科室排班制度

科室排班制度（精选8篇）

科室排班制度 篇1

目的: 1.保证护理排班科学、公平、公正

2、保证各工作时间段护理人员排布合理

3、保证特护、支援与科室活动的人员需要

4、保证护理人员按职称上夜班，轮转有序 内容：

一、排班时间：

护士长负责排班，于每周四下班前拿出排班，一经拿出不得变更。如有事提前在“排班交流本”上写出要求和缘由，由护士长根据人员和科室护理工作量酌情照顾，以工作需要为重。

二、节日排班：

1、节日排班原则：根据护理部、临床部规定和科室护理工作量确定，在满足科室需要的情况下尽可能安排护理人员连休。除非自愿，三十小夜尽量与去年错开。

2、护士长值班：元旦、五一、六一、七一、八一、十一护士长值白班，年三十护士长值白班。

3、春节值班奖励金从三十夜班算起，白班不算。

4、节日如遇特护，7-3加1-8班，当日两头班者改6-1班，临床班加白班特护，主班立即通知护士长或总务护士加白班。

三、调班问题：

1、因事私自调班必须告知护士长并经护士长同意，原则上应与同资历护士调换。

2、各班次按规定时间上下班，如遇抢救加班由护士长酌情补休；两头班如遇抢救加班，次日仍应6：00接班，由护士长给予补休，个人不得自行延迟接班时间。

3、白班因家中突然水管爆裂、堵塞或家人生病不能按时上班者立即电话通知护士长或科室。由护士长安排其他在班护理人员暂时顶班，当事人迅速处理后应立即上班，超过4小时扣半天休。

4、因各种原因（病事假等）当日夜班不能完成并请护士长安排他人替班者扣奖金100元，作为替班者奖励金。

四、夜班安排：按职称相对固定，新老搭配。夜班量按护士-护师-主管护师依次递减。遇长假不分职称夜班按大轮环排班。

五、特护、抢救排班安排：

六、外援轮转：

按固定顺序轮转，如遇特殊情况，如休假、结婚或怀孕等自动与后一位交换。

七、公假、休假、存休安排：

1、年初作出规划，有序休假，每月两人，可私下调换，原则上保证休假者假期不召回；

2、同一时段不得超过3人休假，如有3人休假，最后休假者应与病房保持联系可随时召回。

3、公假休假规定：

① 护士节全体护士可休假半天，妇女节休假半天，有12岁以下儿童者儿童节休假半天；

② 幼儿园儿童家长每年凭幼儿园老师证明可休家长会假半天。③ 休假、病事假按实际上班天数领取奖金。

④ 按劳动法规定每年学龄儿童家长可凭学校家长会通知休公假半天；

⑤ 一年内累积搬家假三天；

科室排班制度 篇2

1排班方法的不同对比

(1) 传统的排班方法是每天间断排班, 五班交接, 交班次数多, 护理工作不连续, 不利于对病情的掌握及观察, 同时每次交接班至少耗时半小时, 浪费时间, 其次, 护理拖班时间长, 工作量大, 压力重, 不能照顾家庭。 (2) APN排班及层级管理改革后, 使交班次数由原来5次改为3次, 人力资源均衡配搭, 能力上起到互补作用, 保证工作的连续性, 不但使老护士对年轻护士起到传、帮、带的作用, 也促进了年轻护士的技术水平的提高, 使患者得到更贴心的护理, 满足不同需求, 减少拖班、超时工作, 更能自由支配自己的时间, 照顾家庭。

2体会

2.1 具有护理安全和管理优势 APN排班模式的改革, 从护理安全和护理管理的角度来说是有绝对优势的。APN排班既能为患者提供更优质的服务, 又降低了年资低的护士单独值班潜在的安全隐患, 是护理工作任务重的科室的选择。这种排班方式的好处是: (1) 三班的排班方式, 比原来多班交接的形式, 减少了交接班环节中的安全隐患; (2) 加强了中、晚班薄弱环节中的人员力量, 降低了以往中、晚班由于人员不足而存在的安全隐患; (3) 在A班和P班均有1～2名护师以上职称的高年资护士担任责任组长, 对护理工作中的高难度护理及危重患者的护理进行把关, 充分保证了护理安全; (4) 对护士本人来说, 连续上班的形式, 也有利于更好地安排自己的工作, 避开上下班的高峰等。

2.2 排班更加协调 APN排班模式中午及夜间人力比例更加科学, 与工作需要相协调, 避免了因特殊时段护士少而导致难以应对突发事情的情况[3]。护士班次由原来的5个班次变成了3个班次, 减少了交接班次数, 使护理工作更加连续, 有利于护士掌握和观察患者病情, 避免因频繁交接班而引起护理缺陷[4]。同时更利于核心制度的落实, 做到安全护理, 细节护理。晚上20∶00～21∶00点是1h的交接班时间, 均算在工作时间内, 时间很充足, 口头、书面、床边的交接都可做得很到位。这样对于交班者还是接班者都起到一个很好地衔接跟缓冲作用。避免以往交接班者自主急躁地控制交接班时间而使得交班欠全面、欠仔细的现象。另外交班次数也由原来的3次减为2次。

2.3 现以为中心, 提高患者满意度APN排班由小组长负责协调工作, 能及时有效地处理工作中的疑难问题, 加强了与患者之间的沟通, 了解其需要并给予协助[5]。护士连续性尽量在一个时间段内完成全日工作量, 减少频繁交接班, 保持工作的连续性,

2.4 层级 同一班次有不同层级的护士, 各班次都有不同层级的护士, 以保障不同班次之间护士人力和能力, 以团队的综合实力满足不同层次的需要。护理人员的分层使用、分工合作, 充分调动护士的积极性和主动性, 加强了护理队伍的团队精神。

2.5 合理搭配原则 充分发挥高年资护士的作用, 根据患者人数、病情及护士的工作能力合理搭配。避免了传统排班的拖班现象。目前我院人员排班基本架构是白班 (早8∶00～晚9∶00) 2人, 早8∶00～下午7∶00 2人, 夜斑 (晚20∶00～早9∶00) 2人, 这样就加强了中午跟晚上的薄弱环节, 也有利于与重病抢救。以前中午2人, 晚上1人, 往往会出现拖班现象, 实行这种排班基本上可避免。因白班8∶00～晚9∶00 2人时间长而且连续, 可很好地由自己支配, 另外加上早8∶00～下午17∶00班的相互配合, 使班内护理工作更及时且高质量地完成。主管护士由经验丰富、工作能力强、善于仔细观察病情的高年资护士担任, 负责制定和实施所管患者住院期间的治疗护理措施, 带领助理护士进行健康教育, 同时指导检查助理护士的工作, 既保证了对患者护理的连续性、系统性、有效性, 同时也使其获得了专业归属感和成就感;同时低层级的年轻护士得到高级责任护士的工作指导和心理支持, 有利于工作能力的提高和护理质量的安全。

2.6 提高护理质量, 加强了护患关系的沟通 以往护士忙于日常医嘱性的治疗、护理、记录, 巡视病房的时间、护患交流及关心患者生活护理需要较少, 通过层级安排护理人员, 各级人员责任明确、各司其职, 护士有时间和精力观察病情、落实基础护理服务措施、实施健康教育、与患者进行有效地沟通和交流, 从而改进了护理服务, 务实了专业基础, 提高了患者的满意程度。提高护理工作效率, 护士的责任感及主动服务的意识增强, 自我成就感增强, 工作积极性提高, 工作做得更细致周到[6], 业务水平显著提高, 使护理工作效率大幅度提升, 各级护理人员相互协作共同提高护理服务质量。护理工作前移病房, 落实床头工作制度, 每班责任护士设护理查房车1台, 把护理工作站带到病房, 增加责任护士与患者间的沟通时间, 做到准确、及时观察病情, 及时处理患者, 满足患者的需求, 受到患者及家属的赞扬和认可。

参考文献

[1]李金娜, 朱云霞, 周晓荣, 等.国内护理人力资源配置的研究进展[J].现代护理, 2004, 10 (7) :657-658.

[2]李平, 田晓雨, 王仙园, 等.以工作量为基础配备护理人力的研究[J].护理学报, 2006, 13 (1) :78-79

[3]柳炎珍, 黄春晖, 文芬芝.儿科病房二线护士不同值班方式的效果观察[J].护理学报, 2007, 14 (11) :40-41.

[4]张萍.ICU护理人员排班与人力资源利用[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (11) :78.

[5]张春花, 伍宏连.急诊科实施APN连续排班的可行性分析[J].中国医药导报, 2009, 6 (23) :138-139.

科室排班制度 篇3

【关键词】医院 会计制度；全成本核算

一、新医院会计制度下全成本核算的重要意义

1.适应社会的需要

新医改明确提出了未来医疗服务费用由政府、社会与个人共同分担，并将公立医院以往的收入渠道减少为财政补助与服务收费两种方式，由此，医院的收入将大大减少甚至产生亏损，这需要医院通过设置详细的成本核算与分析的方法来解决医院所面临的难题，为其适应社会的发展需求奠定良好的基础。

2.满足自身发展的需要

医院作为具有一定公益性质的单位需要做到以患者为中心，以服务为核心，但是医院又是一个独立的经济组织，如果仅仅依靠以往的财政补贴已经无法满足医院的生存需求，医院也需要在日益激烈的市场竞争中寻求发展与立足的根本，实行全成本核算能够大大降低医院的经营成本，在保证收入稳定的同时，以优质的服务与低廉的成本为医院获取最大的利益，从而提升医院自身的综合能力与核心竞争力。

3.满足医保支付方式的需求

随着医疗改革的深入推进，医保报销已经成为医院日常工作中必不可少的工作环节，在这个过程中醫院不但需要提供良好的医疗服务，还要对其所产生的医疗费用加以控制，这也成为广大患者选择医院的重要原因之一。实行全成本核算，能够合理配置医疗资源，在降低医疗费用的同时，提供方便、快捷的医疗保险制度方式，确保医疗服务与医疗保险能够协调发展，满足广大患者医保支付方式的需求。

二、医院科室全成本核算在实施中存在的问题

1.核算理念无法跟上新制度的脚步

一直以来，我国医院除了每年接收到的财政拨款外，还可以根据自身医疗项目的需要申请一定的运营资金，所以医院的资金一直比较充裕，很少为运营状况发愁。但是，新会计制度的推行，需要医院改变原有的运营模式，实施全成本核算，这需要一定的时期来过渡，很多医院科室实施的全成本核算只是简单的对一些科室的收入与费用进行统计，很少能够将成本控制贯穿于整个医疗服务的全过程，导致全成本核算执行不到位，无法达到节约成本，减少开支的作用，甚至成为医院会计核算的弊端，影响全体工作的积极性。

2.医院现有的财务系统无法满足全成本合算的需要

新会计制度推行之前，医院的财会业务比较简单，相应的财务信息系统也比较简便化，部分功能不够健全，甚至有很多医院科室间的财务信息系统工作各自为政，无法得到统一的规划与安排，许多财务数据无法得到共享，导致许多财务信息资源浪费，更有甚者一些医院的部分财务数据还需手工进行处理，这严重影响了财务工作的准确性与时效性，导致医院实施财务全成本核算的过程中数据收集、传输与分析进展缓慢，无法满足新会计制度的需求。

3.成本核算方法不够科学

很多医院还没有制定相应的流程与规范来执行全成本核算，各科室之间的成本核算工作还在摸索中前进，还没有形成科学的核算体系，更没有根据各科室的具体情况制定出相应的全成本核算方法与规定，各科室之间所执行的成本核算方法与依据大多根据自身的工作经验与工作习惯，这倒致各科室提供的核算科目与报表存在较大差异，使得全成本核算在医院的执行过程中效果不佳。

三、改善医院科室全成本核算的有效措施

1.改变理念，适应新会计制度的需求

实施全成本核算是对医院整个经营管理模式的改变与创新，使其能够适应新时代市场发展的需求，对医院未来的发展起着至关重要的作用。所以，医院的管理人员与财务人员需要积极改变原有的核算模式与核算理念，认真学习新会计制度下全成本核算的内容与工作方式，在医院各科室内部全面推行全成本核算制度，并在日常工作中严格按照全成本核算的要求处理各项经济业务，在保证医疗服务质量的前提下，有效节约医疗成本，为医院调整自身状态，适应时代的发展奠定良好的基础。

2.加强公立医院财务信息化建设

医院与其他行业不同，其涉及到的医疗服务的专业分工要求较为精细，而且其成本核算往往是按照项目计算，这使得医院的成本核算所涉及的数据较为庞大，业务流程也较为复杂化，这就要求医院强化原有的财务信息系统，使医院的财务信息能够完全实现资源共享，使其财务工作能够得到统一的规划与安排，各科室与项目之间不在各自为政，保障财务信息上传、利用及时，提升各科室之间全成本核算的工作效率与准确性，从而寻找出有效的途径节约成本，提升医院经济效益。

3.建立科学的成本核算体系

医院各科室需要意识到全成本核算贯穿于医院的各个科室与部门，需要医院全体员工的支持与配合，医院需要在各个科室之间建立起一套科学的全成本核算体系，统一规划核算项目与工作方法，并根据各科室的不同情况进行简单的调整，合理划分收入与费用，确保全成本核算在医院内部能够合理、有序的展开，并为医院节约成本，减少开支起到一定的约束作用。

四、总结

医院想要全面贯彻与实施全成本核算，还需要各科室的努力与支持，积极参与到全成本核算工作中，为医院有效降低医疗成本，提升医院经济效益做出应有的贡献，为医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地打下坚实的基础。

参考文献：

[1]江再全.全成本核算下医院科室经济运营分析[J].管理咨询，2015（36）：25-26.

[2]梁宇晖.新医院会计制度下科室全成本核算方法探讨[J].经营管理者，2016（01）：73-74.

考勤排班休假管理制度 篇4

一、考勤制度

严格考勤制度，各科室要指定专人负责考勤统计，将科室人员出勤、缺勤、外出、学习、进修等情况准确登记，于次月5日前交院办公室，逾期不交的，每次扣科室负责人劳务费200元。人员变动（含借用、返聘）要写明何时调出科室或由何科室调入，当周各种假期（调休除外）超过1.5天，则当周无休息天；请假半天，有1天休息天，请假1天，有半天休息天。

二、科室排班制度

各科排班工作一月排一次，并在每月2日前分别送交各职能科室，临床医生、医技科室送医教科备案，护士送护理部备案，各职能科室送办公室备案。

三、请假、销假

（一）职工请各类假期，须服从工作需要，严格履行请假、销假手续，任何人不得擅作主张自行安排休息或先休息后请假。职工请假应先由本人提出申请，经科主任（科长、护士长）同意，医教科（护理部）审核登记，分管领导批准，办公室办理手续；需续假者应办理续假手续，如不办理请假手续或休假期满无特殊原因逾期不归者均作旷工处理。

（二）职工休假期满回单位后，本人应及时到科室和办公室办理销假手续。

四、假期处理

1.全院职工原则上积休不得超过3天。但在科主任同意，不影响科室工作的前提下，一年中允许二次（含春节）不超过6

天的积休。加班由院部职能部门批准，确因工作需要节假日不能安排休息的，科室要按欠休卡上说明及时办理补休手续，否则不予补休。欠休原则上应在内安排补休、特殊情况需经相关职能科室确认，欠休卡遗失不补。春节期间（指年除夕早上8时至正月初三早上8时）值班人员，发给每人每班次补贴200元。其他国家法定节假日当天上班增发双倍工资（按岗位工资+薪级工资除以22天计算）。

2.职工按国家规定享受婚假、探亲假，其范围按[淳人字（92）28]文件执行，原地休息不给路程假。各科室应按工作情况统筹安排。年休假、探亲假、婚假、放射假原则上不得分次享受，不得跨，有不服从安排者，其假期作自动放弃。未经院部批准分次享受的休假作旷工处理。探亲假按《国务院关于职工探亲待遇的规定》执行。

3.新分配来院的职工，在见习期内不享受探亲假，转正后下开始享受。

4.严格控制事假，请事假者，必须无其它假期的情况下方可，本院批准权限7天，超过七天以上由上级主管部门批准，事假期间劳务费按实际天数扣除。

5.各种假条（含年休假、放射假）必须及时交办公室备案，未经院部批准备案的假期，作旷工处理。

6.本院职工病假证明，必须由相关科主任办理，急诊可由急诊医师开出，病假限于1天。一切外来病假证明无效（急诊例外），转院证明由有关科室科主任开出，由医教科审定方予认可。

7.本院职工因病需住院、留观者，由医院相关科主任开出

住院许可证，并报办公室备案，出院后凭医疗证明到办公室办理续假、销假手续。

8.中层以上干部离开千岛湖镇，必须办理请假手续；一般职工出淳安县必须办理请假手续，违者按旷工处理。科室负责人以上干部离开千岛湖镇不论时间长短均须向院长请假，一般职工由各科室负责人签署意见，分别报办公室（职能科室）、医教科（医生医技）、护理部（护士）批准后，送人事科备案方可离岗。休假期满到人事科行销假手续，无故超假者作旷工处理。各科人员不得私自换班、互换假期、自批假期（含给无欠休者安排补休），违者作旷工处理。

9.各类奖金按实际出勤天数计发。病事假、产假、哺乳假、探亲假待遇按《浙江省人事厅关于机关事业单位工资制度改革后工作人员假期工资待遇的通知》（浙人发[2008]84号）执行。

（一）病假待遇。

病假在2个月以内的，基本工资照发。事业单位工作人员基本工资组成如下：岗位工资加薪级工资。

病假超过2个月不满6个月的，从第3个月起，工作年限不满10年的，按本人基本工资的90%计发；工作年限满10年的，基本工资照发。

病假超过6个月的，从第7个月起，工作年限不满10年的，按本人基本工资的70%计发；工作年限满10年的，按本人基本工资的80%计发。

（二）事假待遇。

1.当年事假累计在20天及以下的，基本工资照发。

2.当年事假累计在20天以上的、30天以下（含30天）的，每天扣发本人日基本工资的50%（日基本工资=月基本工资/21.75天，以下同）；当年事假累计超过30天的，从第31天起，停发本人基本工资。

10.在职人员私自外出行医，作旷工处理。

11.职工病假超过三个月（包括三个月），病愈要求复工，须本人提出申请，经院劳动力鉴定小组鉴定，办公室批准后方能复工，否则仍作病假处理。

12.职工连续病假超过六个月以上者，健康状况好转，要求恢复工作，必须由本人提出书面申请，经院劳动力鉴定小组鉴定和院长批准，实行试工，试工期为三个月，试工期内出勤率应达90％，否则，应劝其继续休息并仍享受病假工资待遇。

13.凡同一种慢性病，年累计病假超过三个月的，必须经过院劳动力鉴定小组鉴定方可复工，如不能复工的，仍作长期病假处理。

14.职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：（1）职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；（2）累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的（含2个月）；

（3）累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的（含3个月）；

（4）累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的（含4个月）。

（5）当年享受探亲假（包括4年一次探父母假）者；

（6）当年旷工者；

（7）当年发生重大医疗事故和受过行政处分者；（8）当年有产假者，如产假跨则一年不享受；（9）违反计划生育政策者；（10）调入人员的当年。

15.年休假按国务院令第154号《职工带薪年休假条例》执行：职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

16.年休假应冲抵病、事假等各种假期，因特殊情况未冲抵的，则按十五条规定执行。当年已享受年休假后，如发生十四条规定的情况，均在下取消年休假。年休假期间如遇到元旦、五

一、国庆、春节的假期可累计。晋升晋级考试、执业资格考试、在职学历教育、继续教育等须先使用年休假。

17.职工应按操作规程进行操作，注意劳动保护，如系操作不当引起损伤，其休假按病假处理，确因不可避免的意外损伤，需按人社局的相关规定执行。工伤期间作为正常出勤，不作为各种假期计入年终考核假期内。职工全年出满勤者发给1200元满勤奖。原则上除国家法定节假日外，有其他假期不发满勤奖。①工伤认定条件：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;患职业病的;因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;在上下

科室管理制度 篇5

为使内一科全体员工能明确工作目标，提高医疗质量和工作效率效益，根据医院主要工作任务，制定内一科科室管理制度。

一、科室工作的宗旨、工作重点及总体目标

科室秉承“发展中医药事业，造福人民群众”的办院宗旨，全面实施医院“十二五”发展战略，深切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。

二、科室工作的总体原则

（一）管理工作

1、管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出

1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，护士长及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。科室管理民主、公正、公开、透明。

2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。

2、思想政治工作有力，人员稳定，创建学院型医院

1）重视学习政治理论，将学习党章、党纪条规、法律法规作为理论教育的重要内容来抓，提高责任范围内职工的政策理论水平。

2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真贯彻卫生部、自治区卫生厅和医院的各项规章制度，坚决执行“谁主管、谁负责”的工作原则，按照科室主任对本科室党风廉政建设负总责、护士长协助科主任工作，认真完成医院下达的党风廉政目标任务。

3、创建学院型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。

（二）医疗、护理工作

1、落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制及首问负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，大力开展微创手术，加强围手术期和危重症管理，加强病历质控管理工作，加强医患沟通，落实知情同意。

2、高度重视门诊医疗工作，要选派技术水平高、服务态度好的主治医师以上的人员参加门诊工作。加强专家门诊的工作质量，各科各级专家要合理安排工作，保证专家门诊的出诊时间。

3、合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。

4、加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。

（三）医疗保险和公费医疗工作

1、认真落实医疗保险和公费医疗各项管理规定，遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，提高病历书写质量，减少住院和门诊拒付费用的发生。

2、开具医疗保险和公费医疗处方符合医疗保险各项规定，杜绝超量开药等不合格处方发生。

3、不得使用超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，如药品、诊疗项目、一次性材料、服务设施、特需服务及自费项目套取医保项目。

（四）教学、科研工作

1、制定科室建设发展规划，确定科室特色及人员学术发展方向，形成学术团队。统筹安排医疗、教学、科研工作，协调发展，以科教促进医疗质量、水平和专业特色提高。

2、加强科室人员的进修培养和继续教育，有重点、有计划、有安排、有考核。完成住院医师、进修生、实习生带教和本科生教学任务，严格遵守医院各项教学管理制度，科室内不得出现重大教学事故。

3、按课题研究进度完成批准立项的科研任务、积极申报国家自然科学基金项目，争取获得国家级各项纵向课题、自治区级纵向科研课题及各项横向课题。

（五）服务及行风工作

1、认真贯彻民主集中制原则，严格落实科务公开制度，凡涉及科室发展、三重一大、劳务费二次分配等关系到职工切身利益的问题，均由科科务公开领导小组集体讨论决定并做好讨论记录，做好科室公开工作。

2、自觉执行廉洁自律的有关规定，严格按照医院考核的要求，认真进行述职述廉和民主测评工作，自觉接受群众监督。

3、本科室要建立健全行风建设工作机制，按照医院制定的《纠风目标责任书》中科室主任对本科室纠风工作负总责要求，认真做好本科室的纠风工作，对于出现的行业不正之风要采取果断措施予以纠正和抵制。

4、对于所辖范围内出现收受“红包”等行业不正之风和出现“回扣、开单提成”等违法行为，除追究当事人的责任外，视发生问题的严重程度追究其科负责人相应的领导责任。

5、按时完成廉政教育学习并能积极参加医院的廉政教育各项活动。

6、全年无投诉、举报以及违规违纪行为。

7、患者对医生、护士的综合满意度≥95%。

（六）综合治理和行政安全

重视安全及综合治理工作，做到分工明确、责任落实、教育经常，贯彻认真、狠抓落实、自查自纠及时、人员安全意识强。

（七）医疗宣传

充分利用科室的宣传栏宣传科室，宣传栏内容定期更新，应有相对固定的人员负责宣传栏的维护，积极对新开展的医疗服务项目及科室最新工作动态进行宣传。

（八）经济管理

1、严格执行物价规定和国家招标采购规定。开展的新技术、新业务收费标准要经过医院经营核算管理科审核批准。

2、坚决杜绝科室有闲置设备，对医疗专用设备的购入要进行严格的论证，要对设备的效益及效果进行合理的评价，同时对新增设备的收费项目需经医院经营核算管理科核准后购入。

3、科室分配要公正、公开、透明，有关事项均应有科室的核心管理组织讨论决定，要认真做好有关分配和费用使用的记录。

（九）医院信息化网络管理

科主任是科室网络管理工作的第一负责人，此外科室应由专人负责，严格执行医院计算机网络管理规定。爱护设备，节约使用耗材。加强对科室人员有关网络知识和网络操作技能的培训和考核。

（十）下乡医疗工作及协作医院对口支援工作

根据自治区卫生厅及医院整体的工作安排，完成医院下派的对口协作医院的医疗任务。配合医院做好合作医院的各项医疗服务。尽最大努力安排好双向转诊患者及远程会诊工作。加强对社区医院、合作医院的技术指导和帮助。

（十一）设备管理

科室制度规范 篇6

1.定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.活体组织标本应当按要求及时用固定液固定，并注明科别与患者姓名，填好申请单中的项目要求后，一起及时送到病理科。

3.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冰冻切片时，一般应当在前一天与病理科联系。

4.要检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜。取材后立刻交送病理科。盛检标本的用具必须干净、应当放置于密闭容器具中，以防污染误诊。

5.活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应当分类存档，长期保存。

6.诊断报告应当由病理科医师在规定的时限内以书面形式出具，同时经上级病理医师审核签名，并均应当留副页存档。活检诊断报告一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冰冻切片诊断在20~40分钟内发出报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。

7.院外持病理切片会诊者，应当办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

8.院内医师仅可借阅负责治疗患者的切片，并需办理登记手续；院外借切片需凭医疗单位证明，并经本院医疗管理部门备案；蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

9.病理医师应当与临床医师保持密切联系，有条件（三级医院）的病理科应当与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。10对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具备项目资质的医院建立医院之间委托实验室，拓宽服务面。11.尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

病理科主任职责

1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下，负责完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。

2.制定本科工作计划及发展规划，组织实施，按期总结汇报，使之达到医院的目标和标准。

3.在工作中贯彻以“患者为中心”的服务思想，负责本科人的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。

4.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行，经院长批准可指定具有本科特点、符合本科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。5.确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训事宜。制定实习和进修人员的带教计划。

6.制定不同层次人员的培养计划，领导本科人员的业务训练和技术考核。提出调动、任免、晋升、奖惩的具体意见。

7.按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作。协调各研究生导师的工作，配合校、院完成高层次人员的培养工作。

8.管理并合理使用医院制定本科保管使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。督促有关人员做好病理资料的保管工作。

9.参加科内快速冷冻切片，科内、外及院内、外疑难病例的诊断和会诊工作；决定是否需要院外会诊。

10.审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。

11.组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作及科研人员间的关系。12.组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会，经常与临床各科取得联系，征求意见、相互配合、改进工作。

13.科副主任协助主任负责相应的工作。在科主任外出时，经院长或主管副院长同意，科副主任可负责科室全面工作。

病理科主任（副主任）医师职责

1.在科主任领导下，具体参加并协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务主任，并负责下级人员的医德医风及医疗安全教育。2.有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练，提高下级医生的操作技能，避免医疗差错及事故。

3.重点承担重要的病理检查，参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。

4.经科主任授权，主持或参加院内外疑难病理的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷鉴定书。特殊疑难或复杂的病理交科主任或经科室讨论后作出诊断。

5.掌握本科所有的常规业务工作，掌握病理的特殊检查技术的应用及诊断意义，并能在日常工作中正确使用。

6.带头执行并监督下级医师，严格执行各项规章制度和技术操作常规，保证检查结果符合规范要求。

7.协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。

8.参加继续医学教育，指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题，吸收、应用国内外医学新技术，努力开张新项目，扩大和更新工作内容，并不定期开展学术交流。

9.在科主任授权下，主持或参加大型病理和临床病理讨论会。10.协调本组和科内各组与院内各科室的工作联系。11.副主任医师协助主任医师做好本组工作。

病理科主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下进行工作，协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及科室成员的医德、医风教育。

2.主管本科室一定范围的病理诊断工作，包括病理尸检和活体组织检查工作。3.负责快速冷冻切片初诊；签发常规检查报告，对疑难、少见病例提出初步诊断意见，并提请主任医师或科主任会诊。

4.熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义，并能做出相应的特殊检查的决定。5.承担科主任或主任医师分配的教学和科研工作，指导研究生、进修医师的日常工作。

6.负责科内医师、进修医师的考勤及日常和节假日排班工作。

7.认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程，经常检查相应职责内的病理检查质量，严防差错事故发生。

8.参加病理及临床病理讨论会，并完成分配的相关工作。、9.积极参加继续医学教育，掌握所必须的专科技术，学习和运用国内外先进病理科学技术：开展新技术，参与科研工作，做好资料积累和总结工作。10.确定自己的科研方向，并选出题目，申报各级各类课题。

11.在本组主任医师外出时，经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。

病理科住院医师职责

1.在科主任领导和上级医师指导下进行学习和工作。

2.在完成医院和科室规定的基本培训后，在上级医师指导下，参加尸体解剖、活检取材和常规病理切片的初检等工作，经过一段培养后，可适当签发较典型的常规病理诊断，无快速冷冻切片报告权，对较复杂、较疑难和少见病例，可提出初步诊断意见，交上级医师会诊。

3.负责书写病理检查报告和诊断，参加计算机采图发报告。

4.积极参加科内外病理和临床病理讨论会，结合实际学习有关专著和文献，提高业务水平。

5.了解病理切片制作过程及病理常用特殊技术的应用及诊断意义。

6.遵守各项规章制度和技术制作规程，保证相应职责内的检查结果符合规范要求。

病理科细胞学医师职责（试行）

1.在科主任领导和上级医师指导下进行工作。2.负责接收细胞学标本，并进行核对登记。

3.负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合乎规范要求。4.积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。5.负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。

6.做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。7.遵守各项规章制度和技术操作规范。

病理与临床及患者沟通制度

正确的病理诊断需要结合患者的临床资料，为更好地与临床配合，以保证医疗安全，特制定如下的规章制度。

1.每一例标本必须跟随一份详细的申请单，如果申请单填写不全面应及时与临床联系补充填写。

2.按规定时间（5天内）发出常规切片病理报告，少数病理如需脱钙，做免疫组化等迟发报告，应告知临床迟发报告的原因。3.临床病例讨论如需要病理医师参加应及时到会。

4.术中冰冻切片检查遇到疑难病例要用电话的方式告知手术医师具体情况，以达到共识，待常规石蜡切片诊断。

5.临床医师急于知道病理检查结果，在尽可能情况下提前阅片，以满足临床的要求。

6.临床对病理报告提出疑义的，需尊重临床意见，把切片重新看一下，或科内会诊。如果报告诊断有误，应及时修改；如果诊断无误就耐心给临床医师解释，达到意见统一。

科室规章制度 篇7

医院卫生制度及标准

卫生管理制度

为创造一个舒适、优美、整洁的工作环境，树立公司的良好形象，制定本制度。

一、卫生管理的范围为公司各部门、工地办公室的办公室、会议室、微机室、厕所、花坛、绿地及走廊、门窗等办公场所及其设施的卫生。

二、卫生清理的标准是：门窗(玻璃、窗台、窗棂)上无浮尘;地面无污物、污水、浮土;四周墙壁及其附属物、装饰品无蜘蛛网、浮尘;照明灯、电风扇、空调上无浮尘;书橱、镜子上无浮尘、污迹，书橱、档案橱内各类书籍资料排列整齐，无灰尘，橱顶无乱堆乱放现象;办公桌上无浮尘，物品摆放整齐，水具无茶锈、水垢;桌椅摆放端正，各类座套干净整洁;微机、打印机等设备保养良好，无灰尘、浮土;厕所墙面、地面、便池清洁干净，无杂物、无异味;花坛、绿地内无杂草、杂物。

三、卫生清理实行部门责任制，部门负责人为责任人。各部门办公室的卫生，由各部门负责日常保洁。公共卫生清理实行区域负责，区域划分为：南办公室走廊大门以东办公室负责，走廊大门以西财务部负责;院子以走廊大门中心界定东西，以局西办公楼门洞中心界定南北，大门以东南部及东南角花坛由办公室负责，大门以西南部由财务部负责，大门以东北部及东北角花坛由城建资产部负责，大门以北部及花坛由投资发展部和项目技术部负责。市场营销部负责门前三包。文苑小区工地办公室的卫生保洁分别由投资发展部和项目技术部负责。

四、责任区卫生清理每周集中进行一次，日常保洁每月由办公室牵头进行卫生检查评比。

五、各部门要认真对待卫生清理和卫生检查评比工作，积极主动地搞好卫生清理，不得因卫生清理不达标而影响公司的整体评分。

临床科室管理制度 篇8

一、外科工作制度

1．在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。2．各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。

3．严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。

4．注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。

5．坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。6．及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。7．加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。

9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

二、中医科工作制度

1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。

2．中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。

3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。

4．加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。

5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

7．各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。

8．科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。9．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。

三、手术麻醉科工作制度

1．手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。

2．所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。3．手术通知单应于术前第一时间送交手术室。

4．手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分

钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的，应预先与手术麻醉科联系。5．凡手术必须由本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。

7．要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。

8．拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

9.麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。12.为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作等 方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时 向上级和院总值班人员报告。

13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位 置，定期检查，防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救

药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意。

14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按 月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

15.遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故 在手术室逗留。除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

四、麻醉工作制度

1．主管手术麻醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了

解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。

2．术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大 疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填 写麻醉计划书。

3．术前同患者或家属进行常规谈话，交代麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。

4．麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作 常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。

5．麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定 填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每 15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对 实习、进修人员要严格要求，具体指导。

6．术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行，执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停 手术，待处理稳定后再行手术。

7．手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻 醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意 事项。

8．术后进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况 记人麻醉记录单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科 医师共同处理，并向上级医师汇报。

9．值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检 查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪 器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。10.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。

11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼 吸道感染，面颈、手部感染者不可进入手术室。

五、麻醉记录单管理制度

1．采用统一的麻醉记录单。

2．按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。

3．随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得 随意涂改。

4．麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析。用圆珠笔填 写，确保复写效果。

5．麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。

6．由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单 集中装订和存档，每年做出统计。

六、麻醉前病例讨论及小结制度

1．对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。

2．手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有 关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查 结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制定麻醉方案。对术中可能发生的 问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。

3．根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导 麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。4．实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险 性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告。麻醉前小结主要内容包括：(1)患者的疾病诊断。(2)拟行手术及ASA分级。(3)病情特点。(4)拟行麻醉方案。

(5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。

5．向患者及其家属交代病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在《麻醉、同意书》上办理患者及其家属签字手续。

6．回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。7．病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻酵科专用登记本上。

七、麻醉后访视和总结制度

1．对麻醉后患者进行首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关 麻醉并发症等情况。

2．特殊情况应随时回访。

3．随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。

4．发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。

5．进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。6．每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行 讨论，分析原因，并向医教部报告。

7．每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。

八、麻醉科药品管理制度

1．麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。

2．根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日 检查，保证随时应用。

3．急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢 救急需。

4．麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统 一领取。

5．麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

6．麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如 数还清。

7．定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药 瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不 得使用。确保用药安全。

8．毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。

九、麻醉科仪器设备管理制度

1．指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。

2．麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成。

3．麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。4．使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。

5．麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。

6．麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等。7．麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。

8．掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。

9．对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。

IO.每班认真交接，有登记。

十、麻醉器具消毒隔离制度

1．专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。

2．-次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管，使用前要检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管 理要求处理。

3．重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后 放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推 车、监护仪等以消毒液擦拭。

4．二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。5．传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。6．定期消毒效果检测，作细菌培养。

十一、麻醉事故预防和报告制度

l．建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方

法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。

2．定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用

要求。

3．执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。4．认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。

5．麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。

6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。

7．麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。

8．严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。

9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。13．医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医教部。

十二、手术室工作制度

1．进入手术室的人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作 结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

2．严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许人内；患严重上 呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务 处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3人，只限在指定的手术间内，不得 随意在手术室内穿行。

3．手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。

4.工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及 手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后 用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。

7．手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。

8.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。

9．严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点 数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。

10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品 和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

11．遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。‘

十三、手术室管理制度

1．手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各 类人员职责，落实医疗安全防范措施。

2．进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严 格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度 者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

3．参观手术者，按有关规定执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

4．不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。

5．医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。

7．手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。

8．手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交 叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。

10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。

十四、手术室消毒隔离制度

1．严格区分污染区、清洁区、无菌区，手术人员按要求着装及活动。2．专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。3．手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须

进行彻底的清扫与消毒。

4．手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物。5．无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无

尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。

6．各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。7．严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。

8．实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行。9．按规定做好定期消毒工作。

十五、接送手术患者制度

1．接送患者应用轮椅推车，推送患者要平稳，搬动要轻巧。2．接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情 况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室。3．患者进入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术间号。

4．送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。

5．步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士 做好病历、物品等交接手续。

6．对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征，到达 后做好交接班后方可离开。

7．对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专 人看管，必要时可加以束缚。

十六、手术室医疗差错事故防范制度

1．手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。

2．病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。

3．遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4．接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患 者安全，防止意外伤，躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。

5．所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。

6．根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

8．输液等各项治疗前后，认真执行查对制度，两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时后，以备核查。

11.手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应征，避免灼伤角膜、黏膜和皮肤。

12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。

13.加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与 急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。

14.手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以 免因此而造成意外。

十七、手术室抢救工作制度

1．抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。

2．如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。

3．凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。

4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及 部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。

5．抢救遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。6．抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，并详细记录。7．正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师 两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。

8．术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相 关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。9．做好抢救记录。

10.抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得 外借。

十八、手术室安全管理制度

1．患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：患者姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。

2．仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

3．手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。术中用约束带固定体、支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

4．定期检查和维护平车，安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患 者坠床。

5．各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。6．任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

7．术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。

8．定期保养维修室内电器设备。

9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。

十九、手术室查对制度

1．术前

(l)将病历首页与手术通知单核对。

(2)手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏

史、术前用药。

(3)查核病历卡，包括：X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知

书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。

(4)查验患者的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无 感染症状。3．术后。

(l)将患者送回病房前，要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取 出的结石等，并通知所在的病区及家属。

二十、手带室药品管理制度

1．手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。

2．药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。

3．定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。

4．毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。二

十一、手术室一次性耗材管理制度

1．手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制 定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目．定期检查，做到账物 相符。

2．库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持20±2℃，湿度60± 10%，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。

3．物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放 置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。4．专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携 带消耗材料进入手术室。

5．无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标 本，详细记录，通知有关部门处理。

6．特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回 护士登记。

7．特殊耗材未经护士长同意不得外借。

8．需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。

9．每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。二

十二、手术室无菌物品使用管理制度

1．手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。2．无菌敷料室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无 菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。

3．所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。4.高压灭菌的物品，有效期7天，过期应重新灭菌。

5．煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。

6．已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放于手术间内使用，不可 再放回无菌敷料窒。

7．无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开后24小 时内使用。

8．每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。9．无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。

10.-次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经 发现应视为有菌物品。

11．每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100%。

12.无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染元菌物品。

二十三、供应室工作制度（手术室）

1．做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。2．掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术

操作严格按工作程序及质量标准要求执行。

3．全院无菌物品供应合格率达100%，一次性无菌物品必须严格检查证件和

检测结果报告单。

4．凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。

5．熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换

物品，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。6．按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标 准要求。

7．根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。

8．严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物 品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。

9．每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字 后方可便用。10.建立热源反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时 送检有关物品。

11.严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监 测，定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。12.设专人负责质量监测并记录存档。13.适时完成器械物品报损、补领工作。二

十四、供应室管理制度

1．供应室各班次人员各负其责，严格遵守消毒供应中心各项规章制度。2．供应室工作人员要有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物 品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。3．消毒员进行专业培训，持证上岗。4．各项技术操作有严格程序和质量标准。

5．无菌物品的存放按“医院消毒供应室验收标准》的要求执行，满足临床科室对无菌物品的需要。

科

6．物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放，发放等符合管理制度和应急预案。7．各种仪器设备专人保管，设定操作流程。8．专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。

9．在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用物，则由科室自借自还。

10.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

11.各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心，传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。

12.建立库房财产登记本，物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供 应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。

13.与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进 工作。

14.保持消毒供应中心环境清洁整齐。

15.回收的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》处理。二

十五、供应室质量管理制度

1．设兼职质量监督员，定期定时监测消毒灭菌质量，并随时抽查。2．每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量 验收。

3．严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求。

4．严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查，落实各岗责 任制。

5．各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录。

6．无菌物品的存放按《医院消毒供应室验收标准》要求执行。7．各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。8．有明细账册，物品的领取、发放，使用等有严格的手续。9．定期对工作质量进行检查，及时记录和总结。

10.收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息，总结质量检查 中的经验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。二

十六、消毒灭菌效果监测制度 1．专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。

2．对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进

行，化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。

3．预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B～D试验。

4．新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新 包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能 采用。

5．每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。

6．各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。

7．各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用，查找原因，检测合格后重 新启用。

8．灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物。9．每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。IO.定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。II.定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。二

十七、无菌室工作制度

1．无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得 随意入内。

2．室内清洁整齐，湿式擦拭平面。

3．灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除 外包装后方能进入无菌间。

4．无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上。

5．加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。6．未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。

7．每日检查无茵物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。

8．发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。

9．拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次，钳子罐每周消毒一次。

10.保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。

11.无菌间每日丁作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒l～2次，每月空气培养一次。做好登记。二

十八、无菌物品管理制度

1．各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。

2．合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。3．已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

4．无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。5．无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。6．超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。

7．拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。

8．下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清 洗消毒，并保持清洁干燥，避免再污染。二

十九、消毒室工作制度

1．消毒员工作期问必须坚守工作岗位，不得擅自离开。

2．根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检 查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B-D试验。3．灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材 时不得挤压。

4．物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定 空间，有筛孔的容器，应将筛孔打开。

5．不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时 间为准。

6．灭菌过程中随时观察各项参数，严格拳握压力、时间、温度、浓度，发 现问题及时解决，以保证灭菌效果。

7．采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“O” 处，方可打开锅门，液体类物品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品，以免发 生危险。

8．检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重 新灭菌。出锅时应关闭容器筛孑L。

9．定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时 维修。

IO.各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。II.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

12.每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品 按规定抽样培养。

13.下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应 室安全。

三

十、供应室消毒隔离制度

1．供应室要严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。

2．有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行。

3．无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。4．灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。所有已出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。

5．无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时 要先洗手戴口罩，更衣换鞋。

6．各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。

7．灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达 I00%。每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。8．凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送人供应室应有 明显的标记．固定地点放置，严格管理，单独消毒灭菌处理。9．严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。10.下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。三

十一、供应室清洁卫生制度

1．保持供应室室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进 行一次大扫除。2．各区域卫生定人负责，每天定期湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。

3．坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消 毒方法，确定消毒时间，适时做消毒效果监测。

4．无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天 用消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单。5．执行消毒隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。6．洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物，消毒 液消毒池内。