创建等级医院近期工作安排（推荐10篇）
各科室：
为了更好的完成“二甲”等级医院的创建工作，也随着创建工作的临近，我院“二甲”创建工作已进入全面冲刺阶段，为进一步加快创建工作进程，经院长办公会议研究决定对创建等级医院近期工作做如下安排：
一、创建工作具体安排情况：
（一）各小组组长对本组工作进行梳理总结，逐一整改落实问题；
（二）各科室每日上交符合规定病历（重点专科每日上交病历12份，临床科室每日上交9份）；
（三）病历书写上交情况实行每日向创建办主任通报；
（四）月底前完成消防演练、急救演练、传染病暴发演练、公共卫生突发事件演练，并要求有图片及材料印证；
二、加班工作具体安排情况：
（一）从下发通知日起至创建工作结束，每晚加班，加班时间： 6∶00——8∶30；
（二）取消双休日休息；
（三）加班地点：五楼会议室及三楼小会议室；
（四）加班人员：
1、各小组组长及其成员；
2、创建办成员；
3、部分医护人员及相关人员；
（五）每日由总值班负责加班人员考勤签到，实行加班前后两次签到，总值班人员每日把签到表上交至创建办主任；
（六）班车安排：由出三司机每晚8∶30送加班人员下班，具体由当日总值班负责；
（七）各小组组长、创建办成员及相关人员，不得外出，若需请假，向主要负责人请假。
此通知自下发之日起执行。
上饶县中医院
1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责
在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。
1.1 质量管理委员会质控
完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。
医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。
1.2 职能管理部门质控
各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。
1.3 科室质控
各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。
2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育
为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。
创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。
3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制
我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。
3.1 科室自查自评
由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。
3.2 职能管理部门检查
医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。
质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。
3.3 院级监督检查
医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。
由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。
通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。
参考文献
[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.
[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.
【关键词】创建等级医院；激励；护士；发挥正效应；方法；思考.
随着医学模式的改变和护理科学的发展，特别是创建等级医院的过程中，对医疗护理质量有了更高更新的要求，尤其是对作为医院最基层科室的管理者的要求就更高了，如何在新形势下提高护理工作质量满足患者多样化的需要，笔者在多年实践中体会到.作为一名合格的护士长，除了具有扎实的基础理论、基本技能，良好的职业道德规范行为和爱岗敬业精神外，还应具备以下几种管理意识[1] 。
1 创新意识
伴随目前人们生活水平的提高和医疗治疗水平的提高，人们对护理技术的要求也同样提出不同的要求和新的标准，因此各个医疗机构在对比医疗技术的同时，也面对着护理人员护理技术的提高、知识范围的扩展、人才的素质的比较。由于近些年，人们的文化知识水平的提高和各种信息媒体的增加、及护理技术人员对工作观念和方法的变化，均导致护理人员的工作方式和工作态度发生了变化，同样也给护理管理人员带来新的挑战。护理人员在人们中的形象应为高素质、高能力、高智商的综合体，以最具有多面能力和素质的形象出现在患者和医生的面前，以最完美的状态来配合临床治疗及其完成护理工作。因此对护理工作的技术的提高和培养高素质护理技术人才应，改变原有的传统思想，从多个方面来考虑护理人员的工作环境状态和工作积极性。
2 竞争意识
在改革开放以来，拔地而起的民营企业也带动了民营医院的发展和提高，因此造成了民营医院如雨后的春笋瞬间拔地而起，无论从医疗技术力量和设备、设施环境均明显存在一定的优势。由此给较为传统的公立医疗机构造成严重的竞争，因此作为医疗机构的管理人员必须具备一定的竞争意识，在比拼医疗技术和环境的同时还应培养护理人员的竞争意识，帮助护理人员提高自身的意识和技术知识。
3 经营意识
随着民营医院和公立医院的竞争日趋激烈，使患者和患者家属会从不同角度的来评估和衡量一个医院的综合情况。在选择良好医疗技术的同时护理技术也同样受到关注和重视。因一个护理工作管理完善的医疗机构，会给患者带来较多的方便，还可以给患者的经济和身体上均减轻一定的负担。在营造舒适护理环境的同时还能够有效的为医疗机构节省较多的医疗资源，避免浪费，因此对每个护理应培养经营意识意义重大。
4 服务意识
在创建等级医院中对每个护理还应增强每个护士的医疗服务意识，强化护理技术，提高对患者和家属的服务，在条件允许和治疗允许的情况下，应尽量满足患者的要求，帮助患者解決一定的困难，或是解决相关问题。
5 质量意识
对护理人员不应单单重视护理技术的提高，还应对护理质量增强关注，在进行护理技术的革新或是实施的时候，应注意总结和统计护理质量，对患者实施的护理操作技术是否存在一定的临床价值，避免不必要的操作，导致患者经济和身体上造成严重负担。
6 公关意识
就诊的不单是患者还有家属的陪伴，大部分医疗纠纷为就诊或是住院治疗中，因护理人员同患者或是家属的沟通不够，导致严重事件或是纠纷发生，因此应注意培养护理人员的公关意识，主动维护护患关系，服务态度应热情周到，对患者的问题和相关询问应耐心的讲解，增加患者和家属对护理工作的配合、支持。
7 集体意识
在创建等级医院的过程中对护理人员必须应培养其集体意识，提高工作的积极性和工作热情，这样才能够充分调动护理人员的集体意识，增强集体荣誉感，维护集体利益，使其在集体中得到公直的待遇，受到尊重和信任，使护理人员懂得同心同德可产生强大的内驱力[2] 。
总之，形成的工作管理意识也就不同，低标准的要求，不可能产生高层次的管理意识，要真正按现代整体护理要求，加强护士管理人员自身素质和业务能力的提高，要懂得管理出效益，管理提质量，这是我们认准的真理，通过实践也证实了这一点。依据激励护士发挥正效应的方法进行具体实施，有效的提高了护士的工作状态和工作热情，对创建等级医院起到了良好的推动作用[3] 。
参考文献：
[1] 黄春艳.创建等级医院中护士长的角色作用[J].右江民族医学院学报，2000，01（06）：1031-1034.
[2] 刘更新.张丽杰，曾光.医务人员手部卫生依从性干预研究[J].中国行为医学科学.2006.15（2）：153—154.
医教科
各位领导，大家下午好！
今天我代表医教科就等级医院创建工作作表态发言
等级医院创建是我院今年工作的重中之重，创建工作对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，提升医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。在创建中，医教科的工作重心在于加强患者安全制度建设，突出一切以患者为中心的医疗服务理念；加强医疗质量安全管理与持续改进，在稳步提高医疗技术的同时，规范医疗技术的管理和质量控制；加强临床路径管理，积极推进规范化诊疗；强化核心制度建设，加强医患沟通，切实提高医疗服务能力和患者满意度；加强病案管理与持续改进；着重提升城乡对口支援、住院医师规范化培训力度；加强学科建设和人才培养；提高科研能力和论文水平；夯实医院应急能力和急诊急救质量。通过打造基础规范的制度管理，并控制各个流程和环节质量，加强审查督导终末期质量，充分体现PDCA质控原则，提高医教科的管理力度和水平。
医教科在创建中将结合自身实际，制定具体的实施措施，全面安排好各项工作。改变旧有的思维模式和管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上。通过多听取临床、医技科室的意见，增强服务意识，努力为临床工作服务，发挥“四两拨千斤”的作用，达到帮助带动临床、医技科室开展迎审创建工作。按照《评审标准和实施细则》，对照创建工作的总体要求，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改，加强督导检查力度，确保创建工作取得实实在在的效果。
各位领导、专家、同志们：
今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建“二级甲等”中医医院进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！
医院等级评审是对医院管理、规模、功能设施、人员技术、医疗质量、医疗服务水平等综合素质的科学、客观、准确评价，是医院上档次、树品牌、促发展的必然要求。自省卫生厅启动第二周期医院评审工作以来，我院结合医院管理年和效能年活动，严格对照《江西省中医院评审标准》，积极开展了“二甲”创建准备的各项工作，力求通过评审使医院的管理能力、医疗技术服务水平提升至新的高度。现就将我院基本情况及一年来的等级医院创建情况作简要汇报：
一、医院基本情况
瑞金市中医院创建于1958年，占地面积16亩，总建筑面积10500平方米。现有在职职工200人，其中高级技术职称人员13人，中级技术职称人员50人。
医院设有11个职能科室，8个一级中医临床科室，医技科室11个，2个省级重点专科（骨伤科、烧伤科），一个瑞金市级重点专科（针康科）。医院编制床位数150，开放病床120张，卫生专业技术人员171人，人员配臵合理。开放床位数与卫技人员比为1：1.43，中医师32人，占执业医师60.4%，中药人员8人，占药剂人员62%，一级中医临床科室 主任6个是副主任中医师，2个为主治中医师，3个重点专科主任均具备副主任中医师职称，药剂科主任、护理部主任和各科护士长都具备大专学历，两年来立项课题14项，发表论文9篇，引进新技术项目13项。大力推广和开展针、灸、火罐、推拿、理疗、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，年门诊量9万余人次，年收治住院病人3200余人次。医院现有核磁共振、亚螺旋CT、CR、彩超、彩色经颅多普勒、电子胃镜、日立7020自动化生化分析仪、麻醉呼吸机、动态心电图、脑电图、血液透析机等一大批先进设备，拥有固定资产近3000万元。
几年来，医院在各级领导的关心和全院干部职工的齐心协力下，开拓进取，努力拼搏，得到了各级组织的充分肯定，取得了显著的社会效益和经济效益。2005年被评赣州市群众满意医院，2006年被授予江西省示范中医院称号，2007年被评为全省中医系统先进集体，宣教信息科被瑞金市评为巾帼文明示范岗；2008医院被省卫生厅授予“卫生行风先进单位”，针康科被赣州市卫生局评为“医德医风先进科室”，骨伤科护理单元被评为“赣州市巾帼文明示范岗”。2009年6月瑞金市委和卫生局党委分别授予我院党支部为“先进基层党组织”和“先进党支部”，卫生局党委授予1人为优秀党务工作者、2人为优秀共产党员、3人为医德医风标兵称号。
二、积极动员，广泛宣传，逐步推进创建工作
（一）工作部署 1、2008年9月医院成立了等级评审创建领导小组和督 查考评组，由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。2、2009年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2009年8月6日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布臵再动员大会。
3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。
4、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《瑞金市中医院医院等级评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。
（二）狠抓落实
1、工作、责任落实。将全院科室和人员分组，成立与评审专家组相对应的创建工作组，各组设立责任领导、组长、成员科室、联络员，有针对性的组织实施创建工作。
2、任务落实。对照《医院评审标准》，将一、二、三类指标逐条划分到各创建工作组，并明确各组的分值。各组将任务逐项分解，责任到人，确保创建工作与各项日常工作两不误。
3、进度落实。制定了自查自评进度表，由各组自行开 展全面自查，并根据自查情况进行自纠整改。同时制定《职能科室工作进度表》、《重点专科和医技科室工作进度表》、《临床科室工作进度表》，由医院等级评审督查考评组对各组的进度进行三次督查，全面考核各组的创建成果。
4、培训、考核落实。各组根据《医院评审标准》，将涉及的规范、制度、培训及其它要求的内容整理成册，下发至各科室，内容涉及服务规范、行业纪律、医疗质量、医疗安全、护理质量、技能操作、院感知识、法律、法规等多个领域。各科室通过每日晨会，也定期进行科室内的各种业务学习。自2008年9月以来，医院组织全院职工进行职业道德教育5次，院感知识培训7次，护理知识培训13次，安全教育6次，医护人员理论操作考试考核8次，中药方剂考试4次，院长和分管院长亲自监考。
5、硬件投入落实。为达到《医院评审标准》的要求，加大和改善了医院基础设施建设，添臵了一批必须的医疗设备，增加了各种指示、公示标牌，提升了医院整体服务能力和水平。
三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提升
创“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：
1、院务管理方面：
（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以 中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，并由医院职工代表大会通过。目标是通过强力打造中医特色科室，以针灸康复科为重点建设科室，扩大骨伤科建设规模，力求将我院建设成为“赣南东部、赣闽边际区域中医医疗中心”。
（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。
（3）医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。值周领导每周例行督查和不定期抽查，对工作纪律、医疗质量、服务态度、环境卫生、后勤保障等进行全方位督查，发现问题及时整改。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。
（4）充分发挥专家管理作用，合理配臵人员结构，成立各个管理委员会，涉及学术、医疗质量、病案、院感、临床用血等多个专业。
（5）根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适 宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训进修等。争取了中医门诊慢病农医保直报政策，新农合的患者看中医门诊慢病使用中医药（包括中药、针灸、拔罐、熏蒸、牵引等），可以直接获得50%的经济补偿。
（6）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏、触摸屏、网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；财预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控使用情况。
（7）充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有医疗管理系统、影像传输系统、办公自动化系统、体检信息管理系统等，大大提升了各环节工作的资源利用率，整体提升了工作效率。
2、医疗管理方面：
（1）强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立宣教信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。
（2）严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领 导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。
（3）加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。
（4）积极开展中医“治未病”工作。以体检中心为导引，对每位体检对象建立了个人永久性健康档案，并提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。
3、注重教学培训和中医传承。医院设立阅览室、示教室、配备投影机供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加卫生厅、人事厅的继续教育。医院4位医师被评为赣州市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。
4、加强中医特色专科专病建设。以针灸康复科为重点，继续发挥骨伤科传统优势，强化烧伤科，完善中医特色科室建设。针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合多功能三维牵引，并发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤 后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，受到患者的普遍赞誉。作为江西省骨伤治疗中心，骨伤科是我院的传统、优势、特色科室，中医中药诊疗率高。该科以良好的声誉，吸引了广东、福建、会昌等邻近十余县市的病人，病床使用率一直保持95%以上。烧伤专科是江西省中医院重点特色专科，采用我院开展的省级科研课题烧伤涂膜剂、中药油纱膏等独特外敷药,使大面积烧伤治愈率显著提高。近年来在烧伤后整形、肢体功能康复方面努力探索，形成了包括院前急救、临床治疗、肢体康复、后期整形一系列完整的治疗体系。
5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。医务科、护理部切实按照二甲复评要求制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。
四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设
1、狠抓医德医风建设。医院设臵了医德医风警示牌、定期开展医德医风示范、警示教育讲座；发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。
2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院于去年12月以建院50周年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院报，形成了瑞金中医人自有的医 院文化；采取制作院内墙报宣传栏、向媒体投稿、电话访问、开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识；坚持每季度1-2次进行农村巡回义诊服务，免费为乡村医师提供进修培训。今年9月，更是配合市卫生局，圆满完成“中医中药中国行”在瑞金分会场的活动。在中医药文化氛围中，院内职工增强了发展中医事业的信心和动力，促进了中医药的继承和创新，同时赢得了社会对中医药更多的理解与认同。
各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，但与上级的要求，仍然还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和具体的指导。
今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医院。
瑞金市中医院
近期需要进行的工作
一、原因：
我公司被包头稀土高新技术产业开发区安全生产监督管理局列为第二批达标单位，期限为2013年底。对规定时间内未达标企业要依法暂扣生产许可证、安全生产许可证，责令停产整顿；对整改逾期未达标的，依法予以关闭。
二、近期工作安排：
1、建立健全安全相关的规章制度
1)完善、健全安全生产责任制
安全生产责任制是要求公司各级领导、各职能部门、工程技术 人员、岗位操作人员在劳动生产过程中对安全生产层层负责的 制度。
此文件公司发过文，请各部门自行查阅补充，各自负责完成自 己部门所有岗位的安全生产责任制的编写。完成期限2013年3月29日
2)签订安全生产责任书
依据生产责任制，编制责任书，在上下级之间签订。各部门完 成期限2013年3月29日
内容应该包括安全目标、完成时间、完成标准、达到的效果，奖罚办法，签订时限等。
3)编写安全生产工作计划按部门完成，期限2013年3月
29日
4)安全生产检查制度（包括公司检查、安全员检查、车间检查、班组检查以及所有检查记录）
安全员检查、车间检查、班组检查的制度以及检查记录表格，由各单位、部门、车间编写，完成期限2013年3月29日
5)重大危险源管理制度（包括档案、监测运行记录、管理制度）指灭菌设备，由车间完成，期限2013年3月29日
6)危险化学品管理制度指环氧乙烷，由车间完成，期限2013年3月29日
7)安全设备检验维修记录消防设施
8)特种设备管理制度工（检测报告）配电设施、电梯、锅炉、灭菌器
9)特种人员花名册（证书）
10)劳保用品的使用制度由使用部门完成期限2013年3月29日
11)各岗位操作规程由岗位所属部门完成，期限2013年3月29日
12)承包商、供应商安全协议书相关部门完成，如工程部、采购部。完成，期限2013年3月29日
13)培训教育制度综合部完成，期限2013年3月29日
14)职业健康管理制度（职业健康防害计划、职业危害监测报告、体检记录、职工健康档案）综合部完成，期限2013年3月29
日
15)员工保险综合部完成，期限2013年3月29日
1 医院等级评审工作中各类档案的形成
在2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》中, 设置了600多款标准用于三级综合医院的实地评审以及自我评价和改进。任何一个条款的实施都有其方法和过程, 同时体现了细则实施P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 四个阶段。在条款实施过程中有计划、有分析、有预测、有实施方案还有检查总结, 各个阶段将形成大量评审工作的支撑材料, 它体现了医院每一阶段自我评价和改进中提高和渐进的程度, 这些评审支撑材料便形成了以后的评审工作档案。
2 医院等级评审档案收集与整理中凸显的问题
2.1 医院等级评审工作中档案收集与整理的理念亟待强化。
医院等级评审工作检验的是医院在日积月累的医疗、管理工作中形成的第一手材料, 是一个不断充实和丰富的过程。但是由于缺乏档案收集整理意识, 很多医院虽然平日工作做了很多, 却存在对许多已经形成的书面材料不注重保存, 随用随丢或随着部门合并撤销及相关人员调动, 有些人愿意将多年收集的材料作为个人资料带走的现象, 大量原始材料流失势必造成医院管理工作的被动局面。
2.2 参与评审工作人员的重视程度及综合素质影响着医院评审档案收集整理的质量。
在进行评审准备过程中, 为做好迎评材料的准备工作, 医院会在各个科室会设内审员, 内审员负责本部门相关材料的疏理工作。但是目前由于许多科室及部门的主要负责人对评审工作认识不足, 加之科室方方面面工作较多, 于是将评审材料的准备工作交由一些年轻的内审员负责。一些内审员由于从业时间短、工作经验少, 对医院工作流程、履行相关职责的职能部门缺乏了解, 经常会出现材料准备交叉重复、杂乱无章, 有价值材料少的问题。因此内审员在一定程度上可以推动或者制约评审工作的开展, 也对日后评审档案的收集与整理的质量起着至关重要的作用。因此如何做到少走弯路, 事半功倍, 不断建立动态的评审支撑材料, 内审员自身对医院各项工作的认知和了解分重要的因素。
3 加强医院等级评审档案收集与整理的思路
3.1 由档案部门对等级评审档案进行专门的分类收集整理。
由于等级评审形成的资料通常由评审中涉及到的相关部门准备和保管, 评审结束这些档案材料一旦疏于管理就很容易造成档案材料的流失。而等级评审工作是一项周期性的动态的管理工[1]作, 各项工作必须按P (计划) 、D (执行) 、C (检查) 、A (处理) 的方法进行持续循环管理, 从而实现医院各项工作的全面提升。如果没有充实的材料作支撑, 实现评审档案的收集也就无从谈起。在这里, 笔者认为, 医院档案部门可在评审结束后主动地指导帮助内审员科学合理的对各类资料进行分类整理, 推动评审档案收集与整理工作的顺利开展, 真正达到以评促建、重在内涵建设的目标。
3.2 医院应不断修改完善规章制度, 进一步健全档案管理办法。
“前人栽树、后人乘凉”, 档案记载的是一个医院几十年乃至上百年文化、教育、科研、管理的历史和变迁, 是医院宝贵的财富。它的枝繁叶茂凸显着一个医院的文化底蕴的厚重, 也激励着一代又一代的医院人为医院的发展而奋斗。因此应进一步完善档案管理办法, 不断建章立制, 保证评审档案的齐全、完整, 从而为档案信息资源的充分利用提供保障, 为以后的评审工作乃至医院的繁荣发展奠定坚实可靠的基础[2]。
3.3 进一步提高相关人员的业务素质。
兼职档案员的档案工作素养、对档案材料的敏感程度, 决定了档案收集的质量。因此应定期对兼职档案员进行培训, 提高有价值的档案的收集, 把握需求、明确目标, 不断探索创新, 使档案工作融入医院工作、服务大局, 充分发挥医院档案工作的价值作用。
总之, 医院评审工作既是对医疗工作的促进, 也推动着档案工作向纵深开展, 档案工作者应审时度势, 以此为契机, 促进医院档案更加科学化、规范化, 为医院的发展提供更加有力的支撑。
摘要：本文从医院等级评审工作的视角, 分析了做好医院等级评审工作档案收集与整理的必要性, 并对工作中遇到的问题和解决问题的思路做了探讨。
关键词：医院等级评审,档案,收集与整理
参考文献
[1]郑高莹.档案管理与医院等级评审之关系探讨[J].兰台世界, 2010, 25 (s2) :41-42.
示范城市领导小组办公室近期工作要点
一、组建市旅游标准化领导小组办公室，明确责任分工，搭建工作专班
1、起草市旅游标准化领导小组办公室（以下简称“市旅游标准化办”）组成及职责分工的文件，送市政府审签，以领导小组文件下发。
2、确定专班人员（暂定8人）：旅游局抽调4人、三峡旅游新区管委会抽调2人、市质监局抽调1人，市广电局旅游频道记者1人，集中办公。
3、《宜昌市创建全国旅游标准化示范城市实施方案》有责任的 27 个部门，迅速落实分管领导和对口科室、具体责任人、联系方式，报市旅游标准化办。其中，工作任务较重的12个部门（市委宣传部、市发改委、市财政局、市交通局、市住建委、市商务局、市文化局、市城管局、市体育局、市环保局、市食品药品监管局、三峡旅游新区管委会），各落实1名专人参与专班工作，集中办公与分散办公相结合。
4、市旅游局负责落实办公场所，配备必要的办公设施、用品（目前已落实旅游广场6楼办公室，约110平米）。完成标准化领导小组公章、文头的印制。
二、确定参与旅游标准化创建工作的试点企业
1、参与创建的试点企业，《工作标准》明确要求有51
家以上企业参与。根据我市情况，市旅游局建议选择80家左右企业。范围为：①旅游行业49家，其中，旅行社12家、旅游景区12家、星级饭店15家，星级农家乐企业10家；②旅游相关行业31家，其中，旅游餐馆14家、旅游购物企业6家、旅游娱乐企业3家、旅游汽车服务企业3家、旅游船服务企业2家，休闲旅游示范点3家。目前，旅游行业49家已经确定，旅游相关行业的31家，需要各相关部门尽快提交名单，市旅游标准化办汇总后报领导小组确定。
2、结合我市情况，须选择创建条件好的县市区重点推进标准工作，确保验收通过。建议：除各城区政府外，夷陵区、秭归县、长阳县、远安县4县区作为重点予以推进。
三、各成员单位拟定具体工作方案，召开动员会议
1、各成员单根据《实施方案》要求，制定旅游标准化具体工作方案，报市旅游标准化办备案。市旅游标准化办据此制定分解落实任务清单，报领导小组。
2、组织召开动员会，可与标准化工作培训同步进行。
3、尽快落实各部门2015年旅游标准化工作经费和项目经费。须重点安排的项目：旅游集散中心、旅游咨询中心、旅游厕所新建改造提升、旅游购物场所和旅游娱乐场所建设等公共服务设施建设项目。
四、拟定出台《旅游标准化创建工作奖励扶持办法》 市旅游局、市财政局尽快拟定具体方案，市政府审定后以标准化领导小组文件下发。
五、搞好与实施阶段的任务对接
1、抓紧起草3个基础性文件：《宜昌市旅游标准化发展规划》、《宜昌市旅游标准化工作管理办法》及《宜昌市旅游业标准体系表》提交领导小组讨论；
2、制定旅游标准化大规模培训实施方案，分门别类开展培训工作，印制《旅游标准化资料汇编》（分行业编制印发），发放各相关部门，为下一步集中培训做好基础工作。
六、抓好旅游标准化宣传和信息工作
1、大氛围营造。制定旅游标准化工作宣传总体方案，分步运行，重点是做好与市内主要新闻媒体的对接，进行系列宣传。与市广电局对接，利用商务旅游频道进行系列宣传。
2、做好与国家旅游局“全面推进旅游标准化试点信息交流平台”的对接，及时向省旅游局报送相关信息。
3、征集发布创建标准化宣传口号，设计制作各类标准化创建宣传海报，由各县市区、各成员单位按要求制作张贴。
3、编印《旅游标准化创建工作简报》，及时反映和发布市直各相关部门、各县市区、各试点企业工作情况，每月不少于两期，简报及时报省局、市两办和相关领导。
七、适时组织外出考察学习
1、根据《实施方案》的要求，实地考察学习三个及以上示范城市（该项工作任务分值为15分），具体考察时间、地点待定。
2、参与对象：市旅游标准化办工作人员、重点工作部
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况
XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2012年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院与XX医学院联合举办了研究生学习班，目前有XX多名青年职工正在攻读研究生学历，使一批中青年骨干成为医院发展的中坚力量，同时，每年选派XX余名人员到北京、上海等医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利XX项，实用新型专利XX项，XX项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖XX项。
5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2010年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准
建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。
7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到50%以上，XX科等X个病房是市优质护理示范病房。
8、加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和
健康指导服务。
（四）、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障
一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2009年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。
二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。
三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得
到上级专家面对面的诊疗服务。
四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2012年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。
三、自评情况及自评中发现的问题
第一章医院功能任务
四、应急管理
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所 应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并
1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。第四章医疗质量管理和持续改进
二十一、医用氧气管理与持续改进（可选）
4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。【C】 1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》 及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。
2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分 隔，不设臵在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救 室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并
建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并
职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。【C】
1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相 关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。
2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并
职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并
对存的问题与缺陷有持续改进。
4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。【C】
1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医 师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗 工作的需要。
2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。
3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟 知并严格执行。
【B】符合“C”，并
职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并
对存的问题与缺陷有改进。
4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。【C】
1.有进舱人员进行安全教育的制度。
（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。
2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并
职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并 无违规情况。
4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】
有控制氧浓度的制度与流程。
（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。
（2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并
做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。
4.21.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】
1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要 求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。
2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心 理护理工作，指导患者如何配合治疗。
3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。
5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。
4.21.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书
4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书 【C】
1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。
3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专 业资格证书后方可上岗操作。
4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有 有效期内的上岗证。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。
4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。【C】
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。
2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进 行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并
各项定期检验资料完整，符合要求。
4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】
1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。第六章医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。【C】
1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修 项目。
【B】符合“C”，并
1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并
新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程 优化的需要，做到持续改进。【A】符合“B”，并
医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
八、后勤保障管理
6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为
中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【C】
1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人 为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。【B】符合“C”，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。【A】符合“B”，并
患者、员工对服务工作满意度高。
6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有
具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持 证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C】
1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。【B】符合“C”，并
1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。【A】符合“B”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。【无医院食堂】
6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【C】
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【B】符合“C”，并
职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合“B”，并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。【C】
1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。
【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。
6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。【C】
1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。【A】符合“B”，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。【C】
1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。
【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。【C】
1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。
【B】符合“C”，并
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响 应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录。【A】符合“B”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。6.8.6.2 合理使用视频监控资源。【C】
1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。
3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。【B】符合“C”，并
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。【A】符合“B”，并
1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。
6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职 工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范 要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.8.7.2加强特种设备管理。【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。6.8.7.3加强危险品管理。【C】
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。
4.有相应的危险品安全事件处臵预案，相关人员熟悉预案及处臵程序。【B】符合“C”，并
1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危 险设施。
2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】符合“B”，并
职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。【B】符合“C”，并
定期参加或举办相关教育培训活动。【A】符合“B”，并
有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。
6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。【C】
1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订 环境卫生工作计划并组织实施。
2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【B】符合“C”，并
有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【A】符合“B”，并
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。6.8.10.1制订医院外包业务管理制度。【C】
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。【B】符合“C”，并
1.有外包业务的监督考核机制。
2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 行沟通和协商，必要时修订外包合同。【A】符合“B”，并
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