消毒符合要求，空气培养菌落数不超过200cfu/m3,无菌物品定期消毒并在有效期内。
7、传染病或可疑感染的产妇用过的用物，应使用一次性物品，其它物品用后均应先消毒，再送交供应规范洗涤，产房定期用过氧乙酸熏蒸消毒空气。
8、指导母乳喂养有效，新生儿护理及有关标记及时、完整、准确。
9、做好接产准备，负责协助正常及难产产妇接产工作。遇产妇、婴儿发生病症，采取措施及时有效并报告医师。
10、执行手术操作常规严格，观察产程细致、严密，发现异常处理及时，无责任性差错发生。
11、好计划生育、围产期保健、妇幼保及母乳喂养宣教工作，对孕妇进行技术指导。
(十九)母婴同室工作质量标准
1、实行责任负责制，保证新生儿和母亲24小时在一起，每天分开时间不超过1小时。(洗澡、医疗处臵、和观察)
2、新生儿出生后即与其母同室。
3、责任护士负责指导母亲哺乳，掌握产妇泌乳情况，产妇知道按需哺乳 ，能正确的坐姿或卧姿哺乳新生儿，挤奶方法正确，产妇掌握母乳喂养的好处、乳房自护方法和哺乳的重要性，无使用奶粉、奶瓶喂养和用奶嘴安抚情况，观察婴儿吸吮及时，对三天的产妇及时进行母乳喂养测试，无异常现象发生。
4、实行产儿科双查房。
5、母婴同室内安静、整洁、空气清新，陪护、探视人员符合规定要求，空气和台地面消毒及时，有监测记录且符合标准要求。
6、指导规范使用婴儿用品并符合规定要求，产妇出院后做好终末消毒。
7、产妇及陪人知道产后相关保健知识，有健康教育处方。
8、母亲会给新生儿洗澡、换尿布、穿脱衣服，会观察新生儿的饥饿和异常情况。
一、护理部质量标准
1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进，达到计算机管理。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，按POCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器;病人衣裤整洁，穿着舒适。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及 3 时;一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、(饮食、治疗、护理)心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥90%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率)95%。 (二)一级护理质量标准
1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、各科室有常见病标准健康教育手册。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。 (二)饴疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。
7 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。
2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。
7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。
十
一、特殊科室护理质量标准 (一)门诊工作质量标准
1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。
2、门诊各项制度健全，并严格执行。
3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。
4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因 10 非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。
5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。
6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。
7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。
8、质量达标率≥90%。 (二)门诊换药室工作质量标准
1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。
2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。
3、接待病人热情、耐心、有礼貌。
4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。
5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。
6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。
7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。 (三)急诊科工作质量标准
1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。
2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。
3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90%以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。
4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责;四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。
5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。
6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。
7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
8、急诊手术室管理符合要求。
9、质量达标率≥90%。 (四)注射室工作质量标准
1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。
2、工作人员着装符合要求。
3、室内清洁、整齐(物品存放)。
4、严格执行消毒隔离制度：
13 ①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。
②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。
③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。 ④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。
5、青霉素注射液应现配现用。
6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全;
7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。 (五)中心消毒供应室工作质量标准
1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。
2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。
3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。
4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99%，治疗包消毒灭菌质量合格率100%。
5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。
6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。
8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，
9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。
10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。
11、消毒供应室质量达标率≥90%。 (六)手术室工作质量标准
1、手术室感染控制管理
①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。
15 ②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。
⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。
⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。 ⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理
①手术室环境管
理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。 ②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。
16 ④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目;定期清点，达到质量指标要求。
⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。
⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量
器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。 (七)产房、母婴同室质量标准
1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。
2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。
3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100%，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施;对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离;奶具做到一婴一瓶，一用一消毒;每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。
4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。
5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100%。
6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。
7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。
8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90%。
9、产房、婴儿室质量达标率≥90%。 (八)分娩室质量标准
1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。
2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。
3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。
4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95%。
5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。
6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。
7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。
8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。
9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。
10、质量标准达到≥90%。 (九)新生儿、婴儿室质量标准
1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。
2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。
3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。
4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。
5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。
6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。
7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。
8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。 (十)监护病房工作质量标准
1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。
2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2—3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。
3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。
4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。
5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。
6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。
7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。
8、监护病房质量达标率≥90%。 (十一)人工肾工作质量标准
1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。
2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
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3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。
4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。
5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。
8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。
(十二)传染病房质量标准
1、按病房护理管理有关质量标准执行。
2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。
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3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。
4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。
5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。
6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。
7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。
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一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
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