加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
摘 要 目的：研究强化医院感染管理后，分析预防和控制医院感染的效果。方法：对2010及2011年院内感染的例数、受感染系统的分布进行回顾性分析，对比加强医院感染管理前后医院感染的数据。结果：通过对两年的医院感染情况进行统计发现，2011年发生院内感染的例数较2010年有明显的下降(P<0.05)，对受感染系统进行分析发现，呼吸系统感染是医院感染最常发生的部位。2011年和2010年比较，呼吸系统的院内感染率有了明显的下降(P<0.05)。结论：在强化医院感染管理后，可以明显降低院内感染的发生，保护患者以及医护人员的健康。
关键词 医院感染管理 院内感染 预防控制
医院感染是目前临床中难以避免的一类感染，其和患者入住医院的日常管理息息相关。有研究表明[1，2]，医院感染管理工作水平的高低，直接影响了患者住院期间的康复以及广大医护人员的身体健康。院内感染系指患者在入院至出院过程中发生的感染，或住院期间获得但出院后发作的感染。从感染对象上来讲，包括患者、医护人员、探视或陪护患者的家属、各类医院工作的非医疗人员等，这些人员在医院区域内获得的感染均为院内感染。本研究对2010及2011年度的院内感染情况进行了回顾性分析，探讨加强医院感染管理工作后院内感染的实际效果及作用。现报告如下。
资料与方法
一般资料：我院2010年度以及2011年度共有住院患者4988例与5476例。其中2010年男2501例，女2487例，年龄17～84岁，平均49.1±3.4岁。2011年男2813例，女2663例，年龄17～82岁，平均48.8±3.1岁。对两组的一般情况进行统计学分析，发现患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
医院感染管理方法：①在严格执行《医院感染管理规范》的基础上，建立专门的院内感染管理部门，每个部分下设立相关的科室小组，每个小组负责具体科室内的院内感染管理工作实施。小组的组员均由相关科室的医师或护士组成，并由科室主任负责。②做好住院患者及相关人员的临床监测和日常消毒工作，如果患者在住院期间出现感染事件，应组织小组成员进行分析，如果属于院内感染，必须在24小时内将结果上报到医院感染管理部门登记。同时对和患者接触较多的家属、护理人员进行必要的检查，以防止感染的进一步扩散。消毒工作是每个医院预防院内感染的重要手段，科學、合理的消毒方法能够有效降低院内感染的发病率[1]。特别需要对手术室的设备以及手术的器械进行有效的消毒，定期监测手术室的清洁度、细菌的浓度等相关指标。③严格执行抗生素类药物的临床使用，滥用抗生素已经成为我国抗生素耐药性逐年增高的一个重要因素[4]。因此，必须规范抗生素类药物的合理使用，如患者并非必须使用或紧急使用抗生素时，均需要经过科室主任医师的同意方可使用，使用抗生素时，病程记录中必须详细记录抗生素使用的原因以及患者的适应证等相关情况。对于一般感染患者，均进行细菌培养后进行相关敏感药物的选择。④感染管理部门定期组织各个科室的出院进行专门的感染管理工作内容以及相关知识的培训，并定期进行考核，特别是对一些实习医师或刚刚上岗的医师，需要重点培训。如果考核不合格，需要重复进行相关培训，务必使相关感染管理的知识普及率达到100%。⑤患者入院后需要组织相关的护士进行健康宣教，告知患者，住院期间如有任何情况的不适发生，均应立即通知管床医师或护士。并告知患者的家属或陪护人员注意自身身体情况，如出现感冒、发烧等情况时，不可来院探视患者，以防将病菌体带入医院，引发感染。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以X±S表示，采用X2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
2010年度我院院内感染发生52例(1.04%)，2011年为41例(0.75%)，两年度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
对2010年与2011年度发生院内感染的患者进行感染部位的分析，发现呼吸道感染是目前院内感染的主要部位。见表1。
讨 论
随着医疗技术的发展，各类手术以及医疗器械得到不断的普及和使用。目前临床各类侵入性的检查和治疗越来越多，造成检查和治疗过程中致病微生物趁机而入，并最终引起院内感染事件的发生[5]。因此，如何有效预防、控制院内感染的发生，成为了国内外各级医院临床的重点研究内容。目前对于我国对于医院感染的管理亦有一套完整的处理办法，具体可加强医院感染的管理，加强感染源的管理，开展医院感染的监测，加强临床抗菌药物的管理，加强医院消毒灭菌的监督管理，加强医务人员手的清洁与消毒，加强医院卫生学监测，加强医源性传播因素的监测与管理，严格探视与陪护制度，加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理，加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理，对易感人群实行保护性隔离，及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性，开展医院感染的宣传教育。
本研究对加强医院感染管理以及相关临床预防、控制方面的工作进行了分析研究，发现科学、合理的医院感染管理可以有效降低患者入院期间的院内感染率的。在对2010年度以及2011年度本院住院患者的院内感染率进行比较发现，2011年度住院患者的感染率为0.75%，较2010年度的1.04%有了明显的下降(P<0.05)。说明现阶段院内感染虽然无法进行完全的控制，但通过一定程度的感染管理的强化，还是能在短时期能起到有效的作用。在对不同感染部位进行分析发现，呼吸道感染率是目前院内感染的主要受累系统，通过空气传播的致病微生物应当受到管理人员的重视，对于重点科室进行提前的预防和控制工作。
综上所述，加强医院感染管理，可以有效预防和控制医院感染的发生率，保护患者、医护人员以及院内工作人员的健康。
参考文献
1 韩传平，周丽，刘慧，等.全面质量管理用于医院感染管理的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2003，13(7)：656-658.
2 韩黎，朱士俊，魏华.医院感染管理在应对突发公共卫生事件中的作用[J].中华医院感染学杂志，2003，13(11)：1001-1004.
3 任南.实用医院感染监测方法与技术[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：93-94.
4 李真，臧晓丽，刘颖，等.产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性菌对12种抗菌药物耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14(2)：217-219.
5 王丽.充分发挥护理部在医院感染控制工作中的作用[J].临床误诊误治，2009，22(1)：86-87.
作者：陈荣华
附件6 医院感染管理质量控制指标
(2015年版)
一、医院感染发病(例次)率
定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。
计算公式：
医院感染发病(例次)率=
×100% 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和年发病(例次)率。
二、医院感染现患(例次)率
定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者(例次)数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：
医院感染现患(例次)率= ×100% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为
准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率
定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
计算公式：
医院感染病例漏报率=
×100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、多重耐药菌感染发现率
定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数)与同期住院患者总数的比例。
计算公式：
多重耐药菌感染发现率=
×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。
五、多重耐药菌感染检出率
定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
2 计算公式：
多重耐药菌感染检出率=
×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。
六、医务人员手卫生依从率
定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
计算公式：
医务人员手卫生依从率=
×100% 意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
七、住院患者抗菌药物使用率
定义：住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：
住院患者抗菌药物使用率= ×100% 意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。
八、抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物
3 治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。 计算公式：
= ×100% 意义：反映抗菌药物使用的规范性。
九、I类切口手术部位感染率
定义：I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类(清洁)切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
I类切口手术部位感染率=
×100% 意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。
十、I类切口手术抗菌药物预防使用率
定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I
4 类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
= ×100% 意义：反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。
十一、血管内导管相关血流感染发病率
定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。
计算公式：
= ×1000‰
意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。
十二、呼吸机相关肺炎发病率
定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。
计算公式：
呼吸机相关肺炎发病率=
×1000‰
意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。
5 十
三、导尿管相关泌尿系感染发病率
定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。
计算公式：
=
×1000‰
意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。
一、医院感染发病(例次)率
【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。
【计算公式】
医院感染发病(例次)率= (医院感染新发病例(例次)数)/同期住院患者总数×100%
【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和年发病(例次)率。
二、医院感染现患(例次)率
【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者(例次)数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】
医院感染现患(例次)率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者(例次)数)/同期住院患者总数×100%
【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率
【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
【计算公式】
医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%
【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、多重耐药菌感染发现率
【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数)与同期住院患者总数的比例。
【计算公式】
多重耐药菌感染发现率= (多重耐药菌感染患者数(例次数))/同期住院患者总数×100%
【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。
五、多重耐药菌感染检出率
【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
【计算公式】
多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%
【意义】反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。
六、医务人员手卫生依从率
【定义】受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
【计算公式】
医务人员手卫生依从率= 受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100%
【意义】描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
七、住院患者抗菌药物使用率
【定义】住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】
住院患者抗菌药物使用率= (住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数)/(同期住院患者总数)×100%
【意义】反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。
八、抗菌药物治疗前病原学送检率 【定义】以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
【计算公式】
(抗菌药物治疗前病原学送检率)= (使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数)/(同期使用抗菌药物治疗病例总数)×100%
【意义】反映抗菌药物使用的规范性。
九、I类切口手术部位感染率
【定义】I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类(清洁)切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。
【计算公式】
I类切口手术部位感染率= 发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数×100%
【意义】描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。
十、I类切口手术抗菌药物预防使用率
【定义】I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。
【计算公式】
(I类切口手术抗菌药物预防使用率)= (I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数)/(同期I类切口手术患者总数)×100%
【意义】反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。
十一、血管内导管相关血流感染发病率
【定义】使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。
【计算公式】 (血管内导管相关血流感染发病率)= (血管内导管相关血流感染例次数)/(同期患者使用血管内导管留置总天数)×1000‰
【意义】反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。
十二、呼吸机相关肺炎发病率
【定义】使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。
【计算公式】
呼吸机相关肺炎发病率= 呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1000‰
【意义】反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。
十三、导尿管相关泌尿系感染发病率
【定义】使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。
【计算公式】
(导尿管相关泌尿系感染发病率)= 导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数×1000‰
【意义】反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。
一、所有科室：安全指标
(一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%;
(二)危急值报告、登记、处置率：100%;
(三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数：每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。
(四)不良事件上报率：100%。
(五)传染病漏报率0。
(六)患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室
(一)门诊病历合格率≥95%
(二)甲级病案率>90%;无丙级病案;
(三)平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日;
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标(见附表一);
(四)住院时间超30日患者例数;
(五)出入院诊断符合率≥95%;
(六)治愈好转率≥95%;
(七)床位使用率≤93%;
(八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
(九)手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
(十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
(十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
(十二)住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发)
(十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发)
(十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
(十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%;
(十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%;
(二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。 (二十二)输血合格率≥95%;
四、临床路径与单病种质量管理：
(一)医院开展7个病种临床路径管理;
(二)临床路径病例入组率≧50%;
(三)临床路径入组率较前升高;入组完成率≥70%;
五、麻醉质量与安全指标：
(一)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
(二)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。
(三)各类术后患者自控镇痛例数(PCA)。
六、ICU质量与安全指标:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%; 2.急诊留观时间≤72小时; 3.统计数据：
(1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数; (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数; (3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比;
(4)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术)手术在30分钟内到达手术室的比率;
3 (5)实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数; (6)急诊患者中收入住院例数与比例; (7)急诊住院占全院住院比例。
八、药剂科质量与安全指标：
(一)处方合格率99%;
(二)定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%;
(三)抗菌药物品种原则上不超过35种;
(四)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
(五)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
(六)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
(七)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
(八)抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。
九、检验科质量与安全指标：
(一)临检常规项目≤30分钟出报告; 生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告; 微生物常规项目≤4个工作日。
(二)急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
(三)特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间;
(四)检验报告合格率≥95%;
(五)标本合格率≥95%;
(六)仪器设备规范操作合格率≥95%;
(七)POCT项目比对≥95%;
十、输血科质量与安全指标：
(一)血液的出入库记录完整率为100%。
(二)供、受血者血型复查率为100%。
(三)血液有效期内使用率为100%。
(四)临床输血记录合格率和保存完整率为100%;
(五)输血治疗知情同意书签署率100%。
(六)输血治疗合格率≥95%; 十
一、病理科质量与安全指标：
(一)病理常规诊断报告准确率≥95%;
(二)病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%;
(三)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。
(四)常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
(五)常规切片的优良率应≥90%。
(六)术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成;病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。
十二、影像科质量与安全指标：
(一)大型X线设备检查阳性率≥50%，
(二)CT检查阳性率≥60%。
(三)彩超：阳性率≥55%;
(四)设备运行完好率≥95%;
(五)医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 十
三、血液净化科质量与安全指标： (1)血液透析机台数/专职医师/专职护士。 (2)年度血液透析(简称“血透”)总例数。
(3)年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。 (4)年度维持血透患者透析1年内死亡率。
(5)年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。
(6)年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 (8)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
(9)年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
(10)年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
(11)年度血压控制(透析间期血压90/60～150/90mmHg)例数。 (12)年度平均每名患者透析时间例数。 (13)年度患者主观舒适度评价。 (14)年度腹膜透析例次。
6 十
四、中医质量与安全指标：
(一)中医临床科室病床使用率≥85%，
(二)病房中医治疗率≥70%，
(三)甲级病案率≥90%。 十
五、康复科质量与安全指标：
(一)康复治疗有效率≥90%;
(二)年技术差错率≤1%;
(三)病历和诊疗记录书写合格率≥90%;
(四)住院患者康复功能评定率>98%;
(五)设备完好率>90%;
(六)平均住院日≤30天。 十
六、护理质量与安全指标：
(一)、基础护理合格率≥95%;
(二)、分级护理合格率≥90%;
(三)、急救物品完好率100%;
(四)、护理文书书写合格率≥95%;
(五)、护理核心制度知晓率100%;
(六)、病人对护理工作的满意度≥95%;
(七)、护理技术操作合格率100%;
(八)、“三基”考核合格率100%;
(九)、护理差错发生率“0”;
(十)、压疮发生率“0”;
(十一)、健康宣教覆盖率100%;
(十二)、优质护理服务覆盖率≥50%;
(十三)、病区管理合格率100%。 十
七、院感质量与安全指标：
(一)、医院感染监控率为100%
(二)、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%
(三)、医院感染漏报率≤20%
(四)、清洁手术切口感染率≤1.5%;
(五)、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%;
(六)、住院患者抗菌药物使用率≤60%;
(七)、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%;
(八)、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%
(九)、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80;
(十)、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%;
(十一)、医务人员手卫生知晓率100%;
(十二)、洗手正确率≥90%
(十三)、手卫生依从性≥70%
(十四)、一人一针一管执行率100%
(十五)、灭菌合格率100%
(十六)、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%
8 (十七)、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。
1. 医院内感染管理委员会，每季度例会一次，检查、落实、总结全院各种消毒
隔离工作。
2. 根据医院内感染分类诊断标准，一经发现此类病人，均需填表后上报医教科。
如有漏报，经查实，作为科室质量考核内容之一。对伤口感染有脓性分泌物者，需作培养+药敏试验。所有医院内感染病例均应填表存档，进行月、季、年阶段统计、总结。
3. 每两月对全院各部门进行一次随机细菌采样;每月对消毒隔离重点科室(手
术室、产房、婴儿室)进行一次细菌采样;每三月对手术室、产房、婴儿室、母婴同室医护人员进行一次咽拭培养。由医教科(防保)负责执行。
4. 病区内每日进行二次喷雾空气消毒，完毕后登记在案，由总务科派专人负责
执行。
5. 根据沪卫医政(92)53号文及沪卫防疫(90)13号文，医院内应使用指定、
有效的消毒剂，同时加强对消毒剂的严格管理。消毒剂的染色由药剂科负责执行，今后药库发出的消毒剂应配制好颜色。配膳室和婴儿配奶室严禁存放消毒剂。消毒剂的管理及其使用过程中的日常检查，由消毒隔离网络的具体负责者负责执行。
6. 供应室高压消毒效果测定，每次均需用3M指示带检测，每月一次用嗜热脂
肪芽孢菌珠检测，并做好记录。
7. 全院各部门紫外线灯管的强度测试，每半年进行一次，发现强度<70uw/㎝2
的灯管，立即更换，由医教科(防保)负责监督执行。
8. 各种使用过的一次性医疗卫生器械用品，必须经指定消毒液浸泡消毒并毁形
后再作统一处理，违者将追究责任。
9. 各部门应根据沪卫防疫(90)13号文要求，制定相应的消毒隔离工作常规，
并严格执行。
41
医院必须采取严格的消毒隔离和防护措施，控制医院感染的发生。根据工作经验特制定本指导原则。
一、基本要求
1、医务人员要加强学习，掌握各种传染疾病的临床特征、诊断标准、治疗原则;要学习、掌握消毒、隔离和个人防护知识和措施。
2、医院在易于隔离的地方设立相对独立的发热门(急)诊、隔离留观室。室内与室外自然风通风对流，自然通风不良则必须安装足够的通风设施(如排气扇)，禁用中央空调。使用单机空调的消毒按照有关规定执行。
3、坚持首诊负责制。传染性强的病人和疑似病人应当转到指定医院进行治疗。
4、医院要重视消毒隔离工作，各部门要密切协作，确保消毒隔离措施和防护设施落实到位。要定期做好消毒监测，保证消毒效果。
5、医院要合理安排医务人员力量，增强医务人员体质，避免过度劳累。
6、医院普通诊室和其它病区要注意环境卫生、通风换气，做好消毒、清洁工作。
二、隔离工作原则
(一)发热门(急)诊
1、独立设区，与其它门诊、急诊相隔离，有明显标识。诊室消毒期间，应当有备用诊室。
2、近距离内有隔离卫生间。
3、有条件的，可以指定专门的检验室和放射检查室。
(二)隔离留观室
1、独立设区，有明显标识。
2、分设清洁区、半污染区、污染区，各区无交叉。
3、医务人员办公室与留观室分隔无交叉，并尽可能保持一定距离。
4、留观病人一人一室，病人戴口罩，不得离开留观室，严禁病人间相互接触。
5、积极进行鉴别诊断，排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎等。对暂时诊断不明，不能排除传染性疾病时，均需隔离留观。
(三)传染性非典型肺炎疑似病人病区
1、通风良好，独立设区，与其它病区相隔离，有明显标识。
2、分设清洁区、半污染区、污染区，各区无交叉。
3、医务人员办公室与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离。
4、疑似病人一人一室，戴口罩，不得离开病房，严禁病人间相互接触。室内应当具备洗漱、排泄条件。
5、严格探视制度，不设陪护，不得探视;如有病人危重等情况确需探视的，探视者必须严格按照本指导原则要求做好个人防护。
6、病区出入口应当有专人检查出入人员是否符合本指导原则要求。
(四)传染性疾病病人病区
1、通风良好，独立设区，与其它病区(包括疑似病人病区)相隔离，有明显标识。
2、分设清洁区、半污染区、污染区，各区无交叉。
3、病人戴口罩，不得离开病区。
4、重症病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，收治传染性疾病病人的重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室不得收治其他常规病人。
5、医务人员办公室与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离。
6、严格探视制度，不设陪护，不得探视;如有病人危重等情况确需探视的，探视者必须严格按照本指导原则要求做好个人防护。
7、病区出入口应有专人检查出入人员是否符合本指导原则要求。
三、消毒工作原则
消毒范围：发热门(急)诊(包括指定的专门检验室和放射检查室)、隔离留观室和专门病区。未指定专门的检验室和放射检查室的，应当加强对检验室和放射检查室的消毒。
(一)空气消毒
1、有人情况下：做好人员防护。3%过氧化氢喷雾20～40ml/m3，作用60分钟，每天上、下午各消毒1次。
2、无人情况下：①紫外线灯照射消毒，每次不少于1小时，每天2～3次;②0.5%过氧乙酸喷雾，20～30ml/m3，作用30分钟;③3%过氧化氢喷雾，20～40ml/m3，作用60分钟;④活化后的二氧化氯，浓度为0.05%喷雾，20ml/m3，作用30分钟;⑤有效氯1500mg/L的含氯消毒剂喷雾，20～30ml/m3，作用30分钟;⑥强氧化高电位酸化水原液喷雾， 20～30ml/m3，作用30分钟。
以上化学消毒剂用作空气消毒均需在无人且相对密闭的环境中(消毒时关闭门窗)，严
2 格按照消毒药物使用浓度、使用量及消毒作用时间操作，每天消毒2次。消毒完毕后方可打开门窗通风。
(二)地面和物体表面消毒
1、地面要湿式拖扫，用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%～0.5%过氧乙酸喷洒或1000 mg/L～2000mg/L含氯消毒剂喷洒(拖地)。
2、房间门口、病区出入口可放置浸有2000mg/L有效氯的脚垫，不定时补充喷洒消毒液，保持脚垫湿润。
3、桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医用仪器设备(有特殊要求的除外)等物体表面可用0.2%～0.5%过氧乙酸或1000mg/L～2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
(三)其它物品消毒及处理
1、病人排泄物、分泌物
(1)病人排泄物、分泌物要及时消毒处理。
(2)每病床须设置加盖容器，装足量1500mg/L～2500mg/L有效氯消毒液，用作排泄物、分泌物随时消毒，作用时间30～60分钟。消毒后的排泄物、分泌物可倒入病房卫生间。每天消毒痰具1次。
2、病人使用物品消毒
(1)病人使用的被褥、衣服、口罩等要定时消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟;便器、浴盆用1500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
(2)呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒，尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应当在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡，浸泡30分钟后再清洗，然后进行灭菌消毒处理。
(3)每个诊室、病房备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后即消毒，体温计用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用2‰过氧乙酸擦拭。
(4)病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用0.5%过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。
3、污水污物处理
(1)病人的生活垃圾要用双层垃圾袋盛装，及时消毒处理，避免污染。
(2)使用后的隔离衣裤、口罩、帽子、手套、鞋套及其它废弃物及时分类、消毒、处理，存放容器必须加盖，避免污染。
3 (3)现阶段污水处理可以适当增加药物投放量，使总余氯量≥6.5mg/L。
(四)尸体处理
死亡病人尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化。
(五)终末消毒
病人出院、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。
四、医务人员防护指导原则 医务人员防护采取分级防护原则。
(一)一级防护
1、适用于发热门(急)诊的医务人员。
2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和12层以上棉纱口罩。
3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1-3分钟。
(二)二级防护
1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。
2、进入隔离留观室和专门病区必须戴12层以上棉纱口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换;穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。
3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1～3分钟。
4、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。
5、注意呼吸道及粘膜防护。
(三)三级防护
1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。
2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。
一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。
1、加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。
2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。
3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。
4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。
二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。
1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。
2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。
3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。
三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。
1、每制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有组织、有目标、有保障地进行。
2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。
四、加强医院感染监测工作
1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。
2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。
3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。
4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。
5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。
6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。
7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。
8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。
五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控组织，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。
1、加强医院各级各类人员的管理。包括：严格的实施病人安置原则;严格正确的工作人员的防护;提高护理质量，有效控制陪探视人员。
2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。
3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。 逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌组织的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜组织的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物(包括：床单元用物、餐具、洁具等)达到清洁或中水平消毒。
六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。
1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。
2、质量控制组织与质量标准实施的组织分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。
3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。 通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。
七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。
八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。 一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。 消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。
九、开展科研工作。 根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少1-2篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制的意识、认识和知识。
2013年2 月
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重症监护病房医院感染预防与控制规范05-23
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血库医院感染管理06-16
换药室医院感染制度05-27
医院感染管理小组成员06-05
医院感染管理小组活动06-24
医院感染管理制度下载06-07
医院感染三基培训计划07-01
临床科室医院感染管理小组的职责05-27
