老年人糖尿病发生率约为30%~40%, 在我国人口老龄化速度不断加快, 肥胖、牙周病等相关疾病发生率上升, 糖尿病发生率也快速上升。糖尿病并发症多, 持续高血压、高血糖变异性, 会对大血管、微血管造成严重的损害, 长病程者心脑血管疾病、周围神经功能障碍、胃肠道功能障碍、消化系统恶性肿瘤等疾病发生风险显著上升[1]。进行重症监护的老年糖尿病患者常伴有多种基础疾病, 并发症发生风险高。血糖控制与管理老年糖尿病重症患者管理的基本目标, 许多疾病死亡均与入院高血糖、血糖控制不到位有关, 持续的高血糖会增加脑等器官损伤风险。在临床中常见部分老年重症监护室糖尿病患者血糖难控制, 该次研究尝试分析血糖控制的危险因素, 总结护理改进对策。2016年1月—2017年10月, 医院重症监护室共收治老年糖尿病患者164例, 现报道如下。
医院重症监护室共收治老年糖尿病患者164例, 其中男115例、女49例, 年龄60~94岁, 年龄 (69.5±8.4) 岁。纳入标准: (1) 合并2型糖尿病, 以糖尿病及其并发症或其他疾病进入ICU; (2) 临床资料完整; (3) 进行动态血糖监测; (4) 临床资料完整。
收集患者动态血糖监测指标, ICU内所有老年糖尿病患者都进行动态的指尖血血糖仪进行血糖动态监测, 并根据监测结果制定干预计划, 控制胰岛素、葡萄糖的用量, 目标将血糖控制在5.1~8.3 mmol/L。同时会根据血糖的代谢指导营养支持工作, 调整胰岛素用药、脂肪配比。收集患者的临床资料, 根据患者的血糖控制情况分组: (1) 控制组, 即血糖检测过程中达标 (5.1~8.3mmol/L) 后, 未出现高低血糖, 且血糖不稳定指数<60 (mmol/L) 2/ (h·d) ; (2) 对照组, 血糖监测过早达标后, 仍然出现高低血糖, 或血糖不稳定指数>60 (mmol/L) 2/ (h·d) 。收集患者的资料, 包括年龄、性别、原发病情况、糖尿病病程以及并发症情况、入院时的APACHEⅡ评分、器官衰竭个数、入院时血糖水平、治疗方式等。
采用SPSS 20.0统计学软件进行数学分析, 年龄、APACHEⅡ评分、入院时血糖、糖尿病病程等计量资料服从正态分布, 采用 (±s) 表示, 控制组与对照组比较采用t检验;性别、原发病情况、并发症发生情况等计数资料采用[n (%) ]表示, 控制组与对照组比较采用χ2检验, 多因素分析采用Logistic回归分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
入院时初次血糖控制时间 (12.5±6.2) h, ICU停留期间血糖不稳定指数 (54.4±12.5) (mmol/L) 2/ (h·d) 。115例对象纳入控制组, 49例对象纳入对照组。
注:与控制组相比, *P<0.05。
控制组年龄、BMI、糖尿病病程、入ICU时APACHEⅡ评分、入院时血糖、血糖初次控制时间、肠内营养支持开始时间低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
对照组与控制组的超重/肥胖、高血压、慢性呼吸系统疾病、炎症肠道疾病、创伤性疾病入院、糖尿病及其并发症入院、全身感染、水电解质紊乱、输血比重差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
超重/肥胖、高血压、慢性呼吸系统疾病等计数资料以及年龄、BMI、糖尿病病程等计量资料作为自变量, 计数资料按照“是=1、否=2”赋值, 计量资料按照原值赋值。将血糖控制作为因变量, 按照“是=2、否=1”进行赋值。采用多因素Logistic回归分析方法, 结果显示糖尿病病程[OR=1.284, 95%CI (1.861~2.585) ]、BMI[OR=1.014, 95%CI (1.004~1.249) ]、血脂代谢紊乱[OR=1.892, 95%CI (1.764~2.540) ]、全身感染[OR=1.784, 95%CI (1.508~2.761) ]、水电解质紊乱[OR=1.370, 95%CI (1.461~2.142) ]独立影响因素, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
从该次研究来看, 老年糖尿病重症监护室停留的患者血糖控制影响因素较多, 与患者的生理病理状态、疾病治疗转归过程中出现的病情不良变化特别是并发症、治疗策略选择有关[2]。这与血糖的变化机制相符, 老年糖尿病患者的血糖自我调节能力差, 特别是长病程患者, 容易出现胰岛素抵抗、糖耐量明显减退, 当出现应激反映、升糖激素水平释放增加情况时, 糖产生明显增多, 而代谢能力下降, 便会导致血糖升高。在临床实践过程中, 少部分还会因为使用胰岛素、葡萄糖、降糖药物不当不当, 导致血糖失控, 当然这样的案例比较少见。
在进行老年糖尿病危重症患者护理时, 需要注意以下几点: (1) 首先, 严密的指标监测, 特别是24 h动态血糖监测, 进行指尖血或留置针采血血糖监测, 重视采样质量的管理, 提高指标的质量, 为胰岛素等药物的应用提供数据支持; (2) 重视应激控制, 加强ICU环境管理, 包括疼痛管理、镇静管理、谵妄预防、探视管理、睡眠质量的管理, 从而降低应激水平, 减少儿茶酚胺等升糖激素的释放。 (3) 重视并发症特别是全身感染、水电解质紊乱的预防, 加强集束化管理, 预防局部感染, 及早进行肠内营养支持, 预防肠道菌群紊乱, 对于感染的预防有积极意义。动态监测水电解质, 遵医嘱补液, 密切检测血容量、尿量、中心静脉压, 确保安全、有效的补充水电解质。对于中枢系统原因所致的水电解质紊乱, 重视原发病的管理。 (4) 发挥主观能动性, 合理的应用胰岛素, 遵医嘱严格控制胰岛素的量、速度, 尽量采用静脉泵入, 以精确化控制胰岛素用量。 (5) 做好与医师的配合, 及时发现异常情况、病情进展情况, 通知医师处置, 控制病情。
老年重症监护室糖尿病患者血糖难控制的原因较复杂, 护理需要围绕规范的治疗护理、血糖动态监测、并发症预防与控制开展工作。
摘要：目的 分析老年重症监护室糖尿病患者血糖难控制的原因, 总结护理对策。方法 2016年1月—2017年10月, 医院重症监护室共收治老年糖尿病患者164例, 根据患者的血糖控制情况, 将患者分为控制组、对照组, 收集患者的资料, 进行因素分析。结果 ICU停留期间血糖不稳定指数 (54.4±12.5) (mmol/L) 2/ (h·d) 。115例对象纳入控制组, 49例对象纳入对照组。控制组年龄、BMI、糖尿病病程、入ICU时APACHEⅡ评分、入院时血糖、血糖初次控制时间、肠内营养支持开始时间低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组与控制组的超重/肥胖、高血压、慢性呼吸系统疾病、炎症肠道疾病、创伤性疾病入院、糖尿病及其并发症入院、全身感染、水电解质紊乱、输血比重差异有统计学意义 (P<0.05) 。多因素Logistic回归分析糖尿病病程、血脂代谢紊乱、全身感染、水电解质紊乱独立影响因素, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 老年重症监护室糖尿病患者血糖难控制的原因较复杂;护理的主要任务是, 规范的治疗护理、血糖动态监测, 同时积极预防控制并发症, 特别关注糖尿病病程较长、肥胖或超重的对象。
关键词：老年人,重症监护,糖尿病,血糖,护理
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 (2013年版) [J].中华糖尿病杂志, 2014, 6 (7) :447-498.
[2] 李景周.ICU住院患者高血糖发生率及高血糖管理与病情、预后的关系[J].糖尿病新世界, 2016, 19 (5) :4-6.
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