制度是工作的抓手,也是长效机制形成的保障。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编的收集整理的《医院感染质量控制制度》的相关内容，希望能给你带来帮助!
母婴同室医院感染的质量控制与管理
【摘要】:目的:提高了母婴同室医院感染监控与管理水平,避免了医院感染暴发流行。方法:规范管理制度、开展培训学习、强化环节管理、反馈通报信息。结果:母婴同室医院感染管理得到加强,医院感染率明显下降。结论:预防和控制院内感染是保证产科医护质量的一项重要措施,通过各项制度的建立,措施的落实,有效控制了母婴同室医院感染的发生,提高了产科质量安全。
【关键词】:母婴同室;医院感染
在当今医学飞速发展的时代,医院感染问题越来越受到重视,有效预防和控制医院感染的发生,是衡量医院管理水平和医护质量优劣的重要指标之一。母婴同室病区作为医院内感染管理的重点科室,如何预防和控制医院感染的发生,保护母婴安全健康,我们总结了一些经验,主要通过以下几个方面进行控制和管理:
1领导重视,责任明确
1.1院领导高度重视医院感染管理工作,成立了医院感染管理委员会,负责制定医院感染管理工作计划,制定目标责任书,签定目标管理责任书。季度召开感染管理委员会,反馈季度医院感染中存在的问题及整改措施。
1.2由专职人员组成医院感染管理科,负责全院医院感染管理具体工作,深入科室进行技术指导、调查、咨询,组织院感知识的学习、培训、考核,检查各科消毒隔离执行情况和医务人员对院感知识的掌握情况,定期组织院、科感染管理人员进行交流分析,讨论存在问题,提出整改措施,反馈监测结果。
1.3科室主任、护士长、助产士和一名感染管理人员组成科室质控小组,负责本科室感染管理工作。
2加强培训学习,提高感染控制意识
2.1定期组织科室人员学习有关医院感染管理的知识及相关法律法规和部门规章,把预防和控制院内感染提高到法制的高度来认识,增强了医务人员的医院感染控制意识,提高了依法执业的自觉性。
2.2我院根据爱婴医院感染管理要求,建立建全了各项规章制度,将《消毒技术规范》、《消毒隔离技术》、《产房感染管理》、《母婴同室的感染管理》、《新生儿的感染管理》、《妇产科洗手规范》、《妇产科手消毒》等整理汇编成册,反复组织全科同志学习,并作为每月业务学习和考核内容,提高了大家的医院感染理论知识水平和执行消毒隔离的自觉性。
3加强环节管理,保证各项制度的贯彻落实
科室感染管理小组随时对科内医院感染工作进行检查和管理,重点内容如下:
3.1对工作人员的管理新生儿抵抗力较低,所以在进行各项操作时必须严格执行消毒隔离制度和遵守无菌技术原则,强化工作人员的感染管理意识。
3.1.1要求工作人员衣帽整洁,不留长指甲,不戴耳环戒指,每接触一名产妇或婴儿前后必须用快速手消毒液进行手消毒。
3.1.2护理人员每进行一次操作前后必须进行手消毒。
3.1.3工作人员严禁穿工作服进食堂、上厕所及离院外出。
3.1.4医疗垃圾严格按规定进行分类、收集,转运,处置。
3.1.5工作人员每年进行一次健康体检,半年进行咽拭子和粪便培养,发现带菌情况应暂时调离母婴同室区,防止交叉感染。
3.2对产妇及陪伴的管理
3.2.1告知产妇母乳喂养的好处,积极协助并指导正确的喂养,让新生儿从初乳中摄取丰富的免疫球蛋白和免疫细胞,提高其免疫功能。
3.2.2指导产妇养成良好的卫生习惯,勤换衣服,使用消毒卫生垫,注意头发、口腔、皮肤、乳房及会阴的卫生。
3.2.3主管护士在指导产妇喂奶前,嘱产妇洗手并清洁乳房。
3.2.4教会产妇正确的会阴护理方法。
3.2.5告知陪伴医院相关规定,取得理解和支持。
3.2.6护理人员要指导家属,尽量少接触婴儿,探视时间结束,应主动离院。
3.3对新生儿的管理新生儿特异性和非特异性免疫功能均不够成熟[1],新生儿皮肤柔嫩,屏障功能差,所以要加强皮肤和脐带的护理,保持皮肤的完整性和脐部的清洁干燥。
3.3.1保持沐浴室的空气新鲜流通,开窗同风,温度維持在26～28°C,湿度为55%～65%[2]。
3.3.2新生儿沐浴用流动水,水温38～42°C,沐浴用具一婴一用一消毒。
3.3.3新生儿所用的布类物品全部采用高压灭菌消毒后备用。
3.3.4新生儿换下的衣服、包被、尿布等分别放置在固定容器内送消毒处理。
3.4母婴同室区的环境管理
3.4.1房屋标准,我院共有母婴同室病床6间,其中4间每床面积达7.7m2,2间每床面积达9.5m2,另有两间家庭化病房面积为14m2,均符合母婴同室的环境要求。
3.4.2病区保持空气新鲜流通,通风良好,每日进行空气消毒一次,上下午各开窗通风一次,每次不少于20分钟,空调滤网定期进行清洁和消毒处理。
3.4.3每日用消毒液擦拭床、床旁桌、椅一次,一桌一帕,一床一扫,一用一消毒。
3.4.4产妇出院后床单元进行终末处理。
4及时反馈信息、不断改进工作
4.1感染控制科每月到母婴同室区作一次空气、消毒液、物表、手表的监测。
4.2每年接受市疾控中心医院感染监测一次。
4.3感染控制科将监测结果以简报形式发到科室,对监测不合格扣质量检查分,实行奖惩分明,并限期整改。
总之,医院感染工作与医疗护理工作密切相关,医护工作始终贯穿于预防感染的各个环节,母婴同室区的医院感染管理体现了产科的医护质量水平。医院感染的发生不仅从身心上、经济上增加了产妇的痛苦,也增加了医护人员的工作量。因此,预防和控制院内感染是保证产科医护质量的一项重要措施,我院通过以上各项制度的建立,措施的落实,有效控制了母婴区医院感染的发生,提高了产科质量。
参考文献
[1] 范玲.儿科护理学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2005:55.
[2] 郑修霞.妇产科护理学(第四版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:77-76.
作者：宋丽华 亓艳芹
作者单位：344500 江西省南丰县人民医院通讯作者：汤国英
【摘要】目的加强消毒供应中心质量管理，提高医疗与护理质量，预防与控制医院感染。方法通过人员素质的提高，建立科学的质控体系，重视清洗、包装、灭菌质量管理，加强各项监测的质量管理等方法，提高消毒供应中心的质量管理。结果对消毒供应中心的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌和存放、保管、发放等操作流程规范化管理，使消毒、灭菌合格率达100%。结论严格加强消毒供应中心的质量管理，预防控制医院感染。【关键词】消毒供应中心;质量管理;医院感染doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.069消毒供应中心是医院感染管理的一个重要部门，是控制医院感染的重要环节，其中工作质量直接影响患者的安危和医护质量，预防和控制院内感染已成为当前医院管理的一项重要内容[1]。本院重点加强了对消毒供应室的质量管理，在控制和预防医院感染工作中取得一定成效，现将体会介绍如下。1人员素质是质量管理的根本保证人员素质的提高是预防医院感染的关键，供应中心人员素质水平高低直接影响供应室的工作质量，影响到整个医院的运营状况。
11更新观念充分认识消毒供应中心工作重要性，消毒供应中心日常工作虽然简单、繁琐，但都具有严格的科学性，医院内的消毒、灭菌是避免和降低感染率的重要手段[2]。特别是随着近几年消毒供应中心服务宗旨两大转变，即从原来的辅助科室转为功能科室，由消毒间变成用高新技术装备的无菌产品生产及发放“车间”。
12合理配备人员，并加强理论知识与技能的培训加强整体素质的培养和提高，从控制医院感染的角度出发，应首先合理配备好消毒供应中心的人员，把好入口关。本医院消毒供应中心人员70%以上具有护理学历和中级以上技术职称，以中青年为主，从根本上改变了长期以来形成的供应室人员“学历低、素质差”的状况。同时加强了针对供应室工作人员的学习培训，要求工作人员熟悉消毒供应中心规章制度，岗位职责，工作流程，掌握操作规程，各种包内物品目录及质量标准，各种软件的规范记录，选派工作人员参加省级主管部门举办的消毒供应中心管理学习班，已取得培训合格证，还选派了两名护士到省“三级”医院消毒供应中心进行了短期(半个月)学习，并从手术室选调2名青年骨干护士到消毒供应中心协助护士长管理工作。这对提高人员素质，保证工作质量、控制医院感染有着重要作用。2建立科学的质量控制体系质量控制是质量管理的手段，加强质量控制是工作安全、控制院感的基本要求，现代消毒供应中心质量控制必须依靠和建立科学的质量体系，根据《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心管理规范》等医院感染相关规定，完善各项规章制度，明确各级各类人员的工作职责，规范操作规程和质量标准，成立医院感染质量控制小组，小组负责科室的各项制度落实情况，随时监测每个环节的工作质量，发现问题及时处理，做到事事有人管，层层抓落实，人人參与管理，使供应室的医院感染管理工作达到科学化、规范化、制度化。3高度重视清洗、包装、灭菌质量管理本院2010年3月将各科室可复用的诊疗器械、器具和物品纳入消毒供应中心标准化管理流程，充分利用消毒供应中心的设备和人力资源，对各种器械、器具进行统筹管理。其操作流程如下。
31严格物品回收污染物品的回收由专人负责，专车运行，对特殊污染的器械物品，用双层医用垃圾袋严密封装，标明感染性疾病类型，所有重复使用的器械均由消毒供应中心集中回收，回收工具每次使用后应清洗，消毒备用，回收人员工作时应严格执行标准预防措施，做好个人防护，避免医院感染的发生。
32重视清洗质量管理器械清洗是消毒供应中心工作的重要环节，清洗不到位的物品达不到灭菌要求，故必须有严格的清洗规程。清洗前，穿戴好防护用品，做好自身职业防护。清洗中，必须根据器械污染的程度和器械的材质，选择合适的洗涤剂和清洗方式，精密和难以接触到表面的器械采用超声清洗机，污染程度重的器械先用含碱性酶清洗液浸泡5~10 min，再选择手工清洗或全自动清洗机清洗。管腔类的器械采用高压水枪，高压气枪清洗，如遇无机物污染的器械，选用酸性清洗剂或除锈剂浸泡。根据设备使用说明准确配制多酶清洗液和水溶性润滑油的浓度，保证清洗效果。严格执行诊疗器械处理的操作流程：回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查洗涤质量，达到程序化、科学化[3]。
33严把包装质量管理包装是保持灭菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段。包装前检查物品的清洗质量。核对器械的种类、规格和数量，物品包装松紧适宜、规格齐全、数量准确、尺寸规范[4]，并按规范要求使用化学指示卡及指示胶带，物品包装标识内容齐全。
34灭菌的质量管理灭菌是保证无菌物品质量的关键环节，灭菌人员检查器械包装的完整性，包外灭菌标识及失效期，严格按真空灭菌器的操作规程进行工作，对灭菌物品应严格按照要求装载，不同种类的敷料包及物品包按要求分层放置，包与包之间应≥25 cm间距，以利蒸汽的穿透，保证有效灭菌。
35物品存放的质量管理灭菌物品存放区应由专人管理，工作人员严格执行手卫生规范，灭菌物品存放区应清洁、干燥，柜橱或存放架、传递窗口每天用500 ng/L含氯消毒液擦拭，灭菌物品的存放应分类放置，标识清楚，并按有效期顺序排列已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。发放无菌物品时，应确认无菌物品的有效性，及时检查灭菌物品的有效期，从灭菌物品存放区发出的物品不得退回存放区，过期灭菌物品须从存放区取出，重新清洗包装和灭菌处理，以免造成交叉感染。4各项监测的质量管理
41环境监测每季对供应室无菌物品存放区和检查、包装区的空气、物表和工作人员手进行细菌学监测，要求无菌物品存放区空气细菌总数≤200 cfu/m3，检查、包装区空气细菌总数≤500 cfu/m3，物体表面细菌总数≤10 cfu/cm2，护士手的细菌总数≤10 cfu/cm2[5，6]。
42消毒灭菌效果监测灭菌包每月进行细菌学监测，对压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周用生物指示剂进行灭菌效果监测，每天早晨灭菌前空锅做一次B-D试验，对灭菌植入型器械每次进行生物监测并放置5类指示物监测。消毒供应中心只有制定完善的监测管理制度，采用正确的监测方法，对各种消毒灭菌物品及灭菌过程相关因素进行科学有效的质量监测，才能控制医院内感染，保证医疗安全。总之，消毒供应中心是医院中各种病菌污染物集中场所，同时又是各种无菌物品的供应基地，是医院感染控制的核心部门。应做到从事后检查，转变为事先预防，把事后重处理转变为事前严把关，做到以防为主，防检结合。只有全面提高消毒供应中心的质量管理，严把消毒供应关，才能有效控制医院感染[7]。参 考 文 献
[1] 中华人民共国卫生部.医院消毒供应中心管理规范[R].2009.
[2] 刘礼霞.医院消毒供应室质量控制方法研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18(6)：831.
[3] 孙雪莹，王华生，宋婉，等.消毒供应室对再生医疗器械的全程质控管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19(16)：205.
[4] 谢绪兰，姜赵花，黄志明，等.加强供应室消毒灭菌监测预防医院感染[J].中华医院感染学杂志，2008，18(8)：1160.
[5] 中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[R].2009.
[6] 夏娴，王志刚，卓晓，等. 护理人员手卫生知识和对手卫生设施需求调查[J].中华现代护理杂志，2010,16(19)：2253-2255.
[7] 郑冬梅.消毒供应室质量管理与控制[J].中华医院感染学杂志，2010，12(12)：1767.
(收稿日期：2011-11-09)
(本文编辑：车艳)
作者：汤国英 游玮琼
摘要：目的：探讨加强供应室护理质量管理在控制医院感染中的应用价值。方法：选取2013年6月起实施供应室护理质量管理，比较实施前后，供应室物品合格情况及相关感染发生情况。结果：实施前，清洗处理后待灭菌物品合格率为83%，无菌物品合格率为87%，临床服务满意度为≥81%;实施后，清洗处理后待灭菌物品合格率为98%，无菌物品合格率为100%，临床服务满意度为≥96%，实施前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在控制医院感染中加强供应室护理质量管理，可有效提高物品合格率，降低医院感染情况发生。
关键词：医院感染;控制;供应室;护理管理
供应室作为医院无菌物品供应中心，是医院再利用物品的处理的重要部门，其供应室消毒灭菌工作的高效进行，是提高医疗护理质量、降低医院感染率的关键。消毒供应室的主要工作内容就是对可重复利用的器械的清洗、消毒、灭菌，保证可重复使用的器械在严格按照规定去污染后，可再次安全利用[1]。我院為研究供应室护理质量管理在控制医院感染中的应用价值，在2013年6月起开始实施护理质量管理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院供应室在2013年6月至2014年6月实施护理质量管理，选取2012年6月至2013年6月住院且需使用相关器械的患者300例，男167例，女133例，年龄16-75岁，平均(35.9±7.4)岁;选取2013年6月至2014年6月住院且需使用相关器械的患者390例，男214例，女176例，年龄18-73岁，平均(36.1±8.2)岁;实施护理质量管理前后，患者一般资料比较，无明显差异(p>0.05)，可对比。
1.2 方法
2013年6月起我院消毒供应室开始实施护理质量管理，由医院感染控制办公室、护理管理部门加强对供应室监督与检查力度，通过培养工作人员的工作素质，加强再生物品各环节的质量控制，加强灭菌器及无菌物品的综合监测，来分析实施护理质量管理前后供应室物品的合格情况，统计其相关感染发生情况。护理质量管理具体内容分析如下：
1.2.1 提高工作人员综合素质 首先应积极调整消毒供应室工作人员的人员结构，实现人力资源的优化配置，加强协作能力;其次应定期对工作人员进行教育、培训，提高其消毒管理、院内感染控制等专业知识，规范其操作能力;最后还应加强其法律知识与健康知识的学习，提高其风险意识、法律意识及自我保护意识，保证供应室的工作质量。
1.2.2 加强再生物品各环节的质量控制 严格控制再生物品各环节的质量是供应室工作的重要内容。(1)加强清洗质量管理。进行消毒灭菌的前期工作就是清洗，这是保证消毒、灭菌质量控制的重点，特别是清除器械上的残血污迹，这不仅是保证接触者安全的关键，同时也是提高消毒、灭菌效果的基础;(2)加强包装质量管理。包装是灭菌物品处于无菌状态下安全存放的重要环节，主要目的就是保证已经消毒、灭菌后的物品在使用前处于无菌状态;(3)严格灭菌物品的装放。灭菌物品正确放置是保证灭菌物品质量的重要内容。工作人员必须持证上岗，严格按照不同物品摆放顺序进行放置;(4)加强灭菌质量管理。灭菌是消毒供应室工作的难点，同时也是重点，灭菌质量与医疗质量、护理质量有密切联系，工作人员需严格按照《消毒技术规范》进行操作[2]。
1.2.3 加强灭菌器及无菌物品的综合监测 灭菌器及无菌物品的监测内容较多：(1)压力蒸汽的灭菌监测。每锅次均有物理监测，对其日期、锅次、灭菌器号、温度、压力、进出锅时间、灭菌时间及具体操作者进行详细记录。使用通用的耐热性较强的ATCC7953(嗜热脂肪杆菌芽胞)当作指示菌进行检测，结果为阴性;(2)环氧乙烷灭菌监测。每锅次均有物理监测，对其温度、湿度、投药量、环氧乙烷浓度、作用时间及曝气时间进行记录，采用超过2个的生物指示剂检测灭菌效果，结果均为阴性。(3)加强对供应室空气、物体表面及工作人员的细菌培养，使用中化学消毒剂;(4)每月使用紫外线照射一次，并监测其消毒效果，保证消毒质量合格;(5)对于剥离注射器、针头等相关物品，每周1次细菌内毒素法热原监测以及微粒分析，监测合格后方可使用;(6)每周进行1次蒸馏水质量监测，保证蒸馏水PH值保持在5-7之间，将相关检测质量合格。
1.3 统计学分析
利用软件SPSS 18.0对相关数据展开统计学分析，计量资料以( ±s)形式表示，行X2检验进行对比，当P<0.05时，二者间有统计学意义。
2 结果
实施前，清洗处理后待灭菌物品合格率为83%，无菌物品合格率为87%，临床服务满意度为≥81%，相关感染发生率为6.3%(19例);实施后，清洗处理后待灭菌物品合格率为98%，无菌物品合格率为100%，临床服务满意度为≥96%，相关感染发生率为0.8%(3例)，实施前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
医院消毒供应室首先应加强工作人员专业知识的培训，提高其操作技术，且保证所有工作人员持有消毒供应室相关合格证及压力容器操作上岗证后方可开展工作;通过加强再生物品各环节的质量控制及灭菌器、无菌物品的综合监测，制定严格的操作流程，提高工作的连续性、科学性及系统性等措施，保证供应室护理管理质量[3]。综上所述，供应室实施护理质量管理后，其清洗处理后待灭菌物品合格率、无菌物品合格率为、临床服务满意度均得到明显提高，相关感染发生率明显降低，与实施前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，加强供应室护理质量管理在控制医院感染中具有重要的应用价值，是控制医院感染的重要内手段，值得推广。
参考文献
[1] 王波.加强供应室消毒灭菌质量管理控制医院感染[J].中国实用医药，2011，6(24)：259-260.
[2] 高淑娟，单利群.加强供应室管理 控制医院感染[J].吉林医学，2011，32(20)：4274-4275.
[3] 郑冬梅.消毒供应室质量管理与控制[J].中华医院感染学杂志，2010，20(12)：1965-1767.
作者简介：龙瑜，云南昭通镇雄县新型农村合作医疗办公室，主管护师
作者：刘莉 吴均
来安县中医院
医院感染质量控制与考评制度
一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。
二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。
三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作;每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室;对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。
四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准(中医院感染控制评分标准)，每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。
五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。
六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。
以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。
手术室 2014-1月
根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：
1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理办公室随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：
1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;
5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等;
6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;
7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况;医院感染管理手册的填写质量;
8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作;
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况;
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况;
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况;
13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况;
三、检查结果与反馈
1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;
2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。
五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%;
根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，感染管理科根据《内蒙古三级医院医院感染管理评审标准》的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：
1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理办公室随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：
1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;
5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等;
6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;
7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况;医院感染管理手册的填写质量;
8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作;
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况;
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况;
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况;
13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况;
三、检查结果与反馈
1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;
2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。
五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%;
****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全;加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。
一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容
二、卫生学监测标准
1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 标准 环境范围标准 空气物体表面医务人员手类别
322(cfu/m) (cfu/cm) (cfu/cm) Ⅰ类 层流洁净手术≤10 ≤5 ≤5 室、层流洁净病房 Ⅱ类 普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌≤200 ≤5 ≤5 区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、 1
Ⅲ类 儿科病房、妇产
科检查室、注射 室、换药室、治≤500 ≤10 ≤10 疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房 Ⅳ类 传染科及病- ≤15 ≤15 房 监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流 行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 2③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm，不得检出致病微生物。
3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。
三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm,使用中灯管不得低于270uw/cm,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。 2参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm。新购进的灯2管不低于90μW/cm。 2
四、医院感染病例监测指标
1、二级医院感染现患率≤8%。
2、二级医院感染漏报率≤20%。
3、二级医院无菌手术切口感染率≤0.5%。
4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90%。
5、医疗器械消毒灭菌合格率100%
6、住院病人抗菌素使用率≤60%。
7、门诊病人抗菌素使用率≤20%。
五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。
七、医院感染质量控制管理 针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。 二0一七年一月五日 3
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测 (1)院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
(2)围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
(3)医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测;使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
·2·
1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施 (1)反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则; (2)合理保存灭菌及消毒物品;
·3·
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩(或N95口罩)、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等;操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
(1)锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
(2)报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》 (3)院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
·4·
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
(1)尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
(2)手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。 附：医疗废物处理流程示意图
·5·
·6·
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
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