轻度认知功能障碍的中医康复疗法研究
【摘要】 轻度认知功能障碍(MCI)是因脏腑虚衰、气血阴阳亏虚、脑失所养而发病。病位在脑，以脑髓和心、脾、肾三脏虚证为本，以郁、痰、瘀等实邪为标，该病属于本虚标实。本文总结归纳防治MCI常用的中医康复方法，提出中西医方法结合、内服药物配合传统运动疗法，是目前防治MCI的有效途径。
【关键词】 轻度认知功能障碍; 发病因素; 中医; 康复
Research of Traditonal Chinese Medicine Rehabilitation Therapy of Mild Cognitive Impairment/WU Chun-xing，RUAN Shi-bao，CHU Ke-dan.//Medical Innovation of China，2017，14(03)：143-145
【
【Key words】 Mild cognitive impairment; Pathogenic factors; Traditional Chinese medicine; Rehabilitation
First-author’s address：Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.042
轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI)是介于正常老化和阿尔兹海默病(Alzheimer disease，AD)的一种临床状态，特指出现记忆障碍和/或轻度其他认知功能损害，但个体的社会职业或日常生活能力未受影响，但不能由已知的医学或者神经精神疾病解释[1]。有学者提出轻度认知障碍向老年痴呆转变是逐渐发生、由量变到质变、由功能性改变向器质性改變的过程[2]。流行病学调查表明，65岁人群的AD发病率约为3%，85岁及以上人群发病率高达40%以上。因为AD具有不可逆转性，故加强对MCI认识，早期诊断和干预该病，具有一定的临床意义[3]。中医学虽无该病名，但可将此类疾病归为“健忘”“呆病”范畴，中医认为MCI因脏腑虚衰、气血阴阳亏虚、脑失所养所致，定位在脑，以脑髓和心、脾、肾虚证为本，以郁、痰、瘀为标，本虚标实是该病发病特点。中医药对于MCI治疗方面积累了丰富经验，例如针刺头部腧穴、内服河车大造丸、通窍活血汤、还少丹等临床常用方剂，填精益髓，充智开窍，或配合传统运动疗法，强调主动运动，形神兼备，或将上述方法综合运用，皆取得一定疗效。
1 主要中医治疗方法
1.1 复方中药 姬琳等[4]探讨清脑益智颗粒对小血管性轻度认知功能障碍(svMCI)患者的临床效果，结果表明，该药可有效改善MMSE、CMS积分，促进SOD水平升高，其中对于记忆能力、语言及执行功能明显改善(P<0.01)，而中医证候积分、血清MDA、AchE水平较对照组下降(P<0.01)，这提示清脑益智颗粒对于痰瘀阻窍型svMCI患者认知能力和伴随症状能发挥作用，可能与增强机体抗氧化应激能力、减轻自由基对组织细胞损伤破坏有一定的关系。张晶等[5]采用补肾益智方治疗肾精亏虚型老年遗忘型MCI患者，结果表明，服用该药3个月可提高MoCA量表评分及中医证候疗效总有效率，且均优于茴拉西坦胶囊组(P<0.05)。况时祥等[6]以MoCA及P300值等观察指标为主，评价补脑I号对MCI患者的临床疗效，结果表明，其总有效率为60.0%，优于吡拉西坦组(P<0.05)，提示该药物能较好改善MCI患者认知能力、缩短P300潜伏期。郭忠伟等[7]使用开心益智饮干预MCI患者，并观察其行为和心理症状，结果显示，开心益智饮可以有效降低MCI患者NPI评分，且下降率优于对照组，而总有效率较高(P<0.05)，这表明开心益智饮干预MCI患者身心症状临床疗效确切。张佳佳等[8]观察海马益智散治疗脑卒中后血管性MCI患者的有效性及安全性，结果显示，治疗后患者的MoCA评分、MMSE评分、ADL评分、BI指数明显高于治疗前(P<0.05)，且该方法安全性好。
1.2 针灸方法 针灸疗法在治疗MCI方面，具有保护脑细胞、改善认知学习和记忆功能等功效[9]，现代医学认为，针灸可能通过刺激大脑皮质从而调节神经内分泌及血管舒缩功能，使神经组织和内皮细胞产生和释放内皮素(ET)减少，从而改善病灶局部血液循环，减轻神经元受损，使中枢神经功能最大程度得以恢复[10]。
冯华等[11]选择百会、本神、太冲、少府等腧穴，观察针刺疗法对老年MCI患者认知功能及生活质量的影响，研究结果表明，针灸组MMSE、波士顿命名测试(BNT)、画钟实验(CDT)和ADL各评分均优于对照组(P<0.05)，提示针灸疗法能显著改善老年MCI患者的认知功能和生活质量。陈健等[12]通过文献回顾方法，总结归纳近年来针灸治疗轻度认知功能障碍的方法及特色，结果表现，不同针灸方法可不同程度治疗轻度认知功能障碍，且临床疗效不一，这为阐明针灸是一种有效预防老年痴呆的干预措施及日后规范化治疗提供了一定的参考。佟丹等[13]采用由神庭穴循经叩刺到风府穴梅花针叩刺，并结合MCI患者常规康复训练治疗法治疗MCI患者40例，其MoCA量表评分及总有效率均优于常规叩刺组(P<0.05)，这提示该针刺方法具有一定的临床应用及推广价值。
临床针灸治疗MCI，一般选择以头部近端腧穴配合循经远端取穴配伍为主。临床试验表明，针灸百会、内关穴可改善脑血管低灌流与代谢功能。张登部等[14]研究发现，针灸百会穴可扩张脑部血管，改善脑部血管的弹性，降低脑部血管紧张度，增加脑组织供血，配合中药可降低MCI患者血浆内皮素浓度，从而达到扩张血管，增强脑血流量及恢复脑神经细胞机能，从而增强学习记忆功能[15]。
1.3 中医传统功法锻炼 中医传统功法包括八段锦、易筋经、五禽戏和太极拳等，这些锻炼方法是一种中小强度的有氧运动，在运动中要求患者意念集中，心静体松，动作连贯，是符合MCI治疗基本原则的。现代研究表明，中医功法锻炼可以有效防治MCI，同时用于减缓MCI症状表现，缩短预期康复时间及康复评定中相关指标的改善情况，皆取得一定的效果。这样的作用可能与中医传统功法锻炼能增加脑组织血液灌注量[16]，激发中枢神经系统的兴奋性[17]，促进脑神经网络的建立有关[18]。林秋[19]指导49例MCI患者进行常规健康教育合八段锦锻炼改善下认知功能，结果发现干预6个月患者MMSE、MoCA、WMS-RC评分均优于对照组(P<0.05)。张丽等[20]观察手指健智操合银杏叶片对60例MCI患者的临床疗效，结果显示，治疗组颅内多普勒(TCD)检查脑血流异常情况改变率高于对照组，而MMSE与ADL均低于对照组(P<0.05)，这提示手指健智操等方案具有安神益智功效，能够有效地辅助治疗MCI，其机制可能与改善其脑代谢功能，减缓遗忘型损害的发生与发展有关。
1.4 中医综合方案 年老体衰、本虚标实是MCI发病的危险因素，故赵永辰等[21]认为治疗应该早期干预，治疗应以补益脾肾、化浊解毒为主，施用辨病与辨证、中西医结合及药物康复方法并用的措施。张允岭等[22]评价复方苁蓉益智胶囊配合睡前腧穴按摩方法干预对脑白质疏松MCI临床疗效。结果90 d临床疗效，结果干预组68项中头痛、头重如裹、头晕、失眠等诸多临床症状改善明显，MoCA评分增高、ADL评分降低，较对照组效果显著(P<0.05)，这提示中医综合干预可改善脑白质疏松MCI患者认知功能，提高日常生活能力，改善周边症状，对脑白质疏松MCI有肯定疗效。金香兰等[23]通过中药(复方苁蓉益智胶囊)、中医特色疗法合非药物干预措施合用，综合评价中医综合干预方案对卒中后MCI碍患者的临床疗效，研究表明，6个月后，治疗组MoCA总分顯著提高，其中7条中医核心症状有显著改善作用，这提示该中医综合干预方案能够改善卒中后MCI患者认知功能，提高日常生活能力。
2 总结及展望
目前针对该病的病机特点及发病相关因素，在中医辨证论治基础上，确立益肾健脑、醒脑开窍、调气活血等治疗大法，采取中西医方法，一般配合相关药物内服的治疗措施，同时配合传统功法锻炼，加之头部、督脉及心脾肾脏腑经穴位的选择，为中医康复方法综合应用治疗该病提供了有力的证据。 通过相关文献梳理，笔者发现目前中医防治MCI法存在以下问题：(1)目前影响MCI发病的相关因素基础研究还不够，用细胞及分子生物学机制研究，尤其是未涉及作用靶点、具体作用途径(基因差异表达、信号传导通路)等治疗机制研究开展不足。(2)除针刺外，单一使用中医疗法预期疗效不佳，需要配合其他疗法。临床观察表明，口服成药或者使用针灸方法，虽然能改善MMSE、MoCA量表评分，但是若要综合提高生活质量评分，需要至少配合一种西药方法，这可能会影响到中医康复方法的评定效果。(3)针刺疗法作为一种有效治疗MCI的方法，常操作者辨病与辨证混淆不清，留针取穴、行针手术不符合临床操作规范，配伍腧穴违背中医治疗原则，故不能形成客观有效记录，影响日后归纳总结的情况，难以形成直接指导临床有效可行的经验。(4)中医药治疗MCI口服药物的量效关系，针灸或者功法锻炼方面的作用强度、频率及治疗周期等尚未形成统一标准。(5)中医药治疗MCI口服药物的量效关系，针灸或者功法锻炼方面的作用强度、频率及治疗周期等尚未形成统一标准。(6)MCI患者年龄偏大，记忆功能减退，故依从性较差，如何建立家庭监管机制，如何有效普查和针对目标开展防治健康宣传教育工作，需要针对该病新型社区医院管理模式，以及循证医学证据支持。(7)临床针对MCI的防止措施，普遍采用以中西医结合为主的综合疗法，优势更为明显。该策略在社区医疗机构及广大基层卫生机构中普遍展开，具有简便廉验的中西医结合方法有更广的人群基础。目前，在家庭为主要保证社区卫生医疗场所中开展MCI早期预防措施，如推广身心兼顾、有氧锻炼的群体化中医保健运动太极拳、八段锦、易筋经等，有助于提高中老年人神经细胞的可塑性、免疫及基因学干预措施。(8)建立诊断标准化、客观化;对于临床诊疗，需要早发现早治疗。目前笔者参照中国首都医学发展基金提出关于MCI相关文件，与国际化进行接轨，同时按照参照欧洲标准执行，正在逐步建立MCI愈合的判断标准，确立特异的、敏感的生化标记物，更有利于临床评价中医药治疗MCI的阶段性成果和防治疗效果。
总之，中医药方法防治MCI，需要不断深入探讨与MCI发病密切相关的因素，同时发挥中医药辨证论治和预防为主的诊疗特色，综合运用中西医结合治疗方法、内服药物以及传统运动疗法，形成预防为主、防治结合治疗MCI的有效途径，势在必行。
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(收稿日期：2016-11-17) (本文编辑：张爽)
作者：吴春幸 阮时宝 褚克丹
摘要：运动锻炼是轻度认知障碍患者康复的有效手段，为了帮助广大輕度认知障碍老人更好地进行运动康复认知训练，提升老人训练的积极性和持久性，可使用引导式教育的方法。文章整合国内外现有认知康复训练产品、运动康复训练产品和引导式教育案例，构建引导式教育理论与轻度认知障碍运动康复要素的关系，分析引导式运动康复行为的原则与特征，探讨轻度认知障碍老人引导式运动康复产品的设计原则。
关键词：引导式教育;轻度认知障碍老人;运动锻炼;运动康复产品
0 引言
“十四五”健康老龄化规划明确建议使老年人健康生活的社会环境更加友善，让老年人的健康需求得到满足。文章以引导式教育理论为基础，以增强轻度认知障碍老人训练的积极性、提升康复速度为目标，建议将现有的认知康复训练转化成运动康复模式，进而提炼国内外认知康复训练产品的特征，探析引导式运动康复产品的设计原则，促进健康老龄化科技产品的发展。
1 轻度认知障碍与引导式教育理论
1.1 轻度认知障碍
轻度认知障碍(MCI)是健康老龄化与阿尔茨海默病(AD)患者之间的一种过渡状态。由于AD的不可逆性，且尚无特效的治疗药物或逆转其临床病程的方法，因此预防、延缓病情与恢复轻度认知障碍(MCI)老人的认知能力是相关人群的康复目标，研究人员和临床医生公认对轻度认知障碍的干预是延缓阿尔茨海默病发展的“窗口期”。现有对轻度认知障碍老人的康复研究多从社会学、临床医学、康复医学和少量设计学的角度展开。认知康复的研究主要关注运动康复、认知康复训练、运动康复认知、康复产品设计等。现有运动康复认知训练方法已在实验中得到证实，其可以有效抑制与逆转轻度认知障碍，包括融入中华传统的太极拳与八段锦之类的有氧运动。运动康复认知相关理论与应用研究在产品设计领域开始展现出较大的开发潜力。
目前针对轻度认知障碍的治疗方法主要有药物治疗与非药物治疗，当下没有特效药能够延缓或者抑制认知障碍的深化[1]。而已经有实验证明非药物治疗效果良好，已有较多研究成果证明了运动康复认知的有效性，运动康复认知产品的市场前景广阔。轻度认知障碍的临床表现症状有较强的异质性，涉及的认知康复训练与运动康复方法多种多样，因此可以为总结出具有普适性的理论提供数据支撑。
1.2 引导式教育理论
引导式教育是注重全面康复、功能康复和主动康复的一种综合性康复方式，引导式教育能够更好地帮助用户延迟认知衰退与抑制康复认知障碍，关键在于培养用户的自主学习能力及自我探究能力，保持用户的参与热情[2]。引导式教育融入解决问题的各个维度也是一种思维方法，从参与者的体验、人机操作的过程，到功能追随形式的产品造型，都是在引导参与者更好地完成训练任务。其评估标准包括训练目标的合理化拆分、训练内容难度的渐进式增加、训练过程的系统合理性、被训练者的学习参与率和合格率等方面。
引导式教育主要从三个方面介入轻度认知障碍老人运动康复产品的设计。一是强调用户康复环境的熟悉感与氛围感。二是强调引导内容具有认知康复训练的专业性与实用性。三是强调引导式产品的支撑稳定性与灵活实用性。引导式教育是康复认知训练过程的体现，通过一定的方式与规则将认知康复训练导入运动锻炼中，进而削弱用户在使用产品和参与运动锻炼过程中产生的挫败感，弥补的方法通常是使用户体验熟悉的生活场景与产生远期的、具有亲切感的积极心理体验，以实现主动参与活动并保持参与活动积极性的最终目标。
2 引导式理论介入运动康复产品设计
2.1 运动康复的定义
运动康复属于运动医学科、康复科，其中的运动康复服务能力严重缺乏。我国早期的运动康复服务主要针对的是职业运动员和极少数中高收入者。近年来，我国将“体医融合”发展成运动康复的重要路径和发展导向。运动康复得以被应用在更广泛的轻度认知障碍的老年群体中，老年人重视科学运动逐渐成为趋势，运动康复正在从针对职业运动员的小众市场向医养结合、居家养老的大众市场转变，相关产品朝低门槛、小型化、个性化的设计方向迈进。
2.2 国内外运动康复产品研究
运动康复产品最开始的作用是治疗和护理战场上负伤的士兵。现有运动康复产品可划分为被动运动、主动运动、抗阻运动等多种运动模式，具有运动反馈、平衡训练、矫正肢体移动路径、支撑受损肢体等功能。发展到现在，产品的体验大大改善[3]。智能穿戴、身体动态感知、语音提示与产品实时动态信息反馈等都有了长足的进步。
在产品引导方面，运动康复产品具有三大特征。第一，直观可视化。在产品高度智能化的时代，用户使用产品时留下的痕迹都被可视化地记录下来，包括使用时长、使用强度、个人体质信息等。第二，动作指导。无论是被动还是主动康复产品，动作引导的规范性都非常重要。在锻炼过程中，如果出现不规范的动作，或肢体发力部位错误，可能会错过重要的恢复期。第三，稳重安全化。这多体现在产品外观造型与材质方面，其对人体起支撑作用的同时还要足够安全，在帮助患者训练的同时增强他们的训练表现能力。
引导式运动康复产品外观、造型愈加简洁、紧凑、小巧，使用感受舒适方便。目前运动康复产品基于人体四肢的功能性康复研究较为成熟，运动康复产品的设计与开发已经引起国内外专业研究人员的重视。现有认知康复训练产品大多将认知评估与认知康复训练简单堆叠到同一个操作系统中，运动与认知康复缺乏理论指导与合适的设计转化。
2.3 引导式教育理论介入运动康复认知产品设计的机会
一是全人育人观念的作用。强调人的身体与思维不可分割，身体行为动作须先经过认知判断后才能操作，产品须向用户发出精准指令，用户按照获得的指令操作产品，即将认知训练的结果转化成康复运动。二是诱发学习动机。产品具备语音提示功能，鼓励用户积极参与康复运动项目，语音提示也是对用户进行语言听觉辨析训练。所以引导式教育更偏向于教育而非治疗。三是增强认知康复过程的流畅性、紧密结合性。康复训练每个层次的动作需要保持同频率、同强度，以保证产品操作的流畅性与用户对环境的适应性。四是以轻度认知障碍老人的康复需求为中心，引导流程应该符合老人认知恢复的规律，每个任务结束之后产品会给出相应的评估，依照用户动作有无到位、有无增加抗阻力的部分加减评估分数。五是增强训练计划的连贯性。强调每日训练内容的连续性，任务与任务之间难度相似。通常，认知训练的难度会比用户现有的认知能力稍微高一点，这可以促进用户注意力的集中，增强他们解决困难后的成就感。六是控制环境。锻炼场景进行了具象化、特殊化布置，与老年人的生活场景相似。七是发挥言语和韵律的作用。产品操作指令让用户感到亲切，可协助服务对象协调运动机能。
3 轻度认知障碍老人运动康复认知的问题与特征
3.1 輕度认知障碍老人运动康复认知的问题
第一，患者对运动康复缺乏正确认知，未予以足够的重视。在老人因为记忆力下降、方向辨识感弱而迷路或走失的情况下，患者的家人以及相关医护人员只意识到患者的认知出现障碍，觉得患者生理依旧健康，并没有将运动康复与患者的认知康复联系起来。
第二，运动康复训练过程枯燥，患者缺乏主动康复意愿。观察老年人从轻度认知障碍到阿尔茨海默病的渐进式发病临床表现可知，该群体很难坚持传统的康复训练，他们不会对身边的事物萌生兴趣，对生活不抱有积极乐观的心态，甚至主观上不愿意相信自己能够康复，或者觉得自己并不需要刻意练习以助力自身康复。在没有陪同的情况下，患者通常不愿意自主进行康复锻炼。
第三，认知康复门槛高，家庭支持不到位。笔者对正规医院医生、护士进行访谈后发现，很少有老人因患有认知障碍而住院治疗，老人通常是因为心脑血管疾病、脑卒中以及术后后遗症引发的认知障碍住院治疗。医护人员的首要任务是帮助患者恢复基本生存生活能力，并没有系统地、有针对性地对患者的脑部认知进行康复训练。
3.2 轻度认知障碍老人运动康复认知的特征
第一，生理方面的特征。分析轻度认知障碍老人对运动康复产品的需求，其前提是深入了解患者群体的特征。通过文献分析研究、跨学科研究、竞品分析研究、实地调研与访谈分析等研究方法，得出轻度认知障碍老人的生理特征主要集中在两方面。一是临床表现，包括近事记忆损伤、学习能力下降、语言能力减弱、计算能力下降、判断力下降以及视知觉和空间认知觉能力下降等。二是生理认知，如出现记忆障碍、智能障碍、思维障碍、感觉障碍和定向力障碍。
虽然老人的日常生活没有受到影响，但是异质性和多样性的认知能力下降仍然会给生活带来很多不便，如忘记吃药、重复吃药、重复提问以及对原先固定生活计划的依赖性越来越强。有时自己独自外出，到达新环境后常常迷惑自己为何而来，并且对新环境产生明显的不安全感。
第二，心理方面的特征，主要表现为三方面。一是自信心容易受挫。由于学习能力下降，患者学习新内容容易以失败告终，患者本身就较难对身边的事物产生兴趣，尝试的时候又不断遭遇挫折，这不利于患者尝试新的康复方法。二是自尊心易受打击。通常患者能够感受到自己的认知能力下降，在子女或身边人照顾自己的过程中，往往会对自我产生怀疑，出现贬低自己的现象，觉得自身无用、无能等。三是易出现心理疾病。因为患者容易对生活中的事物提不起兴趣，在学习新事物与被人照顾的过程中容易情绪低落，感受不到成就感，缺乏快感，所以会产生较强的疲劳感，引发抑郁症等心理疾病。
4 轻度认知障碍老人引导式运动康复认知产品设计的原则
4.1 社区环绕式站点规划
由政策文件鼓励健全居家、社区、机构相协调的失能老年人照护服务体系得知，老年人更需要贴合实际生活环境的运动锻炼场所。在离家近的地方得到规范的锻炼指导能够提高老年人运动的整体参与率，在提升他们健康水平和生活质量的同时，加强对轻度认知障碍渐进式病况的宣传，有效提高社会对轻度认知障碍的重视度。
4.2 熟悉、怀旧的康复训练环境
轻度认知障碍老人尤其需要精神寄托，身边同龄人的逐渐减少会在无形之中给老年人的生活蒙上阴影，加上晚辈需要承担家庭经济支出外出工作，老年人的孤独感极强。康复训练进入用户平时居住的社区，为用户播放他们熟悉的热门歌曲，提供相应年代的老照片，这样的康复训练环境可唤醒用户的远期记忆，帮助用户增强参与康复训练的兴趣。
4.3 规范性、节律性、难度渐进式增加的康复动作
对目标用户生理与心理特征进行调研分析发现，轻度认知障碍老人应主动学习规范的运动康复动作，并且长期对相关动作保持记忆。所以应对训练动作进行整合分类，分解锻炼目标，在运动锻炼的过程中加以强化与辅助。上肢训练分为上托、下摁、左右弓箭手、侧臂水平360度旋转，下肢训练分为直腿下蹲、屈腿下蹲、垫脚跟、踮脚尖，全身训练分为弓步下腰、蹲步带动脊椎垂直360度旋转等动作。专业的动作指导和渐进式增加的训练难度可帮助老人增强自信心，让目标用户愉快地、有成就感地完成训练，并且形成长期训练的习惯。
4.4 同质性组合形成的社区锻炼小组
康复训练内容难度层次分明，将用户按照相应的认知能力分成组间异质、组内同质的小组。利用互联网将相同层次的康复训练人群组织起来，形成线上社区群体，有利于不同层次认知障碍人群分离，达到因材施教的效果，使用户所学最大限度匹配自我现有的认知能力。面向不同程度的轻度认知障碍老人，为相关训练强度提供相对均衡的判断指标，有利于诱发用户深层次、隐蔽的学习兴趣，发挥其主体作用与主观能动性。
4.5 强调运动学习过程而非运动本身形式
轻度认知障碍老人通常肢体没有功能性缺陷，运动锻炼主要是为了认知康复而非单纯的健身需求[4]。引导式教育理论介入运动康复训练产品的设计能够帮助用户针对其当下的认知能力适配相应的认知训练挑战，认知训练的结果由运动的形式呈现，从对肢体的锻炼转化为对脑部认知的康复，不需要额外的康复人员帮助，助力轻度认知障碍老人独立生活、缜密思考与清醒记忆。
4.6 有尊严地康复，促进用户社交行为发生
健康老龄化倡导预防比治疗更好，对轻度认知障碍的治疗就是对阿尔茨海默病的预防。现有向老年人开放的健身房提供的器材单个体积较大，功能单一，器材本身的重量使用户在使用时容易自我误伤，形成用户锻炼需要相关人员陪同、看护的状况。因此引导式产品设计应该重行为引导，轻产品支撑，让用户获得独自完成运动康复训练的成就感。由于我国老龄化进程加快与全球新冠肺炎疫情的干扰，健康码、行程码的推行使老年群体与数字化社会的融合程度越来越高，越来越多的中老年人习惯上网，产品具有物联网的交互性，能使用户在使用产品时与情况相近的病友交流。
5 结语
文章以轻度认知障碍老人运动康复认知的训练需求和引导式教育理论与相关案例为研究切入口，探究运动康复认知的相关问题，为后续引导式运动康复认知产品设计的落地提供有针对性的理论指导。同时总结了轻度认知障碍老人运动康复时出现的问题与生理、心理特征，讨论了运动康复认知产品设计相关原则与可行性。将引导式教育理论引入运动康复认知产品设计，能真正助推目标用户积极参与运动康复认知训练，进而有效预防阿尔茨海默病。
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作者简介：高思敏(1997—)，女，江苏南通人，硕士在读，研究方向：工业设计与交互体验。
沈杰(1970—)，男，江苏无锡人，博士在读，副教授，系本文通讯作者，研究方向：积极老龄化视角下的设计与社会创新。
作者：高思敏，沈杰
【摘要】 我国每年约30万人发展为阿尔茨海默病(AD)，新的AD诊断标准视其为轻度认知障碍前期(pre-MCI)、轻度认知障碍期(MCI)和痴呆期三个连续的阶段，研究表明，MCI患者每年以10%～15%的速率转化为AD，本文根据针对糖尿病合并认知障碍的护理体会，提出综合护理的干预措施，为改善患者受损的认知功能，或维持已经形成的病变不再进展，延缓或阻止病情进展为AD，减轻家庭和社会负担，提高糖尿病并发MCI患者的生活质量提供参考依据。
【关键词】 糖尿病; 轻度认知障碍; 护理干预
The Effect of Comprehensive Nursing Intervention on Diabetic Patients with Mild Cognitive Impairment/WU Lin-xiu，LIU Chun-bin.//Medical Innovation of China，2015，12(18)：074-076
【
【Key words】 Diabetes mellitus; Mild cognitive impairment; Nursing intervention
First-author’s address：Health Professional Technology Institute of Guangxi，Nanning 530021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.027
阿尔茨海默病(AD)是目前为止最常见的一种老年痴呆疾病，我国每年约30万人加入这个行列[1]。新的AD诊断标准将AD视为连续的疾病过程，包括轻度认知障碍前期(pre-MCI)、轻度认知障碍期(MCI)和痴呆期三个阶段[2]。MCI尚未达到痴呆的诊断标准，但转化为痴呆的危险性很高。研究表明，MCI患者每年以10%～15%的速率转化为AD，6年后转化为AD的几率高达80%[3]。研究表明护理干预有助于改善患者的认知功能，提高MCI患者的生存质量和自我护理能力[4]，根据目前对糖尿病MCI患者进行护理干预的经验，笔者认为做好糖尿病并发MCI患者的护理干预应该侧重注意以下几个方面。
1 饮食干预
临床上，一部分有糖尿病患者因为没有进行饮食控制导致血糖控制不良从而加速了认知障碍的发生与进展，同时也存在一部分患者因为担心血糖控制不好而过度限制食品摄入的量及种类，因而，在临床上护理人员应积极与医院营养师、患者及家属共同根据患者的具体情况制定食谱。原则上通过健康教育，指导患者养成良好的生活及饮食习惯，低盐、低脂、低糖、清淡易消化饮食，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，多食粗粮杂粮、豆类制品。研究表明，饮食结构侧重于蔬菜、水果、鱼类、全麦及坚果、橄榄油，适当摄入酒精、尽量减少红肉、甜食、细粮摄入的地中海饮食结构有助于降低AD的风险[5]。加拿大一项系统回顾及荟萃分析的研究结果提示，每天吃两把杏仁、腰果、核桃等坚果更有利于血糖的控制[6]，因而，临床上针对糖尿病认知障碍的饮食护理应鼓励患者在控制总热量摄入的前提下，适当增加此类食物的摄入。美国医师医药责任协会(PCRM)2014年发布AD患者最新饮食指南亦提出，尽量减少饱和及反式脂肪摄入，以蔬果、豆类、五谷杂粮作为主要食谱、每天摄入一盎司的坚果或种子以提供健康所需的VitE、每天额外补充至少2.4 μg的VitB12及遵医嘱停止铁的摄入，选择不含铁、铜的复合维生素、不使用铝炊具、抗酸剂、发酵面粉及其他含铝的食品、每周坚持3次时长40 min的快走等有氧运动等7大饮食原则[7]。另外，由于在咀嚼时脑内海马细胞的活动信号增强，可刺激海马细胞功能，应当鼓励患者进食时适当延长咀嚼的时间;进餐困难者予以协助，专人观察，防噎食，必要时予鼻饲流质。
2 生活护理
Verdelho等[8]研究发现运动能降低生活独立的老年人出现认知障碍(主要是血管性痴呆)的风险，鼓励轻度认知功能障碍患者进行适当的体育锻炼，如有氧健身运动(步行[9]、慢跑、太极拳等)和有氧健脑运动(冥想、深呼吸运动、手指操等)，PCRM最新的建议为每周坚持3次时长40 min的快走等有氧运动[7]。对患者进行日常生活能力训练，尽可能让患者自己料理日常生活和个人卫生的处置，如进食、穿衣、洗漱、如厕等;对生活自理能力不足者，按严重程度分别进行料理训练，由简而繁，反复强化，帮助患者重新获得生活自理能力。
3 安全防护
保持地面平整、干燥，光线充足。护理人员应评估患者的认知状况，根据实际情况从安全角度设计及布置室内，合理放置各个物件。告知患者家中家具应尽量简单，并将常用物件应放置在患者容易取到的地方。刀剪、火柴、打火机、铁棒等危险物品须保管好，避免有各种尖角、粗糙的地方，减少家居安全问题;对于行走、站立有困难的老年患者，床边设护栏，上、下床及变换体位时动作宜缓，外出散步需有人陪伴和扶持，常在患者口袋内放置安全卡片，以便其迷失时尽快能与家人联系上;交代药物的作用及不良反应，护理人员及家属应加强责任心，做到服药到口，防止患者误服或漏服药物。
4 心理护理及家庭支持系统
研究显示MCI人群合并抑郁的发生率大于一般人群，可能与早期抑郁症的复发、既往血管疾病引起抑郁及MCI患者了解到记忆力下降后的情感反应有关[10]。在护理过程中，护士应尽可能地每日与患者交谈。在对糖尿病合并认知障碍的患者护理的过程中笔者发现，绝大部分患者都十分乐意与护理人员沟通及倾述，而且，在坚持一段时间的沟通过后，患者的抑郁程度均有一定程度的改善。护理人员在沟通过程中应该注意尊重患者，切忌对患者进行责备，与其谈话时音量要适中，速度要慢，措词要清晰，重复重点，同时注意引导患者诉说引起焦虑、愤怒的原因和内心感受，采取暗示法或放松训练等方法帮助患者疏导抑郁等不良情绪;研究表明，性格内向是MCI的独立危险因素[11]，因此鼓励患者多与人交谈，多参加力所能及的家庭、社会活动，并进行有益身心的娱乐活动，使其感受到生活的乐趣。邀请患者家属定期召开座谈会，由护士和专业心理医师给家属讲解轻度认知功能障碍的基础知识，让家属能理解和体贴患者，多与患者沟通，使患者在情感方面获得支持，排解心中的孤独、寂寞、症结等，减少孤独、抑郁等心理问题的发生，从而保持良好的心理健康水平。研究指出，为患者及家属设置支持小组对认知障碍患者的改善有积极的意义[12]。临床护理的工作过程中可以根据认知障碍患者的居住环境特点，在同个居住范围内为患者及家属设置互助支持小组，小组定时聚会，大家通过叙述自己的经历从而使得患者得到情感上的沟通及记忆力的恢复。笔者发现，这种模式对居住在老年公寓的患者尤为适用。
5 记忆障碍训练
研究表明，接受记忆训练等认知训练的老人相对没有接受训练的老人相比，其认知功能的改善可以持续5年之久，而且其日常活动能力的下降也会减慢[13]。临床上可以根据患者的实际情况采用以下方法进行记忆训练。
5.1 记忆训练 MCI患者以记忆减退为主，而一般的认知功能和日常生活能力尚存。临床的具体做法可以选择：(1)选择距离治疗10年以上的照片作为老照片，每日一张让其观看，并引导患者回忆与照片有关的事件讲述约30 min，15 d为1个疗程，连续2个疗程;(2)寻找患者感兴趣的话题，鼓励患者回忆过去的经历，从出生到上学、成家、生子和其他印象深刻的事情，刺激患者的记忆力;播放患者青年时代曾经流行的电影和歌曲，借助电影和歌曲来唤起记忆，激发患者远期记忆。(3)帮助患者认识目前生活中真实事件和真实人物如亲人、护士、朋友等;对一些难于记住的事情或电话号码等鼓励患者记在一个固定的本子上帮助记忆等，避免将要做的事情遗忘;(4)组织患者读书、看报、看电视、收听广播等，促进患者的人际交往，让患者与外界保持联系，丰富患者的感情生活。
5.2 定向力训练 定向力障碍是MCI患者常见的问题，护理工作应该注意针对这方面进行相应的训练。具体做法可以经常协助患者确认现实环境，如时间、日期、季节、地址等;在患者的病房内设置易懂、醒目的标志，对常用的物品放在固定的位置，房间、餐厅等家具摆设尽量不搬动;让患者绘制回家的路线;与患者接触时反复宣讲一些生活的基本知识及护士的姓名，并要求患者能够记忆;鼓励患者编写日常活动安排表，制定作息计划，对容易忘记的或出错的事可以设立提醒标志，以帮助记忆，通过长期针对性的训练帮助患者逐步形成一些观念以强化记忆。实际临床操作上一个简单的做法就是，每次给患者进行护理工作的时候，都热情的呼唤患者的名字或进行某某阿姨、某某叔叔的称呼并同时询问患者的姓名，如果患者能够正确回答，需要给予患者鼓励，并尝试与患者进一步回忆一些更为复杂的姓名或事件，如果患者不能正确回答则需要反复进行提醒，把定向力锻炼融于日常的护理工作可以取得更好的效率及效果。
5.3 再认训练 让患者看3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片，每张播放5 s，放完之后，让患者回忆所看到的图片，若有错误或遗漏，可重复几次，成功后增加图片卡的数目，以训练患者的近期记忆;利用多媒体或实物给患者讲解其熟悉并容易辨认的蔬菜、水果、动物、患者本人及其家人的照片，让其反复辨认，记忆数字、文字、图片、实物;让患者看一则新闻，看完后回忆并回答相关问题，第2次播放可以让患者带着问题再去看，吸引其注意力，强化记忆。
5.4 益智游戏 Vemuri等[14]采用前瞻性的方案筛选出277名有轻度认知功能障碍的患者进行为期5年的随访，并且与1718名认知正常的受试者进行对比，结果指出，相比于较少思考的个体，日常生活中进行频繁脑力活动的个体，认知功能障碍的发生进程将更加缓慢。在日常生活中应鼓励老年人多做一些动脑活动如打牌、猜谜语、拼图、下棋等;与患者互动，通过让其识记卡片上的数字、字母等，锻炼患者的记忆力;通过简单的小游戏，如飞镖、钓鱼游戏等，训练患者的注意力;与患者沟通交流，完善其语言能力等。在临床护理过程中我们也注意到，很多老人对打麻将的兴趣比较高。麻将，是中国人独特的娱乐方式，既可消除寂寞，也可以促进手部及思维活动从而改善患者的认知情况，作为一项集体运动，参与者之间的沟通亦有利于情感上的沟通及记忆力的恢复。但长时间打麻将可能会影响有氧运动的时间，对血压及血糖的控制产生不利的影响，因而，在护理过程中应该嘱咐患者控制打麻将的时间，一般提倡每周不超过3次，每次持续时间不宜超过60 min为宜。
6 健康教育
对于MCI患者与家属而言，面对不可知的未来，医护人员的支持从而保持患者与家属的信念尤其重要[15]。为患者实施针对疾病知识及制定未来计划的是一个重要的环节。护士对患者应仔细了解其病情、治疗、心理状态及不同需求，进行个体教育，通过床边宣教或小讲座，采用简明、扼要、直观、通俗易懂的彩色图片或多媒体等形式，向患者讲授自我健康管理知识、轻度认知功能障碍知识、如何建立健康生活方式等;鼓励多学习、多运动、多交谈;在患者出院前做好疾病的健康宣教、用药方法指导、药物的不良反应观察等，指导患者或者家属相关认知功能训练的技巧和注意事项，并制定未来的计划，以利于患者既能集中精力应对当前发生的状况并对将来进行合理的规划。
既往关于AD的研究多集中在痴呆期，该阶段神经元已经大量死亡，针对此期所开发的药物效果往往不佳，难以逆转病程。当MCI患者的认知表现达到了Petersen[16]标准时，他们脑内组织已经显著受损。有研究指出，使用多奈哌齐与美金刚等药物及中药进行中西医结合治疗可以取得一定的效果[17]，而α-硫辛酸可以降低糖尿病认知障碍患者的同型半胱氨酸水平从而起到预防及治疗作用[18]。痴呆患者的照料原则以延缓疾病进展速度，提高患者的生存质量及实施分级照料[19]。临床上密切关注MCI人群，在MCI阶段进行认知状况的评估，针对性的制定并实施有效的综合护理干预措施可以改善患者的生活能力及认知行为[20]，对改善受损的认知功能，或维持已经形成的病变不再进展，从而延缓或阻止病情进展为AD，减轻家庭和社会负担，提高老年人的生活质量具有非常重要的意义。
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(收稿日期：2015-03-20) (本文编辑：陈丹云)
作者：吴林秀 刘春斌
摘要 本文运用个案研究法,通过观察记录、访谈记录、教育建议与结果资料分析探讨轻度自闭症儿童教育经验,为特殊教育工作者、家长、特殊学校教师提供适当的建议。研究内容包括: 辅读学校自闭症儿童与其他特殊儿童之间的互动情况、轻度自闭症与教师互动情况以及特殊教育教师对轻度自闭症儿童教育的认识和需求。提出几条建议：个别化教育，专业人员训练以及家庭成员提供支持辅助。
关键字轻度自闭症 个别教育 支持与训练
1 研究对象
本个案研究所选对象是就读于上海市某辅读学校的特殊儿童Wawey。 Wawey，1998年8月2日出生，男，汉族，祖籍江苏，4岁时测智商为55，2004年秋进入上海市某辅读学校学习，现在是一年级的学生。早期诊断为自闭症倾向，主要表现在反射性语言，口齿不清。入学前曾服用过“思维源”对语言有效，有了连贯词语;有刻板行为如物归原处。Wawey为核心家庭，父亲吴某是工人，母亲陈某在家。笔者曾在放学时与Wawey父母各接触过一次，觉得其母似乎有些异常，后来得到Wawey班主任证实。
2004年6月5日何晓莹曾使用韦克斯勒智力量表(具体版本不祥)对其做过智力测试，但并无测量结果。其评价是：该儿童的智商无法测试，在测试的过程中，该儿童不能与主试进行目光对视，不能理解主试的指令，只能不断机械性重复或模仿主试的指令，故无法配合智力测验的正常进行，因而他没有智力测验的分数。
2 研究目的和内容
2.1 研究目的
随着社会经济的发展，自闭症儿童的发生率在不断增加，国际上大多数的专家会同意，自闭症的发生率保守的说大约为万分之五到万分之十左右。而以这个标准和我国的总人口数量来估计，我国今天至少有五十万到一百万左右的自闭症系列病患者，其中包括典型意义上或严重的和非典型意义上的或轻度的自闭症患者。
然而遗憾的是，我国自闭症的研究存在着研究范围局限、文献内容老旧、宣传力度不足等问题，导致许多自闭症儿童错过了早期治疗的最佳时期。作为一名特殊教育专业的学生，有责任为丰富这一领域的研究奉献一份力量。因此，谨通过此文介绍我在辅导轻度自闭症儿童Wawey时，所积累的资料和经验，望与大家共同分享、探讨，希望能够为特殊教育工作者在对自闭症儿童提供心理辅导和矫正训练方面提供一些启示和参考。
2.2 研究内容
(1)分析自闭症儿童的心理与行为方面表现及特点(2)了解其在学校里适应情况和教育需要(3)探讨对该类学生进行心理辅导和矫正的可能性和方法。
3 研究方法本研究采用观察法、访谈法、资料分析法等方法，对一例自闭症个案进行研究。笔者每周去辅读学校一次(每次90分钟)，对Wawey整个教育教学过程进行观察记录，并对任课教师进行访谈，最后根据所掌握理论对观察的现象和搜集的资料进行分析。4 研究过程与分析
4.1 认知方面
4.1.1 感觉方面
在视觉方面，Wawey表现出许多与正常儿童不同的地方。他在看东西的时候，目光很游离，让人无法了解他是否在看;另外，他经常要去看远方“不存在”的事物：每次，Wawey都会拉着我去看远处的房子，并指着“东西”，嘴里不停的说着奇怪的话语。
Wawey的听觉系统没有问题，并且能很好的理解音乐的乐律。但是，他对声音常常是“听而不闻”，经常叫了他好几声，他也不理你。
4.1.2 语言方面
经过老师两年来的训练， Wawey已经能够将字音发准。但是，他在语言发展方面仍然存在着一定的问题。他的发音节奏还不稳定：忽快忽慢或者字间间隔较长;语调平板单一，不能表达自己的情感;存在严重的语言重复现象，例如：老师问他：“今天星期几?” Wawey会跟着说：“今天星期几?”
4.1.3 注意方面
他维持注意的能力很差，几乎不能听老师的话，经常要提醒他多次，才能注意一会儿。例如：语文老师上课，他基本上是在自娱自乐，不断地摇晃自己的身体，老师要叫他时，要叫几次他的名字，他才会极不情愿地将头转向老师。
4.1.4 智力方面
据其班主任老师说，Wawey刚上学的时候，曾使用韦克斯勒智力测验测试，但他不配合，因此没有测量结果。但是，现在他的情况已经有所改善，如果给他施测，应能测出具体的智商。
Wawey机械记忆力较高，对已经学过的儿歌或生字几乎全部可以背诵下来，但是，调换顺序就不认得了。
4.2 行为方面
4.2.1 刻板行为
Wawey存在严重的刻板行为。例如：在教室里上课的时候，他经常摇摆身体，甚至发出奇怪的声音，影响老师上课;上体育课时，喜欢边拉门，边说些奇怪的话;喜欢勾食指。
4.2.2 自伤行为
据其班主任老师介绍，Wawey曾经有过自残行为，他不停的用自己的头撞墙，当时把师很害怕。
4.2.3 同一性行为
记得有一次上课，由于未能赶上公交车，因此较其他同学晚去了一会儿，这时，Wawey表现出极不高兴的样子，谁说话他也不理。后来，当我到教室时，Wawey马上就笑了，并和我打招呼。这次经历，我认为可以为其存在同一性行为提供佐证。
4.3 情绪方面
4.3.1 依恋
对父母有所依恋，每次家长来接他时，他都很高兴。如果问他“这是谁?”他会很认真的回答：“爸爸”或者“妈妈”。但是，从没有看到过他抱住或者搀扶着父母，也很少与父母有目光的接触，有着“形近神离”的感觉。
一次体育课上，他被篮球打在脸上，应该很痛的。这时正常的儿童常会寻求大人的安慰，扑在大人身上大声哭泣，可是Wawey既不哭也不闹，只是一直眨眼睛，我和他说话也不理睬，还努力躲着我。
4.3.2 表情认知方面
一般儿童到两三岁就有了感情的意识。他们不仅能表达自己的感情，更重要的是能懂得他人特别是父母的许多感情。但是Wawey在这方面表现出极大的困难，很少能能领会老师的面部表情。
5 支持与训练
5.1 药物治疗
自闭症虽无报告药物特效治疗,但药物的辅助治疗是必要和令人鼓舞的,能改善一些患者的症状。Wawey曾有过服药后，语言能力提高的经历，家长可通过医生的帮助，为其提供适当的药物治疗。
5.2 教育训练
5.1.1 个别化教育
在自闭症的教育过程中，应该说是一对一的教育是最有效的，因此，教师在教学过程中，可以针对其障碍特点，制定一套个别化的教育计划，并予以实施。
5.1.2 训练方法
在对Wawey观察的过程中，曾经利用糖果为奖励，使得他完成了一些简单的动作，因此，我觉得在对Wawey进行训练时可采用以离散单元教法训练为主，多种方法配合使用的训练模式离散单元教法是训练者通过简明扼要的指令要求孩子完成相应的动作，当其做出正确反应时予以有效的反馈。但其存在着学得行为的普遍化、自然表现受条件影响等局限性，因此还应酌情选取一至两种辅助训练法。
5.1.3 训练内容
训练内容集中在：目光接触能力、行为模仿能力、语言模仿能力，接受指令能力、表达句子和词组的能力、配对能力、以及理解和表达感情的能力等方面。
5.1.4 有效利用亲子关系：
家长作为Wawey的主要照顾者，应该耐心地配合教师做好家庭中的陪练调教工作，使得Wawey认知、行为、情绪等方面的发展在家中得以强化，从而取得更加明显的进步。6 结论
自闭症是一种发展性障碍，对言语性和非言语性的交流以及社会性相互作用都带来了显著的影响。因此，我们应该坚持早发现、早治疗、早训练的原则，根据不同患者的特点采用适当的训练方法进行教育与干预，使他们的障碍程度得以控制，达到回归社会的目的。7 参考文献
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(4)庄兴发 严亚西 刘文照 吴丽钦 《自闭症的心理治疗与行为介入训练》 《引进与咨询》2006年第1期
国际阿尔茨海默症日特别报道：尊重疾病名称背后的每个人
A-A+2014年9月22日08:45新闻晨报评论
对于患有认知障碍症的老人，病后照
顾将会是其家属面对的极大挑战。CFP
上海80岁以上老人认知障碍症患病率达30%
优质护理可延缓病程，提高疾病认知尤为重要
9月21日“国际阿尔茨海默症日”特别报道
全文开始前，我们需要占用读者半分钟的时间做一个简单的科普。
国际阿尔茨海默症联合会的理事罗伯特·杨告诉晨报记者，从医学上严谨地来说，阿尔茨海默症实际上是老年痴呆症的一种，也是最为常见、患者人数最多的痴呆症类型。
在国际上，为了避免因“痴呆”这个词而对该病患者造成歧视和偏见，“阿尔茨海默症”逐渐被笼统地用来替换“痴呆症”的名称。罗伯特·杨担心，这种混淆会对患者及时就诊造成干扰。虽然大部分的“痴呆症”都是不可逆转的，但也有个别非阿尔茨海默症的痴呆症状可以通过药物达到改善。
虽然目前在中国的医学分类名仍为“老年痴呆症”，但考虑到为长者忌讳，同时顾及叙述的准确性，本文将采用香港地区的“认知障碍症”来表示“老年痴呆症”。
我们通常知道的失忆问题，只是认知障碍症的初期症状之一，不少病人还会出现抑郁、幻觉等。随着病程的发展，患者脑部功能会逐渐衰退，认知、思考、行为能力逐渐退化，直到机体完全丧失功能。在病程后期，一场肺部感染甚至就能夺走老人的生命。
北郊养老院内，老郑的密码
9月初的一个下午，上海北郊的一所养老院内。大院一侧的D号楼里，老郑(化名)正站在玻璃移门前望着外面。这一天晴空万里，D号楼前一片空地正好映出了淡蓝色的天光。老郑站了有5分钟，然后他的鼻尖凑近到玻璃门旁的密码盒上，慢慢输入了一组数字。
“哔哔哔„„”密码盒发出报错的提示音。
老郑好像什么都没发生一样，转头往走廊慢慢踱着步子走开了。过了四五分钟，他两只手背在后面，又慢悠悠回到玻璃门前，眼神依旧执着地望着外面的空地，然后再一次输入密码——“哔哔哔„„”
记者拍下了一张照片，画面里的老郑在黯淡的逆光位置，景深处是外面明亮的天蓝色。这一幅富有意象的图片，真实地发生在这间大厅的每一天。
这是上海一家接收认知障碍症老人的养老院，患病老人统一住在D号楼，考虑到安全因素，老人只有在规定时间内可以出楼，其他时间这扇玻璃移门是设有门禁密码的。
“破解”密码成了老郑每天的“功课”，他也是一位认知障碍症老人，只要老郑乐意，每天他都会悄然在走廊上散步，然后去门口按密码，周而复始。护理人员说，有一次老郑还怂恿别的老人去偷看工作人员按密码，想要拉人和他一起出去。
“郑伯伯，侬好!”记者和他打招呼。
“嗯，侬好。”老郑认真地盯着记者看，笑了笑，看起来好像他明白，但你又会觉得他的眼神其实穿过了你。
在养老院接收的30名认知障碍症老人中，老郑算是程度较轻的。据了解，认知障碍症病程约经历8-10年，也有少数案例只有4-5年的时间，通常发病时间越早，病程越短。
国际阿尔茨海默症联合会预测，到2030年，全球的患者人数将会比现在多近一倍。而对于老龄化形势严峻的发达城市，专家认为这一天会更早到来。
根据法国研究者在2005年的统计，在法国、荷兰、瑞典以及美国，认知障碍症已经是65岁以上人口疾病中花费最高昂的，超过癌症、中风等顽疾。在美国，它已经成为所有疾病中，花费排名第三的疾病。
2010年，辉瑞制药宣布，该公司投入巨资研制的阿尔茨海默症候选药物“Dimebon”第三期临床试验失败，这一款药物的研制曾经被寄予厚望。事实上，目前仍没有一种药物可以逆转或治愈包括阿尔茨海默症在内的大多数的认知障碍症。
我们的采访对象之一，英国斯特林大学教授安妮·勃洛克说，要认识认知障碍症本身，并不是通过这些来势汹汹的数据，“疾病对读者来说，只是一个名称，好像覆盖了几百万人，但实际上，这些数字背后，是每一个，每一个，值得被尊重的个人。”
由于认知障碍症的病程平均长达8-10年，所以病后照顾将会是家属面对的极大挑战。根据国际阿尔茨海默症联合会的数据，在中国，有90%的患病老人会由家庭照顾。
亲身经历：生活被完全打乱 家属也不知该怎么办
A-A+2014年9月22日08:45新闻晨报评论
我的整个生活被它完全打乱了
于是，上海作家，10年前，她的父亲被诊断为阿尔茨海默症，当时只有65岁。
“事情来得很突然，一次爸爸骑自行车忽然就跌倒了，摔掉了门牙，然后去医院做检查，核磁共振扫描发现了萎缩的情况。”于是回忆。当时她并不知道，无故跌倒是认知障碍症的初期症状之一。善忘、表达困难、迷路、忘记关煤气、关门以及判断力下降都是初期的症状。
于是和姐姐曾回顾过之前父亲的状况，她们发现，此前父亲已经有了一些“老糊涂”的征兆，比如会冤枉家里人拿了自己的东西，还有很多健忘的情形。罗伯特·杨告诉记者，这些症状出现时，没有相关知识的家属往往不会想到去就诊，所以该病的确诊往往都是在真正发病的一两年之后。
及时就诊意味着患者可以尽早得到医生的临床评估和诊断。尽管目前没有一种药物可以从根本上逆转或治愈阿尔茨海默症，但罗伯特·杨表示，针对该病引起的不同症状，药物仍然可以起到一定延缓病程的作用。
由于父亲和继母住在一起，于是起初并没有为父亲的情况想太多，直到不久后老人连续两次走失，第二次失踪了整整三天。
“这件事让我开始意识到，这个病非常可怕，不仅患者本身。作为女儿，我整个的个人生活被它完全打乱了。”于是告诉记者，第二次走失回来之后，她的继母便将父亲送到了她的住所，此后便没有再出现。
姐妹俩商议了轮流照顾的方案，并为父亲请了保姆。
“和爸爸住的那段时间，我会想去陪他聊聊天，但无论你跟他说什么，他就笑笑，‘侬好，好啊好啊’。我忽然觉得我还有好多事情不知道，但再也没机会去问了，尽管他就在我的面前。”于是说。
接下来一个阶段，于是发现父亲开始会和镜子里的影子聊天，有时候半夜也会起来聊，这把她和保姆都吓坏了。
“我也不清楚是什么原因，我感觉他好像是和另一个人在聊天，有时候还会吵起来，到后来他甚至冲镜子发火，把镜子都打破了。我们只好把家里的镜子全部用毛巾包起来。”于是回忆。
病程进入中期，也称为“混乱期”，患者不仅会出现幻觉、妄想，还会失去时间概念、方向感，计划和判断能力进一步衰退，个人清洁等自理能力衰退，语言能力进一步衰退，母语以外语言的能力会消失。因为各种能力的衰退，老人也容易焦躁、甚至出现攻击性行为。
这些描述都是来自香港公益机构提供给社区的免费材料，而于是当时并没有机会接触到详细、准确的辅导资料，这其实也是中国大多数认知障碍症患者家属的现状。
在一些发达国家和地区，对病患家属、照顾者进行专业培训和心理疏导是认知障碍症老人护理的重要环节之一。英国斯特林大学的安妮·勃洛克教授告诉记者，“照顾者的状态改善，也会让老人的状态改善，避免照顾者因为护理的繁重压力而产生坏情绪，甚至放弃。这是一个良性循环。”
见父亲的病情日趋严重，于是和姐姐开始物色合适的养老院。但找养老院并不容易，姐妹俩找了将近2年多，经历了各种各样的碰壁，几经周折才将父亲送进了上海当时唯一一家专门照顾认知障碍症老人的公立养老院。
“养老院收费是3000元一个月，他的退休工资刚好可以负担这笔费用。硬件也很好，外国进口的，就是挺难进的。”对于是来说，这段日子终于有了喘息。
作为家属，你也不知道该怎么办
于是的爸爸好不容易找到了养老院，上海的另一户家庭刚刚面对着认知障碍症。2年前，薛舒70岁的父亲被确诊为阿尔茨海默症。
起初，薛舒只是觉得老头有“退休病”，没想到状况越来越糟糕，开始出现无端怀疑，不仅会怀疑家里有人偷钱，甚至怀疑老伴生活不检点。
“崩溃，持续崩溃。”薛舒描述自己的感受。除了照顾爸爸，还要经常疏导母亲的情绪，“妈妈要照顾爸爸，但爸爸已不是过去的那个人了，有时还无端怀疑妈妈。”
这其实是所有病人家属都会遇到的问题。对于初期的病人，虽然他们的生活自理能力没有完全衰退，但思维、精神和行为出现的异常状况，往往是对照顾者们最大的挑战。
“我是找了养老院，就在父母家附近，我们去参观那天，爸爸本来蛮开心，还拍手，结果走进去看到其他状态萎靡的老人，爸爸忽然回头看我们，露出一个像孩子那样祈求般的笑容，妈妈看到他的表情，唉，还是把他领回家了。”薛舒说：“常人讲，得痴呆症的人自己不知道，不痛苦，家属很痛苦。其实完全不是这样。因为他的疾病，他每时每刻都会感觉面临全新的环境和不认识的人。”薛舒说，“爸爸会表现出非常非常恐惧，会喊‘快点送我回去呀!这里不是我的家呀!’我也不知道他指的家是哪里，作为家属，你也不知道该怎么办。他又不认得你，好像我们都是坏人一样。”
现在薛舒父亲的照顾方式是老伴24小时不离身，每天有钟点工去帮忙做一些杂事。“妈妈请的是钟点工而不是24小时保姆，也是出于对经济的考虑，不愿加重孩子的负担。“有时为了让父亲能够安静一些，会给他吃一些镇静类的药物。”薛舒叹了口气，“人是安静了，但状态并不好。”
另一边，今年5月，于是的父亲在养老院里去世了。
“过年以后，反复几个月发烧，到4月底，吊盐水也无法退烧了。主要原因是他的痰咳不出来，连喝水都会呛着，本来是一个很简单的咳痰的动作，可他的大脑给不了这个动作了。我姐姐是医生，她说阿尔茨海默症老人最后的结局，大多如此。所有的大脑机能退化，一个个器官的控制力衰退，水和药都进不去，恶化得非常快。”于是说。在这个疾病的最后阶段，老人会陷入呆滞，表情冷漠，嗜睡，也无法步行，长期坐卧。
最后几个月，于是每隔一天都会去看他——“很难过，因为完全帮不上忙，我去看他，我也不知道我什么时候走合适，因为他也不会理睬你。他没有表情，但我觉得，他并不高兴，整个人的状态都很呆滞。”
有一天傍晚，于是离开之前对父亲说，“爸爸，我们真的一点办法都没有，我如果能祈祷，我就跟妈妈、跟菩萨讲，希望能让你少受一点罪，爸爸，太受罪了。”父亲仍是无动于衷，于是没有说出的后半句是，“这样的病，对这个世界还有什么好留恋的„„”
第二天傍晚，老人走了。
根据2012年上海交通大学医学院附属精神卫生中心的数据，上海65岁以上老人中认知障碍症的患病率已经达到6%，而这个数字还在以每年1.4%的速度上升。2013年，上海的65岁以上人口已占到常住人口的10%，据此估算，目前上海已经有将近20万认知障碍症老人。
随着年龄的增长，认知障碍症的患病风险会大幅度提高，根据上述数据，上海80岁以上老人患病率已经达到30%。罗伯特·杨说，目前中国已经是世界上患有认知障碍症人数最多的国家，患者预计有1000万人。但同时，这个疾病在政府以及公众中的认知度却远远不足。
认知障碍症在一些发达国家，已成为65岁以上人口花费最高昂的疾病。其负担主要来自漫长病程中的照顾与护理。另一方面，研究已证明，对认知障碍症老人，优质护理可起到延缓病程的作用。
护理模式探索：提高家属疾病认知尤为重要
A-A+2014年9月22日08:45新闻晨报评论
90%患者家庭照顾，提高家属疾病认知尤为重要
对认知障碍症老人而言，优质的护理可以起到延缓病程的作用。邻邦日本于2000年保险改革后，就开始尝试认知障碍症老人的社区照顾模式。但日本模式能移植到今天的上海吗?面对老龄化，我们准备好了没有?
记者在采访中和于是讨论过一个问题，病人进入呆滞阶段后，家属是否会怀疑他还有意识和感受?因为有时候他们确实不会表达任何东西了。于是没有确切答案。记者也将这个问题带给了另一位认知障碍症老人的家属——洪立，她是一家由国家中医药管理局发起的阿尔茨海默疾病专项公益机构的负责人，这家机构一直在推广“认知障碍症老人优质护理”的理念。
洪立给记者看了一段视频：这是美国的一家养老院，90岁的老太太格雷迪瘫坐在一把轮椅上，她已进入病程的最后时期，身体枯槁，面容呆滞。护理员纳奥米尝试着给老人唱歌，她认真地抚摸着老人满是皱纹的脸颊、耳朵和双手，轻轻地哼唱起一首关于爱的歌曲，老人起初没有回应，但过了一会儿她的手开始拍打纳奥米的手——那是这首歌的节奏，又过了一会儿，老人张开了嘴，竟喊出了一个个的音符„„
“这是一个奇迹，但并不是所有老人都会这样。不过我们看到，他们并不是呆了痴了傻了，他们只是生了病，其实还保有很多人的情感能力，就像孩子，他们不能表达，但他的感受依然还在。”洪立认为，针对中国目前90%患者在家庭照顾的现实，提高家属对这项疾病的认知是尤为重要的。
英国的专业照顾起步很早，8月底在上海，记者采访了英国斯特林大学认知障碍症服务发展中心设计部主任安妮·勃洛克博士，斯特林大学是一所以研究认知障碍症而闻名的高校，安妮·勃洛克博士在20多年前便将园林设计引入了认知障碍症护理，她的婆婆也是一名认知障碍症患者。
安妮·勃洛克博士介绍说，在苏格兰，有一些专门照顾认知障碍症老人的机构，会为老人们准备一片花园，如果老人年轻时曾是农夫，则花园里会有他们年轻时下田干活时常见的植物。老人每天可以去浇浇水，松松土，这些“工作”对他们来说是十分熟悉的，同时他们还能晒到太阳，补充维生素D。这些“工作”不仅可以锻炼老人的身体，同时还能愉悦他们的心情。
“老人如果不忙，整天坐着、躺着，就会感觉枯燥、无聊，就会不高兴。但如果他们每天可以走一走，心情愉悦，那么他们的护工也会感觉不错，会觉得这份工作还可以继续做。”安妮·勃洛克博士说。
她解释说，这个案例告诉人们，优质的护理需要根据老人不同的早期生活环境来进行规划，所以第一件事就是需要了解他们过去的故事，知道他们从哪里来。勃洛克博士强调，对于在家照顾的老人来说，家属们也应该设法去了解老人背后的故事。
优质护理当然也会产生相应的护理成本。采访中不少外国的专家都有这样的认识，无论发达与否，今天所有的老龄化国家都在面临着棘手的养老问题。
为了应对严峻的养老保障问题，德国于1995年通过了《护理保险法》。2000年，日本也紧随其后实施了《护理保险法》，并且将护理保险纳入社会保险体系，强制40岁以上的公民必须参加。日本的养老产业也由此进入快速发展期，专门的认知障碍症照顾机构纷纷成立，模式是小规模，嵌入社区，因为日本的专家认为，认知障碍老人应尽量和熟悉的环境在一起，并且鼓励家人多和老人相处。通常这样的一家养老院只有10个以内的床位，除了全托老人外，白天还运营日托班。
这种更符合东方家庭价值观的模式被称为“小组之家”。在8月的上海养老展览会上，记者遇到了其中一家认知障碍照顾机构的中国项目组负责团队，他们正计划最早于今年年底在上海开设第一家“小组之家”。这家公司的中方工作人员赵衍捷告诉记者，未来越来越多的日本养老机构会来到中国，他们公司此番除了为自己探路外，也受日本经济产业省的委托调研中国市场的情况。
护理员收入2500-3000元，都是50多岁
专业能力不足也是目前市场的现状。日本的老人护理员需要经过三年的培训才能拿执照，照顾认知障碍症老人是其中的一部分。而目前国内的护理员几个星期就可以上岗，无证上岗的情况也不少。
本文开头提到的老郑居住的位于上海北郊的养老院便是中日合资的。这所养老院的办公室主任陈平(化名)告诉记者，日方之前曾经在北京中心城区开设过一间“小组之家”，共有10个老人居住，四五个护理人员。“完全像一个家，我们是和老人住在一起的。”陈平在那里作为护理员工作过几个月。不过这所照顾机构的费用不菲，床位是12000元起。“即便这样的价格，据我所知还没开始盈利，因为房租就要5万元一个月。”陈平介绍说，同样由于成本原因，上海这边最后选择了在郊区做较大规模的模式。
在上海这家养老院的介绍手册上，醒目位置突出了它在照顾认知障碍症老人方面的专长，不过陈平告诉记者，目前这里还做不到日本的服务质量。去年开院后，日本曾经派了一个培训教师到上海，但当时受培训的这批护理员如今大多已跳槽了。陈平坦率地说：“最缺的就是护理员，我们护理员的收入是2500-3000元，有的最高可以开4000元。所以现在几乎没有年轻人来做这个，我们这里的护理员都是50多岁的。”
陈平记得，日本教师当时教了“自然疗法”，“就是尽量让老人们参与活动，不要总是坐着或是躺着，这样晚上他们不吃镇定类的药物也能睡好。这个道理很简单，但市场上专业的人员少，或者就要追加投入，如果按照目前北京的模式，1万元一个月，多少家庭出得起呢?”
目前认知障碍症老人占这家养老院接收老人的一半，院长王华丽(化名)此前在上海一家三甲医院做护士长，她对记者说：“吃力，真吃力。很多老人送进来时，都说好得不得了，自己都行的，进来一看，完全不是这样。照顾起来很困难，每天都会遇到新问题。”
对认知障碍症市场做过详细调研的洪立表示，她认为目前为数不多的、有一定社会资源、专门接收认知障碍症患者的公立养老院并不能实际解决目前的老人照顾压力，民营机构的广泛进入并且成功运转，才具有更好的示范意义。
陈平告诉记者，就他而言，他对未来市场的发展还是抱有期待的，今年他参加了长宁区和徐汇区关于社区居家养老的会议，他觉得政府对社区养老的看重，说不定会是“小组之家”模式发展的一个契机。
篇一：数学学习障碍的认知特点与教学策略
〔摘要〕本文介绍了有关数学和数学学习的观点，侧重于探讨数学学习障碍在心理表征及工作记忆上的认知特点，在此基础之上，结合目前国内外的研究成果对数学教学策略和训练矫正提出建议。
〔关键词〕数学学习障碍;心理表征;工作记忆;教学策略
数学是培养学生创新能力和实践能力不可缺少的一门学科，更对提高国民素质起着重要作用。学龄儿童的数学能力的发展状况也日趋受到全世界决策者的关注，并将其作为社会资本的潜在来源和维持科技社会健康发展的途径。美国数学教师全国委员会(nctm)出版的《学校数学的原理与标准》(2000)已经对数学课程进行了扩展，并提出学习数学的主要目的在于问题的解决，是把学到的知识运用到新的和不熟悉的情景中去的过程。尽管美国已经竭力推动学龄儿童数学能力的提高，但最近国外的研究[1]表明，依然有5%~8%的学龄儿童不能达到nctm的标准，并且难以对这些儿童数学学习成绩较差的原因作出很好的解释。虽然原因复杂，但有一点是确定的，这些儿童在数学学习上存在特定的障碍，即数学学习障碍。在过去的几年中，发达国家已经对数学学习障碍在工作记忆、数概念与计数知识、算术策略以及干预策略方面有较为系统的研究，但国内对该领域的研究起步较晚，研究数量尚少，因此对数学学习障碍的关注有助于促进我国在数学学习障碍领域研究的深入，也有助于为教育政策的制定和实施提供理论参考。
一、 数学学习障碍
二、数学学习的心理学内涵
数学是学校教育的基础学科，谈到数学学习障碍，就不得不提及数学和数学学习的本质特点。理论上来说[3]，数学是一系列概念性、程序性、陈述性知识的描述和关于如何运用这些知识解决问题的理论。概念性知识是一种心理结构，是儿童运用数学进行推理的基础。与先前所学的概念的联系将帮助儿童获得对深层次的概念的理解。对儿童来说，最难理解的问题是那些难以与他们已有的心理表征建立联系的问题。程序性知识包括在解决数学问题时所需要使用的一连串的自动化技能，例如，当某个数字与10相乘时，只需要在这个数字后面加上一个0就得到答案。陈述性知识是指那些人们能够不假思索地从记忆中提取的数学性的概念，例如，当呈现数字6，儿童会想起2+4或者3+3等。
数学学习的范畴不只局限于概念性、程序性、陈述性知识等领域，还包括理解和认知沟通的能力，如对数学的态度、准确计算的信心、数学学习的情绪等方面。数学是一个拥有它自己的一套符号和使用规则的语言，儿童要使用数学语言理解数学符号和工具的全部功能，并在问题解决的过程中，明确地使用这种数学语言。因此，尽管数学学习是基于儿童思维过程内的知识结构进行的，但数学问题解决过程中的其他部分，如描述、提问、讨论、预测、与他人交流的活动对儿童的数学知识的增长也是十分必须的。数学学习的根本目的是学会数学方法和数学思维，而不仅仅是学会数学知识。
三、数学学习障碍的认知特点
自认知心理学诞生以后，从信息加工的角度研究数学学习障碍已成为一种主导性的范式，研究者开始对影响儿童数学发展的基本认知机制进行研究，当前对数学学习障碍的认知加工机制的研究主要集中于心理表征和工作记忆领域。 1.心理表征
心理表征是指客观事物在头脑中以某种方式显现。认知心理学认为，解决问题首先要理解问题，即以最佳的方式对问题加以表征。同一事物或问题的不同心理表征会产生对问题的不同理解。好的心理表征不仅能将数学问题组织成较少的组块，减少记忆的需要，还能让问题解决者组织起问题解决的策略并预期获得答案所遇到的阻碍。问题表征作为问题解决的中心环节，其质量影响到问题解决的难易程度，是问题能否成功解决的关键[4]。数学心理表征包括符号建构、概念意义的确立、视觉空间图示和策略启发过程。数学学习障碍儿童的困难大多在于他们没有或者未能构建恰当的心理表征。相关研究也证实，数学障碍儿童在问题解决中表现出的困难与他们对问题的表征有关，数学学习障碍儿童问题解决的表征时间较短、类型单
一、缺乏有效性。
一些研究表明，在解决问题时，数学学习障碍儿童更多是注意问题的显著特征，而忽略问题条件中的隐含关系，他们的心理表征缺乏抽象的信息，难以最大限度地激活已有图式中的知识组织，这样就影响他们在解决问题时有效地搜索问题空间，寻找问题解决的途径。
2.工作记忆
数学学习是一种复杂的认知活动，在这种认知活动中，中央执行系统涉及策略选择、任务转换等核心功能;语音回路主要参与计数和复杂计算的信息保持，同时也与问题解决有关;视空模板则负责多位数计算、图形图表的理解加工和空间信息的编码转化等。研究者认为，工作记忆存在缺陷可能是造成数学学习障碍的主要原因之一，数学学习困难儿童大多存在视觉空间模板、语音回路以及中央执行器功能等方面的缺陷，虽然这些结构的功能各有侧重，但它们对数学学习障碍儿童数学能力的运用产生了综合影响。数学学习障碍与工作记忆广度有关，数学学习困难儿童的数字记忆广度不如正常儿童，工作记忆容量小的儿童没有足够的认知资源来提取和更新信息，这样也就导致问题解决中的知识储备不足。数学学习障碍儿童可能存在从记忆中提取数学知识的困难，以及记忆提取的过程因不能有效抑制外界信息的干扰而受到影响。与数学优秀儿童相比，数学学习障碍儿童的语言加工速度、短时记忆、中央执行功能以及整体工作记忆能力方面都存在明显不足。数学学习障碍儿童在问题解
中国决的准确性、语音加工、一般领域的工作记忆和言语工作记忆上也都低于同龄儿童。 篇二：第四章 数学学习障碍概述
第四章
数学学习障碍
第一节
数学学习障碍概述
一、数学学习与数学能力
数学能力是人的重要能力
这种早期的能力可以理解为种系发展的结果。(生存能力——基因编码)
大量研究显示，一岁前的蹒跚学步的婴儿就已经有了数的概念(Didamond & Hopson,1998). 人们目前还不大清楚大脑从何时开始处理逻辑运算和算术问题的，更不清楚是怎样解决这些问题的。
许多年来，教育者已经认识到，有些儿童非常经精于计算，而另外一些儿童尽管本身非常努力，但数字计算能力却仍然比较差 。
在过去的30年间，学龄儿童中具有数学学习困难的比率在逐步增加。
二、案例
段同学，女，五年级学生，学习态度好，对人友善，尊敬老师，家庭环境良好，父母关心学习，智力活动表现一般，上课回答问题偶有出色表现，数学学习成绩不良，作业速度慢。
典型学习题目：一辆东风21型拖拉机5小时耕地4.8公顷，求拖拉机每小时耕地多少公顷?
师：请你把这道题解出来。
(段同学呆了好大一会儿。)
师：别怕，你想怎样做就怎样做。
段：(列式)21÷5-4.8 师：为什么这样做?说说理由好吗? 段：(呆了一下，换了一个算式)21×5+4.8 师：别着急，想清楚再做。
段：(又换了一个算式)21÷4.8×5 师：出示题目：一辆拖拉机5小时耕地4.8公顷，拖拉机每小时耕地多少公顷?
师：这体会做吗?
段：会做，除起来。
师：怎么除?
段：(列算式)5÷4.8 ?? 案例分析
段的数学障碍：基本成因在于“数学化”障碍。在她解题过程中，缺少一个数学化的基本过程，不能把一些生活语言转化成数学语言进行思维加工与判断。
三、数学学习障碍 的表现、定义和类型
(一)数学学习障碍的表现与症状
一般症状：
不能很正确地进行加、减、乘、除方面的运算;
记不住数学公式、规则或概念;
在理解时间和方向等抽象概念上有困难;
在移项、略项或逆算过程中总是出现提取数字的错误;
难以记住如何在游戏过程中保持得分
(《有特殊需要的脑与学习》)
钱志亮老师在《特殊需要儿童咨询与教育》中列举如下：
(1)数位困难——不能正确理解数位概念，不能理解相同的数字在不同的数位表示不同的值。
(2)计算方法不良——有些儿童在进行基本的算术计算(加、减、乘、除)时有困难。常见模式有：计算方法混淆;计算错误;没有掌握数学规则，包括仅用大数减小数、把进位与运算次序颠倒、从左到右计算进位、不需要时也借位、不会二次借位、省略运算步骤及其他障碍 ;
3.林美和(民78) 根据数学学习障碍儿童个案研究的结果指出，数学学习障碍儿童具有注意力缺陷、冲动的认知方
式、记忆缺陷以及认知缺陷等现象。
4.Johnson 和 Myklebust (1967)提出算术障碍(Arithmetic Disturbances)和运算能力障碍(dyscalculia)学障儿童的具体特征。
5.学前征兆：数学相关活动经验的缺失
不会一个接一个地数数字(十以内)
不会把玩具按某种规则进行分类
对摆弄石块、迷宫、模型或组合积木的活动兴趣和经验缺失
数量的概念：儿童对数量的概念从牙牙学语时就体现出来“所有的”、“全部”、“好多”、“很大”等 空间的认识：玩积木等，形状、排列、顺序等
1.算术障碍
缺乏建立一对一配对(one-to-one correspondence)观念的能力。例如，不知道四个人吃饭时要在餐桌上摆多少碗筷等。
缺乏有意义地接顺序数数的能力：虽然能依顺序念出数目字，但没有数字概念，或不懂得数字间的关系。 缺乏联合听觉与视觉符号的能力。例如，儿童也许会口语数数，但却无法认读数目字。
缺乏学习基数和序数数数的能力。
缺乏以视觉推估物体数量的能力。
缺乏理解数量守恒原则(the principle of conservation of quantify)的能力。例如，难于理解两张五十元的钞票和十张十元的钞票是一样多的钱。
缺乏数学运算的能力。
缺乏认识与使用四则运算符号的能力。
缺乏了解数字排列组合的数值意义的能力。例如，无法理解由
1、
2、3三个数字所排列组合而成的1
23、2
31、312，其数量是不一样的。
难于记忆和应用数学运算的步骤与原则。
难于理解测量的原则与方法。
难于阅读地图和图表。
难于解答数学推理的问题。亦即缺乏解答数学应用题的能力。
2.运算能力障碍
算术运算能力障碍(Dyscalculia)是指能理解与使用说话(Spoken Language)，能阅读和书写，但却无法了解数学的原则与过程，也学不会计算的儿童。算术计算能力障碍儿童在数学困难的特征如下：
(1)视觉—空间组织能力与非语文统整能力不足(Stuauss & Lehtinen,1947)。无法迅速分解形状、大小、数量、体积或长度的不同，无法推估距离，无法依据视觉—空间组织能力做判断(例如车速)。这类儿童在儿童早期显现非语文的问题，例如，不喜欢玩拼图、积木、模型或拼凑玩具。
(2)许多算术学习障碍儿童显示优异的听觉能力及早熟的说话能力。教师宜妥善设计多重感官的刺激学习以弥补其非语文视觉障碍。
(3)方向感障碍：无法分辨左右或欠缺方向感。无法掌握各种视觉非语文线索(例如，建筑物、地形、地物)来协助自我导向(例如，身在何处)。因此，他们利用语文线索，例如车牌号码、街道名称、商店招牌等。
(4)社会知觉与判断能力不足：距离和时间概念相当欠缺。其社会成熟度与非语文能力较低，由于自我协助、运动力(locomotion)和用具操作能力的不足，他们尚需依赖成人社会的协助。
(二)数学学习障碍的定义
就数学学习障碍的定义而言，意指个体智力正常，但于数学符号运用能力的学习上有困难，致使数学能力低下。(Russel ﹠Ginsberg,1984) ;
台湾林美和提及：数学学习障碍系指个体在数学语言发展过程中，于内在语言、接受能力、表达能力三个层面中，有任何一个层面的困扰，换言之，数学学障是指个体在运用数学符号语言的能力有困难。(资料来源：中国中小学学习困难网);
在算术加工过程中出现持久性问题的儿童通常被称为数学障碍。(《有特殊需要的脑与学习》)
朴永馨教授主编的《特殊教育辞典》：“失算症”
失算症 (dyscalculia) ：学业性学习障碍的类型之一。由于大脑优势半球的顶枕区的神经中枢损伤而导致无法正确进行算术运算的症状。其原因可能是遗传因素，产前、产中、产后的脑损伤，早期的环境剥夺以及情绪因素等。主要表现类型有：(1)感知性失算，即缺乏辨别、认知、理解数学符号、术语及数字间关系的能力;(2)运
用性失算，即在书写数字、符号、进行基本数学运算，运用和表达符号和术语方面的能力缺失。又称“运算能力障碍”。
(三)类型(及其表现) 1.Kosc将数学学习障碍分两类：
其一是器质性学障，肇因于先天异常、遗传或出生后脑伤、肝功能异常所导致在学习数学概念、运算能力等的障碍; 其二为学习性数学障碍;由于后天不良的数学、情绪、疾病等问题所导致数学能力普遍低下或不足。(Reid,Hresko ﹠Swanson,1991) 2. Geary(2000)：数学学习缺陷包括在掌握基本数学概念方面出现困难、计数困难、代数运算困难、提取困难及视空间缺陷等方面的困难。每种障碍的严重程度也有所不同。 3. Blalock(1987),Rourke(1987),Kosc(1974)和Badian(1983)提出四种数学学障的类型：
视觉—空间能力不足的数学学障儿童：有适当的数的观念和数学基本知识。其数学上的错误是数目字书写不清楚，算术排列组合不正确，无法重组(regrouping)，在除法计算时不会使用”零”当做借位用，数目序列颠倒(如38写成83)，省略小数点或$等符号(由于注意力不足)，计算方式错误(如该用×法时用+法)，无法自发地核对与审查自己的计算过程和答案，有些有视觉活动的困难，而难于在墙上挂图或挂时钟，其有适当的读写能力和良好的口语能力，但写字和拼字不佳，日常生活和书写方向有组织能力的问题。
逻辑数学能力不足的数学学障儿童：虽然他们的计算结果正确，但其计算能力是机械式的，他们不知要采用何种方法计算，要从哪里开始算起。他们对时间、金钱和测量的理解不足，由于他们难于理解算术的基本概念和运算方法，因此，计算对他们并无多大帮。他们的自估能力也不好。他们必须靠应用题中的提示字句来解题，没有提示字句就不会做应用题。应用题中若使用过多的数目字或信息，他们也就不会解题。本类型的数学学障儿童读字能力相当好，但理解能力则较差。
数学概念不足的数学学障儿童：他们因语文理解问题而形成数学学障。他们无法了解符号和数学术语(例如，百分比、小数、分数等)。他们不会做算术应用题，特别是应用题的文句中没有提示的字句时;他们的抽象能力有问题。
第四类数学学障儿童因其数学上的障碍(包括计算结果与过程的错误，九九表学习困难，阅读障碍(dyslexic)、视觉记忆问题，听知觉和记忆力缺陷)而有实际生活上的数学问题，诸如找零钱、开支票、计算小费等等。但理解力和数学概念不错。 (Blalock 1987;McLeod & Armstorng,1982)等。(资料来源：中国中小学学习困难网 )
(四)数学学习障碍的成因
1.生理原因
数学任务完成中的大脑活动情况：功能磁共振成像扫描研究发现：顶叶和额叶是执行基本心理运算的主要脑区(比如计数、进行序列运算等)然而，在处理更复杂的运算时，其他脑区也会参与其中。(Rueckert,Lange,Partiot,Appollonio,Litvan,Grafman,1996)
顶叶损伤将会导致数学困难。对患有Gerstmann综合征患者的研究(顶叶受损引起)显示，这类患者出现严重计算问题，同时，左右定向问题也比较严重;但口头语言没有问题(Suresh& Sebastain，2000)。
视觉加工不良的个体常常表现出数学学习困难。 遗传因素也起着一定作用：同卵双生子的研究?? Johnson 和 Myklebust(1967)提出与数学学习障碍有关的四项学习因素，兹摘要如下：
听觉接收性语言障碍与数习学习障碍：听觉接收性语言障碍的儿童，在数学方面的问题通常是出现在单字意义上的无法理解，而非数学的思考能力。例如：三角形的底边，小孩子会误认一定在最下面 是底
;可是，如果底向上尖向下就不会算了。所以，听觉接收性语言障碍儿童在一般的计算能力方面有良好的表现，但在推理和数学学障测验上表现较差。
听觉记忆与数学学习障碍：学生听得懂数目字，但却无法正确说出他想要表达的数目字。也就是当口头问答时，无法将计算结果说出。另一种是听不懂题目，却是可以用阅题方式来解题。 阅读障碍与数学学习障碍：本型儿童在接收视觉讯息时，可能就是产生了对字的反转(inversion)、旋转(rotation)，及扭曲变形(distortion)的现象。如把3看成8，把6看成9等等。
书写障碍与数学障碍：此类儿童无法学习单字或数学的书写。
2.环境原因
学习环境
数学恐惧：有些儿童由于本身具有失败经历或仅仅对数学缺乏自信心而导致了对数学的恐惧。
教学质量：有研究表明，专业水平高的教师比没有受过专业训练的教师教出的学生在学业成绩测验的得分高40%. 教学策略：学生学习存在多种风格，如偏向定量学习或定向学习。教师应采取多种指导策略，以某种策略单独教学的话，就会对习惯另一种策略的学生产生不利影响，许多学生因此而导致数学学习成绩很差。更有甚者，有些会出现数学障碍的症状。
语言环境及文化差异：如在第二语言环境中学习数学;在另一文化氛围中学习;
3.行为模式方面
冲动、粗心?? 4.推理问题
如果儿童推理困难，他们就不能看出事物的不协调，如10+9=109，不能从已知技能中概括出一个新的、略有不同的技能
5.数学准备技能不足
大小辨别困难、形状辨别困难、一一对应困难、排序困难?? 第二节 数学能力的评估
一、数学学习的准备工作
1.分类：大多数5-7岁的儿童能够按颜色、形状、大小、材质及作用等属性来判断物体是否相似。
2.排序：排序对于掌握数字的顺序非常重要，许多儿童到六七岁才理解排序的概念。
3.一一对应：学习数数的基础，是掌握计算技能的必要条件。包括理解统一物体在不同序列中仍是它本身，无论该序列的特征与另一序列是否相似。
4.守恒：学习数字推理的基础。守恒意味着无论物体的空间顺序如何改变，该物体的数量保持恒定。
二、评估需要考虑的因素
A.认知意识水平
与学生进行单独的交流，并观察每个学生是采用何种方法去解决数学问题的。
问问学生“你是如何思考的?”，“你使用了哪些常规或特殊的策略”
确定学生已经获得了哪些技能，哪些方面还不足，忽略了那些方面。
判定数学答案的正误，让学生解释他们是如何获得这些答案的。
B.数学学习方法
加工数学任务时采取的方式有很大的差异，这种差异可能是来自于所采用的风格是偏向于定性还是定量(Sharma,1989;Marolda&Davidson,1994) 定量学习者
喜欢处理实体。这些实体有确定值，比如长度、时间、体积和大小等
喜欢使用程序的方法解决问题，倾向于使用固定方法或步骤，通过机械式的方式完成数学任务。
喜欢把问题分解为不同的部分进行解决，然后将部分整合起来，解决整个问题。
善于演绎推理，即将一般原理运用到具体问题中。 当以高度结构化的组织呈现数学问题时，学习效果比较好。
常常坚持用一种标准化的方式来解决问题，当使用其他方法时通常会感到不习惯或不能集中注意
定性学习者
以直觉的、整体的方式完成数学任务
以定性的而不是分解部分的方式描述数学问题的各个要素。
属于社会学习者，他们通过讨论、质疑、举例等方式进行推理。
通过寻求概念和流程之间的关系的方式学习的。
善于发现熟悉的情境和当前任务的联系和相似性。
主要关注数学问题中视空间方面的信息。
在顺序、运算法则、初等数学和精确计算方面有困难。
在完成任务时，倾向于采用捷径的方法，出现多余的步骤，以及基于直觉推理的固定程序等。
常常没有经过足够的练习达到自动化水平。
C.诊断学生的错误类型
常见的一些错误： D.数学语言
E.必备的技能
Mahesh Sharma(1989)
1、按照由步骤地指导进行学习的能力
2、识别模式的能力
3、通过合理的猜测估计质量、大小、范围和数量等的能力
4、在头脑中产生视觉图像，并进行操作的能力
5、有良好的空间位置和空间组织感，如对左右、东南西北、上下等方位的判断
6、演绎推理，将一般原则应用到具体事例的推理能力，由前提条件到逻辑结论的推断
7、归纳推理是自然理解的过程，并非有意注意和推理的结果，运用归纳推理很容易觉察不同情境下的类型以及程序和概念间的关系。 篇三：数学学习障碍的成因及对策[1] 数学学习障碍的成因及对策
增城市实验中学陈国辉
[摘要] 随着我国改革开放的深入，新课程标准的实施，使得对基础教育有了更高的要求。但作为基础学科的数学，在教学中却深让人担忧。据调查显示：在初中阶段，数学问题生所占的比例县城为：22%，乡镇为29.7%[1]。而在2012年广州市中考数学中，30分以下的考生为9442人，不合格的人数为22562人占的比例为19.3% [2]。可见如此高比例的数学学习障碍生已经严重地影响到我们的教育。那么他们又是怎样形成?作为教育工作者又如何有效地减少这种情况呢?
[关健词] 数学学习障碍
培养 健康数学学习心态
终身学习
《基础教育课程改革纲要(试行)》指出：“教师应尊重学生的人格，关注个体的差异，满足不同学生的学习需要，„„使每个学生都能得到充分的发展。”同时又指出“义务教育应着眼于培养学生终身学习的愿望和能力。”可见《纲要》既要我们注重“每个学生的发展”，又要我们培养学生的“终身学习精神”。但在我们的数学教育中却出现了如此大比例的数学学习障碍生，如果这个问题得不到解决，则对纲要的执行只能是一句空话。那么我们又如何才能够将这一部分的数学学习障碍生转变过来呢?又如何防止好数学学习障碍生的出现呢?我认为作为一名数学教师首要做的是：将学生健康的数学学习心态培养起来，先从思想上着手，从主观上将他们对数学的恐惧心理转变过来，才能有效地防止数学学习障碍生的出现。要做到这一点，那么就要我们很有必要了解他们在学习数学中心理障碍的成因。
一、数学学习心理障碍的形成
1、从客观上来分析。从小学进入到初中以后，数学的抽象思维进一步加强，并且更涉及到了严密的逻辑推理。因而有的同学便不能很好地理解概念的本质，从而死记硬背;抓不住概念之间的联系，从而对数学推理便一窍不通。从而在学习数学中遭受挫折和失败是可想而之的。这时便会使每个学生都会产生消极的情感体验，并把这种挫折和失败的原因归之于外部的，不可变的，无法自我控制的因素。这种消极的情感体验和归因便直接影响到他们的自信心和学习数学行为的坚持，以及对未来学习数学活动结局的期望，使学习数学的内在 动力减弱，当减弱的内在动力累积到一定时，数学的思维能力便远跟不上数学科学习目的的要求，导致产生学习数学的心理障碍便不可避免了。所以《纲要》便着重强调：“改革课程内容?难，繁，偏，旧?和过于注重书本知识的现状”。
2、从主观因素的角度来考虑。由于数学在科学技术的发展和人的素质的培养中的特殊作用，使到世界各国的教育，无一不把数学摆在重要的核心位置，在我国也是如此。可惜的是我们在长期的数学教育中，却用了一把扭曲的尺——“应试教育”来衡量我们的数学教育水平。使数学在教育的逐级选拨中，其作用只是充当“筛子”。虽然在基础教育阶段，数学的课多，投入的精力大，负担重，但其指导方向是应试，是为了高分。严重忽视了数学素质方面的要求，使创新思维、创新意识，分析和解决实际问题的能力，以及交流与合作的能力被机械的解题训练所取代。使本来威力很大，应用很广，兴趣很浓的数学，变得干巴巴，成了死套公式枯燥训练，不受欢迎并且颇感恐惧的学科。人为地造出让学生在数学学习上的困难和障碍。因此《纲要》也着重地指出：“改变课程实施过于强调接受学习，死记硬背，机械训练的现状。”
二、数学学习心理障碍的主要表现
1、过分依赖教师。学生对老师普遍存有依赖心理，缺乏学习的主动钻研和创造精神。期望教师把数学问题进行归纳并分门加别类的一一讲述，突出重点和难点，最好是教师点明哪些是易考题型。还期望教师提供详尽的解题示范，习惯于一步一步的模仿硬套。解题过程中常忽视严密的推理过程，导至一种题型要反复操练几次。此类现象最终导致离开老师的辅导就茫然不知所措。这也是造成机械式训练的一个重要的诱因。经常听到不少同学考完试后便讲：“:这道题做过的了，但考试时还是不会做”。便是这种心态的集中表现。
2、过分焦虑。从小学升到初中，由于数学的抽象性和推理能力的进一步加强。导致不少的同学适应不过来。特别是不少的女同学一遇上几何题时便茫然不知所措。并且一遇到挫折、落后时便焦虑紧张，并没有很好地去分析出现挫折和落后的根本原因，没有认识到现在的失败和落后是暂时。而是急功近利，急于求成，在没有很好认识到自己失败的原因和不足时，就急于证明自己。但结果往往是可想而之的，久而久之，这种焦虑的心理便最终导致对数学学习失去了上进的动力，形成学习上的障碍。
3、过分的自谅。这些同学通常认为“天生我才必有用”，老用马虎、粗心替自己的错误解释。认为小小的一个错误没什么重要的，一次一次地原谅自己，把努力的期限一天天往后移，导致成绩老在原地踏步，造成障碍。
三、数学学习障碍的对策
要克服学生学习数学的心理障碍，关键是要培养学生健康的数学学习心态，增强学习数学的动力。具体应从下面几方面入手。
1、激发学生学习动机，引导学生形成良好的学习态度。学习困难学生学习数学的动机水平低下，又与他们没有形成良好的数学学习态度有关。因此，我们在数学教学中，首要问题是激发学生学习数学的兴趣。现在基础教育的数学课程改革，非常强调结合学生的生活实际、学生已有的生活经验来展开教学，其中的一个功能就是要激发学生的学习兴趣，树立可以学好数学的信心;另外，强调从生产实际中引入数学知识，最后又把数学知识应用到实际当中，一方面是让学生理解数学来源于实际，另一方面又让学生理解数学是很有用的科学，生活中处处都要用数学，进而感受到数学的价值。只有让学生充分感受到“数学好玩”、“数学有用”，才可以从根本上激发学生学习的动机。有些教师，只强调数学学科的基础地位，从应试必须要考数学这角度来激发学生学习的动机，这样则很容易是学生对数学失去兴趣和信心。例如，有些学生在数学学习中遇到挫折，他们会产生这样的念头：我的数学是学不好了，升学考我是没有希望的了，因此也就没有再努力学好数学的必要了。为此我们要学生意识到，不管准不准备升学，都必须学好数学，因为学好数学是在我们的日常生活中所必要的。只有这样，学生才能够树立正确的数学学习的态度。
2、帮助学生进行正确的失败归因分析，使学生获得学习的成功。可以这么说，在数学学习中，学生遭遇失败是常有的事情。如果这时，教师、家长能及时帮助他们排除学习障碍，减少挫折和失败的机率，使他们获得学习上的成功，同时对他们的情感体验予以调适并进行正确归因的指导，则可以使他们摆脱情绪困扰，改善学习心态，反之，如果他们的学习因难逐步加大，学业屡遭失败，则会产生畏学、厌学情绪、丧失学习内在动力，对学习抱着自暴自弃的态度，不作任何努力。所以说，“帮助学生进行正确的失败归因分析，使学生获得学习的成功”是排除数学学习心理障碍的重要策略。
3、因材施教，进行适合不同学生特点的教学和训练。作为学生，由于各种各样的原因，使到他们在学习过程中肯定是存在着差异。作为教师应正视这种情况，采用多样的，灵活教学手段。(1)在教学内容上，对不同的学生要有不同的要求。以新的《纲要》的精神而编写的新课程，便很好地体现了这一点，作为教师一定要很好地把握好这一尺度，不能够一视同仁，否则后果适得其反。不少的教师在新课程实施后，数学学习障碍生没有减少，反而增加，便很好地说明这一点。(2)在教学组织形式上，可以采用弹性的分组形式。在教学中为了实现不同的教学目的，有时可以根据学生不同的能力和合作性来分组。有时可以根据学生是否有相同的教学需要来分组。切忌固定的分组形式，若这样的分组，时间一长很容易严重地打击中下层生的积极性，造成更多的数学学习障碍生。
总的来看,学生健康的数学学习心理的养成是一个长期的过程,而且与其它的学科也有密切的联系.我们不仅从数学方面,还应拓展到其它学科,而且还要借助先进的教学工具才能很好地将学生健康的数学学习心理培养起来，才能克服学生学习数学的心理障碍。
[参考文献]：
[1]、张奠宙 李士琦 主编《数学差生问题研究》 华东师范大学出版，2003年5月
[2]、2012年《广州市初中毕业生学业考试年报》广州市教育局教学研究室2012年12月
[3]、彭钢 张晓东 编著《课程理念的更新》首都师范大学出版社，2001年12月
[4]、美国Diane Heacox 著杨希洁 译《差异教学》中国轻工业出版社，2004年1月
