韩国长期护理保险制度论文

[摘要]在三种福利体制下，发达国家长期护理保障制度形成了三种典型筹资模式。发达国家的有益经验，对于我国建立统一的、科学合理的长期护理保险筹资模式具有重要的借鉴意义。借鉴发达国家经验，未来我国可以建立以长期护理社会保险为主、护理津贴制和商业保险为辅的筹资模式，形成责任共担的多渠道资金筹集机制，加大政府对长期护理保险的资金支持力度。今天小编给大家找来了《韩国长期护理保险制度论文 (精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

韩国长期护理保险制度论文 篇1：

韩国长期护理保险制度、政策过程及其对我国的启示

摘 要：韩国长期护理保险制度在亚洲具有典型意义。经过多年探索，这一制度在覆盖人群、服务内容、筹资和给付等方面已逐渐定型并具有自身特色。其制度设计综合考量了韩国的实际国情并注重与其他制度的衔接，成为优化韩国老年人福利服务资源配置的重要措施。韩国长期护理保险制度的定型与特色是在韩国社会保障理念嬗变、老年群体福利服务的需求重点发生变化等环境中，经由初具雏形、系统建议和立法实施等政策过程实现的一种必然结果，该制度的形成与权威政治人物的引导和推动密不可分。韩国的长期护理保险制度低起步、逐渐扩面、转变现有的筹资模式以及有效整合福利资源等成功做法都为我国构建护理制度提供了经验。

关键词：韩国护理保险制度;老人服务;社会保障;老龄化;政策过程

韩国长期护理保险制度（Long-term care insurance，下文简称LTCI）自2008年实施以来已有6年之久，该制度采用了社会化保险制度安排，是韩国五大社会保险制度中的一项。韩国长期护理保险制度在亚洲具有典型意义，经过多年探索，这一制度在覆盖人群、服务内容、筹资和给付等方面已逐渐定型并具有自身特色，其制度设计尊重韩国的国情并注重与其他制度的衔接，是优化韩国老年人福利服务资源配置的重要措施。其制度形成经历了初具雏形、系统建议和立法实施等政策过程。随着中国人口老龄化程度的加深，失能老人、高龄老人数量的增加以及人口结构的变化，探索适合中国的老年人护理模式也提上日程，通过对韩国LTCI的了解而得出对中国的启示，正是本文的意义所在。

一、韩国长期护理保险的制度结构

（一）韩国长期护理保险的服务对象

LTCI实施的主要目的之一是实现韩国从残缺型福利到普遍型福利的转变，所以如何保障各个群体都能得到相应的护理服务安排是关键点。从图1可知，韩国LTCI参保人群采用跟从医疗保险的原则，享受该制度的人群可分为两类：一是超过65岁的老年人群;二是65岁以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一个条件的群体中，患有较轻微症状的老人可享受到家庭和社区护理服务（Home and Community Care：HACC），符合第二个条件的人群有很大一部分属于一等级的残障人士，他们通过残障人活动保障服务（Personal Assistant Service：PAS）来获得护理服务，上述两类可享受到其他服务的群体不包括在LTCI的覆盖对象之中。可见，虽然韩国的LTCI受益人群有限，但很注重其与其他制度的衔接。从图1可了解LTCI在相关制度中所处的位置。

图1 韩国长期护理保险制度的服务对象

（二）韩国长期护理保险的实施程序

韩国LTCI由中央政府负责总策划、指导和监督;地方政府负责护理机构的设立、审评和监督;具体运营由保健福利部指导和监督的社会公益组织“国民健康保险工团”负责。通常来说，韩国LTCI的申请过程如下：

1. 参保人向当地的事务所提出申请。

2. 国民健康保险工团的工作人员会到申请人家中通过填写调查问卷的方式进行家庭访问，并把调查结果输入电脑，通过检测将这一结果划分为1-3个等级。上述用做审核等级的调查问卷通常有两部分组成：基本测试（共52项），它注重日常生活能力测试，主要目的是考察申请人是否具有享有该服务的资格，具体包含五大部分，即身体技能、认知技能、行动变化、疾病处理和康复;二级自理能力（IADL：Instrumental activities of daily living）测试（共36项），其主要用于了解需为申请人提供哪些服务。

1-3级划分如下：分数高于95分的为第一等级，该级人群是最重症老年人，一般为24小时卧床的瘫痪老年群体;分数从75到94分的为二等级，此级人群一般具有坐、卧的活动能力;分数为53到74分的为三等级，该级人群表现为通过拐杖等辅助性工具可在住处附近行走，属于较轻症状的老年群体。在推行之初，三等级人群的划分界定在55到74分，随后将下限从55分下调到53分的原因是为了提高政策覆盖面。

3. 长期护理等级判定委员会①进行第二次审定，即以调查所得分数为基准，同时根据申请人的实际情况，对受益人群数量和等级进行微调和再确认，并最终确定申请者是否获得服务资格。

4. 给付方式及服务费用分担。

韩国LTCI的给付方式（具体内容见表1）分为三种：一是机构服务②;二是居家服务;三是特别资金给付。其中，前两种方式比较常见。

韩国长期护理保险费用的征收方式和缴纳比例，由长期护理委员会商议决定。这一委员会的长官由保健福利部的长官担任;委员的人数为17-21人，其由三类人组成：一是雇员、雇主、市民、老年团体、农渔民团体、个体团体的代表;二是护理或医疗界的代表;三是中央行政机关的公务员或是长期护理研究人员等。

依据法律规定，长期护理保险费的征收采取跟从医疗保险的原则，其标准为韩国国民健康保险制度的保险额乘以长期护理保险费率。两制度虽同时征收保险费，但是分账管理。依据2001年规定，国民健康保险征收的费用为月收入的5.8%，而长期护理保险制度征收的保险费率为健康保险额的6.55%③。这一额度从2008年4.05%开始分别有四次增幅。

总体来看，护理服务费用的分担结构为：长期护理保险支付60%，政府财政支持20%，本人负担20%。可见，长期护理保险所提供的资金支持在其受益人服务费用的支付中处于主体地位。具体而言，个人承担机构服务和居家服务费用的标准不同，分别为总费用的20%和15%，这是因为韩国更加鼓励和提倡居家服务的方式。此外，为维护和保障各类收入困难群体的利益，在韩国，接受社会救助者个人不需付费，次上位阶层人群④仅需支付费用的一半（机构服务费用的10%、居家服务费用的7.5%），即可享受服务。

二、韩国长期护理保险制度的政策过程

一项社会政策的产生往往是多因素导致的。制度的建构理念和关联机制的嬗变等政策环境（policy environment）是这些因素中的基础和关键所在。深入考察韩国的LTCI政策过程，需将社会保障理念和养老服务政策变化等政策环境纳入研究视域。

（一）韩国社会保障理念的嬗变

韩国社会保障制度的历史较短，其发展并不具备西方福利国家社会自治的传统，也非党派竞选制度的促进。可以说，与经济的快速发展一致，韩国社会保障大厦一夜建成。总体来说，韩国社会保障政策的发展可分为以最低生活补助为中心的初级阶段（1948-1988年），以社会保险为中心的发展阶段（1988-1998年），社会安全网的基本形成与扩张时期（1998-2007年）三大阶段[1]。在最后一个阶段，韩国社会保障财政预算支出达到顶峰，四大社会保险（国民年金、健康保险、雇佣保险、工伤保险）与社会补助的覆盖面的扩展最为迅速。2006年以前，韩国社会服务虽有所发展，但其受重视程度和成就远远低于社会保险与社会救助。其主要原因是，彼时刚刚致力于建立福利国家的韩国，各种基础设施严重缺乏，社会福利提供方式非常单一。从2007年开始，随着电子福利券（electron voucher）的发行推广，韩国的社会服务发展步伐加快。

上述变化主要基于以下理念的嬗变：一是完善社会福利发展结构理念。如果过分强调社会救助的发展，政府在社会保障方面的财政支出尽管持续上涨，但是，社会的福利水平依旧难以提高，难以满足国民对社会保障质量的期待。韩国政府意识到社会服务本身同样具有公共品的属性，具有让大众受益的性质，通过提供服务的方式，更易满足需求者的个性化要求，其给付方式为服务而非现金，更能够保证福利的有效供给⑤。二是积极社会保障理念。韩国担心过度强调消费性福利会给经济带来一定负面影响，而社会服务领域的发展对韩国改善其就业有积极作用，同时，与社会保险和社会救助相比，社会服务具有更强的社会资源利用和整合功能，可调动非营利组织等民间力量参与社会福利建设的积极性。在2007年李明博政府上台之后，韩国提出要发展“能动性福利”，其政策内涵为，在人口老龄化和家庭结构变化的背景下，为市民提供预防型的社会投资，将韩国社会保障政策从残补型转为普遍型，为国民提供安全有保障的生活。

（二）养老服务的发展

养老服务属于老年福利的范畴。同社会保障发展脉络相同，韩国的老年福利随着时代的发展其侧重点也有所变化。韩国的老年福利建制于20世纪70年代，以解决老年人的贫困问题为切入点，到了20世纪80年代，其关注点逐渐转移为老年群体的健康、精神慰藉等问题。随着1981年5月《老年人福利法》的正式出台，韩国形成了以机构保护为中心的老年人服务模式[2]。该法是维护老年人权利的专门法，确定了政府构建老年人福利政策的基本方向，强调要本着加强老年性疾病的预防工作和早期发现为重点，通过适当的治疗和护理促成老年人身心健康和老后生活安定。具体如下：韩国的机构福利主要指需要护理的老年人入住福利机构而享受到的社会服务。在韩国，从20世纪70年代开始建设的老年人福利机构以养老机构为主，但从20世纪80年代开始，老年疗养机构（nursing home）的规模逐渐扩大并开始独立于养老机构。随着老年人寿命的延长，独居老年人不断增加，老年人居家福利事业开始蓬勃发展起来。所谓居家福利主要指有特定需求的社会服务对象，选择在自己的家中居住享受特定的登门服务或是使用社会福利机构提供的上门服务。韩国的居家服务主要可分为三种形式，具体内容如表2所示。

表2 韩国老年人居家服务的三种主要形式

虽然机构福利和居家福利都得到了快速发展，但是两者在实践过程中都逐渐暴露出一些问题。

居家福利存在的问题主要有：第一，受益人群的选定基准相当模糊。依据《老人福利法》规定，居家福利的保护对象为低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更应针对身体、精神等需要照料的独居老人群体来实施。第二，从服务内容来看，居家服务的重点放在了家务帮助方面，而非老年群体所需要的医疗服务。特别是面对失能老人的增多，居家服务专业性亟待提升。第三，服务供给体系不完备。具体状况为，服务的供给主体被分割成居家老人福利中心、地区社会福利机关的居家服务中心等，整个体系亟待统一整合规划。

机构服务也面临着一定的问题：第一，机构数量不足。2002年，享受机构服务的老年人为2万5千名，仅占全体老年人数量的0.6%，仅满足了机构服务需求总量的31.0%。第二，机构服务对象选定标准不合理。当时规定，老人护理机构的服务对象为患老年性疾病需要护理的人群，老人专门护理机构的服务对象为患有痴呆等重症老年性疾病需要护理的老人。然而，因综合考核具体指标缺乏，老年人健康程度难被准确判定，这导致上述服务对象划分的模糊性。第三，因福利机构的资金来源为政府，缺乏民间资本的支持，其运营面临融资瓶颈。同时，机构福利的发展并未与社区紧密结合，这致使服务机构和社区资源整合状况差，不利于服务水平的提升[3]。

面对上述问题，以有效整合居家、社区和机构福利资源为指向，LTCI制度应时而生。

（三）长期护理保险制度的出台

1. 初具雏形。1999年10月，《老年人保健福利中短期发展计划促进报告》正式提出长期护理的相关政策议题。保健福利部在长官车洪峰的积极推动下，依据这份报告组建了“长期护理保护政策企划团”。从2000年初开始，该“企划团”着手研讨长期护理的现实需求以及未来发展趋势。除了官员身份，在韩国学界，车洪峰还是长期护理保险问题研究的领军人物，对韩国实施LTCI的必要性和各国相关机制的发展模式有深刻认识，这对韩国LTCI的积极推进发挥了关键作用。“企划团”由15名专家学者组成，在一年内举办了5次企划团会议、15次委员会会议和14次的实务进展会议及1次听证会，并于2000年12月出台了《老人长期护理保护综合对策》。该《综合对策》主要探讨了长期护理服务的概念、需求量发展趋势、供给模型、人力和机构等基础设施建设和财政支出规划方面的内容;确立了老年人长期护理政策的基本方向，即以居家服务和机构服务为基础，同时为应对机构不足的现状，充分利用社会资源，优先发展基础设施[4]。以上述《综合对策》为依据，在2001年8月15日的大总统祝词中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人长期护理保险制度的引入计划》。之后，由政府主导的少数精英团体开始将制度的实施方式具体化。2001年9月，国务总理室设置了“老人保健福利对策委员会”。同年，保健福利部长官牵头研讨的老年人护理方案交由政府并形成了政策议题。该方案于2002年7月出现在化解人口老龄化社会风险项目《老人保健福利综合对策》的子课题当中。《综合对策》提出了实现健康和充满活力老年生活的社会目标，并主张在2003年到2007年有步骤地发展老人保健福利的诸多领域，特别是强调了LTCI政策的共同筹资原则。可见，在韩国LTCI政策议题的形成过程中，权威性政治人物的推动作用重大，其所持有的社会保障理念是导致议题形成的主要原因。

2. 系统建议。“参与政府”⑥上台之后，于2003年3月成立了保健福利部长官和学界代表共同参与的“公共老年人护理保障促进企划团”，其下设四个专门委员会，分别对制度、审评和判准、给付、机构和人力等制度的细节进行研讨，最终确定了通过社会保险筹资模式来构建老人护理保障体系。“企划团”最后完成的《公共老年人护理保障体系开发研究》报告确立了长期护理保险制度的基本政策理念、目标与框架。其具体内容为：（1）提倡老人生活自理和减少家庭负担的理念;（2）制度安排的基本方向为普惠型的、以使用者为中心的服务体系;（3）实行政府和社会等多方参与、促进社会的互帮互助、家庭护理优先的政策原则;（4）建立以居家护理为中心、机构护理最小化的服务供给结构，采取保险金与税收相结合的混合资金支持方式;（5）根据老人身体状况，有计划地、分步骤推进LTCI，到2013年实现政策全面覆盖。

可以看出，“促进企划团”在充分调研和研讨的基础上，对韩国老年护理保险的制度设计提出了系统的政策建议，这为后面制度的具体实施奠定了坚实基础。

3. 立法实施。为了将“促进企划团”所提出的政策建议运用到实践当中，2004年3月，以保健福利部社会福利政策室长为团长、健康保险相关人员和保健社会研究所研究员等为成员组成了“公共老年人护理保障制度事务企划团”，参与了制度具体实行计划和法律条文拟定以及试点模式的研讨。这为LTCI政策在2005年5月开始试点和同年10月《老年人护理保障法》进入立法预备阶段提供了很大的助力。可以看出，韩国LTCI历时两年零六个月便完成了从政策企划到立法预备案颁布。最终，韩国于2007年4月，颁布了《老年人长期护理保险法》。该法的具体实施非常符合韩国当时以社会服务为重心的社会保障发展理念和老年人护理服务从残补型向普惠型转变的趋势。

三、结论及其对我国的启示

采取何种模式来解决我国的老年护理问题一直是热议的焦点，近期南京市政府出台了政府“聘用”子女护理公婆的政策，青岛市也出台了护理保险制度，开始探索解决老年护理问题。各地的政策并不统一，且采取的手段和模式也存在分歧，整合制度统筹安排是大势所趋。韩国通过社会保险方式来完善护理保险制度的经验，对我们主要有以下启示：

首先，LTCI通过多方筹资解决了财政方面的问题，从之前的只针对贫困老人的政府补贴方式，到建立标准化的审核制度来集中地针对需要护理的老人群体，对于政策目的的达成更具有帮助。南京市政府新出台的护理政策只针对三无老人，便可知其并没有关注到有护理需求的人群，而只是缓解了部分贫困老人的经济负担问题，从而导致了政策低效。同时还应该认识到，LTCI的多方筹资可撬动民营资本的积极参与，活化养老市场。除了筹资优势，社会保险模式的优势还在于建立了标准化的审核制度，按照筹资来支付供给，韩国在制度实施之初倾向于针对全失能老人，而随着缴费率的不断上调，审核标准逐渐放宽，覆盖人群也逐步扩大。这种具有针对性的解决护理需求的方式比较适合中国现行的社会保障水平。如，中国的长期护理保险制度可采用分地区、分人群、底起步的方式阶段式地施行。例如，先从企事业单位开始，逐渐扩展到中小企业、个体户等。从地域来看，可先从东部的经济发展水平程度高的地方起步，逐步扩散。不过要切忌：一定要避免从前的无序渐进的方式，需在全国的层面上统一部署，进行有序的、统一的制度推广，同时需要建立各地统一的审核标准。

其次，从制度结构分析，韩国的LTCI政策内容基本效仿了德国和日本的制度框架，但在筹资水平设定上采用了低起步的方式。因个人缴费率偏低，制度在最初相对容易被民众接受。韩国LTCI机制提倡以居家服务为主、机构服务为辅，这符合亚洲的养老文化，易于被老年人接受。同时，韩国LTCI非常注重与其他制度的衔接，对需要护理的老人和残疾人、需重度护理的老人和轻度护理的老人进行区分，与其他机制共同实现全面覆盖，使得弱势群体在尊严得到维护的同时，生活得到基本保障。这些优势适宜于具有相似传统文化的中国所采纳。筹资水平的低起步不会给民众造成心理负担，同时政府通过公共政策的介入来大力支持护理事业的发展也是必不可少的。韩国政府政策上的规范和监督，以及护理财政上20%的补贴也体现了政府发展护理保险的决心和责任。这些做法都是中国在实施护理保险制度上可以借鉴的经验。如筹资水平可采用低起步的方式，这样易于让民众接受。同时采取逐步小额上调的方式，以及兼顾各群体的利益，注意老年护理与残疾人护理的政策衔接等。

再次，从政策环境来看，LTCI的讨论和推进契合了韩国福利理念嬗变和老人福利制度转型的迫切需求，而其实施既是韩国福利制度从残缺走向普惠的一个过渡，又是优化老年人福利服务资源配置的重要措施。这一点对中国现今的护理事业有着重要的启示。目前，我国各地的相关保障政策分散凌乱，没有统一规划，导致了资源无法合理利用，财政出资更是屡屡遇到瓶颈，为了有效配置资源，建立标准化的审核制度，有效调配和建构居家养老以及机构养老的方式是需要探索的重要任务。从韩国的老年福利发展历程来看，加强护理的基础设施建设亦是实现制度整合的准备工作。同时，以政策过程为视域，LTCI从议题形成到正式实施历时多年。我国也应该尽早为老年护理这项未来需要解决的问题做准备。不仅培训合格的护理人员，同时，构建社区的基础设施建设也是非常重要的一个环节。而统一的标准化的护理保险审核制度，是需要建立在一定基础设施之上的。从韩国的长期护理保险推动的过程看，关键性权威政治人物对政策的积极引导和推动作用不容忽视，这表明威权力量在韩国社会保障体系建设的过程中至关重要。同样地，政府核心人物对护理保险建设的决心，对于我国的护理保险推动也是十分重要的。

注释：

①这里所讲的长期护理等级判定委员会从属于健康保险工团，以地方为单位，每一个地区设有一个。每个长期护理等级判定委员会都有一个委员长和15名委员组成。一般是由所属市的市长或所属郡的郡首或所属区的区厅长委任7名委员，这7名委员中保证至少有一名医师。通常这些委员由专门从事社会福利的人员、公务员或是专门从事法律、长期护理方面的学者以及工作人员来担任。

②韩国的护理机构约60%是盈利机构，约40%实行法人委托制，即社会福利法人受国家的委托，通过国家的财政支援而设立的非盈利机构，此外还有极少量的公共性机构。

③残障人士并不需要缴纳这笔费用。

④在韩国所谓的次上位阶层指的是收入不足最低生计费的120%的人群。假如韩国的最低生计费为每月150万元韩币的话，次上位阶层的收入则为月收入不足180万元韩币的人群。

⑤因为现金给付的方式虽然在选择上有自主性，但是往往难以购买到适当的服务。

⑥经由2002年12月19日的第十六届总统大选，卢武铉政府上台，并被命名为“参与政府”。其含义为国民通过自发集资和选举运动获得了大选胜利，在今后也将通过积极参与来进行国家运营。

参考文献：

[1]安祥熏.在东亚福利国家论的背景中考察韩国福利国家转换的可能性[J].社会保障研究，2012（1）：32-35.

[2]崔成载，车洪峰，等.韩日老人长期护理保险的比较研究[J].韩国老年学，2000（20）：23-37.

[3]朴东洙.韩国老人护理保障制度政策过程研究[D].首尔大学，2005.

[4]张炳元.公共老人护理保障政策的方向和基本问题[J].老人福利研究，2003（21）：35-50.

责任编辑 莫仲宁

作者：陈诚诚

韩国长期护理保险制度论文 篇2：

发达国家长期护理保险典型筹资模式比较及经验借鉴

[摘要]在三种福利体制下，发达国家长期护理保障制度形成了三种典型筹资模式。发达国家的有益经验，对于我国建立统一的、科学合理的长期护理保险筹资模式具有重要的借鉴意义。借鉴发达国家经验，未来我国可以建立以长期护理社会保险为主、护理津贴制和商业保险为辅的筹资模式，形成责任共担的多渠道资金筹集机制，加大政府对长期护理保险的资金支持力度。

[关键词]养老保险；养老保障；养老服务；发达国家；长期护理保险；筹资模式

为了应对日益严重的人口老龄化、高龄化、失能化所带来的老年人长期看护问题，发达国家基于本国国情，建立了各具特色的长期护理制度。当前，我国人口老龄化、高龄化快速发展，失能失智老年人口数量不断增多，老年人健康状况不容乐观，老年人养老服务和医疗护理服务供求矛盾较为突出。为此，我国“十三五规划”和十九大报告也提出要探索建立长期护理保险制度。近年来，国内学者开始关注发达国家长期护理保险制度，但学者们的研究主要集中于单一国家的长期护理保险政策，缺乏对发达国家长期护理保险制度进行横向比较和类型划分。和红（2016）[1]、刘涛（2016）[2]分别从福利治理和福利多元主义的视角，阐释了德国长期护理保险制度的改革历程和未来的发展趋势。胡宏伟、李佳怿（2016）[3]，翟绍果、马丽等（2016）[4]和高春兰（2015）[5]则分别以美国、日本和韩国为例，全面介绍了上述国家长期护理保险制度变迁、制度框架、适用对象、责任主体、筹资方式、待遇支付、服务输送等内容，并提出了对我国构建长期照护制度的启示。上述学者的研究大多从整体层面论述发达国家长期护理保险制度的发展经验，较少从筹资单一层面对发达国家长期护理保险制度进行比较分析及经验总结。建立长期护理保险制度的一个难点问题，是构建一个符合我国国情、具备推广价值、科学合理的筹资机制。本文通过比较分析三种福利体制下形成的三种典型长期护理保险筹资模式的经验，试图为我国建立统一的长期照护筹资模式提供有益的借鉴。2018年第3期发达国家长期护理保险典型筹资模式比较及经验借鉴
一、模式各异：三种福利体制下发达国家长期护理保障典型

筹资模式的比较分析在对福利国家体制的众多划分中，最著名的当属艾斯平—安德森的“三分法”。艾斯平—安德森以“非商品化”作为基本分析工具，将欧洲福利资本主义划分为三个世界或称三种体制，即保守主义福利体制、自由主义福利体制和社会民主主义福利体制 [6]（P18-22）。非商品化与社会福利的扩张呈正相关变化，非商品化程度越高，社会福利扩张越强。各国在三种不同的福利发展脉络下形成了三种差异性的长期护理保险模式（见表1）。

（一）法团主义福利体制下的互济型长期护理社会保险筹资模式

法团主义福利体制具有合作主义的特点，社会成员共同承担工业化带来的社会风险。劳动力中度“非商品化”，社会福利建立在多方责任共担的社会保险基础上，强调权利与义务的对等关系，享受福利待遇以参与劳动市场和社保缴费为前提，福利待遇水平取決于个人的工作和参保年限、工作业绩和保险精算，欧洲大陆国家普遍采取此种模式，如德国、意大利、法国等。在法团主义福利体制下，部分发达国家建立了强制性、社会化的长期护理保险制度。长期护理社会保险制度通过强制性、社会化的社会保险方式筹集资金，保费由政府、用人单位、个人等多元主体共同承担，遵循了社会保险风险共担的原则，资金筹资实行现收现付制，将所有符合条件的参保人作为待遇支付对象，待遇支付主要根据护理等级评定确定，与缴费水平适度挂钩。以德国为例，《长期护理保险法案》规定，个人收入低于强制医疗门槛的人员，在参加社会医疗保险的同时必须参加长期护理保险，保费按照雇员工资总收入的1.7%强制征收，由雇主和雇员各承担50%。日本长期护理资金主要由政府、雇主和雇员三方共同承担，中央、都道府县和市町村各级政府按照2∶1∶1的比例共同承担所需资金的一半，另一半资金来自于雇主和雇员的缴费。

（二）自由主义福利体制下的残补型长期护理商业保险筹资模式

自由主义福利体制中劳动力非商品化程度最低，社会分层明显，家计调查式的社会救助在福利体制中居于支配地位。在自由主义福利体制下，国家注重市场机制的作用，主张福利服务由市场提供，强调个人责任，政府仅对收入或资产低于一定水平的社会弱势群体承担有限的补救责任。该模式主要盛行于盎格鲁—撒克逊国家，以美国、英国、澳大利亚等国家为代表。

自由主义福利体制下的长期护理保障以商业保险模式为主，资金筹集采取个人自费和政府补缺相结合的方式。大部分国民的长期护理需求主要依靠商业护理保险或家庭照顾来满足。商业护理保险是一种市场化的金融产品，其特点是个人缴费、自愿投保、市场化运作、合同约束、政府监管等。残补型长期护理商业保险模式最典型的代表是美国。美国没有建立普惠性的长期照护津贴制度，也没有建立独立的长期护理社会保险制度，虽然建立了针对65岁以上老年人、低收入者、残疾人等特殊困难群体的老年医疗保健计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid），但医疗补助计划设立了严格的收入和资产门槛，大部分国民的护理需求仍然需要由市场来解决。美国的医疗补助计划为长期护理服务的发展发挥了举足轻重的作用，医疗救助覆盖了30%的长期护理对象，医疗救助费用支出中有30%用于长期护理费用[7]。虽然政府也资助个人购买商业护理保险，但商业护理保险覆盖面依然很低。2009年，美国老年人通过购买商业保险获得护理服务的比例只有9%，大部分老年人依然完全依靠家庭成员或亲属来满足护理需求[8]（P379，387）。

（三）社会民主主义福利体制下的普惠型长期护理津贴财政筹资模式

在社会民主主义思想和“人民福利”的理念指引下，社会民主主义福利体制国家坚持了普遍性福利原则，福利资格的确定以公民权利为基础，福利供给被看作是国家的责任，国家基于公民需要无差异地、免费地向其提供福利服务，不以职业、家庭结构、个人收入、资产等设限。斯堪的纳维亚国家大多采用此种模式，包括瑞典、丹麦、芬兰和挪威等国家。该类福利国家追求普及性最强和去商品化程度最高的社会福利制度，所有的高水平福利均由高税收来支撑，该福利制度又被称为“人民福利”模式[9]。

斯堪的纳维亚国家慷慨的社会福利供给模式渗透到福利服务的各个领域，包括长期护理服务。在社会民主主义福利体制下，长期护理采取普惠型津贴模式。在该模式下，长期护理津贴覆盖全体国民，任何有护理需求的国民，经过评估后都可以根据不同的标准享受现金补贴或不同形式的护理服务。长期护理服务的责任主要由国家承担，家庭或子女照护父母未被列入法定责任。在该模式下，国家主要通过税收筹集长期护理所需资金，该筹资模式依赖于国家雄厚的财政实力，老年人可以享受到待遇优厚的长期护理服务。斯堪的纳维亚国家福利体制中长期护理公共支出占公共财政支出的比例普遍较高，2009年和2010年，瑞典、丹麦、芬兰和挪威长期护理方面的公共支出占GDP的比例在1. 8%-3. 6%之间，其中，占比最高的瑞典达3.6%，政府在长期护理中的公共支出占GDP的比例是美国的6倍[10]。政府作为该制度的责任主体，除了为该制度运行提供所需资金外，还承担着制定相关政策、审核享受资格标准、组织实施及监管等责任。
二、共性特征：发达国家长期护理保险筹资的有益经验

（一）长期护理保险制度的建立，实现了资金筹集由单方支付向多方共同承担的过渡

在实施长期护理保险制度之前，发达国家老年护理服务费用主要依靠政府建立的社会救助制度来筹集资金，社会救助资金则完全来自于税收。以日本为例，在护理保险实施之前，照护老人被普遍看作是家庭或个人的责任，政府建立的公共救济性质的老年保健制度和高龄者福利制度主要针对低收入老年人，资金主要来源于单一的公共财政。德国老年人的护理费用则主要依赖于个人的养老金，但护理费用的增长速度远高于养老金的增长速度，护理费用的缺口越来越依赖于社会救助资金支持，以至于社会救助资金约三分之一被用于弥补护理费用的不足[11]。长期护理费用单纯依靠社会救助和政府税收资金给政府财政带来了巨大压力，同时，容易受到政府领导人意愿和财政状况的影响。

互济型长期护理社会保险制度的实施，改变了长期照顾资金由政府财政或个人单方负担、不稳定的来源状况，转而由政府、个人和雇主按照一定比例共同承担。以日本为例，长期护理保险制度建立后，长期护理服务所需费用由原来单一的政府财政支出转变为由政府、护理保险费和个人共同负担，其中，政府财政承担照顾费用的50%，中央政府、都道府县和市町村各承担费用的25%、12.5%和12.5%，服务利用者承担照顾费用的10%。德国长期护理费则由雇主和雇员各承担50%。日本和德国政府在长期护理中的公共支出占GDP的比例分别为1.4%和0.9%，接近于OECD国家均值的1.2%[12]。

（二）长期护理保险制度筹资中蕴含着保险制度再分配的制度设计

为了有效满足全民的护理需求，尤其是化解高风险、低收入和无经济来源被保险人的护理风险，实行长期护理保险制度的国家在设计筹资模式时，大都进行了保险制度再分配的制度设计。依据个人的收入水平，决定居民是参加长期护理社会保险还是参加长期护理商业保险。以德国为例，收入水平低于強制医疗保险门槛的低收入者，必须参加强制性长期护理社会保险，而高收入者则自行决定是否购买长期护理社会保险或商业保险。实行长期护理社会保险制度的国家大都采取了现收现付的筹资模式，其优点主要表现在具有较强的收入再分配的功能。保费缴纳按照雇员总收入的一定比例缴纳，收入越高缴纳的保费越高，而护理服务的享受则与保费缴纳数额无关，体现了长期护理保险制度强制性转移支付的功能。以德国为例，长期护理保险费按雇员工资总收入的1.7%缴纳，雇主和雇员各分担50%。

对低收入或无收入的家庭和失业人员实行缴费财政补贴政策。德国对于收入水平低于一定标准或没有收入来源的个人免除交纳保费，即免费投保，失业者的护理参保费由失业保险金负担，实现了有收入来源者对无收入来源者的补贴。对无子女老年人参保实施保费资助，德国自2005年起，对无子女的老年人额外给予0.25%的保费资助[13]。日本将无力缴纳保险费和支付服务使用费的低收入人群纳入公共救助计划或免除其服务使用费。近年来，日本为了应对长期护理支付危机，调整了缴费的比例和金额，但增加了对65岁及以上的第一类参保者中的低收入群体的补贴。此外，对于家庭成员全部为免税者的参保人，根据其收入高低，将缴费负担系数从0.75-0.5下调至0.7-0.3[14]。

实行长期护理津贴制的国家在制定津贴给付标准时，则采用了补贴与个人收入挂钩的机制，收入低于一定标准者可以获得全额护理津贴，免费享受基本护理服务，收入越高，享受护理津贴越少，个人自付的比例越高。如法国改变了完全免费的长期护理津贴给付模式，2009年起，法国规定月收入低于695欧元的低收入失能老年人可以获得全额护理津贴，中等收入者则需要自付一定比例长期护理津贴费用，个人月收入超过2747 欧元者需自付90%的长期护理津贴[15]。

（三）政府财政筹资责任逐渐下移，中央财政转移支付职能日益增强

政府是长期护理保险重要的筹资方之一，财政责任通常由中央政府和地方政府共同承担。随着长期护理服务需求的日益增加，护理服务成本不断提高，政府财政压力越来越大。从20世纪80年代起，随着分权治理改革在长期护理领域的推行，政府财政责任出现了下移的倾向，地方政府承担了越来越多的长期护理财政责任。中央政府在长期护理中的责任转为制定政策法规和承担转移支付职能，地方政府的责任则主要定位于财政支持和经办管理。以日本为例，政府财政承担了长期护理保险50%的费用，在护理设施服务费用中，地方政府都道府负担的比例由12.5%提高至17.5%，中央财政负担比例由25%下降至20%，市町村承担的比例则保持12.5%不变。2004年，法国开始对护理津贴筹资进行改革，中央政府的财政责任逐渐减少，之后稳定在15%，地方政府在长期护理津贴制度中承担了85%的财政责任。

为了平抑各地方政府在长期护理保险中的财政负担差异，德国、日本、法国等国都在中央层面设立了调剂基金，调整不同区域间的缴费和支付差距。如日本中央政府将其承担的保险支付费的5%作为调剂金，用于支付低收入老年人和高龄老年人多的市町村。为了进一步缓解市町村护理费用不足的问题，日本通过调整消费税税率，2014年又特别设立了安定化财政基金，资金由中央政府承担其中的2/3，都道府承担剩下的1/3。法国中央政府也建立了具有转移支付功能的CNSA 基金，用于弥补地方政府APA 护理津贴的不足。

（四）长期护理保险由从属之险依附医疗保险筹资向独立主险单独筹资转变

纵观西方发达国家，长期护理保险制度大都经历了从依附或从属于医疗保险到独立于医疗保险成为独立险种的发展过程。为了化解国民疾病风险，西方国家较早建立了针对疾病治疗的医疗保险制度。针对各种疾病尤其是慢性病给失能失智老年人带来的护理服务需求，在长期护理保险未建立之前，德国、日本、韩国等国主要通过医疗保险制度筹集资金，为失能失智老年人提供相关的康复护理服务。从制度实施的成本角度来看，长期护理保险依附或从属于医疗保险而建制是有效率的[16]，这种做法的优点在于：将慢性病的预防、康复及护理服务纳入医疗保险制度支付范围，不再单独建立制度，可以在较短时间内和以较低成本满足老年人护理服务的需求。与单独筹资相比，通过微调现行医疗保险费率的方式筹集资金，可以减少单独建立制度带来的管理运行成本。所以，德国、日本、韩国等国一开始就遵循了“护理保险依附于医疗保险”的原则。

由于没有区分医疗需求与照护需求，失能失智老人日常需要的生活照顾及护理服务只能以疾病治疗或住院康复的方式予以满足，由此长期护理保险从属于医疗保险之弊端逐渐显现。以日本为例，在《介护保险法》颁布之前，日本将护理服务纳入医疗保险支付范围，导致部分老年人以护理为目的长期占据医院床位，“社会性入院”问题日益凸显，医疗资源未能得到充分利用，真正需要护理服务的失能失智老年人却无法得到应有的护理服务[17]。同时，医疗费用不断上涨，医疗保险基金收不抵支现象严重，政府财政面临巨大压力。迫于上述压力，将长期护理保险从医疗保险中分离出来单独建立长期护理社会保险成为必然。荷兰、德国、日本、韩国分别在1968年、1994年、2000年、2008年专门颁布了长期护理保险相关的法律法规，建立了独立的长期护理保险制度，将老年人医疗保健、康复、护理服务从医疗保险体系内分离出来。
三、经验借鉴：发达国家长期护理保险筹资经验对我国的启示

（一）长期护理保险筹资模式需要与本国福利体制相适应，我国需要进行制度创新

根据发达国家的经验，一个国家长期护理保障筹资模式的选择，与制度的价值理念、政策目标、社会保障的整体制度模式和国家财政状况紧密相关。发达国家长期护理保障制度主要采取了社会保险、商业保险和津贴制三种筹资模式，三种筹资模式的选择及筹资机制的设计都与各国福利制度一脉相承。

长期护理津贴制和商业保险只能作为我国长期护理保障的补充筹资模式。综合比较三种模式，完全由政府担责、非缴费、普惠型的长期护理津贴模式与我国目前经济社会发展水平不相适应，采取长期护理津贴制度的国家都是经济发达国家，如瑞士、瑞典、挪威、丹麦等国家。目前，我国经济发展进入新常态，经济和财政收入增长趋缓，长期护理津贴制与我国要建立同经济社会发展水平相适应的社会保障体系目标不一致，与我国现阶段发展中国家的国情不适应。基于市场机制追求利润最大化的长期护理商业保险模式，无法解决我国大量中低收入老年人的长期照护保障问题，也无法避免商业保险固有的道德风险和逆向选择等缺陷；我国商业健康护理保险市场发育滞后，不具备美国采取该模式时所具有的发达完善的商业保险市场环境，所以我国不能单纯依靠商业护理保险模式，该模式只能作为补充。

我国长期护理保障采取社会保险方式筹资模式困难重重。虽然长期护理社会保险方式筹资模式是国际长期护理保障制度发展的方向，但在我国经济新常态背景下，政府正在试图通过降低社会保险费率来降低用人单位的用工成本，现阶段新增一个或单纯依靠长期护理社会保险制度恐有难度[18]。戴卫东（2011）通过考察发现，世界上目前设立长期护理社会保险制度的国家都是社会保险制度建立较早且制度较成熟的国家，数量仅有五六个[19]。杨团（2017）也认为，建立长期护理保险制度虽然能有效解决长期护理资金问题，但制度成本较高，制度实施后如出现效果偏差难以调整和纠正。

（二）建立以长期护理社会保险为主、护理津贴制和商业保险为辅的筹资模式

与前两种模式相比，长期护理社会保险面向全体国民，与我国社会保障的广覆盖、保基本、可持续的发展目标相一致。社會保险制度经过多年发展，在筹资等方面已经积累了比较成熟的运行管理经验，可以共享社会保险其他项目的数据资源和经办管理服务平台。同时，责任共担、互助共济的社会保障发展理念已经深入人心，财政负担适中，长期护理采取社会保险筹资模式具有较深厚的思想和制度基础，易于推行，该模式可作为长期护理服务筹资的主体。利用我国重构社会保险制度内部各险种和整合医疗保险、生育保险的时机，新建长期护理保险以化解老年照顾风险。

建立以长期护理社会保险为主体、以护理津贴制和商业保险为补充的多元筹资框架，是未来长期护理保障的必然选择。建立适合我国社会福利发展阶段和特征的长期护理保障筹资模式，需遵循我国社会福利制度发展的逻辑，即针对不同人群的需求和支付能力状况建立不同的筹资机制，尽可能地覆盖更多人群[20]。首先，长期护理社会保险制度覆盖城镇职工医疗保险参保对象，再逐步向城乡居民医保参保对象扩展。长期护理商业保险制度主要面向中高收入群体进行筹资，满足其较高水平的护理需求，而长期护理津贴制度主要为特殊困难老年人提供护理服务和资金补贴。长期护理津贴制度筹资主要依靠政府财政专项救助资金的投入，刘晓雪、钟仁耀（2017）等主张建立长期护理社会救助制度为其专门筹资[21]。同时，长期护理津贴制度需要辅之以相应的家庭经济状况调查和资格审核制度，将长期护理津贴制度嵌入长期护理社会保险制度筹资中，由长期护理津贴或长期护理社会救助资助特殊困难群体参加长期护理社会保险。

（三）建立责任共担的多渠道资金筹集机制

探索建立长期护理保险制度，目前我国面临的关键问题就是筹资渠道问题，即资金来源问题[22]。国外经验表明，建立长期护理保险不能简单地依靠单一渠道筹资，而应该建立政府、企业、个人等责任共担、多渠道的资金筹集机制。

第一，雇主和雇员按照收入比例缴费，但不能增加个人和企业负担。发达国家普遍将雇主和雇员缴费作为长期护理保险资金的重要来源，都颁布了长期护理相关法律法规，明确了雇主和雇员的筹资比例。我国可通过修订《社会保险法》，专门加入“长期照护保险法”部分，在充分考虑企业和个人负担的情况下，明确征缴办法和缴费比例。目前，在经济新常态和供给侧改革的大背景下，我国正在降低企业和个人的社会保险费率，2016年国家发改委公布的报告数据显示，当前企业职工五项社会保险总费率已达39.25%，在173个国家地区中列第13位[23]。在“五险”费率长期居高不下的情况下，建立长期护理保险制度，再增加一个险种的缴费，必然增加企业和个人负担，不符合当前中央降低社会保险费率的基本精神，不利于制度的推行。建议短期内保持总缴费率下降或不变，在暂不增加单位和个人缴费负担的前提下，通过调整各保险项目的结构来征收长期护理保险费，在社会保险供给侧改革中，利用降低失业保险和工伤保险费率的机会，从减少的比例中划拨一部分用于缴纳长期护理社会保险。

第二，长期护理保险制度实施前期，通过划拨基本养老保险和基本医疗保险基金为其筹集资金。在单位和个人社会保险费率负担沉重且不易提高的情况下，可以将基本养老保险基金和基本医疗保险基金作为长期护理保险制度的重要资金来源，前期由两种基金各承担一半。首先，可以按每人每年一定标准从参保人每年参加的养老和医疗保险缴费中提取资金；其次，可以通过调整养老保险社会统筹账户和个人账户的结构为长期护理保险筹集资金，但不能影响基本养老和基本医疗保险的收支平衡及可持续发展；最后，从基本养老保险和基本医疗保险统筹及个人账户历年结余基金中划拨资金用于社会长期护理保险的发展，鉴于统筹账户和个人账户不同的用途，倾向于主要从个人账户的结余资金中提取资金。

（四）政府作为重要的筹资方，对长期护理保险予以资金支持是实现其可持续发展的重要保障

政府作为重要的筹资方，其角色不能缺失。发达国家经验表明，政府在长期护理保险政策制定、运营管理和资金筹资等方面发挥着核心作用，政府作为重要的筹资方，对长期护理保险的资金支持是其实现可持续发展的重要因素。

我国试点长期护理保险的地区，財政资金的长效投入机制还未形成，政府尚未成为按比例缴纳长期护理保险费的筹资方。在试点推行长期照顾服务时，政府责任更多地表现在对供方和需方的财政补贴上：对供方的投入主要是财政补贴养老机构或医养结合机构的床位、设施建设、运营费用及从业人员工资；对需方的补贴主要是对失能、失智、高龄、五保、三无等老年人发放相关的补贴。可以借鉴发达国家和我国推进城乡居民医疗保险的经验，鼓励城镇非正规就业、无雇主劳动者和农村居民参加长期护理保险，政府作为筹资方之一，采取投保即资助的策略激励上述人群参保，并建立财政资金投入的长效机制，定期提高资助的额度及比例。同时，各级财政承担起特殊困难群体护理保障的补缺责任，资助农村五保老人、城镇三无老人、特困老人等特殊困难群体参加长期护理保险。在社会保险筹资中单位和个人缴费压力较大的情况下，我国政府要推进长期护理保险制度的建设，必定要加大对其财政资金的投入力度，并全额负担特殊困难老年人的参保费用。

同时，要建立长期护理保险政府财政转移支付机制。我国不同地区的老龄化程度、经济发展水平、政府财政状况及困难老年人数量都存在一定的差异，对长期护理服务及设施需求程度也不尽相同，因此，需平衡各地财政负担。借鉴国外经验，建立长期护理财政转移支付机制，中央政府应建立具有转移支付功能的专项或调剂基金，调整不同区域间的缴费和支付差距。同时，中央层面提取的福利彩票公益金，每年也可划拨一定比例用于支持特殊地区的长期护理社会保险的发展，并向农村和少数民族地区倾斜；还可以从全国社会保障基金理事会运营的全国社会保障战略储备金中提取一定比例资金用于支持长期护理保险制度的建立和发展。
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作者：李长远 张会萍

韩国长期护理保险制度论文 篇3：

美国商业长期护理保险的发展及其启示

摘要：从美国长期护理保险产生的背景入手，分析美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。在发展商业性长期护理保险的过程中，研究发现医疗救助计划的挤出效应和超过承受能力的昂贵保费是阻碍商业保险市场拓展的两大因素，总结和分析了美国政府拓展市场采取的一系列措施以及未取得预期效果的原因。最后指出现阶段我国长期护理保障应从发展上实现公共体系与商业模式的整合，发挥市场、政府、家庭三方面的作用，并在经济条件好、老龄化程度高的城市试点长期护理社会保险。

关键词：长期护理；商业保险；人口老龄化

一、引言

国际上通常把65岁及以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据我国2000年11月底第五次人口普查的数据，65岁及以上老年人口已达8811万人，占总人口的6.96%，说明我国已于2000年正式步入老龄化国家的行列。伴随老龄化而来的，是长期护理需求的增加，建立适合中国国情的长期护理保障制度成为目前我们必须面对的一个重要问题。

长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。国外长期护理保险采用两种方式：社会保险和商业保险。以色列（1986年）、德国（1995年）、日本（2000年）以及韩国（2008年）实行社会化长期护理保险；法国、美国于20世纪80年代推行了商业性长期护理保险。

国内有很多学者提出应首先在我国发展商业性长期护理保险的观点，美国是目前世界商业性长期护理保险最大的市场，因此，有必要对美国的长期护理保险发展历程做充分的研究。在诸多发达国家中，美国为什么选择了商业化的运作模式？我们首先从美国长期护理保险产生的背景入手进行分析。

二、美国长期护理保险产生的背景

美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来。其产生的背景基于以下几点：

（一）人口老龄化

发达国家中，德国于1932年、日本于1970年、美国于20世纪40年代均进入老龄化社会。在美国，医疗技术的进步，营养和生活条件的改善，延长了人们的预期寿命，老年人口的绝对数和相对数均处于不断增长中。65岁及以上的人口占总人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，据预测，到2030年这一比例将达到21.19%（见表1）。其中，85岁及以上的人口占总人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，预计2030年将达到2.8%。而预期寿命的延长是需要付出代价的，随着个体年龄的增加，发生各种慢性疾病和残疾的概率大大增加，从而导致长期护理需求显著增加。

（二）长期护理费用的上升

由于人口老龄化产生的长期护理需求的增加，使得长期护理费用不断攀升。作为长期护理费用两大组成部分的家庭护理费用和护理院护理费用均呈快速增长之势，20世纪60年代和70年代二者的年均增长率均达到两位数，超过同期总卫生费用的增长速度（见表2）。1977年，据国家护理院调查的统计，对护理院居住者的收费，65—69岁的老人每月收取656美元，85岁以上的老人依年龄大小，收费在715—755美元之间。到了1985年，据《商业周刊》报道，年收费则上升到了20000美元到50000美元。据《商业周刊》统计，1981年，护理院收费在1666美元/月—4166美元/月之间，而同期从美国教师退休基金会领取年金的退休人员中多数家庭收入约为每月1958美元，每年23500美元。显然，护理院高昂的收费是大多数美国退休家庭所无法承受的。

（三）长期护理社会保障不足

那么，美国的社会保障体系是否为长期护理付费呢？美国的社会保障制度在强调政府主导责任的同时，重视市场化力量，在现实中形成了保障对象的选择性、条件苛刻和低水平的特点，反映在长期护理的社会保障方面也是如此。

在美国，为正式的长期护理付费的公共医疗资金主要来源于两个方面：医疗照顾计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）。美国于1965年推出了这两项计划。医疗照顾计划是一项社会医疗保险制度，主要为65岁以上老人或残障者提供保障，只为专业护理费用支付数额有限的津贴，不包括监护护理和非专业护理服务，承担最高达100天的专业护理费用，前20天给付全额，后80天作适当扣除给付。由此可见，医疗照顾计划是为急性医疗护理而设计，仅覆盖有限的长期护理费用。

医疗救助计划（Medicaid）是对低收入人群提供的社会救助性质的医疗服务，由联邦政府和州政府共同承担，联邦政府出资55%，州政府支付45%的经费。该计划限制选择护理机构的自由，仅保障部分长期护理费用，救助对象仅限于生活水平在州贫困线以下的人，申请医疗救助计划，必须符合苛刻的收入与资产限制条件，收入与资产超过规定者若想得到医疗救助，必须是由于支付高昂的护理费而导致家产消耗殆尽并符合低收入家庭医疗救助计划的规定，或者把超过规定的收入与资产上交。由此可见。医疗救助计划提供的长期护理保障针对低收入人群设计，普通人只有在因支付长期护理费用发生破产后才可以得到相应的社会保障。

（四）商业健康保险市场的发展

那么，在商业长期护理保险发展之初，商业健康保险的市场基础如何？美国是一个高度市场化的国家，在健康保险方面亦是如此。在发达国家中，美国是唯一没有提供全民医保的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等特殊群体提供公共医疗保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。美国的商业健康保险，大体有三种运营方式：一是由私营商业健康保险公司经营的健康保险计划；二是由非营利性组织“蓝十字”和“蓝盾”经营的健康保险计划；三是由健康维护组织等预付群体行医组织经营的健康保险计划，即管理式医疗。1847年，费城健康保险公司最早在美国提供商业健康保险；1958年，有75%的美国人投保了不同形式的商业健康保险。至1983年底，已经有19200万人——美国非慈善人群的83%参加了一种或多种形式的商业健康保险，包括86%的65岁以下的人约17600万人，60%的65岁及以上的老年人近1600万人。有800多个私营保险公司开展个体和/或团体健康保险，1983年底服务面已达11100万人。商业健康保险市场的发展为商业长期护理保险打下了良好的市场基础。

综上所述，在社会保障提供方面市场化的理念，以及坚实的商业健康保险市场基础是美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。美国在选择了商业化的道路之后，其发展是否一帆风顺？

三、美国长期护理保险市场的发展

（一）美国长期护理保险市场的发展历程

美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来，最初只提供护理院护理的保障。1980年，商业保险仅支付了护理院护理费用的1.5%。1985年，1%到2%由护理院服务产生的费用由商业保险支付，只有不到2%的65岁及以上的老年人得到长期护理保险的保障，不到25家保险公司从事长期护理保险的经营。到1986年，美国经营长期护理保险的公司发展到30家（党俊武，2007），长期护理保险的销售数量总计不到10万份。

1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定了长期护理保险示范法，规定了保单的最低标准和投保方应享有的权利。长期护理保险法律的出台，对市场的发展产生了较大的助推作用。至1990年末，共售出超过190万份长期护理保险，据估计有10%～40%的老年人能负担得起长期护理保险，其中约不到5%的老年人购买。团体长期护理保险从1987年几乎为零起步，1990年当年，有105位雇主为约70万名雇员提供长期护理保险。这类团体保险的特点是雇主一般不为雇员买单，但雇员可享受团体保险费率优惠。截至1990年底，共销售13.5万份团体长期护理保险，占总销售数量的7%。截至1996年底，共售出不足500万份保险。

1996年，美国出台联邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，购买商业长期护理保险的个人和企业，如符合条件，可享受税收优惠。至2002年底，共售出不足900万份保险，总保费收入达到61亿美元，2002年当年支付保险金超过1亿美元，当年新售长期护理保单中有超过28万份属于团体保险，占所有保单的1/3。2004年，长期护理支出有1/3由个人自负，60%由公共部门（主要是Medicaid）承担，仅有4%通过商业保险融资。2006年数据见图1。2008年，65岁及以上的老年人中有12.4%，55岁及以上的人中则有8.8%拥有长期护理保险。2009年长期护理保费总额是105亿美元，占全美人寿保险公司保险费总额5223亿美元的2%左右，在当年新增长期护理保险的销售中，总保费6亿美元中的79%，及365000份保险合同中的58%销售给了个人；当年有效保单中，保费的82%及保险合同中的67%是属于个人保险。

（二）美国长期护理保险市场拓展的障碍

从美国长期护理保险的发展历程来看，商业长期护理保险经过多年的运作仍然只是一个很小的市场，究其原因，主要有以下两点：

1.Medicaid的挤出效应

Medicaid是一项公共医疗救助计划，在这项制度下，满足条件的低收入人群可免费获得长期护理保障，对于中高收入人群则在因支付长期护理费用而耗尽资产时提供长期护理保障，相当于是一份源于税收无需额外缴费的长期护理保险，当然，这项保障是低水平的，在现实中存在种种弊端，相对于商业长期护理保险的被保险人，Medicaid制度下的病人很难找到能够接收的护理机构，往往因拖延收治而导致健康状况的恶化，护理的质量也低于私人付费的护理。因此，对于中高收入人群，Medicaid制度相当于是提供了一份低水平保障的保险，只有想要保护自己的私有财产或获得更高护理服务水平的人才有可能购买商业长期护理保险。在这样的情况下，社会救助将很多拥有一定数量财产，本有能力购买商业长期护理保险的人排除在市场以外，挤出了很大一部分对商业长期护理保险的需求。

2.保费昂贵超过承受能力

根据AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分别在1990年、1995年、2000年、2005年实施的调查显示，在1990年有58%、2010年有56%放弃购买长期护理保险者将保费过于昂贵作为主要原因，2010年普通保单年中位数保费见表3。许多参与团体调查者认为美国的中产阶级有购买长期护理保险的需要，但由于无法负担昂贵的保费而选择放弃购买。保单“负担率”用于比较个人支付的保费与预期收回的保险金，计算公式为：负担率=1-预期保险金现值/预期保费现值。据测算，在65岁购买一份典型的长期护理保险，负担率为1美元32美分，即现值1美元的保费仅能收回现值68美分的保险金，而65岁购买的年金寿险负担率则为1美元15到25美分。

四、美国长期护理保险市场拓展采取的措施

美国虽然是商业化的长期护理保险运作模式，但美国政府一直在探索政府对商业保险有效的支持方式：

（一）税收刺激

美国1996年出台联邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，当保单具备“税收优惠资格”，即符合税收优惠条件时，购买商业长期护理保险的个人和企业可以享受税收优惠政策。个人缴纳的长期护理保险的保费可计入医疗费用在税前抵扣。雇主为雇员缴纳长期护理保险的保费，或雇主直接提供的长期护理费用给付，雇主可以享受抵税的优惠，雇员可接受保险给付而不用纳税。从1996年到2008年，美国有21个州实施了税收补贴政策，这些州的税收补贴平均降低了约5%的商业保险的税后价格，50—69岁的个人购买长期护理保险增加了2.7%。这样的税收激励效果大大低于预期，主要有以下原因：首先，购买长期护理保险的多为老年人，而老年人本身由于享受各种免税政策，较少承担纳税义务，税收激励效果有限；其次，按规定只有达到调整后毛收入7.5%的医疗费用才能享受纳税抵扣，如调整后的毛收入为30000美元的65岁单身，只有当个人负担的医疗费和长期护理保险费总计超过2250美元后，才能享受纳税抵扣，税收优惠门槛的设定将很多人拦在门外。

（二）“合作经营”项目

20世纪90年代初，美国康涅狄格州、加利福尼亚州、印第安纳州和纽约州试点实施“合作经营”项目，在州医疗救助机构和商业长期护理保险公司间建立合作，自2005年开始允许其他州销售合作项目下的保单，至2011年另有40个州加入。“合作经营”允许购买商业长期护理保险的个人在获得医疗救助时可以保留高于医疗救助所规定的准入门槛之上的个人财产，这一额外财产的上限通常等于所购保险支付的保险金，纽约州则规定可以保留全部财产。这一项目旨在以保护私有财产为激励，将商业长期护理保险的销售由较高收入人群扩展到中等收入人群。2005—2010年，合作项目保单销售占全部长期护理保险销售的12%（其中，个人保单占比14%，团体保单占比6%），但分析其保单持有者的收入特征与传统保单并无差别。一项对长期护理保险保单持有者所作的调查显示，虽然大部分购买者认为为继承人留下遗产很重要，但只有7%的人将此作为购买长期护理保险唯一最为重要的原因。康涅狄格州一项针对合作经营保单购买者的调查显示，84%的人购买保险以保护他们的财产，但也有86%的人购买保险为获得更好的服务，89%的人是为了保护他们的配偶和家庭。由此可见，单纯的财产保护仅具有有限的吸引力，因为大多数老年人所拥有的财产并不是很多。

（三）CLASS计划

奥巴马政府于2010年签署“社区生活援助服务和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，这是一项旨在扩大长期护理保险市场的立法改革。根据该法案，在保留现有商业长期护理保险体系的前提下，由联邦政府直接向公众销售长期护理保险，公众自愿购买，保险运营完全依靠所收取的保费，联邦政府不提供任何资金资助。商业长期护理保险由于设定了较为严格的核保条件，而把很多想要购买保险的人挡在门外。为了扩大保险销售范围，CLASS计划规定只需年满18岁并处于积极工作状态的人即可参加保险，并不考虑参保人的健康状况，这一规定却将导致较为严重的逆向选择问题，健康的参保者所支付的保费将用于补贴在参保时已有功能和认知方面障碍者，相对于身体健康者，健康状况不佳者更愿意购买保险，这会使CLASS计划的保险费率提高，进一步阻止健康状况良好的人参加计划，因为商业长期护理保险会因设定严格的核保条件而具有较低的保险费率更具吸引力。这一计划最终因逆向选择问题而未得以实行。

五、美国长期护理保险发展对我国的启示

美国商业长期护理保险自20世纪80年代产生以来，政府一直致力于通过各项措施扩大商业长期护理保险的市场，然而这些措施并没有取得理想的效果，商业保险仍然只是一个覆盖少数老年人群体的小市场。究其原因，商业性长期护理保险产品本身价格昂贵的特点，加之商业保险必须对投保人作较为严格的健康筛选，决定了购买商业保险的群体只能是健康状况符合条件的中高收入阶层，商业保险市场不可能是覆盖面广的大众保险。这一点从同样是走商业化道路的法国也得到了印证。法国从20世纪80年代中期开始发展商业长期护理保险，至2010年法国的保单持有人达550万人，60岁以上的老年人约1/3拥有商业保险。

单纯的商业保险存在覆盖面窄的问题，我们来分析一下转而求助于社会保险的可行性，德国在这一模式发展中遇到的问题是必须慎重考虑的。1995年开始德国正式推行强制性社会护理保险制度，护理保险费最初规定为员工税前收入的1.7%，雇主和雇员各承担一半。由于保险的实施过程中面临严重的资金不足问题，如2006年资金缺口达8亿欧元，此后，德国两次上调了保险缴费标准，2008年上调0.25%，为员工收入的1.95%，2013年再次上调0.1%，为员工收入的2.05%。据估计，2030年这一标准将上调至3.5%，2050年为6%。可以预见，如果在我国现阶段经济尚不发达的状况下，在全国范围内推行强制性的社会护理保险，必然是个人、企业、国家不堪重负，是不可持续的。

依据我国现阶段的国情，长期护理保障应从发展上实现公共体系与商业模式的整合，发挥市场、政府、家庭三方面的作用。商业保险的消费群体定位于中、高收入人群；对于低收入人群，可借鉴美国的做法，通过社会救助系统由政府对长期护理费用提供低水平的保障，但在制度设计方面，应吸取美国Medicaid制度的教训，救助的群体应是低收入人群，而因长期护理发生破产的中高收入人群应排除在外，以免对商业保险产生严重的挤出效应；家庭如配偶、子女在长期护理方面还必须承担重要的责任，长期护理完全社会化是不现实的。政府的作用还体现在对商业保险发展的支持上，可以借鉴美国经验，对商业保险提供税收激励，鉴于美国在税收激励方面因设定较高的门槛而影响实施效果，我国在税收激励方面应加大力度。同时，由于我国地区间在经济发展、老龄化程度上存在较大差异，在经济条件好、老龄化程度高的城市，如北京、上海，可以尝试进行长期护理社会保险试点，由个人、雇主、国家共同筹资。基本原则是社会保险仅提供低水平的长期护理基本保障，以各方可承受为限，这样也为商业长期护理保险的发展预留了空间，经济条件好的消费者可以购买商业保险作为补充，实行长期护理保险跟从医疗保险，即购买医疗保险的人都要参加护理保险。我国需要在实践中积累长期护理商业保险和社会保险发展的经验，为经济条件具备时过渡到以社会保险为主、商业保险为辅的发展模式做好准备。

在建立符合中国国情的长期护理保障制度的过程中，我国亟须广泛吸收各国长期护理保障发展的经验教训，遗憾的是目前学界的研究集中于成功运作的发达国家如日本、德国开展社会保险的经验介绍，由于商业化模式的运作并不是非常成功，针对美国开展长期护理保险情况的研究很少，同样是市场化运作的法国则基本没有，更缺乏各国在经济发展水平尚未达到发达国家水平的情况下开展长期护理保险的经验介绍，而这些国家的经验教训对我国来说更有借鉴意义。

作者：李慧欣