创建二级医院汇报材料

创建二级医院汇报材料（精选5篇）

创建二级医院汇报材料 篇1

创建二级乙等综合医院汇报材料

尊敬的各位专家、各位领导：

为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从2010年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：

一、医院概况

医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。

（一）床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。

（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声）、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。

内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手

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术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。

（三）技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%；副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人，占35.2%；护士53人，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士＞0.4。

（四）房屋：每床面积不少于60平方米；病房每床净使用面积大于5平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

（五）设备

1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。

2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5个床，被套2床，枕心2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。

（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由

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科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。

（七）、工作负荷及效率

近三年门（急）诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。

（八）、履行社会职责，提高社会效益

建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。

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二、自评报告

（一）、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

（二）、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有

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导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

（三）、患者安全目标

1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别

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患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严

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格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

（四）、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责

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科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用

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药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，第 9 页

高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员

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组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展

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传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制

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在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

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15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师

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签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与

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临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知

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识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病

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案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

（五）护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健

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全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和

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考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质

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量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

（六）医院管理

1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生

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部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%

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以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

7、医德医风管理

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医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

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9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱

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等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。

创建二级医院汇报材料 篇2

1 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理重要性的体现

卫生耗材不同于一般医用药品, 部分耗材为医院的纯消耗品, 种类繁多、规格各异。大量存储会给医院的卫生材料管理带来不便, 诸如耗材库房积压、大量过期报废、跑冒滴漏等问题。在“零库存”的模式下, 卫生材料不以仓库存储的实物形式存在, 而是处于周转的状态, 即医院将卫生材料采购、运输、仓储、配送的功能部分或全部从医院原有的职能中分离出来。并不是说实际仓库储存形式的某种药品的储存数量为“0”, 而是采用与卫生材料经销商订立长期、稳定的供需合同, 实现卫生材料供应链上下端的整合。该模式可以最大化的减少卫生材料的实物库存, 利用最少的资金发挥最大的效益。由于卫生材料的特殊属性, 用量大, 重置快, 为了方便临床, 多数医院将卫生材料的管理服务前移, 采用二级库房管理模式。因此, 加强卫生材料二级库房管理, 对医院控制运营成本、加快资金周转、提高临床保障能力和控制舞弊风险等都有重要的意义。

2 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理必要性的体现

1) 医院的不断扩建将使业务量大大提增, 这不仅仅要求硬件上具有一定规模来适应社会对医疗服务的广大需求, 也需要在整个医院的管理系统上进行更好地完善, 这样才能使医院有效地运作, 提高医疗服务效率。而医疗耗材在整个医疗过程中起了主心骨的作用, 那么设备科耗材管理这块上就需要更细的分工, 这样二级库的概念就势必引进, 卫生材料 (一级库) 对整个医院卫生材料上进行统筹把握, 重要科室 (二级库) 进行分级管理。医用卫生材料的管理是目前医院财产管理的薄弱环节, 卫生材料的二级库管理模式, 实行精细化管理, 减少卫生材料的流失, 降低材料的消耗, 为全成本核算提供准确而详实的数据基础。

2) 医院发展的需要。在市场经济环境下, 每一个医院都是一个独立的经济实体, 医院要想在竞争中胜出, 效益与成本是关键的两个问题。据有关研究表明, 医用耗材成本占医院医疗成本的1/5~1/3, 是药品之外的主要收费项目, 涉及领域广泛, 其中每一项都与医疗工作的安全和质量息息相关。医用耗材的管理直接影响到了医院的运行成本控制、医院的资金使用效率、临床保障能力等问题, 因此, 医用耗材管理的好坏直接影响到医院的财务管理和医院能否做大做强。

3) 缓解医患矛盾, 做到收费透明化的需要。医学科技的迅猛发展, 使微创、介入等高科技含量的手术得到普遍推行, 在这些手术中经常需要使用的一次性卫生材料如支架、球囊、导管、导丝等高值耗材, 这些高值耗材的费用已经超过药品费用而成为病人费用的主要组成部分。在治疗上使用一次性卫生材料, 能够保证治疗效果及治疗过程的安全性, 减少或避免交叉感染的发生, 因此, 治疗上需要的一次性材料逐步增多。一次性卫生材料的推广使用从某种程度上增加了病人的医疗费用, 增加了病人的疑虑, 加重了医患冲突。实行二级库管理, 加强了一次性卫生材料特别是高耗值材料的收费管理, 规范医院收费行为, 杜绝了卫生材料收费中“少用多收”现象的发生, 进一步降低病人费用, 病人通过费用信息查询系统可以查询费用明细, 参与到收费行为监督过程中, 把各种失误消灭在萌芽状态中。

3 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理趋势性的体现

随着医学科技的不断发展, 临床使用的一次性卫生材料和医用高值耗材的使用量迅猛增加, 加强医用一次性卫生材料和高值耗材的管理已成为医院医用材料管理的重点和难点, 由于医用卫生材料的品种不断增多, 应用范围不断扩大, 在医疗成本构成中的比重不断提高。为加强一次性卫生材料与高耗值材料的出入库和收费管理, 规范医院收费行为, 医院须建立一套从采购、备货、供货、验收、使用到出入库、财务结算和收费的医用一次性卫生材料、高值医用耗材一体化管理流程, 二级库房管理降低了医院的周转资金, 进一步降低病人费用, 减少医院资源浪费。

4 卫生材料“零库存”及“二级库”管理的意义

1) 有助于医院实现医用卫生材料的“零库存”管理。由于医疗行业的特殊性, 医疗工作存在着极大的突然性和不确定性, 这决定了医院的医用卫材库房不可能实现绝对意义上的零库存。所以, “零库存”概念对于医院来讲是一个相对平衡的概念。实行卫生材料“二级库”管理, 最大限度地减少材料的库存量, 缩短库存占用时间, 最大限度上提高资金的流通效率, 避免资金的积压, 加快医用卫生材料二级管理从入库到出库的流通速度, 可减少医院运营成本和现金流量的压力, 最终达到卫生材料的入库与出库速度的动态平衡, 从而实现相对的“零库存”。

2) 卫生材料的储备定额的制定依据的管理。审查储备定额的合理性。尽管“零库存”模式强调保持合理的库存量, 使卫生材料的库存周期最短, 使总的库存成本最少。但是由于医院不同于一般盈利性企业, 除了强调自身的自身抗风险能力和生存能力, 更重要的是确保病人的利益。采用“零库存”模式规避了最高储备的管理风险, 最低储备成为管理的“警戒线”, 必须确保实际需求超过预测时为防止缺货而储备的缓冲库存。

3) 卫生材料仓储变动的管理分析。重点审查特殊库存材料的品种和数量的储备的应急变动。医院性质特殊, 它不是单纯的经济利益体, 不能完全按照计划进行储备管理, 需要在兼顾考虑突发卫生安全事件的非常规需求。应关注材料库大量、频繁出入库的情况。掌握数据, 分析原因, 以便根据如季节性疾病、流行性疾病导致的大量出库信息调整特殊库存材料的品种和数量的储备。

5“零库存”管理模式下的审计应对措施

由于“零库存”模式的介入, 卫生材料审计可以简单的概括为“管物”“理财”两个方面, “物”在先, “财”在后。需要做好“望”“听”“问”“切”四项工作。

1) 一“望”全局卫生材料管理流程, 了解被审计医院的卫生材料管理基本情况, 分析卫生材料的采购渠道, 各项材料出入库管理制度的设计与控制, 进而了解该医院的卫生材料管理运作机制, 绘制卫生材料管理使用审计流程图。

2) 二“听”两面新旧管理变化, 关注控制弱点。医院在执行新制度前应对本院所有的卫生材料进行清查、盘点和核实。同时关注业务流程控制、相关不相容职务相互分离控制、采购审批控制、采购计划控制、采购点控制、验收入库控制、限制接触控制等卫生材料消耗与补偿的运转中是否已经做出相应变更。

3) 三“问”医疗流程参与者, 对诸如采购计划编制者、申请采购者、授权批准者、卫生材料供应商、验收入库员等进行访谈, 核准卫生材料各类管理控制的有效性, 责任主体是否区分明确。另外, 在询问中特别要关注卫生材料供应商的服务响应时间, 如服务响应时间是否在招标采购中作为重要的评分项, 实际响应是否能够及时满足患者需求等。

4) 四“断”评价医院成本, 医院采用“零库存”管理卫生材料是站在成本的角度, 寻求最佳库存来满足临床和管理部门的运行需要。成本控制的结果应在最终的服务价格上有所体现, 否则“零库存”管理模式也只是流于形式的“表面功夫”, 未切实缓解“看病贵”的问题。在审计中要特别关注纵向年度和横向月份中医院临床科室全成本核算范围下的医疗业务成本中卫生材料费用的波动趋势并分析原因, 以正确判断该院相关医疗服务价格变动的合理性, 提出相应审计建议。

参考文献

[1]陆浩.材料二级库管理对二级医院财务管理重要性的分析[J].环球市场信息导报, 2011 (11) .

[2]刘社, 杨晓琳, 秦兰兰.关于医院卫生材料收费管理的探讨[J].当代经济, 2010 (9) .

二级医院评审标准汇报材料 篇3

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。

新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。

2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。建立了较为规范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院2010年对血液透析室进行了整改，2010年省卫生厅开展“血液透析质量安全专项督导检查”，血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。2010年血透室有透析机10台，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%；坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。4.投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

创建二级医院汇报材料 篇4

汇报材料

根据渭卫党发【2009】15号文件精神——关于转发渭源县“平安医院”创建标准及考核实施办法的通知，我院积极召开院委会，讨论制定我院创建“平安医院”实施方案。

一、成立渭源县五竹卫生院“创建平安医院”领导小组，成员组成如下：

组长：康富文（院长）

副组长：张宏伟（副院长）

李晓东（副院长）

组员：苏彦峰陈彦虎卜彩梅高彩霞杨志菊李春雨

二、明确认识“平安医院”创建标准

(一)提高医疗质量，确保医疗安全。首先要高度重视医

疗质量，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。同事加强对大型医用设备应用的管理，规范执业行为，预防医疗事故、差错事故的发生，确保医疗安全。

（二）妥善处置纠纷，防止矛盾激化。把医患矛盾、医患纠纷尽量解决在萌芽状态，坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则。严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为，运用做那个和手段，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，维护正常的医疗秩序。

（三）落实防范措施，强化治安管理。各科室要加强医院内部的人防、技防、物防设施建设，要24小时有人值班，防偷防盗，同时要加强消防安全工作，及时消除内部隐患。各科室要结合本科室的具体情况，制定和完善防偷盗、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置方案。

三、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各科室负责人要充分认识

“平安医院”创建的重要意义，统一思想，积极行动，狠抓落实，认真开展平安医院创建活动。

（二）加强协调沟通，务求实效。各科室要与医院领导始终保持联系，手机时常开通，建立很好的工作协调机制，加强“平安医院”创建活动，认真落实各项工作措施和要求。

（三）标本兼治，重在建设。各科室要围绕“平安医院”创建活动，深入开展宣传教育工作，使全体员工明确开展平安建设的意义和总体目标。要本着“预防为主、重在建设”的原则，建立工作机制，健全管理制度，完善防范措施，落实安全责任，在平安建设达标上狠下功夫，促进社会治安综合治理各项措施在基层的落实。

四、具体做法

（一）在医院院内、楼道等人员活动较频繁的区域安装了12路电子监控系统，实行全方位电子监控，做到人防、物防、技防的有机结合，防偷防盗，防止不安全现象出现。

（二）各科室每周报送排班值班表，实行谁当班谁负责，确保各科室24小时有人在岗，有人值班。

（三）药房、收费室等经济重地，在窗户上用钢筋防护栏加固，防偷防盗，尤其是精神麻醉特殊药品的管理实行专柜加锁、专用帐册、专用处方、专人负责、专册登记的“五专”管理。

（四）各科室制定下班时交接班记录，对科室内所属物品都要进行查对交接，以防止科室物品丢失；同时住院部交接班要把病人情况、护理级别、治疗情况等都要进行交接，杜绝医疗安全事故的发生。

（五）对医院用电老化线路进行检修，防患于未然，消除火灾安全隐患。

（六）对治疗室、手术室加强消毒管理，建立消毒记录；对一次性卫生材料如一次性注射器、输液器先进性毁型，再进行焚烧，并进行一次性卫生用品销毁登记记录，防止医源性传染病的发生，并对发现的传染病进行登记并上报。

医院创建医德医风汇报材料) 篇5

一、加强领导、健全组织、确保创建活动的有序开展

自全市卫生系统创建“医德医风示范医院”活动会议召开之后，我院总支立即召开专题会议进行研究部署，专门成立了由院长任组长、各分管院长任副组长的创建“医德医风示范医院”活动领导小组，制定印发了《南部县中医院创建“医德医风示范医院”活动实施方案》和《创建示范医院考核评价标准》。召开了全院创建“医德医风示范医院”活动动员大会，进行了全面部署和动员发动。为进一步明确责任，保证各项创建措施的落实，院领导与各科室主任签定了责任书，科室再把责任落实到每名职工，形成了一条分工负责的行风建设责任链。同时，创建活动领导小组采取定期和不定期对各科室活动开展情况进行明查暗访，发现问题及时提出，限期整改。从而强化了监督约束机制，提高了广大干部职工自觉抵制和纠正不正之风的自觉性，真正把各项措施落到了实处，有效保障了创建活动各项工作的有序开展。

二、强化医德医风教育，打牢纠风工作思想根基

一是开展卫生法律法规教育。为加强医务人员的职业道德意识，我们先后组织全院干部职工深入学习了《中华人民共和国职业医师法》、《医德规范》、《医疗机构管理条例》、《关于严禁向患者收取“红包”的通知》、《公民道德实施纲要》等相关卫生法律法规，使广大干部职工的法律意识和责任意识不断增强。

二是开展系列教育活动。我们结合创建活动精心组织开展了一系列医德医风教育活动，广泛吸引医务人员参与，让他们从中受到教育。先后开展了“如何重塑白衣天使形象”、“假如我是一名病人”、“向党员看齐活动”、“巾帼建功”、“规范化优质服务竞赛”等丰富多彩、特点鲜明的活动，有效地激发了医务工作者敬业爱岗、乐于奉献的精神，增强了教育效果。

三、完善制度，建立纠风工作的长效机制

一是建章立制，严格管理。为使创建工作有章可循、有制可依，医院根据各科室业务的特点，围绕转变观念、提高服务质量、规范诊疗行为、控制医药费用等重点问题，进一步建立健全了规章制度和考核标准。如：《医疗、医技质量管理标准及考核细则》、《护理质量管理标准及考核细则》、《医院文化建设考核细则及奖惩标准》、《劳动纪律考核制度及处罚标准》等。并将以往的一些模糊规定、弹性政策改为硬性规定，加大了制度的制约力度，在对

一些违规违纪行为的处罚上，除对当事人进行处罚外，对科室负责人及院分管领导实行连带处罚，促使院科领导真抓实管，不徇情迁就，保证规章制度在执行中不打折扣。

二是实行服务承诺制。医院始终把公开服务承诺工作作为纠风专项治理的一项重要内容来抓。在承诺内容上主要包括：拒收红包、提成，合理检查、合理用药，热情服务，收费公示等。并将这些公示内容制成标牌、刊板悬挂醒目处，主动向社会公示，以此来指导和规范工作人员的思想和服务行为。

三是建立了外部监督机制。从社会上聘请了2xxxx名行风监督员，随时听取他们对医务人员医德医风情况及医院各项工作的建议和意见。另外，医院还设立了举报电话、举报箱，拓宽监督渠道，动员社会各界参与医院医德医风建设，形成齐抓共管的良好局面。

四、规范收费，维护患者的切身利益

近几年，我院始终花大力气解决“看病贵”的问题，首先，我们加强了对药品收支两条线的管理，严格按照医院财务制度，正确核算药品收入和支出，降低了药品收入占业务收入的比例，坚持低进低出的原则，杜绝抬高药价，做到让利于民。其次，在对住院病人实行一日清单制基础上，又投资建立了微机管理系统，方便了患者对费用的查询，做到了让患者明白消费。三是严格执行国家、省的有关物价政策，规范收费标准，通过公示牌、滚动屏等形式对各种药品和医疗收费价格进行了公示，并设立了举报电话，公开接受社会和患者的监督。通过内外监督，使我院的收费管理工作进一步得到规范，从而维护了患者的权益，也得到了社会认可。

五、杀回扣、“红包”、“开单提成”不正之风，树立良好职业道德

一是加强药品采购管理。严格贯彻上级对药品采购的各项规定，积极参加市卫生局统一组织的药品集中招标采购，对招标采购目录之外的药品，我们也是按照有关规定，坚持以国营渠道进药为主，药剂科采购药品严格实行院长、科主任、采购员三级管理制度，严控新药采购，有效杜绝了采购中的回扣问题。

二是实行“总量控制”。为遏制药品经营商向临床医师发放“临床促销、开单费、处方费”等各种形式的变相回扣行为，我们严格控制药品收入在医院总收入中的比例，采取措施限制开大处方，减少处方药品用量，使各种变相回扣行为失去了生存土壤，减轻了病人的经济负担。

三是强化监督约束机制。为刹住医务人员收受“红包”、回扣、宴请等不廉洁行为，医院设立举报电话、意见箱，定期对病人发放征询意见表，对出院病人和社会进行追踪随访等多种形式，强化了监督约束机制，对违纪行为一经查实，将采取严厉的处罚措施，有效的杜绝

了不廉洁行为的发生。

六、落实便民措施，改善就医环境，努力提高医疗服务水平

多年来，我院始终坚持把病人的需求和病人是否满意作为工作准则和努力方向。

一是积极推行亲情服务。围绕这一理念，我院始终坚持以病人为中心，着力畅通“简、便、快”的人性化流程，制定落实了多种形式的便民措施。如在门诊大厅建立了导医服务台，配备轮椅、担架、热水，推行首问负责制、首诊负责制，实行入院一条龙式便民服务；在服务时间上实行“无假日”医院，极大的方便了患者；开通急救电话，实施院前救治，免费接诊；完善医后回访制度，及时掌握出院病人的健康情况，提供健康指导；定期到敬老院和所包帮的后进村为老年人免费查体，得到了患者和社会的肯定。