护理文书培训小结

总结是记录某个时期的学习或工作情况，通过系统性分析的方式，编写出详细的书面报告，通过这份报告的内容，可让我们更加了解工作情况。那如何写出科学合理的总结呢？以下是小编整理的《护理文书培训小结》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

第1篇：护理文书培训小结

护理文书检查小结

西安白癜风医院——杂志期刊——第三期

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

(1)个别科室未录入体重、血压

(2)个别科室未按要求定时录入体温(如新入、高热、手术病人)

(3)个别科室血压重复录入

2、护理记录：

(1)个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

(2)个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

(3)个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

(4)个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

(1)个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

(2)多数科室临时医嘱(检查检验医嘱、出院带药医嘱)未按规定签名及执行

时间。

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第2篇： 护理人员护理文书书写规范培训试卷

科室 姓名 得分

一.填空题：(20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分) 1. 体温单用于记录患者体温、脉搏、(

)及 (

)。

2. 体温单主要由(

)填写，住院期间体温单排列在病历(

)。 3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用(

)表述，不书写(

)。

4.在体温单(

)之间的相应格内用(

)纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按(

)，死亡时间以(

)的方式表述。 6.手术后日数自手术(

)开始计数，连续填写(

)天。

7.体温在(

)以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的(

)相连。

8. 体温骤然上升(

)或突然下降(

)者要进行复试。

9.发热患者(

)每(

)测试1次，如患者体温在38℃以下者，(

)酌情免试。 10. 应在(

)测试体温时询问患者(

)内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 11. 大便失禁，用( )表示;人工肛门用 (

)表示。

12. 手术清点记录是指(

)对手术患者术中所用(

)、器械、敷料等的记录。

13. 病重(

)患者护理记录是指(

)根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的(

)。 14. 病重(

)患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、(

)和(

)等。 15. 手术清点记录，须由(

)、(

)在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间(

)及(

)，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 17. 护理日夜交接班报告至少在科室保存(

)，不纳入(

)保存。

18. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为(

)医嘱单和(

)医嘱单。 19. 医嘱内容及起始、停止时间应当由(

)书写; 护士不得(

)。 20. 下达医嘱时要注明(

)，并具体到(

)。

二.单选：(10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分) 1.关于体温单的记录描述错误的是(

)。 A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单) E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录(

)。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是(

)。 A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E. 如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是(

)。

A. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B. 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C. 手术中追加的器械、敷料应及时记录

D. 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E. 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重(病危)患者护理记录叙述错误的是(

)。 A. 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写

D. 详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次(7：00)，并记录在体温单的相应栏内。

E. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6. 关于护理交接本报告书写叙述错误的是( )。 A. 白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B. 书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C. 出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D. 入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E. 病重(病危)患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上 7. 护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括(

)。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是(

)

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C. 医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E. 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括(

)。

A.本班主要病情变化 B. 病情变化原因 C. 本班护理措施 D. 下一班次护理观察要点 E. 后续治疗 10. 患者的出量记录不包括(

)

A.尿量 B.痰量 C.引流量、 D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：(20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分)

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政[2010]11号)要求，护士需要填写或书写的护理文书包括(

)

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重(病危)患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是(

)

A. 以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D. 体温骤然上升(≥2.0℃)或突然下降(≥1.5℃)者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。 3.关于脉搏、呼吸描述正确的是(

) A. 脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B. 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C. 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 D. 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E. 使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

4. 护理交接本报告中对特殊治疗检查的患者应记录的内容不包括(

) A.所做治疗的名称 B.护理观察要点 C.注意事项 D.治疗前准备 E.治疗效果

第3篇：护理实习岗前培训小结

岗前培训小结

不知不觉间时间来到了五月底，作为护理实习生的我已经下临床五个月了，告别学校来到一个新的学习平台，将学习到的理论用于实践，检验自己。对于已经实习这么长时间的我来说，学到的还只是皮毛，还需要时间来积累经验，学习护理操作。

对于为期4个半天的学习，坚定了我从事这个职业的信念，护理当然有利就有弊，护士白衣天使，微笑天使什么的这是人们对护士的赞美，当然也有诟病的，负面的谩骂护士，动手打护士的人存在。每当看到这些我就觉得伤心，原来我们是这样被人看待的，不被人尊重，有时都保护不了自己。但想想我就一平凡的人不想过地轰轰烈烈，而只想平平淡淡的一生没大抱负。当初选了它就是它了，既然选了就得对自己负责，对病人负责，脚踏实地，兢兢业业，终生学习。就像当初我的一样，虽然我并不是因为爱这个职业而选择它，但在日后的实习、工作中我会因为全面的接触、了解它而爱上这个平凡的职业，像所有的前辈一样爱它认真、负责。怀着平凡的爱，做平凡的事。

实习期间我学会了一些医院基本的制度，在培训的时候同样强调出来，查对、交接班、分级护理、输血、医嘱执行制度管理，这对已经在临床实习五个月的我们无疑敲了个警钟，现在的我们实习处于一个疲乏期，什么做却又做不规范，需要约束提醒自己。这样我们才能去遵守、执行，对病人负责，自己负责。要知道护理的路还很长，这只是开始而已。实习虽辛苦，但做成一件事真

的很有成就感。记得在急诊的时候跟一个小姑娘换水时她奶奶跟我讲，孙女在家学扮护士还学我们对名字换水打针有模有样的，我很是高兴，跟她说要好好学习哦，这样才能成护士。小姑娘很害羞的别过脸。虽然护理辛苦，但我还是希望更多的优秀的后继力量可以加入我们，一起造福病人。当然我也有灰心的时候，就是病人不让我们操作时候，以及小孩看见我们哭闹的时候。想想还是自己不够优秀才得不到别人的信任，所以我会继续努力，学习、锻炼自己。

当然实习的时候不得不讲的就是保护自己防止医疗废物伤害了，直白的说护士不被针扎到是不可能的，身边被扎的大有人在，用过的，没用过的。所以及时清伤口，消毒报告护士长是必须的，对自己负责，当然在培训的时候老师也有具体讲到如何处理这类事情，所以得谨记。

培训结束了，每个人都会有自己的想法，自己的做法。我想说的是我会把握好自己的实习时间，充实、有意义地完成实习，在培训期间也见到了那些与我同在一线实习生们，共170位成员。我们会好好相处，相互鼓励，相互帮助，共同进步。护理路还很长，还需锻炼我们的细心、耐心、爱心、责任心。勤于学习，谨慎思考，敏锐观察做好每件事，我深知自己离一名合格的护士还差很远，所以我会努力学习拉小差距。

以上是我的岗前培训小结。

第4篇：护理文书检查

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。 1.材料与方法

从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。 2.结果

2.1.医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中：(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。 2.2.体温单存在的问题

在1000份病历中，发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中：(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%);

3.讨论

3.1.问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。 3.1.1.真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达22.4%。(1)为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2.客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

3.1.3.准确性缺陷

护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4.及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。

3.1.5.连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的

6、7%，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2.影响因素

3.2.1.与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。

3.2.2.与护士责任心和工作态度有关 一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3.法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。

3.3.管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。

3.3.1.强化法律意识，明确护理记录的作用

(1)利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

(2)有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。

(3)举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。 3.3.2.加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。 3.3.3.充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 (1)要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。

(2)健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。 护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

第5篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇(通讯作者) 安富丽 (广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120) 【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。 【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。 1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项(占37%)：护士与医生记录内容不一致(占8%);签名、书写不规范(占22%);手术护理记录单涂改或字迹潦草(占21%);术中特殊情况(如阻断时间)未注明(占12%)。 2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。 2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够;导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。 3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范(专科篇)》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力 。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。 4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.

第6篇：护理文书书写

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、 内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号) 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间; 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目; 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 (二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 (三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O"。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。 (四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以"E"表示,分子为灌肠后大便次数,如"2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车"”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8.特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2.静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。 3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“"”代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2.填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2.根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。 3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以"V"表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”"表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V"表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。 6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2.清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1.填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2.物品的清点要求与记录: (1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名 (4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3.病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24.病重(病危)患者护理记录