制度是前人经验与血泪的总结和提炼，是行为的基本准绳，必须执行到位。如何制定一般制度？下面是小编整理的《医院科室安全管理制度》，供大家阅读，更多内容可以运用本站顶部的搜索功能。
构建医院财务科室战略性绩效管理
摘 要：医院财务科室工作岗位多，工作难度和工作量不易衡量，增加了绩效管理的难度。经济管理以财务管理为核心，要求财务科室整体绩效相对较高，这需要财务科室内部人员不仅单兵作战能力强，而且协同组织能力也强，还需要强烈的责任感。目前，财务科室绩效工资平均大锅饭的情况普遍，不利于调动人员的积极性，不利于实现科室绩效。文章以战略性绩效管理为理念，遵循计划、监控、评价和反馈四个环节，抓住评价内容、评价主体、评价周期、评价方法和结果应用五个关键点，以某医院为例，采用平衡计分卡方法构建医院财务科室战略性绩效管理系统模型，促进财务科室绩效提升。
关键词：战略性绩效管理 医院财务科室 财务管理
一、利用平衡计分卡构建某医院财务科室战略性绩效管理系统模型
1.背景。某医院财务处岗位设有处长1人，副处长1人，下设会计室、收费处和住院处，岗位涉及40多个，人员涉及100多人，存在一岗多人或一人多岗情况。部门职责主要是医院收费管理、会计核算和财务管理。收费处和住院处大部分人员是收费岗，工作量容易计算，而会计室由于工作内容复杂，管理任务较多，工作量不易衡量，岗位工作性质或难易及标准不同造成横向之间很难对比，而且协同效应明显。对于绩效工资发放，收费处和住院处主要采用工作量形式，而会计室更多采用平均主义。“如果你不能衡量，那么你就不能管理;如果你不能描述，那么你就不能衡量。”相比较，会计室人员的积极性和凝聚力很难调动，没有团队的能动性和强烈的责任感。
1992年卡普兰和诺顿提出的平衡计分卡，经过20多年的发展，强调建立战略中心型组织，强调清晰描述使命、战略和愿景，强调协同组织，强调对战略实施流程化管理。这些恰好能够解决财务科室绩效管理问题①②。
2.财务处战略地图与平衡计分卡。
(1)使命：没有高度的使命感，一个组织就没有灵魂。结合医院财务处的部门职责，确定其使命为：确保会计核算质量，提高财务管理水平。
(2)核心价值观：爱岗敬业、诚实守信、廉洁自律、客观公正、坚持准则、提高技能、精心服务、用心做事。
(3)愿景：到2026年，成为国内医疗行业内会计基础一流、财务管理绩效一流的医院财务处。
(4)战略：持续夯实会计基础，持续完善内部控制，持续提升财务管理，持续提高会计素质。
(5)服务对象层面：财务处的服务对象主要是三个群体，一是患者及家属，二是医院领导和内部各科室，三是主管局、财政局、统计局、审计局等相关上级单位。确定为：提供优质的财务服务，成为优秀的财务科室，成为经济管理的核心。
(6)财务层面：扩大财务收入来源，有效控制成本费用，提高资产使用效率。
(7)内部业务流程：夯实会计基础工作、强化全面预算管理、改进成本核算、规范内部控制。
(8)学习与成长层面：包括建设高素质的财务团队、建立关键岗位人才梯队、构建完善的财务管理信息系统、建立绩效导向的激励机制、促进部门整体协调一致(见表1)。
根据上级主管部门和医院年度工作任务及绩效考核目标，依据战略地图中的15个目标确定了31个指标，并设定目标值，形成了医院财务处平衡计分卡(见表2)。
3.班组战略地图与平衡计分卡。各班组根据财务处战略地图的目标确定自己的指标。如住院处确定了18个指标(表3)，会计室确定了28个指标(表4)，并设定目标值，形成了班组的平衡计分卡。
4.个人平衡計分卡。在财务处和班组平衡计分卡的基础上，按照每一个人的工作岗位和岗位职责设置个人平衡计分卡。其中：财务处长要对财务处平衡计分卡的全部目标和指标负责，基本承接了所有绩效指标，而一般员工则根据实际分工情况，单独承接或共同承接班组的目标和指标。下面以财务处处长和事前审核岗举例说明个人平衡计分卡。
二、构建基于平衡计分卡的战略性绩效管理制度
1.绩效评价体系。
(1)评价对象。评价对象指评价谁。根据财务处组织设置，将评价的对象分为部门和员工两类。其中：部门分为财务处和班组，班组包括会计室、住院处和收费处;员工细分为科室领导、班组长和普通员工，具体到个人。
(2)评价内容。评价内容指评价什么。根据财务科室的使命、核心价值观、愿景和战略，构建了部门平衡计分卡和个人平衡计分卡，包括对财务、服务对象、内部业务流程和学习与成长四个层面的评价。其中：部门平衡计分卡中的绩效目标、指标和目标值分别根据财务处和班组的职责通过承接、分解和补充市医院管理局和医院绩效目标和经营风险评价指标来确定;个人平衡计分卡中的绩效目标和指标体系的设置则在个人具体岗位职责的基础上承接、分解和补充财务处和班组绩效目标。部门和个人的绩效目标、评价指标、目标值、指标权重以及行动方案由财务处全体成员通过头脑风暴法共同产生，并请院领导、财务处领导和年资会计组成专家采用德菲尔法筛选、确定，最后再由财务处全体员工共同认可。通过反复的绩效指标体系的讨论确认，使全体员工能够清楚地诠释战略和绩效目标，明确为什么干、干什么、怎么干。
(3)评价主体。评价主体指谁来评价。绩效指标体系涉及多维指标，需由熟悉指标相关内容和实际绩效的人来评价才能客观的反映真实的绩效情况。评价主体包括外部评价主体和内部评价主体。其中，外部评价主体包括患者、其他科室领导或直接接触人员(如报销员)、主管领导等利益相关者。内部评价主体包括直接领导、同事和下游岗位，如：事前审核的外部评价主体主要是各科室报销员，内部评价主体主要是出纳、制单、事后审核、稽查、班组长和分管处长。在评价周期结束前，如果遇到上级调整绩效目标、或出现平衡计分卡上没有的其他工作，需要根据实际情况和工作需要将其纳入到绩效评价量表中进行相应设置。
(4)评价周期。评价周期指多长时间评价一次，不宜过长也不宜过短，如欠费率等指标按月评价，继续教育合格率等指标按年评价。
(5)评价方法。评价方法指用什么方法来评价，怎么衡量指标。评价方法要直接简便有效，利用平衡计分卡方法形成指标体系，具体的指标则按可行性、有效性原则具体来衡量指标。例如权重比较大的会计基础工作完成情况按照各岗位涉及的会计基础规范设置考核点，每月进行稽核，对于稽核不合格的考核点进行相应的扣分。
(6)结果应用。结果应用是调动员工和组织绩效的指挥棒。财务处绩效考核结果直接运用于每月的绩效奖励，月度累积绩效作为年度评优的依据，取代了以往印象和关系评优的形式。另外，绩效考核结果还运用于人才梯队建设和培训开发等方面。
2.绩效管理步骤。绩效管理不同于绩效评价，它包括了绩效计划、绩效监控、绩效评价和绩效反馈四个步骤，四个步骤又形成一个闭环的管理模式。
(1)绩效计划。各层级、各岗位平衡计分卡在每年的一月按照上年的绩效执行情况和下一年的工作计划和工作内容变动情况进行相应的调整，每个人对绩效的目标、指标、目标值、权重和行动方案发表充分的意见，在广泛认可的情况下，形成当年的绩效评价量表，并签订绩效协议，作为个人和组织当年的行动纲领。
(2)绩效监控。财务处采用横向和纵向两种方式对绩效进行监控。横向指直接业务之间的岗位相互督促，如事前审核岗位，其下游制单岗位对其工作质量有直接的发言权，而制单岗位工作质量的发言权则是事后审核。纵向指直接上下级，如班组长，其直接上级财务处长和直接下级员工是其最佳的监控者。此外，调查问卷和稽查也是很好的监控手段。无论谁发现问题都要及时反馈直接人员，以防微杜渐，及时纠正偏差。同时，按月召开会计例会，对先进的经验进行推广，对于发现的问题及时归纳总结，避免同一人再次发生或别人发生同类问题。
(3)绩效评价。由财务处长、班组长、稽核员和绩效考核员共同组成绩效评价小组，根据绩效考核员收集的绩效指标资料和计算的绩效得分情况，具体分析绩效原因，评价具体绩效完成情况。
(4)绩效反馈。绩效反馈采取书面和面谈两种方式，将评价结果和评价应用情况反馈给每一位员工，并共同分析不佳的方面和原因，对改进方面进行指导，制定改进计划，使每一位员工认可绩效评价结果。召开部门或班组会议，共同研究组织绩效改进方案，形成新一轮绩效循环。
通过构建完善的绩效管理体系，医院财务科室内部可以凝聚人心，提升组织和员工的绩效，提高财务管理水平;外部可以与其他科室、上级单位形成良好的协作关系，更好地为医院发展服务。
注释：
①方振邦.战略性绩效管理.北京：中国人民大学出版社，2015：60-391
②張岚等.利用平衡计分卡建立医疗机构绩效指标和考核体系.实用医院临床杂志，2007.3(4)2：98-101
(作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院 北京 100000)
(责编：若佳)
作者：杨蕊
【摘要】医院科室成本核算是以医院内部科室作为成本责任中心,对其在医疗服务过程中发生的各项成本费用进行的核算,是医院成本控制的基础。在预算管理基础上合理确定成本控制指标是医院科室成本核算的关键。准确核算各科室的医疗服务成本,并与其控制指标相比较,在合理评价的基础上综合运用各种激励机制,可增强科室内部人员的成本意识,进而实现医院成本控制的目标。
【关键词】科室成本核算;预算管理;成本控制
作者：鲁 萌
摘 要：针对医院科室教学档案管理的现状及存在的问题，我院在管理模式、管理内容以及管理措施等方面进行了深入细致的研究和积极创新，把科室教学档案作为医院文化建设中的一项重要内容来抓，通过一系列的精心运作，取得了显著成效，为医院迎查评估达标提供了可靠保证。
关键词：科室教学档案;管理;创新
档案是医院重要的信息资源和宝贵财富，是医院科学管理中重要的一环。科室档案是科室工作查考的凭证，是医院各科室在医疗、护理、医技、教学、科研以及管理活动中形成的文字、图表、声像等不同形式的历史记录，也是迎接医院评审及各项工作检查的重要资料。其中教学档案占医院科室档案相当大的比例，搞好科室教学档案管理对提升医院的教学管理水平具有非常重要的意义。近几年来，我院对科室教学档案管理工作进行了探索创新，并取得了显著成效。
1.过去医院科室教学档案管理普遍存在的问题
回顾历次医院质量检查和教学医院评估工作过程，发现科室教学档案材料存在的问题较多，材料不健全、不规范、不系统、不完整，在很大程度上影响了检查和评估成绩，同时也显现出教学档案管理工作意识相对滞后，管理手段相对落后，从而影响了医院档案管理的水平。主要影响因素是：
(1)科室档案管理组织不健全
在此之前，作为三级医院的院级各种规章制度、各级各类人员岗位职责比较健全，但涉及科室教学档案管理制度、职责较少，没有相关的检查考核标准和措施，教学档案管理体系不健全，职责不明确。作为医院的综合档案室属于非职能科室，没有明确管理科室教学档案的义务，不具备管理职能，致使教学档案处于脱管状态。再者，医院也没有成立教学档案管理领导质控小组，科室教学档案缺乏必要的督导管理，在质量控制方面也得不到保证。
(2)职工对科室教学档案管理意识淡薄
科室教学档案对医院教学管理工作有着重要的作用，是记录教学活动备查的有效途径，但是广大医护人员意识淡薄，认为只要干好自己的本职工作，管好实习生不让发生医疗事故，履行好医院教学计划和实习大纲就行了，导致科室整个教学活动只发生没有记录，每逢教学检查和评估达标时，各科室加班加点整理补充缺项材料，检查评估工作一结束，科室档案管理的后续工作也随之结束，科室教学档案时断时续，缺乏长效机制。
(3)科室教学档案内容不规范
科室教学档案没有制定统一的管理标准和模式，分类不清晰、不系统、不完整，资料放置混乱，查找起来困难，随意性强，避免不了重复保存现象，造成人力、物力和空间的浪费。由于管理不善，有的科室因科室调整，教学档案资料出现空白。
(4)教学档案管理者知识缺乏，业务水平不高
在医院人才培养中，一般只重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，对档案管理人员的素质提高一般没有纳入计划和要求，档案管理人员平时进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，许多档案管理人员的管理水平停留在工作经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展要求，缺乏与时俱进的创新和活力。
2.科室教学档案管理创新的内容和举措
我院针对以上问题，自2004年开始对科室教学档案实施了管理创新研究，通过近几年的努力，档案管理质量持续改进提高，目前我院教学档案基本上实现了规范化、标准化、科学化和精细化管理。
(1)领导重视，把档案管理作为医院文化建设的重要内容。将档案管理真正看成是医院文化的重要组成部分，在医院文化管理的整体要求和规划下，完善档案管理职能。积极灌输“没有记录就等于没有发生”的档案管理理念，使其成为不仅要扮演实体管理的角色，还要成为概念、知识的提供者，充分运用档案中记载的知识服务于医院文化建设。将科室所进行的教学活动等重要材料，及时进行收集归档，并通过整理、归纳、提炼，使其发挥它应有的作用。
(2)创建新的档案组织管理体系。医院为加大检查督导力度，设立专门档案管理科，属于职能科室，全面负责医院科室档案管理工作，在此基础上，成立科室教学档案质量督导小组，每月负责对科室教学档案进行督导检查，并制定量化赋分表对教学实施情况进行量化打分，汇总后统一报档案管理科存档。科室设立教学档案秘书，科主任是档案管理的第一责任人，要求每个科室主任必须指定一名科室档案秘书，兼管档案，并对科主任负责。
(3)强化制度落实，实现教学档案管理的规范化运作。针对教学档案管理的薄弱环节从制度入手，根据“山东省综合医院评价标准实施细则”的有关要求，制定了医院科室档案管理办法和检查量化赋分表，细化岗位责任制，确定管理制度、分类方法、归档范围、保管要求，从制度上做到有据可依。同时，制定了奖惩条例，与科室效益工资挂钩，从而使医院档案工作步人制度化和标准化的轨道。
(4)加大宣传力度，提高医护人员参入档案管理的积极性。利用各种会议、印发文件等形式加大科室档案管理宣传力度，使广大医护人员对科室档案管理的重要性和必要性有更深入的了解，提高他们参与档案管理的主动性和积极性，推动科室档案管理工作上水平、上台阶。同时借助医院院讯视点这一信息平台，及时报道档案管理的新方法、新举措以及检查的结果和奖惩等，将科室档案管理工作引向深入。
(5)科室教学档案形式统一，保管规范。医院根据教学管理和评估标准以及档案管理条例，实行统一标准化管理，配备了档案柜和档案盒，并按教学大纲的要求及检查评估体系标准规范了具体内容，主要包括：教学基本文件、临床实习教学、实习科室考试考核、政治思想四大部分。同时，结合档案管理要求，医院规定每学年结束科室都要对教学档案进行一次整理，装入档案袋封存，每5年为一个周期。对保存期满5年且没有续存价值的档案，科室要列出销毁清单，经主管职能科室及分管院长审核批准后，进行销毁，销毁清单由科室存档。
3.取得的成效
(1)发挥了档案参考与凭证作用
档案是单位、科室管理的大脑，是实践活动的原始记忆载体，具有很强的历史凭证作用，为医院迎接各项检查和评估提供了有力依据。同时档案对提高医院及科室管理有着重要的工具价值和信息价值。
(2)促进了教学管理水平的提高
档案是创新管理思维的知识平台，是单位、科室全体人员集体智慧的结晶，档案管理水平的高低体现着单位、科室管理的水平。规范教学档案管理后，医院的教学活动自始至终都有详细的记载，一旦通过检查发现缺少记录或记录不完整，医院将追究科主任的责任，年底实行奖惩，这一有效措施，在一定程度上强化了科室档案管理，提高了管理水平。
(3)发挥了档案信息教育和传承作用
档案在利用过程中发挥了教育作用，起到“前人之鉴后世之师”的作用;档案是信息资源最好的传承媒介，通过档案这一信息载体，可以将核心制度实施、各项教学活动的开展等有价值的东西传承下去。不论人事如何变动，工作的脉络和足迹始终清晰可见。
(4)有利于培养管理人才
档案工作，全员参与，但具体管理一般由科档案秘书负责，科室教学秘书参与档案管理的同时，学到了很多业务以外的管理知识，提高了自己的管理能力、协调沟通能力和写作能力，为将来医院培养提拔管理干部提供了有力依据。
(5)有利于从容应对各级检查和评估达标工作
在历年的教学检查与评估工作中，档案材料是必查内容，都需要科室提供完整、规范的文件资料。医院的教学档案管理工作做好了，档案材料健全规范了，就能从容应对一切达标评审评估和考核检查。
总之，科室教学档案管理是一项复杂而艰巨的工作，需要持之以恒常抓不懈，虽然我院教学档案管理工作取得了一定成效，在医院档案管理中产生一定的作用，也得到了上级领导及有关院校的普遍认可，但还需要进一步规范和完善，在管理质量的持续改进和信息化建设上下工夫，发挥它的高效机制并积极推广应用，真正体现档案的服务价值和利用价值。
参考文献：
[1]郝培来.医院科室档案管理创新[J].中华医学科研管理杂志,2010，12，(6)：426-427.
作者：刘少德
一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。
五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。
六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询;并避免对患者产生不利后果。要让病人对各种检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
九、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
静乐县人民医院医务科
2016-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标
一、医疗质量与安全指标
1、法定传染病报告率100%
2、病床使用率≥85-90%，病床周转次数≥48次/年(每月一个床位周转4次，12个月共周转48次)
3、入出院诊断符合率≥95%，入院病人三日确诊率≥90%
4、手术前、后诊断符合率≥95%， 手术与病理诊断符合率≥90%
5、急危重症抢救成功率≥85%，治愈好转率≥90%
6、麻醉死亡率≤0.02%，麻醉意外发生率≤0.5%
7、活产新生儿死亡率≤0.5%，住院产妇死亡率≤0.02%
8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、 非预期再手术发生率较前降低
9、医疗安全(不良)事件报告率100%，履行对患者各种知情同意的告知率100%
10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100%
11、危急值报告率100%，手术部位的标识识别合格率100%
12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天
13、手术安全核查率100%，清洁手术切口甲级愈合率≥97%
14、完成政府指令性任务比率100%，对口支援任务完成率100%
15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100%，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60%
18、产前检查复诊预约率≥60%
二、护理质量管理指标
1、医疗器械消毒灭菌合格率100%
2、急救物品完好率100%
3、手术安全核对率100%
4、输液不良反应发生率0
5、住院期间患者压疮发生率0
6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0
7、护理文书合格率≥95%
三、医技质量管理指标
共性质量目标(包括其他辅助科室)
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：
1、X光摄片甲片率≥90%
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95%
4、大型X光机检查阳性率≥60%
5、CT检查阳性率≥60%
6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90% 检验科：
1、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≥80)
2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90% 病理科：
1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣、过期药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
四、药事质量管理指标
1、药品收入占医疗总收入比例≤42%
2、抗菌药物品种≤35种
3、住院患者抗菌药物使用率≤60%
4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20%
五、院感质量管理指标
1、清洁手术切口感染率≤0.5%
2、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰
4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰
5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰
六、输血质量管理指标
1、成份输血率≥95%
2、临床用血审批合格率100%
3、输血适应证合格率≥90%
4、输血不良反应发生率0
5、输血前四项检查率100%
6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血
7、输血室间质评达标合格(省级)
七、病案质量管理指标
1、申请单书写合格率≥95%
2、报告单合格率≥95%
3、处方合格率：≥95%
4、病历归档时间≤7天
5、甲级病历合格率90%，无丙级病历
八、临床路径：
1、40种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率>50%
3、临床路径管理入组完成率>90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
关于进一步加强和规范科室质量与安全管理小组活动
的通知
各科室：
为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订《科室质量与安全管理小组管理办法》，请各科室认真学习，遵照执行。
二〇一四年十二月二二日 附：
1、科室质量与安全管理小组管理办法
2、科室质量与安全管理小组活动记录模板
1
附件1 科室质量与安全管理小组管理办法
一、适用范围
本办法适用于全院各临床科室，医技科室。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：
(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药(检查)管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。
(三)医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者(危急值报告)管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
(一)在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
(二)根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
(三)定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续
2 改进。
(四)根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
(六)进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
(七)定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
(八)科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容
(一)活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。
(二)活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
(三)活动的内容
1.医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药(包括抗菌药物)管理、培训考核管理(包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等)、不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者(包括危急值报告)的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等内容。
运行病历质量检查是每月必须开展的内容： 抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核
3 心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容;对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容：
围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非预期手术例数;患者安全类指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等内容。
2.护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。
3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者(包括危急值报告)的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与安全管理的重点内容自行确定。
(三)活动的记录
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。
五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核
1、科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。
2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、
4 护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加科室质量与安全小组活动。
3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合考核成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。
4、对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合考核成绩落后，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展流于形式，内容报送不及时，甚至弄虚作假的科室，将给予全院通报批评。
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附件2 质量与安全管理小组活动记录(xxxx科模板)
时间：2014年xx月xx日
地点：xxxx科医生办公室
参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。 检查依据及方式：
根据《山东省病历书写规范》(2010年版)进行检查。
病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份(或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等)。
抽取病历：记录内容包括：
第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 主管医师
第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管医师医师
第3份病历……………………… 第4份病历………………… 检查结果： 一.优点：
1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2.主要诊断正确率达100%。
3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。
4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。 5. 能体现三级医师查房制度。
6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。
8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。
9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。
6 10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。
11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二.存在问题：
1.病程记录签字不及时(×××医师、×××医师)
2.入院记录中现病史缺一般状况描述(饮食、睡眠、二便等)(×××医师)
3. 多处化验检查未写明原因(×××医师) 4.血气分析无复核者签名(×××医师)
5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。(×××医师)
7.病例讨论时护理发言少。
三.原因分析：
1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 2.上级医师未及时审查病历以发现问题。
3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。
4.ICU化验频繁(包括血气分析)，书写病程、粘贴化验单时易出错误。
5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。
四.改进措施：
1.重打印病历时及时通知有关医师签字。 2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。
3. 加强医护沟通。
4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。
5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 效果评价：
1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现
7 场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。
2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2014年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………
昌吉州人民医院医院科室“安全员”工作职责
一、认真填写科室安全自查记录表及交接“安全员”臂章，统一佩带于左臂上部(肘关节与肩关节中点位置)。
二、熟悉消防安全“四个能力”、“三懂三会”和“三提示”内容，做好自身安全防范，做好新入职人员和患者的入院宣教工作。
三、各科室认真开展每日安全自查，发现安全隐患问题或行为可疑人员及时通知中心监控室，密切配合保卫科工作。
四、发现以下消防安全隐患问题，责令有关人员当场改正并监督落实：
1.违章进入病区、储存易燃易爆危险物品场所的。
2.违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火等违反禁令的;患者及陪护人员在非吸烟区吸烟。
3.将安全出口上锁、遮挡或者占用、堆放物品影响疏散通道畅通的。 4.消火栓、灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的。
5.常闭式防火门处于开启状态，防火卷帘下堆放物品影响使用的。 6.违章关闭消防设施、切断消防电源的。 7.其他可以当场改正的行为。
五、遇突发事件(如医疗滋事、酗酒闹事、火情、火灾、自然灾害)等情况，参照相应预案执行或情急之下首要确保人员安全。
昌吉州人民医院安全生产领导小组 2014年12月3日
住院医师岗位职责
1、在院长和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射等检查工作。
3、书写病历。按时完成新入院病员的病历书写。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结
4、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
5、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
6、涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前小结;对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。
7、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。
住院护士岗位职责
1、每天上班后清点治疗用品，及时更换消毒及灭菌物品，严格遵守治疗室工作制度。
2、负责注射、供药、输液、治疗工作的准备和配合医师换药及诊疗工作，保持治疗室整洁，物品摆放整齐有序。
3、负责治疗室注射用品、各种消毒包的保管，定期检查无菌用品是否过期并及时更换。负责治疗室、换药室消毒工作。
4、检查抢救药品、物品、器材的性能，是否定位放置，以保证使用。
5 严格执行查对制度。三查：配药前、中、后查对;八对：床号、姓名、药名名称、剂量、浓度、时间、用法、效期。 一注意：注意用药后的反应。
6 核对输液卡、瓶签、药物一致后方可配药。
7 急救、危重病人优先配药。抗生素现配现用。时间性药物按时准备。
8 注意配伍禁忌、避光要求等。
9、督促病人遵守作息时间和有关制度，宣传卫生知识，保持病房的清洁、肃静。
10、负责热情接待新入院病人，做好入院宣教、健康教育及出院病人的出院指导，及时完成护理记录。
门诊护士岗位职责
1、在所长领导下开展门诊护理工作，努力完成各项工作任务。
2、门诊护士应提前上班，认真做好交接班工作，清点治疗用品和抢救药品基数，及时做好交接班记录。坚守岗位，不串岗脱岗，上班应穿工作服、戴工作帽，注意仪表整洁。
3、热情接待病员，做到微笑服务，帮助病员解决各种困难。
4、按规定准确及时做好各种护理记录，负责整理保管各种医疗记录报表。
5、认真执行查对制度，按操作规程进行各种治疗工作，保证医疗安全。
6、定时巡视病人，严密观察病情，及时向医生汇报病情变化。了解治疗效果及反应，认真做好基础护理、心理护理和生活护理。进行卫生科普宣教和健康指导。
7、负责注射室、输液室、治疗室各种用品的保管、清洁、消毒工作。保证各种无菌用品的消毒灭菌工作，并负责进行定时更换。
8、负责抢救药品和小药柜的清点、领用、保管工作，及时补充基数，更换过期变质药品。
放射科 心电图室 辅助科室 工作制度
1.工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，保质保量完成检查任务。非工作人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。
2.必须遵守中心各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德，热情优质服务，衣着整齐，语言文明。
3.需做检查的患者，须持有临床医师填写的申请单和缴费发票，对危重患者做到随到随查。
4.检查前注意与患者沟通，消除受检者紧张心理。及时准确的报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。
5.认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器进行保养维护、检测校正，并做好登记。
6.尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。 7.保持室内通风、安静、整洁，禁止室内吸烟。 8.本科室仪器一律不得外借。
放射科 心电图室 辅助科室 工作人员岗位
职责
1.配合临床医师，完成本专业诊疗工作。
2.负责本专业范围内检查操作、登记，出具临床诊断报告。 3.积极钻研业务，技术上精益求精，努力提高诊断率。 4.负责开展本专业质量控制工作。
5.搞好本专业医疗器材的维护、保养工作，并做好维护档案登记工作。
6.书写报告文书字迹清晰，内容全面，表述准确。 7.负责科室安全，下班后应关闭电源开关，门窗加锁。
收款室工作制度
1.收费人员必须细心负责，文明服务，态度要热情和蔼，收费要准确无误，耐心解答病人的提问。
2.严格按照有中心确定的各项收费标准收费。 3.坚持日清日结制度，当日收入要及时存入银行;记账、报账及时准确，账目、单据数据字迹清晰。
4.收、找现金，唱收唱付，嘱咐当面点清。上班前应准备好零钱。开出收据留有存根复核和备查，所有收据字迹要清晰。
5.单位专用的各类收据及结账单据，必须妥善保管，登记，以备查用。
6.保持室内整洁卫生，空气流通。
收费人员岗位职责
1.严格执行财务工作制度，杜绝违纪事件发生。
2.所有检查、治疗均需先收费后进行检查、治疗、取药，不得随意为病人减免、拖欠。
3.根据处方、检查、治疗交费通知上的姓名、金额，一事一票，开具一式三联收据，检查项目必须在收据上注明。 4.按时和药房对账，发现长、短款时不能以长补短，应及时查找原因，做好登记，以备存查和按规定处理。
5.增强安全意识，保证现金安全，当日收入现金及时存入银行，严禁挪用公款。
6.坚守工作岗位，不得随意离开，注意现金的保管。 7.不得容留非本科室工作人员在室内闲谈、嬉笑，不得干与上班无关的事，注重窗口科室形象。 8.坚持24小时值班，因脱岗溜岗或不值班造成的盗窃或丢失行为，由当事人如数赔偿，并给予一定的经济处罚。
9.负责本科室水电及防火安全。
药房工作制度
1.药房负责中心的药品验收、保管等工作，为医护和病人提供药品咨询服务，检查并协助科室做好抢救药品的保管和使用工作。非本院处方不得调配。
2.收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌问题时，应与开方医师联系更正。
3.配方时，应认真、仔细，遵守调配技术常规，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。
4.严格遵守配方复核制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对后发出并签名。
5.药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止出现药品过期、失效、霉变。凡是有效期在半年以内的药品应及时向领导及临床大夫反映。
6.麻醉药品、医疗用毒性药品应妥善保管，建立专人负责档案，并严格执行相关部门文件要求。
7.划价准确无误，发药时核对处方信息，防止差错事故发生。 8.工作人员要衣帽整齐、佩带胸卡，保持室内卫生，药品摆放有序，遵守医院管理制度，坚守工作岗位。
9.保持室内卫生清洁，空气流通，警示非工作人员不得随意进入。
药房人员岗位职责
1.坚守工作岗位，执行单位各种规章制度，注重窗口科室形象。 2.负责处方划价及调配，制订购进药品计划，建立药品进出帐目。 3.药剂人员不见处方不得发药，对不符合规定的药方坚决退回。 4.取药时应作到：对姓名、年龄、性别，查药品剂量、效期、签字。
5.提高科学管理水平，强化责任意识，最大限度减少药品报损率。 6.购入药品要严格执行验收、入库、出库、登记制度。杜绝不合格及伪劣药品进入医院。
7.及时做好购药计划，报药品管理小组审批。
8.验收药品要严格把关，保证药品质量，做到无假药、无过期药品、无霉变药品。
9. 对于库存过期失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质等不合格药品不得发出，并按规定及时处理，做好销毁记录。
10.坚持24小时值班，因脱岗溜岗或不值班造成的盗窃或丢失行为，由当事人如数赔偿，并给予一定的经济处罚。
检验室工作制度
1.各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证按序检验，急诊、老人随到随检。
2.收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。
3.严格遵守操作规程，认真采集标本，保证检查结果准确无误。
4.与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。
5.检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告。
6.特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时清理、消毒、毁形，需留存查标本要妥善保存，防止交叉感染。
7.按要求保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。
8.加强业务学习，提高业务能力和技术水平。
9.坚守岗位，尽职尽责，优质服务，衣帽整齐，室内清洁。
检验人员岗位职责
l.认真执行各项规章制度和技术操作规程，认真核对检验结果，严防差错事故。
2.负责检验药品、器材的领取、保管、检验试剂的配制，做好相关登记、统计工作。
3.收集标本时应与申请单核对姓名、性别、年龄及检验目的，防止差错发生。
4.爱护设备，建立仪器定期维护和校准档案，保证检验质量。
5.保证仪器运转正常，不断提高检验质量，为临床提供有力佐证。
6.保证室内温度、湿度适当;卫生清洁，空气流通;做到每天消毒，保证工作环境，防止院内感染。
7.与临床大夫多沟通，了解临床需求。
8.负责本科室财产安全，离岗前关闭电源，关好门窗。
会 计 职 责
1.负责会计预算、核算、严格执行各项经费开支标准，控制预算定额和消耗定额。
2.负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。
3.及时正确地编制会计报表，做到帐表相符，认真分析，有情况、有说明，经领导批准，按时上报。
4.经常检查收支情况，提出改进意见，及时向领导反映情况。 5.严格执行财经制度和纪律，及时清理债权债务，并负责会计档案、印章、支票等保管工作。
6.监督有关人员确保各项产物资不受损失，参加财务物资清查工作，核实库存，做到帐物相符。
7.协助领导搞好经济管理，要经常深入科室，检查物资保管情况，防止浪费，监督收费制度的执行，堵塞漏洞。
财务工作制度
1.正确贯彻执行各项财经和物价政策，加强财务监督，严格遵守财经纪律。不准坐支、不准透支、不准挥霍浪费。
2.根据中心发展情况，编制和季度的财务计划，按规定报送会计报表。
3.凡要外采购的一切物品、药品、器械等均应取得合法的原始凭证。一切空白纸条，不能作为凭证报销。出差和因公借支，须经领导批准，完成任务后三日内应办理结账报销手续。
4.会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，控制赊账。 5.每日收入的现金要当日存入银行，库存现金不能超过规定数额。
6.原始凭证、工资表册、账务决算资料按财政部门规定办理，并要妥善保管。
7.积极配合各科室搞好科室核算和经济管理工作，在增加工作数量，提高工作效率和质量的基础上力争年年增收节支，增加积累。中心要定期对固定资产、药品、器械等公共财产进行清产核资的检查并造册，半年进行一次清仓工作，防止浪费和积压物资。
8.监督药房执行金额管理，数量统计，实耗实销的管理制度，督促收费人员按时存入当日收入。
9.行政经费不得借用，特殊情况经主任批准，借支不超过本人月工资，并从本人下月工资中扣除。
10.各种票据统一购买或印制，并由专人管理，领用时由管理人员按号码登记，交领用人签领，使用后要做好核销手续。
门诊医师岗位职责
1、在院长和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任门诊、急诊的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射等检查工作。
3、书写门诊病历。按时完成来诊病员的病历书写。
4、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
5、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
6、按门诊、急诊室相关工作制度进行工作。
7、涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完善各项检查，书写门诊手术记录;
8、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。
根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。
“医院感染”管理方案
一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员: 感染管理员:
二、“医院感染”管理小组活动内容要求
1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况 ; 2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录; 3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。
4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。 三 、神经内科感染管理小组职责：
1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。
5、 监督检查本科室抗感染药物使用情况 ;
6、 举办每月一次的医院感染知识培训 ;
7、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ;
8、 做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。
四、奖惩办法:
1、 对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核 ;
2、 对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核 ;
3、 对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。
医院感染有关制度
医院感染病例报告、应急管理制度
一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染(SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。
二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。
三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。
四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部 (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管(同批号)送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。
七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。
八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。 医院感染暴发报告及处置工作预案：
为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：
坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。
三、报告管理及应急启动程序:
1、 经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。
2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)10例以上的医院感染暴发; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 .四 、应急处置及职责: 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控
制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。
经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。
(提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。)
医院感染管理监测制度
一、神经内科基本监测
1、 经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例
总结分析。
2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。
3、 每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。
二、目标性监测 多重耐药菌的监测
经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。
神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。 三.医院感染暴发的监测
在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。
四、医院感染监测评价指标
由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标(具体数值由医院感染管理科制定)进行科内考核。
五、消毒灭菌效果和环境监测
由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。
无菌技术和清洁消毒
一、无菌技术的概念
1、 无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。
2、 无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。
3、 无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。
二、无菌技术操作原则
1、 环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。
2、 工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。
3、 物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。
4、 取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。
5、 保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。
6、 一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。
消毒灭菌制度
一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必须消毒。
二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。
三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及使用方法。
四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。
隔离预防制度
一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护措施。
二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。
三、在实施标准预防的基础上,根据传播途径,对感染病人采取相应隔离措施。病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。
四、传染病人应收治于感染科,特殊情况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置措施。
医务人员手卫生制度
一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。
二、医务人员在下列情况下应洗手:接触患者前后,特别是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。
三、医务人员在下列情况下必须进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。
四、每次洗手必须按照“六步或七步洗手法”的步骤与时间要求执行;手卫生效果监测结果达标,卫生手消毒<10cfu/cm2。且不得检出致病菌。
多重耐药菌株医院感染控制指南
一、多重耐药菌株的监测 (一)监测的目标菌
1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
2、耐万古霉素肠球菌(VRE)
3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌
4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属ρ-内酰 胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)
5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)
6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)
7、多重耐药结核分枝杆菌 (二)诊断与报告
1、诊断:主要依赖于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。
2、报告
各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。
(三)监测与干预
1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展主动筛查。掌握本科室多重耐药菌感染情况,切实落实各项防控措施,并完善保存资料。
2、暴发与流行的处置
当发现有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,立即按照《医院感染暴发处置 流程》进行处置。病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、预防与控制措施
(一)严格执行《手卫生实施规范》 (二)消毒隔离措施
1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。
2、在标准预防基础上采取接触隔离措施,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标 识,以提醒医务人员以及家属。
3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件允许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
4、必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每 班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。
5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊疗、护理过程中,必须戴清洁手套,如果将与病人或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁的情况,工作人员要加穿隔离衣。当进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手卫生。
6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,防止无关人员进入,并提醒进入者应 注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。
7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必须经过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。
8、特别要做好物体表面的清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊 疗环境的清洁、消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即进行清洁并消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话通知诊疗单位和接 收科室,以便采取相应隔离措施,防止感染的扩散。接收部门的器械设各在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒。
10、隔离的解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床 症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性后,方可解除隔离)。 (三)切实遵守无菌技术操作规程
三、抗菌药物的合理使用
(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。
四、培训
(一)医务人员:进行多种形式的学习和培训。
(二)工人:集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主要是手卫生、 消毒隔离知识。
(三)病人与家属:进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂。
关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制的规定
一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病 (疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。
二、报告程序:
1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片结果为准)时应立即向本科室负责人报告,同时报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班立即向医院感染管 理科、医教部、护理部报告。
三、医院感染控制:
1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应立即对该患者根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护措施》采取相应的隔离措施。
2、工作人员在标准预防的基础上根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护 措施》采取相应的防护措施。
3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采用一次性,使用后双 层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。
4、复用的器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层 清洁)包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供应室按照规定方法处置。
5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊疗器械、器具和物品。污染的所有物品, 用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。
6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中的隔离防护(工 作人员、患者),并事先通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护措施,接收科室对转运车辆及转运中使用的防护用品进行现场消毒处置。
7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加 等量水加热熏蒸。
神经内科 医院感染管理小组
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