县域卷烟重点市场的“1+7”精准营销模式创新研究
【摘要】 国家烟草局提出“卷烟上水平”是当前和今后一个时期行业工作的基本方针和战略任务。本文分析了精准营销理论，探讨了县域卷烟市场的现状，创新提出了县域卷烟重点市场“1+7”精准营销模式，即其核心是建设现代终端，突出强化精确信息、精准定位、精敏投放、精彩形象、精细管理、精诚服务、精干团队等七大精准营销手段。
【关键词】 县域卷烟重点市场 精准营销 “1+7”模式 营销创新
一、相关理论基础
营销大师菲利普·科特勒认为精准营销，就是企业需要更精准、可衡量和高投资回报的营销沟通，需要制定更注重结果和行动的营销传播计划，还有越来越注重对直接销售沟通的投资。国内有关精准营销研究主要集中在精准营销的定义、特征、意义以及实现形式等方面。如伍青生、余颖、谭恒松(2013)等从精准营销的定义方面展开了研究。
而从烟草行业角度研究精准营销的文献比较少，主要有杨云峰(2010)提出了精准营销要与市场有效结合;吴建荣等(2010)认为应优化营销模式;廖爱国(2010)认为应以精准营销为抓手，促进卷烟上水平。钟鲲(2011)通过卷烟品牌精准营销价量分析数学建模与应用，提高卷烟精准营销的精准度。刘铁英(2013)则提出了烟草商业企业的精准营销流程。
综上所述，从理论研究来看，目前精准营销还没有一个非常明确统一的概念，也没有形成一套成熟的理论体系，它更多的是体现为一种思想和方法。而关于烟草市场精准营销研究的文献极少，且缺乏深度与系统性。
二、县域卷烟市场的现状分析
1、县域市场分析
县域市场是指在县域行政范围内，在政府的引导下，以县域居民为主体的所有产品需求与产品供给的关系的总和。它是国民经济的重要组成部分，对国民经济起着基础性作用。据统计，我国现有县和县级市2000多个，县域国土占全国国土总面积的94%，县域人口占全国总人口的73%，县和县级市人均GDP只相当于全国平均值的73%左右。研究表明，县域市场潜力巨大，它比大城市市场更加具有活力，特别是在城镇化的推动下，愈来愈多的农村消费者涌向城镇，并且逐渐形成与城镇相一致的消费习惯，其消费档次也会随着生活水平的改善而提高，县域消费市场却更多地体现出都市消费文化和乡村消费文化的融合。
2、县域卷烟市场分析
随着县域经济的发展，县域卷烟市场消费能力发展后劲充足，它将集中全国50%以上的购买力和50%以上的零售商品总额，成为举足轻重的潜力市场。原因如下。
第一，随着城镇经济的不断发展，农村外流人口不断增加，卷烟消费季节性起伏态势明显。目前，农村青壮年纷纷进城务工，而农村劳动力的转移事实上造成了农村卷烟消费群体的流失，消费群体流失造成农村卷烟销量下降，结构也偏低。与此同时，外出务工者一般会在春节、中秋、农忙等时节回归，带动农村卷烟市场销量的显著增长和品牌结构的明显提升。
第二，供需结构不够均衡，紧俏品牌供不应求。以长沙县市场为例，市场存在紧俏品牌供不应求的问题，在紧俏品牌不能满足市场需要时，部分消费者会选择次受欢迎的品牌代替。市场上存在部分消费区段的竞争过于激烈、而部分区段的需求又得不到有效满足的供需结构不均衡的现象。
第三，从现有消费行为来看，消费者年龄、受教育程度、个人月均收入与消费卷烟品牌的关联较大。以长沙县市场为例，低端卷烟品牌消费集中在老年消费者中，中高端卷烟品牌消费集中在中青年消费者中。消费者受教育程度、月收入水平提高，消费卷烟品牌的档次也逐步提升。
综上所述，随着县域经济平稳较快发展，消费者经济实力不断增强，这会使得县域市场卷烟结构有较为可观的提升空间。但受社会宏观经济影响及产业布局、劳动力流动、县域地区长期形成的消费习惯等因素影响，县域卷烟市场发展仍面临一些问题和挑战。
三、县域卷烟重点市场“1+7”精准营销模式创新
作为基层单位的县域市场，不仅数量大、范围广，而且人口也相当多。而企业的资源与能力总是有限的，面对数以千计，甚至上万的客户，必须区别对待，方能提高管理效率。做为企业管理者，必须清楚卷烟市场的构成与结构。根据销售情况、利润贡献、发展潜力等因素，准确识别出企业的重点市场与重点客户，并根据其表现的差异性来科学合理地配置企业的资源，并提供相应的能满足客户需要的产品或服务。
因此，烟草公司应依据客户地理位置、经营规模、售卖方式、管理信息化程度及诚信守法程度等因素来细分出重点市场，明确县域卷烟重点市场。在此基础上，为精确管理目标客户，创新提出卷烟“1+7”精准营销模式。其核心是建设现代终端，突出强化精确信息、精准定位、精敏投放、精彩形象、精细管理、精诚服务、精干团队等七大精准营销手段。如下图所示。
1、建设现代终端是核心
(1)建设现代终端的基本要求
在建设标准要体现“三性”，即现代性、时代性、特色性的要求。要以严格规范为前提，合理控制建设数量，做到规模适度、布局合理。对现代终端实行动态管理，通过开展功能终端评价，及时调整功能客户。工商双方要加强沟通与协作，共同确定选择标准和流程，确保现代终端能同时满足工商双方对品牌培育工作的实际需要。经营管理中要实行“六统一”，即统一形象元素、经营设施、业务模式、服务标准、商品价格、财务核算。
(2)充分发挥现代终端的功能
一要发挥产品形象展示功能。零售终端的基本功能是产品销售，产品形象展示是促进销售的重要手段。要制定产品形象展示与维护方案，帮助客户改善和提高卷烟陈列水平和展示能力。二要发挥宣传促销功能。要充分利用终端店面空间、网络资源、口碑效应，紧密结合网上营销、体验营销等宣传推介形式，做好卷烟品牌的传播。三要发挥品牌培育功能。精准选择目标终端，为客户选择提供合适的品牌;要积极引导功能终端做好产品推介，充分调动零售终端品牌培育的能动性。四要发挥信息采集功能。通过推广应用零售终端销售管理系统及扫码枪等工具，实现采集方式的自动化，并对采集到的终端营销信息做整体分析。五要发挥好消费跟踪功能。要依托终端，开展消费者跟踪，深入分析和挖掘消费者信息，准确把握市场动态、品牌发展及消费需求变化趋势。
2、精确信息是基础
精确的信息是开展精准营销的基础和前提，精确的信息管理主要包括销售信息、市场信息及客户信息。
(1)建立信息终端标准，实现软硬件相匹配
做好信息终端“三件套”，即一台电脑、一把扫描枪、一套软件。提高客户配备硬件设备的积极性，公司投资开发并免费为客户提供多功能的终端信息管理软件。
(2)利用终端信息管理平台，引导终端主动采集信息
采用扫码销售自动采集方法，重点收集市场信息、消费者信息。在采集信息的同时，逐步摸索建立起各类信息的处理与分析体系，综合各方动态，研究产品销售未来市场发展变化的趋势。
(3)建立后台信息研究机制，做好信息分析利用
加强市场信息和消费者信息的分析利用，对消费者个体消费行为、群体消费特征的跟踪分析研究，掌握不同消费群体的消费需求，完善服务消费者的措施。
3、精准定位是关键
只要充分了解消费者以及客户需求，才能很好地进行精准定位，有针对性地提供营销策略。
(1)目标市场选择
充分收集消费者信息，建立数据库，实现对消费者的精准营销。数据库能帮助企业准确找到目标消费群，进行准确市场定位，并对消费行为进行更加细致的相关分析。在此基础上，有针对性地提供营销策略。
(2)进行市场初步检验
确定营销策略后，在一小块区域市场进行营销实践，检验定位的营销效果。试实行的工作包括零售终端的修整、客户以及消费者反馈信息的收集等等。
(3)宣传推广
向客户发放宣传手册，委派客户经理进行专业的讲解，让客户深入的了解公司的形象以及文化。在县域重点市场投放广告，大力宣传并推广。
4、精敏投放是手段
(1)规范订货管理
规范订单采集流程，做到预测与订单分离，使客户订单真实反映市场需求。科学准确地预测市场需求，不断提高订货合同质量，提升订货合同的准确率和成功率。积极协同工业企业组织适销对路的货源，规范货源供应政策，充分尊重客户的经营自主权、产品选择权。通过新商盟网站、客我互动平台等，建立点对面、点对点的货源公开、公示渠道。
(2)科学管理库存
合理的库存结构可以团结不同层次的消费者，科学的库存数量可以满足不同消费者的消费需求，也有助于经营资金的周转。加强日常订货指导，关注订单数量。合理控制烟草公司的正常库存，以保证市场的日常供应。
(3)坚持精准投放
围绕公平合理的投放原则，依据客户供应组别和可供货源数量，由系统自动计算不同组别单品单次供货上限，实现定量到组。坚持精准投放，根据客户的品类经营能力来确定投放面，结合“量、价、存”信息以及需求满足度来确定投放量。
(4)灵敏化响应
建立快速响应前台机制，增进前、中台的信息沟通。建立配送优质服务标准体系，制订落实具体的服务标准。在配送方面推广“约时送达、智能配送、短信提醒”物流配送服务。
5、精彩形象是表现
通过建设亮丽终端，向消费者有形展示终端精彩形象，营造放心的消费环境。
(1)店面环境
作为消费档次较高的卷烟零售终端，应有专门的店面装潢设计。店内采光良好，商品陈列整洁有序。店铺的经营设施齐全，日常维护、保养工作经营设施。店内广告宣传设施丰富，从视、听等各个方面吸引消费者的关注，达到品牌宣传的目的。
(2)卷烟陈列设施
卷烟陈列设施，是用于卷烟陈列并带有少量存储售卖卷烟功能的设施。统一标准、合理整洁的卷烟陈列设施可以起到展示卷烟产品、营造品牌氛围、提升店面形象的作用。
(3)销售人员行为
销售人员行为主要包括销售人员的仪容仪表、服务行为、专业性推荐等。卷烟销售人员行为上应遵循《公司文化格言》、《长沙市烟草专卖局职工职业道德共同规范》等要求。
此外，建立品牌专区、专柜，增强消费者对品牌的全方位体验。
6、精细管理是要求
精细管理的基本要求可以用精、准、细、严四个字来概括。
(1)精细化组织
建立团队协作机制，成立内部协作小组，共同研究客户、品牌及市场，完善营销策略及服务标准，共同维护好区域客户。通过共同学习销售技巧、品牌文化、公司文化，以共同分享消费者信息。积极开展客户经理岗位练兵、技能比武和职责“一口清”等活动。提升终端经营能力，引导客户“配工具、懂经营、会算账、用信息”。
(2)精细化领导
通过上级考评、同级考评和下级考评“三级”联动考核，强化行业内部服务评定。通过聘请客户监督员、发放咨询服务卡、设立领导接待日等方式，主动接受客户和社会监督。定期检查和责任定位，做到事事有人管、人人有专责、操作有标准、结果有检查。
(3)精细化控制
通过搭建信息化监管平台，加强对客户投诉的统一分析管理，实现沟通全方位、投诉零障碍、跟踪全过程，增强客户服务的快速响应和全程控制能力。对未达标的营销人员和经营户进行调整，保证渠道高效运转。
7、精诚服务是体现
(1)不断增强服务意识
在终端建设过程中，要牢牢把握服务这个根本宗旨，把服务为本的思想贯彻始终。要把保障客户利益放到首要位置，改进服务方式，提高服务效率和服务水平，为客户提供更加优质的服务。
(2)科学设计服务标准
设计服务标准从客户需求出发，要根据客户的特殊需求提供合理的个性化服务，从而不断提高客户对行业的满意度、依存度、忠诚度和贡献度。
(3)深化拓展服务内容
注重动态把握零售户的需求变化，进一步深化拓展服务内容。规范终端信息采集选点布局，信息运用逐步从服务订单供货向支撑精准营销深化。
(4)保证标准化服务质量
公平公正地对待每一位客户。在精简服务流程的基础上不能因开展现代终端建设而降低标准化服务质量，减少核心服务的内容。特别要在订货、送货、结算、货源供应、价格维护等基础服务方面，确保所有客户服务标准一致。
8、精干团队是保障
(1)组建高能力客户经理团队
认真细致做好客户经理团队成员的选择，在对客户经理成员的选择上，要注重个人品质、能力、形象的因素。在客户经理团队领导者的选择上，要注重个人的亲和力、指导能力、执行力。通过抓客户经理工作日志、痕迹化记录，丰富客户经理日常工作内容。开展营销技能竞赛，不断学习先进的营销理念，努力打造学习型、创新型团队。
(2)建立具有团队自身特色的团队文化
明确团队的共同目标，确立团队文化主基调，创造特色型团队文化。借助于通过这种文化的建立和贯彻，在团队内部创造一种积极的、和谐的氛围。
(3)规范客户经理团队建设
围绕客户经理团队的目标，确定团队的工作内容。在定岗定位定职的基础上，按照工作的内容梳理细化工作流程，明确每个流程完成的节点注意事项。建立健全团队规章制度。完善有效的绩效考评体系。加强团队沟通。营造和谐氛围，建立创新团队，营造和谐向上的良好氛围。
(注：本文系湖南省烟草公司科技创新课题《县域卷烟重点市场的“1+7”精准营销模式创新研究》中期成果。)
【参考文献】
[1] 徐海亮：论精准营销的体系及理论[J].济源职业技术学院学报，2008(3).
[2] 辛华：网络环境下精准营销浅析[J].金卡工程，2009(10).
[3] 唐微、张春霞：精准营销趋势探讨[J].东方企业文化，2010(8).
[4] 刘铁英：烟草商业企业精准营销流程研究[J].企业导报，2013(4).
作者：刘智 廖文 汤苇苇
中圖分类号 R954 文献标志码 A
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.04.02
摘 要 目的：了解某妇产医院的药品使用情况，以明确需要重点监控的药品种类，为临床合理用药提供参考。方法：采用ABC分析法、关键-基本-非基本药物(VEN)分析法和ABC-VEN矩阵分析法对该院2016年1月-2017年12月门诊和住院患者使用药品品种、药品销售金额进行统计分析，以确定需重点监控的药品种类。结果：按ABC分析法将药品分为A类、B类和C类，3类药品品种数构成比分别为6.08%、7.71%、86.21%，销售金额构成比分别为70.97%、19.07%、9.96%。按VEN分析法将药品分为V类、E类和N类，3类药品品种数构成比分别为36.51%、43.61%、19.88%，销售金额构成比分别为31.89%、33.89%、34.22%。按ABC-VEN矩阵分析法将药品分为Ⅰ组(AV类、AE类、AN类、BV类、CV类)、Ⅱ组(BE类、CE类、BN类)和Ⅲ组(CN类)，3组药品累计品种数构成比分别为40.56%、44.43%、15.01%，累计销售金额构成比分别为77.29%、20.52%、2.19%。N类药品中AN类以中成药、血液代用品和灌注液的销售金额构成比较高，分别为12.48%、7.92%;BN类以中成药销售金额构成比较高，为3.21%;CN类药品主要以中成药、性激素和生殖系统调节药的销售金额构成比较高，分别为1.14%、0.50%。结论：该妇产医院A类药品的销售金额占药品销售总金额的主体，应根据药品疗效进行优选;对V类和E类药品应采取积极的监管政策，纳入更多具有成本-效果优势的品种;对N类药品的管控与合理使用应重点监控，以减少不合理用药现象，特别是AN类药品中的部分中成药、血液代用品和灌注液类药品应列为重点监控品种。
关键词 ABC分析法;关键-基本-非基本药物分析法;矩阵分析法;药品使用;药品监控
ABSTRACT OBJECTIVE：To investigate drug use in an obstetrics and gynecology hospital and confirm the types of drugs that need to be monitored so as to provide reference for rational drug use in clinic. METHODS： Activity based classification (ABC) analysis， Vital-Essential-Nonessential Medicine (VEN) analysis and ABC-VEN matrix analysis were used to statistically analyze the types of drugs in the inpatients and outpatients of this hosptial during Jan. 2016-Dec. 2017， and consumption sum in the hospital so as to determine the types of monitoring focus drugs. RESULTS： The drugs were divided into class A， B， and C by using ABC analysis， and the constitute ratio of them were 6.08%， 7.71% and 86.21%; the constitute ratio of consumption sum were 70.97%， 19.07% and 9.96%， respectively. The drugs were divided into class V， E and N， and the constitute ratio of them were 36.51%， 43.61% and 19.88%; constituent ratios of their consumption sum were 31.89%， 33.89% and 34.22%， respectively. The drugs were divided into group Ⅰ (class AV， AE， AN， BV， CV)， group Ⅱ (class BE， CE， BN) and group Ⅲ (class CN) by using ABC-VEN matrix analysis; the constitute ratios of accumulative number of drug type were 40.56%， 44.43% and 15.01%，while those of accumulative consumption sum were 77.29%， 20.52% and 2.19%， respectively. Among class N， the constituent ratio of consumption sum of class AN as Chinese patent medicine， blood substitutes and perfusion solutions were higher， being 12.48% and 7.92%; that of class BN as Chinese patent medicine was higher， being 3.21%; those of class CN as Chinese patent medicine， sex hormones and modulators of the genital system were higher， being 1.14%， 0.50%. CONCLUSIONS： In the Obstetrics and Gynecology Hospital， consumption sum of class A is the main part of the total consumption sum of drugs， and they should be seleted according to therapeutic efficacy. Active regulatory policies should be adopted for class V and E so that more drug types that possess cost- effectiveness advantages; for class N， management control and reasonable utilization should be monitored closely to reduce irrational drug use. Some Chinese patent medicines， blood substitutes and perfusion solutions among class AN should be monitored and controlled emphatically.
KEYWORDS ABC analysis; VEN analysis; Matrix analysis; Drug sale; Drug monitoring
帕累托分析法又称ABC(Activity Based Classification)分析法，是一种用于分析医疗供应系统成本的方法，也是一种用于规划、优选和采购药品的决策方法[1]。对药品使用情况进行ABC分析，已被列为发展中国家促进药品合理使用的十项建议之一[2]。关键-基本-非基本药物(Vital-Essential-Necessary medicine，VEN)分析法是根据药品对健康的影响程度将药品分为关键(V)类、基本(E)类和非基本(N)类的方法[1]。ABC-VEN矩阵分析法是上述两种分析方法的组合，可用于确定需特别关注的药品种类。采用ABC分析法、VEN分析法和ABC-VEN矩阵分析法对药品使用情况进行分析，可了解药品使用趋势，确定如何节省开支和减少药品浪费，最大限度地利用现有的药品资源[1-2]。为此，在本研究中笔者采用这3种分析法，了解某妇产医院的药品使用情况，以明确需要重点监控的药品种类，旨在为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
回顾性收集2016年1月-2017年12月某妇产医院门诊和住院患者使用的药品品种、销售金额及销售数量等信息，所有数据均来源于医院信息(HIS)系统。
1.2 方法
1.2.1 ABC分析法 ABC分析法以药品销售金额占药品总金额的百分比为临界点[3]，再根据药品品种和销售情况分为A类、B类和C类。具体步骤为：①记录消耗的所有药品以及每种药品的单位价格和年销售数量，其中通用名相同、剂型相同、规格不同的药品计为1个品种。②计算每种药品的销售金额，销售金额=单位价格×年销售数量。销售总金额是所有药品销售金额的总和。③计算每种药品销售金额占药品销售总金额的百分比，即该药品的销售金额构成比，销售金额构成比=药品销售金额/药品销售总金额×100%。④按药品销售金额构成比从高到低排序。⑤计算累计销售金额构成比，并根据累计销售金额构成比进行分类。A类为占累计销售金额构成比为70%～80%的少数药品，理论上该类药品品种数占药品品种总数的10%～20%;B类为占累计销售金额构成比为15%～20%的药品，理论上该类药品品种数占药品品种总数的10%～20%;C类为占累计销售金额构成比为5%～10%的药品，理论上该类药品品种数占药品品种总数的60%～80%。
1.2.2 VEN分析法 VEN分析法按参照世界卫生组织(WHO)《公立医疗机构关键-基本-非基本药物目录》[4](以下简称“目录1”)，并根据药品对健康的影响程度分为V类、E类和N类。具体步骤为：①将药品按目录1进行分类。②对于未納入目录1的药品，先参照《国家基本药物目录(2012版)》[5](以下简称“目录2”)和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》[6](以下简称“目录3”)进行分类。其中同时纳入目录2和目录3的药品，是可能挽救生命，或各自治疗类别中的首选药物或一线药物，进一步分为V类;纳入目录2或目录3的药品，是可有效对抗不太严重但仍然重要的疾病，或各自治疗类别中的备选药物或二线药物，进一步分为E类;未纳入目录1和目录2的药品，是用于治疗轻微或自限性疾病，或治疗效果欠佳、有可替代的药物，进一步分为N类。③对于分类存在疑惑的药品，可向该妇产医院药事管理与药物治疗学委员会的专家咨询其在临床治疗中的重要性及经济性后进行分类。
1.2.3 ABC-VEN矩阵分析法 根据ABC分析法和VEN分析法的结果组成ABC-VEN矩阵分类表，再根据该矩阵分类表将药品分为AV类、AE类、AN类、BV类、BE类、BN类、CV类、CE类、CN类共9类，最后根据药品销售数量和库存的监督管理优先级别分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组[7]，详见表1、表2(注：类别中的第1个字母代表ABC分析法的结果，第2个字母代表VEN分析法的结果)。
2 结果
2.1 ABC分析结果
A类药品品种数构成比为6.08%，销售金额构成比为70.97%;B类药品品种数构成比为7.71%，销售金额构成比为19.07%;C类药品品种数构成比为86.21%，销售金额构成比为9.96%，详见表3。
2.2 VEN分析结果
V类药品品种数构成比为36.51%，销售金额构成比为31.89%;E类药品品种数构成比为43.61%，销售金额构成比为33.89%;N类药品品种数构成比为19.88%，销售金额构成比为34.22%，详见表4。
2.3 ABC-VEN矩阵分析结果
AN类药品销售金额构成比最高，为25.58%，CN类最低，为2.19%;CE类药品品种数构成比最高，为38.54%，AE和BV类最低，均为1.82%，详见表5。Ⅰ组药品累计品种数构成比为40.56%，累计销售金额构成比为77.29%;Ⅱ组药品累计品种数构成比为44.43%，累计销售金额构成比为20.52%;Ⅲ组药品累计品种数构成比为15.01%，累计销售金额构成比为2.19%，详见表6。
2.4 按解剖学-治疗学-化学系统分类的N类药品销售情况
对N类药品按WHO的解剖学-治疗学-化学(ATC)系统[8]分类，其中AN类药品主要以中成药、血液代用品和灌注液的销售金额构成比较高，分别为12.48%、7.92%;BN类药品主要以中成药的销售金额构成比较高，为3.21%;CN类药品主要以中成药、性激素和生殖系统调节药的销售金额构成比较高，分别为1.14%、0.50%，详见表7(注：CN类药品共包含25个药品类别，涉及74个品种，表中仅列出销售金额构成比排前8位的药品类别)。
3 讨论
ABC分析法可评价药品销售数量和销售金额，以确定哪类药品占资金比例最大，从而为药品库存量控制提供依据，并提示可能存在的不合理用药问题。该妇产医院A类药品品数少、销售金额构成比高，故应减少库存量，增加采购频率，以加快资金周转，采购周期可以调整为7 d;B类和C类药品销售金额构成比较低，可适当增大库存量，采购周期可分别调整为15、30 d。此外，该院A类药品销售金额构成比为70.97%基本合理，而品种数构成比为6.08%低于推荐值(10%～20%)，提示A类药品销售金额过度集中在少数几个品种上，可能存在不合理用药的情况。因此需对A类药品品种进行优选，减少成本-效果低药品的用量;同时，高度关注该类药品的合理使用，治疗过程中应把握用药时机，及时换用成本-效益高的替代药品。在保证质量的基础上，A类药品应选择价格较低的药品供应商，并建议对A类药品的药物流行病学及药物经济学进行研究，为后续相关部门制定妇产科用药品种目录奠定基础。
当购药资金有限时，VEN分析可以很好地决策药品购买次序和库存量水平。本研究分析结果显示，该院V类和E类药品品种居于主导地位，因此在规划药品采购量时，应优先采购V类、E类药品品种，并保证有较高的库存量，药品管理过程也应密切监控采购和库存水平。有研究发现，V类药品品种数构成比约为10%[9-10]。本研究中， V类药品品种数构成比为36.51%，显著高于文献报道值，这与该院将《国家基本药物目录(2012版)》中的药品尽可能纳入V类药品管理有关。本研究中，N类药品销售金额构成比为34.22%，约占总销售金额的1/3，但药品品种数构成比仅为19.88%，提示该类药品中可能存在部分价格过高或不合理使用者，建议降低进货量及供应水平，同时对其展开监控和用药点评，必要时可将部分品种从医院药品目录中剔除。进一步对该类药品按ATC系统分类进行销售情况分析后发现，高成本、高消耗的AN类药品是重点监控的品种，AN类药品中许多中成药如产妇康颗粒，血液代用品和灌注液类药品如转化糖电解质、注射用果糖，消毒灭菌药如苯扎氯铵等的价格高昂，临床随意扩大适应证或适应人群的现象比较明显，造成临床不合理用药。该结果与相关报道结果[11]一致。
ABC分析主要用于评价药品的使用价值;VEN分析主要用于评价药品的临床治疗价值，两者均具有一定的片面性。ABC-VEN矩阵分析将ABC分析法和VEN分析法相结合，以综合考虑药品的经济性和有效性，使药品的分类更加合理、有效[12]。Ⅰ组药品中AV类、AE类和BV类药品不能短缺，减少库存阈值可提高资金周转率，需高度关注这3类药品使用及库存情况，确保不断供，采购量以1周用量为佳;AN类药品的合理使用至关重要，部分药品从医院药品目录中剔除后不仅不会影响患者的治疗，还可降低药品费用，是药品供应链管理及费用支出管控的重点;CV类药品数量较大、重要性高，但资金成本低，可选择较长的采购周期，如半年到1年采购1次并存放保管，以保障供应。Ⅱ组药品中BE类、CE类药品可适当增加采购量，并减少采购次数;BN类药品应关注合理使用情况，控制采购量和采购次数。Ⅲ组药品可延长采购周期、减少采购量，以减少药品采购与管理成本，降低资金周转率。
4 结语
该妇产医院A类药品的销售金额占药品销售总金额的主体，应根据药物疗效进行优选;对V类和E类药品则应采取积极的监管政策，纳入更多具有成本-效果优势的品种;N类药品的管控与合理使用应重点监控，以减少不合理用药现象，特别是AN类药品中的部分中成药、血液代用品和灌注液类药品应列为重点监控品种。
参考文献
[ 1 ] 安静，董占军，邱志宏.基于ABC-VEN分析法的医院药品管理[J].中国药房，2015，26(4)：503-506.
[ 2 ] 李玲.发展中国家促进药物合理利用的十点建议[J].国外医学(卫生经济分册)，2003，20(1)：12-13.
[ 3 ] 范芳芳，郑丽丽，赵生俊.基于ABC法和DDD法分析我院2010-2012年质子泵抑制剂的应用情况[J].中国药房，2015，26(11)：1473-1476.
[ 4 ] 世界卫生组织，牙买加卫生部. List of Vital Essential and Necessary(VEN)drugs and medical sundries for public health institutions. 6th edition，2015[EB/OL].(2015-12- 02)[2017-11-01]. https：//www.moh.gov.jm/wp-content/uploads/2015/12/Ven-List-2015.pdf.
[ 5 ] 卫生部.国家基本药物目录：2012版[EB/OL].(2013-03- 15)[2017-11-01].http：//www.moh.gov.cn/mohywzc/s3580/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.
[ 6 ] 人力资源社会保障部.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录：2017年版[EB/OL].(2017-02-21)[2017-11-01].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozh ang/zcwj/201702/t20170223_266775.html.
[ 7 ] MOUSNAD MA，IBRAHIM MIM，PALAIAN S，et al. Medicine expenditures in Sudan National Health Insurance Fund：an ABC-VEN analysis of 5-year medicine consumption[J]. J Pharm Health Serv Res，2016，7(3)：165-171.
[ 8 ] 世界卫生组织药物统计方法合作中心. ATC/DDD Index 2017[EB/OL]. (2017-01-01)[2017-11-01]. http：//www.whocc.no/atc_ddd_index/.
[ 9 ] 贾自力，武明芬，张树荣，等.ABC-VEN法优化医院药品目录及库存管理[J].临床合理用药杂志，2017，10(6)：129-131.
[10] 董志軍.ABC-VEN分析法在药品库存周转率管理的应用[J].兵团医学，2015，44(2)：49-51.
[11] 渭南市卫生和计划生育局.安徽、四川、苏州、云南200多个辅助用药目录公示[EB/OL].(2016-03-16)[2017-11- 01]. http：//www.wsjsj.weinan.gov.cn/info/610500/20140- 9131419154384/201603 161048327115.shtml.
[12] DEVNANI M，GUPTA AK，NIGAH R. ABC and VED analysis of the pharmacy store of a tertiary care teaching，research and referral healthcare institute of india[J]. J Young Pharm，2010，2(2)：201-205.
(收稿日期：2018-04-18 修回日期：2018-12-06)
(编辑：陈 宏)
作者：陈晟 胡斌 薛小荣 李琼阁 潘京京 李海燕
1.:雌激素和孕激素协同作用的:乳房发育
2.骨盆出口横径是:坐骨结节前端内侧缘之间的距离缘的距离，正常值平均为9cm。
3.孕激素:使子宫内膜由增生期转变为分泌期;子宫颈黏液变黏稠，拉丝度降低，阻止细菌与精子进入宫腔;通过对下丘脑的负反馈作用，影响垂体促性腺激素的分泌。兴奋丘脑下部体温调节中枢，升高体温。排卵后，基础体温可升高0.3～0.5℃;促进水、钠排出。
4.妇女站立时骨盆入口平面与地平面的角度，正常应为60o
5.骨盆径线数值:真结合径11cm。对角径12.5～13cm。坐骨结节间径或出口横径9cm，出口后矢状径8.5cm。坐骨棘间径10cm。
7.在血循环中，雄激素的95%与性激素结合球蛋白相结合，无生物活性
9.早孕出现最早及最重要的症状是:停经史
10.黄体开始萎缩是在排卵后的:9～10天
11.外伤时易形成血肿的部位是：大阴唇
12.耻骨联合前面隆起的脂肪垫是 ：阴阜
1.其预产期:从末次月经(LMP)月数减3或加9，日数加7(农历日数加14)
3.头先露中最常见的是:枕先露
4.妊娠早期的海格征是指:子宫峡部极软，子宫颈和子宫体似不相连
5.枕左前位胎头进入骨盆入口的衔接径线是:枕额径
6.头先露时，胎头经枕下前囟径通过产道最小径线:枕下前囟径
7.推算预产期的最可靠的依据是:末次月经第1天
8.我国规定的围生期为:从妊娠满28周至产后7天
9.枕左前位：胎头在耻骨上方，胎心位于脐左下方;
10.枕横位：胎头在脐左侧，胎心靠近脐下方;
11.骶右前位：胎头位于宫底处，胎心位于脐右上方
1.临产后期主要作用的产力是指:子宫收缩力
2.产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力
2.初产妇枕先露时，宫口开全后开始保护会阴的时间应是:胎头拨露使阴唇后联合紧张时
3.胎儿顺利通过产道决定因素:产力、产道与胎儿
4.第三产程胎盘剥离征象:宫底升脐上，宫体硬呈球;②阴道少量出血;③阴道口外露脐带自行延长;④压子宫下段，宫体上升外露脐带不缩。
5.孕足月，1年前有流产，胎儿娩出4分钟，阴道暗红色间歇流血，约100ml，首先应考虑:正常位置胎盘剥离
6.胎儿娩出10分钟，阴道出血200ml，应如何处理:快速娩出胎盘
7.下述产程时间:第一产程(宫颈扩张期)从规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇需 11～12小时，经产妇需6～8小时。
8.第二产程(胎儿娩出期)从宫口开全到胎儿娩出。初产1～2小时，经产数分钟到1小时。
9.第三产程(胎盘娩出期从胎儿娩出到胎盘娩出。需5～15分钟，不超过30分钟。
10.第二产程延长:初产妇第二产程>2小时，经产妇>1小时
11.第二产程停滞:第二产程>1小时而胎头下降无进展。总产程超过28小时为滞产。
9.初产妇，足月，于晨6时临产，15时宫口开大4cm，23时30分宫口开大7cm。诊断：
活跃期延长
10.初产妇，妊娠39周，于晨2时临产，8时自然破膜，18时30分查宫口开大2cm。此时应诊断为 ：潜伏期延长
11.临产开始至宫口扩张3cm为潜伏期，正常约需8小时，>16小时为潜伏期延长。
12.子宫颈口扩张3cm至宫口开全为活跃期。正常4～8小时，>8小时为活跃期延长;
13.宫口扩张的进展<1cm/小时，即为活跃期延缓。
1.胎盘早剥的并发症有：凝血功能障碍与DIC;产后出血;急性肾衰;席汉综合征
2.流产的定义是:妊娠<28周，胎儿体重<1000克而终止妊娠
3.妊高征妇，妊娠晚期时出现腹痛伴阴道出血，诊断是:胎盘早剥
4.各种流产的临床特点:先兆流产：宫口闭，出血量少
7.G孕36周先兆子痫，最恰当处理:积极治疗24～48小时，症状无明显改善及时终妊
8.子痫为在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷，即血压≥160/110mmHg或蛋白尿(++～++++),伴水肿及头痛等自觉症状，此三项中有两种者伴发抽搐或昏迷。抽搐一般持续约1分钟左右。
10.中度妊高征标准为：血压≥150/100 mmHg ，<160/110mmHg,蛋白尿(+)或伴水肿及轻度自觉症状
13.重度妊高征伴突发腹痛，阴道少量流血，血压下降，首先应考虑:胎盘早剥
14.先兆子痫：血压≥21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，虽经休息亦不下降;尿蛋白定量>0.5g/24h;水肿明显，伴有头痛、眩晕、眼花、呕吐、上腹部不适及视物模糊等，如不及时处理，将发展为子痫。
15.初产，妊28周。半夜睡醒发现自己卧在血泊中，呈休克状态，阴道出血稍减。可能诊断:完全性前置胎盘
16.妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，应首先考虑前置胎盘
18.急性宫外孕的最主要症状:突然腹疼,其他包括：不规则阴道出血、晕厥与休克等。
19.妊娠合并心脏病正确的是:心脏病孕妇的胎儿预后比正常孕妇的胎儿差
20.前置胎盘最主要的症状是:妊娠晚期无痛性反复阴道出血
21.治疗重度妊娠高血压综合征首选:解痉药
22.硫酸镁具有解痉及一定的镇静降压作用，对胎儿影响小，是预防控制子痫的首选药物。
23.羊水过多最常见的病因是:胎儿畸形
26.停经17周，1个月来间断少量阴道出血，检查腹部无明显压痛、反跳痛，子宫颈口未开，子宫增大如孕8周，最可能的诊断为:过期流产
27.妊娠高血压综合征的基本病理生理变化是:全身小动脉痉挛
29.羊水过多是指:妊娠的任何时期羊水量超过2000ml
32.妊娠9周时出现难免流产，首选治则:尽快清宫
33.确诊为输卵管妊娠破裂、出血性休克，紧急措施:边抗休克，边开腹手术
34.28岁，妊娠37周，诊断为先兆子痫，连用硫酸镁15g/日治疗3天，发现膝腱反射消失，血Mg2+ 浓度>3.5mmol/L。本例应首先选择的处理方法是:立即停用硫酸镁，并给10%葡萄糖酸钙10m1缓慢静注
35.妊娠10周时出现阵发性下腹痛、多量阴道出血伴小块组织物排出，并引起失血性休克。应首先考虑:不全流产
36.心脏病孕妇最危险时期是:妊娠32～34周
37.异位妊娠最常见的发病部位是:输卵管壶腹部
38.妊娠合并心脏病，发病率最高的是:风湿性心脏病.
39.关于妊高征的说法，:子痫多发生于妊娠晚期或临产前
43.胎盘早剥 ：阴道外出血量和贫血程度不一致伴腹痛
44.前置胎盘 ：无痛性反复阴道出血
45.子宫破裂 ：分娩阻滞，剧烈腹痛后宫缩停止，病情恶化
46.严禁行肛门检查 ：前置胎盘
47.臀位破水后最易发生 ：脐带脱垂
48.容易发生失血性休克的是：不全流产
49.可能发生播散性血管内凝血的是：过期流产
50.停经2个月，阴道少许出血，伴腹痛，子宫无明显增大。可能的诊断是 ：异位妊娠
51.停经2个月，阴道出血1周，子宫明显大于孕月，B超未见胎心搏动。应诊断为 ：葡萄胎
52.轻度妊高征血压≥140/90mmHg，<150/100 mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴轻度蛋白尿及(或)水肿;
中度妊高征血压≥150/100 mmHg ，<160/110mmHg，蛋白尿(+)或伴水肿及轻度自觉症状如头晕等;
先兆子痫为血压≥160/110mmHg或蛋白尿(++～++++), 伴水肿及头痛等自觉症状，此三项中有两种者;
子痫则在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷。
1.胎儿宫内窘迫的依据:胎心音不规律，<100次/分;胎动频繁;羊膜镜检羊水深绿色;胎儿头皮血pH值<7.20
3.初产妇临产16小时，肛诊宫口开全2小时，先露达棘下2cm，骨产道正常，枕后位，胎心122次/分。此时最恰当的分娩方式是:行会阴侧切术，产钳助娩
4.病理性缩复环:是先兆子宫破裂的征象;多发生于头盆不称、持续性横位时;常伴有血尿;必须立即剖宫产，以避免子宫破裂发生
5.产后宫缩乏力出血原因:产程延长:精神过度紧张;羊水过多;感染
6.持续性枕后位的特点是：第二产程延长
7.胎儿娩出后30分钟，胎盘未蜕出，亦无剥离征象，阴道无出血。最可能：胎盘完全粘连
8.臀位妊娠宫内窘迫诊断依据：胎动时胎心率加速不明显，基线变异小于3次/分
9.产后出血最常见的原因是：宫缩乏力
10.坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90 o，应属：漏斗骨盆
11.先兆子宫破裂诊断依据：先露部下降受阻，产程延长;血尿;病理性缩复环;下腹剧痛拒按
12.初产，产钳助产，胎盘娩出后出现时多时少间歇性阴道出血，宫体柔软。最可能的原因是：产后宫缩乏力
13.初产孕39周，双胎，第一胎儿臀位脐带脱垂，臀牵引娩出，第二胎儿头位自娩，产后20分钟突然阴道出血200ml，无胎盘剥离征象。此时应如何处理：手取胎盘
14.初产妇临产后4小时胎头仍未入盆，此时应测量：对角径
20.协调性子宫收缩乏力采取缩宫素静滴
21.不协调性子宫收缩乏力，正确的处理应为：第一产程中可肌注哌替啶
22.臀位：胎儿脐部娩出后，胎头娩出时长不能超过8分钟
23.胎盘娩出后阴道多量出血，宫体软，伴轮廓不清 ：宫缩乏力
24.胎儿娩出后持续阴道流血，鲜红色 ：软产道损伤
25.低张型宫缩乏力时首选 ：缩宫素静脉点滴
26.高张型子宫收缩功能紊乱时首选 ：哌替啶
27.第三产程中，子宫不协调性收缩可造成 ：胎盘嵌顿
1.慢性子宫颈炎包括：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉以及宫颈黏膜炎。
2.宫颈糜烂指宫颈外口处的宫颈阴道部分为完整的颈管柱状上皮所覆盖
3.白带呈凝乳状或豆渣状:真菌性(念珠菌)阴道炎
4.宫颈与阴道黏膜可见散在的红色斑点，应考虑:滴虫性阴道炎
5.重度宫颈糜烂患者，宫颈刮片为巴氏Ⅲ级，下一步处理应是:重复刮片并取宫颈活体送检
6.宫颈糜烂面明显凹凸不平，为整个宫颈面积的2/3以上，活检除外癌。应诊断:乳突型重度糜烂
7.宫颈糜烂分度:轻度：糜烂面积小于宫颈总面积的1/3;中度：糜烂面积占宫颈总面积的1/3～2/3;重度：糜烂面积占宫颈总面积的2/3以上。
8.宫颈糜烂此病人最适宜的治疗是:激光治疗
9.妊娠、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者易于发生 ：霉菌性阴道炎
10.白带呈脓性泡沫状，用酸性液体冲洗阴道可提高疗效 ：滴虫性阴道炎
11.宫颈刮片细胞学检查，报告为巴氏Ⅱ级，应考虑为 ：炎症
12.宫颈刮片细胞学检查，报告为巴氏Ⅳ级，应考虑为 ：高度可疑癌
2.子宫颈癌的好发部位是:宫颈鳞-柱状上皮交界部
3.侵蚀性葡萄胎行清宫术时:确诊后应及时清宫:一般采用吸宫术:首先应选择大号吸管;子宫缩小后可慎重刮宫;刮出物送组织学检查
4.子宫内膜癌最主要的临床表现为:不规则阴道流血
6.卵巢肿瘤最常见的并发症是:蒂扭转
8.确定子宫内膜癌的最可靠依据是:分段诊断性刮宫组织病理学检查
10.女性生殖器最常见的恶性肿瘤是:子宫颈癌
11.恶性卵巢肿瘤的主要转移途径是:直接侵犯和腹腔种植
12.子宫颈癌最重要的转移途径是:直接蔓延和淋巴转移
13.绒毛膜癌最可靠的确诊依据是:子宫病理学检查仅见滋养细胞而无绒毛结构
14.子宫颈癌最早出现的临床症状为:阴道接触性出血
15.卵巢肿瘤蒂扭转最初典型临床表现是:突然发生一侧剧烈腹痛
16.40岁，诊断子宫黏膜下肌瘤继发贫血，恰当的处理应为:子宫全切除术
18.子宫肌瘤临床分类标准为:按肌瘤与子宫肌层的关系分类
19.鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，正确的是:子宫标本镜下未见绒毛结构，仅能见到成团的滋养细胞者为绒毛膜癌
20.子宫肌瘤继发贫血最常见于:黏膜下子宫肌瘤
21.侵蚀性葡萄胎的诊断标准正确的是:子宫肌层及子宫以外转移的切片中可见到绒毛或绒毛的褪变痕迹
22.患者，女，26岁，患葡萄胎住院治疗,出院后下一步处理是:定期复查血HCG
26.发生于体腔上皮者 ：卵巢浆液性瘤
27.发生于生殖细胞者 ：无性细胞瘤
28.子宫颈癌II期指癌灶超出宫颈，但未达盆壁，阴道浸润未达下1/3 。IIa期指癌灶累及阴道，无宫旁浸润，IIb期指癌灶累及宫旁。IV期指癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱及直肠黏膜，IVa期指癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜，IVb期指癌浸润超出真骨盆，有远处转移。
30.普查子宫颈癌时，最有实用价值的检查方法是 ：宫颈刮片细胞学检查
31.确诊宫颈癌的可靠检查为 ：子宫颈活体组织检查
32.子宫肌瘤合并子宫内膜增生过长 ：月经量增多，周期缩短，经期延长
33.子宫肌瘤合并妊娠时红色变性 ：腹痛、发热
34.最易出现蒂扭转的肌瘤是 ：浆膜下子宫肌瘤
35.最易发生阴道多量出血及肌瘤坏死是：黏膜下子宫肌瘤
36.绒毛水泡状改变，组织出血、坏死，侵入子宫肌层 ：侵蚀性葡萄胎
37.坏死灶内见滋养细胞、血块及凝固性坏死组织，未见绒毛结构 ：绒毛膜癌
1.最常见的功血为:无排卵性功血
2.人工流产术后10天阴道出血仍较多，首先考虑:吸宫不全
3.与子宫内膜癌的癌前病变关系最密切的是:子宫内膜腺瘤型增生过长
7.口服避孕药后月经第9天不规则出血，正确的处理方法是:加服少量雌激素
8.尖锐湿疣的病原体是:人乳头瘤状病毒
9.26岁。停经60天后阴道出血11天。检查：子宫正常大小，质软，宫颈黏液见典型羊齿叶状结晶。应考虑为:无排卵性功血
12.闭经是指月经停止:至少6个月
13.子宫内膜异位症确定诊断最有效的辅助检查方法是:腹腔镜检查
15.最合适哺乳期妇女的避孕措施是:阴茎套避孕
24.经腹输卵管结扎术的合适时期是:于正常产后24小时内
25.子宫脱垂的主要病因是:分娩损伤
27.患者女，30岁。月经频发，经血量正常，因婚后4年未孕就诊。妇科检查：子宫正常大小，双附件无异常，基础体温呈双相型。最可能的诊断是:黄体功能不全
29.盆腔子宫内膜异位症最常见的部位是:卵巢
30.患者用力屏气时，阴道口可见到子宫颈已达处女膜缘。临床诊断为:子宫脱垂Ⅰ度重型 31.26岁妇女，因妊娠8周行负压吸宫人工流产术。术中出现血压下降、心率过慢、面色苍白、出汗、胸闷，应考虑为:人工流产综合征
39.Turner′s综合征可出现 ：卵巢性闭经
40.席汉氏综合征可出现 ：垂体性闭经
41.多囊卵巢综合征可出现：下丘脑闭经
42.无排卵性功血可出现 ：月经周期紊乱，经期长短不一，出血时多，时少
43.黄体功能不全可出现 ：月经周期缩短，月经频发
34 孕36周。头痛，视物不清，面部浮肿2天，今晨头痛加剧，恶心，呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上翻，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐，约1分钟渐清醒，即测血压195/120mmHg，胎心120次/分，有不规则宫缩，肛查：宫口未开，儿头浮、S-2，骨产道正常。应诊断为:子痫;首选紧急处理措施为:静脉滴注硫酸镁，镇静剂;入院治疗8小时未再抽搐，血压195/120 mmHg～180/100mmHg。应:即刻剖宫产终止妊娠
患者，女，62。绝经12年，近3个月阴道出血2次，每次持续4天;妇科检查：外阴、阴道无萎缩，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件区10cm×5cm×3cm3/sup>肿物，质地中等，光滑、实性，活动良好，无腹水，全身淋巴结无转移。 最可能的诊断为:卵巢颗粒细胞瘤;最恰当的治疗为全子宫加双附件加大网膜切除术;辅助治疗应加用化疗
1月经：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一 2精子获能：精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性的过程。 3透明带反应：精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变形，阻止其他精子进入透明带的过程。 4子宫峡部：位于宫体和宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周后明显变软，妊娠12周后，子宫峡部明显拉伸变薄，逐渐成为子宫腔的一部分，临产后伸展至7～10cm，成为产道的一部分，此时称为子宫下段。 5顶体反应：当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称顶体反应。 6仰卧位低血压综合征：孕妇长时间处于仰卧位
7、早孕反应：在停经6周后出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状成为早孕反应。妊娠12周左右自行消失。 8乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称蒙氏结节
9黑加征——阴道粘膜和宫颈阴道充血呈紫色，停经6-8周时。双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征
10胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系。
11胎方位(胎位)——胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系
12.胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。
13分娩 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程。
14过期产 妊娠满42周后分娩。 15足月产 妊娠满37周至不满42足周间分娩。;
16早产 妊娠满28周至不满37足周间分娩。
17见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
18宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，头又缩回阴道，称为胎头拨露
19当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期，胎头不在回缩，称为胎头着冠 20流产— 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者
21盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 22在原始鳞一柱交接部和生理性鳞一柱交接部间所形成的区域称移行带区。 23妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。后三者统称为妊娠滋养细胞肿瘤GTN。
24葡萄胎妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄称为葡萄胎 25侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，一年半以上者为绒毛膜癌
26功能失调性子宫出血值调节生殖的神经内分泌机制失常所引起异常子宫出血无全身及内外生殖器官的器质性病变存在 27Sheehan综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。2)垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢-闭经)综合症。
28空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。 29Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)
**30子宫内膜异位症具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位称为子宫内膜异位症，简称内异症。 31不孕症：有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者
32阴道自净作用生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖源为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常酸性环境(PH≤4,5多在3,8-4.4)抑制其他病原菌生长，称为阴道自净作用 33肝周围炎; 是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎
34库肯勃瘤是一种特殊的卵巢转移癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性。中等大小，多保持卵巢原状或肾形。
35紧急避孕：是指那些在无防护性性生活后或者避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法
36梅格斯综合征：纤维瘤伴有腹水或胸腔积液，称为梅格斯综合征
37稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者.
38临产开始的标志为规律而且逐渐增强的子宫收缩持续30秒或30秒以上，间歇5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降
39人工流产综合症手术时疼痛或局部刺激使受术者在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。 1子宫韧带：4对 (1)圆韧带：维持子宫呈前倾。(2)阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。(3)主韧带(宫颈横韧带)：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。(4)宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
2着床必须具备的条件：1.透明带消失2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3.囊胚和子宫内膜同步发育4.有足够数量的孕酮。
3胎盘功能：1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能
胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成 4胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水 心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。
5早期妊娠症状与体征 停经 早孕反应尿频 乳房变化妇科检查阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。 辅助检查
1B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎
2妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液 3宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体4黄体酮试验：撤退出血5基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。 5.1胎心音8-20周120-160次 6决定分娩的三因素 产力 产道，胎儿及精神因素
7产力 包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力 是临产后的主要产力，(1)节律性(2)对称性：(3)极性 8先露的分娩机制
1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及胎儿娩出 9总产程。
1.第一产程 又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。 2.第二产程 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。 3.第三产程 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
10第一产程的临床表现
规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。2.宫口扩张3.胎头下降程度 4.胎膜破裂
11宫口扩张及胎头下降
潜伏期约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。 活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，
活跃期又划分3期(1)加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。 12会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。 13阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等;4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。(3)处理脐带：(4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
14子痫前期治疗原则休息、镇静 解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠 毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75—1nmlol/L，治疗有效血镁浓度为1 7—3r~nol/L.若高于3rm~oL，L即可发生中毒症状。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加
可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止o
注意事项：用药前及用药过程中均应注意以下事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ral，每小时不少于25rnl，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结台，从而防止中毒反应进一步加重。 25输卵管妊娠的结局 1输卵管妊娠流产型：2. 输卵管妊娠破裂3 陈旧性宫外孕4.继发腹腔妊娠
26女性生殖道自然防御功能 ：外阴、阴道、宫颈的自然防御功能。孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管
粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。生殖道的免疫系统。
27盆腔炎病理 1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎2急性输卵管炎。输卵管积脓。输卵管卵巢脓肿3.急性盆腔结缔组织炎。4.急性盆腔腹膜炎。5.败血症及脓毒血症。6肝周围炎; 是指肝包膜炎症而无肝实质损害
感染途径
(一)经淋巴系统蔓延
(二)沿生殖器粘膜上行蔓延
(三)经血循环传播
(四)直接蔓延28宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部
在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：1鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。 2鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。。 宫颈上皮内瘤变分级
CINI级(CINI)：病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上皮层的下1/3。 CINII级(CINII)：病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。
CINIII(CINIII)：病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。
29宫颈癌(高危型HPV感染)
病理1鳞状细胞癌：有以下4种类型：①外生型：。②内生型：③溃疡型：④颈管型： 2)显微镜检①微小浸润癌。②浸润癌：根据细胞分化程度分3级：I级：高分化;II级：中分化;III级：低分化。2腺癌：约占15%。巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。显微镜检：有下列3型。①粘液腺癌：最常见②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。3鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。
转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。1.直接蔓延 最常见。2.淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结)。3.血行转移 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。
临表(1)阴道流血：(2)阴道排液：(3)晚期癌的症状
诊断1.宫颈刮片细胞学检查 普遍用于筛检宫颈癌。3.阴道镜检查 4.宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。30子宫内膜癌
转移途径： 1.直接蔓延： 2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径， 3.血行转移： 临床表现
一、症状
(一)子宫出血
(二)阴道排液：
(三)疼痛：
(四)其他：
二、体征
(一)全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。
分段刮宫 诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法、
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等
一、手术治疗Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。
二、放射治疗腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。
三、放疗加手术治疗
四、孕激素治疗
六、化疗 31卵巢肿瘤分类
(一)上皮来源的肿瘤浆液性肿瘤 ，黏液性肿瘤;子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤、透明细胞中肾样肿瘤 纤维上皮瘤 混合上皮瘤 未分化癌 未分类癌
(二)生殖细胞肿瘤无性细胞瘤 卵黄囊瘤胚胎癌 多胎廇绒毛膜癌 畸胎瘤混合型
(三)性索间质肿瘤 有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 (伴有腹水或胸水称梅格斯综合征)。
(四)继发性(转移性)肿瘤 胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。
并发症 1.蒂扭转 2.肿瘤破裂 3.感染 。 4.恶性变 5.肿瘤标志物
(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者 (2)AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。(3)HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。 转移途径 其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，淋巴道也是重要的转移途径。 32葡萄胎
临床表现1)阴道流血(最常见)2)腹痛 3)子宫异常增大、变软4妊娠呕吐及妊娠高血压综合征
5)卵巢黄素囊肿 7甲状腺功能亢进 葡萄胎发生局部侵犯和远处转移有关的高危因素 1hCG>100000U/L 2子宫明显大于孕周 3卵巢黄素化囊肿直径大于6cm4年龄>40岁
诊断B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像蜂窝状
处理;1.清除宫腔内容物2.子宫切除术 年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4~6倍，无需生育者也可直接切除子宫。3.预防性化疗适应症:1)年龄>40岁。2)HCG值异常升高。3)滋养细胞高度增生伴不典型增生。4)吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。5)出现可疑转疑灶者。6)无条件随访者。一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。4.黄素囊肿的处理: 一般不须处理， 5.随访：随访工作极为重要，随访期间应避孕一年避孕方法推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因 33无排卵性功能失调性子宫出血 .子宫内膜的病理变化(1)子宫内膜增生症(2)增殖期子宫内膜单纯型增生复杂型增生不典型增生3)萎缩型子宫内膜
治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵;更年期以止血后调整周期，减少经量为主
①止血·雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。(然后减量维持)2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.·孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。·其它
②调整周期 青春期：雌、孕激素序贯疗法更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药
③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可针对病因采取促排卵。
克罗米酚 HCG HMG GnRHa ④手术治疗a以刮宫术最常见b子宫内膜去出术(宫腔镜)c子宫切除34排卵性月经失调
多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型
一、黄体功能不足 临床表现·月经周期缩短;·不易受孕或孕早期流产。
二、子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)临床表现 月经规律，但经期延长，且出血量多。 35闭 经病因
1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。
(1)第二性征存在的原发性闭经1)米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。2)雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。3)对抗性卵巢综合征。
(2)第二性征缺乏的原发性闭经1)低促性腺素性腺功能减退： 2)高促性腺激素
性腺功能减退①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。②46，XX条所索状性腺：③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症
2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。
(1)下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物(停药3~6月自然恢复)、颅咽管瘤(肥胖生殖无能营养不良症)。(2)垂体性闭经1)垂体梗死：常见为Sheehan综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。2)垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢-闭经)综合症。3)空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。 (3)卵巢性闭经：有卵巢早衰(40岁前绝经)、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。
(4)子宫性闭经：Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。( 36子宫内膜异位症
临表1)痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状(2)不孕月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。3)月经失调：15%一30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。4性交不适体征除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪爱囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、富骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。著病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。 治疗
诊断：影像学检查2血清CA125值检查3，抗子宫内膜抗体4腹腔镜检查是诊断异位症的最佳方法
治疗 目的缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发 1.期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芽或双氯芬酸钠等对症治疗。
.药物治疗：由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。短效避孕药高效孕激素达那唑孕三烯酮(促性腺激素释放激素激动剂 手术治疗适用于：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍来恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5—6cm.特别是迫切希望生育者。 37宫内节育器
禁忌证：①妊娠或妊娠可疑②生殖道急性炎症;③生殖器官肿瘤;④人工流产出血过多，怀疑有妊娠组织物残留或感染6生殖器官畸形5腔<5.5cm7近三月月经失调，阴道不规则流血8有铜过敏史
并发症 1)节育器异位 2节育器嵌顿或断裂 3节育器下移或脱落
38人工流产并发症1出血2子宫穿孔 3人工流产综合反应 4 漏吸或空吸 5吸宫不全6 感染 7羊水栓塞
39甾体激素避孕药的禁忌症严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用2急慢性肝炎或肾炎3内分泌疾病5恶性肿瘤，癌前病变 6哺乳期不宜使用复方口服避孕药7年龄>35岁的吸烟妇女8精神病长期服药9有严重偏头疼，反复发作 40如何诊断异位妊娠破裂?
症状1停经：多有6—8周停经。约有20%一30%患者无明显停经史
2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状(3)阴道流血4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块 体征
一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。
2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著.但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
妇科检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。辅卵管妊娠未发生流产或破裂者，9除子宫略大较软外，其他体征不明显。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱
满.有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。 辅助检查
1HcG测定2超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助3.阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法4腹腔镜检查5子宫内膜病理检查
41子宫肌瘤
分类按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占8%)
根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。1.肌壁间肌瘤：。2.浆膜下肌瘤：，。
3.粘膜下肌瘤
常见肌瘤变性1.玻璃样 。2.囊性变 3.红色变 。4.肉瘤变 5.钙化
临床表现1.症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。(1)月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。(2)腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。
(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。(5)压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等(6)不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。(7)继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。 2体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。浆膜下肌瘤可扪及单个实质肿块与子宫有蒂相连。
鉴别诊断 1.妊娠子宫 2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌病及腺肌瘤4.盆腔炎性块物。5.子宫畸形
治疗 治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1随访观察
2.药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗(1)雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。(2)黄体生成激素释放激素类似物(LHRHα)：主要用于小的子宫肌瘤。(3)拮抗孕激素药物：米非司酮：与孕激素竞争抗体，拮抗孕激素的作用。
3.手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：(1)肌瘤切除术;(2)子宫切除术
42子宫肌瘤与哪些疾病鉴别?
1妊娠子宫停经史早孕反应随着停经月份增加，子宫增大、变软，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不整，可借助血、HC及B超检查。
2卵巢肿瘤一般不困难，但带蒂的的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变，误认为卵巢脓肿，借助于B超及腹腔镜可确证。
3子宫腺肌病及腺肌瘤患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象，但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过2-3的月妊娠大小，可借助于B超鉴别。
4炎性肿物病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别，B超加以鉴别，抗炎后有效。
5子宫畸形双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。
6子宫体癌和子宫颈癌子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤，尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别，活检鉴别。子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女，应与子宫内膜癌相鉴别，宫腔镜或B超相鉴别。
良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别病史 病程长，逐渐增大! 病程短，迅速增大 体征 多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水!多为双侧，固定，实性或囊性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞 一般情况良好! 恶病质 B超为液性暗区 ，可有间隔光带，边缘清晰 !液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
【前言】
此总结是根据
三、四班任课老师所划出的重点，加以改编成较系统化的word文档，供同学们参考。其中大部分与我们老师所给重点相差不大，但还是稍微存在一些区别。因为纯属手打，难免存在瑕疵，望看到的同学提出，以便及时纠正改进。O(∩_∩)O谢谢~~妇产科重点小总结
第二章 女性生殖系统解剖
1.外生殖器：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴道前庭。
2.内生殖器：阴道，子宫，输卵管，卵巢
3.女性内，外生殖器官的血液供应主要来自于：
卵巢动脉，子宫动脉，阴道动脉，阴部内动脉
4.骨盆的分界
5.邻近器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾
第三章 女性生殖系统生理
关键词：月经，月经初潮，围绝经期
1.妇女一生各阶段的生理特点(七个阶段)：
胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期，性成熟期，绝经过渡期，绝经后期
2.卵巢的功能：
产生卵子并排卵的生殖功能
产生性激素的内分泌功能
3.孕激素的生理作用
4.检查是否排卵的方法：
a.检查激素含量(孕激素高则排卵)
b.检查子宫内膜(分泌期则排卵)
c.宫颈粘液(羊齿植物叶状结晶)
d.基础体温(双相体温排卵)
e.阴道粘液(阴道1/3段，阴道侧壁表层细胞脱落)
第四章 妊娠生理
关键词：妊娠，受精卵着床，胚胎，胎儿附属物，胎盘，羊水
1.受精卵着床的3个过程：定位，粘附，穿透
2.受精卵着床的必须条件：a，透明带消失;
b，胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;
c，胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调;
d，孕妇体内有足够数量的孕酮;
3.胎盘的功能：①气体交换：O2和CO2以简单扩散交换
②营养物质供应
③排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外④防御功能
⑤胎盘的合成功能：主要合成激素和酶
4.妊娠期母体变化：
主要是生殖系统中子宫的变化，循环系统的变化，还有血液的改变
第五章 妊娠诊断
这一章主要是记住一些名词的概念
关键词：停经，蒙氏结节，黑加征，妊娠试验，胎姿势，胎产式，胎先露，胎方位 胎心音：呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120~160次。
第六章 产前保健
关键词：围生期，胎动计数，胎心率基线，无应激试验，缩宫素激惹试验
1.首次产前检查：A，病史
B，全身检查
C，产科检查：分为腹部检查和骨盆测量(骨盆有内、外两种测量方法)D，辅助检查
胎动计数>30次/12小时为正常，<10次/12小时提示胎儿缺氧。
胎心率基线包括每分钟心搏次数及FHR变异。
基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。
羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：该值>2，提示胎儿成熟，能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。
第七章 正常分娩
关键词：分娩，产道，先兆临产，胎盘剥离征象，新生儿阿普加评分法
1.决定分娩的因素：产力，产道(分为骨产道及软产道)，胎儿及精神心理因素。
2.枕先露的分娩机制(过程，有7个动作，要会简述)
分为衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸，复位及外旋转，胎肩及胎儿娩出
3. 先兆临产：见红是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产的诊断
总产程及产程分期：宫颈扩张期，胎儿娩出期，胎盘娩出期
4.坐骨棘平面是判断抬头高低的标志。
第八章 正常产褥
这一章主要也是一些名词的概念需要记住
关键词：产褥期，子宫复旧，产后宫缩痛，恶露
第九章 妊娠时限异常
关键词：流产
1.流产的病因：包括胚胎因素，母体因素，免疫功能异常和环境因素。(染色体异常是早期流产最常见的原因)
2.流产的临床类型(7个)：
先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，稽留流产，习惯性流产，流产合并感染(记住P85表9-1)
第十章 妊娠特有疾病
1.妊娠期高血压病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
2.掌握P94表10-1，妊娠期高血压疾病分类，临床表现
3.鉴别诊断
4.治疗原则
5.HELLP综合征：特点为溶血，肝酶升高，血小板减少。
6.HELLP综合征孕妇可并发肺水肿，胎盘早剥，体腔积液，产后出血，弥散性血管内凝血(DIC)。
十一章异位妊娠
关键词：异位妊娠，
1.输卵管炎症，是异位妊娠的主要病因。
2.输卵管妊娠：掌握其病理，临床表现，诊断，治疗原则。
3.异位妊娠根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：
输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠
二十六章外阴及阴道炎症
关键词：阴道自净作用
这一章主要就是掌握滴虫阴道炎以及外阴阴道假丝酵母菌病这两种炎症各自的：
病原体，传播方式，主要症状，诊断以及治疗原则。(主要内容在P238-P240)
二十七章宫颈炎症
1.宫颈炎的病原体：分为性传播疾病的病原体(淋病奈瑟菌及沙眼衣原体)
内源性病原体
2.宫颈炎的两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：
(1)于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物;
(2)用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。
二十八章盆腔炎性疾病及生殖器结核
1.掌握盆腔性疾病的病原体(246)，感染途径(P247)，临床表现(P252)
2.盆腔炎性疾病的诊断最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。(见于P249表28-1)
三十章宫颈肿瘤
1.宫颈上皮肉瘤变(CIN)的病因
2.宫颈癌的病因，转移途径，诊断
三十一章 子宫肿瘤
1.子宫肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，是肌瘤发生的重要因素之一。
2.子宫肌瘤的分类，变性，临川表现，治疗原则。
3.子宫内膜癌可能有两种发病类型：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。
4.子宫内膜癌的诊断，治疗原则(早期患者以手术为主)。
三十二章卵巢肿瘤
1.卵巢肿瘤组织学分类(4大类)：
上皮性肿瘤，性索间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，转移性肿瘤
2.并发症：蒂扭转，破裂，感染，恶变
3.诊断
肿瘤标志物：血清CA125，血清AFP，hCG，性激素
4.鉴别诊断：(P281表32-3)卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别
5.无性细胞瘤对放疗敏感
三十五章生殖内分泌疾病
1.无排卵性功能失调性子宫出血
掌握其诊断，鉴别诊断，治疗原则
2.排卵性月经失调，常见有两种类型：
(1)黄体功能不足
(2)子宫内膜不规则脱落
三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病
关键词：子宫内膜异位症，巧克力囊肿
1.子宫内膜异位症常见部位：
绝大多数位于盆腔内，卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠隔等部位
2.继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。
3.诊断
一、妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。
宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。
附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
妇科示范病例
患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。
主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月
现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。
妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。
辅助检查 ：B超(介休市医院)子宫肌瘤。血常规(介休市医院)Hb57g/L。
诊断：子宫肌瘤 失血性贫血。
二、产科病历书写
病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2、临产症状、开始时间及性状。
3、早孕反应与胎动开始时间;
4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。
6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
B超注意记录BPD,FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等。
入院诊断
按下列次序排列：
1、妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产。
2、产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。
3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
产科病例示范
患者杨某，女，26岁，停经9月，因阴道流水1小时于2018年4月28日急诊入院，患者既往体健，2016年人流1次。
主诉：停经9月余，阴道流水1小时
现病史：患者平素月经规律，16岁7/30天，末次月经2017年7月26日，预产期2018年5月3日，停经40余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，孕4月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕5月检查B超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕7月查B超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。
产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm。
辅助检查：(2018-4-28本院)阴道流水使PH试纸变色。
初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破。
子宫肌瘤
女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女
常见变性：玻璃样变(最常见)、红色样变(妊娠期)、肉瘤样变(恶性变)及钙化。恶性变多见于年龄较大的患者。恶变信号：绝经后又长大者;生育期生长过快者(超声提示血流丰富者) 分类：子宫体部肌瘤(尤为常见)和子宫颈部肌瘤 肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，为肌层包绕，最常见的类型 浆膜下肌瘤：向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，由浆膜层覆盖。可形成带蒂的浆膜下肌瘤
黏膜下肌瘤：向宫腔方向生长，突出于宫腔，由子宫黏膜层覆盖。容易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物刺激引起子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道
临床表现：多数病人无明显症状
浆膜下肌瘤，肌壁间小肌瘤常无明显的月经改变;肌壁间大肌瘤致使月经周期缩短，经期延长，经量增多，不规则阴道流血等;黏膜下肌瘤常表现为月经量过多
肌瘤逐渐增大致使子宫超过妊娠三个月大小时，病人可于下腹扪及肿块物。肌壁间肌瘤致白带增多，脱出于阴道内的黏膜下肌瘤可产生大量脓血性排液
腹痛，腰酸，下腹坠胀;压迫症状;不孕或流产
处理原则：肌瘤小，症状不明显或已近绝经期的妇女，可每3~6个月定期复查;肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或轻度者，尤其近绝经期或全身情况不能手术者，排除子宫内膜癌，可采用药物，常用雄激素如丙酸睾酮，但每月总量不宜超过300mg;手术治疗(主要治疗方法)包括肌瘤切除术和子宫切除术 子宫颈癌
最常见的妇科恶性肿瘤之一，原位癌高发年龄为30~35岁，浸润癌高发年龄为50~55岁
人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素，以HPV-16和HPV-18型最常见。子宫颈的移行带区(原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域)是子宫颈癌的好发部位。 宫颈上皮内瘤变(CIN)分为三级
宫颈浸润癌：鳞状细胞浸润癌(鳞柱状上皮交界处)分为四型，外生型(菜花型)最常见，癌组织向外生长;内生型(浸润型)向宫颈深部组织浸润;溃疡型;颈管型癌灶发生在子宫颈管内。腺癌主要累及宫颈腺上皮
转移途径：以直接蔓延(最常见)和淋巴转移为主
淋巴转移路径：宫旁—髂内—闭孔—髂外—髂总—腹股沟深浅—腹主动脉旁淋巴结
临床表现：早期表现为性交或双合诊检查后阴道少量出血，称为接触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血;阴道不适或分泌物有异味;腰骶部和坐骨神经痛;疲倦，食欲不振，体重下降。 处理原则：以手术治疗和放疗为主，化疗为辅
子宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法，也是目前发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法
护理措施：30岁以上的妇女到妇科门诊就医时，应常规接受宫颈刮片检查，一般妇女每1~2年普查一次。
CINI级者：每3~6个月随访刮片检查结果，持续两年
CINII级者：选用电熨，冷冻等物理疗法，术后每3~6个月随访一次 CINIII级者：多主张子宫全切除术，有生育要求的病人可行宫颈锥形切除术(leep术)
出院指导：出院后第1年内，出院后一个月行首次随访，以后每2~3个月复查一次;出院后第2年内，每3~6个月复查一次;出院后第3~5年，每半年复查一次;第6年开始，每年复查一次
妊娠滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的多数诊断为侵蚀性葡萄胎(多数继发于葡萄胎)1年以上者多数为绒毛膜癌(多数继发于流产，足月妊娠或异位妊娠)
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌最主要的区别是镜下是否可见绒毛结构，前者有，后者无
临床表现：无转移滋养细胞瘤(原发灶表现)：不规则阴道流血(葡萄胎清除后，流产或足月产后);子宫复旧不全或不均匀增大;卵巢黄素化囊肿;腹痛;假孕症状。转移滋养细胞瘤：大多数为绒毛膜癌，主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，共同特点是局部出血。肺转移常见症状咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛及呼吸困难 阴道转移局部表现为紫蓝色结节，破溃后引起不规则阴道流血;脑转移分三期：瘤栓期，脑瘤期，脑疝期
处理原则：合体滋养细胞：化疗为主，辅以手术;中间型或细胞滋养细胞手术为主，辅以化疗
相关检查：妇科检查：SBE(子宫质软，阴道流血，子宫异常增大) 转移灶的对症护理：阴道转移病人禁做不必要的检查和窥阴器检查 健康教育：出院后严密随访，两年内的随访同葡萄胎，两年后仍需每年一次，持续三到五年。随访期间严格避孕，化疗停止不少于一年方可妊娠
葡萄胎(HM)：良性病变，分为完全性和部分性
临床表现：完全性葡萄胎：停经后阴道流血(最常见)，停经8~12周左右开始出现不规则阴道流血;子宫异常增大，变软(约半数以上的病人子宫大于停经月份，质地极软);严重的妊娠反应，较正常妊娠早;子痫前期征象;卵巢黄素化囊肿，腹痛，甲亢等
部分性葡萄胎除阴道流血外常没有完全性葡萄胎的症状，易误诊为不全流产或过期流产
超声检查：宫腔内充满密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大则呈“蜂窝状”
护理措施：术前准备及术中护理：刮宫前配血备用，建立静脉通路，准备好缩宫素及抢救药品;缩宫素应在充分扩张宫口，开始吸宫后使用;葡萄胎清宫不易一次吸干净，一般于1周后再次刮宫，选用大号吸管，控制负压不超过53.4Kpa;刮出物选取靠近宫壁的葡萄状组织送病理检查。每次刮宫术后禁止性生活及盆浴一个月以防感染 随访指导：HCG定量测定，葡萄胎清空后每周一次，直至连续3次正常，然后每月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访两年。随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套 子宫颈炎症：妇科最常见的下生殖道炎症之一
临床表现：大部分病人无症状。有症状者表现为阴道分泌物增多，可呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或血性白带;可引起外阴瘙痒及灼热感，有时也可出现经间期出血，性交后出血等
妇科检查可见宫颈充血，水肿，黏膜外翻。部分病人宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂样改变。体征表现为宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿，宫颈黏膜炎
物理治疗注意事项：治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查，排除早期宫颈癌;急性生殖器炎症者禁忌;治疗时间选择为月经干净后的3~7天内;术后每日清洗外阴2次，创面尚未愈合期间(4~8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗;病人术后均有阴道分泌物增多，术后1~2周脱痂时有少量血水或少许流血，出血量多时及时报告医生;一般于两次月经干净后3~7天复查
萎缩性阴道炎：常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女
主要症状为外阴灼热不适，瘙痒及阴道分泌物增多;阴道黏膜充血常伴有点滴出血
处理原则：局部应用抗生素(甲硝唑);补充雌激素(主要治疗方法);病人可采用1%乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道后局部用药 外阴阴道假丝酵母菌病：主要病原体为白假丝酵母菌，为条件致病菌，对于热的抵抗力不强。主要感染途径是内源性感染即自身传染 主要症状为外阴剧烈瘙痒，灼痛，性交痛及尿痛，严重时坐卧不宁;阴道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样;妇科检查可见地图样红斑 处理原则：消除诱因，局部用药(克霉唑栓剂)，全身用药，可用2%~4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗后用药
滴虫阴道炎：由阴道毛滴虫引起，常于月经前后得以繁殖
主要症状是稀薄的泡沫状阴道分泌物增多及外阴瘙痒;妇科检查时见病人阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物。
处理原则：全身用药(甲硝唑或替硝唑)局部用药(甲硝唑泡腾片) 健康指导：取分泌物前24~48小时避免性交，阴道灌洗或局部用药，取出后及时送检并注意保暖;甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药后72小时内禁止饮酒，孕20周前禁用，哺乳期不宜用药;酸性药液冲洗阴道后再用药，月经期间暂停坐浴，阴道冲洗及阴道用药;性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性交
子宫破裂：子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，引起子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产(骨盆狭窄，头盆不称，胎位异常等)，瘢痕子宫较常见，其他还有宫缩剂使用不当及手术创伤等 先兆子宫破裂：四大主要临床表现：子宫形成病理性缩复环，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现。产妇烦躁不安，疼痛难忍、下腹部拒按、表情极其痛苦、呼吸急促、脉搏加快。胎动频繁
子宫破裂：产妇突感下腹部撕裂样疼痛，子宫收缩骤然停止。出现全腹压痛，反跳痛等腹膜刺激征
先兆子宫破裂，立即采取有效措施抑制宫缩(全麻或肌注哌替啶)，立即行剖宫产术;子宫破裂，挽救休克的同时不论胎儿是否存活尽快做好剖宫术前准备
产后出血：胎儿经自然分娩出后24小时内出血量超过500ml或剖宫产后超过1000ml者。在我国居产妇死因首位。
引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等。子宫收缩乏力是最常见的原因，软产道裂伤常见于会阴、阴道、宫颈裂伤。
临床表现：主要表现为阴道流血过多和失血性休克。出血原因不同引起的临床表现也不同
子宫收缩乏力：产程延长，胎盘剥离延缓;胎盘完整剥离后子宫出血不止;宫底升高、质软、轮廓不清;按摩子宫及应用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。
胎盘因素：胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出;胎儿娩出几分钟后阴道大量出血，色暗红应考虑胎盘因素，检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。
软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，能自凝 凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难，有全身多部位出血史。根据病史，凝血功能检测可做出判断 护理措施：妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，高危妊娠者应提前入院;分娩期要注意产程进展，防止产程延长，指导孕妇正确使用腹压，正确处理胎盘娩出及测量出血量;产褥期产后两小时内密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血、宫底高度及会阴伤口情况，定时测量产妇生命体征;督促产妇及时排空膀胱;早期哺乳可刺激子宫收缩 止血措施：针对子宫收缩乏力所致的大出血：按摩子宫(最常用);应用宫缩剂(缩宫素，麦角新碱)心脏病，高血压病者慎用麦角新碱;宫腔纱布填塞法(易出现止血假象，增加感染机会，不推荐使用);结扎盆腔血管;髂内动脉或子宫动脉栓塞(产妇生命体征稳定后) 胎盘因素：胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出;胎盘粘连者：可行徒手剥离胎盘后协助娩出;胎盘、胎膜残留者，可行钳刮术或刮宫术;胎盘植入者，及时做好子宫切除术的准备。
软产道损伤：按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血;血肿时应切开血肿、清除积血、彻底止血缝合
凝血功能障碍者首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因，尽快输新鲜全血
异常分娩妇女的护理：产力、产道、胎儿及精神心理因素 产力因素：子宫收缩乏力和子宫收缩过强
子宫收缩乏力：常见的原因有精神因素、产道与胎儿因素(骨盆异常、胎位异常)、子宫因素(双胎、巨大儿所致的子宫壁过度膨胀)、内分泌失调(雌激素、缩宫素、前列腺素合成释放减少，孕激素下降缓慢)、镇静剂使用不当，其他如过早入院待产，营养不良等
临床表现：协调性子宫收缩乏力：子宫收缩的节律性、对称性及极性正常，但收缩力弱，宫腔压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。此种多属继发性宫缩乏力 不协调性子宫收缩乏力多见于初产妇，表现为子宫收缩的极性倒臵，即宫缩时宫底部不强，子宫中段或下段强，宫腔内压力达20mmHg，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛。此种多属原发性宫缩乏力，为无效宫缩
产程曲线异常：产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降 潜伏期是指从规律宫缩开始至宫口开至3cm，超过16小时即为潜伏期延长;活跃期是指从宫口开到3cm至宫口开全，超过8小时即为活跃期延长;进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞;第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时未分娩为第二产程延长;第二产程达1小时胎头下降无进展为第二产程停滞;活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇每小时小于1cm，经产妇每小时小于2cm为胎头下降延缓;活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞;总产程超过24小时者为滞产 处理原则：对于协调性子宫收缩乏力者，首先应寻找原因，若发现有头盆不称或胎位异常不能从阴道分娩者，及时做好剖宫产术前准备。估计可经阴道分娩者需保证其休息，消除其精神紧张与恐惧心理;补充营养、水分、电解质;保持膀胱和直肠的空虚状态(必要时行导尿和灌肠)。上述方法无效时遵医嘱加强宫缩，常用的方法有：针刺穴位(合谷、三阴交、太冲、关元等);刺激乳头;人工破膜(宫颈扩张不低于3cm，无头盆不称，胎头已衔接者);缩宫素静脉滴注(一般不宜超过40滴/分，以子宫收缩达到持续40-60秒，间隔2-4分钟为好，有明显产道梗阻或伴子宫瘢痕者宜禁用)。若仍无进展，行剖宫术。产中密切观察，产后预防出血及感染。
不协调性子宫收缩乏力者按医嘱给予适当镇静剂，确保产妇充分休息，使产妇恢复为协调性子宫收缩使产程顺利进展。无进展或胎位异常时行剖宫术，禁用强镇静剂
子宫收缩过强：协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性及极性正常，收缩力过强(宫腔压力大于50mmHg、10分钟内有5次或以上的宫缩且持续达60秒或更长)。产道无阻力，无头盆不称及胎位异常情况，往往产程进展很快，初产妇宫口扩张速度每小时大于5cm，经产妇大于10cm，宫颈口短时间内全开，分娩短时间内结束即总产程不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。
不协调性子宫收缩过强有两种表现：强直性子宫收缩(部分子宫肌层出现持续性，强直性痉挛性收缩，间歇期短，有先兆子宫破裂征象)和子宫痉挛性狭窄环(多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处多见)
护理措施：有急产史的孕妇在预产期前1~2周不宜外出，宜提前2周住院待产;一旦出现产兆，不能给予灌肠;提前做好接生及抢救新生儿的准备。临产期鼓励产妇做深呼吸，嘱其不要向下屏气，宫缩时张嘴哈气;宫缩过强时按医嘱给予宫缩抑制剂;若属梗阻性原因，停止一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等
产道因素：包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见 骨产道异常：骨盆入口平面狭窄，扁平骨盆最常见;中骨盆及骨盆出口平面狭窄;骨盆三个平面狭窄(骨盆属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆);畸形骨盆
软产道异常：宫颈瘢痕者予软化宫颈治疗，如无效行剖宫产;阴道瘢痕性狭窄轻者行会阴侧切后阴道分娩;瘢痕广泛，部位高者行剖宫产;宫颈癌行剖宫产;瘢痕子宫综合分析决定;子宫肌瘤不阻碍产道时可经阴道分娩，异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时行剖宫产，可同时行子宫肌瘤切除术。
胎头跨耻征检查：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者将手放于耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆方向推压，若胎头低于耻骨联合平面表示头盆相称，称为跨耻征阴性;若处于同一平面，表示可疑，为跨耻征可疑阳性;若高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，为跨耻征阳性。此项检查在初产妇预产期前两周或经产妇临产后胎头尚未入盆时有一定的临床意义。
护理措施：有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫术前的准备与术中、术后护理;轻度头盆不称者在严密监护下可以试产，一般不用镇静，镇痛药，少肛查，禁灌肠。试产2~4小时;中骨盆狭窄易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口已开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可用胎头吸引，产钳等阴道助产术，并做好抢救新生儿的准备;若胎头未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象，应做好剖宫术前准备;骨盆出口平面狭窄者不宜试产 胎儿因素：胎位异常和胎儿发育异常
胎位异常：以头先露的胎头位臵异常最常见，常见于持续性枕后位(胎头枕部持续位于母体骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋转)或枕横位。臀先露是产前最常见的一种异常胎位。还有肩先露和面先露 胎儿发育异常主要是巨大胎儿和胎儿畸形
妊娠合并心脏病：妊娠32~34周，分娩期及产褥期的最初3日内，是患有心脏病孕妇最危险的时期
处理原则及护理措施：妊娠期：凡不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产术，妊娠超过12周后密切监护，定期产前检查，识别早期心力衰竭的征象(轻微活动后即有胸闷、心悸、气短;休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次;夜间常因胸闷而需坐起呼吸或到窗边呼吸;肺底部有少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失);充分休息，避免过劳;指导孕妇摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素，宜少食多餐，整个孕期孕妇体重增加不超过10kg。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g;预防诱发心力衰竭的因素
分娩期：心功能I~II级，胎儿不大，胎位异常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩;心功能III~IV级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者可选择剖宫产终止妊娠。分娩时取半卧位，臀部抬高，下肢放低;随时评估孕妇的心功能状态;缩短第二产程，宫缩时不宜用力;胎儿娩出后，应腹部立即放臵沙袋，持续24小时;为防止产后出血过多，可静脉或肌注缩宫素，禁用麦角新碱 产褥期：充分休息且需严密监护，按医嘱给予广谱抗生素预防感染;心功能III级或以上者不宜哺乳;产妇半卧位或左侧卧位
胎盘早期剥离：妊娠20周后或分娩期，正常位臵的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。分为三种类型：
显性剥离或外出血：剥离面小，出血停止、血液凝固，临床多无症状如继续出血，血液冲开边缘及胎膜，向外流出
隐性剥离或内出血：血液在胎盘后形成血肿使剥离面扩大，血肿不断增大，胎盘边缘仍附着于子宫壁，或胎膜尚未剥离，或抬头固定于骨盆入口，均使血液不能向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间 混合性出血：内出血过多时，血液冲开胎盘边缘，流出宫颈口外 内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫
临床表现：剥离面小于1/3，以外出血为主属于轻型;剥离面超过1/3，伴有较大的胎盘后血肿，常为内出血或混合性出血为重型。 轻型：疼痛较轻微或无腹痛;阴道流血量一般较多，色暗红，贫血体征不显著;子宫软，宫缩有间歇期;腹部压痛不明显
重型：突然发生的持续性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛;无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符;偶见宫缩，子宫硬如板状，间歇期不能放松;压痛明显，胎位不正;可能有DIC征象
纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症是处理胎盘早剥的原则 前臵胎盘：孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位臵低于胎儿先露部。多见于经产妇及多产妇 临床表现：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血，色鲜红，伴或不伴宫缩;贫血、休克;胎位异常
分类：完全性前臵胎盘：约在妊娠28周左右，反复出血频繁，量较多;部分性前臵胎盘介于完全性和边缘性之间;边缘性前臵胎盘：多于妊娠37~40周或临产后，出血较晚，量少
处理原则：制止出血、纠正贫血和预防感染。具体方案分两种：期待疗法，适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者;终止妊娠，适用于入院时出血性休克，出血量少但不能有效止血，出血不止时或出血量少但妊娠已近足月或已临产者。剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前臵胎盘，胎先露为头位，临产后产程进展顺利估计能短时间结束分娩者
B超检查是目前最安全、有效的首选方法。怀疑前臵胎盘个案时切忌肛查
妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。前三者以往统称为妊娠高血压综合征
临床表现及分类：妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常
子痫前期：轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h。重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥0.2g/24h 子痫：子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷
慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后尿蛋白≥0.3g/24h 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，但妊娠期无明显加重
处理原则：基本处理原则是镇静(地西泮和冬眠合剂，分娩期慎用)、解痉(首选硫酸镁)、降压(BP≥160/110mmHg)、利尿，适时终止妊娠，其指征：重度子痫前期孕妇经积极治疗24~48小时后无明显好转者;重度子痫前期孕妇孕龄<34周，胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者;重度子痫前期孕妇孕龄>34周，经治疗好转者;子痫控制后2小时可考虑终止妊娠(子痫病人需控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒) 用药注意事项：监测血压及以下指标：膝腱反射必须存在;呼吸不少于16次/分;尿量每24小时不少于600ml或每小时尿量不少于25ml。随时备好10%葡萄糖酸钙注射液，用以出现毒性作用时解毒 异位妊娠：受精卵在宫腔体外着床发育，以输卵管妊娠最常见 输卵管妊娠以壶腹部妊娠多见，其次为峡部。引起输卵管妊娠的主要原因是输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管妊娠流产多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8~12周;输卵管妊娠破裂多见于峡部妊娠，妊娠6周左右发病。
临床表现：多数病人停经6~8周后出现不规则阴道流血;腹痛是输卵管妊娠病人就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，表现为下腹隐痛或酸胀感;输卵管妊娠流产或破裂，病人突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐;血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感;阴道流血、晕厥与休克、腹部包块
处理原则：以手术为主(患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管及其功能的保守型手术，腹腔镜手术)，其次是药物治疗
阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人
自然流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产
妊娠12周以前的流产为早期流产，12周至不足28周者称晚期流产 染色体异常是自然流产最常见的原因。病理分析(P127) 临床表现：停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状
先兆流产：停经后先出现少量阴道出血，量少于月经量，有时伴有轻微下腹痛，腰痛、腰坠。子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开。卧床休息，禁止性生活;减少刺激，禁灌肠
难免流产：流产已不可避免，阴道流血量增多，阵发性腹痛加重;子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张但组织尚未排出。尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染 不全流产：阴道出血持续不止，下腹痛减轻;子宫小于停经周数，部分组织排出。行吸宫术或钳刮术清除宫腔内残留组织
完全流产：阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失;子宫接近正常大小或略大，宫颈口已关闭。如无感染征象，一般不需特殊处理
稽留流产又称过期流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出，子宫不再增大反而是缩小;子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。应及时促使胎儿和胎盘娩出
习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者
感染性流产出血少时控制感染后清宫;出血多时钳出组织残留物控制感染后清宫
胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧和酸中毒征象，发生在妊娠后期者为慢性胎儿窘迫，发生在临产过程者为急性胎儿窘迫
临床表现：胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，重者胎动消失。
急性胎儿窘迫：多发于分娩期，胎心率加快或减慢(早期>160bpm，严重<120bpm)，CST或OCT出现频繁的晚期减速或变异减速，胎动从频繁到减弱再到消失(2h胎动计数<10次)
慢性胎儿窘迫：多发于妊娠末期，胎动减少或消失(胎动计数<10次/12h)，NST基线平直，频繁晚期减速和变异减速，宫高、腹围小于正常。频繁晚期减速+胎心率<100bpm提示胎死宫内
处理原则：急性胎儿窘迫者，宫颈未完全扩张，胎儿窘迫不严重者给予吸氧(10L/min)，嘱产妇左侧卧位;宫口开全，胎先露达坐骨棘平面以下3cm者，尽快助产经阴道娩出胎儿;病情紧迫或上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。
慢性胎儿窘迫者间断吸氧，左侧卧位。无法改善时，促使胎儿成熟后迅速终止妊娠;接近足月，胎儿可存活行剖宫产
胎心电子监护：基线胎心率(BHR)：无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。正常足月胎儿的心率主要在120-160次/分波动。基线摆动幅度正常范围为10-25次/分，摆动频率正常为≥6次/分。胎心基线变异的存在说明胎儿具有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。基线变异<5次/分，表示基线率呈平坦型，储备能力差;>25次/分为变异度增加，基线呈跳跃型
周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率变化，有三种类型 无变化;加速(基线摆动幅度约为15~20次/分，持续时间>15秒是胎儿良好的表现);减速：早期减速：与子宫收缩几乎同时开始，正常减速幅度<50次/分，此时胎头受压;变异减速：下降幅度>70次/分，此时脐带受压;晚期减速：下降幅度<50次/分，提示胎盘功能不良、胎儿缺氧。
无应激试验(NST)：无宫缩，无外界刺激下基线变异情况和胎心率 20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15次/分、持续时间>15秒称为NST有反应型;少于3次或胎心率加速不足15次/分称NST无反应型
宫缩压力试验(CST)或缩宫素激惹试验(OCT)：以10分钟作为基数，连续观察至少3次宫缩，每次收缩30秒。CST阴性：胎心率无晚期减速和明显的变异减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险;CST阳性：超过50%的宫缩有胎心率晚期减速，变异少(<5bpm)，胎动后胎心率无加速，至少说明胎儿氧合状态不理想 胎儿体重估计：宫底高度x腹围+200 产褥期妇女的护理：发热：有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃。产后3~4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8~39℃发热，称为泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常 恶露：血性恶露：产后最初3日，呈红色，有大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜组织;浆液性恶露：产后4~14日，淡红色，少量血液、坏死蜕膜、宫颈黏液、细菌;白色恶露：产后14日以后，白色，坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌
会阴伤口水肿或疼痛：于产后3日内可出现局部水肿、疼痛，拆线后症状消失
产后宫缩痛：子宫强直性收缩，产妇一般可以承受，于产后1~2日出现，持续2~3日自然消失
褥汗：产后一周内孕妇潴留的水分通过皮肤排泄
排尿困难及便秘：产后2~3日内产妇往往多尿，且容易发生排尿困难。产妇因卧床休息、肠蠕动减弱常发生便秘 乳房胀痛或皲裂，乳腺炎，产后压抑
护理措施：一般护理：监测生命体征;适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月;产后4小时鼓励产妇及时排尿，排尿困难时可用温开水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌，必要时导尿。鼓励产妇早日下床活动，多饮水，多吃蔬菜和含纤维食物，保持大便通畅 对症护理：会阴伤口异常护理(P99)乳房护理：哺乳时应让新生儿吸空乳房，如乳汁充足吸不完时用吸乳器将剩余的乳汁吸出。乳房胀痛护理：尽早哺乳(产后半小时内);外敷乳房，哺乳前热敷乳房，两次哺乳间冷敷乳房;按摩乳房(哺乳前);配戴乳罩;生面饼外敷;服用药物(VitB6)
正常产褥期为6周。产褥期变化最大的是生殖系统，又以子宫变化最大。表现为子宫体肌纤维的缩复(产后6周子宫恢复至正常非妊娠前大小)、子宫内膜的再生、子宫颈复原(产后4周子宫颈完全恢复至非孕时形态)和子宫下段变化。阴道于产褥期结束时不能完全恢复至未孕时的紧张度;外阴轻度水肿产后2~3日自行消退，会阴切口产后3~4日愈合。
乳房的主要变化是泌乳;妊娠期血容量增加，于产后2~3周恢复至未孕状态;高凝状态于产后2~3周消退;不哺乳产妇一般产后6~10周月经复潮，产后10周左右恢复排卵。哺乳期产妇月经复潮延迟，平均在4~6个月恢复排卵。
分娩期妇女的护理：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周分娩称为早产;妊娠满37周至不满42周分娩称足月产;妊娠满42周及以后分娩称过期产
决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理因素 产力：子宫收缩力(主要产力，具有节律性、对称性、极性)、腹壁肌及膈肌收缩力(腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效)、肛提肌收缩力
产道：骨产道(真骨盆)和软产道
骨盆入口平面：入口前后径(11cm)、入口横径(13cm)、入口斜径(12.75cm);中骨盆平面：中骨盆前后径(11.5cm)、中骨盆横径(坐骨棘间径，10cm);骨盆出口平面：出口前后径(11.5cm)、出口横径(坐骨结节间径，9cm)、前矢状径(6cm)、后矢状径(8.5cm)。子宫体下段形成(子宫颈管消失，宫口扩张)
胎儿：双顶径(9.3cm)、枕额径(11.3cm)、枕下前囟径(9.5cm)、枕颏径(13.3cm)。胎位和胎儿畸形
分娩机制：衔接(颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，部分初产妇预产期前1~2周内可有胎头衔接)、下降(胎儿娩出的首要条件)、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出
临产诊断：临产的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。
产程分期：第一产程：宫缩开始至宫口全开，初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时;第二产程：宫口全开至胎儿娩出，初产妇不超过2小时，经产妇不应超过1小时;第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出，不应超过30分钟
第一产程护理：主要临床表现为规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降(决定能否经阴道分娩的重要观察项目)及胎膜破裂(多发生在宫口近开全时)。观察生命体征;潜伏期每隔1~2小时测一次胎心率，活跃期每15~30分钟测一次胎心率，每次测1分钟;潜伏期每隔1~2小时观察一次宫缩，活跃期每15~30分钟观察一次，至少连续观察3次收缩;宫颈扩张和胎头下降程度根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减肛查的次数，胎头下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志。一般宫口开大至4～5cm时，胎头应达坐骨棘水平;胎膜破裂及羊水观察，可用pH试纸检查，pH值≥7.0时破膜的可能性大，破膜超过12小时者遵医嘱给予抗生素预防感染。补充液体和热量;临产后若宫缩不强且未破膜，鼓励产妇于宫缩间歇期走动;鼓励产妇每2~4小时排尿一次;初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小于2cm时可行温肥皂水灌肠。灌肠禁忌症：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及严重心脏病者等。
第二产程护理：主要临床表现为宫缩增强，胎儿下降及娩出 心理支持;观察产程进展;指导产妇屏气，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压(用长力);接产准备后接产 第三产程护理：主要临床表现为子宫收缩、胎盘娩出、阴道流血 清理新生儿呼吸道;新生儿Apgar评分;处理脐带;协助胎盘娩出：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带。检查胎盘、胎膜、软产道;预防产后出血 妊娠期妇女的护理：成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。全过程平均约40周
通常受精发生在排卵后12小时内，整个过程约为24小时。受精后第3日，受精卵分裂成桑葚胚;受精后第4日，进入宫腔发展为早期囊胚;受精后第5~6天，继续发育为晚期囊胚。晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为着床，约在受精后第6~7日开始，11~12日结束。妊娠时期的子宫内膜称为蜕膜，包括底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。 胎儿附属物是指胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘于妊娠6~7周时开始形成，12周末时完全形成。由羊膜(胎盘的最内层，构成胎盘的胎儿部分)、叶状绒毛膜(构成胎盘的胎儿部分，胎盘的主要部分，内层为细胞滋养层细胞，外层为合体滋养层细胞)和底蜕膜(构成胎盘的母体部分)构成。胎盘分为子面和母面，子面光滑，呈灰白色，表面为羊膜，中央或稍偏处有脐带附着。母面粗糙，呈暗红色，由18~20个胎盘小叶组成。胎盘的主要功能是气体交换、营养支持、排出代谢产物、防御和合成(胚泡一经着床，合体滋养细胞即开始分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)，受精后10日左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。至妊娠第8~10周时分泌达高峰，持续1~2周后迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。其主要作用是作用于月经黄体，维持黄体寿命) 胎膜由平滑绒毛膜(外层)和羊膜(内层)组成。足月胎儿的脐带长约30~70cm，平均约55cm，内有1条脐静脉(含氧量高)和2条脐动脉。妊娠早期的羊水是由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。正常足月妊娠羊水量为1000~1500ml，呈中性或弱碱性，pH为7.20，少于300ml过少，多于2000ml过多。羊水可减轻胎动的不适感和避免胎儿局部受压。 胎儿发育及生理特点：4周末可辨认胎盘及体蒂;8周末胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏已形成且有搏动;12周末外生殖器已发育;16周末可确定性别，部分孕妇自觉有胎动;20周末可听到胎心音;24周末胎儿身长约30cm，体重约630g;28周末加强护理，可以存活;32周末注意护理，可以存活;36周末胎儿出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活;40周末胎儿已成熟，出生后哭声响亮。
妊娠期母体变化：子宫体明显增大变软，早期呈球形不对称，妊娠12周时，子宫增大均匀并超出盆腔。妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。自妊娠12～14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩，由腹部可以触及，其特点为稀发、不对称;子宫峡部非妊娠期长约1cm，随着妊娠的进展被逐渐拉长变薄，形成子宫下段，临产时长约7~10cm;子宫颈管内腺体肥大，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓，保护宫腔不受感染，可有假性糜烂;卵巢略增大，停止排卵。分泌雌激素、孕激素以维持妊娠。妊娠10周后，黄体功能由胎盘取代，妊娠3~4月时，黄体开始萎缩;妊娠早期乳房开始增大，乳头增大、着色，易勃起，乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节;妊娠后期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位并有肥大，多数孕妇的心尖区及肺动脉区可闻及柔和的吹风样收缩期杂音;心搏出量自妊娠10周即开始增加，至妊娠32~34周达高峰;血容量自妊娠6周起开始增加，至妊娠32~34周时达高峰，血浆的增加多于红细胞的增加会出现生理性贫血;妊娠后血红蛋白值约为110g/L;妊娠早期及中期，血压偏低。妊娠晚期，血压轻度升高;孕妇长时间仰卧易引起仰卧位低血压综合征;妊娠6周左右会出现恶心、呕吐、食欲不振等早孕反应;妊娠初3个月及末3个月会出现尿频、尿急;体重自13周起平均每周增加不超过350g，至妊娠足月时，平均约增加12.5kg。
妊娠诊断：12周末以前妊娠称早期妊娠，13~27周末称中期妊娠，28周及其后称晚期妊娠
早期妊娠诊断：月经周期正常的育龄妇女，一旦月经过期10天或以上，应首先考虑早期妊娠的可能，但停经不一定就是妊娠;约半数左右的妇女在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食等早孕反应;妊娠早期增大的子宫压迫膀胱引起尿频;乳房自妊娠8周起逐渐增大，乳头及周围乳晕着色，有深褐蒙氏结节出现;妇科检查子宫增大变软，妊娠6～8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征;妊娠试验：用免疫学方法测定受检测者血或尿中HCG含量;超声检查：检查早期妊娠快速准确的方法。阴道B超较腹部超声可提前1周诊断早孕，其最早在停经4~5周后;宫颈黏液检查和黄体酮试验;具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降者，早孕可能性大;持续3周以上则可能性更大 中晚期妊娠诊断：有早期妊娠的经过且子宫明显增大，可感觉到胎动，听诊有胎心音;通过手测子宫底高度或尺测子宫底高度判断子宫大小与妊娠周数是否相符(P48);妊娠18～20周后孕妇自觉有胎动，胎动每小时约3～5次;妊娠18～20周后能听到胎心音，胎心音呈双音，每分钟120～160次;妊娠20周以后可由腹部触及胎体。超声检查和胎儿心电图。
胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称为胎产式，纵产式最多见 最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露
胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕左前位是最常见，最便于生产的胎位。
预产期的推算：末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7 四步触诊法：第1步估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，判断子宫底部胎儿部分;第2步分辨胎背及胎儿四肢;第3步进一步查清是胎头还是胎臀，确定先露部是否衔接;第4步再次判断先露部的诊断是否正确，确定先露部入盆的程度。前3步都是面向孕妇检查。 髂棘间径(23～26cm)和髂嵴间径(25～28cm)可间接推测骨盆入口横径的程度;髂耻外径(18～20cm)可间接推测骨盆入口前后径长短;对角径(12.5～13cm)减去1.5～2cm即为真结合径(入口前后径) 护理措施：定期产前检查;心理护理;症状护理：对于恶心、呕吐早孕反应者避免空腹，清晨起床时先吃几块饼干或面包，起床时宜缓慢，少量多餐，食用清淡食物;尿频尿急如无感染征象不必做特殊处理，也无需减少液体摄入量缓解症状，有尿意时及时排空;白带增多时首先排除阴道炎症，每日清洗外阴但禁止阴道冲洗;下肢水肿休息后可消退，若未消退或下肢明显凹陷性水肿及时诊治。左侧卧位，下肢稍垫高，避免久站或久坐，适当限制盐分摄入;下肢，外阴静脉曲张避免两腿交叉或长时间站立行走，时常抬高下肢，穿弹力裤或袜;便秘需养成每日定期排便的习惯，多吃水果、蔬菜含纤维的食物，增加饮水，适当活动;腰背痛穿低跟鞋，休息、避免提重物;仰卧位低血压综合征取左侧卧位
健康教育：异常症状判断;营养指导，3个月前补充叶酸直至怀孕3个月，放弃生食物、烟草、软性饮料，整个孕期补充维生素，孕中期后增加能量摄入，补充微量元素尤其是铁;注意休息与活动;假宫缩时不要拍打，触摸肚皮;胎教，20周开始和宝宝对话，27周开始给予光亮刺激(5分钟/次)，24周后宝宝胎动时每天进行抚摸和音乐训练(15～20分钟/次，音源距离孕妇一米远);孕期自我监护：每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数不少于3次，12小时内胎动累计数不小于10次，逐日下降胎动数<50%;妊娠前3个月及末3个月，避免性生活。识别先兆临产。
先兆临床：假临产(宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规则，强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张)、胎儿下降感、见红 女性生殖系统解剖：外生殖器(外阴)：阴阜、大阴唇(未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口)、小阴唇、阴蒂、阴道前庭(前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜)。内生殖器：阴道：性交器官，也是排出月经血和娩出胎儿的通道。环绕子宫颈周围的组织称为阴道穹窿，分前、后、左、右四部分，后穹窿顶端与子宫直肠陷凹(腹腔最低部分)贴接，此陷凹有积液时可经后穹窿穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径;子宫：位于骨盆腔中央，产生月经和孕育胎儿的空腔器官。子宫上部称子宫体(其上端隆突部分称子宫底)、子宫下部称子宫颈(子宫下部，子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道)、子宫峡部(子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分)。子宫借助于4对韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用维持正常的位臵：圆韧带维持子宫前倾位;阔韧带将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位臵;主韧带固定子宫颈正常位臵;宫骶韧带间接保持子宫于前倾位臵;输卵管全长8～14cm，分为间质部、峡部、壶腹部(受精部位)、伞部;卵巢是妇女性腺器官，产生卵子和激素
骨盆：生殖器官所在，胎儿娩出的通道。由髋骨、骶骨、尾骨组成。骨盆以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，分为上下两部分，分界线以上为假骨盆也称大骨盆;分界线以下为真骨盆又称小骨盆;骨盆底的前面为耻骨联合上缘，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节，有三层组织，外层为浅层筋膜与肌肉;中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉形成;内层即盆膈由肛提肌及其筋膜组成。会阴指阴道口与肛门之间的软组织，妊娠期会阴组织变软，伸展性很大，有利于分娩，分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。女性生殖器官邻近器官有尿道、膀胱(妇科检查及手术前要排空膀胱)、输尿管、直肠及阑尾。
月经是性功能成熟的一项标志，在内分泌周期性调节下，如不发生受精和着床，子宫内膜衰萎而脱落伴有出血，如此周而复始发生的子宫内膜剥脱性出血称为月经。两次月经第1日的间隔时间称为月经周期，一般为21～35天，平均28天。每次月经持续的天数称为月经期，一般为3～7日。月经量约为30～50ml，每月失血量超过80ml为月经过多。月经除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞等，月经血呈暗红色，主要特点是不凝固，偶尔有一些小凝块
雌激素(雌二醇(E2)是妇女体内生物活性最强的雌激素)主要生理功能：促进卵泡及子宫发育，使子宫内膜增生;增强子宫对催产素的敏感性;促进阴道上皮的增生、角化;增加输卵管上皮细胞活动;促进体内水钠潴留;促进乳腺管增生。
孕激素(主要是黄体酮)的功能：使子宫肌松弛，降低子宫对催产素的敏感性;促进阴道上皮细胞脱落;抑制输卵管节律性收缩;促进体内水钠排泄;促进乳腺腺泡发育。
2016年度个人工作总结
在院长领导及科主任的支持下，作为一名妇产科年轻医生，我积极参加政治学习和业务学习，严格遵守各项规章制度，较好地完成了医院安排的各项任务。现将2016年度工作总结如下: 在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论以及江总书记的“三个代表”等重要思想，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次到烟台、济南等上级医院培训学习。坚决杜绝自私自利、拉帮结伙，损公济私，损人不利己的歪风邪气，坚决杜绝“商业贿赂”和“红包”行为。坚持全心全意为病人服务的宗旨，坚持以医疗质量、医疗安全为核心，进一步提高遵纪守法，依法执业的意识，大力开展社会主义荣辱观的教育，始终把目标定在“双赢四益”的落实上，努力保持并构建医院良好的社会形象。在工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极配合全院职工齐心协力、努力工作，认真完成了各项工作任务。
在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，学习有关妇幼卫生知识，丰富了自己的理论知识。经常参加院内及科室的培训学习，聆听上级专家学者的讲课，学习新的医疗知识和医疗技术，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论及技术应用到工作中去，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。
今年自从事妇产科以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率大约在99%、独立完成妇产科常见各类手术，病人都能按时圆满出院，从无差错事故及医疗纠纷发生，真正发挥了业务骨干作用。医患沟通到位，科室人员相互理解，团结一致，对住院分娩病人的孕妇，观察产程严密，耐心做好医患沟通让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的情况，让其心理有数，并有一个心理准备及理解过程，手术病人严格把握手术指针，对危重病人进行尽快治疗，手术严格无菌操作，无一例产褥感染。严格自己遵守排班制度及首诊负责制定，杜绝了医疗事故的发生。科室消毒责任明确，正规，及时记录。 总之，在这一年中无论在工作中或技术水平上都有很大的提高，自己也还有很多不足之处，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆满出色地完成本职工作;希望在明年的工作中再接再厉。
