临床科室综合目标管理

临床科室综合目标管理

临床科室综合目标管理 篇1

综合目标管理考核办法

为了进一步完善医院绩效考核体系调动各科室、各级各类人员积极性确保医院各项工作有序开展和各项工作目标顺利实现促进规章制度落实实现持续质量改进推进医院管理的科学化、制度化和规范化特制定本办法。

一、考核范围 各临床医技科室及所属工作人员。

二、考核原则

1、实行缺陷管理。将工作目标和各项任务予以量化以百分制形式体现。考核采取缺陷扣分对重点项目和环节在分值分配及扣分上加大权重。

2、实行对口考核。医院职能部门依据承担的职能任务对临床医技科室进行业务对口考评。

3、实行绩效奖惩挂钩。考评结果与绩效分配和各项奖惩挂钩。

4、实行单项奖励对于年终病历评分、参加医院或上级组织的技术比武的优胜科室和个人、上级专项检查或专项活动为医院争得的荣誉等予以单项金额奖励。

三、考核内容和方法 按照服务效率、服务质量、执行制度、医德医风、医疗安全、经济效益等内容进行考核。由考核部门对口行政职能部门每月按照考核细则见附件采取百分制计分方式对各临床医技科室进行考核。其中病人满意度调查和临床科室对医技科室满意度调查采取问卷调查的方式进行见附件。每月10日前将各考核部门的考核结果汇总于医务科按照考核情况、计分结果、整改措施及整改落实情况抽查等内容编印《医疗质量通讯》发至医院领导和各科室并报财务科作为计发科室季度绩效工资的依据。

四、考核结果的应用

1、考核结果作为每季医疗质量评价会的主要内容。

2、考核结果作为科室整改落实情况的依据。对上月存在问题的整改和处理情况要在科室质量管理记录本上记录医务科会同有关职能部门在本月考核时对科室整改落实情况一并抽查。

3、考评结果与每月科室绩效分配挂钩。每月考核计分与当月的科室绩效分配挂钩。

4、考核结果与每月科室负责人绩效分配挂钩。考核得分≥90分的科室负责人科室班子成员拿全额的医院绩效工资分配方案规定的科室平均奖的超额部分以下称超额部分≥80分90分的拿超额部分的80≥70分80分的拿超额部分的5070分的扣发全部超额部分。

5、考核结果作为评先评优、业绩考核、岗位设置和职称聘任、干部提拔、处理不合格人员等的依据。

五、考核要求 考核部门对口行政职能部门必须按照考核时间和内容要求认真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的将根据医院《行政后勤人员问责制》进行问责。

附件一：2010年临床科室综合目标管理考核细则 考核内容 标准分 考核标准及评价方法 考核 部门 得 分

1、依法执业 5 超范围收治病人、没有执业资格的人员单独值班、单独进行诊疗护理活动包括发诊断报告每项每次扣1分。医护 务理 科部

2、业务培训 5 业务学习2次/月每缺1次扣0.25分医务人员三基培训和考试考核参加率100每下降5扣1分合格率90每下降5扣1分补考不合格扣1分/人次。科医护 教务理 科科部

3、科室质量管理 5 ①建立质控小组及相应制度② 质控小组成员分工明确责任到人③每月定期进行质检

活动并有检查记录④有奖惩办法⑤有改进措施。以上每缺一项扣1分。医护 务理 科部

4、执行医疗制度 10 医疗核心制度未执行每次扣1分执行不规范每次扣0.5分其他医院管理制度未执行者每次扣0.5分执行不规范每次扣0.25分 医职 务能 科部 等门

5、合理用药、合理检查 5 按医院有关管理制度执行发现不合理用药扣0.5分/次发现非适应症检查扣0.5分/次 药医院 剂务感 科科科

6、医德医风 5 病人投诉查实扣0.5分/次门诊、住院病人满意率≥90每下降1扣0.5分 监 察 室

7、病历质量 1归档病历2运行病历3门诊病历4门诊处方 10 1归档病历甲案率≥90每下降1扣1分出现丙案扣1000元/份出现乙案扣500元/份2运行病历检查出现不合格病历扣1分/份3缺门诊病历或书写不合格扣0.25分/份4门诊处方检查按医院处方点评管理办法执行 医门药 务诊剂 科部科

8、输血管理 5 不符合输血指征/无输血记录/未签署输血同意书/未履行审批手续/输血前检查不完善分别扣0.5分/次成分输血未达标扣1分 医输 务血 科科

9、诊断质量 5 入出院诊断符合率≥95手术前后诊断符合率≥95临床与病理诊断符合率≥60大型检查项目阳性率大型X光机≥70CT≥70MRI≥70未达标各扣0.5分 信 息 科

10、治疗质量 5 危重病人抢救成功率≥80治愈好转率≥90清洁手术切口甲级愈合率≥97清洁手术切口感染率≤1.5未达标各扣0.5分 信 息 科

11、护理管理 10 健康教育合格率≥90基础危重病人护理合格率≥90急救物品完好率100护理安全管理合格率≥90病房管理合格率≥90消毒及无菌物品合格率100护理文书书写合格率≥90综合科室手术室、供应室、血透室、输液室、注射/

采血室、产房、门诊部、ICU护理工作质量合格率≥92。每下降1各扣0.1分。护 理 部

12、院感管理 10 参照《赣州市人民医院医院感染及传染病管理考核标准2010年版》及各有关办法予以考核。消毒灭菌效果及环境卫生微生物学监测一份不合格扣0.2分医院感染及传染病病例漏报每例扣0.2分医院感染及传染病病例迟报或错报每例扣0.1分发生医院感染暴发依据情节严重程度不同每起医院感染暴发至少扣1分其它医院感染及传染病各项制度的落实如手卫生规范的执行、医务人员职业暴露与防护、医疗废物管理、消毒隔离、无菌操作及医疗用品的管理、细菌耐药监测、医院感染及传染病知识培训、重点部门、重点部位的医院感染防控措施的实施、围手术期预防性抗菌药物的使用等一处不符合要求至少扣0.1分。院 感 科

13、医疗安全 15 ①切实抓好病人安全目标10项管理工作一项不合格扣1分②医疗护理缺陷医疗安全不良事件有报告有登记有讨论有整改措施缺1项扣1分③发生医疗纠纷的按医院有关规定扣罚。医护 务理 科部

14、收费管理 5 私自收费、私自减免、私自退费每项每次扣0.5分漏收费、三单不符等每项每次扣0.5分。收费科 注

1、门诊人次、出院人次、手术人次、平均住院日、病床使用率、药占比等在医院《绩效工资方案》中考核本考核细则未列入

2、单月扣罚超过6分者、全年累计扣罚超过40分或全年累计扣罚排在后五位的科室取消评先评优资格 附件二2011年医技科室综合目标管理考核细则 考 核 项 目 标准分 考核内容及评价办法 考核部门 得分 依法 执业 10 没有执业资格的人员单独值班、单独进行诊疗活动包括发诊断报告每项

每次扣1分。医务科 业务 培训 10 业务学习2次/月每缺1次扣0.25分医务人员三基考试考核参加率95每低5扣0.25分合格率100补考不合格扣1分/人 医务科 科教科 服 务 效 率 10 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。以上达不到要求者各扣2分/次。医务科 服 务 质 量 20 执行技术操作规范报告及时、准确、规范有审核制度临床检验室内质控品数量和室内质控图符合要求室间质评各项专业成绩合格细菌培养阳性率≥30开展输血常规项目的室间质控和室间质评有血液出入库的核对记录成分输血比例≥85常规病理切片质量优良率≥90冰冻与常规病理诊断符合率≥95CR、DR、CT、MRI甲片率≥95检查报告单书写规范、准确符合专业格式处方调配差错率1/10000发药复核率100库存药品合格率100。以上未达到要求各扣2分/项。院感管理质量参照临床科室考核细则执行。医务科院感科 科室 管理 15 ①有科室质控制度、质控自查记录和改进措施每缺1项扣0.5分②各种检查结果报告登记详细清楚缺登记或不规范每次扣0.5分③有设备操作规程并正确执行设备资料保管完善未做到扣1-2分④能按医务科安排召开临床医技联席会议有记录有措施有结果每缺一项扣1分⑤出现标本或报告单丢失的每项每次扣1分。医务科 医 疗 安 全 15 发生医疗事故争议的按医院有关规定处理发生其他安全生产事故的视严重程

度扣2.5-5分/例可以倒扣。医务科 医 德 医 风 15 有病人及家属、临床科室投诉现象查实后每次扣2分 监察室 患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90每下降1扣0.5分 收费 管理 5 私自收费、私自减免、私自退费每项每次扣0.5分漏收费每项每次扣0.5分未检查而确认收费的每次扣0.5分未配合临床科室及时退费的每次扣0.5分。

临床科室综合目标管理 篇2

密切值综合评价法 (osculation value method) 是系统工程中多目标综合决策的一种优选方法。多目标决策由于考虑的目标多、标准多, 有些目标之间还存在着矛盾, 这就使多目标问题成为一个复杂而困难的问题, 密切值法是解决有限方案多目标决策的有效方法。从整个决策过程来看, 多目标决策与评价是同一概念, 这里的决策实质上就是分析和评价过程。密切值法计算灵活简便, 结果直观明了, 分辨率较高, 近几年来已广泛应用于经济、社会、医学、环保等领域, 是综合评价的一种行之有效的方法。[1]

一、材料来源

资料来源于福建省龙岩市第二医院2013年1—6月财务报表和医疗工作统计报表, 选取几个比较主要的收入指标和医疗指标, 数据准确、规范。

二、营运绩效的评价指标

在经济学中, 营运绩效是指在一定经营期间的经营效益和经营业绩, 经营效益水平主要表现在创收和营利能力, 经营业绩主要通过工作量和工作效率指标来体现。评价医院临床科室的营运绩效, 选择医疗业务收入、门 (急) 诊工作量、入院人数、平均住院日、病床周转次数等指标。其中医疗业务收入、门 (急) 诊工作量、入院人数为正向指标, 平均住院日、病床周转次数为负向指标。评价指标具体见表一。

三、密切值法的基本原理

对于同时存在正向指标 (即数值越高越好) 和负向指标 (即数值越低越好) 的决策评价系统, 将其转化为同向指标 (同正向或同反向) 系统, 然后找出各评价指标的“最优点”和“最劣点”, 通过计算各评价对象与“最优点”及“最劣点”的距离, 以其密切值的大小排出各评价对象的优劣顺序。当密切值等于0时, 表明评价单元的指标值在所有参评单元中达到最优。[2]

(一) 原始数据的规范化及同向化

i=1, 2, 3…, n为评价单元数

j=1, 2, 3…, m为评价指标数

aij为第i个评价单元的第j个评价指标的原始数据, rij为aij的规范化值。当评价指标为正向指标时, 数值取正值;当评价指标为负向指标时, 数值取负值, 建立同向指标矩阵。按公式一计算的规范化值见表二。

(二) 确定各评价指标的“最优点”和“最劣点”集

最优点取各个评价指标规范值中的最大值, 最劣点取最小值, 分别组成最优点集和最劣点集。

最优点A+= (r+1, r+2, r+m) (公式二)

最劣点A-= (r-1, r-2, r-m) (公式三)

最优点集Bj={0.453, 0.568, 0.459, -0.076, -0.057}

最劣点集wj={0.023, 0.002, 0.005, -0.355, -0.300}

(三) 计算各评价对象与“最优点”和“最劣点”的密切程度, 即欧几里德绝对距离

各科与最优点的距离计算公式为:

各科与最劣点的距离计算公式为:

(四) 密切值的计算

密切值是一个无量纲, 它是以各评价单元距最优点的最小距离, 最劣点的最大距离作为参比, 进行自身对照, 综合评价其隶属于最优点和最劣点的亲疏程度。[3]

则密切值:

根据公式四、五、六, 可以计算出各个科室的密切值, 并依次排出各个科室营运绩效的优劣顺序 (见表三) 。

四、结语

运用密切值法分析可得, 2013年1—6月我院临床科室营运绩效综合评价排名靠前的分别为妇产科、骨科、感染科、普外二区、消化内科, 综合评价较差的分别为眼科、口腔科、血液内科、放疗科、ICU。科室的营运绩效主要受两个方面的影响, 一是内部因素, 包括科室管理、人员调动等因素;二是外部因素, 包括国家政策、社会导向等因素。因此, 要想提升科室的营运绩效, 除了把握好外部机遇的同时, 也要加强科室的内部管理, 提升管理水平, 增强科室内部的营运能力。

由于医院营运绩效是的多参量性, 因此如果以单项指标进行相互比较, 则无法客观反映和评价医院的营运绩效, 而密切值法作为一种简捷有效的多指标的综合评价方法能够准确合理地评价营运绩效的质量。除密切值法外, 还有加权TOPSIS法、灰色综合法、多目标灰色局势法等, 但这些方法需征求专家意见以确定评价指标及权重, 不仅主观性较强, 而且操作难度也大。密切值法是引用其内部指标做参比, 不需要主观赋权, 不涉及指标之间是否相关问题, 原理清晰、逻辑严谨、计算简便、结果直观明了、容易理解, 具有普遍性和通用性。它不仅可以用于各单位之间的横向比较, 也可以用于不同年度间的纵向比较。评价结果切合实际, 具有一定的科学性与合理性。密切值法是综合评价医院营运绩效的一种好方法值得推广应用。

参考文献

[1]黄菊平.动用密切值法评价医院工作质量[J].中国卫生统计, 2008 (1) :107.

[2]邓爱凤.密切值在评价医院医疗质量中的应用[J].医学信息, 2010 (23) :4127-4129.

临床科室综合目标管理 篇3

关键词：综合量化手段；医院；先进科室

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2014）27-0155-02

“先进科室”评选工作每年都是医院内关注的焦点，从2007年起，我们制定了评选“先进科室”的综合定量化评比办法，并不断修订和完善，重点对评比的各个指标及所占权重进行调整，探索建立一套“先进科室”评比的综合量化考核评价办法。

1 评选对象与评选程序

1.1 对 象

按照科室功能分为临床业务科室、临床医技科室及职能部门三大类别，其中临床业务科室包括内科系统、外科系统、妇儿五官系统内的等共30多个科室；临床医技科室包括药学部、检验科、放射科等9个辅助功能科室；职能部门则包括党政办公室、医教科、护理部等行政后勤部门。由于临床业务科室及临床医技科室评比程序的相似性，下文统称为临床科室。

1.2 评选程序

“先进科室”评选中，共包括初评、全院员工投票、复评三大部分，鉴于职能部门管理服务水平难以定量化评分，因此职能部门不进行初评。经过三大程序后，选出全院7个“先进科室”，其中临床业务科室5个，临床医技科室1个，职能部门1个。

1.2.1 初评包括了科室报名和自评、一票否决项目审核以及初

评指标评分

初评中对临床业务和临床医技科室分别设计了两份不同的评分表，首先由有意申报的科室进行报名并自评，然后由职能部门对参选的科室进行评分，初评时同步进行一票否决项目的审核，审核内容包括：①计划生育不达标；②违反医德医风等被通报批评；③出现重大医疗质量过失、过错或医疗事故；④传染病漏报；⑤出现重大消防等安全事故；⑥科内发生医院感染暴发流行；⑦归档病历发现丙级病历共7项内容。初评总分高于60分方可进入下一评选环节，低于60分自动落选。

1.2.2 全院员工投票

将初评结果全院公示，并在固定时间和地点进行投票，员工须凭本人工作领取选票，评选出名额内的“先进科室”数量。

1.2.3 复 评

复评主要由现场竞评会组成，参选科室的管理干部现场演示科室的竞选优势，各科室对参选科室的管理水平、服务质量、专业水平、科室文化及演讲水平等方面进行评分。竞评会现场公布复评分数以及总分数、排名，以高低分的顺序来确定“先进科室”的名单。

2 评比指标内容及权重

2.1 权重分布

临床科室初评占40%，员工投票占30%，复评占30%，其中初评总分（100分）=行政管理（30%）+业务管理（50%）+科研教学（10%）+经济管理（10%）。职能部门员工投票占50%，复评占50%。

2.2 初评的指标内容及权重系数

临床科室的“先进科室”评选中，初评达到了40%，初评包括的指标内容为行政管理（占30%）、业务管理（占50%）科研教学（占10%）以及经济管理（10%）四个项目。每项包括不同的指标内容，每条指标按百分制计算，临床业务科室及临床医技科室的相应指标内容：其中临床科室行政管理、科研教学、经济管理内容均一致相同，分别为10、3、4条，临床业务科室的业务管理内容为17条，临床医技科室的业务管理内容为5条。

2.3 复评的指标内容及权重系数

复评中包括管理水平、服务质量、专业水平、科室文化，分为优秀、良好、一般、差四个级别，每个级别分别对应20、16、12、8分，每个参选科室的总分数/总票数，即可折合为对应的分数。

3 实践体会

3.1 综合量化手段在医院“先进科室”评选中的作用

①从7年的运行实际效果和科室反馈情况看，以综合量化手段为核心、以年度评选“先进科室”为推动力的做法，是对医院参选科室综合业绩的一次大盘点，也为各科室精细化管理提供了重要参考依据。同时，量化考核内容涉及方方面面，评比结果基本能客观公正地选出当年高业务质量、高管理水平等综合水平强的科室，代表了医院的“先进科室”的水平，并且可以帮助参选科室总结存在的问题和不足。

②广泛的民主性。2011年开始增加的全院员工投票作为评比办法中的一项重要内容，是医院实行民主化管理的有效措施，也可以充分落实医院科室及广大职工的知情权、参与权和选择权，并且有助于提高各科室人员间的团结协作和有效沟通的意识，营造“比、学、赶、帮”的良好氛围，有力推动了医、教、研整体水平的不断提高。

③随着采用综合量化手段评选“先进科室”办法的多年运作，促进医院内形成定量评比思维，在一定程度上促进了其它评比工作的科学性，如各种职称竞岗、重点专科的遴选等，都设计了可量化的评选方法。同时，由于复评中参选科室现场演绎的“演讲水平”曾经作为其中一项评分指标，通过多年的竞评，全院各科室负责人的演讲水平得到了较大的提高，并且还有力地提高了全院的PPT、视频等演示材料的制作水平，在各种院外演讲展示活动中屡屡取得佳绩，如省、市重点科室的竞评、青年文明号的竞评等。

3.2 综合量化手段在评选中存在的问题

①定量化指标内容过度追求广、大、全。医院工作涵盖面广，每一项工作都关系重大，制定指标的部门怀着“以评促改”的心态，希望将所有日常工作都放进评选中，使得评选的指标越来越多、越来越细，如临床业务科室的初评指标内容多达106条，初评环节费时费力，参选的科室及评分的职能部门人员都非常疲惫，自愿报名参选的科室积极性愈发不高。同时，由于评选指标内容多，职能部门无法在年底的短时间内对全院所有科室进行评分，而报名的科室逐步集中在部分科室，导致先进科室评选范围不足。

②定量化指标针对性不足。医院各科室差异性较大，内科系统与外科系统科室不同，外科系统与妇儿五官系统也不同等，特别是临床医技科室，放射科、检验科、药剂科、病理科、消毒供应中心、超声科、高压氧等是完全不同的，采用相同的评比指标，难以真正反映临床各科室工作实际水平。

③“先进科室”的量化评分指标自成一体，与科室日常绩效、行政查房内容、重点科室遴选等重要工作内容没有形成系统化管理，各自为政，浪费资源，不利于医院的长期可持续发展。

3.3 对策思考

采取综合量化手段评选“先进科室”存在一定的科学、合理性，可以有效避免以前评比先进中出现的轮流坐庄、靠人缘投票、靠领导印象定先进等不良现象，继续采取综合量化手段评选“先进科室”是必然之路，針对存在的问题，提出以下改善措施。

①统一思想，简化评比指标。首先应理解何为“先进”，“先进”是首先仕进，位于前列、可为表率的。因此应避免“胡子眉毛一把抓”的思路，应该抓重点工作。并且“先进科室”每年均举行，除了每年必须做到的一票否决项目外，可以结合医院当年的工作计划，精选一些当年重点促进的工作内容作为评价指标即可。

②将“先进科室”与恒常科室考评工作相结合，结合绩效、行政查房内容等，对有可比性的内科系统、外科系统等临床业务科室，以及不同的医技科室等制定不同的考核指标，注重日常考评，将原来集中在年底的评选工作恒常化，指标内容做到更有针对性及促进性，并且融入医院的恒常化管理工作中。

参考文献：

[1] 王珂月，赵雨珠，王小才，等.先进的量化考核方法与实践[J].中医药管理杂志，2002，（6）.

临床科室管理规章制度 篇4

为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度：

一、劳动纪律管理及医德医风监督

1、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣20元。

2、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做与工作无关的事一次扣20元。

3、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣50元。

4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣50元。

5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣20元。

6、工作中因服务态度差，与患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的经核实每次扣50元。

二、医疗业务管理

1、在诊疗过程中，存在违反相关《医疗核心制度》的行为经查实一次扣50元。具体包括如下：

(1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。

(2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。

(3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。

(4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。

(5)违反处方管理规定，处方点评时存在问题及发现门诊登记不全。

(6)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份另扣20元。

(7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。

(8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。

(9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。

(11)对相关病例，未认真执行会诊制度。

2,在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣20元。具体包括如下：

(1)有违反《医疗技术操作规范》的情况，如操作前对患者病情不熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。

(2)有违反《医疗设备操作规范》的情况，如操作前未看说明书或根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。

(3)有违反《医疗废物操作规范》的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。

3,对违反院感防控管理及传染病登记报告制度的经核实一次扣50元，不按规定登报药品和器械不良反应的经核实一次扣50元。

4.接待新入院病人必须作好入院介绍。现场检查或询问病人，未落实、效果不佳、介绍内容不全、不及时扣10元/次。

5.医嘱执行：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。静脉输液瓶加药后签名，加药后核对安培签名，各类医嘱执行单、输液卡执行后签名，并保存至病人出院。护士每天总查对医嘱后在处方上双人签名。查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均一项扣10元/次。

6.基础护理：做好晨晚间护理，保持病房及病床单元床整洁。

7.护理文件书写：书写及时，准确完整，质量符合要求。漏一份护理记录，字体马虎，扣10元/次。

8.采集检验标本：严格查对、选择合适容器，放置环境符合要求，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确、清晰。现场查看及询问病人，标本遗失、摔破、标识错误或错、漏采集，未采集检验标本的病人又不交班的每项扣10元/次。导致护理差错者由护理部处理。

9.做好口头、床边交接班：每班执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。

现场查看，提问1名护士交接班规范及要求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班，交接内容不全或交接不清扣10元/次。

10.无差错事故 严格执行“三查八对”，严防差错事故发生。出现差错事故视情节轻重由护理部处罚。

总之每班要按规定完成本班工作内容，不完成一项扣一次，每月底由护士长统计登记并从当月奖金中扣除。

三、科室财经管理

1、科室奖金一律按科室研究制定的奖金分配方案进行发放，科室基金指定专人专账管理。

2、科室申请购买设备、耗材、药品等，一律由科室开会研究决定，必须经科主任审批并报请医院相关职能部门和领导批准。

3、科室指定专人按计划领取所需耗材物资和设备，并指定专人负责存放保管。

4、未经医院领导和科主任同意，除外抢救病员，患者住院欠费没有结账交清的，一律由主管医生负责.。

5、处罚金统一进入科室基金对科室内成绩突出、优秀人员进行奖励。

本规章制度仅限我科室内部适用，如科室人员有涉及违反医院相关制度和纪律的行为，必须同时接受医院给予的相应处分和处罚决定。

临床科室质控员管理办法4 篇5

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法 附件2：临床科室质控员管理考核评分表 附件3：临床科室质控人员名单 附件4：临床科室医疗质量自查总结 2014年7月30日 附件1： 内江市中医医院 临床科室质控人员管理办法

一、临床科室质控人员工作制度

（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。

1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；

2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。3、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出 科。

（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。

（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。

（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、临床科室质控人员职责

（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。

（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对出院病历质量进行检查、考评、统计、分析。

（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容见附件4）。

（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。

（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。

（八）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

（九）完成主任交办的其他工作。

三、临床科室质控人员的任职、培训及考核

（一）质控人员人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病

区推荐，每个临床科室设臵质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）。

（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培训结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控人员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。

（四）质控人员每月享受300元的加班补贴，科室主任享受同等金额的加班补贴，该岗位补贴由质控办负责考核和发放。

（五）从2014年起，在医院培养干部、评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。

四、临床科室质控人员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作检查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质控办不定期负责抽查1～2名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质控办组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每半年召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和整改措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每季度进行质控员岗位管理考核，考核结果与质控员和该科室

主任岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励（科室质控员考核表见附件:2）。

五、医技科室质控员管理参照执行。附件2:临床科室质控员管理考核评分表 内容

分值 标准 考评方法 得分 参加培训和例出勤率100％为满分，迟到1次扣1分，查阅各类培训记录和

5分 会考勤情况 无故缺席1次扣5分 到会记录签到册 按要求协助科主任组织科内质量培训和查阅质控记录和相关学习；每月抽查运行病历（每周抽查每一部门资料，1项工作个人质控工作 个医师一份），及时审签科室出院病历；未达标扣5分 35分 情况 每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表 科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分； 查医务科、质控办统当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，计资料 科室质控效果 25分 扣20分；甲级病历率（90分以上），未达

到者扣质控员业绩分，低一个百分点扣2分，且不参加质控医师评优 按要求参加全院质量检查或抽查，未参加质控办登记 科间质控情况 10分 者一次扣5分 科室核心制度、质量管理、环节质量管理查质控办统计资料 科室核心制记录本（十八项）无记录本或未记录，扣度、质量管理20分 2分/项；记录不规范扣0.5分/项；记录 及环节质量管内容简单，潦草扣0.5分/项；记录不完理质控情况 整，扣0.5分/项 5分 对全院质控管理工作参与度、关注度 相关职能部门测评 质控献计献策

每个质控员季度基础业绩分100分，减去每个月检查所扣的业绩分，即为该质合计 100分 控员的季度得分，与加班补贴挂钩，≤60 分扣除加班补贴；年终医院将评出一、二、三等奖在医师大会上进行奖励。

附件3：临床科室质控人员名单 内一科 李冬梅 外一科 陈 丽 内二科 张 艳 外二科 刘义军 内三科 崔益森 外三科 朱建伟 内四科 廖

莉 外四科 龙 强 内五科 栾增强 儿 科 王 义 新生儿科 胡 霞 骨一科 金 毅 急诊科 刘 鹏 骨二科 代宗涛、伍峰 ICU 罗 琳 骨三科 伍代国、刘勇 康一科 余倩颖 骨四科 林家建 康二科 邹 敏 骨五科 肖启述 康三科 王

彦 骨六科 罗永鑫 康四科 胡晓红 骨七科 李保华 康五科 刘 黎 骨八科 罗 强 康六科 李 瞻 骨九科 李宝强 妇产一科 冯学宇 眼科 袁勤林、李梅 妇产二科 王淑华 麻醉科 文光良

附件4： 临床科室医疗质量自查总结 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重点总结回顾：

二、上月医疗工作量：

1、基本指标： 平均住院平均手术 出院人次 病床使用率平均住院日 手术人次数 费用 费用 处方合格率 甲级病历率 危重病人抢成分输血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）输血适应症（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者质量与安全指标： 压疮发生率

跌倒发生率

管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静

脉臵管等）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）

24/48小时重返ICU率

手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术 后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率 手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例 数 医疗不良事药物不良事件报告例数

住院超过30天病人例数

纠件报告率（100%）

医疗器械不良事件报告例数 纷投诉例数

3、科室重点手术：

手术（或介入手术）术后非预

三、医疗核心制度执行情况：

执行情况及存在的不足 核心制度 值班制度 会诊制度 三级医师查房制度 交接班制度 疑难病人讨论制度 危重抢救制度 死亡讨论制度 术前讨论 手术审批制度 医患沟通及知情同意制度 手术安全核查制度 手术记录及术后病程记录 手术分级管理制度 病历管理与病历书写制度 请示汇报制度

四、合理用药： 抗生素使用率% 治疗性抗菌药围手术期预防药占比% 药品收入比例物标本送检率% 超标% 性抗生素的使用率%

五、医院感染控制

呼吸机相留臵尿管静脉导管术后感染医院感染医院感染传染病报关肺炎发致感染率 致血行感发生率 率 漏报率 告率 生率 染率

六、中医质量

中医治疗率（普通前三病种执行中医执行临床路径，每年开展中医医疗技术项科室>50%，重点专诊疗规范，每年对诊对临床路径实施情目（项）科>60%，优势病种住疗方案实施情况及况进行统计分析，不院中医治疗率≥中医优势病种的中断完善和改进路径医疗效进行分析、总70%。）实施方案 结及评估，优化诊疗

方案

辨证使用中成药中医参与诊治急危 期平均住总例数平均住院费用 名称 再手术例数 院日（100%）重症、疑难病

七、质控会分析总结内容：

（一）医疗安全：

（二）病历质量：

（三）合理用血：

（四）合理用药：

九、下月工作重点：

（五）护理：

临床科室综合目标管理 篇6

一、检查督促科内医院感染监控计划的落实。

二、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。

三、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促标本送检。

四、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。

五、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院

感办联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。临床科室医院感染管理监控护士职责

一、负责本科室消毒隔离工作。

二、负责本科室对医院感染监测和控制条例的贯彻。

三、协助和督促医生报告医院感染病例和标本送检。

四、负责本科室医院感染知识的宣传。

五、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。

临床科室医院感染管理小组职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。

2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染

环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例时，需及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好医院感染

病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。出现流行趋势时及时报告，并积极协助调查，妥善救治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物，护

士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、组织本科室人员积极参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

7、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视者的管理。

临床科室综合目标管理 篇7

为促进护理管理水平提升, 2011年9月, 医院实施了优质护理服务临床科室护士长管理工作量化考核制度。 (见附表)

考核要点:

1、病室开展优质护理服务整体责任包干四方知晓率100%。

2、各护理单元当班护士担任责任护士扁平化分管患者率≥95%。

3、实施护理部要求的整体责任制派班模式, 责任护士24h为住院患者提供全程、全面、无缝隙护理。

4、各病室根据责任护士工作要求, 制定各班次、各工作时段的护理工作流程并公示;护士熟悉本班工作流程及工作规范, 及时实施有效护理措施。

5、责任护士管理患者, 基础护理落实到位, 床单位物品按规定摆放达标率≥90%。

6、病室责任护士开展健康教育, 有健康教育处方专用架供患者随意取拿, 每个病室不少于15种。

7、病室探视制度落实率100%, 住院患者陪护率<50%, 最大限度做到陪而不护。

8、患者着病人服、佩戴腕带, 有新入院患者护理基础检测评估专用设施, 有临床护理高危警示标识牌, 并使用正确。

9、责任护士了解患者饮食, 早、中餐执行病房订餐开餐率≥95%。

10、科室病人满意度≥95%。

11、护士长上午不得离开病房, 定期巡视, 掌握病室工作动态。

12、直接扣分项目:

(1) 病室当月出现病人投诉, 经查属实一次扣10分。

(2) 病室出现影响性差错、纠纷者一次扣10分。

考核办法:

一是将考核要求制定成实施细则, 形成考核标准, 组织全员培训;实施责任护士全面管理患者, 护士长考核负责制。

二是考核项目及要求涵盖客观量化考核和主观评价考核。客观量化考核由护理部安排专人运用结构式会谈法进行现场调查、记录, 然后根据考核标准和会谈记录进行计分统计, 每月每科室考核1次;主观评价考核由护理部主任、副主任、科护士长组成2个考核组, 对照标准下临床科室考核, 每月每科室考核2次。1次客观量化考核分数加上2次主观评价考核的平均分数即为本月本科室的考核分数。

三是考核实行组长负责制, 组长未按要求安排考核者, 年底不参与评先评优;科护士长及以上的组员每月≥10个科室未参与考核者年底不参与评先评优。

四是每次考核每组要求不少于3人, 参与考核人考核结束后签名。

五是考核要求公平、公正、公开、合理, 出现对考核结果投诉者, 经查属实后追究考核组长责任。

考核管理:

1、优质护理服务护士长考核每月按照主、客观评分情况从高到低进行排名, 现场情况均有签名认可, 每月院护士长会公布、分析并反馈, 院务会上公布排名。

2、全年月评分累计2次, 低于85分或1次低于80分者年底不参与评先评优。

3、每季度综合排名1次, 综合评分低于80分的上报院务会讨论处理, 经院务会讨论不能胜任岗位者就地安排在临床科室, 并按照人力资源部相关规定补充空缺护士长岗位。

实施效果:

建立护士长工作量化考核机制, 有利于进一步提高团队意识、责任感及使命感;能够有效地推动层级岗位管理责任制落实。

该考核办法在医院各临床护理单元试行后, 现已初见成效, 并已形成长效机制。随着优质护理服务内涵的深化, 此量化考核机制将不断与时俱进、修订完善。

附:临床科室优质护理服务护士长考核表

说明:

1.考核表由考核组长负责安排和组织考核人员进行考核, 每月接受考核2次, 每组1次。

2.考核项目中具体要求参照优质护理服务及重点学科建设项目相关规定, 如门禁系统管理制度落实情况中未关门属于未落实。

医院科室档案管理创新研究 篇8

关键字：医院；科室档案；管理；

中图分类号：G27 文章编号：1674-3520（2014）-09-00-01

医院科室档案管理主要是将医院的一些具有价值的研究、文字、图像、音像进行记录和保存，方便医院未来的研究和调查。加强医院科室档案管理的创新，对于医院更好的研究和调查有积极的推动作用。

一、档案管理工作创新的好处

（一）提高医院管理者决策力。加强医院科室档案管理制度创新及完善，能够有效的完善医院科室信息、保障医院科室信息的正确和真实，提升档案归档速度以及档案质量，医院信息的完善，能够让管理者在进行医院科室的决策做出正确的判断，也保证了医院的可持续性、健康的发展。

（二）整合共享医院科室信息。进行医院科室信息的整理，在信息化高速发展的今天，变得更加有重要。传统的管理档案的方法已无法适应当前的发展形势，对医院科室档案管理进行创新，将信息技术手段运用到医院科室的档案管理中让档案的收集、整理、使用过程成为一个自动化体系，实现信息资源通过高度整合共享，为医院进行医疗和科研提供信息服务。

（三）促进医院的节能增效。随着信息技术在医院中的广发应用，医院信息体系、办公自动化、影像归档、通信系统、电子病历等方面已逐渐迈向电子管理，这种无纸化的管理模式能够促进医院科室档案的管理的便利、快速，这也在很大程度上节省了医院的人力和物力。

（四）加快了医院文化建设。医院科室档案管理中记录的都是医院发展过程中的历史，为医院更好的发展提供借鉴。医院科室档案管理中断融汇各种资源，在医院档案中能够提炼出医院独有的文化内涵，对医院的文化建设更加有利。

二、医院科室档案管理创新的必要性

（一）档案管理的发展规律要求医院科室档案管理进行创新。随着形势的发展和档案管理的发展规律，加强医院科室档案管理的创新，变得势在必行。目前医院档案管理正朝着科学化、规范化、 标准化的方向發展，进行医院科室档案管理的创新能够促进医院医疗服务水平和学术研究的发展和提升，同时能够更好的为医院的决策发展提供理论参考。医院只有顺应档案管理的发展需要，及时的对医院科室档案管理采取创新举措，能够更好的促进医院管理工作的开展。

（二）创新医院科室档案管理顺应时代需要。随着科学技术在各个领域的广泛应用，科学成果向生产力转化的进程不断加快，医院科室档案管理更是应该顺应时代发展的需要，将科学技术融入到医院科室的档案管理中去，这样能够提高医院的管理水平，满足医院的多样化需求。 改变医院档案管理如若止步不前的现状，促进医院发展。

（三）档案管理人员素质提升加快了医院档案管理的创新。随着我国人均受教育水平的不断提高，从业人员的素质也在不断提升，对于医院科室的档案管理来说，管理人员的素质变得更加重要，甚至影响到档案管理各个环节的工作成效。

想要提升档案管理人员的素质，就需要增强档案管理人员的创新能力，这样才能保证档案管理的有效性。使得医院科室档案管理更加专业化，也激发档案工作人员的主动性和积极性，促进医院管理水平的提升。

三、加强医院科室档案管理的创新

（一）创新医院科室档案管理方法。医院科室管理的基础就是加强医院科室档案的管理，传统的医院科室管理主要是负责科室活动决策和规划，而每一个科研成果来讲，也都是通过科室档案表现出来的。为了保障医院科室档案管理的有效，对于档案能够进行正确的判断，就需要档案管理人员能够做好科研文件的积累、整理以及归档的工作，对医院科室档案管理能够进行及时的创新。将科研档案管理归入到科室管理制度当中，保障科研工作、归档工作能够共同进行。

（二）加强医院科室档案的体制创新。体制是管理的灵魂所在，医院档案管理工作的创新需以档案管理体制的创新为基础开展。保障医院科室档案工作更加具有活力，并且能够不断完善和丰富科室档案的信息资源，就需要加强医院科室档案的体制创新。创新医院科室档案的体制，提升医院科室档案工作的持续创新能力。首先医院要能够重视档案管理对于医院发展的重要性，并且能够结合档案管理工作的实际情况构建档案管理体制，将管理职责明确到个人。其次就是要加强档案管理人员的业务培训，保证医院科室档案管理工作的顺利进行。最后，就是要建立员工考核和培训的机制，这样能够有效的提高医院科室档案管理工作的质量、 激发员工工作的积极性。

（三）推进医院档案管理信息化建设。进行医院科室档案管理的建设，将信息技术引入到档案管理中势在必行，信息技术的引入，能够提升档案管理工作的质量和效率，实现档案资源的共享。医院能够利用信息技术手段进行医院档案的录入、更新和维护，实现医院科室档案各个环节的电子化操作，并且能够有效建立档案数据库，提高档案的查阅的效率。这样一来，医院能够将档案中的数据都录入医院管理系统中，这样便完全实现了医院内部的信息资源共享。

（四）提高档案管理人员的素质。医院科室档案管理想要进行有效的创新，这与档案管理人员的素质有着直接的关系。创新医院科室档案的管理，就需要提高档案管理人员的技能和素质。

提高员工综合素质。医院科室要定期开展岗位技术的培训，拓展员工的知识面和视野，能够让员工更好的了解医院科室档案管理方面的内容。同时还要培养员工认真的工作态度，让医院档案管理能够严谨工作和热爱岗位。

在医院档案管理人员的专业技能培训上，要培养档案工作人员对于计算机、网络相关的技术熟练程度，这样才能保障档案信息录入计算机的准确性。另外，为了保证员工能够尽快独立完成工作内容，进入工作状态，因为 文秘专业的人员对档案管理的内容、流程最为了解，在进行人员的选择上，尽量选择文秘专业的人员。

参考文献：

[1]李晶茹.浅谈医院科室档案管理创新[J]. 管理观察，2013，31：166-167

[2]练丽珠.新形势下医院档案管理的创新探讨[J]. 行政事业资产与财务，2014，12：158