个性化心理指导和微信健康教育对老年糖尿病患者的医疗行为和血糖控制的影响

摘要目的：探讨老年糖尿病患者应用个性化心理指导联合微信健康教育干预对患者心理状态、遵医行为及血糖控制达标情况的影响。方法：选取2019年3月-2019年11月入院的59例糖尿病患者纳入对照组，采用常规模式干预，2019年12月-2020年8月入院的59例糖尿病患者纳入观察组，采用个性化心理指导联合微信健康教育干预，两组均为期干预8周。观察两组患者的心理状态、遵医行为、血糖控制达标情况及生活质量状况。结果：干预后对照组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分明显高于观察组(片4.684、5.146,P<0.05),对照组遵医行为与观察组比较明显较差(Z=4.138,P<0.05),对照组血糖达标率明显低于观察组(才=4.883,P=0.O27),对照组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平明显高于观察组(t=4.986、2.079、2.534，P<0.05),对照组生活质量量表(GQOLI-74)中躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分明显低于观察组(/=-3.877、-2.845、-2.727、-2.950,P<0.05)。结论：个性化心理指导联合微信健康教育能提升糖尿病患者的遵医行为,帮助患者有效控制血糖,提高血糖控制达标率,缓解负性情绪,促进患者回归正常生活。

关键词：糖尿病;个性化心理指导;微信健康教育;心理状态;遵医行为

糖尿病是我国乃至全球的重大公共卫生问题，近几十年来糖尿病患病率急剧增长促使糖尿病从少见病变成了当今的慢性非传染性流行病，国内糖尿病患病整体已过亿，庞大的患病人群也给国家造成了严重的疾病负担[1-3]。糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今并不完全清楚。糖尿病的发生除了与生物遗传因素有关外,还与个人行为与生活习惯密切相关,比如：肥胖(超重)、饮食因素、体力活动不足、早期营养、妊娠、职业等因素。目前糖尿病以2型糖尿病为主,占糖尿病的95%,多见于成年人,发病比较缓慢,患病后病情呈慢性进展性,至今尚无治愈的方法，仅能通过治疗控制疾病进展[4,5]。在治疗上1型糖尿病最终需要应用胰岛素治疗以控制代谢紊乱和维持生命;国际糖尿病糖尿病联盟提出了糖尿病现代治疗的五个要点：健康教育、饮食疗法、运动疗法、糖尿病的病情监测和药物疗法等综合治疗措施,人们俗称糖尿病治疗的“五驾马车”;并要坚持早期治疗、长期治疗、个体化治疗的原则以控制疾病进展。

糖尿病对人类生命健康危害深远,受长期高血糖、糖基化终末产物等因素的影响,可引起患者全身微血管在内的多种病理变化,累积心、肾、脑、周围神经、眼睛、皮肤等多个器官或系统病变,这些急慢性并发症的反复发生常导致患者痛苦不堪,生活质量严重下滑,甚至危及患者的生命健康,促使患者处于心理应激状态和长期处于紧张、焦虑、抑郁等负性情绪状态[6,7]。糖尿病的治疗需要终生维持治疗,长期反复检查、用药、饮食控制等易促使患者心理上长期处于疲惫、压抑状态,严重时患者甚至可能出现抵触情绪和拒医行为,此外长期治疗需要持续支出昂贵的药物和检查费用,对患者家庭经济开支影响较大,尤其是患者家庭经济条件较差者,会给患者造成严重的疾病和心理负担,轻者促使患者短期出现多种负性情绪,严重者甚至可能并发精神疾病[8,9]。有研究报道糖尿病患者并发抑郁症的风险较高,根据数据统计发现亚洲、欧洲、非洲、澳洲糖尿病患者并发抑郁症的发病率分别为32%、24%、27%、29%,且该研究指出糖尿病和抑郁症二者互为患病率增加的独立危险因素,可见糖尿病极大地影响了患者心理状态[10]

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据此可以明确糖尿病患者在实施药物和饮食等治疗的同时还需给予心理治疗,由于患者个体的特殊性,每个患者的认知水平和在治疗的过程存在的心理问题并不一定相同,需对应实施个性化心理指导以满足不同患者的需求,此种心理干预方法更具针对性,这也体现了当今以“患者为中心”的医疗理念[11]。糖尿病患者长期治疗多以居家治疗为主,这也使得医护人员实施的健康教育不能仅局限于现场教育,实施上门教育又会给医护人员带来极为繁重的工作负担,而实施网络平台跟踪教育也就成了时下流行的选择,而微信是现今普及率最高的移动交流平台,适用于从孩童至老人的绝大多数人群,以微信为媒介的健康教育模式也逐渐成目前极为热门的模式[12]。因此本文通过个性化心理指导联合微信健康教育干预糖尿病患者，观察该联合干预措施对患者心理状态、遵医行为和血糖控制达标情况。现整理具体报告如下。

1对象与方法

1.1对象

选取2019年3月-2019年11月入院的59例糖尿病患者纳入对照组，2019年12月-2020年8月入院的59例糖尿病患者纳入观察组。对照组男性35例，女性24例;年龄60~79岁，平均(69.47±5.77)岁;均为2型糖尿病患者;病程1-12年，平均(6.41±1.97)年;合并肾脏病变15例，合并视网膜病变7例，合并糖尿病足5例;受教育程度：初中25例，高中21例，大学及以上13例。观察组男性36例，女性23例;年龄60~78岁，平均(69.39±6.05)岁;均为2型糖尿病患者;病程2-11年，平均(6.49±2.02)年;合并肾脏病变16例，合并视网膜病变5例，合并糖尿病足4例;受教育程度：初中27例，高中22例，大学及以上10例。两组患者一般资料相似(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合糖尿病的诊断标准[13];②无沟通障碍;③60岁W年龄V80岁;④能独立完成相关问卷或量表填写;⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①既往接受过个性化心理指导、微信健康教育干预;②患有精神疾病者;③合并严重其他躯体疾病;④合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症;⑤参与其他临床研究者。

1.3方法

对照组采取常规模式干预，患者住院后确定治疗方案，并给予疾病及相关知识的科普教育。出院时与患者确定随访联系方式和时间安排，通过电话每周随访一次，包括常规健康宣教、心理疏导、用药指导、生活饮食和运动锻炼指导等，为期干预8周。

观察组个性化心理指导联合微信健康教育干预。(1)建立干预小组，由1名护士长、1名心理咨询师、6名护士组成，将入组患者分为6个小组，其中一组9名,其余每组10名,由1名护士负责并实施干预。(2)方案制定,小组制定具体干预方案,制作疾病宣传资料(图文和视频资料),制定或选择日常记录单、问卷、量表,并交由本院专家审核、修订,通过后方可实施。(3)培训,由护士长对全员进行相关培训和考核,确保护士能正确有效的掌握干预方法。(4)具体流程，①全面收集病例资料，包括患者当前病情状况、饮食习惯、家庭关系、社会背景、文化水平等,建立糖尿病慢病管理档案,充分沟通和交流,建立友好的护患关系,并对患者目前心理行为进行评估,评估完成后与患者确定后续干预事项和流程，完成后根据患者个体情况制定个性化的治疗方案;②责任护士建立微信群,将入组患者纳入管理,指导患者使用,如患者对智能手机应用不熟悉,需耐心教导，并邀请会使用的家属配合使用;③每周发放两次微信图文和视频教程(内容为血糖控制、用药、饮食、运动、情绪控制的意义和常见方法等),嘱咐患者每日观看，每周周五晚上7点进行一次语音或视频会议，在微信群中由护士集中为小组患者科普疾病知识和讲解疑难问答，持续1h左右;责任护士根据与患者确定的个性化治疗方案分别与患者进行沟通，了解患者实施情况，每周1次,每次15min左右，患者也可以随时通过微信与责任护士沟通;④将电子版日常记录单通过微信发放给患者，嘱咐患者每日填写并提交给责任护士，责任护士将患者的日常记录信息进行统计，内容包括患者的血糖控制情况、用药情况、情绪控制、饮食和运动情况，对于出现异常记录的患者及时进行沟通，并督促患者进行纠正;⑤情绪控制清单，对于出现情绪异常的患者方法情绪控制清单，通过微信与患者及其家属沟通，指导患者填写当前的不良情绪和所致的原因，责任护士给予安慰后对患者的不良情绪进行分析，并制定具体的解决方案，通过微信语音或视频电话引导患者倾诉，让患者的将心理情绪宣泄出来，如患者存在紧张、焦虑、暴躁情绪，可指导患者进行肌肉放松训练、呼吸放松训练、听轻音乐等，如患者存在抑郁、悲观、失落、冷漠情绪，可指导患者家属引导患者参与社交活动(如聚会、跳广场舞、旅游等娱乐活动)、或倾听轻快和活跃性质的音乐，必要时责任护士上门给予指导或安排心理咨询师给予心理干预;⑥复查安排，责任护士通过微信群安排患者复查时间和项目，并指导复查注意事项，复查为每两周一次。

1.4观察指标

①心理状况：干预前后采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale,SAS)和抑郁自评量表(self-ratingdepressionscale,SDS)对患者进行评估，这两个2个量表均有20条目，采用4级评分法分别计1-4分，将得分乘以1.25转化为百分制取其整数部分为最终得分，总分100分，分值越高提示抑郁焦虑症状越重[14]。②遵医行为：通过本院自制遵医行为调查问卷测评，护士于干预后发放给患者并监督其如实填写，完成后回收，该问卷有30条目，包括用药、饮食、运动、情绪控制、作息、复查六个方面，评定标准：以上六方面均能遵医嘱严格执行记为遵医;部分原因不能严格执行医嘱或遗漏部分医嘱，且问卷未遵医行为每周不得多于3次，则记为部分遵医;不能严格执行医嘱(每周超过3次)或存在其他不良行为(自行换药、滥用药物、饮酒、吸烟等)记为不遵医[15]。③血糖控制达标情况：根据每两周的复查情况，记录两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平，取4次平均值作为血糖控制结果，三项指标均不超过血糖正常范围(空腹血糖W6.1mmol/L，餐后2h血糖三7.8mmol/I“糖化血红蛋白<7%)记为达标[16]。④生活质量：采用生活质量评定量表(genericqualityoflifeinventory-74，GQOLI-74)在干预前后对患者生活质量进行评估，该量表有74条目，分4个维度(躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态)，每条目按5级评分法分别计1-5分，最后将各维度计分转化为0-100分，分值越高提示生活质量越好[17]。

1.5统计学方法

本文所有数据均采取统计学软件SPSS17.0进行处理，计数资料用率(%)表示，两组间患者性别、分型、并发症例数、受教育程度、血糖达标率比较采用X[2]检验，两组间遵医行为采用秩和检验，患者年龄、病程、心理状态、血糖水平、生活质量评分用均数土标准差(X土S)来表示，两组间比较采用/检验。所有检测均为双侧检验，并以PV0.05为差异有统计学意义。干预前两组患者SAS、SDS评分无明显差异(P>0.05)，干预后两组患者SAS、SDS评分明显低于干预前(P<0.05),对照组SAS、SDS评分明显高于观察组(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者遵医行为比较

与观察组比较，对照组遵医行为明显较差(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者血糖控制达标情况比较

干预前观察组与对照组患者血糖控制达标率分别为38.98%、32.20%(23/59，19/59),两组间比较差异无统计学意义(/=0.591,P=0.442),干预后观察组与对照组患者血糖控制达标率分别为61.02%、40.68%(36/59，24/59)，两组间比较差异有统计学意义(才=4.883,P=0.027)。

2.4两组患者血糖控制水平比较

2.5干预前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平无明显差异

(P>0.05)，干预后两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平明显低于干预前(P<0.05)，对照组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平明显高于观察组(P<0.05)，见表3。

2.5两组患者GQOLI-74评分比较

干预前两组患者GQOLI-74量表中躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分无明显差异(P>0.05),干预后两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分明显高于干预前(P<0.05),对照组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分明显低于观察组(P<0.05)，见表4。

3讨论

近年来包括糖尿病在内的慢性代谢性疾病相关研究已取得了显著进展，但是全球患病率仍然居高不下，甚至呈递增趋势，这类疾病的综合防控率不佳已成为了世界性难题[18,19]。目前糖尿病尚未有有效的方法治愈，主要通过控制血糖预防并发症，延缓疾病进展，这也就意味着糖尿病患者需要终生维持用药。由于糖尿病治疗的长期性，患者多以居家治疗为主，患者不仅需要严格用药，还需要严格遵守健康的生活方式，常会给患者造成严重的心理压力，甚至导致患者出现各种负性情绪和拒医行为，且随着年龄的增长，尤其是老年人生理机能衰退，受记忆力和执行能力下降等因素的影响，患者日常血糖控制的达标情况往往不理想，由此导致的患者再住院率和并发症的发生风险均会急剧增高[20-22]。糖尿病患者居家治疗与住院治疗不同，住院治疗患者病情一般较重，患者自身也能足够重视并积极配合治疗，患者出院后病情相对稳定，但由于缺乏监督，一般患者自身对疾病的重视程度和治疗的执行能力会逐步下降，甚至会出现一些不良的生活习惯，导致血糖控制效果欠佳[23,24]。当前通过移动网络平台干预院外患者的治疗模式已成了热点，如微信、移动APP,这类平台的应用能有效促进医护人员和患者间互通互动，既能确保对院外患者的有效管理，又能减轻医院负担，这也促使医院慢病管理的实施成为可能[25,26]。

本文通过数据分析后发现干预后对照组患者SAS、SDS评分明显高于观察组，糖尿病患者长期治疗、生活方式的控制和并发症的发生常导致患者处于压抑的生活环境中，导致出现负性情绪，严重者可引起患者出现抑郁症等精神疾病，通过微信平台实施个性化心理指导，能有效帮助患者排解负性情绪，引导患者对自身情绪进行合理的控制，恢复患者的心理健康，在魏敏[27]的研究中也认为个性化心理干预可以改善老年糖尿病患者焦虑、抑郁情绪，提高主管幸福感水平。干预后与观察组比较对照组的遵医行为明显较差，遵医行为是临床医师们比较重视的一项指标，直接与治疗效果相关，糖尿病患者长期维持用药、饮食和运动控制，会让面临疾病负担的患者的心理痛苦程度进一步加重，加上并发症发生造成的心理应激等因素的影响，部分患者可能会以淡漠的情绪应对治疗，甚至出现拒医行为，此外居家治疗部分患者病情相对稳定，患者对疾病的重视程度和自我控制能力也会逐渐下降，从而导致遵医行为也越来越差，而通过微信平台能与患者实时沟通，并进行个性化指导，每日记录清单也能较好地督促患者进行自我控制，这在一定程度避免了因病情稳定导致患者执行能力的下降效应，有助于提高患者的遵医行为，在陈丽云等[28]研究中利用微信平台对糖尿病视网膜病变患者进行延伸干预可以有效解决患者出院后的各项问题，并提高患者的遵医行为，这也表明移动平台在现代医学中有较高的应用价值。干预后对照组血糖控制达标率均明显低于观察组，而空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平则明显高于观察组，通过微信健康教育联合个性化心理指导，患者对疾病有了较高的认知，患者能积极配合治疗，并严格用药和遵守健康的生活方式，有助于患者血糖控制的稳定性和提升血糖控制的达标率，郑美辰等[29]利用微信平台对初诊糖尿病患者进行健康宣教发现可以提高患者的自我管理能力和治疗依从性，从而提升血糖控制效果。干预后对照组患者的GQOLI-74量表中躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分均明显低于观察组，张群[30]认为糖尿病患者往往面临负性情绪和并发症对身体损害的双重打击，加上长期的疾病负担，这也导致患者生活质量严重下降成了必然，糖尿病的治疗不能仅局限的疾病进展的控制，患者心理健康和生活质量也是其中的重要组成部分，与疾病的整体治疗效果息息相关，而微信健康教育联合个性化心理指导，不仅能督促患者有效控制血糖，还能帮助患者消除负性情绪，促进心理健康，从而提高患者的生活质量。

综上所述，个性化心理指导联合微信健康教育能帮助糖尿病患者有效控制血糖，提高血糖控制达标率，消除患者的负性情绪，并有助于提高患者的遵医行为和生活质量。

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[2]结果

2.1两组患者SAS、SDS评分比较