常规MRI对肩关节损伤的诊断价值

肩关节是人体运动范围最大且稳定性相对较差的关节。肩胛盂小,股骨头大而圆,关节囊松弛,关节盂浅,关节周围滑液囊较多,肩关节在做较大范围动作的时侯很容易受伤。肩关节损伤原因很多,包括肩峰撞击、急性或慢性损伤、运动和职业用肩过度。在肩关节损伤病变中,肩袖损伤占17%~41%,肩袖由冈上、下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成,肩袖在肩关节囊周围连成致密的腱帽,厚约0.5 mm,表面光滑,分别止于肱骨大小结节,并与关节囊愈着,对肩关节起稳定作用。肩关节扭伤及脱位时可导致肩袖损伤或肱骨大结节骨折,肩袖损伤主要是冈上肌腱的撕裂。主要表现为肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍。笔者通过对18例患者的MRI影像特征进行分析,增强对肩关节结构异常改变的认识,提高MRI对肩关节损伤的诊断率。

1资料与方法

1.1一般资料

搜集本院2010年1月~2011年6月肩关节损伤的18例患者的MRI检查资料,其中女12例,男6例,年龄15~70岁(平均50岁)。5例有明确外伤史,疼痛明显,其余均为慢性肩关节疼痛,反复盂肱关节脱位1例,半脱位1例,患者不能上举,活动困难,在肩外展外旋时推动肱骨头有错位复位感并闻及响音。

1.2方法

本组所有患者均使用Siemens1.5T超导型磁共振成像系统,患者常规仰卧,取中立位(指拇指朝上)或轻度外旋位(指拇指朝外),患肢与胸壁略隔开以避免呼吸伪影,肩关节尽量靠近中线,使用肩关节线圈,采用常规SE、TSE及FIR加脂肪抑制序列进行常规横断位、斜冠状位(切面与冈上肌腱平行)、斜矢状位(平行于肩胛盂平面垂直于冈上肌肌腱)扫描,层厚4mm,层间距1mm,质子加权像PDW(TR/TE=3000/33MS),T1WI(TR/TE=500/25MS),T2WI(TR/TE=3500/70MS),脂肪抑制STIR(TR/TE=3000/160MSTI=35MS)。

2结果

4例完全撕裂的病例中,主要有冈上肌撕裂12例,冈上肌腱完全撕裂的MRI直接征象—肌腱连续性中断,断端退缩,破裂处充满液体(图1)、肉芽组织或肥厚的的滑膜T1WI为低或等信号,T2WI及FLR脂肪抑制序列呈高信号,于压脂像信号增高较明显;10例肩袖部分撕裂,表现冈上肌腱形态改变、边缘毛糙,T1WI很难显示,T2WI特别是压脂T2WI显示肌腱内线样高信号,但未累及滑膜囊表面。冈上肌腱损伤撕裂的MRI间接征象—肩峰下滑囊积液(10例),喙突下滑囊积液,三角肌下滑囊积液(2例)(图2)呈长T1、长T2信号影;肩峰下结构模糊、关节囊积液(6例),肱骨大结节骨折5例,骨挫伤4例(图3、4)于T2WI及压脂T2WI呈片状高信号。复位后盂唇损伤(3例)、关节囊损伤(13例)(图3、4)均呈片状长T2高信号。脂肪抑制T2WI序列很显优势,对肌肉形态结构、肌腱水肿情况显示较清楚,因此结合临床病史可清楚的对18例病例作出诊断。

3讨论

肩关节损伤包括肩关节外伤及退变所致的慢性损伤,其中主要是肩袖损伤,临床上表现为颈肩部夜间疼痛和患肢高举时疼痛明显,患者无法入睡,十分痛苦。

肩关节正常MRI表现:肩袖在斜矢状位及斜冠状位显示最佳,斜矢状位显示肩峰的水平轴以及与岗上肌腱的关系,冈上肌厚度10mm左右[1],呈尖端变细的圆锥形,肌腹呈中等信号,肌腱呈较低信号,冈上肌下方是冈下肌、小圆肌,呈平行梭形中等信号,冈下肌腱、小圆肌腱依次插入肱骨大结节附着处的后下方,肩胛下肌腱在肩胛骨前面附着于肱骨小结节的前部[2]。肩关节滑液囊较多,主要包括肩峰下滑液囊、三角肌下滑液囊、喙突下滑液囊等,8%~20%肩峰下和三角肌滑液囊被隔膜分开,此滑液囊与肩关节腔不通。

肩关节损伤的病理学特点主要是肩袖损伤的病理学特点,肩袖病变包括肌腱炎症伴或不伴有钙化的退行性改变、肌腱撕裂、出血、挫伤,除了小部分肩袖撕裂有急性外伤外,大部分是磨损改变或肌腱退变。在肩袖的各个结构中,冈上肌腱位于肱骨头和肩峰之间,冈上肌腱于外展60~120°[3]时刚好从肩峰和肱骨头之间穿过,正常情况下,肩峰下空间足够冈上肌腱通过,并且有肩峰下滑囊起缓冲作用,冈上肌可在冈上肌出口内(为肱骨头上方和肩峰下方间的间隙)自由滑动。肩峰撞击综合征时由于此处解剖结构的病变,肩峰骨质增生骨赘形成,滑液囊积液等引起冈上肌出口狭窄,压迫冈上肌腱,引起相应的肩关节疼痛和上举功能障碍。按照Neap和Coworkers的标准,肩袖损伤分为三期[1]。Ⅰ期肩袖损伤发病年龄在25岁以内,多为外伤所致,创伤小,水肿轻、出血少;Ⅱ期损伤发病年龄在25~40岁,是在Ⅰ期的基础上继续发展形成纤维化、肌腱炎;Ⅲ期损伤发病年龄40岁以上,是肌腱进一步脆性增加、肌腱断裂伴肩关节不稳、脱位。肱骨大结节上方1 cm处是肩袖损伤的好发部位。有学者认为此处血管稀疏,供血较少,故称为肩袖易撕裂区。本组大部分损伤发生于这一区域。

肩关节损伤的MRI表现:肩袖损伤主要是冈上肌腱损伤,冈上肌腱损伤MRI直接征象:肌腱完全撕裂时,肌腱的连续性中断,断段退缩,形态改变,撕裂处肉芽组织T1WI、T2WI、SRIR均为高信号,同时伴有岗下肌、小圆肌及肩胛下肌不全撕裂呈边界模糊高信号;冈上肌腱不完全撕裂,T1WI呈等信号或裂隙低信号,T2WI、STIR、PDFS呈条片状高信号。间接征象为关节腔及周围滑囊积液,肩峰下结构模糊、冈上肌萎缩、三角肌下脂肪线消失,大结节退变[3],这些征象没有特异性,在慢性感染,肩峰撞击综合征(肩卡压综合征)中也可见。冈上肌腱的撕裂可同时伴有肱骨大结节的损伤,于压脂T2WI呈条片状明显高信号[4]。盂肱关节脱位,关节囊松弛,肱骨头习惯性脱出关节外,1例半脱位为15岁小孩外伤所致,复位后盂唇及关节囊损伤均呈片状长T2高信号。肩关节退行性病变所致肩袖损伤,其发生率与年龄成正相关,变性肩袖的腱性部分有明显的细胞凋亡,肩袖撕裂的症状与肩峰撞击综合征类似,关节腔内积液时,滑液会被挤压进入损伤组织,在局部形成囊肿(腱鞘囊肿)[5]呈长T1、长T2高信号,这些腱鞘囊肿使肩胛上神经在通过肩胛冈关节盂切迹时被卡压,导致冈下肌的功能障碍。

鉴别诊断:无外伤史的肩关节损伤常被误诊为肩周炎或颈椎病,使得这类患者久治不愈或拖延治疗,造成临床误诊。肩周炎好发于40~60岁,女性多发(女男比例约1.3∶1),好发于左侧(左右侧比例约1.3∶1)。病理改变为纤维关节囊挛缩,关节下隐窝闭塞,肩峰下滑囊增厚闭塞。MRI表现为肩关节囊增厚、模糊,厚度超过4 mm,关节囊滑液减少,肩周炎可能会自行好转和治愈(自限性),一般在平均2.5年内自愈,使用药物和理疗,效果都不明显,这与肩关节损伤有明显的区别。同时肩关节损伤还应与肩关节骨性关节病、局部的肌腱炎及肱骨上端骨肿瘤进行鉴别。

总之肩关节外伤、肩袖损伤、肩关节撞击综合征、慢性肩关节不稳是肩关节的常见损伤,MR检查可以对其较好的显示与评估,可以提高其术前诊断率,以利及时干预治疗。

摘要：目的 分析常规MRI检查对肩关节损伤的诊断价值。方法 回顾分析18例肩关节损伤患者的常规MRI表现,其中有外伤史5例,无外伤史13例,均有肩关节疼痛,患肢活动受限。结果 15例肩袖损伤中,10例肩袖部分撕裂,表现为局部高信号且累及肌腱关节面;5例显示完全撕裂,表现为高信号贯穿肌腱全层,肌腱不连续,断端回缩松弛,三角肌下脂肪线消失,滑囊积液;盂唇损伤3例,关节囊损伤13例,肱骨头损伤5例,反复盂肱关节脱位1例,半脱位1例。结论 MR检查能够准确显示肩关节常见病变及相关组织的病理发展过程,为临床诊断及治疗提供影像学依据。

关键词：肩关节,磁共振成像,骨质及软组织损伤

参考文献

[1] 瞿楠,姚伟武,杨世埙,等.肩关节损伤的MR影像诊断[J].中华放射学杂志,2008,42:236-242.

[2] 张雪林.影像断层解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2008:490-491.

[3] 高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙,等.磁共振成像诊断学[M].北京:人民军医出版社,2004,5:673-674.

[4] 许乙凯.磁共振造影剂及临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2003,9:652-655.

[5] 谢敬霞.核磁共振新技术研究与临床应用[M].北京:北京医科大学出版社,2001,1:372-383.