二甲科室质量与安全管理小组工作记录本

二甲科室质量与安全管理小组工作记录本（通用9篇）

二甲科室质量与安全管理小组工作记录本篇1

小组成员：

小组职责：

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

科室质量与安全管理小组工作计划篇2

工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意

识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级

体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监

督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入加强医疗质量考核。

二甲科室质量与安全管理小组工作记录本篇3

盐都区第二人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

盐都区第二人民医院

二〇一五年一月二十八日

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

质量管理小组工作会议记录篇4

会议议题：关于迎接民族医院“三甲”检查的工作部署

会议时间：2012-7-27

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：

王凤

参加人：于文生、段英俊、荷花、王凤、赵立群、张泽峰会议纪要：

会议首先由科室主任于文生教授通报医院关于创“三甲”工作进展情况及下阶段“三甲”工作的进度计划，并结合科室实际情况将任务落实到每位医务人员。于主任说，医院迎评“三甲”是医院头等大事，院领导高度重视，并强调要充分认识到本次民族医院“三甲”评审工作的紧迫性、重要性和必要性。他要求全科医护人员要认清形势、统一思想，坚定信心，毫不动摇地完成“三甲”评审迎检工作，并通过此次评审提升科室的整体水平，使科室的整体工作再上一个新台阶。其次、成立科室质量控制小组。组长由科主任于文生担任，副组长由护士长荷花担任，组员有段英俊、王凤。

第三、于文生主任重点强调关于“十三”项医院核心制度的学习，并将其落实到实际临床工作中，迎接医院关于核心制度的考试。

第四、于文生主任还强调病例书写应该做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，出院病例应在患者出院3天后完善归档，病案质量由质控小组组长把关，所有出院病例要求达到“甲级”病例水平，确保医院评审时病例项不失分。

于文生主任对各科室提出了相关的要求。他要求全科医务人员要发挥主观能动性的带头作用，全身心地投入到“三甲”评审的准备工作中去；各医务人员要服从院部的领导职能部门的管理，要按照责任书来开展科室的工作，为民族医院的发展做出自己的贡献；各部门要协调联动，相互配合，做好近期工作，打好攻坚战，确保“三甲”评审取得突出成效。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：脑外科全体工作人员评“三甲”动员会

会议时间：2012-6-15

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：

王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

1、邀请内蒙古医科大学神经外科主任窦长武教授及刘海波教授进行科室建设及医务人员业务学习等方面的交流。

2、于文生主任安排我科护士前往内蒙古医科大学神经外科进行轮训学习。

3、荷花护士长传达“内蒙古国际蒙医医院创三甲动员大会”主要精神： ⑴医院行政领导职责分配； ⑵医院各科室工作汇报； ⑶三级医师查房及病例质量； ⑷护理“三基三严”学习培训； ⑸重点为医院本年的“三甲”评审

4、我院为迎接三甲评审的具体实施方案及时间表。

最后，于文生主任要求全科医护努力查找工作中的不足，尽快整理汇总，积极协调相关科室，加以完善，争取在医院正式开业前将相关环节协调好，为接收病人及开展手术做好准备。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-5-22

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

会议由于文生主任主持，学习与科室相关的医疗质量管理知识，具体如下：

一、科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

质量管理小组工作会议记录会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-5-22

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

质量管理小组工作会议记录会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-8-25

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为巩固我院争创“三级甲等医院”创建成果，不断改进医疗质量和提升科室服务能力，2012年8月25日下午，神经外科在六楼示教室召开2012年上半年质量与安全会议。神经外科全体医务人员参加会议，会议首先由科室质控办负责人于文生主任对2012年上半年神经外科质量控制、医疗安全管理及经营管理相关业务工作进行了全面总结和情况反馈；荷花护士长总结了上半年医疗工作、部署了下半年医疗工作。最后，于文生主任做了重要讲话，要求全体医务人员要不断提升自身管理水平，学科带头人要逐步树立在本院的学术地位，医务人员要在巩固医疗质量、高改进成果的同时，要牢固树立并不断加强医疗安全意识，严格执行医疗核心制度，加强医患沟通，改进医疗服务，为我院晋升三级甲等医院打下坚实的基础。

质量管理小组工作会议记录会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录会议时间：2012-9-20

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：荷花参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为迎接我院三级甲等医院评审，提高我科护理水平，2012年9月20日下午在神经外科示教室由荷花护士长讲解“神经外科护理治疗控制标准及评价细则讲座”（部分内容）。专科护理:

1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。

2、各种引流管2小时挤压一次或尊医嘱，保持通畅。

3、尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。

4、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋尊医嘱更换并注明更换日期、时间。

5、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。

6、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

基础护理：

1、新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。

2、每周至少更换一次床上物品，污染时随时更换。

3、负责护士姓名在病人房间内有公示。

消毒隔离：

1、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器一周消毒一次。

2、无菌辅料筒每天更换并灭菌。浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/升的消毒液作用30分钟以上。

4、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核菌污染的物品用含有效氯2000mg/升消毒液作用60分钟以上。

5、各班操作前后用含有效氯500mg/升的消毒液擦霉

6、开启的静脉输入液体及抽出的药液超过2小时不得使用。

7、冲药溶媒有开封日期、时间，冰箱保存小于等于24小时。

8、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间小于等于1月。

9、专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。

10、持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒。

11、吸痰器使用时，先放入含有效氯1000mg/升的消毒液再吸痰，禁忌使用时，可先吸痰，再放入消毒液。------------------------------

质量管理小组工作会议记录会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录会议时间：2012-8-25

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：荷花参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

12、重复使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/升的消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。

13、使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒引流物。

14、体温表收回后放在含有效氯500mg/升浸泡30分钟将体温表冲洗擦干，干保存。

15、盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次，消毒液每日更换。

16、紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。

17、手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒。

18、平车、轮椅、检查床，每日或用后先消毒后清洁，被体液、血液污染污染时及时消毒处理。

19、治疗室、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。20、ICU每月进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。

护理文书：

1、体温单手术及请假者不写时间。

2、3岁以下小儿只测体温、体重。

3、病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名。

4、腋温37.2℃以上者，每日测4次。

5、凡体温39℃以上要有降温标示，体温骤然上升1.5℃以上或突然下降2.0℃以下，在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”。

6、3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。

7、临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。

8、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。

9、出院或转科时在临时医嘱单、长期医嘱单上划红线。、危重患者护理记录单，一般情况至少每2小时记录一次病情变化。

11、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。

12、一般患者护理记录：入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。

13、护理记录要体现病人感受及专科特点，能动态反应病人病情变化。

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质量管理小组工作会议记录会议议题：脑外科迎接三甲自评会议

会议时间：2012-10-15

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为了迎接三级甲等民族医院自评，2012-9-25下午在脑外科主任于文生教授的主持下，举行脑外科迎接三甲自评会议，会议指出我科时间紧、任务重，全科医护人员要在最短时间内按照评分细则要求按质按量完善评审材料。具体内容如下：

1.会议首先由于文生主任宣读了评分细则中关于我科的评分项目；

2、分析现在按照评分细则要求逐项分析我科现在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重点；

3、会议宣布了、科室人员分工，具体如下： ⑴于文生主任：负责科室迎评全面工作； ⑵荷花护士长：科室服务管理方面工作； ⑶段英俊副主任医师：医院科室宣传及评判策划； ⑷王凤医师：医疗质量控制方面工作； ⑸张泽峰医师：病例及科室规章制度。

最后，于文生主任强调，我们要在评中学习，评中改进，评中提高，脑外科全体医护一定要在最短的时间内按照医院要求保质保量完成迎评相关工作。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：医院感染管理小组工作职责

会议时间：2012-11-12

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

2012年11月12日，于文生主任医师详细讲解了医院感染管理小组工作职责，具体如下：

负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。1.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，做好个人防护。

2.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。

3.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。

4.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。

5.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏试验。6.监督检查本科室抗生素使用情况。7.组织和参加医院感染的培训学习。

8.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。

质量管理小组工作会议记录会议议题：关于脑外科院内感染的病历讨论

会议时间：2013-5-23

会议地点：脑外科示教室主持人：于文生

记录人：王凤参加人：脑外科全体医护人员及护理部护士长会议纪要：

本次会议针对近期我科住院病人宿梓林与杜平因院内感染死亡进行讨论。首先由主管医师王凤、赵力群进行病历汇报。

段英俊副主任医师进行了关于院内感染的国家级医院的最新管理规定进行了学习，并详细学习了院内感染的定义、传播途径、易于感染的细菌分类及针对不同细菌的防控措施。

于文生主任针对上述因院内感染死亡病例进行具体分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不动杆菌），该菌在过去神经系统临床感染病例中少见，主要侵犯呼吸系统，并且在以往感染病例中午广泛耐药性；感染途径主要是接触传播，所以我们应当严格执行手卫生制度，严格按着六步洗手法及外科洗手法进行洗手。

根据医院感染暴发定义，本次感染不属于医院感染暴发，但上述死亡病例有其共同特点：

1、病人病情重，均为脑出血破乳脑室；

2、手术方式：均性血肿清除+置管引流术，由于病情重，留管时间长；

3、基础疾病多：上述二病人均高血压、糖尿病等基础疾病，同时发病后均出现意识障碍，严重的呼吸系统感染，且肺部感染出现在神经系统感染之前。我科采取措施：

1、及时将病人进行分流隔离；

2、并且加强对物品的消毒更换；

3、及时根据细菌培养基药敏结果进行抗炎治疗。

科室医疗质量控制小组工作职责篇5

1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

3、对执行十二项核心制度情况进行检查。

4、对各项制度执行情况进行检查。

5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

6、定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。

7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

二、质量管理员职责

1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，提出整改意见。

3、应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

三、医疗质量管理小组会议制度

1．医疗质量管理小组会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

2．会议由质量管理小组组长主持，全体委员参加。

3．会议讨论分析科室医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

四、医疗质量监督检查工作制度

1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

五、医疗质量和安全教育制度

1、保证医疗安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

2、科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

3、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

4、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

六、麻醉医疗质量控制方案

1、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

2、目标

通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

3、健全质量管理及考核组织

1）成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2）建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3）建立病案管理小组、药品管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

4、严格各项规章制度的贯彻落实

1）严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

2）严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

3）严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

5、健全感染管理制度

认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

6、定期组织医务人员学习

学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

7、建立缺陷管理制度

各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

七、麻醉医疗质量管理实施方案

1）严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2）科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3）医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

4）上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

5）

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

6）制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

7）科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。8）严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

9）尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。10）严格按医保和新农合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

二甲科室质量与安全管理小组工作记录本篇6

2017年 1月

回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下： 1.工作量及收入统计：工作量4308收入1033889.2 2 大型设备阳性率统计：

CT、MR检查阳性率分别为 93.37% 和 97.47%，均大于评审要求，从数据中可以看出：

①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低 ② 科室人员漏诊误诊率相对较低。3.满意度管理：

本月患者满意度为99%，达到标准要求 4.危急值管理：

本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。5.报告质量管理：

随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。

6.图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题：主要是技师工作不细致所致。整改措施：

加强工作责任心，增加图像质量；

1.做好检查前沟通工作；上月改进效果：

本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要继续加强。

7.设备管理：GE机器保养1次。设备故障：

1.MR出现死机现象，扫描暂停。2.CT鼠标操作不灵。

3.C臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用原因分析：

1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。2.鼠标老化

3.C臂故障考虑球管问题改进措施：

1.2.3.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修.更换鼠标。

上报设备科，向西门子公司保修。

8.科室交流与病例随访管理：

本月随访病例 3人次，诊断符合率为 100%； 9.阅片及疑难病例管理：

本月由白班人员选取需讨论疑难病例例，夜班人员进行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。制度执行良好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。10.业务学习管理：

本月学习了由常勇制作了垂体瘤的PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。11.交接班制度管理：

交接班制度执行良好，每日7:50准时交接班，对前一天存在的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。12.护理管理： 1由专人负责急救药品，抢救车管理，必需急救药品均在有效期之内切账目清晰，急救设备完好。运转正常。

2院感及手卫生管理：护理人员监督手卫生，正确洗手，正确使用快速手消，洗手依从性达到86%，正确率为82%:；负责传染病登记，无漏报现象，负责相关院感知识培训。

3护理不良事件一例，CTA操作中，优维显外渗入皮下，处理：重新穿刺，顺利完成操作，并与患者做好沟通，取得谅解。13.环境卫生

科室质量管理与持续改进工作方案篇7

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8．完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

二甲科室质量与安全管理小组工作记录本篇8

1、每季度组织科室人员学习法律法规、医疗护理常规和技术操作规范,强化质量和安全意识，规范科室医务人员的医疗行为。

2、根据卫生部病历书写规范及内蒙古卫生厅病历书写规范实施细则的要求和医院质量管理委员会制定的质量评价标准，每月对本科室的病历、核心制度的落实等医疗护理质量进行自查，分析对存在的问题提出整改措施并及时向科主任汇报。

3、制定相关的医疗质量与安全检查奖惩制度，将每月的医疗质量检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩。

4、每月对科室发生的医疗安全不良事件进行具体分析，找出根本原因，制定有效的防范措施。

5、每两周至少组织一次疑难病例讨论。对疑难、危重和三日未确诊等病人要求各级医师和护士长或责任护士均参与讨论。

6.每两周至少组织一次术前病例讨论，三级、四级手术必须术前讨论。

7、制定业务学习计划，每月至少1次组织全科人员进行专题讲座、新技术、新进展等业务学习。

8、每月召开病友座谈会、工休座谈会，收集提高医疗质量

管理的方法、意见和建议，促进医疗质量持续改进。

9、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

10、每月定期检查考核质量。

11、每月一次质量安全会议，总结分析本月存在的问题，及时防范医疗不良事件。

12、科室每季度“三基三严”训练。

科室医疗质量与安全管理篇9

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。