等级医院评审奖惩办法范文

等级医院评审奖惩办法范文（推荐9篇）

等级医院评审奖惩办法范文篇1

医院开展等级评审，是实现医院管理法制化、规范化、科学化，加快医院健康、快速、可持续发展的一项重要工作。为制约职工积极参与创建，增强全员参与创建的主动性，保证创建工作扎实开展，取得实效，特制订等级医院评审奖惩办法如下。

一、执行对象：本办法适用于我院各科室以及全院各级、各类人员。适用于各科室自查自纠和整改情况；适用于等级医院评审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于市卫生局组织的专家组对医院等级评审的检查。

二、执行程序：各督导组按照《二级综合医院等级评审实施方案》规定的督导检查方式，对各科室进行自查和整改的情况进行评检查汇总，结果上报领导小组，对存在问题按奖惩办法进行处罚；等级评审领导小组对办公室成员及各督导小组是否按规定履行职责进行检查，发现问题按规定进行处罚。

三、奖惩方式：本奖惩办法施行三级责任追究制度。如发现在创建活动中科室自查问题不到位，整改不彻底及督导整改小组督导不力等情况，除对直接责任人进行处罚外，同时追究科室主任及主管领导的责任。

四、奖惩办法

（一）会议、学习奖惩办法。

二级综合医院等级评审是全院参与的一项工作，因此医院评审工作领导小组需要定期组织各种学习和召开各种会议。对于无辜不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚直接责任人50元，扣罚科室主任100元，扣罚责任领导100元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。各阶段科室组织人员参见会议和学习前3名的科室，奖励科室主任和主管领导各200元。

（二）加班奖惩办法

本次等级评审工作时间紧，任务重，院长办公会研究决定自创建开始至结束全院上下实行弹性加班制，原则上每天加班不少于2小时，加班时间科室可自行规定并报院领导小组办公室，医院成立考核小组定期不定期考核，对于无辜不参加加班的人员，按旷工处理，发现一次扣罚直接责任人50元，扣罚科室主任100元，扣罚责任领导100元。

（三）科室自查自纠奖惩办法

医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任200元，扣罚责任领导200元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。

（四）科室整改奖惩办法

各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人200元，扣罚科室主任400元，扣罚责任领导400元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任级主管领导各400元。

（五）评审督导小组履职奖罚

在等级医院创建工程中，领导小组下设的办公室成员及各个督导小组没有按照实施方案规定的职责履行的，一次扣罚责任人300元，扣罚组长500元。

（六）模拟检查存在问题奖罚。

在医院聘请上级专家进行的模拟检查中，专家反馈出来科室软硬件指标不符合评审细则要求的，扣罚责任人300元，扣罚科室主任和主管领导500元。完成较好的科室奖励责任人500元，奖励科室主任和主管领导1000元。

（七）市卫生局专家组评审存在问题奖罚

在市卫生局专家组组织的正式评审中，专家反馈出来科室软硬件指标不符合评审细则要求的，扣罚责任人500元，扣罚科室主任和主管领导1000元。排名前3的科室奖励责任人1000元，奖励科室主任和主管领导1500元。

派出所等级化管理考核奖惩办法篇2

一、指导思想

建立长效机制，实行等级化管理，要以“三个代表”很需要思想和党的十六大精神为指导，按照公安部建立长效机制的基本原则，在遵循现行法律法规的前提下，以更好地完成各项公安工作为目标，以激发队伍内部活力、预防民警违法违纪为重点，本着“真抓、早抓、主动抓”的原则，坚持“制度建警、规范管理、素质强警、再上台阶”的工作思路，建立完善公安机关的工作规范和科学的考核评价体系。通过量化考核，严格奖惩制度，形成长效的竞争激励机制，促进队伍管理和业务工作的完成。

二、考评奖惩原则

（一）坚持公开、公平、公正的原则。

（二）坚持严格标准、奖惩分明的原则。

（三）坚持精神鼓励与物质鼓励相结合的原则。

（四）坚持教育与处罚相结合的原则。

三、组织领导

在所党支部的领导下，由考评小组组织实施。考评小组由所党支部成员和行政、资料、治安、户口、身份证及租暂人口内勤组成。

四、适用范围

本方案适用于全所各警种的在编民警。所领导由分局考评。

五、考核标准

（一）本着“实事求是、简便易利、操作性强”的原则，按照所党支部统一制定的考核内容及办法进行考核。

（二）对民警的考核分值为100分，其中共同职责30分，岗位职责70分。

六、考核的方式及时间

考核采取自查、抽查和普查相结合的方式进行。每月考核一次，每季为一考核时段，分值为月考平均分值。每季按分值排序公布考核结果并进入民警等级化管理档案。全年考核结果作为民警评先评优、奖励的依据。

七、考核等级界定及评定

民警考核分为：优秀、合格、基本合格、不合格四个等级。

考核等级的界定：

90分—100分为优秀

75分—89分为合格

60分—74分为基本合格

60分以下为不合格。

民警年终等级评定实行“升降级机制”。即：以民警全年考核分值确定基本等级，结合立功受奖和违法违纪情况，对民警进行升降级后，最终评定等级。

凡民警年内受到上级记功以上表彰的，该民警在基本等级基础上，上升一个等级。

凡民警年内两次以上（含两次）受到分局以上单位通报批评或警诫的，该民警在基础等级上，下降一个等级。

凡民警年内受到党纪政纪处分的，年终确定为不合格民警。

八、奖惩办法

全年等级化管理考核评比工作结束后，由所考评小组提出先进个人、优秀民警名单和排位靠后、不合格民警名单并提出奖惩意见，报经所党支部审定后进行奖惩。

（一）奖励

1、对评为优秀民警的奖励：奖励现金200元。在本单位办公经费中列支。

2、全国优秀民警、市“十佳”民警、市优秀民警、分局“十佳”民警、优秀公务员等评先候选人员从等级达标管理的优秀民警中产生。

（二）惩罚

1、不合格民警在公务员考核中确定为不称职。责令其写出书面检查，在全所大会上通报批评并限期整改。

2、连续两个季度考评为基本合格的民警纳入重点管理，限期整改。再次考核后仍未进入合格等级的，取消考评资格并报请上级公安机关批准对其进行离岗培训或作出其他处理。

湖北省规范管理等级评审办法篇3

理等级评审办法》的通知

各市、州、县档案局，省直有关部门，各大专院校、大型企事业单位：

开展企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审工作，是档案行政管理部门加强对企业、科技事业单位档案工作管理的有效手段，对提高企业、科技事业单位档案工作管理水平起到了积极的作用。为进一步规范这项工作，我们对《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评定办法（修订）》（鄂档〔2007〕46号）进行了修改和完善，现将修改的《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年三月二十七日

湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审办法

为适应我省企业、科技事业单位改革和发展的需要，全面提高企业、科技事业单位档案工作管理水平，更好地为企业、科技事业单位的各项工作服务，根据《中华人民共和国档案法》、《湖北省档案管理条例》及有关法律法规，制定本办法。

第一条

本办法适用于湖北省内的企业、科技事业单位。

第二条

企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审（以下简称“等级评审”）工作坚持统一领导、分级管理、自愿参加、严格标准的原则。等级评审不得强制企业、科技事业单位参加，不得以创收为目地收取任何费用。

第三条等级评审分为“A级”、“AA级”、“AAA级”三个级别。等级评审，原则上由低级向高级逐级申报。

第四条等级评审采用计分方法，以0.5分为单位进行扣分。按评分多少确定等级，满分100分。

等级评审的评分标准为：

AAA级 95分以上（含95分）； AA级 90-94.5分（含90分）； A级 80-89.5分（含80分）。

第五条等级评审的依据和内容按《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审标准》进行。

第六条等级评审程序分为申请、公示、评审、审批四个步骤。

第七条申请

企业、科技事业单位对照《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审标准》进行自查。自查合格后，按照分级分类管理的原则，向省档案局，市、州、直管市、神农架林区档案局或行业主管部门提出申请。申请材料包括：

1、申请报告；

2、档案工作情况汇报和自查报告；

3、填写《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审申请登记表》。以上申请材料一式四份。其中，《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审申请登记表》由各申请单位从“湖北档案信息网”（）下载填写。

第八条公示

各级档案行政管理部门或行业主管部门收到企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审申请材料后，应予以公示，接受社会监督。

1、公示时间：7天，自发布公示公告之日算起；

2、公示方式：网上公示，也可以采取其他方式公示；

3、公示及监督内容：

（1）申报评审的等级；

（2）有无档案违法现象；

（3）有无危害档案安全的情况。

第九条评审

省及市、州、直管市、神农架林区档案局和行业主管部门按照分级分类管理的原则分别组织评审组进行评审。

一、评审工作权限

1、省档案局负责全省企业、科技事业单位档案工作规范管理AAA级和中央在鄂及省属企业、科技事业单位AA级的评审工作。

2、市、州、直管市、神农架林区档案局负责本级业务指导范围和县（市、区）企业、科技事业单位的档案工作规范管理AA级、A级的评审工作，评审结果报省档案局审批。

3、行业主管部门负责其下属企业、科技事业单位的档案工作规范管理A级的评审工作，评审结果报省档案局审批。

二、评审程序

1、申请单位介绍本单位概况，汇报档案工作及规范管理自查情况；

2、评审组对照《评审标准》，逐项检查，综合评议，作出评审结论；

3、评审组向申请单位反馈评审情况，宣布评审结论。

三、评审组的组成

评审组一般由5人以上的单数（最多不超过9人）组成。

组成人员：

1、档案行政管理部门有关人员；

2、行业主管部门有关人员；

3、档案工作协作组组长单位人员；

4、档案业务专门人员。

第十条审批

一、审批依据

1、评审组的评审结论及相关材料；

2、公示情况。

二、审批权限

全省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级的审批工作由省档案局统一办理。等级证牌由省档案局统一制作、统一编号、统一颁发。

三、审批程序

1、审查材料。市、州、直管市、神农架林区档案局和行业主管部门负责审查报送的评审材料，并签署审查意见。

2、审核材料。省档案局职能处室负责审核市、州、直管市、神农架林区档案局和行业主管部门报送的评审材料和公示情况材料，并签署审核意见。

3、审批。省档案局领导依据审核意见及相关材料签署审批意见。

4、下达审批文件。省档案局下达审批文件。

第十一条

复查

一、复查要求

等级评审的有效期为五年。获得相应等级的企业、科技事业单位，应在五年有效期满当年提出复查申请，由原评审组织单位组织复查。

二、复查结论

复查结论分为合格和不合格两种。合格者，由省档案局发文予以确认，不合格或到期未申请复查者，其原获得的等级自行失效。

三、复查程序

按提出申请、组织复查、审批确认三个程序进行，手续从简。

第十二条

省档案局对市、州、直管市、神农架林区档案局和行业主管部门组织评审的等级评审情况，按随机抽样的方法进行检查。对抽查质量超过1/4不合格的档案局和行业主管部门，暂停其组织规范管理等级评审工作资格一年，并取消不合格单位相应等级。

第十三条本办法由省档案局负责解释。

第十四条

本办法自公布之日起实施，原《湖北省企业、科技事业单位档案工作规范管理等级评审办法（修订）》（鄂档〔2007〕46号）自本办法公布之日起废止。

等级医院评审讲课要点篇4

卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、新的关注点：

医院系统管理和整体服务水平

强调科室质量管理的作用

质量监控指标数据的应用

持续质量改进

四、方法：

追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、追踪方法学的操作：

追踪患者、专项管理系统

员工参与为主

以开放式的问题发问

了解制度、流程与实际操作过程

确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度

六、系统追踪

评估组织系统、而非单一部门

评估医院内的团队协作

深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者

选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：

一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

二、重点实地部门访视

重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心手卫生(依从性、正确率)

院感委员会计划的执行

感染监测指标体系

环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

消毒与隔离程序

应急程序

抗菌药物与耐药警示管理

人员培训

追踪法与传统检查法的区别：

新的病人系统焦点：

面谈焦点在系统及过程

质量改进

过去的部分功能焦点：

以问题及回答方式而谈

质量控制

追踪方法学应用的意义

病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：

追踪检查法检查内容如下：

结合使用评审检查申请书中提供的信息。

追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。

允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。

对单个患者的追踪活动：

对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。

追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：

利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；

评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。

单个追踪目标患者的选择标准：

1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者；

2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者；

3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者；

4、从其他医院来的转院患者；

5、当天或第二天即将出院的患者；

6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗

检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部

分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。

检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。

案例：

追踪检查法-----用每一个细节确保医疗安全

“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括CT、磁共振都需要这样。”

“磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。”

“你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。”

上周，邵逸夫医院被4个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的JCI复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000多项满分啊，连老外都竖起大拇指。”

用细节确保医疗安全

4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。

以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官”的认可。

检查人员看到10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。

这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。”

访病人查医疗程序

JCI认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。

检查组成员Richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗？”Richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。

“那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。”

超声科等级医院评审材料篇5

主

任：副主任：工作人员副主任医师：主治医师：

医

师：实习医师：合同制护士：临时护士：

超声科主任（副）职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。

二、制定本科计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。

三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。

四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。

五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。

六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。

七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。

九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和保管维修情况。

十、副主任协助科主任做好相应工作。

超声科主任医师（副）职责

一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。

二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。

三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。

四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。

五、担任教学、带教工作。

超声科主治医师职责

一、在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二、帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。

三、参加值班、会诊、出诊工作。

四、认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五、积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

六、担任教学工作，指导进修、实习医师工作。

超声科医师职责

一.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二.对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三.向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。

四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。

超声科主管护师、护士职责

一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。

二.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。

三.组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不顶”。四.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五.预防医院感染，严格执行消毒灭菌。

六..维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。

七.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。

八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。

超声科工作流程要求

1.每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。

2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部位。患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单，交费后返回到接诊台，预约超声检查，出具超声检查号，并交代注意事项。4.患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6.开通绿色通道，急、危、重病人优先。

7.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。

8.每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁，30分钟之内出具报告，并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95%以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，外伤伤口处等）。

9.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

10.每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，急、危、重患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。

超声科报告审核制度

一、超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有

价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科工作管理规章制度

第二部分业务部分

一、根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻（中

华人民共和国职业医师法），医师持有（医师资格证），护士持有（护士执业证书），持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。

二、科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作、与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。

三、超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、3主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。B超室主要以门诊B超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室；全科实行医院无节假医院，应对急诊做超声检查的患者，随到随检。开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。

四、为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关，以更好的为病人服务，具体措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一

人，抽调人员一定要业务能力强，在病人、院内、院外、社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。

五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象，不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需建立严格的奖惩制度，并严格执行。

六、严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同签发，在登记本登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连

带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。

七、科室人员要不断的加强业务学习，每月组织一次全科人员的业务学习，或组织科室人员进行网络学习；部分工作人员省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。

八、超声科业务专一，比较特殊，需要检查医师其具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单，超声诊断的标准需要：1.结合临床；2.化验、X线、CT、核磁；3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。

九、科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。

十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行，按院办的请假制度执行，病假、事假（累计）、带薪休息（服从科室安排的时间）等各种请假超过三天以上，在院部办理请假手续，不享有当月奖金，临时请假：2小时者按半天计算，4小时者按1天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假），科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。

十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。

十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。

十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。

十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人

带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。

十五、科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。

十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。

十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。

十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度：1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准

串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。

十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责：1.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊病人。2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。

二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。

超声科报告审核制度

一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值

部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度

一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人

员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

超声科危机值报告制度

为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。

一、“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。

二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后立即对病人进行处置，必要时应复查确认。

四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以确保诊断结果的真实性。

五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本”，对报告情况作详细纪录。

六、临床医师如对诊断结果有疑问，应及时与相关部门沟通。

超声科感染控制制度

一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间＞或＝30分钟。

三、检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

四、普通病人每周定期更换床单2－3次，特殊情况下随时更换。

五、严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

六、引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。

七、发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

超声科与临床科室联系管理制度

一、各科指定一人负责医技联系工作、二、每月25－30日下科室收集临床意见。

三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。

四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争

取领导支持

五、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。

六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。

疑难病例讨论制度

一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。

二、住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好纪录。

三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出，科主任同意，报医

务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。

四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员，主管医师应详细纪录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。

五、病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

超声科紧急意外处理预案

为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。

1严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。

2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。

5.立即给病人以紧急处理抢救措施，如让病人平卧、吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。6.立即通知上级医生、科主任、医务处或主管院长，请急诊科或专科医生到现场抢救。

7.当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。

附：突然发生猝死应急预案及程序

[预案] a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。

b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。

d.发现患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。

e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢

救程序配合医生采取各项抢救措施。

f.在抢救过程中，应注意随时清理环境，为120急救的进入腾出空间，利于抢救。

g参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项纪录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果；在抢救过程中；要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。[程序] 防范措施到位－发生猝死，立即抢救－通知医生－继续抢救－告知家属－纪录抢救过程

急救电话：急诊科

ICU

总值班

医务处

麻醉科抢救应急演练

以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅

科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。

护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。

主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。

主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。

医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。

医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应急灯。

接诊台人员：接指令后，电话通知相关科室；电话通知电梯间相关人员待命；疏通病人，维持就诊次序，解释沟通。

注意：一个循环后，必须轮换；口述响亮、清晰；口头医嘱2遍，确认2遍；安瓿保存好。

严禁：做逃兵！

超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。

二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。

三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。

四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送换前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。

五、使用人员要了解各项仪器设备的构造、性能、使用方法、检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。

六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判断其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。

七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。

八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完善，不得丢失。

九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

医院等级评审护理现场评价路径篇6

医院等级评审护理现场评价路径（院领导）

访谈人员：主管院长，后勤处长，护理部主任

评价要点：护理发展概括，管理目标，两年优护院领导支持落实情况，三级管理体系有效运行，护士条例落实，人力资源管理，培训，调配，人员招录种类，待遇，同工同酬，床护比，后勤支持，配送，陪检等

医院等级评审护理现场评价路径（护理部）

访谈人员：护理部主任，干事

评价要点：护理规划，优质护理服务计划，管理目标，保障措施及评价、会议记录、护理部职责分工，分级管理档案，全院护理制度，常规，规范，操作规程适时修订，制度落实督导，岗位管理，分层职责，工作标准，督导检查，分层培训情况，重点岗位资质，专科护士，培训，绩效考核方案，督导检查，同工同酬，人力配置方案，床护比，护士人力调配方案，有培训，调配记录，护理质控管理，分级护理制度督导落实，护理不良事件管理，护理质量与安全管理，检查，分析，整改措施。

医院等级评审护理现场评价路径（内科病区）

访谈人员：护士长、护士、患者及家属

评价要点：科室简介，护士长排班，分级护理制度、医护知晓、分层使用、能级对应，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要修订护理计划，实施护理评估，护理常规，专科护理常规，技能操作规范，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序、分级护理制度督导落实，绩效考核，设备维护，护理管理目标，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（外科病区）

访谈人员：护士长、护士、护工、保洁员、患者及家属

评价要点：分级护理制度，医护知晓，分层使用，能级对应，培训，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要制定修订护理计划，身份识别，管理目标，宣教，患者转运，管道，约束，环境，隐私保护，应急管理，疼痛评估，风险评估，围手术期护理常规，技术操作并发症处理，医嘱处理，给药流程，输血制度，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序，分级护理制度督导落实，绩效考核，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（急诊科，输液室）

访谈人员：护士长，医师，护士，患者家属

评价要点：急救流程、多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质，多部门协作计划，隔离，术前准备，物品管理，患者转运，绿色通道，身份核查，给药流程，应急预案，垃圾处理

医院等级评审护理现场评价路径（新生儿、产房）

访谈人员：护士，清洁工

评价要点：工作制度，岗位职责，护理常规，技术规范，人员资质，培训，消毒隔离，应急预案，责任制护理≤6患儿，重≤3患儿，新生儿，产房质控标准，隔离产房，高危药品，基数药品管理，安全管理，应急演练，职业防护，设备维护，胎盘、死婴登记处理、清洁

医院等级评审护理现场评价路径（重症监护）

访谈人员：护理人员，医生，患者家属

评价要点：危重护理常规，技术规范，患者安全评估，门禁、设备管理，危急值、消毒隔离，感染控制，输血制度，麻醉精神药品管理，基数药品管理，不良事件报告，给药流程，身份识别，约束制度，消防安全，患者隐私保护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（供应室）

访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员

评价要点：工作制度，岗位职责，工作流程知晓度，人员资质，培训，内外环境，内部流程（由污到洁）、感染控制，灭菌检测记录，发送与回收区域，通道，召回，应急管理，职业防护，护理质量与安全管理、检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（门诊部，住院处）

访谈人员：护士长，护士，工作人员，患者及家属

评价要点：门诊患者身份识别制度，执行，随访机构，制度，特殊患者入，出院便民措施落实情况

医院等级评审护理现场评价路径（导管室）

访谈人员：护士长，护士

评价要点：执业许可证，人员资质及授权，文件资料，诊疗技术规范，应急预案，职业防护，抢救设施，培训及考核，设备使用及维护，记录，介入诊疗方案及授权，监管，评价，改进，介入诊疗器材购入，使用，废弃等级管理，职业防护，科室质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（血液净化）

访谈人员：护士长，医生，护士

评价要点：管理制度，操作流程，岗位职责，人员配备，人员资质，岗位培训，分区，流程，设备符合要求，病例，登记，透析，化验，用药记录，并发症处理，消毒隔离，感染控制，设备管理，抢救车，应急演练，职业防护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（手术室）

访谈人员：护士，医师，手术，麻醉师，患者及家属

医院等级评审科室指控小组职责篇7

1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

三级甲等医院等级评审问题汇总篇8

一．问题汇总

（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号„„

说的不全。

2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。

3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。

4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。

5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。

6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。

7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。9.考试后无总结、分析、整改。

10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。

12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。

13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。

14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。

15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。

（二）供应室：

1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。

3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。5.操作：科室无计划及考核。

6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。

7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。

（三）循环一：

1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。

2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？ 3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。

4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？

5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。

6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。

7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。

8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。

11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。

12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。

13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：

15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。

16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。

17.考试后无总结。

18.护理常规没有体现持续更新。

19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。

21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。

（四）骨一科 1.换药室

（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。（2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。2.护士站

（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。（2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。

（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。3.病室

（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。

（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。

（五）ICU 1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。查看护士排班表，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。

2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。

3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。

4.考核吸痰程序。违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。

5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。

6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。7.换药室内雾化吸入器未清理。

（六）儿科

1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。3.病房窗台有杂物。

（七）急诊科： 1.留观室

（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。

（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。2.输液大厅

（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。

（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。3.处置室

（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。（2）考核护士简易呼吸器的使用。

（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。4.护士办公室

（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。

（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。

（3）询问护士对薪酬满意程度。问护士工资是几险，对所发工资是否满意。

（八）护理部：

1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。2.满意度调查无科室，总结每科无份数。

3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。4.管理人员的培训：没有培训计划。

二.整改措施

1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。

3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。

4.修改标准、流程、制度要有修改日期。

5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。

7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。

9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。

10.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。

11.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带的病人，护士要核对腕带上的各种信息，不能使腕带的佩戴成为一种形式。

12.医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。

13.各种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。

14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作：病人住院前自己进行的各种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完成，出院后再交给患者及家属完成。15.制作“操作、并发症”相关材料，由护理部统一完成。

16.加强应急预案演练：各护理单元要加强应急预案的演练，切合本科实际情况进行情景模拟演练，而不是口述，每个月一项，护理部每季考核一次。

17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房工作，并在科系内组织查房，相互交流经验。②护理会诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护

理质量。

18.护理部加强护士长的培训工作：制定2013年管理人员培训计划，提高护士长的管理水平。19.排班体现弹性，能及管理，分工明确。

20.对手术室要求：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指导力度，使护士真正做到术前、术中、术后的当时核对，使核对制度落实到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，确保病人安全。③加强手术病人相关信息的核对工作，接病人时，用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。21.做好专科宣教及指导工作：各科室应根据本科专业特点，准备一些本专业的健康教育资料、小册，供患者学习，也可设健康教育宣传板，向患者普及本专业一般常识。

22.各种抢救仪器使用保养符合要求，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处于完好备用状态。

23.各科室各种物品摆放统一、有序、固定，方便护士工作。

24.病情有变化时，包括大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。

25.责任制整体护理：整体护理强调以整体人的健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。

26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。

***护理部