出院通知单

出院小结篇1

内2科

住院01408840

出院小结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

出院病历排序篇2

1、住院病历首页

2、住院证

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序排）

5、术前讨论记录

6、手术同意书

7、术前小结

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录

10、手术安全核查记录

11、手术风险评估表

12、手术清点记录

13、麻醉记录

14、手术记录

15、分娩记录单

16、麻醉术后访视记录

17、术后病程记录（按日期先后顺序排）

18、出院记录或死亡记录

19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录

21、输血治疗知情同意书

22、特殊检查（特殊治疗）同意书

23、其他医疗谈话记录（化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费）

24、会诊记录

25、病危（重）通知书

26、病理资料

27、辅助检查报告单

28、医学影像检查资料

29、体温单（按日期先后顺序排）30、长期医嘱（按日期先后顺序排）

31、临时医嘱（按日期先后顺序排）

32、护理记录单或病重（病危）患者护理记录（顺序）

肺部感染-出院小结篇3

江西省安远县天心医院

出院记录

姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051

入院时间： 2016年5月20日出院时间： 2016 年5月23日住院：3天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿

入院诊断：

1、肺部感染

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

1、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。

2、抗感染。

3、对症支持等。

出院诊断：

1、肺部感染

出院时情况：

咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg〃双肺可〃心率76次/分〃律齐〃心音可。腹部无异常。生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。

出院医嘱：

1、休息〃注意保暖

2、加强体质〃预防感冒。

上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜

2016年5月23日 2016年5月23日注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。

江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051 2016-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院〃患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃对光反射灵敏。外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃口唇无紫绀〃咽稍充血〃双侧扁桃体无肿大。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧呼吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃呼吸音增清。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：暂缺。

初步诊断：肺部感染

诊断依据：

1、患者钟振有〃男〃2岁〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。

2、入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍可〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性.3、辅助检查：鉴别诊断：

1、支气管炎：有低～中度发热〃肺部有中等度中湿罗音〃胸片检查等不难签别。

2、支气管异物：多见于婴幼儿〃无重要过敏史〃无吸入抗原实验或抗原皮试阳性〃大多无发热〃肺部体征：异物在气管或大气管内〃可有阵发性咳嗽〃呼气性喘鸣和呼气困难；喘息特点：夜间呛咳重等。

诊疗计划：

1、完善相关检查。2抗感染。

3、对症支持治疗。

江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051

钟振有姓名：出生地：江西省安远县性别：年龄：婚姻：职业：工作单位：

反复咳嗽伴发热1天

患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。

既往史：既往体质较好〃否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病〃否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史〃无输血史〃无食物、药物过敏史〃预防接种史不祥。

个人史：患者出生于本地〃否认疫水接触史及疫区长期居住史〃无矿区居住史〃无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史〃无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。婚育史。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、〃

急性面容〃发育正常〃营养稍好〃体形中等〃神志清楚〃呼吸平稳〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃五官端正〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃约5mm〃对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛〃外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃鼻唇沟对称〃口角无歪斜〃伸舌居中。口唇无紫绀〃咽部无充血〃双侧扁桃体无肿大〃咽部无白色斑点。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧肋间隙无增宽〃双侧呼

男 2岁未婚无无

住址：天心镇民族：汉入院日期：记录日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陈述者：患者本人及家属

吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹部平坦柔软〃未见胃肠型及蠕动波〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃墨菲氏征阴性〃移动性浊音阴性〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲〃四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。

儿科病例出院小结篇4

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月出生于2013年第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情

：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期：住院天数：48天

入院时情况：患者日龄24/30月因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：

血气分析：

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常规：

4月18日白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性粒细胞百分率32.5%，5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒

细胞百分率46.5%，5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计 469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。胸水检查：

4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91；血培养+ 药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培养正常。4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。

5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120.00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00 10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。

5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100.00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。

5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。

5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨 11.2U/L；胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋 B0.16g/L；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8，嗜酸性粒细胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。

5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L，总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正常。

5月21日肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5.0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L，总胆汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清总胆固醇2.7mmol/L；总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/。

高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。

4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群；4月26日血培养+药敏无菌生长；5月9日凝血全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血

Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml；输血前常规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余阴性。影像学检查：

胸部CT示：月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸膜腔积液（脓胸？）5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后左侧胸腔积液、积气双肺炎

。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。

双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧

胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液（大量积液）。5月18 日胸片示：“左侧胸腔积液（大量积液）；纵膈疝？”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。

胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液；心脏彩超示：房间隔声像考虑卵圆孔未闭；腹部

超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm；未见明显脏器畸形。

出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原始反射存在。

出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.贫血5.肝功能损害

出院医嘱：

1、建议外院手术治疗。

肺炎出院小结篇5

出院小结

姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176

科别：儿科床号：403-8住院号：201101266

入院日期：2011年05月04日住院天数：20天

出院日期：2011年05月24日

入院诊断：支气管肺炎

出院诊断：支气管肺炎

住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征（+），口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC 5.60×109/L，L 46.2﹪，N 42%，HGB 104g/L，CRP <1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。

电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。

出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：

1、带药：

1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒用法：1片 1次/每晚口服

2、小儿肺热

咳喘口服液10ml×6支×2盒用法：5ml 3次/天口服

3、沙丁胺醇2.4mg

×7片用法：0.8mg 3次/天口服

2、注意休息、避免感染

3、不适随诊

医师签名：

出院患者回访总结篇6

我院自2011年年5月开展出院患者电话回访以来，共回访患者23200人次，其中健康指导15623人次，提供健康咨询14320人次，指导复查4380人次，解决患者疑难问题510人次，化解患者意见32次。对回访过程中患者反馈的意见和建议均在回访登记本上做详细的记录，并认真梳理，综合分析后，及时反馈给有关部门、科室或个人，对医务人员起到了监督作用。

1具体做法

1.1电话回访的形式和主要内容:医院成立“回访中心”，选派具有20多年临床工作经验的护士专职承担该工作。通过院内微机中心直接获取患者的资料，专职随机抽取前三天出院患者的10%，通过电话调查了解患者对治疗、护理及后勤工作的意见及建议。同时解答患者提出的相关问题，并将回访信息详细填写在专用的登记本上，于每月、每季度、每半年、每一年进行总结，及时上报有关部门，采取相应措施。通话内容包括四个方面：①跟踪患者的愈后情况，掌握患者的动态信息，及时给予关心和帮助。②征求患者及家属对医疗、护理及后勤服务的意见及建议。③了解患者满意的医生、护士。④通话结束，向患者对医院工作的支持表示感谢。

1.2电话回访应注意的事项

1.2.1语言亲切，态度诚恳，注意语音语调，必要时融入笑容。遇到不懂得地方语言的患者或家属时，要用标准的普通话交流，要温文尔雅，让对方感受到你的诚意。

1.2.2正确把握医疗、护理安全尺度，电话回访的目的是给患者带去医院的问候，跟踪患者的康复情况，了解满意度，不是远程医疗。回答患者医疗问题时需要谨慎，不能简单的判断和随意指导，更不能在电话中给患者确诊。

1.2.3回访时应遵循一定的规则，电话接通前要详细了解患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、出院时间、出院诊断以及疾病的转归等，使回访有的放矢。电话接通后，首先问对方一声“好”，然后自报家门，再确定对方身份，并说明致电的目的，取得对方合作。根据不同疾病询问患者的康复情况，给予适当的健康指导。患者提出的问题能回答的马上给予答复，如术后如何进行功能锻炼、婴儿喂养过程中的种种情况、专家坐诊时间等。不能马上回答的问题咨询专家后再给予答复。若电话号码错误，接听电话者与患者素不相识，做好解释工作的同时，要礼貌的说一声“对不起,打扰你了”，然后将电话慢慢放下。当得知患者已经死亡时，要特别注意语言、语气及说话的分寸。应理解患者家属悲痛的心情。表示你的同情和遗憾，并告知如有需要我们帮助的地方，请与我们联系。切忌一听到患者死亡，认为没有必要再征求意见，立刻挂断电话，这样容易使患者家属产生不满意和疑虑，发生事端[1]。当个别患者对医疗、护理工作不满意而宣泄，甚至脏话出口时，回访人员切忌同样恶语相向，应耐心倾听，因为认真倾听对方的诉说是对患者和家属极大地尊重，并且倾听可以最大程度的缓解冲突[2]。在倾听的同时，寻找机会给予引导和解释，最终取得患者的理解。有寻求帮助的患者，要做到尽力帮助，如做不到，要同患者解释清楚，不能随便承诺，否则容易失信于人，影响医院声誉。对出院患者进行满意度调查，了解患者住院过程中有没有遇到不愉快的事情，并征求患者意见及建议，将调查结果准确记录。通话结束，对患者或家属的配合表示感谢，等对方挂机后再放下电话，以示对对方的尊重。

2结果

2009年回访患者4280例，满意4112人，满意率96.07%；点名表扬医务人员423人次，表扬护理单元132次，其中星级病房72次，占54.54%；不满意168人，占3.93%；其中医疗不满意110人，护理不满意68人。

3讨论

3.1医疗问题分析及对策。

3.1.1费用高:从收集归类的意见可以看出，医疗费用高占据医疗问题的第一位。分析其原因：①检查、用药超出了医保目录范围，致费用不报销或报销比例低。②社会保险、医疗保险等保险制度尚不够完善，许多费用及贵重药品需要个人自费。③过度用药使药品比例增高，患者负担加重。

采取的对策：①掌握社会保险、医疗保险及新农合的各项政策及规定，争取目录内用药和检查，提高费用报销比例。②建议进一步完善各种医疗保险制度，尽量扩大目录用药范围，使参保人员得到更多的实惠。③诊疗过程中，不过度检查和用药，控制药品比例，降低医疗费用。医生虽然不能左右各种费用的价格，但可以通过合理检查、合理用药、降低住院天数等措施来为患者省钱。比如用低价药能达到效果的，就不用高价药，不做与疾病无关的检查等等，立足为患者提供质优价廉的治疗方案和服务，从而满足患者少花钱，看好病的愿望。④医院管理者加大监督检查力度，定期和不定期抽查出院病历检查合理用药情况，特别是抗生素的合理应用，做到奖惩分明。对医务人员进行职业道德教育，提高职业道德修养，树立一切为患者着想，全心全意为患者排忧解难的道德观念。

3.1.2医患沟通欠缺:从表1可以看出，排在2，3，4位的问题反映出医患沟通欠缺。分析原因：①医患双方对服务内涵及期望值认识不同。对于患者而言，随着法律知识的普及，自我保护意识不断增强，使患者树立了“患者优先，患者至上”的观念。因此，患者对医疗质量的要求也越来越高。对于医护人员来讲，个别人员的素质和观念尚未跟上时代的发展，仍将患者放在一个“求医”的位置，认为患者是来求“我”的，就要看“我”的脸色，受“我”的支配，当患者询问病情时表现出不耐烦。②在患者不知情的情况下医生做的决定患者不理解、不接受。比如，不征求患者意见开药，主要表现在出院带药方面。如果医生跟患者讲明病情，出院后仍要坚持服药治疗，多数患者会愉快的接受。③对治疗效果不满意，主要表现在患者病情反反复复，不能治愈，医生又不解释原因，家属便认为医生的技术水平差。主要原因还是医生与患者沟通不够，没有及时的向患者及家属反馈病情的动态信息，使患者对自己的病情没有足够的了解；其次，受现阶段医疗水平的限制，疾病的不可预知性和患者的个体差异等因素影响，尽管医生尽心尽

力诊治每一个患者，仍有一定比例的患者达不到理想的治疗效果。

采取的对策：掌握沟通技巧，提高沟通能力，改善医患关系。做为临床医生，不仅要有高超的技术，高尚的医德，更要具备沟通能力。世界医学教育联合会“福田宣言”指出：“所有医师必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。”通过沟通和交流，增加患者的医学常识，让患者对疾病有足够的认识，并认识到医生和患者的目标是一致的，都希望患者早日康复，但医生不是神，不可能包治百病，从而取得患者理解。如果患者得了不治之症，心理承受能力又差，要实行保护性医疗制度，可以向家属介绍病情，取得家属配合，使患者得到更多的心理支持。

3.2护理问题分析及对策。

3.2.1静脉穿刺技术不高。从表2可以看出，排在第一位的是静脉穿刺技术不高，主要反映在小儿科和年轻护士。婴幼儿的血管穿刺难度比较大，对护士的穿刺技术要求非常高，虽然部分患儿家属对此比较理解，但为了减少患儿痛苦，还是要求尽快提高穿刺水平。近几年随着医院规模的不断扩大，我院新招聘护士越来越多。由于护生在实习阶段不具备独立执业资格，实践操作机会减少，一旦真正走上工作岗位独立值班时，其穿刺技术往往不过硬，遇事慌乱，使患者产生不信任感。

对策：①定期开展业务讲座、每月进行技术比武、开展情景剧再现等活动进行静脉穿刺专项训练，成绩纳入“满意在医院三创活动文明科室”分数，与奖金挂钩，提高护理人员静脉穿刺水平；②新招聘护士三年内不在小儿科定岗。从事小儿科工作的护理人员，要具备一定的工作经验和技术水平，要有耐心和爱心。参加工作三年内的护士，上述条件尚不具备，因此不能在小儿科定岗。③年轻护士不到新生儿科、儿科等科室轮转。

3.2.2服务态度差。分析原因：①护理工作量大，人员配备不足。在多数科室加床的情况下，工作量增加了，而护理人员相对不足，护士尽最大努力完成患者日常的治疗、护理工作，而忽视了与患者之间的感情交流，甚至个别护理人员对患者态度冷漠、说话生硬。②护士是患者入院后接触最多的工作人员，其言行给患者印象深刻，稍有不慎便会引起患者的不满。③据研究发现，当内部员工满意度提高1%时，员工对顾客承诺就提高了0.5%，顾客的满意度就增长0.22%[3]。由此可见，单位内部员工对工作的满意度与顾客对服务满意度之间呈正相关［4］。

服务质量的优劣很大程度上左右着患者的就医愿望和满意程度。医院管理者在改善服务态度方面，采取了许多举措：①在全院开展星级病房评选活动。按照星级标准，被评为星级病房的科室挂流动红旗，提高福利待遇，配备优秀的医护人员。星级病房的开展，全面提升了医疗、护理质量，改善了服务态度，并带动全院医护人员改变了以往患者“被动求医”的思想观念，充分认识到医患相互依存的重要性。从电话回访结果可以看出，星级病房的满意度高于普通病房。②提高招聘人员的福利待遇，调动内部员工的积极性，提高员工的满意度。③护理管理者，一是从源头上解决问题，提请院领导考虑按编制标准配置护理人员，充实临床护理力量；二是加强护理人员的职业道德培训，提高护理人员主动服务意识，全面提升护理质量。

3.2.3收费问题。①费用清单上的收费项目患者看不懂而造成误会。②担任记账任务的护士对记账工作不够熟练，在一些问题上难以准确把握。③由于新型农村合作医疗、社会保险、医疗保险过程中发生的部分费用需要个人自付，使得患者更加关注费用问题，有时不免心存疑虑，甚至认为护士记账有误。解决上述问题的途径，一是加强护士培训，提高护理人员的收费业务水平，特别是年轻护士，要主动学习收费方面的知识，选派工作经验丰富的护士亲自带教收费工作；二是要求护理人员严格收费标准，规范收费，防止分解收费；三是分发清单时及时回答患者的疑问并耐心解释，对存在的问题及时解决。四是实行贵重药品及自费药品知情同意制度，并签订知情同意书，让患者明明白白消费。

3.2.4细节管理不够。从分析可以看出，医疗、护理共同存在的问题还有“不能随叫随到”，“主动交流意识差”，“责任心不强”，“不定时查房”等细节性的问题。说明医院在细节性管理方面有待进一步提高。虽然医院在细节管理方面做了大量的工作，但由于人们生活水平的提高和法律意识的普及，对医疗、护理的要求也越来越高，并且随着医学模式的转变，医护人员面对的不仅仅是“病”，而是受疾病折磨的“人”。一个有感情有理想的人，因饱受疾病困扰而感情脆弱，心理承受能力差，比正常人更需要关心和支持。因此，切不可轻视那些细枝末节，常常是那些看似不起眼的方面为医院赢得口碑，树立形象。细节决定成败，态度决定一切。所以，无微不至的关怀，体贴周到的服务是每个医务工作者应该做到的。