导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽（精选6篇）

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇1

二、导管相关血流感染的诊断标准 临床诊断标准（符合下列情况之一）

1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。

2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。

3、经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。

CRBSI的诊断标准

1.实验室（保留导管）

一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。

2.实验室（不保留导管）

从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。

三、CRBSI的监测 1.观察插管处局部情况及患者的病情 2.及时正确采样与送检

3.填写医院感染病例登记表及相关表格 4.积极救治病人

5.分析感染的病原菌，采取有针对性的预防与控制措施 6.总结经验

四、CRBSI预防措施

（一）管理要求。

1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。

4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）CRBSI预防与控制原则

避免不必要的导管插入，除非有医学指征 导管插入和护理要保持高水平无菌状态 尽可能限制导管留置时间

----WHO

（三）感染预防要点。1.穿刺操作时采用最大无菌屏障 1）帽子－－需盖住所有头发 2）口罩－－需紧密盖住口鼻 3）无菌隔离衣

4）病人必须被一件大的无菌罩从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置 5）当无法确认严格遵从无菌技术时，例如导管是在紧急情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48小时。2.严格皮肤消毒

1）插管或更换覆料前使用2％的洗必泰进行皮肤消毒较10%的络合碘或70%的酒精相比血液感染率更低。

2）在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用有机溶剂（如丙酮、乙醚）。

3.手卫生和无菌术

1）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。2）操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正确的无菌技术。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊。

3）插管、维护以及拔除导管过程中应尽量采用不接触技术，戴干净或无菌手套对职业安全和血源性病原体的管理是必须的。4.坚持无菌操作

1）严格保证输注液体的无菌。

2）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

3）导管末端连接的肝素帽保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位。4）护理人员在接上注射针头前，必须以酒精棉球来回擦拭肝素帽处约30秒。范围包括肝素帽顶端及周边，然后再连接输液器，尽量减少输液旁路的操作；输液装置每24小时更换一次，肝素帽3～5天更换一次。5）中心导管压力监测装置更换

尽可能使用一次性传导装置而非可重复使用的装置；

一次性或可重复使用的换能器每96小时更换，同时更换系统其他部件（输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。

5.导管部位覆料的选用

1）使用无菌纱布或无菌透明、半透明的覆料覆盖置管部位。2）隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用覆料。

3）对于高热、出汗较多，或局部有出血或渗出的患者，则无菌纱布比透明或半透明的覆料更为合适。6.置管部位覆料的更换

1）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。2）长期留置中心静脉导管患者，无菌纱布每2天更换一次，无菌透明敷料为1-2次/周更换一次。

3）当置管部位覆料变潮、松动、显见的污染或必需查看置管部位时应当立即更换。4）隧道式或植入式中心静脉导管一周更换不超过一次，直到置管部位愈合。5）置管部位不使用抗菌软膏（血液透析置管者除外），因会增加真菌和耐药菌感染的风险。

6）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。如果采取了可降低微生物进入导管的防护措施，如导管和连接设备用防水膜包裹则可进行淋浴。7给药设备的更换

1）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。

2）用来输入丙泊酚的输液管每6-12小时更换一次。

3）无针接头的更换 无针接头至少应与给药装置同时更换，无针接头更换频率不应短于72小时，或根据生产厂家的建议更换，以减少感染风险。4）保持三通锁闭的清洁

8.静脉输液液体的管理要求

1）含有脂质的液体（如三合一溶液）应在挂瓶后24小时内输完。

2）对于单独输入的乳剂应于挂瓶后12小时内输完。如果考虑到输液量较大需要更多时间，那么应该在24小时内输完。3）血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完。

9.特殊预防措施 1）在一般预防方法不能有效降低感染时使用：

2）抗生素导管的应用：

在ICU、烧伤、新生儿病房感染率高于3.3/1000置管日，使用涂洗必泰/磺胺嘧啶银或四环素/利福平的导管可以体现出经济效益，而且被证实是减少CRBSI的一项有效措施。

3）抗感染敷料应用：

使用导管大于2个月的患者，在采用感染控制策略后，若CRBSI发病率仍无明显降低，可使用浸有氯己定的海绵敷料。4）抗菌药物封管： 对于长期置管患者，虽然最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次CRBSI的发病史，可预防性使用抗菌药物溶液封管。5）预防血栓形成

导管内血栓形成是发生cvc-ri的重要危险因素，它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇2

1 引发导管相关性血流感染的不利因素

针对急慢性肾功能衰竭患者, 通常采用血液透析进行治疗。由于在透析开始时, 需要将患者血液经血管通路导入动脉管道、去泡器, 到达透析器。而血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换, 交换后的透析液进入废液槽被弃去, 而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内, 以达到“清洗”的目的。在此过程中, 置管操作存在一定的风险性。以《医院感染诊断标准》为依据, 导管相关性血流感染的诊断标准如下:①观察静脉穿刺部位是否存在异状 (是否有脓液排出, 或者是否有弥散性红斑, 或者是否蜂窝组织炎的表现) , 一旦存在异常, 即可确认[1];②观察沿导管的皮下走行部位是否出现疼痛性弥散性红斑 (排除其他因素) ;③经血管介入性操作, 观察是否出现发热症状 (超过38℃) 和局部有压痛症状。确认患者是否符合上述其中一点, 以此为依据进行确诊。以下简要介绍引发导管相关性血流感染的不利因素。

1.1 病患方面

患者的年龄、免疫功能状况以及基础疾病都是影响导管相关性血流感染的因素[2]。如果患者年龄过大, 或者基础疾病较多, 其导管相关性血流感染的发病概率就会增加。

1.2 导管方面

导管方面引发导管相关性血流感染的根源在于导管种类与材质选用和导管留置部位和留置时间的选择[3]。首先, 分析导管种类与材质选用。通常血管内留置导管的种类较多, 一般包括单腔、双腔、多腔、隧道式以及漂浮式肺动脉导管[4]。但是也因此多腔发生感染的概率也会大大的增加。为此, 在选用导管时, 除了要依据血液透析治疗需求选用之外, 还应该遵循一点原则, 即导管材料符合规范标准 (光滑柔韧) [5]。目前, 在临床应用中, 聚氨酯及硅胶材质导管应用的频率较高, 主要是因其质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抗病原菌附着的能力强的优点。其次, 分析导管留置部位和留置时间。一般而言, 穿刺部位为股静脉所引发的导管相关性血流感染风险最高, 风险性依次降低的是颈内静脉、锁骨下静脉[6]。锁骨下静脉之所以风险性最低, 是因为该部位皮肤菌落不多, 且皮肤油性及湿度低, 因而固定方便, 从而不易污染。另外, 导管相关性血流感染发生与导管留置时间也存在一定的关系。有研究证实, 导管留置时间越短感染概率越低[7]。

1.3 置管环境方面

置管操作与导管管理是否符合规范要求也是影响导管相关性血流感染发生的重要因素。因此, 在置管操作过程中, 要避免环境污染。此外, 医护人员的置管操作也会造成导管相关性血流感染发生[8]。

2 导管相关性血流感染的预防

2.1 置管操作符合规范

为了有效预防导管相关性血流感染, 最关键的是实施无菌操作。由于血管介入性导管属于有创的侵袭性操作, 因而需要医护人员的穿刺操作和置管护理水平过关, 才能避免病原菌通过接触传播而致感染。因此, 医护人员在实施操作过程中, 要将无菌手套、口罩、无菌衣按照规定要求穿戴, 以做好穿刺前的准备工作[9]。同时, 在实施置管操作之前, 或者在进行更换输液装置和敷料前, 都要将手部进行消毒处理, 应用抗菌肥皂液 (消毒型擦手剂) 清洗手部 (至少15 s) 。通过置管操作流程规范化可有效降低导管相关性血流感染的发生率。有研究证实, 无菌操作可有效控制菌落增生率, 其菌血症率可下降4倍。

2.2 提高医护人员关于导管相关性血流感染的知识水平

由于致使导管相关性血流感染发生的因素较多, 因而需要操作人员了解相关的知识, 才能通过规范化的操作和护理行为规避这些危险因素。对护理人员要进行操作检验, 以确保实施操作的护理人员可熟练掌握操作流程, 顺利实施操作[10]。同时, 建立工作流程和严格培训制度, 让操作人员在制度的硬性要求下, 做好控制导管相关性感染的相关工作。

2.3 选择合适的导管和穿刺部位

实施导管操作前, 除了做一些无菌处理之外, 还要针对导管和穿刺部位进行选择。在进行导管选择时, 应尽量选择材质柔韧、表面光滑的导管。同时, 也要注意选用防止纤维粘附较强的材料。基于此, 可选用硅胶或聚氨基甲酸乙酯类的导管。与此同时, 在不影响治疗的基础上, 应避免选用管腔多的导管。在选择穿刺部位时, 应尽量选择锁骨下部位进行静脉置管[11]。此外, 在应用皮肤消毒药物时, 也需注意选用效果较好的药物。目前, 临床应用效果较好的是10%聚维酮碘或2%氯已定制剂、安尔碘。

3 导管相关血流感染的护理

为了提高患者的依从性, 在置管前, 向家属介绍置管的相关事宜, 以稳定家属的心态。同时, 指导家属一些自我护理的相关操作, 以便于家属实施护理。

导管方面的护理工作较多。主要涵盖以下几个方面:①穿刺处皮肤护理。对该处皮肤进行消毒处理, 并及时清除血凝块, 以免细菌滋生。同时, 敷料要按照标准规范要求进行更换 (每周3次) 。②导管接头的护理[12]。对导管接头进行消毒 (应用安尔碘) , 并采用无菌纱布包裹。③按要求更换静脉导管, 以防止管道堵塞[13]。

为了有效降低导管相关血流感染的发生概率, 有必要实施早期护理观察和干预。针对患者的状态 (局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间) 进行记录, 以此为依据提早做好抗感染的防范工作。为了确定感染是否与导管相关, 在拔除导管后, 应用抗生素进行治疗[14]。以此为依据判断感染与导管是否相关 (24 h内抗生素治疗有效, 相关) 。另外, 还需要注意透析时的监护 (密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色等) 和透析后监护 (体温、呼吸、脉搏、血压、体重) 。

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇3

【关键词】集束化护理；血液透析；导管相关性血流感染

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0405—01

血液透析在肾脏替代治疗中具有重要作用，建立并维持良好血管通路，可以确保血液透析有效完成。血管相关血流感染（CRBSI）是指留置血管内装置患者发生菌血症，通过外周静脉采集血液进行培养≥1次均显示为阳性，而且有临床感染症状，在导管外并未有其他确切血流感染源。血管相关血流感染在血管内置管相关性感染中占90%[1]，对患者最终治疗效果造成极大影响，主要有住院时间延长，病死率上升，医疗费用增加。本文选取664例留置血液透析导管患者，对比分析集束化护理作用，结果显示经其护理效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院664例留置血液透析导管患者，按照自愿原则分为研究组和对照组，对照组320例，其中男208例，女112例，年龄18-85岁，平均年龄（65.4±3.6）岁。研究组332例患者，其中男216例，女116例，年龄18-85岁，平均年龄（64.8±4.6）岁。664例患者中糖尿病肾病患者272例，非糖尿病肾病患者392例，慢性肾小球肾炎患者320例，急性肾衰竭患者72例。置管时间为7d-32个月。置管位置有右颈内静脉处566例，右股静脉处98例。两组患者在年龄、性别、置管位置、时间等基础资料均无明显统计学差异性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者应用传统常规护理方法，研究组则应用集束化护理，主要有加强护理人员培训、增强手部卫生、保证最大无菌屏障、选取合适位置置管、皮肤消毒、检查导管保留、敷料选择等。患者诊断标准：依据2009年美国感染病学会管内导管相关感染诊断及处理指南。导管相关性血流感染发生率=感染例次/总置管天数×1000。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS18.0软件统计分析，以x2检验，P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

研究组导管留置总天数为3301d，对照组则为3602d；研究组感染患者10例（0.30%），对照组感染患者20例（0.56%），两组差异存在统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染中具有较为明显效果，研究组和对照组相比较，发生率明显降低，差异存在明显统计学意义（P<0.05）。

在治疗过程中设置感染监控护士，使其能够对留置CVCS患者和感染环节进行合理评估，并制订适宜方案，使得操作标准化、流程规范化，随时对CRBSI发生进行监控。对护理人员开展预防CRBSI循证感染控制培训。按照血管内导管相关感染预防治疗标准，设置符合实际的课程，主要有循证感染控制应用方法、血管内导管分类、导管相关感染概念、CRBSI流行病临床特点、诊断标准、CRBSI防治等。培训方法可以选取科室讲座、小组讨论等方式。

增强手部卫生：医护人员在触摸插管处、导管插入、重置等操作中均需严格注意手部卫生，按照程序进行，手部卫生可采取传统皂液及水处理，也可予以乙醇擦手液。应定期对医护人员洗手依从性进行检查，统一考核，评价其效果，确保良好质量的持续性[2]。

最大无菌屏障：在穿刺导管过程中需予以最大无菌屏障，不管操作者或是助手均需严格执行这个过程的最大无菌屏障化，主要有洗手、戴帽子、戴口罩、穿隔离衣、戴无菌手套、铺大无菌单。按照临床实际情况选取无菌性或是清洁隔离衣。

合理选取穿刺位置并对局部进行皮肤消毒，在临床中通常选取右侧颈内静脉，一般不会应用股静脉置管，防止出现并发症，降低感染率。在操作时需严格遵守无菌操作程序，对皮肤进行规范性消毒，应用适宜皮肤消毒液，一般选取含氯己定浓度>0.5%乙醇溶液完成皮肤严格消毒，确保皮肤消毒效果良好。

检查患者导管保留：明天均对患者保留导管情况进行评估，查看是否能够拔管。若置管过程中未严格执行无菌化操作，需及时在48h内进行更换。若短期中心静脉导管置入创口有脓肿现象，或怀疑有CRBSI发生，血动力学参数存在波动性，则需马上更换导管。在进行更换导管过程中，不可以导丝更换，需在其他位置重新完成置管[3]。

选择合适敷料并进行正确更换，在临床中通常应用无菌纱布或无菌透明状、半透明敷料将插管位置盖好，患者容易出汗或是插管位置存在血液或有组织液渗出，序予以纱布覆盖，在敷料出现潮湿、松动情况或是有污渍时，需尽快将其更换。一般在穿刺之后第二天更换一次敷料，然后采按照每周2-3次频率进行更换。

对患者或其家属进行准确健康教育，使之明白导管留置过程的注意事项，促使患者形成良好卫生习惯，确保置管位置干燥性和清洁性，摄取适量蛋白质、热量等，提高抗感染水平[4]。

本文研究发现，研究组患者感染率0.30%，对照组感染率0.56%，两组差异存在统计学意义（P<0.05）。此結果和近几年研究资料保持一致。总之，预防血液透析导管相关血流感染应用集束化护理具有较为明显效果，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 邹毓媚，吴益芬，李俊儿.集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的效果分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（7）：665-666

[2] 陈燕春，王玺，陈倪等.集束化护理预防导管相关血流感染的探讨[J].四川医学，2013，34（4）：448-449

[3] 葛学顺，陈维开，蒋福云等.集束化干预策略在预防ICU中心静脉导管相关血流感染中的应用[J].中国感染控制杂志，2012，11（6）：422-424

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入住我院SICU、EICU、CCU和RCU时间>48 h的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 监测时点

以患者入住监护室作为监测起始时间, 以患者出院、死亡或转出监护室48 h为监测终结时间。

1.2.2 调查方法

根据《医院感染监测规范》 (WS/T312-2009) [4]对入住监护室时间>48 h的患者进行目标性监测, 各监护室医院感染兼职监测员填写监护室患者日志、患者APACHEⅡ评分、置管信息等;如实填写临床对于美国疾病预防控制中心 (CDC) 《导管相关性血流感染预防指南》5大循证预防措施的执行情况, 包括:手卫生、置管时最大无菌屏障、2.0%氯己定皮肤消毒、选取适宜置管部位 (即根据患者实际情况选取相对不易污染的部位置管, 如尽量避免股静脉置管) 和每日评估尽早拔管。医院感染管理专职人员通过信息化监测系统观察患者病情变化, 并审核医院感染兼职监测员填报的信息和数据, 发现疑似感染患者提醒临床医师完善相关检查并根据诊断标准予以确诊。

1.3 诊断标准

CLABSI的诊断依据2008年美国CDC/NHSN发布的《急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型标准》[5]。

1.4 观察指标

根据《医院感染监测规范》 (WS/T312-2009) [4], 中心静脉导管使用率= (住院患者中心静脉导管插管日数/患者总住院日数) ×1000‰;中心静脉导管相关血流感染千日感染率= (中心静脉导管相关血流感染例数/住院患者静脉插管总日数) ×1000‰;某项防控措施依从性= (执行该项措施的中心静脉插管病例数/中心静脉插管病例数) ×100%;总依从性= (执行至少3项防控措施的中心静脉插管病例数/中心静脉插管病例数) ×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2012年10月~2013年6月共监测我院4个成人监护室住院患者541例, 总床日数8648 d, 总插管日3434 d。各监护室中RCU导管使用率最高, 为47.0%;CCU导管使用率最低, 为35.7%。见表1。各监护室导管使用率均低于美国国家医疗安全监测网 (NHSN) 公布的2012年综合性教学医院重症监护室导管使用率 (59%) [6]。

注:SICU:外科监护室;EICU:急诊监护室;CCU:心脏监护室;RCU:呼吸监护室

2.2 CLABSI预防与控制措施依从性

在美国CDC《血管内导管相关性血流感染预防指南》5大循证预防措施中, 手卫生依从性最高, 为93.9%;选取适宜置管部位依从性最低, 为54.7%。各监护室对上述预防措施的总依从性为74.5%, 其中SICU依从性最高, 为84.4%;RCU依从性最低, 为60.2%。见表2。

注:SICU:外科监护室;EICU:急诊监护室;CCU:心脏监护室;RCU:呼吸监护室

2.3 CLABSI千日感染率

监测期间各监护室共诊断CLABSI 22例, 千日感染率为6.4‰, 高于美国国家医疗安全监测网 (NHSN) 公布的2012年综合性教学医院重症监护室CLABSI千日感染率 (1.3‰) [6]。其中, RCU感染率最高, 为10.5‰;SICU感染率最低, 为2.1‰, EICU和CCU的感染率分别为7.5‰和6.9‰, 各监护室感染率差异有统计学意义 (P<0.05) 。各监护室留置中心静脉导管患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

注:SICU:外科监护室;EICU:急诊监护室;CCU:心脏监护室;RCU:呼吸监护室;“-”表示无数据

3 讨论

3.1 中心静脉导管使用率与CLABSI千日感染率

通过监测结果可知, 我院监护室中心静脉导管使用率低于美国综合性教学医院重症监护室, 而千日感染率则高于美国。使用率的差异可能与住院患者特点、中心静脉导管使用指征和重症监护病房收治患者指征的把握等因素相关。影响CLABSI千日感染率的因素很多, 如患者病情、诊疗条件、临床检验技术水平等, 但最重要的因素还是预防措施的执行情况[7]。

3.2 CLABSI预防措施依从性

侵入性操作是监护室危重患者发生医院感染的重要因素[8], 其中, CLABSI是侵入性操作相关感染的重要类型。美国每年监测到的CLABSI病例超过万例次, 英国每年超过6000例次, CLABSI的病死率为12%~25%, 导管相关性血流感染占医院获得性血流感染的20%~30%[9]。为有效预防CLABSI, 美国CDC在2002年即发布了《血管内导管相关性血流感染预防指南》并于2011年进行了更新。该指南针对置管操作和置管后维护的多个环节提出了预防建议[3], 推荐通过集束化预防措施综合干预。有研究表明, 贯彻执行《血管内导管相关性血流感染预防指南》提出的5大循证预防措施, 即严格执行手卫生、留置导管时采用最大无菌屏障、2.0%氯己定进行皮肤消毒、选取适宜置管部位、每日评估并尽早拔除不必要的中心静脉导管, 使CLABSI千日感染率基线水平由7.7‰下降至1.1‰[10]。我院自2010年开始在全院推广上述预防建议措施, 并根据该指南制定了我院《导管相关血流感染预防控制标准操作规程》。

目标性监测是针对医院感染重点人群、重点病区和重点环节开展的主动监测, 有利于提高临床对相关感染的防控意识, 并通过反馈与分析持续改进防控措施。有研究表明, 有效的目标性监测约可降低30%的医院感染[11,12]。我院自2009年开始对SICU留置中心静脉导管患者进行目标性监测, 2012年开始先后在EICU、CCU和RCU开展目标性监测, 故SICU开展目标性监测的时间显著长于其他监护室。我院多年来始终将手卫生作为宣传和培训的重点, 尤其关注无菌操作前后的手卫生, 故医护人员接触手卫生知识的频度与强度显著高于其他预防措施。本研究结果显示, SICU对各项预防控制措施的依从性最高, 其他监护室依从性相对较低;在各项预防措施中, 手卫生依从性最高, 其他措施依从性相对较低。各监护室人员构成、业务能力、知识结构、诊疗护理常规、诊疗护理用品等无明显差别, 置管人员均为主治医师以上职称临床医师, 导管类型与品牌相同, 故考虑依从性的差别与目标性监测开展时间和推广力度相关, 但若进一步证实尚需长期调查。

3.3 CLABSI千日感染率与预防措施依从性关系

监测期间各监护室CLABSI的千日导管感染率为6.4‰, 与相关报道中发展中国家监测数据相当[13]。CLABSI的发生与患者自身因素及医源性因素相关, 本研究中各监护室患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义, 可认为各监护室患者病情严重程度无显著差别, 故感染率的高低主要与医源性因素相关。由于我院中心静脉导管、消毒剂、诊疗护理用品等均为统一采购, 执行统一的诊疗护理常规, 人员接受统一培训, 故各监护室医源性因素的差异主要源于预防措施的执行情况。本研究结果显示, 各监护室CLABSI感染率基本与其预防措施依从性呈现负相关:SICU预防措施依从性最高, 其感染率为最低;RCU预防措施依从性最低, 其感染率为最高;EICU和CCU预防措施依从性介乎上述两个监护室之间, 其感染率也居中。各监护室感染率差异有统计学意义, 证实预防措施依从性可影响CLABSI感染率。

3.4 小结

通过上述分析, 可得出以下结论:CLABSI目标性监测作为一种干预措施, 可有效提高感染预防措施依从性;在诊疗条件和患者自身因素一定的情况下, 提高CLABSI感染预防措施依从性, 可降低其感染率。所以, 持续开展目标性监测和通过各种干预措施提高感染预防措施依从性是降低CLABSI感染率的有效手段。

摘要：目的 了解成人监护中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI) 的集束化预防措施依从性现状, 并评价其执行效果。方法 对2012年10月2013年6月入住外科监护室 (SICU) 、急诊监护室 (EICU) 、心脏监护室 (CCU) 和呼吸监护室 (RCU) 时间>48 h的病例进行目标性监测, 填写CLABSI相关监测信息并如实填写临床对于置管患者执行5大循证预防措施的情况, 包括手卫生、置管时最大无菌屏障、2.0%氯己定皮肤消毒、选取适宜置管部位和每日评估尽早拔管。比较各监护室预防措施依从性及CLABSI感染率。结果 各监护室对预防措施总依从性为74.5%, CLABSI感染率为6.4‰;其中, RCU预防措施依从性最低 (60.2%) , 感染率最高 (10.5‰) ;SICU预防措施依从性最高 (84.4%) , 感染率最低 (2.1‰) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 目标性监测和有效的干预可以减少CLABSI的发生率。

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2007年1月-2013年10月行涤纶环中心静脉导管的HD患者, 剔除因血流量或血栓形成而拔管的患者, 共93例, 男45例, 女48例, 原发病包括慢性肾炎23例, 糖尿病肾病28例, 高血压肾病19例, 多囊肾7例, 梗阻性肾病5例, 痛风性肾病7例, 狼疮性肾炎4例。临床过程跟踪到满2年, 导管失败或感染被记录为终点事件。期间根据患者是否CRBSI分为感染组和非感染组。CRBSI的诊断标准:导管或外周血培养阳性, 或并发发热、CRP升高、白细胞数升高等[5]。导管插入后及插入后1个月记录所有患者临床指标, 数据为插入后及插入后1个月临床指标的平均值。所有HD患者均于置管后透前清晨空腹采肘静脉血作为HD前血, 送检验科由专人检测。测定血红蛋白 (Hb) 、红细胞比积 (HCT) 、血尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (Scr) 、白蛋白 (Alb) 、总胆固醇 (TCH) 、甘油三酯 (TG) 、低密度脂蛋白 (LDL) 、CRP;采集患者HD后及下一次HD前血测患者肾功能、记录本次透析时间、脱水量、干体重、本次透析后至下一次HD前的时间、体重增加量、总的尿量。测尿BUN、Cr, 计算标准化蛋白分解率 (nPCR) = (9.35G+0.29Vt) /Vt÷0.58, G= (C02-Ct) ×Vt/Q+V×Curea/Q, 式中Vt为干体重;CO2、Ct分别为第二次透前及第一次透后BUN浓度;Q、V分别为HD间期时间/min、尿量/ml;Curea为HD间期全部尿中BUN浓度。

1.2 方法

采用Permcath带涤纶环双腔导管 (美国Quinton公司生产, 长36或40cm) , 在手术室局部麻醉下施行。经颈内静脉入路, 应用Seldinger技术, 采用撕脱型扩张导管置入法。皮下导管部分 (即皮下隧道) 长约15cm, 涤纶环距导管皮肤出口处约2~3cm。

1.3 统计方法

统计分析用SPSS19.0统计软件包进行分析, 计量资料以均值±标准差 (x±s) 表示, 采用t检验, 危险因素分析用Logistic回归, P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HD带涤纶环中心静脉留置导管CRBSI的临床指标

CRBSI的HD患者血LDL、年龄、CRP显著高于非感染组 (P均<0.01) ;而Alb、nPCR低于非感染组患者 (P均<0.01) 。见表1。

2.2 HD患者带涤纶环中心静脉导管CRBSI的危险因素

注:与感染组比较, #P<0.01。

通过对HD带涤纶环中心静脉导管CRBSI的临床指标及原发病进行多因素逐步回归分析 (Logistic回归) , 发现3个带涤纶环中心静脉导管CRBSI感染的危险因素, 回归方程为:Y=-0.921-0.368X1-3.115X2+1.433X3, 见表2。

3 讨论

预防中心静脉导管感染方法很多, 防止管腔内的污染是关键, 置管时严格的无菌操作、使用洗必泰对皮肤清洁或抗菌软膏局部应用以及抗生素封管均可使感染率下降[2]。然而, 患者自身的状态与CRB-SI有无关系不是很明确, 因此, 观察了我科行带涤纶环中心静脉导管的HD患者, 剔除因血流量或血栓形成而拔管的患者, 共93例, 临床过程跟踪到满2年, 导管失败或感染被记录为终点事件。取导管插入后及插入后1个月的临床数据的平均值分析, 结果发现, CRBSI组患者CRP、年龄、LDL均显著高于非感染组;而Alb、nPCR均低于非感染组患者。患者CRP升高说明微炎症状态严重, 高脂血症、微炎症状态时通过释放炎症因子引起肌肉分解代谢增强, 蛋白质合成减少造成低蛋白血症、营养不良的发生, 患者nPCR下降, 说明患者可能存在透析不充分, 可导致营养不良。低蛋白血症、营养不良降低患者抵抗力, 从而增加CRBSI的几率, 低血Alb增加CRBSI风险[3]。

通过对HD患者带涤纶环中心静脉导管CRBSI的临床指标及原发病进行多因素逐步回归分析 (Logistic回归) , 发现3个带涤纶环中心静脉导管CRB-SI的危险因素, 为CRP、nPCR、糖尿病。CRP升高为血液透析CRBSI危险因素, 有报道[4], 导管植入时CRP升高与血流量有关, 导管血流量下降及血栓形成增加了感染的机会, 因此, CRP升高可能与其血流量下降导致血栓形成, 感染几率增加, 为其危险因素。

CRBSI的发生与HD患者本身的细胞和体液免疫有关, 危险因素包括:透析不充分、低蛋白血症、糖尿病、免疫力低下状态、动脉粥样硬化和高血压[1,5]。本研究发现, 糖尿病及透析不充分为CRBSI的危险因素, 可能与糖尿病患者抵抗力下降、营养状况差有关, nPCR也为营养指标, 营养状况差、微炎症状态, 均可导致CRBSI的发生。

经皮下隧道双腔带Cuff导管可作为一种有效的血透通路, 置管前患者微炎症状态、营养不良均可增加感染机会, 微炎症状态、营养状况、糖尿病为CRBSI的危险因素。

摘要：目的:分析血液透析 (HD) 患者带涤纶环中心静脉留置导管相关血流感染 (CRBSI) 的危险因素。方法:对我科带涤纶环中心静脉留置导管的患者进行了前瞻性研究。导管插入后及插入后1个月记录实验室和临床变量, 取平均值分析, 临床过程跟踪到满2年, 导管失败或CRBSI被记录为终点事件, 期间根据患者是否CRBSI分为感染组或非感染组。结果:CRBSI组患者C-反应蛋白 (CRP) 、年龄、低密度脂蛋白 (LDL) 显著高于非感染组;而血白蛋白 (Alb) 、标准化蛋白分解率 (nPCR) 低于非感染组。患者CRBSI的危险因素为:CRP、nPCR、糖尿病。结论:营养状况、微炎症状态、血脂与HD带涤纶环中心静脉留置导管CRBSI有关, CRP、nPCR、糖尿病是CRBSI的危险因素。

关键词：肾透析,中心静脉留置导管,感染

参考文献

[1]王芳, 潘淼, 李大勇, 等.降钙素原在血液透析患者导管相关性血行感染中的应用价值[J].中国血液净化, 2013, 12 (2) :74-77.

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[3]Camins BC, Richmond AM, Dyer KL, et al.A crossover intervention trial evaluating the efficacy of a chlorhexidine-impregnated sponge in reducing catheter-related bloodstream infections among patients undergoing hemodialysis[J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31 (11) :1118-1123.

[4]Thomson P, Stirling C, Traynor J, et al.A prospective observational study of catheter-related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort:univariate and multivariate analyses of risk association[J].Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (5) :1596-1604.

导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽 篇6

1 病例介绍

病例1:患者女, 58岁, 右乳腺癌术后右锁骨淋巴结转移, 于2014年10月31日在右上肢贵要静脉行PICC置管术, 过程顺利患者无不适, 上臂围23 cm, 导管置入体内长度45 cm, 外露7 cm, 置管后行X线拍片示导管尖端位于第6胸椎水平。使用导管为美国巴德公司的三向瓣膜式4Fr PICC导管。2014年11月4日下午, 患者出现发热, 最高体温39.2℃, 右上肢PICC置管部位局部红肿, 触痛, 皮温高, 考虑为导管相关性血流感染或败血症, 予以拔除PICC导管, 导管尖端行细菌培养并行左右手血液细菌培养, 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌, 立即采取隔离措施, 做好消毒隔离工作。抗感染治疗, 右上肢予如意金黄散+蜂蜜+温开水调糊外敷, 远红外线灯照射2次/d, 30 min/次, 加强换药。2014年11月6日, 患者体温恢复正常, PICC置管部位红肿稍减轻, 触痛减轻。2014年11月13日, 患者PICC置管部位局部红肿消退, 疼痛减轻, 连续两次复查血液细菌培养均无细菌生长, 予以解除隔离。

病例2:患者男, 65岁, 肺癌并脑转移瘤, 肝脓肿, 于2014年11月29日在左上肢贵要静脉行PICC置管术, 过程顺利患者无不适, 上臂围27 cm, 导管置入体内长度43 cm, 外露7 cm, 置管后行X线拍片示导管尖端位于第7胸椎水平。使用导管为美国巴德公司的三向瓣膜式4Fr PICC导管。2014年11月30日, 患者左上肢PICC置管部位轻微疼痛, 置管部位红肿, 皮肤温度正常。2014年12月1日, 患者出现发热, 最高体温39.6℃, 伴有寒战, 结合患者有行PICC置管, 考虑败血症可能, 行血液细菌培养, 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌, 立即采取隔离措施, 消毒。抗感染治疗, 拔除导管, 左上肢予如意金黄散+蜂蜜+温开水调糊外敷, 加强换药, 2 d后红肿、疼痛消退。患者抗感染治疗第3天体温恢复正常, 1个星期后连续2次复查血液细菌培养均无细菌生长, 予以解除隔离。

2 患者发生导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染原因分析

2.1 患者因素

(1) 免疫力低下, 属感染高发人群。2例患者均行同步放化疗, 均有白细胞低。有报道[2]认为, 血液肿瘤疾病患者由于骨髓抑制, 免疫力低下, 易发生感染, 置管后更是感染高发人群。

(2) 依从性差, 对携带PICC导管的日常生活注意事项不了解。2例患者置管后, 均有进行淋浴过程中因保护措施不到位导致敷料潮湿的情况。

2.2 护理因素

(1) 护理人员操作不当。护士在置管过程中不规范的操作及不注意无菌环境、护理人员在换药过程中未严格执行手卫生和导管维护流程, 这些都有可能导致导管相关性血流感染的发生[3]。

(2) 维护不规范。根据文献报道[4], 皮肤消毒不彻底, 敷贴面积小, 敷贴有松动、卷边、潮湿、污染、未及时更换, 患者健康教育不到位等因素均有可能导致患者发生导管相关性血流感染。

(3) 护理人员对导管相关性血流感染相关知识不掌握, 对导管相关性血流感染的危险性、危害性认识不足, 对早期的感染症状没有足够重视, 对置管后的机械性静脉炎与导管相关性血流感染的早期症状没能区分, 并及时进行处理。

3 对PICC置管患者预防导管相关性血流感染的护理措施

3.1 置管前的患者评估

行PICC置管前, 充分评估患者的情况, 特别是行同步放化疗的患者, 密切关注患者白细胞情况。对于骨髓抑制严重的患者, 暂不予置管, 予升白细胞治疗, 提高免疫力, 待白细胞上升后, 再行置管, 以避免高危人群的导管相关性血流感染。

3.2 加强健康教育

置管前与患者进行详细沟通, 告知患者携带PICC导管的相关注意事项及对日常生活的影响程度, 并充分评估患者的依从性。置管后告知患者可以淋浴不可盆浴、泡澡、游泳。淋浴前使用塑料保鲜膜以穿刺点为中心环绕贴膜处两圈以上, 上下两头边缘用胶布贴紧, 淋浴后检查贴膜下有无浸水, 如有浸水应立即请护士更换贴膜。

3.3 消毒

置管前处置室用紫外线消毒室内空气30 min, 消毒后避免人员进出走动。置管时严格执行无菌操作, 备物前使用流动水洗手, 戴口罩、帽子、无菌手套, 穿无菌手术衣, 铺大无菌单, 实施最大化无菌屏障。皮肤消毒可使用碘伏, 75%酒精脱碘, 最大面积的消毒整个手臂, 消毒后患者手臂不可随意摆动。在PICC穿刺过程中为避免感染的发生, 刘志敏等[5]认为应遵循轻、稳、快、准的原则, 尽可能在最短的时间内将穿刺完成, 有效地减少穿刺区域的暴露时间。

3.4 规范化培训护理人员的导管维护流程

对新护士及新轮转入科的护理人员, 由经过培训、有一定经验的护士进行一对一的培训, 培训后须进行考核, 合格后方能进行导管维护, 维护过程中严格执行手卫生、无菌操作, 随时评估新护士及新轮转入科护士的知识掌握和标准执行情况, 这对降低感染率至关重要。

4 预防和控制多重耐药菌转播的措施

多重耐药菌 (MDRO) 是指对临床使用的三类或以上不同类别的抗菌药物同时呈现耐药性的细菌。其防护措施有一下几点。

(1) 遵守无菌技术操作规程。在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程, 特别是置入了中心静脉导管的患者, 应当避免交叉污染, 减少感染的危险因素。

(2) 加强医院卫生环境。患者病房内设专用物品, 对患者经常接触的物体表面, 须每天用含氯消毒剂进行清洁、擦拭消毒。对使用过的抹布、拖把必须进行消毒处理。

(3) 加强抗菌药物的合理使用。

(4) 严格遵循手卫生规范。接触患者前后, 实施诊疗护理操作前后, 接触患者血液、体液、分泌物后, 接触患者周围物品后, 摘手套后, 从患者身体的污染部位转到清洁部位实施操作时, 都应当实施手卫生操作。

(5) 做好工作人员及家属的健康教育。

(6) 严格实施消毒隔离措施。床头挂上接触隔离标识, 首选单间隔离, 尽量限制、减少人员出入, 使医护人员相对固定, 专人诊疗护理。

(7) 医疗废物管理。锐器置入专用锐器盒内, 其余医疗废物、生活垃圾均使用双层黄色专用垃圾袋集中收集, 并做好标识后送医疗废物暂存间。

(8) 对医务人员、清洁工人、患者及家属做好培训、宣教。

(9) 根据文献报道[6], 在整个多重耐药菌预防和控制过程中运用心理学知识, 充分沟通、倾听、陪伴和尊重患者, 使患者情绪稳定, 可提高治疗效果。

5 结语

肿瘤患者放化疗过程中, 因射线、化疗药物的影响, 出现骨髓抑制, 导致机体免疫功能下降, 属于医院感染的高危人群, 因PICC置管引发的导管相关性血流感染, 不仅增加了患者身体、心理上的痛苦, 同时还加重了患者家庭的经济负担, 感染严重时甚至可能会增加病死率。医护人员在诊疗护理过程中, 要严格进行无菌技术操作, 严格执行手卫生, 有效地控制和预防感染。在防止并发症发生的同时, 做好健康教育, 尽可能地避免PICC的非计划性拔管, 使患者得到最满意的治疗和护理。

摘要：目的 探讨PICC导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染发生的原因及相应的护理措施。方法 分析2例PICC置管后患者发生导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染的详细观察记录资料, 找出发生感染的原因, 并给予相应护理。结果 2例PICC置管患者发生感染与患者本身免疫力低下、对PICC相关知识欠缺以及护理人员的无菌操作不严有关, 患者经过相应的治疗、护理后均痊愈。结论 PICC留置期间导管相关性血流感染与患者本身的免疫力及健康教育、护理人员的无菌操作不严、换药不及时等有关, 通过医患双方的共同重视和护理人员的积极干预, 可极大程度地减少其损害程度。

关键词：PICC,导管相关性血流感染,多重耐药菌感染,护理

参考文献

[1]杨方英, 吴红娟, 张美英, 等.问题管理对肿瘤患者PICC主要并发症的影响[J].护理学报, 2009, 16 (23) :33-36.

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[5]刘志敏, 刘纯一, 石书芹, 等.比较超声引导下与盲穿使用改良Seldinger技术置入PICC导管的临床研究[J].护士进修杂志, 2012, 27 (9) :773-775.