新版出院病历排列顺序

第1篇：新版出院病历排列顺序

新版出院病历排列顺序

出院病历排列顺序(新版)

1.病案首页

2.入院证

3.病危通知单

4.出院小结(或死亡报告书)

5.入院病历(产科病史记录)

6.病程记录(按顺序编页)

1首次病程记录

2.术前病程记录

3.术前小结

4.术后首次病程记录

7.医疗措施、病情知情签字委托书

8.自然分娩知情同意书

9.新生儿疾病筛查知情选择书

10.医保病人使用自费项目同意书

11.创伤性检查治疗知情同意书

12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书

13.手术告知同意书

14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书

15.麻醉同意书

16.麻醉记录单

17.手术清点记录单

18.手术安全核查表

19.手术风险评估表

20.手术记录

21.手术室护士术前、术后护理访视单

22.麻醉访视记录

23.分娩、产褥等记录(产程曲线记录单、声场记录等)

24.会诊邀请记录单(包括外院会诊记录单)和病历讨论记录(术前讨论记录死亡疑难危重) 25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单

26.检验报告单

27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单

28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单

29.护理记录单(特别护理记录单)

30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单

31.长期医嘱单、临时医嘱单、体

温单

32.转院证

33.特殊项目审批表

34.医保费用与病历对照自查表(包括医保项目审批表格等)

35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

第2篇：出院病历排列顺序

1、 住院病历首页

2、 入院申请单

3、 出院或死亡记录

4、 死亡讨论记录单

5、 入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录

6、 诊疗计划

7、 完整入院记录

8、 病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列

9、 手术同意书

10、 输血同意书

11、 麻醉同意书

12、 术前讨论记录

13、 麻醉前访视记录

14、 麻醉记录

15、 手术安全核查记录

16、 手术用物清点单

17、 手术病人交接单

18、 手术记录

19、 产科：产时、产后记录 20、 麻醉后访视记录

21、 各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚

22、 教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录

23、 会诊单

24、 三大常规报告单

25、 血生化报告单

26、 医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚

27、 病理资料

28、 门诊检查单或外院检查结果单

29、 各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、 检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单

31、

32、

33、

34、

36、

37、

38、

39、 40、

41、 护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单

专科临床路径表

各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历

死亡患者门急诊病历 病历复印申请书

35、 产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚

42、 病历质量评分表

第3篇：出院病历排列顺序

**医院出院病历排列顺序

1、病历首页

2、出院病历排列顺序表

4、入院记录

6、病例讨论记录(时间顺序)

8、手术记录

10、麻醉师术前、术后访视记录

12、手术审批单

14、手术风险评估表

16、手术同意书

18、术中冰冻病理检查同意书 20、输血申请单

22、医患沟记录单

24、授权委托书

26、病危通知书

28、化疗知情同意书 30、自动出院申请书

32、中心静脉置管术知情同意书

3、出院记录或死亡记录

5、病程记录(时间顺序)

7、会诊记录(时间顺序)

9、麻醉记录单

11、手术清点记录单

13、手术安全核查表

15、手术患者确认表

17、麻醉知情同意书

19、输血同意书

23、入院宣教

25、离院责任书

21、输血护理记录单

27、病危特殊检查、特殊治疗同意书

29、拒绝检查或治疗申请书

31、植入性医用器材使用知情同意书

33、各种检验报告单(时间排序)

34、放射线诊断报告单(胸透/片、CT、MRI，时间顺序)

35、心电图报告(床旁心电图用贴报告单专页粘贴)

36、B超(彩超)报告单 40、血糖监测及治疗表

41、新型农村合作医疗住院患者身份验证单(身份证或户口本复印件)

42、新型农村合作医疗参保人员身份核定与自费项目确认表

43、长期医嘱单(按时间先后顺序)

45、护理记录单(按时间先后顺序)

44、临时医嘱单(按时间先后顺序)

46、体温单(按时间先后顺序)

37、肺功能检查报告单

39、病理报告(细胞学检查)

38、内镜检查报告(胃镜、肠镜)

第4篇：入、出院病历排列顺序-2014年2月25日修订

元江县人民医院归档病历排列顺序

1、住院病案首页;

2、入院通知单;

3、入院记录;

4、病程记录;

5、术前讨论记录、有创/无创操作知情同意书(手术同意书、麻醉同意书)、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(产后记录)、抢救记录等(按照时间顺序);

6、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录;

7、输血治疗同意书、输血申请单、输血检测记录单、输血监测记录单、输血不良反应单;

8、特殊检查(特殊治疗)同意书;

9、会诊申请单、会诊记录、病危(重)通知书;

10、患者病情评估表;住院患者转科交接记录单;住院病人超30天管理评价记录表;

11、患者信息确认书;各种医保、新农合审批单;

12、患者诊疗过程的医患沟通告知书、使用自费药品和医用耗材告知同意书;

13、劝阻住院患者外出告知书、住院患者外出告知承诺书、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书

14、病理资料;

15、辅助检查报告单、医学影像检查资料;

16、体温单(顺序);

17、医嘱单(顺序)、氧气吸入确认书(顺序);

18、病重(病危)护理记录单(顺序);

19、各种护理评估单;

20、静脉输液单;

21、宣教单。

按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补全。经质控者和上级医师审核签名后送病案室存档。

元江县人民医院住院病历排列顺序

1、体温单(逆序);

2、医嘱单(逆序);

3、入院记录;

4、病程记录;

5、特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录)。

6、有创/无创操作知情同意书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录;

7、病重(病危)患者护理记录;各种护理评估单

8、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血检测记录单、输血监测记录单、输血不良反应单;

9、特殊检查(特殊治疗)同意书;

10、会诊申请单、会诊记录;

11、病危(重)通知书;

12、患者病情评估表;住院患者转科交接记录单;住院病人超30天管理评价记录表;

13、患者信息确认书;各种医保、新农合审批单;

14、患者诊疗过程的医患沟通告知书、使用自费药品和医用耗材告知同意书;

15、劝阻住院患者外出告知书、住院患者外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书;

16、病理资料;

17、辅助检查报告单;

18、医学影像检查资料;

19、静脉输液单;

20、宣教单(病友篇);

21、入院通知单、门诊病历

现住病历按上述顺序排列。

元江县人民医院医务科、护理部二0一四年二月二十五日

第5篇：关于出院病案排列顺序的通知

各病区诊疗组、护理单元：

按照《绍兴市病历书写规则》及市质控中心病历质控要求，结合临床实际操作，现规定我院住院病人出院病历排列顺序，由经管医师统一以阿拉伯数字编写分组页码，病区护士负责整理按时归档，病案室验收。

出院病案排列顺序表

1.病案首页

2.大病历全套(报矿入院记录，体格检查表，再次入院记录24h内入院记录，24h内入院死亡记录)

3.病程记录(包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记录、入院 72h等各类谈话记录、转科录、转组录及接科录、接组录、各类交接班记录、有创操作记录、各类会诊记录、各类讨论记录、抢救记录、阶段小结、各种特殊记录均不能代替普通病程记录，疑难病例讨论记录、会诊记录)

4.术前讨论

手术全套顺序：重大疑难手术审批表

术前讨论记录单

手术知情同意书

手术内置物使用同意书

贵重物品同意知情同意书

麻醉知情同意书

术前访示记录

麻醉应用贵重材料知情同意书

手术安全核查表

手术护理记录单

麻醉恢复交记录单

手术记录单

术后谈话录及术后病程录

出院记录(或死亡记录、死亡病例讨论记录)

3.知情选择书、授权委托书、ICU知情同意书

4.各类有创操作知情同意书

5.用血(临床输血申请单、输血治疗同意书)

6.会诊单、临床路径、单病种表单

7.抗生素使用审批、特殊用药

10.医保、农保等知情同意书、申请表

11.重危通知书

12.护理部分(护理记录单、ICU重症检测单、中药处方)

13.各类特殊检查单顺序：(1) 放射科检查项目(透视、摄片、CT、MR等) (2) 心电图检查项目、B超室检查项目等 (3) 脑电图室检查项目 (4) 内窥镜报告单 (5) 病理室检查项目 (6) 其他特殊检查项目

14.各类化验检查单包括血、尿、粪、生化全套、其他检验单

15.长期医嘱单

16.临时医嘱单

17.体温单

18.住院期间病人外出请假条、姓名更改资料等

19.病历质检表

注：

1.入院记录接着家族史下面书写“体格检查：(见体格检查表)”接着 体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等(不必另起页。)

2.以上病程记录方面、或同一项目内容均以时间先后顺序排列。

3.大于病历纸2/3的检查报告单不必粘贴，同一大项检查内容，均以时间顺序排列。

4.经治医师负责分组编写页码要求如下：

(1) 自入院记录至出院记录为一组编码 (2) 自知情选择书至会诊单为一组编码

(3) 各类特殊检查报告单为一组编码 (4) 各类化验检查单为一组编码

(5) 长期医嘱单为一编码 (6) 临时医嘱单为一组编码

以上要求即日起开始执行，纳入病历质量考核。

第6篇：病历排列顺序

1. 体温表(逆序)(8)劝阻住院患者外出告知书

2. 长期医嘱单(逆序)(9)自动出院或转院告知书

3. 临时医嘱单(逆序)(10)拒绝或放弃医学治疗告知书

4. 入院记录(再入院，多次入院记录)(11)目录外用药知情同意书

5. 产科入院记录10. 铺助检查报告单(顺序)

6. 产前观察表(1)化验报告单

7. 分娩记录//产程记录(2)放射报告单【x线、CT、造影】

8. 病程记录(顺序)(3)心电图报告单

(1) 首次病程记录(4)内镜报告单

(2) 日常病程记录(5)超声报告单

(3) 上级医师查房记录(6)病理报告单

(4) 疑难病例讨论记录11. 临床用血

(5) 术后首次病程记录(1)输血治疗知情同意书

(6) 交(接)班记录(2)输血治疗申请单

(7) 转科记录(3)输血记录单

(8) 阶段小结(4)输血不良反应回报单

(9) 抢救记录12. 护理病历

(10) 有创诊疗操作或特殊检查治疗记录13. 产科护理健康宣教

(11) 会诊记录14. 一般护理记录

(12) 术前小结15. 病危(重)护理记录单(顺序)

(13) 术前讨论记录16. 病案首页

(14) 手术风险评估表17. 出院记录

(15) 麻醉术前访视记录18. 入院证

(16) 麻醉记录19. 院内感染病例登记表

(17) 手术记录20. 医患道德责任书

(18) 手术清点记录21. 医德医风征求意见卡

(19) 手术安全核查记录22. 门诊病例

(20) 麻醉术后访视记录23. 既往住院病历或其他医院就诊资料

9.知情同意书(告知书)24. 行政文件(外单位来信、来函)等

(1)医患谈话记录25. 新生儿病例

(2)病(危)重通知书(1)体温单

(3)产科知情同意书(2)长期医嘱

(4)授权委托书(3)临时医嘱

(5)手术同意书(4)新生儿记录

(6)麻醉同意书(5)新生儿疾病筛查知情同意书

(7)特殊检查(治疗)同意书