泪小管阻塞是泪道阻塞性疾病 (lacrimal duct obstruction diseases, LDOD) 中比较常见的一种类型, 可由多种原因引起, 包括结膜及泪小管的炎症、泪小管肿瘤、结石及异物、先天性泪小管阻塞等[1]多方面。眼泪长期浸渍及拭泪频繁可造成眼周皮炎, 严重者可导致下睑外翻和角膜溃疡等并发症[2], 给患者带来很大的痛苦。我院采用DN:YAG泪道激光成形术后留置泪道引流管, 并术后联合5-Fu冲洗治疗泪小管阻塞疗效满意。治疗过程中正确的护理, 为治疗的成功提供了重要保障。现将2008～2010年我院采用DN:YAG泪道激光成形术后留置泪道引流管, 并术后联合5-Fu冲洗治疗泪小管阻塞60例 (72眼) 的疗效及护理体会报道如下。
所有病例均来自于湖南中医药高等专科学校附属第一医院眼科2008～2010年门诊及住院病人。诊断标准参考国内张敬先教授首先提出的泪道阻塞完整诊断方案[1]。术前排除其他类型的LDOD、睑外翻、眼睑松弛及鼻腔疾病导致的泪溢患者。共纳入病例60例 (72眼) , 随访时失访3例, 对照组2例 (2眼) , 观察组1例 (1眼) 。在有效的57例 (70眼) 患者中, 对照组28例 (35眼) , 观察组29例 (37眼) , 两组患者在性别、年龄、眼别、病程方面无统计学意义。组成情况具体见表1、2。
注:性别:χ2=0.284, 双侧P=0.594>0.05;眼别:χ2=0.069, 双侧P=0.793>0.05;年龄:t=-0.941, 双侧P=0.351>0.05
注:两组病程比较:χ2=0.283, 双侧P=0.963>0.05
对照组:患者取仰卧位, 0.5%盐酸丙美卡因滴眼液行内眦部表面麻醉;扩张泪小点, 用9号空心泪道探针连同针芯插入泪道直抵泪小管阻塞部位;拔除针芯, 穿入光导纤维, 缓缓前行至阻塞部位, 固定探针方向, 击出激光, 有落空感时停止击射, 推进探针, 若遇有阻挡感, 采用激光击射, 直至泪道探针头部通过鼻泪管下端开口;退出光导纤维, 生理盐水冲洗明确泪道疏通后, 分别自上、下泪小点顺行植入泪道引流管, 在鼻腔内打结, 剪除多余的泪道引流管。
观察组:上述手术顺利完成后, 前鼻镜扩张前鼻腔, 用枪状镊将纱条填塞于下鼻道泪管开口处, 以吸附从泪道下流出5-Fu药液;自下泪小点泪道引流管注入5-Fu 1 mL (50 mg/mL) , 留置5 min, 然后再用生理盐水冲洗, 取出鼻腔内纱条。隔日再行5-Fu引流管旁冲洗, 共冲洗3次。
两组患者术后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼, 4次/d。
嘱患者在术后3～6个月返院复查取出泪道引流管, 取管后每周予以庆大霉素8万U+地塞米松5 mg行术眼泪道冲洗1次, 共3次。取管后6个月返院再次复查, 评估疗效。随访时, 泪道冲洗通畅, 主诉溢泪症状消失或明显改善为治愈;泪道冲洗不通或冲洗欠通畅、且症状无明显改善为无效;而冲洗欠通畅, 症状有一定改善则视为好转[3]。
两组患者随访时, 治愈率及总有效率比较均具有统计学意义, 观察组优于对照组。具体见表3 (总有效率=治愈率+好转率) 。
注:治愈率比较:χ2=3.062, P=0.034<0.05;总有效率比较:χ2=5.414, P=0.011<0.05
术前向患者宣讲有关泪小管阻塞的相关知识以及泪道引流管联合5-Fu治疗本病优势, 列举成功案例让患者增强对治疗的信心。详细告知患者治疗方案的原理、操作方法及其安全性, 让患者精神放松, 以一种轻松的心态接受治疗。
术前应了解患者是否有鼻息肉、肿瘤及鼻黏膜严重增生、瘢痕化等鼻部疾患导致的鼻泪管下端机械性阻塞;术前还应详细了解患者的全身情况, 如有糖尿病、高血压、心脏病病史者, 应了解其病情控制情况, 预防术中发生危及生命的心脑血管意外。准确诊断泪小管阻塞, 需要正确行泪道冲洗检查。冲洗泪道应选择与患者泪点口径相吻合的冲洗针, 针头的弯折段长度要>10 mm;针头在泪小管中缓慢推进, 感觉管壁松紧度、光滑度及记录阻力部位距泪点口距离, 能否到达泪囊内侧获得骨性抵抗。推注冲洗液时, 要在探及抵抗部位后退约1～2 mm, 再推注冲洗液, 不宜紧贴抵抗部位强行用力冲洗。上、下泪点须分别探查和冲洗, 并记录冲洗液所流出的部位及出现返流时已推注的液体量, 并将泪道阻塞部位的判断标准细化[4]。
严格无菌操作, 备齐手术器械及所用药品, 包括抢救药物, 检查泪道激光机工作状态, 配合医师连接光导纤维, 勿拉拽或重压光纤。术中及术后行5-Fu冲洗的时候, 注意在结膜囊内及下鼻道鼻泪管开口处放置棉片, 防止5-Fu损害结膜、角膜及消化道黏膜。泪道冲洗手法应准确, 避免形成假道。
泪小管阻塞往往是因炎性组织及黏膜瘢痕黏连所致, 对此病治疗门诊常应用单纯泪道探通、泪通探通结合泪道内置管或穿线及注射眼膏等方法, 但效果均不确切。单纯的激光泪道成形术恢复泪小管通畅后, 原粘连部位的瘢痕增生、泪道黏膜的炎性反应、手术操纵造成的新的创伤部位肉芽增生等都是导致手术失败的可能原因。在激光泪道成形术后置泪道引流管, 往泪道内注入5-Fu并留置一定的时间, 能抑制成纤维细胞的增生和减少泪道内新生血管的发生, 防止术后泪道因炎症或机械损伤所致的肉芽形成和瘢痕增生。本次临床观察中, 观察组的治愈率 (82.8%) 及总有效率 (96.6%) 均高于对照组的治愈率 (75.0%) 及总有效率 (85.3%) , 有统计学意义 (P<0.05) 。有研究[11]报道在使用5-Fu后出现声哑、睑缘糜烂、结膜充血等症状。我们在手术中及术后随访行泪道冲洗时, 均采用在结膜囊内及下鼻道鼻泪管开口处放置棉片防止5-Fu造成副损害, 因此, 所有的病例均未见因泪道注入5-Fu而出现不良反应。因此只要规范化操作, 在泪道疾病的治疗过程中使用5-Fu是安全的。
摘要：目的 探讨运用DN:YAG泪道激光成形术后留置泪道引流管, 并术后联合5-氟尿嘧啶 (5-Fu) 冲洗治疗泪小管阻塞的疗效, 及有效的术前准备、术中配合及术后护理的重要性。方法 采取随机的方法将确诊为泪小管阻塞的患者60例分为观察组30例和对照组30例。对照组予以DN:YAG泪道激光成形术后留置泪道引流管;观察组在DN:YAG泪道激光成形术并留置泪道引流管后, 隔日予5-Fu自泪小点硅胶管旁行泪道冲洗, 共3次。3～6个月后取出泪道引流管, 取管后6个月随访疗效。在治疗过程中加强术前准备、术中配合及术后护理。结果 取管后6个月随访, 治愈率观察组为82.8%, 对照组为75.0%, 总体有效率观察组为96.6%, 对照组为89.3%, 比较具有统计学意义 (P<0.05) 。所有患者在治疗过程中均未出现严重并发症及药物不良反应。结论 运用DN:YAG泪道激光成形术后留置泪道引流管, 并术后联合5-Fu冲洗治疗泪小管阻塞疗效满意、安全适用, 而有效的护理措施是治疗成功的重要保障。
关键词：泪小管阻塞,泪道引流管,5-氟尿嘧啶,护理
[1] 陶海, 马志中, 侯世科, 等.泪道阻塞性疾病的诊断研究进展[J].国际眼科杂志, 2009, 9 (2) :342-346.
[2] 李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社, 1996:1058-1060.
[3] 莫萍萍.应用5-氟尿嘧啶辅助激光泪道成形术的临床研究[J].浙江临床医学杂志, 2008, 10 (7) :942-943.
[4] 陶海, 吴海洋, 余伟群, 等.泪道病诊治中的几个问题[J].武警部队第五届眼科学会议资料汇编, 2007:1-3.
[5] 戚伟, 李春增.5-FU治疗泪道阻塞的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志, 2004, 26 (5) :342-343.
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