等级医院复审档案盒（精选8篇）
等级医院复审汇报材料
#####各位领导、各位专家：
首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!
根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、洛阳牡丹妇产医院简介
洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等
个科室。现有职工
名，其中副高以上职称
名，中级职称
名，博士生
名
。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境！医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。
二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效
一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。
二）各项药物指标符合各项工作标准。
医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。
三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。
五）医疗机构内部价格管理落实到位
严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。
六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。
三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意
一）抓质量，注重医院规章制度的落实。
多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。
二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。（1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。（2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。
三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。
（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。
（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。
（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。
（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。
四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使
一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为；同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》；医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。
二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证
为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。
三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动
为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。
四）突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效
在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。
汇报完毕，谢谢
我院属二级甲等综合医院, 建筑面积11000m2, 其中业务用房面积达9750m2。编制床位200张, 年内职工总数176名, 其中卫生技术人员144名, 占全院总人数的81.8%;护士62名、医师67名, 医师与护士之比1∶0.9;高级技术职称16名, 中级技术职称60名, 初级技术职称79名, 分别占职工总数的9.1%、34.1%、44.9%。卫生技术人员与开放床位之比为0.72∶1。行政后勤人员32名, 占职工总数的18.2%。全院职能科室12个, 临床科室13个, 医技科室7个, 分别为放射科、化验室、B超室、胃镜室、心电图室。
2012年, 全年完成门急诊人次86274人次, 住院2644人次, 业务收入2046万元。医院拥有数字减影血管造影 (DSA) 、CT、DR、钼靶、彩超、美国伟伦电子胃镜、全自动生化分析仪、日本光电遥测监护仪、结肠镜等价值在10万元以上的医疗设备29台。根据卫生部工作要求, 目前医院面临等级复审, 基于以上基本状况, 参照卫生部医管司和中国医院协会编制的《二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) (2012版) 要求, 笔者分析阻碍医院复审工作顺利进行的瓶颈问题主要表现在以下几个方面。
1 硬件方面
1.1 人力资源配置不足
为配合地区医疗体制改革的整体推进, 医院先后经历了几次人员编制变动, 编制从2008年6月以前的260个减少至现在的181个。目前, 医院很多部门人员配备都不足, 更谈不上结构合理、能级对应。为保证日常工作正常运转, 临时用工、合同制用工人员偏多, 由于薪酬及其他因素, 工作人员离职意向高, 人力的流失和岗位人员频繁更换普遍存在, 严重影响了队伍的稳定性。同时, 非正式人员专业知识和实践技能掌握参差不齐, 尤其是财务、药房、急诊及部分临床等重要部门、重点岗位, 存在极大安全隐患。根据《细则》要求, 要达到本院200张床位与工作人员1∶1.3~1.4的比例, 需要增加编制至260~280个, 使医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
1.2 科室设置不全
根据《细则》第四章医疗质量安全管理与持续改进中要求, 结合医院发展需要, 亟待增设重症监护室、输血科 (室) 、血液透析室、病理科/室、精神及康复医学科等科室。另外, 原有的急诊科、病案科、信息科、图书管理科等部门在分区布局、设施设备规范化建设方面还有待提高和完善。
2 软件方面
2.1 职工对医院复审重视程度不够
职工缺乏对医院复审重要性的认识, 紧迫感不强, 干劲不足。
2.2 复审工作实施方案、工作部署及制度建设还需健全和完善
在措施制定、体制保障、责任落实等方面都需细化, 检查和督导力度也有待加强。
2.3 完善科室设置
需增设和完善部门及科室人员配备、技术培训、力量夯实等还需抓紧抓快落实。
2.4 医院定位不明确
目前医院除肩负二级综合医院临床使命外, 还要完成相当部分的社区公共卫生任务。工作琐碎, 临时应付偏多, 工作重心漂移不定。在人手少、任务重的情况下, 各部门疲于人员派遣、应急配合, 工作质量不能保证, 显示明显被动局面。
3 解决方案
3.1 增加人员编制
加强与上级部门沟通, 积极争取政府、编制办、人社局支持, 尽快增加人员编制。遵循招聘程序增加医院入编人员数量, 解决人员匮乏, 保证医疗护理服务质量。解决重要岗位临时用工偏多、频繁离职及人员频繁更换而引发的安全隐患状况。
3.2 完善科室设置
全院合理规划和重新布局, 争取政府支持, 必要时扩大规模或加盖楼层, 按照《细则》要求, 尽快完善必需科室设置及必需设备配备。
3.3 明确医院定位
让职工全力以赴、一心一意履行好二级综合医院肩负的社会职责和义务, 把精力用在提高管理、持续改进危急重症及当地疑难病救治能力方面。
3.4 健全组织并完善制度
各项工作部署清晰明确, 安排周密细致, 开展扎实有效。做到工作有目标、有计划, 考核有标准、有依据, 处罚有力度、有反馈。
3.5 强化培训及考核力度
制定全员培训计划, 强化培训及考核力度, 把考核与绩效、评优、晋升晋级挂钩, 促进全院医疗质量和服务水平再上新台阶。
3.6 培养职工团队精神
兰台新兵：搞好档案管理等级认证工作，应注意以下几点：一是档案业务指导部门与开展等级认证的单位对这项工作都要有一个正确的认识、积极的态度，充满激情与热情地去做好它。二是要做好领导工作，营造良好的工作氛围。领导重视了，他们一句话、一个文件比我们说十句、百句强。三是要尊重历史，做到档案管理实质的规范与标准，而不仅仅只是外在的整齐划一。譬如：各个时期档案装具规格、式样不一，我们如果单纯强调必须做到装具统一，不仅仅只是多费了等级认证单位的钱，还费时费力，也没有尊重档案整理的原则。四是业务指导要到位。无论是等级认证，还是规范化管理，业务指导都不应只是技术层面的简单指导，应该是多层次、多方位的指导。五是量化考核时，成绩要充分肯定，缺点与不足要毫不留情指出，不能让等级认证单位有懈怠与自满心理，要让他们明白，等级认证只是档案工作规范化管理的起点，而不是终点。六是等级认证后的监督要跟上，避免“返贫”现象出现。
吴金林：我认为要做好档案管理等级认证工作，要从六个方面去努力：一是要得到上级业务主管部门的重视；二是单位经费要比较宽裕：三是档案局领导要争取党委、政府重视。制定各种有利措施争取单位领导重视。让单位领导有这个等级意识，把档案工作摆在重要议事日程：四是档案局的业务指导人员要得力。能够胜任等级认证指导的任务：五是单位档案员素质要高，能够将本单位应归档文件都收集齐全、规范整理，并编纂好各种资料；六是等级认证后为防止其工作滑坡，档案局工作人员要经常去检查督促，坚持年检制度。
一井水：档案馆等级认证是一项复杂的系统工程，因此，应该精心部署。周密安排，把工作做实做细做强。比如我们丰润区档案馆等级认证工作就分三步实施。第一步：2002年接收7万卷应进馆档案。为了确保机构撤并中档案的完整与安全，局领导班子决定2002年5月以前249个立档单位，应进馆的档案全部接收进馆。第二步：2003年录入档案数据120万条。为了完成馆藏19万卷档案质量检查、档案数据录入、案卷目录打印任务，创造性地提出“谁形成、谁负责”的思路，要求各单位自带微机，责成专人录入本单位进馆的所有档案数据，必须在2003年年底前完成。第三步：2004年按照等级认证标准全面实施。打破工作常规，破除科室界限，全力以赴，合力攻坚。确保晋升一级。根据每个人的优势，专门成立查卷组、数据组、编研组、基建组，对照考评标准。把任务分解到组。落实到人，每周召开调度会，提出每个阶段的工作重点。加强组织协调，不问过程，只要结果，必须按计划完成每阶段的任务。2004年12月丰润区档案馆晋升为河北省一级档案馆。
小树：在此就如何搞好档案馆等级认证工作谈点看法。其一是，要想搞好档案馆等级认证工作，首先要转变人员的思想观念，因为档案馆等级认证标准要求高、项目任务大、时限有规定。所以首先必须要相应地实现人员思想观念的转变，自觉地而不是盲目地、主动地而不是被动地去完成各项任务，多讲奉献，少讲索取，才能促进等级认证工作的开展。其二是，档案馆等级认证既是一项系统工程，又是一项综合性工作，这就需要认真进行考察分析。要将新标准与档案馆的实际情况进行对照。找出差距；还要了解地方经济发展的状况和承受能力，通过主客观条件的综合分析，正确地估量形势，制订出计划，充分做好等级认证的各项准备工作，把握等级认证的时机。其三是，档案馆等级认证。要实现人、财、物相互配套，这包括组织工作、科学分工、领导重视、人员业务素质的提高、资金到位、设备配套等，这些环节与档案馆等级认证有极为密切的关系。
小龙女：我认为搞好档案馆的等级认证工作，应该把重点放在日常的工作中去，而不是临时抱佛脚。我们经历过的或见过的，档案馆在决定等级认证时，大多是在当年进行，由于时间紧，升级的硬件、软件不合乎要求，工作人员忙得人仰马翻，拼硬件、借软件，直到各项指标合乎标准，一旦等级认证过后，万事大吉，一切工作仍是外甥打灯笼照舅(旧)。要避免这种情况的发生，不至于使等级认证流于形式，那么就要把这项工作融入到日常工作中去。一要细，比如案卷文件的整理：二要精。时常将一些具有特色的地方档案征集进馆；三要硬，平时多跟管财务的领导接触，必要的行头平时备好，不是验收时的借。一且条件成熟，即可等级认证，而档案工作也不至于那么虚假。
兰台卒：我认为在机关和企事业单位档案工作规范化管理等级认证活动中应当正确处理好抓软件建设与抓硬件建设的关系，努力做到“软件要硬、硬件要实”，从而把抓软件建设与抓硬件建设有机结合起来。所谓抓软件建设，就是抓机关档案工作业务建设，具体来说就是要抓好机关档案工作的各个业务环节建设：所谓抓硬件建设。就是抓包括档案库房、档案设备、档案装具等硬件建设。在机关档案工作规范化管理等级认证活动中，软件建设是基础，在全局中起着主要的、决定性的作用，必须下大功夫抓好才能保证工作质量。当前值得注意的是。一些单位在机关档案工作规范化管理等级认定活动中对抓软件建设与抓硬件建设的关系往往处理不当。“有钱有物就上，缺钱缺物就望”的现象相当普遍。众所周知。目前大多数党政部门和事业单位财力偏紧。档案库房、档案设备、档案装具等硬件只能逐步解决和完善。因此，在机关档
案工作规范化管理等级认证活动中，不能等硬件条件基本具备了才去抓软件建设，而要将抓软件建设与抓硬件建设有机结合起来，既要下大气力抓好软件建设，同时又要以此把硬件建设带动起来。那么，如何抓好软件建设呢?首先，应当按照上级档案部门制定的机关档案工作规范化管理等级认定标准的具体要求进行对照检查，结合本单位实际找差距，然后从档案的收集、整理、鉴定、保管、统计、检索、利用和编研等各个业务环节采取措施。保证质量。其次。还要建立健全档案管理的各项规章制度，使之逐步走上科学化、标准化的轨道。再者。还要选拔那些事业心强、文化程度较高、肯钻研、能吃苦的同志来担任专职或兼职档案员，上岗以后还要经常关心和培养他们。使他们尽快成为档案管理的内行。
80新手：我认为，在机关和企事业单位档案工作规范化管理等级认证活动中，各单位应正确处理好“借外力”与“练内功”的关系，实现“借外力”与“练内功”的有机结合。一方面档案机关之间、档案人员之间的横向联系，会起到互相沟通信息、交流经验、取长补短的作用：另一方面，这种外力最终要通过本单位的档案员才能发挥其促进的作用。档案人员的素质，我们称之为内功，它与外力是互为条件的、相辅相成的，在机关和企事业单位档案工作规范化管理等级认证活动中，如何具体实现“借外力”与“练内功”的有机结合呢?在借助外力方面，我认为主要应抓三点：一是走出去参观学习，认真借鉴外地、外单位档案管理工作的新鲜经验，扩大开放程度：二是请进来传经送宝，通过与同行相互交流，达到双向沟通、提高管理水平的目的；三是开展同行之间的档案协作网、协作组活动。在练内功方面，则应抓好以下几个方面：一是经常进行敬业教育，增强档案人员的事业心和责任感，提高他们的思想素质；二是加强业务培训，使每个档案员都有机会系统学习档案管理理论：三是及时总结表彰，以进一步调动他们的学习积极性和工作积极性。
（供各科参考）
文件盒1：《科室简介》
1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）
2）科室运行构架
3）科室医护人员基本情况
4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励
文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料
1）科室管理手册 {科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划
5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》
1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）
2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表
5）医护人员资格证与执业证复印件
6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 文件盒4：《培训考核记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核
4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：
(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件
文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料
科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。
文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案
2)三级级医院评审标准
3)“三好一满意”活动实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度……… 文件盒6：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药 物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件
2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒7：《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本
（4）住院超过30天患者上报记录
1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。
3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）《死亡讨论记录档案》（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录
文件盒8：主要病种的急救流程 内容：
1、全院通用性的急救流程
医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程
2、本科室主要病种的急救流程 文件盒9：《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表 B、会诊记录本
（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结
（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结
5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料
10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：
（1）医疗管理规章制度（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）科室质控本
(6)2013年2014年2015年质控信息
文件盒11：《医疗技术准入管理记录》 1）目录
2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录
7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 8）科室开展新技术、新项目工作记录本 注：
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项 内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料 文件盒12：手术安全管理资料 1.手术及有创操作分级管理制度
2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒14：《医疗技术及风险管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本
6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录 文件盒15：《交接班管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本
6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒16：《科研管理记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展
（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表
（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录
（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 文件盒17：《临床教学管理档案》 1)目录
2)医院下发的相关文件 3)临床教学管理制度
4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结 文件盒18：《药品管理记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
文件盒19：输血不良反应登记
①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》
②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20：设备管理
①仪器设备（包括办公设备）档案。
②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。文件盒21：《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 文件盒22：《感染管理记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本
7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料
9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 文件盒23：《传染病管理档案》 1)目录
2)医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）
3)传染病记录本，无漏报 文件盒24：《“危急值”管理记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒25：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本 5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒26：《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过
B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施
7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒27：《出院病人管理记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒28：《患者健康教育记录档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录
5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒29：《会议记录档案》 1）目录
2）中层会记录本 3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录
2）指南和操作规范
文件盒31：岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒32：《各项统计指标》
1)科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按统计【病案室获取资料】 2)报表分析记录 文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）2）科室优质医疗服务项目 文件盒34：《医疗安全管理》
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
——2013.1.51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。
2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。
3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。
4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。
5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。
6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。
7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）
8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。
****三级医院复审工作计划
2013.1.4--2013.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。
10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。
11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。
12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。
13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。
2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。
等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：
⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示
⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。
⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。
⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。
⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。
⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。
1 医院等级评审工作中各类档案的形成
在2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》中, 设置了600多款标准用于三级综合医院的实地评审以及自我评价和改进。任何一个条款的实施都有其方法和过程, 同时体现了细则实施P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 四个阶段。在条款实施过程中有计划、有分析、有预测、有实施方案还有检查总结, 各个阶段将形成大量评审工作的支撑材料, 它体现了医院每一阶段自我评价和改进中提高和渐进的程度, 这些评审支撑材料便形成了以后的评审工作档案。
2 医院等级评审档案收集与整理中凸显的问题
2.1 医院等级评审工作中档案收集与整理的理念亟待强化。
医院等级评审工作检验的是医院在日积月累的医疗、管理工作中形成的第一手材料, 是一个不断充实和丰富的过程。但是由于缺乏档案收集整理意识, 很多医院虽然平日工作做了很多, 却存在对许多已经形成的书面材料不注重保存, 随用随丢或随着部门合并撤销及相关人员调动, 有些人愿意将多年收集的材料作为个人资料带走的现象, 大量原始材料流失势必造成医院管理工作的被动局面。
2.2 参与评审工作人员的重视程度及综合素质影响着医院评审档案收集整理的质量。
在进行评审准备过程中, 为做好迎评材料的准备工作, 医院会在各个科室会设内审员, 内审员负责本部门相关材料的疏理工作。但是目前由于许多科室及部门的主要负责人对评审工作认识不足, 加之科室方方面面工作较多, 于是将评审材料的准备工作交由一些年轻的内审员负责。一些内审员由于从业时间短、工作经验少, 对医院工作流程、履行相关职责的职能部门缺乏了解, 经常会出现材料准备交叉重复、杂乱无章, 有价值材料少的问题。因此内审员在一定程度上可以推动或者制约评审工作的开展, 也对日后评审档案的收集与整理的质量起着至关重要的作用。因此如何做到少走弯路, 事半功倍, 不断建立动态的评审支撑材料, 内审员自身对医院各项工作的认知和了解分重要的因素。
3 加强医院等级评审档案收集与整理的思路
3.1 由档案部门对等级评审档案进行专门的分类收集整理。
由于等级评审形成的资料通常由评审中涉及到的相关部门准备和保管, 评审结束这些档案材料一旦疏于管理就很容易造成档案材料的流失。而等级评审工作是一项周期性的动态的管理工[1]作, 各项工作必须按P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 的方法进行持续循环管理, 从而实现医院各项工作的全面提升。如果没有充实的材料作支撑, 实现评审档案的收集也就无从谈起。在这里, 笔者认为, 医院档案部门可在评审结束后主动地指导帮助内审员科学合理的对各类资料进行分类整理, 推动评审档案收集与整理工作的顺利开展, 真正达到以评促建、重在内涵建设的目标。
3.2 医院应不断修改完善规章制度, 进一步健全档案管理办法。
“前人栽树、后人乘凉”, 档案记载的是一个医院几十年乃至上百年文化、教育、科研、管理的历史和变迁, 是医院宝贵的财富。它的枝繁叶茂凸显着一个医院的文化底蕴的厚重, 也激励着一代又一代的医院人为医院的发展而奋斗。因此应进一步完善档案管理办法, 不断建章立制, 保证评审档案的齐全、完整, 从而为档案信息资源的充分利用提供保障, 为以后的评审工作乃至医院的繁荣发展奠定坚实可靠的基础[2]。
3.3 进一步提高相关人员的业务素质。
兼职档案员的档案工作素养、对档案材料的敏感程度, 决定了档案收集的质量。因此应定期对兼职档案员进行培训, 提高有价值的档案的收集, 把握需求、明确目标, 不断探索创新, 使档案工作融入医院工作、服务大局, 充分发挥医院档案工作的价值作用。
总之, 医院评审工作既是对医疗工作的促进, 也推动着档案工作向纵深开展, 档案工作者应审时度势, 以此为契机, 促进医院档案更加科学化、规范化, 为医院的发展提供更加有力的支撑。
摘要：本文从医院等级评审工作的视角, 分析了做好医院等级评审工作档案收集与整理的必要性, 并对工作中遇到的问题和解决问题的思路做了探讨。
关键词：医院等级评审,档案,收集与整理
参考文献
[1]郑高莹.档案管理与医院等级评审之关系探讨[J].兰台世界, 2010, 25 (s2) :41-42.
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
资料：1.医院应急物资储备计划表
2.医院应急设备调度计划表
3.医院医疗设备、物资应急保障制度
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。C 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
【B】符合“C”，并
1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
2.4.1.1-
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
c-4 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
答：若科室医疗设备出现不足时，根据医院应急医疗设备调度办法，由器械科科室直接联系进行协调调度。病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
c-6
有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
答：满足要求
4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能
【C】
1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并
定期评价对紧急事件处理的反应性。
答：满足要求
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
答：满足
4.22.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【C】
1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。
3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。
4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答：满足
4.22.5.1 开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）
【C】
1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。
2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。
（6）放射性废物处理。
3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录
答：不满足，没有卫生部门的配置许可证
4.22.5.3 临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）
【C】
1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。
（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。
（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。
（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。
3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答案：因没有配置许可证，该部分不做准备
4.21.1.1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。
【C】
1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。？？？？？？？？
2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并
建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并
职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。
等袁姐发资料
4.21.5.1 按照规定定期检验医用氧舱
【C】
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并
各项定期检验资料完整，符合要求。满足 4.21.5.2 【C】 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。
满足
4.16.3.1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【C】
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【B】符合“C”，并
有完整资料证实上述制度得到有效执行。【A】符合“B”，并
执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。
满足
4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
满足
4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
质控部分与器械科相关不大
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B】符合“C”，并
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并
职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
与器械科相关不大
4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
与器械科相关不大
4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
【C】
1.有放射安全管理相关制度与落实措施。√
2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。√ 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。√ 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。√ 5.医学影像科通过环境评估。× 【B】符合“C”，并
1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。
【C】
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
医务科在办
3.无放射安全（不良）事件。
4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。
【C】
1.有放射安全事件应急预案。
2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
【B】符合“C”，并
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并
有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【C】
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并
1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并
1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
6.8.7.2 加强特种设备管理。
【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100%。
九、医学装备管理
评审标准 评价要点
6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
6.9.1.1 建立医学装备管理部门。
【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。
【B】符合“C”，并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1 【C】 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。
2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
3.有适宜的装备维修场地。
【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2 【C】 制定相关工作制度、职责和工作流程。1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
【B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。
6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置
功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。
【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。
6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。
【C】
1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
【B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
【B】符合“C”，并
医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。
【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。6.9.4.4 【C】 加强计量设备监测管理。1.有计量设备监测管理的相关制度。
2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
【B】符合“C”，并
为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
6.9.5.1 【C】
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
【A】符合“B”，并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。
【C】
1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。
3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。
【B】符合“C”，并
1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。
2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并
有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障用状态。（★）紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。
【C】
1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。
2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
【B】符合“C”，并
有装备应急调配演练和监管。【A】符合“B”，并
有根据监管提出整改措施并得到落实。
6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
【C】
1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进
货来源。
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C”，并 1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
【A】符合“B”，并
有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。
6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。
3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训 与教育。
2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。【A】符合“B”，并
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