无论是在新的时间周期还是新的任务周期，工作计划都是必不可少的，那么该如何写好工作计划呢？以下是小编整理的关于《创建等级医院工作计划》相关资料，欢迎阅读！
县级医院等级创建中药学工作现状与问题分析
【摘要】 目的：分析县级综合医院药剂科现状，使药学工作在等级创建中进一步提升。方法：通过重庆市北碚区第九人民医院药剂科两年的工作指导及对重庆市石柱县人民医院、重庆市奉节县人民医院等几所县级综合医院药剂科工作的交流学习，主要结合本院药剂科二甲的创建，有针对性的分析科室行政管理、专业人员技术状况、设备配置、学术与科研、继续教育、药物咨询与临床药学服务等工作。结果：设备配置较合理，药剂科人员职称与学历较低，制剂室处于停滞状态，临床药师队伍匮乏，药学继续教育和学科建设与研究薄弱，有待提高。结论：药剂科工作需要领导高度重视与支持，工作要从老套、单一的药品供给模式向医药专业知识服务型转变，立足临床，提高专业素质和实际工作能力，使药学人员成为指导患者安全、有效、合理、经济用药的专业人才。
【关键词】 县级医院; 中药学; 工作现状; 提升
Current Pharmacy Situation and Problems Reating Work in Process of Reating Work of County Hospital/YUAN Su-li.//Medical Innovation of China，2012，9(13):143-145
【
【Key words】 County-Class Hospital; Pharmacy; Present situation; Promotion
First-author’s address:Youyang County People’s Hospital， Youyang， 409800，China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.090
截止到2009年，重慶市40个区县人民医院中，仅有11个医院通过了国家二级甲等评审。全市卫生系统充分利用创建二级甲等医院这一时机，对本县医院进行规范化、标准化建设，提升服务能力。在3年时间内，全市县级人民医院要全部达到二级甲等水平，让群众不出县就能看好大病和重病。卫生部党组书记张茅在2010年2日全国县医院改革发展现场会上提到，2015年我国县级医院建设的目标是全面达到“二级甲等”水平，使县域居民的看病就医问题得到有效解决。
2009年11月笔者所在医院按照县委、县政府把酉阳建设成“崛起武陵山，领先渝东南”的宏伟目标，以创建“医院管理年活动”“推广优质护理服务”“医疗质量万里行”“三好一满意”活动为契机，依据《等级医院评审标准》及卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》[1]，正式启动创建二级甲等医院的工作，并在2011年10月12-14日，历时两年顺利通过重庆市卫生局医院分级管理评审专家组为期3 天的评审验收。作为药学服务的直接执行机构，医院医技科室的重点科室之一药剂科，如何在创建二甲工作中搞好规范化管理，提高科室的整体业务技术是一个值得反思的问题[2]。现将笔者所在医院药剂科等级创建中凸显的问题做如下分析与总结。
1 本院药学工作等级创建现状
1.1 门诊药房 门诊药房是医院的窗口部门，实行挂牌上岗，接受群众监督。及时解答医生及患者所提出的有关药品知识方面的问题。药品调剂室采用全院联网微机系统，能为患者提供药物查询、价格信息查询服务。药品调剂室为患者提供24小时服务。月取药处方量为6000多张，药品费用为90万左右。门诊药房的面积太小，只有30平方米左右，不能满足药品分类摆放、周转等需要，未实行开放式柜台式发药，药柜、标签规范，药品严格实行分类管理。药学工作主要是按医生处方调配药品，审查药品剂量和用法，简单说明注意事项，发现较明显的配伍禁忌。工作人员及窗口太少，无法开展专业的药物咨询服务。在保证患者合理用药方面，药师没有起到明显的作用[3]。
1.2 住院药房 住院药房承担着全院15个临床科室578张(编制床位700张)病床的药品供应及其他治疗、检查、诊断等辅助药品的调剂工作。与各个病区电脑联网，药品配送实现信息化，由医生无处方，护理人员录入，药师调配复核，再通过药房内设的专用药梯发往各病区护理站。确保临床用药安全、合理有效、快捷方便。月取药处方量为20000多张，药品费用为300万左右。住院药师以保障药品供应为中心的工作模式仍未改变。
1.3 中药房 从只能提供几十味中药发展到如今能提供近300多味中药，为适应需要，以便更好地为患者服务，确保中药质量，科室对调剂台、中药柜等全部采用优质材料，确保防潮、防虫、防鼠，做到科学养护。实行了定点采购。中药工作人员缺乏，仅一人，调剂工作由一人调配，并完成复核操作。
1.4 药品采购与行风建设 严格执行新药审批程序和日常药品计划采购程序，药品实行网上招标采购，既要保证临床药品的供应，又要防止积压，以销定购，平衡出入。医院认真执行国家有关规定，降低药品价格，让利患者，电子屏流动公示药品名称、规格、价格。建立临床合理用药量监控，科室用药公示，单品种用药总量控制，医师用药情况监控，保障患者的用药安全。
1.5 西药库 药库是药品储存和供应的基地，现有各类西药品种456多个。承担全院药品的采购、储存、保管、供应工作。有严格的药品出入库管理、药品有效期电子管理制度。严格执行国家卫生部门颁布的药品管理条例。备有干湿度表控制库房的温度与湿度。库房内的药品按药品的剂型、药理作用、性质用途的不同分门别类摆放整齐;定期通风清扫卫生。对有效期的药品要建立有效期药品一览表;注明效期，随时检查以免过期。对有特殊要求的药品(低温、避光)应严格按要求保管。对毒麻药品和精神药品要有专人保管、专柜存放、专人处方、专用账册、专人登记。配方发药时严格核对两人签字。对盐酸哌替啶针严格执行处方，空瓶同时换取。
1.6 临床药学 临床药学工作现阶段举步维艰，得不到医院领导层的重视，软件和硬件均欠缺，没有专职临床药学工作人员，工作开展得不理想，不能有效与临床医生进行沟通，指导临床医生合理用药。缺少一支医药结合型的临床药师队伍来开展药学服务工作，这是大部分县级医院的薄弱和缺口之处。在学科建设方面，充分发挥临床药学的学科优势，搭建临床医学及药学学科共同发展的桥梁，向临床介绍药学学科的发展情况，特别是新药研发状况、合理用药知识和理论基础、药物临床试验研究和评价的标准及新方法等，推动医院药物临床试验探讨和评价工作水平的提高。根据岗位职责、任职基本资格、能力结构及人才专业特点优势，合理安排适当岗位，重点培养临床药师，在掌握全科临床药学知识和技能基础上，向专科临床药师发展[4]。
2 以门诊西药房和临床药学为例，分析等级创建中出现的问题
2.1 门诊西药房
2.1.1 差错事故
2.1.1.1 剂量差错 处方剂量与药品剂量不一致时，药师需进一步取得医生的确定，再进行折算，这样容易引起误差。如：盐酸吡格列酮药房是30 mg×7片的规格，医生处方中出现15 mg×30片。病情轻的患者一次服用剂量较大时降糖不稳，达不到理想效果。如果药师疏忽，使患者服药剂量与医嘱不符，尤其是大于处方剂量，可能会增加副作用。尤其是儿科处方，如果出现剂量差错，往往会引起比较严重的医患纠纷。
2.1.1.2 剂型差错 如将“达克宁栓”错发成“达克宁霜”，栓剂药物经直肠直接吸收，对肝脏、胃肠副作用小。若将栓剂错发成霜剂，将达不到治疗效果。
2.1.1.3 数量差错 取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方，若不仔细做到“四查十对”，就会造成差错。在调配大处方或一位患者的不同病情多张处方时，药师拿好一两种药品或一张处方就放到窗口，进行下一步工作时，患者误以为药已配齐而离开，造成数量差错。另一情况，处方标明名称、规格、数量，药师把1盒错发成2盒，或把4盒错发成2盒，也会造成数量差错。
2.1.1.4 药品标签和外包装相似造成的差錯 醋酸强的松片与乙烯雌酚片包装相似，都是激素药，但一个是肾上腺皮质激素类药物，一个是雌激素，若药剂人员疏忽，误将乙烯雌酚片错发成醋酸强的松片，可能使患者病情不仅得不到治疗，而且在不明状况下恶化。
2.1.1.5 处方书写造成的错误 由于没有实行电子处方，全院实行手写处方，医师所开处方由于书写潦草产生差错，如将“甲硝唑片”错看成“他巴唑”。
2.1.1.6 另外，将选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错，如“地高辛0.125 mg”错写成“地高辛0.125 g”，都需要进一步改正。
2.1.2 用药医嘱交代与指导 二甲创建之前，窗口工作人员一个人划价发药，简单的应对划价发药都很忙碌，甚至在7、8月份患者高峰期时无法快速准确的完成，滞留大量患者排队。起动二甲创建后，增加了专业人员，增加一台电脑、配置调药台、用药医嘱标签，调剂人员严格执行“四查十对”，在基本满足调配、复核工作下，能有效的为患者指导医嘱，交待用法用量、贮存[5]。
2.1.3 药物咨询服务 因门急诊楼年久及地理位置限制，药房只能设两个窗口，仅供调配发药，无专设的药物咨询窗口，待门急诊大楼新建后改进(门急诊大楼将在2012年拆除新建)。
2.1.4 效期药品管理 由药房负责人负责，定期三个月，用最原始的人工排队法，单个药品检查，查出的半年内效期药品上墙，三个月内的效期药品下药柜，一个月内的效期药品退库报损。药房电脑无标准提示，药房其他工作人员对效期药品意识较弱，在调配、复核时因为工作量大，无法做到核对效期。
2.1.5 特殊药品管理 药房严格按照《药品管理法》及相关法律法规对现有的特殊药品进行管理，符合国家规定和要求。但医生的特殊药品处方及处方量较不规范，存在随意性，院部在特殊药品管理上未下重锤作严格要求，仅靠药学人员指正实施，收效不明显[6]。
组织讨论造成差错的隐患，强化药房人员要有风险与危机意识，提出应最大限度防范与控制药房用药差错，全面提高药剂科管理水平。门诊调剂室和住院部调剂室是医院的“窗口”，面对社会大众和全院职工，员工的专业知识、职业道德，特别是药学服务水平，起到宣传和树立社会形象的作用。
2.2 临床药学 没有专职的临床药学工作人员，仅在科室其他岗位抽调3人，即：药剂科主任和门诊、住院两药房负责人，每季度作一次门诊处方评价分析和病房病案研究，对药品不良反应的监测，作搜集、整理以及定期的上报，整个工作处于原始的起步阶段。处方点评时指出可能引起医疗纠纷的配伍禁忌，对全院前十名用药进行合理性分析，宣传普及药理学知识，明确出规范用药可以提高质量管理年活动评分等。
药剂科在医院的地位较低，存在的问题和建议得不到重视，直接导致药学工作人员的奖金福利不高，甚作后勤对待，药学工作人员无工作积极性，大部分人员从事简单的药品调配，缺少深入临床工作的综合能力，药学工作的技术价值没有得到充分体现[7]。
3 讨论
长期以来，县级医院药剂科科研工作相对滞后，学科发展停滞不前，医院药学以窗口配发为主，未开展临床药学研究，以保证供给为终点的被动模式，严重地制约了医院药学的发展。我国医疗卫生体制改革的进一步深化，城镇居民医保的实施和新农合的广泛覆盖，为县级医院带来了发展机遇[8]。县级医院药剂科人员层次、临床药学工作、学术氛围及设施等条件与卫生部规定二级综合医院药剂科标准还有一定差距，药剂科应以医院升级提档为契机，抓住机遇，乘势而上。在新形势下医院药学面临严峻的挑战，医院药师必须改变观念，改变工作模式，顺应时代的发展，提供高质量的药学服务，以积极的姿态参与竞争，全面开展临床药学工作，注重人才培养和知识更新，从传统的药品供应型、经营型格局，向知识信息型、医药结合型转变。在不断的提升中改善医疗条件，提高医疗水平，规范医院管理，有效缩小县级医院与三级医院的总体差距，进一步满足县域群众的医疗卫生服务需求。
参考文献
[1] 卫生部.卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知[2010][S].医院管理评价指南，2008年版.
[2] 杨杰.新医改下我院药剂科药学服务的发展方向[C].2010年重庆市临床药学学术论文集，2010：34-36.
[3] 邱天健，赖春花，姚玮，等.医院药学的发展现状、对策及未来趋势探讨[J].海峡药学，2011，23(6)：276-278.
[4] 姚骥如，卞鹰，王一涛，等.新医改模式下我国医院药学发展的思考与探索[J].中国医院管理，2010，30(3)：52-53.
[5] 刘芳.门诊药房药学服务与人文关怀[C].2010年重庆市临床药学学术论文集，2010：41-43.
[6] 胡晓蕾.门诊药房开展临床药学服务的体会[C].2010年重庆市临床药学学术论文集，2010：82-84.
[7] 梁新亮，王又红，赵红卫.河南省县级综合医院药剂科发展现状及对策研[J].中国医院管理，2011，31(8)：49-51.
[8] 华蓉蓉，马国，张鹏，等.医院管理人员对临床药学工作和临床药师认知情况的调查[J].中国临床药学杂志，2010，19(4)：226-230.
(收稿日期：2012-02-22) (本文编辑：李嫚)
作者：袁苏莉
摘要：目的：建立护理质量三级管理体系，提高护理管理质量。方法：调查护理工作现状，分析不足，以下路街道社区卫生服务中心等级创建为契机，根据《社区卫生服务中心服务能力标准》，建立护理质量三级管理体系。结果：实施后的护理质量指标显著上升。差异有统计学意义(P<0.05)。结论：根据等级医院评审标准，实施护理质量三级管理对护理质量有显著提高。
关键词：护理质量;基层医院;护理质量三级管理
引言
护理质量管理是医院的核心工作，对患者的护理质量和满意度都有直接关系，如何提高护理质量管理是基层医院的重中之重，本文进行三级护理质量模式的研究，为本院的护理质量管理提供标准[1]。
1资料与方法
1.1一般资料
从医院护理工作制度、执行情况、职能部门监管情况、护理质量指标、患者满意度等方面调查护理管理现状，分析不足。结合《社区卫生服务中心服务能力标准》实施护理质量三级管理，进行管理前后对比。
1.2护理质量管理现状
1.2.1医院护理规章制度不完善
医院无完善的护理质量管理体系，规章制度不健全，无明确的护理人员岗位职责，对已有的护理相关制度，未及时更新。
1.2.2护理质量指标监管不足
医院无规范的护理质量指标控制体系和评价方法，未对临床护理质量指标进行监督考核和科学评价，监管流于形式，不利于护理质量的管理和提高。
1.2.3護理管理制度执行力差
社区卫生服务中心的诊疗科室设置不全且护理人员储备不足，对制度的建立和执行缺乏专业指导，严重影响了护理质量管理的实施和护理服务的提升和发展。
1.2.4基层医院护理专业能力不足
对于街道社区卫生服务中心来说，护理服务人员主要是专科学历，缺乏主动性和竞争意识，对护理质量完善和提升的意识比较薄弱[2-3]。
1.3方法
1.3.1完善护理规章制度，健全护理管理体系
建立健全有关规章制度，明确岗位职责。实施护理质量三级管理：结合医院的实际情况分为一级管理机构(科室护理质控小组)二级管理机构(护理部)、三级管理机构(医院护理质量管理小组)。
1.3.2确立合适的护理质量控制体系和评价方法
通过建立系统、规范的护理质量控制体系和评价方法，对护理质量指标(优质护理、护理安全、护理文书、核心制度、急救技能)进行分组质控，实施护理质量综合目标管理，加强对临床护理质量的监督考核、动态监管和科学评价，达到护理质量持续改进。
1.3.3完善护理奖惩制度
护理部工作奖惩细则为了保证护理质量的不断提高，更好地进行有效的护理管理，结合综合目标考核细则，根据护理工作特点，护理部对护理工作中的有些问题制定奖惩细则，加大奖惩力度，激发员工的工作积极性。
1.3.4强化培训学习
参照《社区卫生服务中心服务能力标准》对基层护理人员进行分层级培训，“三基”培训，提高护理人员专业素养;鼓励护理进修学习，积极参与在职教育，通过多种途径提升学历层次，提高专业水平;聘请重庆市綦江区人民医院专家帮扶，对护理人员进行护理质量管理方面的培训，提高管理意识，主动参与管理，树立管理理念。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差( )描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用%表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1三级护理质量管理实施前后指标对比
如表1所示，通过对街道卫生服务中心的优质护理、护理安全、护理文书、核心制度、急救技能指标结果考察，实施后的指标得分结果均高于实施前护理质量得分。差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2三级护理质量管理实施前后工作满意度调查结果
如表2所示，根据护理工作满意度的数据资料，对患者、医生、护士进行满意度结果调查，实施后的满意程度均高于实施前的结果，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
护理质量管理是对医院提高患者的生命健康和生活质量的重要保障，是衡量医院服务质量的重要指标之一，提高患者的护理满意度是护理人员的中心任务，也是医院的主要目标[4]。街道卫生服务中心在对护理人员的配置上有所缺失，专业能力和护理管理制度的执行上体现不到位。
本文通过对表1护理质量指标的对比分析，结果表明结合《社区卫生服务中心服务能力标准》实施三级护理质量管理模式有助于改善医院的护理缺陷，有利于促进护理人员的工作意识，被动变主动，提高护理人员的管理能力和专业护理水平。表2满意度调查结果显示，实施护理质量三级管理模式后的满意度结果相对较高，说明护理人员的专业程度对患者的护理质量有直接影响，且三级护理模式可有效提高护理人员的护理意识和责任心。
综上所述，应用护理质量三级管理模式，建立护理质量管理体系对基层医院的护理质量的提高和改进有重要意义。为我院等级医院创建奠定了良好的工作基础。
参考文献：
[1]李良兰，李文君. 护理质量控制中心在提升基层医院护理管理质量中的作用[J]. 全科护理，2020，18(4)：459-463.
[2]梅莉. 基层医院护理质量管理存在的问题及对策[J]. 检验医学与临床，2006，3(8)：412-413.
[3]江静云，刘燕. 三级护理质量管理模式在基层医院质量控制中的应用[J]. 实用临床护理学电子杂志，2020，5(22)：171.
[4]Butler M， Schultz TJ， Halligan P， Sheridan A， Kinsman L， Rotter T， Beaumier J， Kelly RG， Drennan J. Hospital nurse-staffing models and patient- and staff-related outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 23;4(4)：CD007019.
作者：罗萍 李晓作 周亚玲 林鑫
【摘要】 本文论述了医院等级评审或复评工作的若干理念、思路、经验、实战技巧、如何进行资料准备和注意事项等等，以期为各级医院的创建或复评工作提供参考。阐明了其精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性。
【关键词】 医院; 等级评审; 管理; 资料
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042
当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。
1 医院职能(管理)科室版块
医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。
1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将党和国家及医院的方针政策、行业规范传递给各临床和医技科室(犹如医院“机体”的神经节)遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。
因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容(这是各职能部门应该共有的工作和卷宗)：(1)政策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的政策法规文件、规定等。至少三年资料(以下同);(2)制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等;(3)思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽;政治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等;(4)组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构图和必要的文字;(5)医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等;(6)发展规划(3～5年规划)：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划;(7)办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。
1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责独立具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。
因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的(见注意事项中的实例)。至少应有下面分卷内容：
(1)工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等;(2)工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果(院内、市内外);(3)日常职能落实卷(个性卷)：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医政工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等;(4)服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录;(5)效率及业务指标卷;(6)社会公益卷：相关科室记录;(7)技术水平卷;(8)医院安全卷：安全目标(各部门)、保障安全的措施和落实结果等;(9)依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业;(10)科务公开卷;(11)科内学习卷;(12)医院奖惩卷;(13)内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络;(14)信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录;(15)投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。
2 医院临床科室板块
临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节(各临床科室)与脑(医院“班子”)和脊髓(医院各职能部门)的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人(科主任、护士长)就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器(员工)的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。
可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。
2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、政策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：(1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构(含历年动态)及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)发展规划卷(3～5年科室发展规划);(7)办事流程、服务流程卷。
2.2 “下情”上传(功能)方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：(1)效率及业务指标卷;(2)服务质量卷(医护不同);(3)技术水平卷;(4)医院安全卷;(5)依法执业卷;(6)科务公开卷;(7)信息反馈卷;(8)病员投诉与医患沟通卷;(9)学术论文科研登记卷;(10)科室二次分配制度卷。
2.3 自主(功能)运行方面(行动过程动态资料) 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：(1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷(医护有区别)：科室管理卷：包括十二个核心制度;护理管理各卷;医疗管理卷;教学管理卷;继教管理卷;科研管理卷;环节质量及质控活动卷;终末质量卷;医院感染管理卷;合理用血管理卷;社会公益卷;重点专科等特殊卷;诊疗标准、操作常规卷;单病种常规卷等。
2.4 科间横向协作(功能)方面 (1)科间会诊、全院会诊卷;(2)医技科室联系卷;(3)评价后勤科室服务卷。
3 医院医技科室板块
医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。
就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。
3.1 “上情”下达遵照执行方面 (1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)科室发展规划卷;(7)办事流程、服务流程卷等等。
3.2 “下情”上传(功能)方面 (1)技术水平卷;(2)业务质量卷;(3)效率及业务指标卷;(4)依法执业卷;(5)科务公开卷;(6)病员投诉及信息反馈卷;(7)设备安全、生物安全卷;(8)学术论文和科研登记卷;(9)科室二次分配制度卷。
3.3 自主(功能)运行方面 (1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷;科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。
3.4 科间协作功能方面 (1)临床随访卷;(2)医技间协作卷;(3)评价后勤科室服务卷。
4 小结
可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。
笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。
(1)所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然;(2)按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。(3)资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证;(4)院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾;某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。(5)一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢;(6)持续改进要反映出动态分析、对比、评价。(7)某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明;(8)各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。
参考文献
[1]袁萍，马智群，张晓雪，等.医院等级评审中护理资料规范化管理的探讨[J].国际护理学杂志，2012，31(5)：863-866.
[2]钱邦富，冷艳，马娟.医院等级评审的信息化管理[J].中国病案，2010，11(4)：45-47.
[3]顾爱华.档案在医院等级评审中的重要作用[J].档案与建设，2012，29(4)：11-12.
[4]徐海琴，曹铁军，殷朝庆.抓住医院等级评审机遇提升医学装备管理水平[J].医疗卫生装备，2012，33(12)：80-81.
[5]李虹道，陶箐，金新政.新一轮医院等级评审资料准备及思考[J].中国卫生质量管理，2013，20(3)：50-52.
[6]赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012，28(6)：473-475.
[7]何琼，余昌胤，王飞，等.医院等级评审资料体系分层构建模式的研究[J].医学理论与实践，2012，25(1)：25-27.
[8]陶箐，冯锐，方茜，等.我国综合医院等级评审方法研究[J].中国卫生质量管理，2013，20(3)：60-63.
[9]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011，12(1)：21-22.
[10]钱欢，吴静炯.以等级评审为契机促进我院临床医学工程学科发展[J].中国医疗装备，2013，28(4)：109-110.
[11]刘亚民，何有琴，刘岩，等.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考[J].卫生软科学，2008，22(3)：215-217.
[12]王小勇，郭常青.浅析医院临床药学的发展[J].中国医学创新，2013，6(10)：110.
(收稿日期：2013-06-26) (本文编辑：欧丽)
作者：刘勇
实施方案
创建二级甲等医院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月内蒙古自治区卫生厅出编了《内蒙古自治区二级医院综合医院医院评审手册》和《内蒙古自治区二级综合医院医院评审标准实施细则》，根据以上标准对我院以往的创建二甲工作进行大体评估，差距较大，为了更好的继续开展我院创建等级医院工作，制定如下实施方案：
一、指导思想：
坚持已科学发展观为指导，促进医院向科学化、规范化、现代化进程。
二、目的、意义
进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。
三、组织领导：
2008年3月8日院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组：
组
长：白全龙 副组长：胡云峰
成
员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其
木格、宝
泉
领导小组下设办公室：既“二甲办” 主
任：胡云峰
副主任：其木格、宝
泉
成
员：那
日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦
申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春花、康晓丽、孟 根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌 、苏卜道、苏道、肖
光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、
四、学习动员阶段：(2009年4月—2009年6月) 创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，扎扎实实开展各项工作做准备。
五、实施阶段：(2009年7月—2010年3月
创建二甲医院重在实施阶段，院务会研究决定主要由以下原则实施：分工明确、责任到人、两级分工、院内分工、科内分工。
总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个
有任务，事事有人管，不留死角，要按时保质保量完成。
六、自查自纠阶段：(2009年3月—2009年4月) 自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会，由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项检查，要发现问题反馈意见及时督促改进。
七、验收总结持续改进阶段
自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验收，再此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标，高质量抓整改。
八、申请迎接评审阶段：(2009年5月—2009年6月) 把自查总结情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评审团的到来。
九、实施措施
1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标明确。
2、医院创等级医院领导小组对创建工作做宏观指导，“二甲办”负责创建工作的全程督促、检查、指导工作。每两个月召开
专题会议向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难现场解决，务求实效。
3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。
4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。
5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。对在创建工作中做出突出贡献的人员和优胜科室给予表彰奖励。
楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等
专科医院实施方案
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准(2012年版)》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
(一)提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
(二)广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
(三)重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。
四、实施步骤
(一)动员部署阶段(2015年1-3月)：完成评审的准备动员、启动工作。
1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。
2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3、结合《二级综合医院评审标准(2012年版)》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
(二)组织实施阶段(2015年4-7月)：对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》全面开展自查，逐项进行整改。
1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。
2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准(2012年版)》，制定实施计划，完成具体任务。
3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4、各工作组按照《二级综合医院评审标准(2012年版)》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。
6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
(三)持续改进阶段(2015年8-12月)：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。
2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准(2012年版)》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。
(四)迎接评审阶段(2016年1月-3月)：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。
1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、工作重点及要求
(一)医院服务与管理 重点及要求：
1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。
6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9、完善突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16、健全完善患者投诉处理机制。
(二)医疗质量与安全 重点及要求：
1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医
4 师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理;围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。
9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。
11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、
5 手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。
(三)技术水平与效率 重点及要求：
1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性(如生化检验，超声，有创诊疗等)，评估临床用药特别是抗生素使用的合理性(即安全、有效、顺从、经济四原则)。
3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。 附件：
1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》
2、《关于成立医院创等评审工作组及任务分解的通知》
楚雄玛俐亚妇科医院
2015年3月31日
附件1：
楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审
工作领导小组的通知
各科室：
6 根据创建二级乙等专科医院工作需要，经研究，成立医院创等评审领导小组，人员组成如下：
组 长：陈宗杰 副组长：张 虹
成 员：丁琼忠、刘子凤、张艳文、游进忠、黄 荷、木学祥、罗智萍、柯 萍、李华兰、范江丽、胡晓芸、高亚琼、高 慧
职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设创等评审办公室： 主 任：刘子凤 副主任：高 慧
成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
2015年3月31日
附件2：
楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组
及任务分解的通知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。
第一组：行政管理组 组 长：陈宗杰 副组长：刘子凤
成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦
职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。
指标分解：
第一章：医院功能任务
一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：
(一)至
(四)
二、科学规范的内部管理机制：
(一)至
(六)
三、承担政府指令性任务：
(一)至
(四)
四、应急管理：
(一)至
(五)
五、临床医学教育及科研：
(一)至
(四) 第二章、医院服务
八、就诊环境管理：
(二)、
(三)、
(五) 第六章：医院管理
一、依法执业：
(一)至
(五)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：
(一)至
(四)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：
(一)至
(三)
四、人力资源管理：
(一)至
(五)
五、信息与图书管理：
(一)至
(七)
六、财务与价格管理：
(一)至
(八)
七、医德医风管理：
(一)至
(四)
八、后勤保障管理：
(一)至
(十)
九、医学装备管理：
(一)至
(八)
十、院务公开管理：
(一)至
(三)
第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
一、医院运行基本监测指标：
(一)至
(六) 第二组：医疗临床组 组 长：张 虹 副组长：黄 荷
成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第二章、医院服务
一、预约诊疗服务：
(一)至
(四)
二、门诊流程管理：
(一)至
(四)
三、急诊绿色通道管理：
(一)至
(六)
四、住院、转诊、转科服务流程管理：
(一)至
(五)
五、基本医疗保障服务管理：
(一)至
(三)
六、保障患者的合法权益：
(一)至
(五)
七、投诉管理：
(一)至
(四)
八、就诊环境管理：
(一)、
(四)、
(六) 第三章：患者安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份：
(一)至
(四)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：
(一)至
(三)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：
(一)至
(三)
五、加强特殊药品管理，提高用药安全：
(一)至
(二)
六、临床“危急值”报告制度：
(一)、
(二)
九、妥善处理报告医疗安全(不良)事件：
(一)至
(三)
十、患者参与医疗安全：
(一)、
(二) 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗管理组织：
(一)至
(三)
二、医疗质量管理与持续改进：
(一)至
(七)
三、医疗技术管理：
(一)至
(五)
五、住院诊疗管理与持续改进：
(一)至
(六)
六、手术治疗管理与持续改进：
(一)至
(八)
七、麻醉管理与持续改进：
(一)至
(八)
九、感染性疾病管理与持续改进：
(一)至
(五)
十、中医管理与持续改进：
(一)至
(四) 二十
三、病历(案)管理与持续改进：
(一)至
(六) 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
二、住院患者病种监测指标：
(一)至
(四)
五、合理用药监测指标：
(一)至
(六)
附件：
1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准
三、妇产科
(一)1-
8、9 第三组：护理与医院感染管理组 组 长：丁琼忠
成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤
职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第三章：患者安全目标
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗管理组织：
(二)、
(三)
九、感染性疾病管理与持续改进：
(一)至
(五) 十
九、医院感染管理与持续改进：
(一)至
(八) 第五章：护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系：
(一)至
(四)
二、护理人力资源管理：
(一)至
(五)
三、临床护理质量管理与改进：
(一)至
(十三)
四、护理安全管理：
(一)至
(六)
五、特殊护理单元质量管理与监测：
(一)至
(四) 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标
六、医院感染控制质量监测指标：
(二)至
(四) 第四组：医技组 组 长：柯 萍
成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽
职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。
指标分解：
第三章：患者安全管理
五、加强特殊药品管理，提高用药安全：
(一)
六、临床“危急值”报告制度：
(一) 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理：
(一)至
(四)
九、感染性疾病管理与持续改进：
(一)至
(五) 十
四、药事和药物使用管理与持续改进：
(一)至
(六)、
(八) 十
七、医学影像管理与持续改进：
(一)至
(六) 十
八、输血管理与持续改进：
(一)至
(七) 附件：
2、二级综合医院医技科基本技术标准
3、“住院患者”的体验与感受调查表
2015年3月31日
1、 在等级医院创建工作中，医务科任务重，本人深感责任重大，压力也很大。但是，我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须要做，而且要做好，没有后退之路。由“二甲办”牵头，我们把二级综合医院评审标准实施细则共同学习了一遍，并把任务分解到九个专业组。我负责临床专业组，临床科室涉及到的工作量很大。然后，我把涉及到各临床科室的任务进一步分解，包括内、外、妇、儿等16个临床科室，每科任务汇成一册，便于大家工作之用。我们将在 “二甲办”制定的时间节点基础上，再制定本专业组实施细则，全面推进等级医院创建工作，有条不紊地、逐条逐款地去完成每一项任务。它也是我们今年的工作重点，我坚信，通过大家的共同奋斗，等级医院创建一定会取得成功。
2、规范医疗核心制度登记本：根据二级综合医院评审标准要求，我们在各科室原有登记本基础上增加了不良事件登记本、危急值登记本、转院转科登记本、随访登记本、
彝良县人民医院二甲医院创建工作
奖 惩 办 法
为使全院小组、科室及个人全身心投入到创建工作中，确保我院等级医院创建工作顺利实施并通过评审，特制定本奖惩办法，经2013年9月23日院务办工会集体讨论通过。
一、奖励规定
1、专家现场评审时被抽出接受“三基”等各种单项考核成绩达90分以上或合格者，给以奖励，其中“八步洗手法”奖励100.00元，徒手心肺复苏及体格检查每人奖励500元;
2、抽检病历评合格的，每份奖励主管医生300元，奖励该科室护士200.00元。
3、理论提问回答正确奖励300.00元。
二、惩罚规定
1、劳动纪律与组织管理：
在创建过程中，除重大事件(丧葬、结婚)外全院职工一律不准请假。凡请假三天以内者必须经分管副院长审批，三天及其以上者必须经院长审批;请病假的，由医务科组织主治及其以上职称医师三人会诊并出具诊断证明书后方可请假;因人流及放环需要请假的，必须是在我院进行手术并由我院妇产科主任及其值班护士共同开具诊断证明书的方
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(1)评审时出现丙级病历的科室,每份不合格病历扣罚科主任(副主任)、护士长各及质控人员各500.00元，当事人3000.00元。
(4)评审时被抽取参加法律、法规、规定、诊疗常规、预案、流程等等相关知识考核不合格者扣罚500元。
(5)被抽取参加“三基”等各种单项操作考核不合格者予以扣罚，其中八步洗手法操作不合格扣500.00元，体格检查及徒手心肺复苏操作不合格扣1000.00元
(6)评审检查期间恶意诋毁医院及院领导班子名誉、态度消极、散布谣言、惑乱职工甚至不尊重评审专家的相关当事人，给医院造成恶劣影响的一经查实，对责任人员给予扣罚3000.00元，同时在职人员待岗6个月。对涉及违法犯罪行为者，移交司法机关处理。
(6)对在评审期间违反医院各项规章制度(着装不规范、迟到或早退、不服从分配、不按要求完成工作任务等、拒绝回答专家提出问题等)给医院带来不良影响的当事人扣罚500元。
本办法自发文之日起执行。
彝 良 县 人 民 医 院
二0一三年就月二十三日
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盐都区中西医结合医院
创建工作汇报材料
各位领导、专家：
今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中西医结合医院进行考核评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎!
我院始建于1951年，占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张;现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员30人。
医院设有急诊、内、外、妇产、肛肠、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等临床科室;有放射(CT)、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室;有党办室、院办室、医务科、护理部、防保科、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室;疼痛科为市重点扶持特色专科;肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，执业医师57人(其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%)，注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。
医院拥有西门子CT机、800mAX光机、数字胃肠、DR、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、全自动化学发光分析仪、彩超、中药熏蒸仪、电脑
牵引床等大中型医疗设备40多台(件)，固定资产2100多万元。
自国家启动新一轮等级中医医院评审工作以来，我院严格对照《二级中西医结合医院评审标准》，积极开展等级医院创建的各项工作，力求通过创建，使医院的管理能力、医疗技术、服务水平、功能设施、中医药特色优势发挥等方面提升至新的高度。现将我院等级医院创建情况作简要汇报：
一、领导重视，组织落实
区委区政府高度重视中医药事业发展与等级医院迎评工作，区领导莅临医院调研指导，区卫生局将我院等级医院迎评工作列为2013年全区卫生工作的重点之一，在政策上给与了很大的扶持。医院更是高度重视，成立了以院长挂帅、班子成员组成的迎评工作领导小组，制定了二级中西医结合医院迎评工作实施方案、工作职责，将各项目、任务进行层层分解，明确到人，责任人限时限点完成并移交相关资料;还成立以业务院长为首，医务科、护理部及部分科主任为成员的迎评专家工作组，深入科室全面指导，督查评审工作。
二、宣传发动，全员参与
医院提出了“以特色迎评审，以评审促发展，以发展强医院”的迎评口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的迎评氛围。分别召开了全院创建动员大会、创建工作推进会。创建工作领导小组和专家工作组定期召开专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自等级医院创建工作启
动以来，职工创建热情高涨，上下联动、个个参与，确保各项工作有序开展。
三、把握标准，制定方案
按照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，制定了《盐都区中西医结合医院二级中西医结合医院创建实施方案》，印发了《迎评工作职责任务分解表》、《专家手册》与《统计指标》，对迎评任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统
一、目标一致。
四、参观学习、把握方向
2012年7月，院长和业务院长到北京参加了国家中医药管理局举办的“等级中医医院评审培训班”;今年，迎评工作领导小组成员多次到市卫生局参加培训班、电视电话会议，回来后，立即将会议精神传达到各科室;今年4月、5月、6月、8月、9月，医院组织80多人次分赴盐城、东台、射阳、建湖中医院参观学习，借鉴先进医院的成功经验。
五、真抓实干，务求实效
院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，倡导“四不漏”(不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改)，努力提高复评工作效率。采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院科室建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、中医药文化建设、迎评资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建分析会议，认真剖析
创建工作存在的问题，提出具体措施与要求。
六、正视问题，全面整改
今年8月21日我们还邀请盐城市中医院专家组来院指导工作，针对医院迎评工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，下大决心、花大力气，坚持整改到位。9月
24、25日，市卫生局组织专家组一行10人对我院创建二级中西医结合医院进行了认真细致的评审检查，并作出了客观真实的评价。针对专家提出的意见，我院于9月28日下午召开了院长办公会。会议决定以评审检查为契机，认真学习、认真思考，针对存在的问题积极进行整改，使我院创建工作更加完善，使医院管理工作再上新台阶。创建办将专家提出的问题作了汇总、梳理。将问题分成四类，按不同类型落实到人限期整改。一是暂时不能解决的问题，如中药房面积不足;短时间内无法解决，我们将其列入发展规划，在未来五年内分期解决。二是需院部解决的问题，如保护患者隐私的设施;院部立即组织落实。三是科室完善的问题，如对口支援人员名单;要求科室于10月15日前整改到位。四是因为疏忽大意发生的问题，如证件过期，未及时更换，要求10月4日前整改到位。会后立即将所有问题全部分解落实到人。10月6日创建小组对整改情况进行了第一次检查，10月18日对整改情况再次进行检查，确保整改到位。
各位领导、专家：
我院在上级组织关怀和支持下，经过全院职工三百多个日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，医院环境得到优化、基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，中医药文化氛围浓郁，医院管理水平、专业技术水平、医疗服务质量不断提高，中医药特色优势进一步得到发挥。但我们清醒地看到：我们工作中的许多不足，与标准要求，与先进医院相比还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和指导。现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，巩固和深化评审成果。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。
最后，衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利!
2013年10月29日
决心书
争创“等级”医院，事关我院发展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院发展
史上具有里程碑意义。时间短，任务重，这对我们来说既是难得机遇，更是严峻挑战。医院等级评审是对医院医疗质量、业务能力、科室建设等整体实力的一次全面检验和评估，关系到医院的形象。我们决不能错过这次机会。为此，我作为医院的一名普通员工，我决心做到以下几点：
第一，从我做起、从现在做起、从细节做起。认真学习医院的各项职责、制度、实践技能，更丰富专业知识和临床经验，为升级争光添彩。
第二，对病人做到文明敬语不离口，礼貌热情对待患者，耐心细致解答问题，认真接诊每一位患者，关心病人，严防医疗差错和医疗事故的发生。
第三，听从院领导的统一工作安排，认真完成科里的各项工作和任务，完成在评审中需要做的各项工作 。
第四，认真按照创建办提供的创建目录，完善各种资料，确保科室资料健全。第五，按时上下班，不迟到，不早退，服从医院的统一安排，认真做好自己的本职工作。
敬请全体职工监督。谢谢大家!
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