肺曲菌病是曲菌属引起的肺部感染性疾病, 肺曲霉菌球 (又称曲霉肿) 是肺曲霉病其中的一种类型。肺曲霉病主要由烟曲霉菌引起, 该真菌常寄生在上呼吸道, 慢性病患者免疫力极度低下时才能致病, 曲菌属广泛存在自然界, 空气中到处有其孢子, 如大量吸入可发病。肺霉菌球系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖, 蓄积, 与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝集成曲菌肿。本病常继发于支气管囊肿、肺脓肿、肺结核空洞、慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等有空洞性病变者, 其中以肺结核多见。临床症状可有刺激性咳嗽、常反复咯血甚至发生威胁生命的大咯血。X线胸片显示:在原有的慢性空洞内有一球形影, 随体位改变而在空洞内移动。目前, 老年肺结核发病人数在全球呈上升趋势, 空洞型肺结核患者继发曲菌球并不少见。为提高对该病的认识, 笔者回顾性分析2005—2010年收治的10例老年空洞型肺结核伴曲菌球病例, 现将临床资料分析如下。
该院从收治的老年空洞型肺结核继发曲霉菌球感染共10例。男7例, 女3例, 男, 女比约7∶3, 80岁以上患者占2例, 60～70岁患者5例, 70～80岁患者3例, 平均年龄为68岁。7例继往有肺结核患病史或结核病患者接触史, 5例近期大剂量应用糖皮质激素或多种抗生素;3例无明显诱因。病程<2个月者7例, 最长者达6个月。
连续3 d晨起漱口后咯出首痰, 采用葡萄糖蛋白胨液体培养基, 玉米-吐温80琼脂培养基以及血清培养基, 经培养阳性后再经进行真菌分型鉴定。纤维支气管镜可直接取痰行痰培养及气管肺泡冲洗液培养。
刺激性咳嗽、反复顽固咯血70%, 主要为痰中带血, 大咯血1例, 发热、乏力40%、多为低热;胸腔积液1例;明显消瘦、双下肢浮肿2例;呼吸急促、呼吸困难1例。
血沉快100%, 痰涂片抗酸杆菌阳性率20%, 结核菌培养阳性率40%, 真菌培养阳性率30%, 支气管肺泡冲洗液中真菌培养阳性率70%, 外周血白细胞计数增高占60%, 血色素降低占50%。
6例患者空洞位于上肺, 其余4例分别位于中叶内侧段, 下叶背段及后基底段。空洞内有球形阴影, 随体位变化而移动, 空洞上部有新月状透光区, 曲菌球周围有透光环;部分表现为空洞内块影, 形态不规则, 密度欠均匀。CT表现与胸片相似。
主要为呼吸系统疾病 (70%) , 心脑血管疾病 (10%) , 糖尿病 (10%) , 贫血、低蛋白血症 (40%) 。30%的患者有2种以上伴发症。
近端支气管腔内灰白色或咖啡色桑椹样新生物, 部分阻塞管腔, 活检证实为曲霉菌;支气管肺泡冲洗液培养为曲霉菌生长。
霉菌球的治疗主要预防威胁生命的大咯血, 如条件允许可手术治疗;支气管动脉栓塞可用于大咯血治疗;药物治疗, 支气管内和脓腔内注入抗真菌药物或口服抗曲霉菌药物。此10例患者明确诊断后均因年龄较大, 体质弱等原因未行肺部病灶切除术, 而以内科药物治疗为主。在抗结核治疗基础上可加用两性霉素B治疗时应先从小剂量开始应用, 逐渐增加至有效剂量。开始以1～5 mg (或0.02～0.1 mg/kg) 给药, 溶解在500 mL葡萄糖液体中静滴, 以后视耐受情况每日或隔日增加5 mL, 直至0.5～1.5mg/ (kg·d) , 总量2～4 g。主要不良反应畏寒、发热、、肾功能损害。如不良反应重不能耐受可应用两性霉素B脂质复合体, 其肾毒性小, 主要适用已有肾功能损害者, 剂量为5 mg/ (kg·d) 。伊曲康唑注射液, 成人剂量为2 d用量200 mg/次, 静脉滴注, 2次/d;第3天后改用伊曲康唑胶囊0.2 g, 2次/d, 1个月后减量为0.2 g, 1次/d, 口服2～4个月。无禁忌症的6例患者分别经纤维支气管镜向空洞内注入伊曲康唑注射液2～5次。痰结核菌阳性的患者同时灌注抗结核药物治疗。住院平均2个月, 均好转出院。治疗过程中的主要不良反应:药物性肝炎、药物性皮疹、胃肠道反应, 以抗结核药物所致不良反应为主。规范治疗后, 咯血、发热1～2周内恢复正常者为50%, 3～6周者90%, 少数达8周以上, 真菌培养及抗酸杆菌涂片均转阴。复查胸片5例空洞缩小, 2例闭合, 曲菌球完全吸收8例。
肺曲菌球是曲菌病的一种常见临床类型, 多继发于肺结核空洞、肺囊肿、支气管扩张等有空腔的病变中, 以结核性空洞最多见。其结果主要引起肺组织慢性炎症。肺结核空洞内曲菌球生成的原因可能有: (1) 长期应用利福平或喹诺酮类抗生素等抑制了局部菌群, 为曲菌球的发生提供了有力的生长环境; (2) 长期应用激素及广谱抗菌素, 机体对真菌的免疫力下降; (3) 出血坏死组织为曲菌的生长提供了良好的营养物。
对于既往有肺结核史或正在接受抗结核治疗的老年空洞型肺结核患者, 如反复咯血或低热应特别警惕该病。该组大部分患者有长期的肺结核病史反复应用抗结核药物、糖皮质激素或多种抗生素;其临床症状轻微, 主要是痰中带血和低热, 其影像学特征较易掌握, 对该病的诊断有较高的价值。细菌学检查是明确诊断的关键, 但痰培养的阳性率低, 需反复多次, 必要时可通过支气管活检以及支气管肺泡灌洗液检查提高该病的诊断率。该病主要应与结核球液化、癌性空洞或空洞内的血凝块相鉴别, 此时痰的脱落细胞学检查、活体组织检查及细菌学检查是必须的。对于长期使用激素或抗生素等免疫力低的病例, 还应注意排除其他脏器的真菌、结核菌播散。
该病疗程长, 但疗效及预后好, 两性霉素B及伊曲康唑是有效的抗曲霉的药物, 抗真菌治疗的疗程应在15个月左右。经纤维支气管镜空洞内注入该药可明显增加抗曲霉菌药物的局部浓度, 缩短疗程。老年人的抗癆治疗不应忽视, 应强调药物的种类及剂量的个体化, 适当延长疗程。在此期间应定期进行肝功、肾功检查, 适当选用保肝药物, 国内已有较多手术治疗肺曲菌的报道, 结论是安全可靠、治愈率高且远期疗效稳定。该组均为老年患者, 基础病多, 手术耐受性差, 不宜手术治疗。从该组患者的治疗效果看, 保守治疗也可达到临床治愈的目的。
总之, 老年空洞型肺结核继发曲菌球感染随着老年结核病人的不断发现有逐渐增多的趋势。应通过多种检查手段及早明确诊断, 治疗上应两种疾病同时兼顾, 结合患者具体情况进行个性化的治疗能早期诊断, 合理化疗, 可获得理想的治疗效果。
摘要：目的 探讨老年空洞型肺结核患者继发曲霉菌感染的临床特点。方法 2005—2010年该中心收治的10例老年空洞型肺结核继发曲霉菌感染的临床特点进行分析。结果 老年空洞型肺结核继发曲霉菌感染误诊不高, 症状不典型, 治愈率高, 远期效果稳定。结论 提高对老年空洞型肺结核患者继发曲霉菌感染的警惕性及早发现和治疗是提高治疗效果的有效措施。
关键词：老年,肺结核,曲菌球
[1] 刘又宁.肺部真菌感染的药物[M]//现代临床医学内科进展:呼吸内科分册, 2006.
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