连续性肾脏替代治疗 (CRRT, Continuous Renal Replace Treat ment) 是指缓慢的血流速和透析液流速, 通过弥散和 (或) 对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。目前, 随着医疗技术的发展, CRRT不局限于治疗急慢性肾功能衰竭, 在很多不同学科领域得到应用与发展, 相关适应症的范围也有所扩大, 如多脏器功能衰竭 (MODS) 、急性全身炎症反应综合征 (SIRS) 、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎和急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) 等危重症患者的抢救治疗[1]。该研究分析2007—2012年期间该院ICU进行CRRT治疗的36例危重患者医疗与护理病历资料, 探讨CRRT治疗过程预防并发症的有效护理措施。现报道如下。
该院收治的危重患者共36例, 均对他们行CRRT治疗。其中, 男22例, 女14例, 年龄最小的24岁, 最大的82岁, 平均年龄为53.65岁。该组患者中患有急性肾衰竭的有5例, ARDS 5例, 顽固性心力衰竭3例, 急性胰腺炎4例, MODS 15例, 严重电解质紊乱4例。
全部患者血管通路都采用股静脉穿刺留置双腔导管, 并采用床边CRRT治疗。根据患者病情24~48 h持续或6~8 h间断进行, 次奥运德国贝朗Diapact CRRT机, F60聚砜膜滤器, 置换液基本配方为:A液浓度为0.9%Na Cl 3 000 m L、5%葡萄糖1 000m L、10%Ca C16.4 m L、25%MGSO43.2 m L、10%KCl 10 m L, 把这些液体混合后再装到4 L袋内。B液为浓度5%Na CO3250 m L。把A、B 2种液体按一定比例分别从各自的通路同步输入 (4 000 m L:250 m L=16 m L:1 m L) , 注意, 不得使A液、B液发生混合, 防止出现离子沉淀。置换液根据病情采用前稀释或后稀释方法注入, 置换液流量为1 000~2 500 m L/h。患者治疗时间都>8 h。
使用CRRT治疗的患者都属于危重病人, 因此, 他们或多或少有一点紧张、恐惧, 对CRRT治疗心存疑虑[2]。护士应尽量使他们知道该治疗方法完全是在严密的监控系统下完成的, 同时, 告知CRRT的重要性。护士必须能熟练操作仪器, 并使用恰当的语言, 安慰病人, 尽量消除他们的心理负担, 主动配合CRRT治疗。
察患者生命体征的具体改变, 同时, 一一记录下重要的监测数据;了解患者的相关管道是否保持通畅;保持病房卫生, 利用消毒液擦洗室内地面、桌子等, 利用紫外线空气消毒;准备好各类仪器设备及急救药品。
深静脉留置导管直接关系到患者的生命安全, 一定要重点护理, 防止出现各类问题, 如脱出、感染、堵塞和出血。穿刺后用无菌敷贴固定穿刺部位, 并写上日期。每次操作时, 操作者戴无菌手套, 对置管四周约10 cm直径范围中的皮肤采用碘伏来消毒, 抽出导管中残留的肝素液, 当管路连好后, 用无菌纱布进行覆盖, 便能开始治疗。待下机后, 再对插管口四周的皮肤使用碘伏消毒, 消毒2次, 再贴上无菌敷贴。用5 m L生理盐水加肝素钠20 mg分别注入2管腔内抗凝, 然后, 盖上肝素帽, 选择无菌纱布将导管末端包好, 再用胶布交叉固定在皮肤上。
采用该治疗方法时, 确保液体进出平衡是护理工作的重中之重。配置液体过程中, 必须仔细核对医嘱, 并严格根据无菌要求操作, 应现配现用。尽管采用该设备可以控制大多数液体平衡, 不过, 护理人员仍必须详细、准确地做好记录, 并统计出相关出入量数据、患者的生命体征及病情波动, 从而为设定仪器参数、临床治疗提供更多依据。同时, 要定期总结, 重视交接班工作, 保证为治疗提供准确的信息数据。
要密切注意患者的相关指标, 如血压、心率、心律、呼吸、意识状态等, 对中心静脉压要定时进行监测, 采取持续心电监护, 要及时发现及应对出现的不同异常状况, 同时, 观察具体疗效。然后, 一一记录下关于输入、排出量, 并尽快调节血泵的流速大小及超滤液量, 防止由于容量太大而导致肺水肿、心衰或由于
超滤过多而导致低血压。
采用CRRT治疗最关键的是要保持血路畅通。这样, 抢救成功的几率才会提高。首先, 要让患者保持舒适卧位, 避免由于躁动而让相关管道出现滑脱。也不要让透析管路发生扭曲或受压。并且, 检查各管路夹子是否都呈打开状。密切观察滤器压与跨膜压, 检查滤器中有没有凝血;密切注意滤器前、后压力, 体外循环是否有凝血、患者全身是否存在凝血倾向。若有凝血倾向, (如滤器的中空纤维呈暗红色条纹) 或患者静脉压上升, 应马上更换滤器及管路。当发生漏血报警或发现出血倾向要立即汇报医生处理。置换液应及时更换, 并确保不同管路间衔接紧密, 避免空气进入, 凝血被激活。治疗开始后第1 h后应冲洗管路与滤器, 检查凝血情况。然后, 隔2 h冲洗管路及滤器, 同时观察凝血情况。
经过密切观察, CRRT治疗过程中几个常见并发症包括:出血、感染、低体温。针对的护理对策总结如下: (1) 出血:利用CRRT治疗时, 尤其是利用肝素抗凝的病例, 一定要严密注意他们是否出现局部血肿、渗血、消化道出血、血尿等症状, 一旦发现, 必须采取止血处理。 (2) 感染:长期留置导管可继发感染, 因此需观察局部有无红肿渗出, 一旦发现体温升高, 考虑导管感染并行血培养及导管尖端细菌培养, 同时, 结合药敏程度实施抗感染治疗, 若严重时, 应将导管拔除。 (3) 低体温:输入置换液的量较大, 可能使患者体温降低。在使用置换液之前, 应将其加热到37.4~38.0℃, 同时, 使室温维持在22~25℃, 患者要做好保暖措施。
部分患者由于不及时监测血糖、电解质的变化状况, 从而引起他们的内环境出现紊乱。采用CRRT治疗, 要求隔2h监测患者的血糖与电解质, 便于从中掌握疗效情况。同时, 可结合监测到的数据, 及时对置换液成分进行调整, 达到维持内环境稳定的目的。
危重症患者由于病情严重, 接受治疗的时间较长, 活动受到限制、很多生活无法自理。因此, 要加强对他们的基础护理, 做好口腔、皮肤等基础护理工作。护理人员注意动作要保持轻柔、小心仔细, 避免使管路发生脱落或扭曲。同时, 密切观察他们牙龈是否出血, 并保持病床的整洁、卫生, 选择气垫床, 避免患者皮肤被压伤。病房每天都应定时通风, 以保持空气畅通, 同时对空气消毒, 2次/d。
护理人员必须熟练掌握相关医疗器械的操作方法及性能。治疗过程中, 护士应密切注意设备运转的具体情况, 了解患者动脉压、静脉压、跨膜压及血流量的改变情况。这样, 能有效避免体外循环由于压力太高而引起管路连接处发生崩开或脱落。此外, 若患者体外循环压力过低, 出现管路破损、连接处崩开的情况时, 报警导致血泵停止, 防止进一步失血。
对于该科室CRRT使用的滤器、连接管、三升袋, 都应做好管理工作。护理人员要进行专项管理, 并定期检查上述设备的有效期, 查看物品放置的环境条件及使用顺序。无菌物品与多种穿刺包都应做好日常管理, 防止出现过期或受到污染的问题。此外, 要做好对这些设施的定期保养、维护, 确保器械外观整洁, 其所在环境要保持干燥, 温湿度比较适宜, 防止灰尘沾附到泵表面, 影响到泵的运作。
CRRT治疗方式犹如一种“马拉松式”治疗, ICU中常规治疗为10~12 h/次。遇到特殊情况可适当延长。由于这项工作并非每个护士都能胜任, 工作负担重, 人手紧张, 常常使护士超负荷工作。此外, 大部分置换液都由护士完成配置。因此, 护士的体力及脑力都在严重透支, 不利于工作的有效展开。护士长应结合科室工作情况, 做好人力调配工作, 从而让科室的每位护士都能保证充足想休息, 防止疲劳战, 保证护理质量。
在采用CRRT治疗时, 应做好对相关设备的跟踪管理工作。一旦出现下列报警应即刻采取有效的处理措施。 (1) 动脉压力系统报警:动脉端报警的原因有动脉管道夹住或扭结, 在静脉中导管的位置出现偏移。当患者移动身体、吸痰、咳嗽剧烈、比较烦躁时, 动脉采血导管内会出现凝血。应对措施:先检查其血管通路情况, 解决管路受压扭曲问题。 (2) 空气报警:原因可能为安装管路时连接不紧密或置换液内5%Na HCO3加热后在管路中出现气泡。应对措施:让气泡进入到采样口, 再利用血管钳将采样口两头都夹住, 通过注射器将气泡抽出, 再将连接处拧紧。然后, 使加热温度下降至37℃。值得注意的是, 预冲过程中必须将小气泡排净。更换置换液的过程中避免气体进入。 (3) 静脉压报警:若是由于静脉压点和回路管路间管路受到压力而发生扭曲的, 必须尽快处理管路异常状态, 保持血管通路通畅;如是管路凝血, 则应调整抗凝剂剂量。 (4) 跨膜压报警:原因可能是滤器处于阻塞状态, 处理措施:先冲洗整个管路, 加大抗凝剂的用量减少跨膜压。若无效果, 可更换滤器。
通过该组36例患者在治疗进行全程护理管理, 有19例的相关临床症状有所改善, 被转至普通病房;有8例由于经济因素而主动放弃治疗;有4例由于出现多脏器官功能衰竭而引起死亡;有5例因不愿使用CRRT治疗而致使病情加重, 最终死亡。
在大量的临床实践过程中, 大多数病例全身情况都很严重, 他们的血流动力学极不稳定, 并伴有其它器官的严重功能障碍。采用常规的血液透析是无法满足患者每天必须持续大量的补液, 因而极易出现血流动力学失衡问题。CRRT可以在连续、缓慢等渗的状态下将水分、溶质及其它致病性炎性介质都清除掉, 并能有效地控制液体出入量。治疗过程中, 可保持血流动力学稳定, 对心血管没有大的影响。机体内环境保持稳定, 不仅能促进营养与支持治疗, 还有助于解决肺间质水肿, 有效控制高分解代谢与容量超负荷问题。因此, 越来越广泛应用于ICU患者的治疗, 尤其是MODS患者[3]。从该院的临床资料分析, 采用该方法治疗取得的疗效还是不错的。在临床实践中, 通过对CRRT全程护理管理, 对患者进行全方位的评估, 制定详细的护理计划, 给予全面、细致、充分的护理措施, 注重过程中的监测及并发症的预防和处理, 有利于CRRT治疗的顺利实施, 在今后工作中, 将继续完善相关护理细节不断提升临床治疗中的总有效率, 降低并发症出现的几率。
摘要：目的 探讨CRRT相关有效综合护理干预方案。方法 对36例重症监护室行CRRT的患者护理资料进行回顾性分析。结果 36例患者中有19例的相关临床症状有所改善, 被转至普通病房;有8例由于经济因素而主动放弃治疗;有4例由于出现多脏器官功能衰竭而引起死亡;有5例因不愿使用CRRT治疗而致使病情加重, 最终死亡。结论 实施全程优质护理有利于CRRT治疗的顺利开展, 并且能降低并发症出现的几率。
关键词：重症监护室,连续性肾脏替代治疗 (CRRT) ,护理措施
[1] 许华, 吴莉.重症监护室床边行CRRT的护理策略[J].新疆医科大学学报, 2008, 31 (8) :1100-1101.
[2] 詹渭娟.危重病患者行连续性肾脏替代治疗的护理[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (9) :23-24.
[3] 季大玺, 龚德华, 叙斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用[J].中华医学杂志, 2002, 82 (18) :1291-1294.
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