口腔科医院感染管理与措施
(青海红十字医院，青海西宁810000)
摘要：随着HIV、HBV、HCV等多种疾病感染率的不断上升,口腔科诊疗交叉感染也显得尤为重要。口腔疾病的治疗大多都在口腔内进行,口腔科诊疗器械繁杂,并且在诊疗过程中常常接触患者的唾液、血液等,极易造成交叉感染。特别是血液传播的病毒感染。因此,口腔诊疗器械的清洗、消毒灭菌质量的保证直接关系到患者的健康;加强医务人员的自身防护，有利于保证医务人员的健康。
关键词：口腔诊疗器械消毒灭菌;医院感染管理
口腔科是医院感染的重地。由于大多数口腔临床操作都是在病人口腔内进行，在操作过程中牙钻手机、车针、扩大针、拔牙钳等与病人的唾液、血液、口腔组织接触频繁，污染机会较多，据文献报道，临床使用后的牙科手机被肝炎病毒污染率可高达50%,应高度重视口腔科的医院感染控制，防止交叉感染。
1口腔诊疗器械使用中容易感染的因素
1.1室内空气
大多数口腔科诊室面积小、患者多、流动量大，通风不足。汽、水枪、牙钻在高速旋转时所产生的飞沫、气溶胶对诊室中空气和物品造成严重污染,用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，容易导致细菌繁殖,污染诊室空气。据调查统计，口腔诊室的空气合格率仅为61.4%。
1.2诊疗器械的污染
口腔中有细菌、病毒、螺旋体等多种微生物生存，口腔器械种类繁多,形状复杂,诊疗过程中的高速和低速手机、拔牙钳等诊疗器械要进入患者的口腔直接与患者的唾液和血液接触，同时这些器械可能被口腔诊室环境、医务人员的手污染而导致器械污染。另外,HBV、HCV、HIV等病毒不仅存在于血液中，还可存在于唾液中而污染口腔器械。有报道,我国医院口腔器械上HBsAg污染率在5%~30%，城镇个体牙科诊所的器械上HBsAg阳性率为37%，农村诊所内牙科器械HBsAg阳性率高达62%,牙钻手机染菌量可达5×104~5×106cfu/cm2.
1.3口腔诊疗器械清洗、灭菌不彻底
使用过的非一次性口腔器械要按照“消毒-清洗-灭菌”的程序处理。各医院对口腔器械的清洗人员没有经过专业培训;清洗的质量控制没有标准，仅靠肉眼观察很难保证清洗彻底。而大多口腔诊疗器械结构复杂、缝隙较多、使用频繁、污染严重，如手机、吸唾器、水汽枪等的内部存在大量的有机物更难以清除，不使用酶洗剂和超声清洗机对器械进行清洗，很难保证器械清洗彻底;有的医院对手机和水汽枪未进行彻底地灭菌，而只是使用化学消毒剂做了简单的表面消毒，其内部却残存大量的微生物。
1.4医务人员手的污染
口腔科医生自身防护意识不强，操作时自身防护未到位，往往忽视操作后及时洗手或洗手不彻底，甚至使用手套代替洗手。有些医护人员不能做到一人一副手套。但口腔疾病的各种治疗都在口腔内进行，医护人员的手直接与患者的血液、唾液接触，加之操作过程中可能会被牙科尖锐器械刺伤手指皮肤，使口腔科交叉感染几率增多。所以，口腔科医生的手是交叉感染的重要媒介。有学者调查，操作后的手HBsAg污染率为9.38%，如果口腔科医生在没有及时认真地洗手，洗手不彻底甚至使用手套代替洗手可使手部细菌移位而导致患者的感染。有文献报道口腔医务人员其发生院内感染几率是普通人群的2倍。
1.5使用消毒液的污染
有些医院由于没有配备酶洗制剂、超声清洗机，使器械清洗不彻底,并很容易导致消毒液的污染;加之消毒液使用时间过长(1周以上)未按照说明书的时间使用，而没有考虑消毒液使用过程中浸泡器械的清洁度、使用频率、浓度的稀释等，导致消毒液污染。
2控制感染的措施
2.1环境的清洁、消毒
护士要及时回收医生使用后的器械，上班时间定期进行空气消毒，每天早晚紫外线消毒1h，以确保空气中菌落数符合标准。每天工作结束后要进行终末消毒,综合治疗椅使用防护套，每天常规更换防护套1次，随污随换;物体表面每天工作结束后，对每个诊疗单元，以及在诊疗过程中被患者血液、唾液或其它分泌物污染的工作台面等均用500mg/L含氯消毒液及时擦拭，每周再进行一次全面彻底的清洁消毒。
2.2标准预防
由于从病人的病史及部分检查中不能可靠地判断是否感染了HBV、HCV、HIV或其它血源性传播性疾病，因此医务人员必须把所有病人的血液、体液及污染有血液、体液的物品都认为具有潜在感染危险，加强自我防护的意识，采取预防隔离措施。
2.3严格医务人员手的消毒
手直接接触是口腔传播医院感染的主渠道，因此在口腔治疗过程中应穿工作服，戴口罩、帽子、一次性手套及佩戴防护镜，诊治每一位病人后认真洗手,因为肥皂和流动水洗手能去除因接触患者而沾染的大部分微生物，因此必须规范地洗手，防止医源性交叉感染。严格遵守消毒隔离制度及无菌操作原则，治疗过程中尽量使用脚控开关调节治疗椅，另外，在治疗过程中小心操作，防止误伤自己或病人，降低医源性感染的发生。
2.4严格遵守清洗消毒程序，正确使用多酶洗制剂和超声清洗机
酶是生物性物质，它能接触物品的各个表面，分解机械上的污物，并促使脱离物品表面，达到理想的清洗效果。超声波清洗机在清洗过程中，不洁物的表面会产生表面污垢膜的破坏、溶解等现象。对有隐蔽细缝或复杂结构的清洗物，可以达到完全洗净。所以口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌，应按照“去污染-清洗-酶洗-冲洗-消毒或灭菌”的程序进行。另外,所有耐热的口腔科器械每次使用后分类包装采用快速高压蒸汽灭菌器灭菌,不耐热器械采用2%戊二醛浸泡灭菌处理，浸泡时间>10h，器械自消毒液取出后用无菌蒸馏水冲洗干净后再使用，或者干燥处理后放置于无菌容器中备用。高速涡轮手机是口腔门诊使用最多、污染最严重的医疗器械，其内部消毒较难，因此在每个患者使用后需将手机继续运转20~30s，以排出水和气，同时也能将进入轴承、气路和水路的污染物自然排除。用于口腔内操作的高速手机部件和低速手机部件，采用高压蒸汽灭菌后备用。
2.5做好监测
2.5.1使用消毒剂、灭菌剂的监测
生物监测消毒剂每季度1次，其细菌含量必须控制在指定范围内;灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物;化学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，戊二醛应每周监测。每月对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
2.5.2紫外线消毒应进行日常监测和紫外灯管照射强度监测
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，对新的和使用中的紫外灯管进行照射强度监测，新灯管的照射强度应不低于100μW/m2。
3讨论
口腔器械已成为医源性传染病的重要传播媒介，口腔诊疗器械清洗、消毒灭菌的工作质量成为社会关注的热点问题。加强消毒灭菌工作及医院感染的监测工作,是控制医院感染的重要措施。口腔器械清洗、消毒灭菌方法以及建立健全消毒灭菌效果监测、监督管理机制等任何一个环节出现漏洞都易导致医院感染的爆发。所以口腔器械必须严格按照《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求开展工作，才能降低医院感染的发生。
参考文献：
[1]徐金秀，徐青，许幼珍，等.口腔科器械污染监测分析与对策[J].中华医院感染学，1999，9(4)：250-251.
[2]王海雪，周慧霞，左亚新，等.浅谈口腔的感染管理[J].解放军护理，2000，16(2)：38.
(责任编辑：王尚勇)
作者：赵 婧
关键词：血液科; 医院感染;管理措施
血液科病房是易发生医院感染的高危病区，为预防医院感的发生，我科不断完善并及时更新科室各项管理制度，措施如下。
1血液科医院感染的易感因素
1.1抗菌药物不当应用：大量使用广谱抗菌药物，在杀灭致病菌的同时产生了新的耐药菌株，使机体的细菌对药物的耐药性增加，加大了感染控制的难度。
1.2侵入性操作：各种深静脉导管留置、留置导尿等均可能存在一定的机械损伤以及削弱黏膜的屏障功能，为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利条件。
1.3与医护人员交叉感染：患者自理能力缺乏或丧失，完全依赖护理人员，与护理人员频繁接触往往又成为交叉感染的途径。
2医院感染预防管理措施
2.1组织学习医院感染及相关知识：积极主动参加医院组织的医院感染及知识学习，有更新的知识及时在科室组织学习。科室每月必须组织1-2次医院感染知识学习并有记录。不定期考试，实行奖罚兑现措施。
2.2导管相关性感染的预防控制：选择合适的导管，避免导管对血管壁的机械性损伤;留置导管时间不宜过长，细菌在导管尖端的定植与留置导管时间长短密切相关;每日常规清洁消毒导管插入口部位的皮肤。
2.3提高手卫生依从性：手卫生是控制医院感染简单有效的方法。经过完善手卫生规章制度与奖罚指标，规范洗手，正确使用洗手液、擦手巾，不断提高医务人员手卫生的依从性。
2.4血液科病房的消毒管理：每个病房内均设置有紫外线灯管，每日定时消毒30分钟;严格执行无菌技术、隔离技术，特殊隔离患者必须有隔离标识;每个治疗车、病房、患者均放置洁肤柔快速手消毒剂，方便接触患者前后使用;严格掌握选用抗菌药物的基本原则，合理使用抗菌药物并实行分级管理;认真做好终末消毒处理工作。
作者：倪娜 阎瑞
医院感染管理工作现状
医院感染管理工作是医院管理与医疗质量的一个重要组成部分，医院感染管理在管理上属职能机构，在业务性质上属技能科室，具有双重性质。国家卫生部颁发的《医院感染管理办法》中，虽明确了感染管理的主要职责，但在实际工作中各医院感染管理工作所发挥的作用程度不一。这是因为医院感染管理的机构建制是自上而下的要求形成的，上级行政要求的因素多，医院自发的愿望少。一些医院相关工作局面尚未打开，常常是被动性多，而主动性少，常规性监测多，而针对性管理少，使医院感染管理工作处于无足轻重的地位。
作者：杨 柳 李 宏
一、感染管理及监测：
1、严格执行各项医院感染管理制度、流程与SOP，合理使用抗菌素，及时填报各种医院感染报表，违反上述管理内容中的任何一项扣50元。
2、医疗感染病例漏报扣当事人20元/例;疑为医院感染暴发流行科室主任或护士长未及时报告，扣当事人100元;造成严重后果者依据相关规定依法处理。
3、科室有感染管理制度、工作计划及总结、质控会议、培训学习、自查、记录等，每缺一项扣护士长20元。
4、院感科下发到科室的督导或需要科室整改并在限期内完成的工作，未按时或不执行的，一次处罚50元。
5、无故不参加院感培训学习者，处罚10元。
6、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的，就影响结果决定处罚。
7、医院每季度对重点科室、各半年对其他科室空气、物表、医务人员手、灭菌剂、使用中消毒剂及清洁用品监测，超标一项扣科室50元。
8、三氧机或循环风紫外线空气消毒必须累计时间签名齐全;灭菌剂及含氯消毒剂定期监测浓度、更换并登记，违者扣科室10元/次。灭菌剂及含氯消毒剂浓度监测不达标者扣科室10元/次。
9、对全年空气、物表、医务人员手、灭菌剂、使用中消毒剂及清洁用品等监测未超标科室，一次性奖励科室100元。
二、消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌物品存放区内无菌柜应密闭，保持室内清洁卫生，柜内物品摆放整齐，按失效日期及时间依次放置，标签醒目，有名称、灭菌及失效日期、责任人;包内器械清洁、光泽度好 、“121”、“132”指示卡标示正确;包布干净无污渍，不符合以上要求者一项扣当事人20元/次。
2、氧气湿化瓶、止血带、雾化吸入管道、引流瓶、可重复使用的各种引流管等用后必须清洗消毒，干燥保存，违规者一项扣责任人10元/次。
3、凡可重复使用的器械、器具及医疗物品，使用后归供应室清洗、消毒或灭菌，全院各科室不准自行打包消毒或灭菌，违者扣科室50元/次。
4、无菌纱布罐、无菌溶液、无菌包、棉纤开启后，要注明开启日期、时间及责任人，违者扣责任人10元/次;发现过期的无菌包扣当事人50元。
5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则(无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、抽血、换药、拆线等不戴口罩、帽子或戴口罩将鼻孔暴露在外)，每发现一次，扣当事人20元/次。
6、同一病人配多组液体，扣当事人5元/每组。
7、室内整齐，地面、操作台面清洁，拖把专室专用，标识清楚，用后晾挂。病人出院行终末消毒，一项不符合扣10元。
8、重点科室三区三界划分明确，标志醒目，出入工作人员更衣换鞋，违者扣当事人10元。
9、不准穿工作服进入会场、食堂、厕所等公共场所，违者扣当事人10元。
10、晨间护理时，更换病人的床单、被套不准放置在走道及地上，扣护士长及当事人各10元/次。
11、违反无菌技术操作原则及违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣责任人50元。
三、手卫生
1、严格按照“两前三后”进行，未执行者发现一次扣10元。
2、科室手卫生设施符合要求，用物(洗手液、擦手纸巾、手消毒液)准备不齐，发现一次扣10元。
四、职业暴露与防护
1、发生职业暴落后未上报的，发现一次扣20元。
2、发生职业暴露未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露的，引发该种疾病的，一切后果自负。
3、科室配备防护用品不齐全者，扣科室50元。
4、未按要求使用防护用品者，扣责任人20元。
3、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训合格后方可上岗。
五、医疗废物管理
1、治疗结束后，第一治疗室内不能放置任何垃圾桶，违者扣科室10元/次;换药碗、无菌包使用后未及时整理，扣当事人10元/次。
2、一次性无菌医疗物品使用后未毁形、分类不正确者扣当事人10元/次。
3、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣10元。
4、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒及时更换，不符合要求扣10元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存处消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣10元;运送至暂存处的医疗废物无标示或标示不清楚，扣科室20元/次。
6、化验室抽血试管必须进行高压消毒后才交医疗废物暂时储存处登记齐全。未进行处理扣科室50元/次，登记不全扣10元。
院感科 2016年7月
WHO的研究表明：医院感染发生率最高的是重症监护病房。因此加强重症监护病房感染监测、预防、控制、管理是保障患者安全、提高治疗、护理质量的一项重要措施。
一 重症监护病房感染的发病率
1. 重症监护病房感染的发病率是普通病房感染率的5-10倍。在美国院内感染每年可影响超过200万的患者并且对5-35%的重症监护病房患者造成影响。
2. 感染部位占首位的是下呼吸道约30%，其次为尿路感染约占24%，血流感染约占16%，外科切口感染约占8%。重症患者的死亡率约为27.5%，其中60.9%的患者死于败血症或脓毒血症。
二 医院感染危险因素
1.宿主因素：主要为基础疾病和免疫水平低下，如大手术、颅脑外伤、意识障碍、多器官功能衰竭、营养不良、年龄、入住时间等这类患者发生医院感染的几率较大。
2. 医源性因素：主要以各种侵入性医疗操作手段，如机械通气、器官切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管以及皮质激素放疗、化疗、静脉营养液、抗菌药物的应用等。
3. 其他：医院环境问题，如医务人员不足或环境拥挤也会增加院内感染的潜在性危险。在调整干扰因子如重症患者营养、呼吸机使用及住院时间后，护士与患者的比例是重症监护室院内感染的主要危险因素
三 医院管理措施
(一)医务人员管理
1. 严格执行医院感染管理各项管理制度及标准预防措施。 2. 遵守各项操作规程，严格无菌技术，预防因操作不规范而引起的感染。
3. 严格执行手卫生规范，接触患者的各项治疗、护理操作特别是接触体液、血液、分泌物应洗手或戴手套。
4.对多重耐药菌如MRSA、广泛耐药的鲍曼不动杆菌或特殊病原体感染病例有上报制度和严格的消毒隔离措施。
(二)物品、环境的消毒管理
1.ICU患者肺部感染多与使用呼吸机或人工气道有关，加强呼吸治疗器械消毒管理尤为重要;呼吸机螺纹管、湿化器、连接头、呼吸活瓣等凡能拆卸部分应定期更换消毒。
2.保持患者的床单位的清洁无污染，每日用消毒剂擦拭物体表面。
3.凡侵入人体无菌组织、器官的治疗器械必须达到灭菌要求。
4使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求。
5.配备具有空气净化装置的通风设备或至少要有良好的自然通风条件。
(三)重症监护室各单位有能够满足需要的洗手措施
1.治疗室、医护办公室及监护区内设置非手动开关的洗手池、洗手液及干手设施，手部消毒装置等配备符合要求。
2.接触每位患者或同一患者的不同部位应洗手或手消毒。卫生洗手或快速手消毒操作规范。
(四)建立重症监护室的医院感染监控系统
1.有针对ICU感染控制的制度。严格探视制度，限制探视人数。
2.开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心静脉插管。外周插管时间不得超过72小时，监测与血流感染的所有插管。
3.开展对多重耐要菌如MRSA、耐万古霉素肠球菌或特殊病原体感染的监测。
4.加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位等医院感染控制重点项目的监测。
中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)
全网发布：2011-08-15 16:22 发表者：范卫庆 (访问人次：341)
中华预防医学会医院感染控制分会
中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)
(意见征求稿)
一、 工作人员管理
1. 工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷
溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩
潮湿或有污染时应立即更换。
3. 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。
4. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽
子。
5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套;接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。
6. 手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液(ABHR)消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。
8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 9. 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。 10. 每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识
和技能的培训、监督。
二、 病人管理
1. 应将感染与非感染病人分开安置。
2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。
5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30°。
8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。
三、 访客管理
1. 尽量减少不必要的访客探视。
2. 若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。
3. 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。
4. 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手; 5. 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
6. 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7. 在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。
四、 建筑布局和相关设施的管理
1. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2. 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 3. ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上;单人房间的每床使用面积建议为18～25M。
4. 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。
5. 不主张在入口处设置风淋。
五、 医疗操作流程管理
1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2. 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引
流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。 3. 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。
4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。
5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
六、 物品管理
1. 呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常15min)后，应使用清水擦抹。
4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
七、 环境管理
1. 空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可
作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。
2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒剂浸泡消毒。
4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5. 不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
八、 抗菌药物管理
参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
九、 废物与排泄物管理
1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2. 拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。
3. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
4. 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 5. ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
十、 监测与监督
1. 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染。
2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
3. 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
4. 不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。 5. 医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
WHO 的研究表明：医院感染发生率最高的是重症监护病房。 因此加强重症监护病房感染监测、预防、控制、管理是保障患者 安全、提高治疗、护理质量的一项重要措施。
一 重症监护病房感染的发病率 1. 重症监护病房感染的发病率是普通病房感染率的 5-10 倍。 在美国院内感染每年可影响超过 200 万的患者并且对 5-35% 的重症监护病房患者造成影响。 2. 感染部位占首位的是下呼吸道约 30%，其次为尿路感染 约占 24%，血流感染约占 16%，外科切口感染约占 8%。重症患者 的死亡率约为 27.5%， 其中 60.9%的患者死于败血症或脓毒血症。
二 医院感染危险因素 1.宿主因素：主要为基础疾病和免疫水平低下，如大手术、 颅脑外伤、意识障碍、多器官功能衰竭、营养不良、年龄、入住 时间等这类患者发生医院感染的几率较大。 2. 医源性因素：主要以各种侵入性医疗操作手段，如机械 通气、器官切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管 以及皮质激素放疗、化疗、静脉营养液、抗菌药物的应用等。 3. 其他：医院环境问题，如医务人员不足或环境拥挤也会 增加院内感染的潜在性危险。在调整干扰因子如重症患者营养、 呼吸机使用及住院时间后， 护士与患者的比例是重症监护室院内 感染的主要危险因素
三 医院管理措施
(一)医务人员管理 1. 严格执行医院感染管理各项管理制度及标准预防措施。 2. 遵守各项操作规程，严格无菌技术，预防因操作不规范 而引起的感染。 3. 严格执行手卫生规范，接触患者的各项治疗、护理操作 特别是接触体液、血液、分泌物应洗手或戴手套。 4.对多重耐药菌如 MRSA、广泛耐药的鲍曼不动杆菌或特殊 病原体感染病例有上报制度和严格的消毒隔离措施。
(二)物品、环境的消毒管理 1.ICU 患者肺部感染多与使用呼吸机或人工气道有关，加 强呼吸治疗器械消毒管理尤为重要;呼吸机螺纹管、湿化器、连 接头、呼吸活瓣等凡能拆卸部分应定期更换消毒。 2.保持患者的床单位的清洁无污染，每日用消毒剂擦拭物 体表面。 3. 凡侵入人体无菌组织、 器官的治疗器械必须达到灭菌要 求。 4使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放 符合要求。 5.配备具有空气净化装置的通风设备或至少要有良好的自 然通风条件。
(三)重症监护室各单位有能够满足需要的洗手措施 1.治疗室、医护办公室及监护区内设置非手动开关的洗手 池、洗手液及干手设施，手部消毒装置等配备符合要求。 2.接触每位患者或同一患者的不同部位应洗手或手消毒。 卫生洗手或快速手消毒操作规范。
(四)建立重症监护室的医院感染监控系统 1.有针对 ICU 感染控制的制度。严格探视制度，限制探视 人数。 2.开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中 心静脉插管。外周插管时间不得超过 72 小时，监测与血流感染 的所有插管。 3.开展对多重耐要菌如 MRSA、耐万古霉素肠球菌或特殊病 原体感染的监测。 4.加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、 留置导尿所致尿路感染、 手术部位等医院感染控制重点项目的监 测。)
一、 工作人员管理
1. 工作服：可穿着普通工作服进入 ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如 MRSA 感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性口罩, 潮湿或有污染时应立即更换。
3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或 ICU 室外尘埃明显时， 应穿鞋套或更换不裸露脚背的 ICU 内专用鞋。
4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽 子。 5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套;接触血液、体液、 分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护 理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。 特殊情况下如 手部有伤口、给 HIV/AIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。
6. 手卫生： 应严格执行手卫生标准。 下列情况应进行手卫生： 接触病人前、 接触病人后、 进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精 擦手液 (ABHR) 消毒法作为 ICU 内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时， 必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行 手卫生。有耐药菌流行或暴发的 ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
7. 人员数量： 必须保证有足够的医护人员。 医师和护士人数与 ICU 床位数之比必须为 0. 8~1：1 和 2.5~3：1 以上。
8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。
10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训， 尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识 和技能的培训、监督。
二、 病人管理
应将感染与非感染病人分开安置。 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的 对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理， 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 如无禁忌证，应将床头抬高 30°。 性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS 等病人，应戴 N95 口罩。当口罩 感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 固定人员。重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口 腔冲洗，每 2～6 小时一次。
三、 访客管理
尽量减少不必要的访客探视。 若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或 ICU 室外 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、S 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手; 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入 ICU 探视。 在 ICU 入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其 尘埃明显时，建议穿鞋套或更换 ICU 内专用鞋。 ARS 等，应避免探视。 预防的基本知识。
四、 建筑布局和相关设施的管理. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区
域和医务人员生活辅助用房 每个 ICU 管理单元，至少配置 2 个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病 ICU 每病床使用面积不得少于 9.5M ，建议 15～18M ，床间距应在 1 米以上;单人房 2 2 2 区域等，应相对独立。 室各 1 个。设置病床数量不宜过多，以 8 到 12 张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 间的每床使用面积建议为 18～25M 。 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、 肘式或感应式等非手接触式水龙开关， 并配备擦手纸和手套。 每张病床旁须放置手部消毒装 置(酒精擦手液)1 套。不主张在入口处设置风淋。
五、 医疗操作流程管理
1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽 子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿 刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议 2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间 隔时间，建议无菌纱布为 2d，专用贴膜可达 7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。 对无菌操作不严的紧急置管， 应在 48h 内更换导管， 选择另一穿刺点。 怀疑导管相关感染时， 应考虑拔除导管， 但不要为预防感染而定期更换导管。 由经过培训且经验丰富的人员负责留 置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2. 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少 粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理 盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引 流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水 保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
3. 气管插管/机械通气： 严格掌握气管插管或切开适应证。 使用呼吸机辅助呼 吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管 每周更换 2 次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。 螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评 估是否可以撤机和拔管。
4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而 导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换 1 次，更换时 应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发 生的问题。 5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室 中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
六、 物品管理
1. 呼吸机及附属物品：500mg/L 含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用 75%酒精擦拭，每 天 1 次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些 种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完 成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择 2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微 量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪 器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用 75%酒精消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用 75%酒精擦拭消毒。当 这些物
品有血迹或体液污染时，应立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消 毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常 15min)后，应使用清水擦抹。
4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时 应防止体液浸湿污染。
5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L 含氯 消毒剂浸泡 30min。
七、 环境管理
1. 空气： 开窗通风、 机械通风是保持 ICU 室内空气流通、 降低空气微生物密度的最好方法。 洁净 ICU，气体交换每小时至少 12 次。普通 ICU，建议开窗换气每日 2～3 次，每次 20～30 min。室外尘埃密度较高的 ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可 作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射 或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少 6 次。
2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹 或体液污染时，应立即用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清 洗消毒，晾干分类放置。
3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用 清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的 ICU，必须采用消毒剂消 毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括 0.2%过氧乙酸和 1000mg/L 含氯消毒剂，但后 者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。不 同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒 1 次，可用巴斯德消毒法(常用 65℃1 0min)或消毒剂浸泡消毒。
4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5. 不宜在室内及走廊铺设地毯， 不宜在 ICU 入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂， 不宜在门把 手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
八、 抗菌药物管理 参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。
九、 废物与排泄物管理
1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2. 拥有 ICU 的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。 否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。
3. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。 医疗废物按照 《医疗 废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害 化处理。
4病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
5. ICU 室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
十、 监测与监督 1. 应常规监测 ICU 医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导 管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染。 2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等 微生物检验和药敏试验。 3. 应进行 ICU 抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。 4. 不
主张常规进行 ICU 病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院 感染暴发、ICU 新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。 5. 医院感染管理人员应经常巡视 ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及 时纠正解决。 6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如 MRSA、鲍曼不动 杆菌、艰难梭菌等连续出现 3 例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调 查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订 相应的感染控制措施。 例如鲍曼不动杆菌常为 ICU 环境污染， 经医务人员手导致传播和暴发， 对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、 增加相关医疗物品和 ICU 环境的消毒次 数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理委员会的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
正在建设中
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
福贡县医院感染管理委员会2013年4月2日
为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。
一、指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
二、工作目标
加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。
三、主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。
8、加强手术室与供应室管理
(1)功能、人员配备与医院工作量相适应。 (2)区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 (3)各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
(4)每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。
(5)供应室下收、下送制度并落实。
(6)狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。
10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。
11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。
13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室
15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。
16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。
有关指标：
1、无菌物品合格率
100%
2、灭菌效果合格率
100%
3、医院内感染率
≤8%
4、消毒产品索证率100%
5、一次性无菌医疗用品索证率100%
6、消毒产品合格率100%
7、一次性无菌医疗用品合格率100%
8、消毒隔离合格率100%
9、一人一针一管一巾一带执行率100%
10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%
11、治疗一人一用一消毒执行率100%
12、消毒液配制合格率100%
13、一人一针一管一块采血执行率100%
14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%
院感科 2015.1.1
摘要 目的 为了加深手术室对医院感染工作重要性的认识，抓好手术室消毒隔离工作。方法 科室自查与院感染办公室随机抽查相结合，通过各种监测查找原因，进行分析，及时整改和总结。结果 制定了手术室控制感染的对策，使各项监控指标在正常范围内。结论 只有加强对医院感染工作重要性的认识，才能抓好有关医院感染系统化的各项工作，从而提高手术室对感染管理的水平。 关键词 医院感染 手术室 管理措施
医院感染不但直接影响医院的护理质量，而且与医院的生存和发展息息相关，同时还与医疗事故和纠纷及医疗费用密切相关。手术室是感染的高危科室之一，它担负着对病人和急危重病人进行手术及抢救的任务，其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，感染严重者可危及生命⑴。因此抓好手术室的医院感染管理是保证医疗安全的重要环节。我院在控制医院感染工作中完善了管理制度，加强了管理力度，使医院感染的管理工作得到了可靠的保证，取得了一定的成效，现介绍如下：
1 健全医院与科室完善的管理与监督体系
我院在创“三甲”医院时已成立了医院感染管理办公室，由分管护理的副院长担任主任，护理部主任担任副主任，并增设了专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作。每周不定时下科室督促、检查、
检测，加强对科室医院感染的管理力度。手术室也成立了四人的医院感染管理小组，由科主任一名、副护士长一名、监测员两名组成，主要负责科室的微生物监测、消毒隔离制度的落实及平时医院感染管理工作的督促，每周随机抽查检测，发现问题，及时采取补救措施。
2 学习有关医院感染的知识，增强控制感染的意识
定期选派医护人员外出学习与短期培训，所学知识回科传授给科室医护人员，普及医院感染知识，不断地更新控制医院感染意识。定期组织学习有关医院感染管理的杂志及各项规章制度(手术室卫生制度、参观制度、消毒隔离制度、洗手制度)，根据卫生部制订的《医院感染管理规范》（试行）要求执行，有效地控制医院的感染率。管理者首先要得到正确、规范化的培训后才能正确的指导、监督、管理他人的工作，加强对监控人员的业务培训工作，树立“慎独”精神，监控工作专人负责，由护理人员定期轮转(一年轮转一次)，训练、提高护士的业务水平与无菌观念，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。
3 手术室控制感染的对策
3．1 手术室空气控制感染的对策：手术室每日及术后均需进行清洁消毒，用1：500优氯净液擦地面，台面，采用垂直层流净化手术间空气，连台手术间隔净化30分钟。每月做空气培养1次，使其菌落数按百级、千级、万级手术间的标准分别控制在10CFU/m
3、24CFU/ m
3、
64CFU/ m3以内。手术室物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要的移动，尽最减少人员流动，严禁在手术间内制作敷料或整理包布。每周清洁层流手术间内的空调过滤网1次。各手术间的拖把、抹布互不挪用，固定使用，用后以1：500优氯净浸泡消毒，晾晒以减少污染。
3．2 手术室物品控制感染的对策：所有手术器械、医疗用品，原则上能用高压蒸气灭菌的，首先进行高压蒸气灭菌。对于不耐高温的物品首选环氧乙烷，到目前为止环氧乙烷是可低温、低湿灭菌物品(橡胶类、塑料类)的最有效消毒方法。对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜等精密仪器，用2%戊二醛浸泡20～40分钟可达到消毒水平，如需灭菌必须浸泡10小时，每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度 （一般要求在1.5 %以上）⑵。
3．3 手术人员手控制感染的对策：规范洗手、刷手行为，并将相关洗手、刷手步骤以醒目图文贴挂在洗手视线范围之内，起指导监督作用，定期对医护人员的手进行细菌培养监测，保证工作人员手指带菌数不超过5CFU/cm2,对不符合要求者提出批评指正，直到符合要求为止。因为洗手消毒是控制医院感染最重要的措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后均要洗手或采用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套⑶。
3．4 一次性医疗用品的管理：手术患者的血液、体液、分泌液、排泄液是医院感染的主要传染源，预防、控制医源性感染的主要措施之一是采用一次性医疗用品、卫生用品，因此，我院手术室已大量使
用一次性物品。
3．4．1 加强一次性物品使用前的检查：使用前查看一次性灭菌物品的产品名称、型号规格、灭菌有效期、生产批号等，包装密封性好才可使用，如遇过期、不配套、污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。
3．4．2 一次性物品的贮存管理：一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面30cm，柜内清洁干操，通风良好，室内空气含菌量<200CFU/ m3，温度与湿度要适中，定期进行空气消毒。
3．4．3 一次性物品的回收管理：一次性物品使用后浸泡在1：500优氯净液内30分钟，回收全部送供应室进行无害化处理。
3．5 手术后污物的处理
3．5．1 一般感染性手术（脓肿、肠梗阻、阑尾炎、开放性外伤、胃穿孔）的处理:手术器械先消毒(用1：500优氯净液浸泡30分钟)再清洁、擦干、上油、高压灭菌；手术后层流净化空气30分钟；更换床单、被套、约束带；用1:500优氯净液擦拭手术台血迹；污物桶内及吸引瓶内的污物配制成1：500优氯净液浸泡30分钟后倾倒；手术布敷料送洗衣房处理。
3．5．2 特殊感染性手术（甲、乙、丙肝炎、艾滋病、梅毒）的处理:将手术器械浸泡在0.5%过氧乙酸内10分钟，清水冲洗，煮沸30分钟擦干上油、高压灭菌，布类用红色编织袋装好，注明“阳性”送洗衣房处理，手术单位用0.2%过氧乙酸擦拭，地面用0. 5%过氧乙酸刷洗，
污物桶和吸引瓶内吸出物配制成0.5%过氧乙酸浸泡10分钟后倾倒处 理，手术间按8.1/m，用0.2%过氧乙酸喷洒。
4 小结
我院手术室的布局明确区分无菌区、清洁区、污染区，由专人负责把好“三关”，严格执行消毒隔离制度，并有具体的消毒隔离办法与措施。院感染管理办公室随机抽样，科室每月定期对手术间和无菌物品贮存间的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品(高压物品、低温物品、一次性物品、浸泡物品)、消毒液进行一次细菌培养检测，结果均在合格范围内，几年来我科室无手术感染事故的发生。 参考文献
⑴石兰萍，张红，丁小容.手术室医院感染的管理[J].中华医院感染学杂志，2002,12(3):222 ⑵胡艳红.医院感染的控制与管理.中华医院感染学杂志，2000,1(2 ) .136^-137. ⑶罗国保，孙建良，宋秀兰，等.手术洗手消毒方法的探讨[J].中华医院感染学杂志，2002,12(4):296
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