乡村服务一体化报名须知（精选6篇）
村卫生室人员竞聘上岗报名须知
为深化医药卫生体制改革，大力推进乡村卫生服务一体化管理，根据《河北省卫生厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见》、《XX市乡村卫生服务一体化管理实施方案》，现需对本乡镇所有村卫生室人员按照公开竞聘、择优录取的原则，重新进行竞聘上岗。由乡村医生本人申请，村委会推荐，卫生院考核，报卫生行政部门批准，由乡镇卫生院统一聘用，签订聘用合同，望广大乡村医生踊跃报名，参与竞聘，报名条件如下：
1.竞聘人需有乡村医生或执业助理医师以上资格。
2.女55周岁以下，男60周岁以下
3.竞聘人需提交小二寸免冠照片、毕业证复印件、执业资格复印件、身份证复印件。
一、加强领导, 精心组织
县委县政府高度重视乡村卫生服务一体化管理工作, 成立了以分管县长任组长, 卫生、发改、财政、人保、建设、药监、文广等部门负责人为成员的一体化管理工作领导小组, 各镇 (乡、街道) 也相应成立了一体化管理领导小组, 在全县上下基本形成了“政府主导、部门配合、乡镇落实、卫生实施”的工作机制。结合本县实际, 制定了《上饶县推进乡村卫生服务一体化管理实施方案》和《上饶县乡村卫生服务一体化管理实施细则》。同时, 充分利用横幅、标语、宣传栏、“致全县乡医的一封倡议书”等宣传载体, 大力宣传乡村卫生服务一体化管理的主要内涵和重要意义, 引导干部群众和乡村医生积极参与, 为全县开展乡村卫生服务一体化管理工作营造了良好的工作氛围。
二、调查摸底, 合理布局
我们按照“一村一所、二证齐全、四个明白、五室分开”的工作思路进行调查摸底和规划布局。“一村一所”即一个行政村原则上设置一个一体化管理村卫生所;“二证齐全”即一体化管理村卫生所乡医必须要具备乡村医生执业证书 (或执业助理以上资格证) 和医疗机构执业许可证;“四个明白”即通过问卷调查, 明白本县村卫生室 (所) 业务用房情况、执业乡医年均业务收入情况、药品占总收入情况、愿意加入一体化的乡医比例情况;“五室分开”即一体化管理村卫生所的诊断室、治疗室、观察室、药房、值班室等“五室分开”。
三、结合实情, 稳步推进
我县是个农业人口大县, 下辖24个镇 (乡、街道) 、195个行政村, 原有的村卫生室以乡医个人举办为主, 为进一步整合农村卫生资源, 规范乡医执业行为, 筑牢农村三级网底, 我县结合实情, 多措并举, 有序推进乡村一体化管理, 一是按照“先行试点、稳步推进”的原则开展一体化管理工作, 我们首先在3个乡镇进行工作试点, 通过试点工作, 梳理问题, 总结经验, 探索管理方法, 再逐步推进全县一体化管理工作。二是因地制宜, 根据边远山区的地域条件, 为方便群众就近就医, 采取在乡镇范围内适度调配乡医的方法, 增设医疗服务点, 消除空白村。
四、坚定信心, 规范管理
由于乡村医生原来多以个人单干为主, 工作纪律约束意识不强, 组合一体化村卫生所后, 日常监管较难, 加之实施国家基本药物零差率销售后, 部分乡医收入下降, 养老保障机制不健全, 导致乡医参与一体化的积极性不高。但是一体化管理作为一项医改政策, 我们结合新农合门诊统筹、基本公共卫生服务、国家基本药物制度等医改政策推行, 积极对乡医进行形势教育, 主动与财政部门沟通, 落实乡医多渠道补偿机制, 改善乡医待遇, 坚定了乡医推进一体化管理的信心。同时为进一步加强村卫生所日常管理, 规范乡医执业行为, 在卫生局统一指导下, 各卫生院建立健全了村卫生所系列管理工作制度, 对乡医医疗文书书写、门诊管理、传染病报告、慢性病管理、门诊统筹管理、药品管理、医疗废物管理进行规范, 统一了村卫生所技术操作规程, 做到门诊有登记、用药有处方、转诊有记录、疫情有报告。建立了所长负责制和乡医例会制, 人员实行周期制管理, 暂定为1年, 在管理周期中不再接受乡医加入与退出一体化管理村卫生所的申请。并且强化乡医绩效考核, 考核结果与乡医财政补助相挂钩。
新明卫生院于2009年9月全面启动促进基本公共卫生服务逐步均等化项目。2009年是国家实施医药卫生体制改革的关键年。我院今年上半年在卫生局的正确领导和支持下，医院全体职工以科学发展观为统领，以医改为契机，紧紧围绕全年工作目标，通过强化管理，深化内部运营机制改革，于2009年9月全面启动促进基本公共卫生服务逐步均等化项目。具体工作汇报如下：
1：强化管理、理清思路：
为加强项目管理，进一步提高均等化服务质量，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。根据《黄山区促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》要求，分别于2011年6月份及对属下的招桃村卫生室、葛湖村卫生室、樵山村卫生室、三合村卫生室、进行年中考核，考核结果均为合格。考核依据《黄山区基本公共卫生服务均等化项目考核细则》基本内容和要求，采用百分制评分方式。按资料、信息管理，居民健康档案管理，健康教育，等实行现场测评、现场打分并当场反馈。
2：目标明确、责任到位：
2011，在区卫生局的指导下，经过各村卫生室的共同努力，处理均等化领导实施小组，目标明确，责任到人，分工细致，完善措施。我乡基本公共卫生服务均等化工作得到全面、有序开展。截止2011年8月，已完成了2011（2009年9月至2011年8月）的各项工作目标。具体表现在以下方面：完善了资料和信息管理。共建立档案2444份、其中精神病档案27份、65岁老人建档396份，高血压档案376份，糖尿病38份、印发宣传资料3200份、并且整理归档，信息分类清晰，数据统计及时、规范。
3：存在的不足、下一步的整改措施：
上半年，医院在提升服务、加强质量、控制成本、加快发展方面做了许多工作，完成了主要工作目标，但工作中也还存在着不少问题，主要表现在：
1：应加强村卫生室的监督与管理工作，应多开展医疗知识培训加强学习，提高业务理论知识，彻底摆脱陈旧的思想观念。在培训中及其自我学习、不断完善、更好、更方便的服务当地老百姓。加快步伐、积极推动村卫生服务一体化管理工作
2、医疗服务质量没有实质性的提高，资料管理欠规范。项目资料分类管理不明确，各项目资料混放且无明显标记区分，部分表格填写存在缺项、不符合逻辑，应该加强管理、加强责任心、更好完善一体化服务的各项工作。
3门急诊病人首诊测血压不完善、应该加强督查。
4、免疫接种不及时。不能按免疫接种程序及时完成免疫接种，导致接种率下降。
充分发挥村卫生室工作职能。加强村卫生室人员的业务培训，充分调动村医的工作积极性和主动性，更好地完成各项公共卫生均等化服务。
黄山区新明卫生院
第一章 总
则
第一条 为进一步深化农村卫生改革，加强和规范农村卫生机构管理，充分利用现有农村卫生资源，全面改善农村医疗、预防、保健服务能力，建立和完善县、乡、村三级医疗卫生服务网络,根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《医疗机构管理条例》、《国务院转发国家体改办等五部委关于农村卫生改革与发展的指导意见》和《安徽省农村卫生室管理办法》、《安徽省人民政府关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》（皖政 [2007]77号）等有关法规、政策，结合我县实际,制定本办法。
第二条 乡村卫生服务一体化管理（以下简称一体化管理）坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持以农村为主的卫生工作方针，坚持服务基层，服务群众，全面提高农村预防、保健、医疗服务水平，着力解决群众看病就医的基本要求，逐步提高农民群众健康水平，促进和谐社会和社会主义新农村建设。
第三条 乡村一体化是指通过合理配置卫生资源,在人员、业务、财务、药品等方面由乡镇卫生院实行统一组织和管理的体制。通过一体化管理，达到村卫生室布局合理，管理规范，制度健全，服务能力显著提高，使广大农民享受到优质、低廉的医疗、预防、保健服务，实现小病不出村，一般疾病不出乡（镇）的目标。
第四条 一体化管理是农村卫生全行业管理的重要组成部分，是符合农村实际、符合农民意愿的有效改革措施，有利于农村卫生资源的合理利用，有利于规范农村医药市场和保证医药质量，有利于农村三级医疗卫生服务网络的巩固，有利于提高乡村卫生组织的管理和医疗技术水平，有利于推进新型农村合作医疗的实施。第五条 本县行政区域内乡镇卫生院和村卫生室（所）及其执业人员必须遵守本办法。
本办法所称的乡镇卫生院和村卫生室（所）是指经县级以上的卫生行政部门按照规定颁发的《医疗机构执业许可证》，具有一定公益性的非营利性医疗卫生机构。
本办法所称的乡村医生是指经县级以上的卫生行政部门认可，取得《中华人民共和国乡村医生执业证书》或执业助理医师以上资格，且在村级医疗卫生机构执业的在岗卫生技术人员。
第二章 组织领导
第六条 县卫生局成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，由局长任组长，分管局长任副组长，医政、防保、监督、新农合、血防、人事等股室办人员为成员，领导小组负责全县一体化组织、协调、监督检查和管理工作。
乡（镇）卫生院应成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，由乡（镇）卫生院院长担任组长，分管院长担任副组长，成员由医疗、防疫、保健、监督、药管、财务人员组成，成立一体化管理办公室；负责组织、协调、监督检查一体化管理工作。并把工作纳入目标管理，定期组织检查考核。
第七条
乡（镇）卫生院一体化管理领导小组下设办公室（简称一体办），由乡镇卫生院分管院长兼任办公室主任，负责日常工作。其职责是：
一、制定本乡镇一体化管理方案、实施细则、工作计划和各项管理制度，并组织实施。
二、对村卫生室（所）行政、业务、财务等各项工作进行监督管理。
三、制定村卫生室目标管理责任书并进行工作检查、考核和奖惩。
四、定期召开乡村医生例会，学习宣传卫生方针政策及卫生法律法规，通报有关工作情况。
五、对村卫生室（所）执业人员进行业务技术培训和医德医风教育。
六、负责乡村医生的聘任、调配及考核管理工作。
七、统一村卫生室（所）进药渠道，规范用药行为，加强监 督检查。
八、负责本乡镇医疗市场的清理整顿工作。
第三章 机构设置
第八条 村卫生室（所）设置严格按照国务院《医疗机构管理条例》和《东至县行政区域卫生规划》等相关规定进行设置,由乡镇一体办征求村委会意见后经所在乡镇人民政府初审，报县卫生局批准办理《医疗机构执业许可证》。村卫生室原则上实行一村一室，名称统一为“××乡(镇)××(所在村名)卫生室”。
第九条 根据地域、交通、村民居住环境，老百姓就医习惯，现卫生资源状况，服务半径、人口等因素，一村可增设1个或多个卫生所，名称统一为××乡(镇)××(所在村名)×××（乡村医生姓名）卫生所，卫生所隶属当地卫生院和村卫生室双重管理。
第十条 村卫生室设置在村民委员会驻地处，乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设卫生室。
村卫生室的建设用地不少于300平方米，地方政府应无偿提供；村卫生室的业务用房可由村委会提供，村委会确不能提供的，由国家民生工程项目、各级政府、卫生院出资建设，其产权归卫生院所有。
新建村卫生室的房屋面积按其服务人口在80-120平方米，做到合金门窗，天花吸顶、水泥地面（或瓷砖铺地），达到“二通六分开”标准，即通水、通电，诊断、治疗（处置）、观察、药房、信息资料（健康教育）、值班室等六室分开。有条件的应设小厨房、自来水（或水井）、厕所、宣传栏等相应附属设施。
村卫生所房屋面积不少于40平方米，做到诊断室、处置室、治疗室分开、独立、专用，还应设置规范药房。
第四章 行政管理
第十一条 村卫生室、卫生所由乡镇卫生院统一管理，村卫生室（所）可由卫生院领办，也可由乡村医生领办。县卫生局鼓励乡村医生联合创建村卫生室，集中执业。村卫生室（所）自负盈亏、独立核算。
第十二条 村卫生室（所）为非营利性机构，其服务收费执行政府指导价，价格主管部门要会同卫生行政主管部门加强村卫生室（所）服务价格监督。村卫生室（所）税收政策按国家财政 部、税务总局《关于医疗机构有关税收政策的通知》（财税[20 00]42号）中的有关规定执行。禁止向村卫生室（所）乱收费。
第十三条 乡镇卫生院对村卫生室（所）实行综合目标管理,并根据所签订的年度工作目标责任书定期进行考核。县卫生局将定期或不定期组织考核。
第十四条 在确定村卫生室（所）设置后，由村民代表会议推荐的承担公共卫生人员为卫生室室长人选，经当地卫生院和乡镇人民政府审核后报县卫生局审定。
村卫生室长必须在项目建设的村卫生室执业，未实施项目建设的村卫生室可在县卫生局认可的地点执业。
村卫生室（所）执业人员应具备以下条件：
一、认真执行党的卫生工作方针、政策和各级政府决定，热爱农村卫生工作，献身农村卫生事业，具有良好的医德医风，团结友爱，廉洁行医，钻研业务，模范遵守国家法律法规，积极完成各项工作任务。
二、本县常住户口，身体健康。
三、年龄原则上男不超过60周岁，女不超过55周岁。对因超龄但群众影响好、业务水平高的人员年龄可放宽。
四、取得乡村医生执业证书或执业助理医师以上资格以及其他符合条件的。第十五条 乡村医生实行执业注册制度。乡村医生经注册取得执业证书后，方可在村卫室（所）从事一般医疗服务、预防、保健、康复等任务,并开展爱国卫生工作,负责初级卫生保健及其资料的搜集整理;未经注册不得从事任何医疗执业活动。
第十六条 乡镇卫生院要确定专人负责一体化管理工作，建立室长例会制度和管理督查制度。定期召开乡村医生例会，卫生院对村卫生室（所）不定期督查。督查要有详细记录，村卫生室（所）对每次督查意见必须及时整改到位。
第十七条 乡镇卫生院要建立村级卫生人员简易人事档案和奖惩考核制度，考核结果记入个人档案，作为年终评比、奖惩、执业注册等主要依据；县级卫生行政部门负责乡村卫生技术人员的系统化、正规化中等医学学历教育和继续教育工作，到2010年底前，力争80%以上达到执业助理医师以上资格；定期组织对乡村医生进行专业知识培训，以轮训的方式每2年一次，每次培训不少于100个学时，并进行业务考试、考核,每2年对乡村医生进行定期考核，考试、考核不合格的乡村医生予以解聘并按规定注销乡村医生执业书。
第五章 业务管理
第十八条 村卫生室（所）主要承担基本医疗、预防保健、康复、计划生育、健康教育等社区卫生服务。村卫生室（所）坚持集体办为主的原则，实行一体化管理模式，推行“二证、五统一、七有、一分算”。
二证：乡村医生执业资格证和许可证，以此作为上岗的最基本的必备条件。
五统一：乡镇卫生院对村卫生室（所）的机构、政务、业务、财务、药品购销实行统一管理。
机构统一：机构统一规定建制，建立健全乡村医生档案。
政务统一：乡镇卫生院负责对所辖区域内村卫生室（所）行使卫生行政管理职能，包括行政事物、发展规划、规章制度、考核奖 惩等，全乡镇范围内的乡村医生根据需要由乡镇卫生院统一调配。基本装备标准统一要求，按照基本装备标准和发展需要，对村卫生室（所）统一进行要求。
业务统一：对村卫生室的各项医疗、预防、保健、健康教育、人员培训、例会等业务由乡镇卫生院统一安排，诊疗操作规程统一要求，执行统一的预防接种制度。
财务统一：统一财务科目管理，对已经实行联合办医的村卫生室，建立制定固定资产帐和财务明细帐，乡镇卫生院协助财务管理，村卫生室（所）财务帐目每月上报一次。
药品统一：建制乡镇卫生院设立药品配送中心，村卫生室（所）所需药品、耗材、医疗器械、卫生材料计划报乡镇卫生院，每周1次，特殊情况下可随时上报计划，实行统一采购，统一核价，统一配送，实行全县统一的零售价。乡镇卫生院、村卫生室（所）要执行《东至县乡村医生基本用药目录》。各村级医疗机构不得私自采购药品和其他医用材料，不得使用、销售麻醉药品和精神类药品。
七有：即看病有登记、观察有病历、转诊有登记、用药有处方、收费有票据、传染病有报告、公共卫生服务有资料。村卫生室使用统一的医疗文书,收费票据和操作系统。村卫生室要完善公共卫生服务资料，在提供公共卫生服务、进行健康教育、组织有关活动、开展业务工作等方面要有相关资料，注意及时收集、分类、整理、归档。
一分算：经济上以室（所）为单位独立核算。
第十九条： 村卫生室（所）必须严格按照《医疗机构执业 许可证》核定的诊疗科目开展诊疗活动，不得超科目执业。
加强村卫生室（所）医疗质量管理和医德医风教育。做好急诊急救工作,建立和完善转诊制度，观察病人要建立简易的观察病历，对发生的医疗缺陷,要妥善保护现场、资料及物品等,并按规定程序上报。
第六章 财务管理
第二十条 村卫生室（所）必须严格执行国家价格政策，统一收费标准，临床常用药品价格和医疗收费项目公布上墙，接受群众监督和物价部门检查。统一配备电脑和管理软件，承担新农合门诊电子卡刷卡。
第二十一条 享受政府提供的承担公共卫生服务津贴补助的乡村医生，按其完成情况及年终考核结果予以发放。
第七章 监督处罚
第二十二条 村卫生室（所）执业人员在执业活动中，违反有关卫生法律、法规、规章、规范性文件等行为，依据相关法律、法规及有关规定处理。
第二十三条 在一体化管理中，因医疗业务、财务管理、药品采购制度混乱和发生违法违纪的，依照有关规定追究相关责任人的责任。
第八章 附则
第二十四条 本办法自颁布之日起实施。
各位领导、同志们：
为了完善我乡农村卫生服务的网络建设进一步深化农村卫生改革，推进乡村卫生服务一体化管理，更好地为广大农村居民提供方便、快捷、经济、有效、连续的基层医疗服务，确保“人人享有卫生保健”这一目标，根据卫生厅、省药检局《河南省农村牧区乡村卫生服务一体化管理办法》的精神要求，并听从会议安排，下面，我结合我乡卫生服务一体化管理开展的实际情况作以下简要汇报：
一、现阶段工作具体做法
1、成立组织、制定方案、加强领导
为了推进我乡乡村卫生服务一体化管理工作，我院成立了以院长为组长，防保等相关科室人员为成员的“一体化领导小组”，设置了管理办公室，确定了组长、副组长的职责及日常管理工作，并制定了具体的一体化实施方案。
2、认真组织，广泛宣传
乡村卫生服务一体化管理是涉及到广大群众医疗卫生的民生工程和乡村医生的切身利益。一部分乡村医生思想上有情绪，我们通过多次召开乡村医生会议，统一思想，提高认识。使村医谅解政策，并出资组织村医外出参观学习，使他们认识到乡村一体化的好处，一体化才是村医长久生存的出路；认识到卫生室实行所长聘任制的意义，并引导乡村医生正确认识和理解乡村卫生服务一体化工作的目的、意义。要求他们端正态度，增强对广大群众卫生工作的责任感、使命感，积极投身村卫生室的组建工作中，为我乡实施乡村卫生服务一体化管理铺平了道路。
3、合理选择，并转资本，整合资源。
按照“实际需要、方便病人”的原则，选择条件好的卫生室作为一体化管理对象，本着“成熟一个，发展一个”的原则，经整合资源，优化人员，全乡13个行政村、1个居委会全部建立了标准化卫生室，向一体化目标积极迈进。除对在村卫生室行医的乡村医生进行统一调配管理外，乡卫生院还对原村卫生室的药品、器械等进行处理。对乡村医生的药品和器械及其它物品盘点清理作价、登记造册、转归集体所有，由医院统一进行管理、分配。
4、规范设置，实行“九统一”管理
1）、机构统一设置：即实行一体化管理的村卫生室按照规范化卫生室设置标准建设，业务用房面积不少于100平米，“四室”独立设置，房屋外观整洁、室内布局合理，摆设规范。
2）、人员统一选配：乡镇卫生院对村医实行全员聘用，签订目标管理责任书，对业务工作统一安排、统一实施、统一考核，实行村医每周到卫生院工作一天和卫生院工作人员每月到村卫生室工作一周的制度，形成双向联动，强化了卫生院对村卫生室的管理、指导和监督。
3）、药品统一采购。乡村两级医疗机构药品使用严格按照“统一报批，统一采购，统一配送，统一价格，统一结算”的五统一原则进行，不允许村医私自采购药品。
4）、财务统一建账：对个村卫生室实行 “以收支预算管理、规范财务行为、提高运行质量为核心”的收支两条线管理，村卫生室所有权归卫生院，业务收支实行日登记、周缴费、月报账管理。村医补助由卫生院按绩效考核结果发放。
5）、业务统一管理：建立公共卫生服务团队责任制、包片医生责任制等，卫生院对村卫生室业务工作统一安排、统一实施、统一考核，各项业务有规范统一的登记表册，卫生服务质量实行内部评价与外部评价相结合的方式，严格执行处方书写、合理用药、传染病报告、一次性医疗用品销毁、药品管理等业务制度。
二、存在问题
1、实行乡村卫生服务一体化管理后，乡村医生虽然得到了乡镇卫生院的聘用，但其收入水平、养老保险、职称晋升仍然得不到保障，再加上不能适应乡镇卫生院规章制度的约束，造成了思想不稳定，工作不安心。
2、村卫生室人员整合难度较大，由于乡医之间利益分配存在着诸多矛盾，经常发生纠纷，亲情组合的卫生室，给管理工作带来很大工作量。
3、多数乡村医生个人文化水平及素质较低。对财务报账及数据统计不明白，在统计时经常出现差错，给核算及报账工作带来很大难
度。
4、村卫生室人员缺乏、年龄老化，遇到矛盾或确因工作需要使人员调配起来很困难。
三、下一步工作打算
一是加强领导。卫生院班子成员要高度重视乡村卫生服务一体化管理工作，要将其列入重要议事日程，领导小组具体负责此项工作的组织、协调和领导。并对村卫生室建设提供必要的资金、政策支持。
二是加大投入。要强化农村医疗卫生项目建设的管理，严格按照规定标准和规模建设，确保建设质量，在保证落实村卫生室建设配套资金，使村卫生室基础设施建设得到根本改善。
三是健全制度。卫生院要制定和完善各项规章制度，与村卫生室应签订责任书，对医疗、预防保健、财务管理、医德医风等实行量化管理，严格考评，并与个人经济效益挂钩，从而达到规范化管理；要探索建立村卫生室实行基本药物零差率销售补偿机制，充分调动乡村医生参与医改的积极性。
四是加强卫生院能力建设，提高管理水平。作为院长，我应对自己的管理水平提出更高的要求，努力使乡村一体化管理纳入规范化管理轨道；按照有关要求，建立健全卫生医疗服务网络，认真落实市、县对乡镇卫生院人员培训、医疗设备购置等所需资金。
五是加强对村卫生室人员培训和帮扶。大力实施和落实对村卫生室医务人员的培训工作；选派村卫生室医务人员到县、乡级医院免费进修学习；鼓励乡卫生院医生到村卫生室志愿服务，与村卫生室结成帮扶对子，促进基层卫生人员技术水平的提高。
虽然我乡在乡村卫生服务一体化管理中进行了有益探索并取得初步成效，但这与医药卫生体制改革要求和群众服务需求还有很大差距。我们将以这次现场会为契机，学习借鉴各兄弟乡镇好的经验做法，继续巩固乡村一体化服务的成果，同时加强村医的医疗技术及账目的培训，狠抓整合力度，不断延伸和深化“九统一”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，确保9月底完成乡村卫生服务一体化管理，争取为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二元经济结构理论是专门针对发展中国家的发展经济学奠基理论之一,是1954年由刘易斯提出,也称之为刘易斯模式[1]。新中国建立以来,我国二元经济结构和二元社会结构的发展结果,就是城乡发展极不平衡,城乡差距越来越大。
20世纪80年代初期,改革开放政策促使我国苏南地区乡镇企业迅速发展,经济的发展产生了实行城乡一体化的客观需要。城乡一体化理论经过30多年的发展,是二元经济结构理论在我国的发展,是中国式的二元经济结构理论[1]。
2008年10月12日,中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》,决定中提出到2020年,农村改革发展基本目标任务之一是:“农村经济体制更加健全,城乡经济社会发展一体化体制机制基本建立。”
在我国经济体制改革中产生的本土化的城乡一体化理论,推动了卫生领域中乡村卫生服务一体化管理体制的发展。其实践经验有利于优化各地医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。
2乡村卫生服务一体化管理相关文献研究成果
杨百团等提出山东省海阳市实行“行政、业务、财务和药品四个统一”的管理模式[2]。于文艺等提出黑龙江省林甸县实行“村卫生室房屋公有化、推进人事制度化、管理信息化、财务管理统一化、推行基本药物制度和收入分配绩效化”等6项管理措施[3]。朱兆芳等认为,乡村一体化主要包括对村卫生室进行“统一规划布局、统一业务内容、人员统一管理、药品统一管理和财务统一管理”等5个方面内容,按照各地开展一体化的不同程度,可以分为“高度一体化、中度一体化和低度一体化”3个层次[4]。王晓敏等认为江西省九江市乡村卫生服务一体化在实践中可以分为“松散型、紧密型和完全型”三种类型[5]。李彬等归纳总结了湖北省罗田县有“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种卫生服务一体化管理模式[6]。
作者认为,上述文献资料中,对乡村卫生一体化内容、分类的研究基本上属于“行政管理一体化”的范畴,几乎没有涉及到“卫生服务一体化”的内容。正如《健康报》的文章指出,乡村卫生服务一体化管理是指对由政府举办的村卫生室,其人、财、物等由乡镇卫生院统一管理的体制[7]。
3关于乡村卫生服务一体化管理概念的诠释
乡村卫生服务一体化管理是一个通俗易懂的说法,应对其概念的内涵和外延进行深入的研究。2002年10月19日,中共中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),决定中提出“进一步完善乡村卫生服务管理一体化”。这是中共中央文件中最早提出的概念。
2010年3月31日,国家卫生部下发《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号),对“乡村卫生服务一体化管理”概念的内涵做了全面、完整的界定,文件中的定义提出“乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中,乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,负责履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作”。
国家卫生部在明确上述概念内涵中,是从行政管理和卫生服务两个方面提出的定义,因此,作者认为可将乡村一体化管理概念的外延划分为“行政管理一体化”和“卫生服务一体化”两个类型,才能全面、深刻地明确“乡村卫生服务一体化管理”的概念。
在深入研究上述定义内容和分类关系后,可以引伸出以下6方面的理解:
3.1行政管理一体化
是一个以行政权为纽带的行政管理体系,在县域行政区划内依靠行政力量,形成完整独立的自上而下的行政一体化管理系统,解决了在医疗机构管理、人员准入、新农合基金管理和信息管理等方面的相互兼容问题,降低了行政成本,提高了工作效率,形成了相对稳定的“行政管理一体化”运行模式。
3.2县级卫生行政部门负责乡村卫生服务一体化管理的统一规划和组织实施
县级卫生行政部门是区域内卫生行政管理的主导者和制定卫生政策实施细则的顶层设计者。因此,乡村卫生服务一体化管理的实质,在行政管理上是广义的县、乡、村三级一体化;在卫生服务上,由于在新农合支付制度规范下形成的分级诊疗、双向转诊机制,也是广义的县、乡、村三级一体化。
3.3县级卫生行政部门与乡镇卫生院之间在事权和财权的界定和划分,决定了一体化在行政管理上是采取直接管理模式,还是间接管理模式
人、财、物等由县级卫生行政部门和乡镇卫生院分级统管,是“行政管理一体化”的核心内容。事权和财权以县级卫生行政部门为主的直接管理,可称为行政管理上的县、乡、村三级一体化管理,如机构设置、人员准入、新农合管理和信息管理等4项管理。事权和财权以乡镇卫生院为主的直接管理,对于县级卫生行政部门管理村卫生所(室)来说则是间接管理,可称为行政管理上的乡、村二级一体化管理,如行政管理、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等5项管理,也就是人们常说的狭义的“乡村卫生服务一体化管理”。
3.4“行政管理一体化”的实质是卫生政策一体化
即人们常说的“七统一”、“八统一”或“九统一”等规范化管理体系,是一体化发展阶段的基础性成果,各县经过努力均可以不同程度地实现,达到县、乡和村三级卫生服务一体化发展的中级阶段。卫生一体化只能从“行政管理一体化”起步,并向“卫生服务一体化”方向发展,如果脱离“行政管理一体化”的行政监管手段和利益保障机制,“乡村卫生服务一体化”也无法建设和发展。
3.5“乡村卫生服务一体化”的实质是经济一体化或完全型一体化
是一体化发展的高级阶段,其发展趋势是要进一步实现城乡医疗卫生资源配置一体化;人员管理一体化是县、乡、村三级卫生服务一体化管理中的核心内容和决定因素,是“乡村卫生服务一体化”成功发展的决定性成果。现阶段主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等2个方面的管理机制,用试点的方式逐步规范管理体系建设。
3.6县级公立医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头,在“卫生服务一体化”建设过程中具有核心作用
县级公立医院的硬件建设标准和医务人员的服务能力是最终衡量“卫生服务一体化”发展水平的标志,具有决定性作用。在“行政管理一体化”的体系建设中,县级公立医院与乡镇卫生院和村卫生所(室)之间,在行政上并没有形成管理与被管理的隶属关系,但在服务上具有业务指导与被指导的工作关系。黑龙江省4个项目县(市)第一医院2013年住院患者中,新农合患者所占比例分别是甘南县为77.00%、林甸县为71.52%、富锦市为41.98%和林口县为68.70%,数据表明,如果没有县级公立医院的参与,“卫生服务一体化”管理体系无法成功建设,也建不成分级诊疗、双向转诊的服务模式。
4关于“行政管理一体化”管理体系建设
在世界银行贷款项目(“卫Ⅺ项目”)实施5年中,黑龙江省4个项目县(市)在乡村卫生服务一体化管理体系建设上取得了较大成绩,但也存在一些不容忽视的问题。现将其基本经验总结如下:
4.1黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确,能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持
从国家和黑龙江省的政策规定层面看,在黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确;从贯彻落实层面看,全省能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持。
4.2体系逐步完善,素质逐步提高,公卫服务保障逐步加强
在实施乡村卫生服务一体化管理体制过程中,各项目县(市)的县、乡和村三级医疗卫生服务体系建设正在逐步完善,乡村两级医生队伍业务素质正在逐步提高,广大农村居民基本医疗和公共卫生服务公平性、可及性的制度保障正在加强,实施乡村卫生服务一体化管理的目的已基本实现。
4.3乡、村信息一体化管理是硬件建设的重点,地方政府应积极支持
在一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡、村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。
在开展乡村卫生服务一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。这3项建设的成效,对促进各项目县开展乡村卫生服务一体化管理工作将产生积极影响。
4.4合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础性建设
村卫生所(室)的机构性质决定了村医的农民身份,现阶段仍然没有完全突破城乡社保政策界限,其养老保险(包括医疗保险)享受的是新农保(新农合)待遇标准。合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础建设,但解决村卫生所(室)机构性质和村医身份问题将是一个长期的过程。
4.5建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础和决定因素
乡村卫生服务一体化管理体制也是一种运行机制,在努力实现这一机制的过程中,建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础,是一体化可持续发展的决定因素。
4.6新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源
在乡村两级卫生机构中全面实施新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源,标志着一体化管理的运行质量。
4.7绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件
绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件,这两方面既是乡村卫生服务一体化管理运行质量的最终判断标准,又是促进一体化管理可持续发展的重要工作内容。
4.8村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节
村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节,具有“网底”作用;只有乡村二级医疗机构的服务能力达到相当高的水平和医务人员编制岗位待遇实现一体化以后,才能最终实现“完全型县、乡、村卫生服务一体化”管理体制的目标。县级公立医院服务质量在实现“力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”[国发2012(11号)]目标中,具有“最终决定”作用。
4.9信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素
信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素,信息化建设水平成为衡量一体化管理能力的重要标志,也可以说,没有信息化就没有可持续发展的一体化。
黑龙江省各项目县(市)存在的主要问题,是没有实现《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)2个文件的规范要求。各地在软件建设标准上不统一、数量上不规范和经费来源上多种多样,以省为单位建设信息化统一技术规范和标准的目标无法完成。各地自主建设的软件信息系统,如在全省范围内实现信息共享机制时,仍有相当大的技术障碍;如继续投资解决这些技术障碍,势必使各地基本上放弃原有的软件系统,造成各地较大的经济损失。
5关于“乡村卫生服务一体化”管理体系建设
由于我国城乡社会二元结构的存在,实行“城乡卫生服务一体化”管理体制将是一个长期的过程。目前,县、乡、村卫生服务一体化管理格局中,村医执业身份、村医基本医疗保险、村医基本养老保险和新农合实施的基本药物制度等4个方面均呈现出双轨制运行机制,将严重阻碍完全型县乡村卫生服务一体化管理体系的全面建设。在全国的城镇化建设大格局中,随着城乡二元结构的快速破解,才能从根本上解决人员、服务等管理要素在一体化内部成员之间的自由流动问题,完全型县、乡、村卫生服务一体化管理体制建设才能最终实现。
在建设“乡村卫生服务一体化”管理体系过程中,虽然目前还不能从体制上解决问题,但仍然可以从政策上寻找到突破口,通过试点方式推进。主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等两方面管理机制,将试点做法上升为经验后再逐步推开。
5.1在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊机制
在“乡村卫生服务一体化”发展过程中,首先要在县、乡、村三级医疗机构之间实施规范化的分级诊疗、双向转诊机制。一是依靠县级卫生行政机构的行政力量,制定县、乡、村三级医疗机构分级诊疗标准,在试点单位用行政手段监管县、乡、村医疗机构之间分级诊疗、双向转诊制度规范执行。二是依靠县、乡、村医疗机构之间资源配置机制,通过新农合支付制度的改革,调整和界定县、乡、村医疗机构之间的利益关系,用经济手段规范三级医疗机构之间的分级诊疗、双向转诊行为。
5.1.1新农合支付制度与分级诊疗机制。实行分级诊疗、双向转诊制度的目的是要使患者建立合理的医疗消费观念,通过新农合支付制度的规范,逐步建立起“小病不出村,多发病、常见病不出乡,大病不出县,疑难杂症到县外”的分级诊疗服务模式。
黑龙江省各项目县(市)门诊患者和住院患者的分级诊疗效果和门诊患者、住院患者费用补偿关系,是在新农合支付制度规范约束下形成的。(1)新农合支付制度与门诊患者、住院患者分级诊疗关系。各项目县(市)2013年村卫生所(室)新农合门诊统筹补偿人次所占比例,甘南县为94.00%,林甸县为85.40%,富锦市为44.84%,林口县为84.66%。各项目县(市)2013年新农合住院患者在县域内医院就医补偿人次所占比例,甘南县为91.00%,林甸县为5.70%,富锦市为87.74%,林口县为1.31%。(2)新农合支付制度与门诊患者、住院患者费用补偿关系。各项目县013年新农合门诊患者费用补偿额占筹资总额的百分比,甘南县为18.74%,林甸县为7.08%,富锦市为8.06%,林口县为8.50%。各项目县2013年县域内医院新农合住院患者费用补偿额占总住院费用补偿额的百分比,甘南县为8.38%,林甸县为46.44%,富锦市为0.81%,林口县为64.18%。
新农合支付制度改革是形成分级诊疗合理机制的突破口,其主要任务是通过实施提高县外定点医疗机构起付线标准、降低报销比例等费用机制办法,充分发挥县级公立医院在县外医院转诊疾病审批中的把关作用,逐步提高在县、乡两级医疗机构中住院患者补偿人次的比重,逐步降低在县外医院住院患者补偿人次的比重;逐步提高新农合县域内医院住院患者费用补偿额所占比重,逐步降低在县外医院住院患者费用补偿比重;逐步提高新农合门诊量占的比重和门诊患者费用补偿占的比重;最终在全县范围内实现“力争使县域内就诊率提高到90.00%左右,基本实现大病不出县”的服务目标。
5.1.2试点开展县、乡和村医疗机构分级诊疗工作。实现县、乡、村医疗机构分级诊疗体系建设目标,最根本的措施是调动县级公立医院的积极性,打破县、乡、村医疗机构之间的纵向行政隶属关系,通过县、乡、村医疗机构开展纵向技术合作、组建联合体等方式,推进县、乡、村卫生服务一体化的进程。
试点目的是规范县、乡、村医疗机构之间的分级诊疗行为,从而使“卫生服务一体化”的发展具有可持续性。试点主要分为两种类型:
5.1.2.1疾病分级诊疗,患者支付同一次治疗费用,收入在县、乡医疗机构之间合理分配。试点可选择下腹部手术(如急性单纯性阑尾炎、疝气)等少数病种,患者一次性住院,在县医院完成术前和手术治疗、在乡镇卫生院完成术后治疗,县、乡医疗机构之间实施规范化的诊疗分工,通过新农合支付制度改革,用经济手段调整县、乡医疗机构在病人分级诊疗过程中的收入分配格局,使一体化成员之间具有利益驱动关系。
这是一种比较理想的制度设计,目前,在现实中由于突破不了新农合结算政策界限而很难实现。主要是因为新农合支付制度不允许同一次治疗费用在两个不同的医疗机构之间进行分配,解决不了收入在县、乡医疗机构之间进行合理划分的问题。待新农合支付制度改革突破这个规定限制后,方可进行有关工作的试点
试点的条件是:县级医院补偿机制完善;县、乡医疗机构之间经济利益清晰,收费障碍消除,分配机制完善;县级医院内部激励机制有利于实施医生绩效与收入直接挂钩,面对外部环境对医院和医生形成的诱惑具有一定的对抗能力;乡镇卫生院医护人员的技术水平能够承担分级诊疗分工任务。
5.1.2.2疾病分级诊疗,患者支付不同次治疗费用,收入由县、乡、村医疗机构分别收取。试点可选择常见慢性病(如原发性高血压、1型糖尿病、急性心肌梗塞、脑出血、脑血栓和原发性癌症)等少数病种,患者在县级医院完成住院治疗,在乡镇卫生院或村卫生所(室)完成康复治疗及出院后门诊药物治疗,县、乡、村医疗机构之间实施规范化的诊疗分工。
这种制度设计在现实中通过试点方式可以实现。首先是利用新农合支付制度(费用机制)引导患者自主建立合理的医疗消费观念,让小病、常见病和慢性病患者自愿回归到乡镇卫生院或村卫生所(室),提高基层医疗机构的技术水平和资源利用率,有利于逐步建立分级诊疗服务模式,不断提升基层医疗机构的服务量。其次是有利于控制试点县(市)常见慢性病病情,扎实推进乡村基本公共卫生服务,要把健康档案建设、随访次数和病情控制程度等作为绩效考核指标,促进分级诊疗服务与基本公共卫生服务衔接。通过不断提高乡镇卫生院和村卫生所(室)服务能力的方式,推动“卫生服务一体化”向深层次发展。
试点选择的条件:县级公立医院可选择县(市)医院或县(市)中医院;乡镇卫生院可选择1～2所条件较好的中心乡镇卫生院;村卫生所(室)要有服务能力强的执业(助理)医师;选择的慢性疾病要具有疗效稳定的基本药物;试点县(市)农合办要有“重大疾病补偿基金,主要用于重大疾病和个人支付医疗费用过高的参合患者,以及特殊性慢性疾病门诊补偿”等支付制度规定;信息管理上新农合门诊和住院患者要使用“一卡通”进行费用结算,并与健康档案、公共卫生和医院管理等信息系统进行整合与衔接。
5.1.3实施分级诊疗试点中的主要困难。
5.1.3.1政府补偿明显不到位,以药补医机制仍然存在。2013年黑龙江省各项目县财政为4所县(市)第一医院拨付的经费占总收入比例,甘南县为7.50%,林甸县为14.38%,富锦市为13.00%,林口县为12.85%,不足部分完全依靠自身的经营性收入维持生存和发展,其公益性很弱。另外,各项目县(市)第一医院医院药品收入占总收入比例,甘南县为61.50%,林甸县为54.37%,富锦市为50.00%,林口县为48.15%,国家规定“公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”的工作目标没有实现。
在实施分级诊疗过程中,由于县(市)医院处在自身生存十分困难的情况下难以自动放弃创收机制,很容易与乡镇卫生院之间产生争夺患者就诊的竞争关系,难以舍弃治疗中的患者将其进行向下转诊治疗,也难以自愿实施在分级诊疗中的利益分配机制,分级诊疗机制难以规范。
5.1.3.2基本药物数量明显缺少,降低了乡、村两级卫生机构的服务能力。各项目县在全面实施国家基本药物制度过程中,县、乡和村三级医疗机构之间的进程不同步,县级医院基本不实行基本药物制度,乡镇卫生院和村卫生所(室)则全面实施基本药物制度;再加上基本药物招标采购品种不全、配送不及时等诸多问题的存在,严重影响了县、乡、村卫生服务一体化的健康发展,严重制约了本县域内患者分级诊疗、向下转诊机制的实施。
《国家基本药物目录》(2012年版)中西药有317种、中成药有203种,《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)[8]中西药有1308个、中成药有1 097个,2个目录的两种药物在数量上比较分别相差4.13倍和5.40倍。
如高血压和糖尿病是农村居民中最常见的慢性病,但在治疗药物数量上也存在着相当大的差距。国家基本药物目录中治疗高血压的药物有1类13个、治疗糖尿病的药物有1类6个;黑龙江省《药品目录》中治疗高血压的药物有6类83个、治疗糖尿病的药物有1类24个,两者之间对比分别相差6.38倍和4倍。
国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发[2012]33号)2个文件中,虽然要求县级公立医院优先使用基本药物、提高基本药物使用比例,却没有规定使用基本药物的具体比例指标。
由于各项目县县级公立医院基本不实行基本药物制度,使用基本药物的比例仍然非常低。这使得新农合住院患者在县级公立医院就诊时,难以降低药品支出成本,对规范分级诊疗将产生很大影响;另外,县级公立医院医生为向下转诊患者开据治疗药物处方时,常以自己单位经常使用的非基本药物为主,很少考虑患者回到乡(镇)卫生院或村卫生所(室)后只能使用基本药物治疗的实际情况,这也是造成向下转诊困难的重要原因之一。
5.1.3.3完善双向转诊机制的重点是要解决好从上向下的转诊问题。目前,从上向下转诊出现单方面弱化,成为制约“乡村卫生服务一体化”发展的瓶颈。(1)从下向上转诊。从项目县督导中了解到,从下向上的转诊机制基本是在新农合支付制度约束下形成的一种农民自主的就医行为,实施中的效果也显著,农村居民愿意接受。(2)从上向下转诊。从项目县督导中了解到,由于乡村医疗机构条件差、乡镇卫生院普遍缺少理疗及康复设备、乡村医生服务能力低以及基本药物数量明显缺乏等诸多原因,从上向下转诊时遇到的很多问题难以解决,难以满足患者返回乡、村两级医疗机构后的所有医疗需求,农村居民意见很大。
5.2在县域内实行医务人员双向流动机制
人员、服务等管理要素在一体化管理体系内完全自由流动,是实现“县、乡、村三级卫生服务一体化”管理的决定性因素和最高标准。推进医务人员双向流动,主要是依靠试点工作实现。
县、乡、村三级卫生机构中人员的身份不同和服务能力差异,无法真正达到县、乡、村三级行政管理一体化和县、乡、村三级卫生服务一体化的整体效能。双向流动因涉及到医务人员单位的人事编制、工资待遇等问题,且县、乡、村三级医疗机构之间相差悬殊,在我国城乡二元社会长期存在的历史时期无法从体制上得到解决。所以,医务人员双向流动的试点难度最大,但通过试点工作仍然可以产生阶段性成果。
5.2.1试点主要有6种形式。
5.2.1.1试点实施“定编定岗不固定人员”的运行新机制,是解决基层医疗卫生机构中医务人员岗位双向流动困难的重要举措。黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省巩固完善基本药物制度和基层机构运行新机制实施方案的通知(黑政办发[2013]58号)提出,“基层医疗卫生机构全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理”。人事制度改革的目的是要实现基层医疗卫生机构医务人员由身份管理向岗位管理过渡、由档案管理向绩效管理过渡的新机制。
可选择1～2所中心乡(镇)卫生院进行人事制度改革试点,通过制度规范,全面推行聘用制度和岗位管理制度。
5.2.1.2试点建立全科医生双向流动机制。黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立全科医生制度实施方案的通知(黑政发[2012]43号)文件规定,“取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业,但每名全科医生执业注册点最多不能超过3个。全科医生可以在基层医疗卫生机构(医院)全职或兼职工作,也可组建由全科医生和护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队,划片为居民提供全方位服务”。
通过改革全科医生执业方式,为全科医生提供服务平台。通过组建全科医生团队,积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接工作。
要选择服务能力强的乡镇卫生院作为全科医生多点注册执业试点单位;试点组建的全科医生团队,其团队中选择的乡村医生应具有执业(助理)医师资格;应建立医疗责任保险制度,为试点医院和多点执业全科医生解除后顾之忧,也使患者的合法权益得到保障。
5.2.1.3试点实施稳定和优化的乡村医生队伍机制。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“已取得执业(助理)医师资质的乡村医生可以参加政府办基层医疗卫生机构人员统一招录”。要积极组织、开通优秀乡村医生进入乡镇卫生院的渠道,通过政策机制引导乡村医生不断提高自身素质。
如果乡村医生被乡镇卫生院正式录用,转变为事业单位身份,可以实现同工同酬;如果乡村医生被乡镇卫生院正式聘用,虽然身份没有转变,在收入上实行同工不同酬,但其待遇可以被纳入财政预算中得到保障。要积极实施优化乡村医生队伍机制,可为下一步实现乡、村二级医疗卫生机构“人员一体化”奠定基础。
5.2.1.4试点建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“深化对口协作,加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训机制。”通过开展纵向技术合作、人才流动和管理支持等多种形式,提高农村医疗卫生服务体系整体效率,形成优质医疗资源流动的长效机制。
5.2.1.5试点建立乡镇卫生院向管理能力薄弱的村卫生所(室)轮换派驻所长制度。对村卫生所(室)执业村医日常执业活动进行管理,加强村卫生所(室)服务行为和操作规范管理,严格规范村医的诊疗行为。
5.2.1.6试点开展县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生所(室)卫生技术人员进行继续教育专项培训和定期培训工作。关于印发黑龙江省乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知(黑卫农发[2011]289号)规定,“乡镇卫生院和村级卫生机构卫生技术人员应当定期到上级医疗卫生机构进修学习,积极参加岗位培训,不断更新知识,提高专业技术水平。”县级公立医院要充分发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头作用。
试点主要是通过远程医疗、远程教学和骨干医师对口驻点支援等多种方式实现,加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。
5.2.2实施医务人员双向流动试点中的主要困难。黑龙江省各项目县(市)乡(镇)卫生院中全科医生数量较少和村卫生所(室)中具有执业(助理)医师资格村医较少,已经成为实施医务人员双向流动试点中的较大障碍。
5.2.2.1各项目县全科医生数量占乡镇卫生院人员的比例较低,其中甘南县占3.91%,林甸县占3.66%,富锦市占7.04%,林口县占9.16%,难以在全县区域内承担全部“首诊服务”责任。所以,各项目县的全科医生契约服务工作只能在局部开展试点。
5.2.2.2各项目县村卫生所(室)人员中具有执业(助理)医师资格的村医所占比例较低,其中甘南县占16.98%,林甸县占10.92%,富锦市占9.02%,林口县占24.50%,乡村医生总体水平参差不齐,在契约服务工作试点中承担签约责任的乡村医生本人应该具有执业(助理)医师的执业资格,使其提供的服务基本能让签约居民满意,逐渐接近全科医生的服务水平。
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