工作总结是当代年轻人的重要成长方式。根据自身的工作情况，编写详细的工作总结报告，可使我们在不断的反思、吸取教训、目标优化的过程中，对自身进行科学合理的评价，改进自身的工作不足之处，从而得出有利于自己成长的宝贵经验。以下是小编收集整理的《护理质控中心工作总结》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
大连市区域性质控中心工作经验分享
【摘要】健康管理作为一门与多学科交叉的专业学科，随政策、科技、经济快速发展而不断强大，然而目前我国健康管理学科的发展仍面临诸多新挑战。为促进健康管理学科高质量发展，全面提升健康管理质量控制水平对本学科发展至关重要。本文针对大连医科大学附属第二医院健康管理中心作为大连市区域性质控中心，在大连健康管理质控工作中总结的工作经验、管理模式及考核技巧等予以分享。
【关键词】区域性;质控中心;经验分享
课题名称：线上线下相结合的混合式教学模式在护理专业的应用研究。
课题编号：DYLX20022
在中国，医疗体系的质量控制工作随着国家政治策略、科技、经济及相关管理体系的快速发展，质量控制工作体系更加全面、制度不断完善，质量控制工作卓有成效。然而，目前对医疗相关体系质控工作的要求也不同以往的只注重某一侧面、某一阶段或某一重点的单一性质控，而必须是全面的、多层次、具有时效性的全方位立体化质量控制工作。
健康管理学作为一门专业学科，与临床多个学科相互交叉且密不可分，不同于传统意义上对疾病的诊治，健康管理学更突出或强调个体或群体的健康和疾病预防。健康管理最早在美国兴起，随后英国、德国、法国和日本等发达国家也积极效仿和实施健康管理。近年来，社会压力剧增，亚健康问题频发，居民对健康体检的需求也在逐渐增加。而我国健康管理学起步晚，但发展迅速，面临着人口基数大，老龄化严重，经济支持不足，学科技术尚不成熟等众多挑战，为促进健康管理学科的高质量发展，全面提升我国健康管理的质控效果，不断的探讨质控新方案、新政策、新指南起至关重要的作用。大连医科大学附属第二医院健康管理中心作为大连市健康管理质控中心，在大连区域质控工作中总结出一套全面成熟且易于落实的工作方案，在大连市健康管理质控工作中起重要的指导、实施、监督作用。以下就大连市区域性质控中心工作经验进行分享交流，希望能为健康管理质控工作的发展注入新理念。
一、目标明确强质控
1、质量控制工作的实质
健康管理质控从根本上，要求负责健康管理质控工作组的全体成员根据健康管理相关规章制度，保障医疗机构严格按照临床体检工作的执业标准进行各项操作，保证体检工作的规范、安全、合理、合法进行，并在长期的体检工作或健康管理工作中，不断地健全和完善相关管理体系和健康管理各项规章制度，保障健康管理服务人群的切身利益，提高义务人员专业能力，提升医疗机构健康管理水平，为全面健康及疾病预防提供重要保障。
2、质控工作的宗旨
大连市健康管理质控管理体系工作的宗旨即实用、规范、高效、及时、准确。实用指质量控制体系的设计必须适用于健康体检的实际情况，可操作性强，质控工作的管理流程便于落实，考核方式、内容及标准要适合提高健康体检质量、保障健康管理工作安全的需要。规范即从质控规章制度的制定、质控的管理依据、健康体检的临床实践、医疗机构质量考核都要严格按照最规范的标准进行。高效：指从管理实体结构的设计、管理内容的设计到管理流程的设计都应保持并且保证整个质控体系的高效运行。及时：要求整个管理区域的质控工作制度更新及时、信息更新及时，确保质量控制工作具有高度时效性，从而针对不可控因素如新冠肺炎疫情等，有针对行的提出具有前瞻性的预备方案。准确：主要是针对系统信息而言，要求系统信息传递渠道通畅、信息链不间断、信息内容符合实际情况并正确传达。
3、质控工作的原则
为全面提升大连市健康管理质控工作质量，遵循“权责分明、严评严改”原则;权责分明：区域质控中心对所有体检全责制，有权监督及管理各级质控组织，同时对各级质控的职责、任务和规章制度负责;严评严改：对于质控工作有严格的考评标准，依据各项质量指标、 统计指标等要求体检质量达到什么程度、改进要求、时间界限等严格把控。根据各医疗机构质量管理的总体要求制定具体的可操作的质量控制计划，包括体检质量控制的内容、检查的时间、评价的方法、整改方案及整改后考核验收标准等;对于质控检查存在整改需求未按期整改的体检机构，予以相应的处罚，并由相关责任质控组织按标准执行质量改进。
二、提质增效细分工
1、质控工作的目标
大连医科大学附属第二医院作为大连市健康体检质控中心的目标：确保全市健康管理工作安全、高质量运行，全面提升健康体检医务工作者的专业素养，保障健康管理服务人群的切身利益，促进健康管理学科快速发展。
2、质控工作小组的构建
为全面保证大连市质控工作的高效运行，各医疗单位分别成立具有质控职能的机构组织，主要负责健康管理质控工作的三个核心步骤：首先是制度管理：制度是质控的核心，质量考核的标准，也是机构对体检工作的基本业务要求及行为准则;其次是流程管理：流程是质控工作的重要环节，对各项体检规章制度的检查、监督，并发现管理中存在的问题进行及时的整改;最后是绩效管理：是质控管理的结果评价，也是决定指控改进方向的重要依据。将制度管理、流程管理、绩效管理三大质控方向紧密结合形成一个的闭合循环且不断完善的管理路径，使大连市整体健康管理的质量控制体系成为更加完整的、有机的又并不断更新的科学管理体系。这种管理模式也称"鲶鱼效应"管理模式，值得在管理工作中积极推广应用。也有研究表明："鲶鱼效应"管理模式降低了护士职业倦怠感，提升了护士能力、护理工作质量及对护理管理的满意度。大连市各机构质控组织一般由健康管理中心或体检中心科主任、科室副主任、护士长、质控医生、质控护士组成，质控小组各成员强调各司其职，又戮力同心，共同承担质控责任，督促质控方案有效落实，保障质控水平逐步提升，检验质控结果。
3、质控管理结构的创建
大连市质控中心采取“分中心、分层次、分级别”的管理机制，进行“定期培训、线上线下结合、年度考核”的管理制度。按照地理区域建立不同的分中心，将质控工作责任中心进行分层，分工明确，避免权责集中，分为不同质控级别负责相应的质控管理工作，这不仅提高指控工作的效率，也避免仅由市级质控中心负责所有机构质控管理可能造成的疏漏。同时，大连市质控中心对全市任意一家体检机构有不定期、随机、匿名监控检查，以确保各中心、各层、各级质控工作按照大连市体检指控标准同质进行。此外，进行定期培训，将线上培训与线下培训相结合的方法，保证全市所有质控工作者全员参与，这也是现代质量控制最基本的观点。在疫情期间，线上与线下培训相结合的方式，保证全市质控培训工作能按期高质量进行，不仅注重体检质量教育，同时开展不同层次的、有魅力的质控宣传活动。“年度考核”作为衡量各中心、各机构质控绩效的金标准，进行定期或不定期的质量考核，发现各机构存在的质控问题，不斷提高全市总体质控水平。如下所示为大连市质控结构简图：
三、实地考察抓落实
为全面确保质控工作有效落实，每年对大连市所有体检机构进行“自查自报，实地考察，现场评估”的监督办法。自查自报鼓励各体检机构首先对质控工作力度自我检查，并积极上报质控工作中存在的重大问题，提供解决方案，对于有支援需求的体检机构可由上一级质控管理中心提供技术或管理支援。实地考察就各体检机构质控工作的现状深入了解，发现提升质控质量面临的问题及挑战，提供具有指导意义的建议或参考方案;现场评估对制度、流程及成果进行全面系统评估，提出质控方面仍需改进的问题，指导各体检机构就当前问题，遵循“因地制宜”的原则进行整改，使得大连市体检机构质量控制取得显著提升，达到越控制越有质量的目的。此外，大连市质控中心成立“质控专家组”，一般由全市专家随机抽取4名指控专家匿名组成，可随时监查大连市60多家意见机构的体检质控工作，避免存在应付考核应对督查的不良现象，确保所有体检机构能时时质控，高效质控，将质控工作落实到日常工作中。
四、夯实基础提内涵
为提高大连市体检质控工作的内涵，参照《三级医院评审标准》(2020年版)、《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间健康体检风险管控与流程重构专家共识》、《辽宁省健康体检机构质量控制规章制度》及《辽宁省健康体检机构疫情常态化质量控制标准及评审方案》，大连市质控中心就“机构管理指标、基础质量指标、环节质量指标、终末质量指标“4方面制定详细的评审办法。
1、机构管理指标是各体检机构必备的评审指标，也是判断该体检机构质控工作合格的主要指标。包括对机构执业资质、诊疗科目及相关执业活动、体检场地设置、放射诊疗工作基本要求、体检中的乙肝检查、委托其他实验室检验、医务人员资质7个黄金指标的评审。本中心工作中由经验丰富的质控护士对几项指标进行详细的审核和认定，确保大连市区域内所有体检机构具备完善的执业资质和医疗人员配比。
2、基础质量指标是检验各体检机构在资源配置、管理体系及服务质量3方面的质量指标，资源配置考核机构场地设施、设备设施及人力资源方面的标准;管理体系评价机构的组织建设、制度建设和执行力及安全管理，其中安全管理纳入了受检者唯一标识管理、应急管理及体检安全管理的衡量指标，同时，大力推广使用全流程智能导检系统在体检质控管理中的实践，发挥智能导检系统提高体检服务质量的作用;服务质量从以下方面进行综合评估：上岗标牌、布局环境、公示告知、投诉管理及受检者感受等方面，不仅从对体检工作者的要求进行评估，也从体检者的切身体验进行评价。基础质量部分占整体评价指标的比重最高，从健康体检机构的工作流程细节出发，无论对体检环境等硬件条件和人力资源等软件条件均有详细的条例进行评价，保障体检整体质量的有序提升。
3、环节质量指标主要对各体检机构的体检项目规范、一般检查和物理检查、实验室管理、影像管理、感控管理5个重要方面进行考核，从体检项目到各类检查的规范和标准要求进行全面考核，又严把感控环节，从而保证体检工作的质量。
4、终末质量指标是体检质量控制的最后环节，也是机构管理、基础质量及环节质量控制的有机呈现，只有对前者的严格质控，体检的终末质量才有保障。终末质量指标从体检报告管理、体检信息管理、健康管理三个主干出发，要求体检机构能交给体检者一份高质量的体检报告，主检报告是针对受检者所有的体检结果和健康信息资料进行综合分析而得出的体检结论与健康指导，主检报告是健康体检报告的核心与灵魂。同时要求对体检者信息安全有保护，最重要的是，对于体检者进行全面的健康风险评估，提供相应的干预措施、健康教育等服务，进而不断提高健康管理水平。
五、固本谋远强学科
在当今世界，健康管理已经成为引领生活的新风尚，提高健康管理水平，促进市民健康水平，不仅可以从根源上降低医疗相关经济负担，尤其是慢性病相关医疗支出。在2013年就有人说：健康管理是一个系统工程，健康理念也需要逐渐转变，只有坚持才能取得成效。而理念的转变在中国健康管理协会Chinese Health Association(CHA)一贯秉持“一切为了人民健康”的理念上最为显著，实施全面健康管理，建设全民健康中国，逐步形成与医疗系统并驾齐驱、相得益彰的“全面、全民、全程”的智慧健康管理体系，不断提高人民群众的健康寿命。这也是实现“健康中国2030”规划提高人民健康水平目的的关键一步。
早在维多利亚时期，一位著名作家、艺术家、建筑家、社会评论家约翰·拉斯金(John Ruskin)就说过一句话：Quality is never an accident， It is always the result of intelligent effort，意为质量从来不是偶然的，而是一直以来通过智慧不断努力的结果。可见质量控制在很早时就渗透科学探究的各个领域，从根本上决定了学科的发展质量，这一点也适用于健康管理学，在健康体检工作的体现尤为突出。全面的质控指导方案、完善的质控管理体系、严谨的质控工作流程为提升健康管理质量有着积极的作用，在提高健康体检服务质量的同时也不断加强医疗机构的信誉，维护健康管理人群的切身利益，不断规范行业标准、推动学科文化交流、培养专业的健康管理人才，又不断提升健康管理工作者的業务能力。不断加强质控工作力度，提升质控质量是健康管理学科发展进步的“必经之路“。当今是高科技飞速腾达的时代，我们应注重质量、严把质控关卡，积极响应新政策，同时利用互联网、人工智能等高科技手段，创建出适合我国健康管理现状的新模式，探索中国健康管理学科发展的新方法、新思路，是我们健康管理学科立足新定位、新发展的重要阶段。我们要贯彻新发展理念，构建新发展格局，推动高质量发展，在危机中育先机、于变局中开新局，开启新征程。
参考文献：
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作者简介：王翠翠，1995年生，女，汉族，籍贯：陕西，硕士研究生在读，住院医师，导师：赵辉，研究方向：全科医学。
通讯作者简介：赵辉，1980年生，女，汉族，籍贯：辽宁大连，主任医师，医学博士，硕士生导师。
作者：王翠翠 赵辉
摘要：目的 分析优质管理干预在消毒供应中心器械消毒灭菌护理质控管理中的效果。方法 本次研究于本院2019年1月-2020年1月随机抽取了121件需要消毒的器械为参照组，另选2020年2月-2021年2月需要消毒的121件器械为研究组。其中，参照组以常规工作模式对器械消毒灭菌工作进行干预，研究组以优质管理模式对器械消毒灭菌工作进行干预，将不同方案下的效果进行对比。结果 研究组方案下器械清洗、消毒及包装质量更高，对比差异明显(P<0.05)。研究组方案下器械消毒灭菌后的合格率更高、工作质量更高，对比差异明显(P<0.05)。 结论优质管理干预在消毒供应中心器械消毒灭菌护理质控管理中的应用，能够有效提高清洗和消毒的效果，促进消毒中心整体工作质量的提升，进而保障器械使用的安全性，适合于临床中应用。
关键词：优质管理干预;消毒供应中心;器械消毒;灭菌护理;质控管理
消毒供应中心在医院日常工作中占有重要的地位，负责着全院各科室的器械、敷料及各种无菌物品的供应，同时，需要对可重复使用的物和器材等进行回收、清洁、消毒及交接等。消毒液中心工作的高质量完成，有助于降低患者院内感染的几率，提高患者住院治疗的安全性[1]。随着医疗技术的不断提高，各种治疗方法不断革新，医疗器械设备及材料也在不断换代，人们对于医疗服务有了更高的要求，常规的管理模式已经不能满足当前的临床要求，必须对管理工作进行改良，本次研究即分析优质管理干预在消毒供应中心器械消毒灭菌护理质控管理中的效果，内容如下。
1 资料和方法
1.1.一般资料
本次研究于本院2019年1月-2020年1月随机抽取了121件需要消毒的器械为参照组，另选2020年2月-2021年2月需要消毒的121件器械为研究组。研究中所选器械功能及类型上无差异，参与研究的22例护理人员未出现人员更替。统计两组数据资料后进行对比，各项信息不存在明显差异，可以对比(P>0.05)
1.2方法
参照组采取常规模式对器械进行消毒灭菌。需清洁消毒的器械由其所用科室统一打包送至消毒中心，按照相关规定进行清洗、消毒、灭菌等。研究组采取优质管理干预模式進行械消毒灭菌护理质控管理，主要包括以下内容。
1.2.1消毒中心管理
根据医院规定及卫生部要求，对消毒中心环境卫生进行严格的控制，按照设备、人员、物品等进行分区域管理，对去污区、灭菌区、无菌区进行隔离，限制人员进出，严格控制物流，每次工作前按照要求进行检查确定，工作完成后按照规定进行清扫消毒，核对清洁标准，对室内光线和温湿度等进行合理的控制。
1.2.2优化工作流程
清洁完成后使用肉眼观察清洁效果，并在光源放大镜观察下确定器械上未残留水渍、血液及其他污渍，检查器械的功能，定期按照说明进行维护和保养。优化无菌屏障，器械在按照标准接受无菌处理后，按照其种类和性能要求等进行存放和使用方案的选择，操作过程中均在灭菌处理下完成。定期对临床反馈情况进行收集，根据反馈意见分析并改进工作。
1.2.3加强人员培训
定期对消毒中心工作人员进行培训，强调服务意识、服务态度、服务心态等对服务质量的影响，提高工作人员对安全问题的重视度，根据人员的不同岗位需求对其进行特色化的培训，提高工作人员对自身岗位职责及流程的熟练度，保证对各个环节有足够的掌握度，日常工作由护士长带队加强工作监察，对个人工作提出针对性的建议，采取适当的奖惩方式提高工作人员主动性。
1.2.4落实质量管理
在各个环节的工作过程中，严格按照标准规定完成，认真进行工作日志记录，采取分级管理的方式对工作进行监察，定期对工作情况进行评估，护士长带队不定期抽查指导工作，加强质量管理的效果。
1.3观察指标
对比不同方案下器械消毒灭菌的质量，主要包括清洗质量、消毒质量及包装质量等;对比器械消毒灭菌后的合格率，并评估器械消毒供应中心的工作质量[2]。
判别标准：使用工作质量表对消毒供应中心工作情况进行评估，主要包括及时性、合规性、有效性等，总分100分，分数越高表示工作质量越高。
1.4 统计学分析
本次研究计算分析过程使用SPSS21.0软件完成，t和X2进行检验，()作为计量资料，率作为计数资料，对比有显著差异时(P<0.05)。
2 结果
2.1对比不同方案下器械消毒灭菌的质量
研究组方案下器械清洗、消毒及包装质量更高，对比差异明显(P<0.05)。如下表1所示。
2.2对比器械消毒灭菌后的效果及工作质量
研究组方案下器械消毒灭菌后的合格率更高、工作质量更高，对比差异明显(P<0.05)。如下表2所示。
3 讨论
消毒供应中心是医院不可或缺的部门，各科室所使用的医疗器械、敷料及无菌用品等，都需要在消毒供应中心存放和处理，而物品的清洁、消毒、灭菌及存放质量，对于临床治疗的效果和安全性有巨大的影响，能够有效避免院内感染的发生，促进患者预后[3-4]。在以往的工作过程中，都是由各科室将自己所用器械物品统一送至消毒中心，常规进行清洗、消毒、灭菌等工作，但随着治疗技术的不断发展，各种器械、用具及材料等层出不穷，对于灭菌消毒工作的要求也更高，因此，必须对常规管理模式进行优化，提高消毒灭菌的质量。优质管理干预模式在消毒供应中心的应用，首先要加强对供应中心的管理，提高其环境规划的合理性，落实分区域管理及消毒隔离措施，工作前后认真清洁检查[4];第二要加强对工作流程的梳理和完善，提高不同工作阶段的效率和合理性，定期进行设备的保养和修护[5];第三要加强对工作人员的培训，首先对供应中心的所有内容进行统一培训，提高工作人员的安全意识、服务意识和责任意识，同时针对其具体岗位进行细分，提高工作人员能力[6];第四要加强质量管理意识，对各项工作进行不定期抽查、定时评估，通过奖惩制度等激发所有人员的主动意识，达到“人人管理”的效果，进一步提升消毒供应中心的工作效果。
根据研究结果显示，研究组方案下器械清洗、消毒及包装质量更高，对比差异明显(P<0.05)。研究组方案下器械消毒灭菌后的合格率更高、工作质量更高，对比差异明显(P<0.05)。
综上所述，优质管理干预在消毒供应中心器械消毒灭菌护理质控管理中的应用，能够有效提高清洗和消毒的效果，促进消毒中心整体工作质量的提升，进而保障器械使用的安全性，适合于临床中应用。
参考文献：
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作者：陈红
摘要：目的：探讨对消毒供应中心实施全程质控管理后的护理管理质量影响效果与分析其对医院感染的预防作用。方法：我院消毒供应中心于2019年6月至2020年12月实施全程质控管理措施，将其与实施前的护理管理质量和医院感染情况做对比分析。结果：与全程质控管理实施前相比较，实施后护理管理质量水平更高，医院感染发生率更低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在消毒供应中心护理管理中，应用全程质控管理方式，有助于提高护理管理质量和降低医院感染情况，具有较高的应用价值。
关键词：全程质控管理;消毒供应中心;护理管理质量;医院感染
在医院诊疗工作中，消毒供应中心发挥重要的基础性作用，其護理管理工作质量，与医院诊疗质量息息相关，因而院方应对其护理管理工作予以高度重视，确保无菌操作目标的达成[1]。长期以来，医院消毒供应中心采取常规管理方案，虽然具有一定的管理成效，但仍然存在诸多不足，而将全程质控管理有效应用于其中，具有良好的效果[2]。对此，本文主要分析和探讨全程质控管理对消毒供应中心护理管理质量与预防医院感染方面发挥的影响及作用进行深入探讨，具体如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我院于2019年6月至2020年12月对消毒供应中心实施全程质控管理措施，共有17名工作人员参与，均为女性，年龄25-42岁，平均年龄(28.58±3.44)岁。全部工作者的基础资料之间无显著差异(P>0.05)，可进行对比。
1.2方法
消毒供应中心采取全程质控管理后，具体措施有：(1)器械回收质量管理：检查器械是否有血迹、锈斑等情况，是否存在缺损问题，以及时清点和做详细的登记审核。(2)器械洗涤质量管理：在器械清洗后，应认真检查器械，如若器械仍然有血迹等污渍，则需再次清洗，妥善开展消毒工作，确保器械洗涤达到相关标准要求。(3)灭菌质量管理：灭菌是消毒供应中心的重要工作内容。在灭菌前，应检查灭菌包的标识是否可清晰辨认，是否完整;灭菌时，工作人员应严格遵循相关灭菌程序，对灭菌包加强灭菌处理。(4)验收质量管理：在灭菌操作结束后，工作人员应对灭菌包进行再次验收与核实，检验灭菌包有无破损等问题，若验收合格，则放置在指定位置，否则应对不合格原因进行深入调查，为后续工作改进提供借鉴作用。(5)加强发放管理：按照一定顺序进行发放，并走好清点记录，以满足各科室的实际需求。
1.3观察指标
观察实施前后，消毒供应中心的护理管理质量情况，主要有器械回收合格率、器械洗涤合格率、灭菌合格率、物品发放准确率等指标;同时，观察医院感染发生情况，院感发生率=医院感染次数/总次数*100%。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，通过SPSS20.0软件做数据处理，计数资料(护理管理质量水平、医院感染发生率)以数(n)与率(%)表示，组间比较采用检验或秩和检验，P<0.05为组间差异具有统计学意义。
2结果
2.1实施前后护理管理质量情况比较
全程质控管理实施前后，均对1000批次消毒供应中心物品进行质量检测，相比于实施前，实施后的护理管理质量更高，组间比较有统计学差异(P<0.05)。
2.2实施前后医院感染发生率比较
实施全程质控管理前后，监测总次数均为1000次，实施后医院感染率1.05%(15/1000)显著低于实施前医院感染率3.90%(39/1000)，组间比较有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
随着人民物质生活条件的日益富足与医疗卫生水平的提高，人们对医院诊疗环境与服务质量的要求更高。消毒供应中心作为医院的重要保障性部门，其护理管理水平直接关系着医院感染风险的发生概率。然而，从消毒供应中心的工作实践看，其工作内容相对复杂，亟需采取有效的管理措施，才能促进各项管理工作有条不紊地实施，并提高护理管理质量[3]。长期以来，传统常规护理管理工作，虽然对保证消毒供应中心护理管理质量有积极影响，但仍然存在许多不足。近年来，有临床实践表明，全程质控管理的应用效果较好。所谓的全程质控管理，是贯穿于护理管理全过程、且以提高质量为目标的护理管理方式，通过对工作人员加强针对性的教育培训等，保证工作人员将各项工作落实到位，从而达到提高消毒供应中心护理管理质量的目的[4]。
此次研究中，结果显示，与全程质控管理实施前相比较，实施后护理管理质量水平更高，医院感染发生率更低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。说明在消毒供应中心护理管理中，应用全程质控管理方式，有助于提高护理管理质量和降低医院感染情况，具有较高的应用价值。
综上，在消毒供应中心管理工作中，有效应用全程质控管理模式，能够从根本上提高护理管理的质量，且对医院感染有良好的预防作用，值得推广。
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(陕西省中医医院消毒供应中心 陕西 西安 710003)
作者：潘旋 王月
按照省市护理质控中心要求，护理质量控制中心重点强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，促使护理质量管理逐步走向科学化、规范化，结合我县护理工作实际，制定本工作计划如下：
1、 每季度召开护理质控中心专家成员会议，集中学习护理管理知识，借鉴先进的护理质量管理模式，不断改进护理质量管理工作。
2、 制定或修订护理质量标准、操作规范、考核标准及评估方法并组织实施。
3、 调研全县护理质量状况，拟定护理质量阶段目标，年终进行评价。
4、 定期组织培训：(1)理论培训：①进行《护理质量与安全指标管理》、,压疮、新生儿红臀、跌倒/坠床、院感知识、临床护理管理、护理文书书写等专项讲座。②举办护理骨干业务讲座比赛1次，提高护理人员业务水平。(2)操作技能培训：县直和乡镇医院分别进行，专人负责，密切结合工作实际，突出操作性、实用性。
5、 组织护理专家对全县乡镇医院进行护理业务指导和质量监督、考核，并将存在的问题及时反馈给相关医院，提出切实可行的改进方案，追踪落实情况。
6、 定期对全县一级以上医疗机构进行工作质量指标的统计、分析，完善质控信息;落实无惩罚性护理不良事件上报制度，质控中心对护理不良事件进行分析、汇总，给予指导性意见，达到经验/教训共享。
7、 加强与全县各级医院的沟通，推进医院护理管理与质控的信息化建设，完成省、市护理质控中心和县卫生局布置的各项任务。
1、在中心主任、副主任的领导下工作;
2、在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责;
3、协助组织，参与质量标准的执行、指导、检查等工作;
4、负责护理质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作;
5、安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。
6、做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作;
7、接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待记录工作;
8、加强与全市质控网络中心及各级医院的沟通;
9、每年发表护理质控信息2篇，收集国内外护理信息进行推广。
中心供应室2015年护理质控计划
加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案，根据2015年工作计划及针对三级医院评审细则的要求，科内自查整改，持续质量改进，制定2015年消毒供应中心护理质控计划如下：
一、护理质量的质控原则
护士长-科室护理质控员-全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 组长：代淑玲 副组长：李玉芯 成员：隆应霜、徐红霞、何桴铖等
二、护理质量管理实施方案
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程
1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如外来器械的接收清洗、包装、灭菌及发放;各种工作表格的制定书写、灭菌质量的监测、安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2.护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对存在较为突出的问题在晨会及护士例会上进行通报，让所有的护士知道存在的问题及解决的方法。
3.每月定期对各种物品及无菌包进行检查，及时发现过期物品及不合格包装，以保证无菌物品质量。
(二)建立有效的质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1.实行护士长-科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质
量管理，实现全员参与质控的目标。
2.发挥护理质控小组的作用，注重环节质量控制和重点问题的整改及效果追踪，实行平时检查与每周、每月检查相结合，重点与全面相结合的原则。
3.加强落实督导检查力度，注意对新入科护士、清洗工人操作流程质量的督查，抓好质量管理，做到人人参与，共同把关，确保清洗灭菌质量，充分发挥护理质控员的作用，全员参与护理管理，各项工作有检查记录、问题有分析、评价及改进措施。
4.完善护理质量管理制度、职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析，提出有效的改进措施。
5.加强护理不良事件的管理工作，坚持严格督导检查各工作的环节质量，发现安全隐患及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
6.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及自身的合法权益。
7.加强护理人员及其他工作人员规范操作并进行定期考核，及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
8.建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，做到警钟长鸣，强化安全意识，建章立制、完善一切护理规章制度，加强科内各种培训、提高整体员工的综合素质，在工作安排上做到优化组合，合理利用现有的人力资源，实行弹性排班制，达到人尽其才、物尽其用，每月定期召开护理安全质控分析，提出合理的改进措施。
消毒供应中心是个独立的医疗技术科室，服务涉及面广，科
学性强，责任心重。它的核心专业职能是通过管理无菌物品的生产和使用的所有相关流程，以达到控制院内感染，保障医疗质量的目的，不愧对“院感心脏”的 美名。
中心供应室
2014年12月1日
2013年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“医院管理年”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：
一、基本情况
(一)护理人员情况
全院护理人员总数15xxxx，其中正式在编护士14xxxx，合同护士xxxx，护理员xxxx。执业资格结构：执业护士13xxxx，注册护士13xxxx。归属护理部业务管理的护理人员12xxxx，占全院卫技人员3xxxx。分布在临床一线12xxxx，其他护理岗2xxxx，非护理岗1xxxx。学历结构：大专3xxxx，占2xxxx，中专11xxxx，无学历xxxx，大专在读1xxxx，本科在读xxxx。职称结构：主管护师7xxxx，护师5xxxx，护士3xxxx。年龄结构：全院护士平均年龄36.75岁，临床一线护士平均年龄34.06岁。按计划床位数295计算，床位与病房护士比为1:0.32。聘请临时护士1xxxx。×
(二)护理工作量 表1从以上两组数字来看，我院护理队伍结构老龄化现象与去年相比有所缓解，但梯队不够合理，影响护理人力的合理使用。护理人员短缺凸显，护士床位比较低，医护比例明显失调，现有护理人员配置不能满足日益增长的医院护理服务、质量、安全的需要，存在着安全隐患，也制约护理质量的深层次提高。
二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平
(一)强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识。
(二)加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确了wenmi.net护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。
(三)悉心指导新上任护士长工作:今年新增护理单元二个,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。
(四)加强了护理安全管理，保证护理安全
1.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全监控网，即护理部—护士长—安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论会1-xxxx，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年共查摆护理安全隐患63条，提出安全措施12条。制定出制度、流程改进措施3条。有效的防范了严重护理差错的发生。
2.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。
3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度。有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。
三、加强护理质量控制，提高了临床护理质量
(一)建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。
(二)健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。
(三)进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评xxxx，确保不合格的病历不归档。在年终护理文书检查评比中，获得质量前三名的科室是：五官科、儿科、感染性疾病科。
(四)针对“创满”建设活动及“医院管理年”活动要求，今年继续抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率10xxxx，但病人健康知识知晓率不够理想。
(五)护理质量已达标
1、基础护理合格率97.xxxx;
2、一级护理合格率9xxxx;
3、护士长管理考核合格率96.xxxx;
4、夜间护理质量检查98.8分;
5、抢救物品管理合格率98.xxxx;
6、消毒隔离合格率98.xxxx;
7、护理文书书写合格率98.xxxx;
8、护理工作满意度94.xxxx
9、护理人员技术操作合格率9xxxx;
10、护理人员考试合格率10xxxx;
11、常规器械消毒灭菌合格率10xxxx;
12、一人一针一管一灭执行率10xxxx;
13、护理事故发生率0;
14、年褥疮发生率0。
四、采取多渠道提高护理队伍的整体素质
(一)制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。
(二)引进了广州总医院护理教育学分管理软件，试行护理教育培训与护士工作考核信息化管理，将护士考核、工作质量、服务态度等以学分的形式进行管理，作为护士晋升、聘任、再次注册的重要依据。
(三)加强了“三基”及专科技能的培训，今年护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，组织岗位练兵，在“5.12”护士节期间举行了护理操作比赛，全年共组织理论考试xxxx，合格率10xxxx，护理技术操作考核xxxx，合格率9xxxx。但由于部分护士思想上不够重视，基础较薄弱，培训未达到预期目标。
(四)加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习1xxxx，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。
(五)外出参加短训班及学术交流xxxx次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达xxxx。但年初的培训计划未完成。
xxxx年是新世纪的第一年，是全国卫生系统继续深化改革的一年，全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了xxxx年护理计划90%以上，现将工作情况总结如下：
一、 认真落实各项规章制度
严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。
1、 护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。
2、 坚持了查对制度：(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
3、 认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。
4、 坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。
二、提高护士长管理水平
1、 坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。
2、 坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。
3、 每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。
4、 组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。
三、加强护理人员医德医风建设
1、 继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、 分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。
3、 继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。
4、 每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、 对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
四、提高护理人员业务素质
1、 对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。
2、 与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。
3、 各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和骨科知识。
4、 “三八妇女节”举行了护理技术操作比赛(无菌操作)，并评选出了一等奖(吴蔚蔚)、二等奖(李敏丹、唐海萍)、三等奖(周莉君)分别给予了奖励。
5、 12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：
病区护士考核：静脉输液、吸氧;急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃;手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。
6、 加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。
7、 坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。
8、 9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。
9、 全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。
五、加强了院内感染管理
1、 严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。
2、 每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。
3、 科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。
4、 一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。
5、 各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液(1：400消毒灵)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1：400消毒灵)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。
6、 手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。
7、 供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。
六、护理人员较出色的完成护理工作
1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。
2、八月份在三病区开展整体护理模式病房，三病区护士除了向病人讲授疾病的防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心。
3、全年共收治了住院病人2357个，留观125个，手术室开展手术2380例。急诊护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做B超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。
4、全院护理人员撰写护理论文30篇，其中一篇参加了全国第三届骨科护理学术交流，有3篇参加台州地区学术交流，有2篇参加《当代护士》第二十一次全国护理学术交流。
七、存在问题：
1、 个别护士素质不高，无菌观念不强。
2、 整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。
3、 由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。
4、 病房管理尚不尽人意。
一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善。
2016年，护理质量管理工作在医院领导、护理部、科主任的支持和配合、以及全体护理人员的共同努力下，各项护理工作达到了卫生部二级甲等综合医院评审标准的要求及卫生部优质护理服务工作标准的要求，各项护理工作质量控制目标均达标。较好的为患者提供“优质、高效、便捷、满意”的服务，现将工作总结如下。
一、2016年各项护理工作质量指标完成情况
(一)一级质控
1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。 3.病区管理平均分99.1分。
4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%;一人一针一管一用一灭菌执行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%;急救物品完好率100%。 6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。 9. 输血管理平均分99.1分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13. 护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。 16.健康教育质量99分，合格率100%。
17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。
1 18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。 19.病人对护理工作满意度为99.6%。
20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。
(二)二级质控
1.分级护理平均分99分，合格率100%。 2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。 3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。 4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。
5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%;一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
6.急救物品平均分99.5分，合格率100%;急救物品完好率100%。 7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。 9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。 16.健康教育质量99.2分，合格率100%。
17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。
二、2016年质控方面工作完成情况
1.科室成立护理质量控制小组，制订护理质量质控计划，并组织实施。 2.制订科室护理质量管理目标，修订并充实了护理质量评价标准，并组织实施。
3.质控组织定期开展活动，护士长组织全科护士每月进行护理质量反馈会议一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 4.科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。
5.加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实
6.建立护理人员考核评价机制，护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。
7.加强护理信息管理。每月初护士长认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握科室护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。
8.认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。2016 4 年共上报护理不良事件4例，无护理投诉记录。
10.组织学习卫生厅制定的“优质护理评价细则”，根据评分标准要求，创优考评小组成员每月检查1次，结合分级护理质控标准评价每位责任护士对所负责病人基础护理、健康教育、服务态度、病情观察的落实情况。将检查情况及时反馈、分析、讨论工作缺陷及改进措施，探索做好该项工作的方法，不断提高工作成效。
三、2016年质控存在问题
1.部分护理人员查对制度落实不到位，未根据工作流程开展各项护理工作，不及时评估患者，健康宣教不到位等，导致护理不良事件时有发生，给患者的治疗安全造成一定的影响，同时也影响了护理质量的提高。 2.护理人员质控意识差，护理质控不到位，对工作中存在的问题整改不重视、不及时。
3.病房管理不到位，晨间护理时护士只是关注床铺的整理，不注意病房大环境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多护士不及时引导患者或家属放入柜中，导致病房脏、乱、拥挤，妨碍治疗护理操作;同时患者随意在床头的插座上插充电器，存在较大的安全隐患。
4.健康教育不到位：患者或家属不知责任护士;不知疾病知识、不知如何用药、不知留置管道及输氧的目的和注意事项。护士未对患者进行用药指导;术后指导。 护士对病人专科方面健康教育康复指导欠缺有待加强。 6.存药的冰箱未按要求检查记录，温度与记录不符，药品放在冰箱的柜门。 7.二类精神药品记录本数量与实际数不一致。
8.浸泡体温针容器未盖好，手消毒液过期，抽吸药液的注射器放在治疗车上，抽吸药液的注射器未注明日期、时间，护理人员手卫生执行不到位。 9.护理记录书写不规范，护理记录出现错、漏、涂改现象，未及时记录，特殊治疗护理无记录，缺少专科记录内容等。
5 10.个别护理人员输血前未能做到双人床边查对;输血护理记录单记录不规范(输血开始未按要求调滴速、输血过程无观察记录、输血完毕未按要求记录)，医嘱输血时间与护理记录时间不相符，输血过程未及时观察巡视，输血时间超过4小时未在护理记录上说明原因。
11.住院病人各种评估表，有些项目评估不全，评估结果与实际情况有出入。如压疮部位评估未评“度”。出院未填褥疮转归情况。评估项目不全。评估表评分不符。部份评估表未按时评估。
12.护士在工作中不严格执行三查七对;部分护理人员处置病人时不查对，部分护士执行治疗护理时只查对姓名不查对床号或只查对床号未查对姓名;未采取反问式查对。护士接液体后不进行再次查对。护士配口服药时未核对用法、用量及有效期。护士未根据输液执行单进行正确配药。 13.出院病人随访率不及时，2016年随访率80.64%。
14.部分护理工作仍然存在功能制护理。与护理人员少，护理工作模式不能及时转变有关。
15.个别护士对患者的病情评估不正确，各种危险警示标识未按要求使用，患者对种标识的使用注意事项知晓不全。
16.对患者“腕带”身份识别制度执行不到位，部分须佩戴手腕带的患者未使用手腕带，或患者配戴有手腕带但护士未查对手腕带核对患者身份。 17.应急演练活动开展效果比较差，只做资料应付，未真正开展应急预 案演练。
18.护理不良事件4例。其中：护理事故0例，严重差错1例，一般差错1例，护理缺点1例。发生意外事件1例。
四、对质控存在问题的原因分析
1. 护理人力不足配备不足，未能达到卫生部的床护比要求。
6 2. 绩效考核不够细化，考核操作性不强。
3. 护士长和质控员未能及时发现和纠正护理工作缺陷，使一些存在问题得不到及时改进。
4. 护士长对药品管理不重视，对药品使用无计划，存在问题未能及时与药剂科协调解决。
5. 护理人员对病区管理参与意识不强，认为管理是护士长的事情。 6. 护理人员专科知识缺乏，导致健康宣教不够深入。
7. 护理人员安全防范意识差，法律意识差，对护理人员警示教育不够。 8. 对各类表格的填写培训不足，护理人员不掌握填写要求。 9. 护士长缺乏监管，不及时追踪存在的问题。
五、整改措施
1.认真按照护理质量检查评分标准做好科内每月的自查，不要流于形式，要查严查细，查出差距，着力整改，重在提高。
2.各科进一步落实责任包干制，改变排班模式，实施扁平化管理，为病人提供从入院到出院全程、精细服务。重点抓责任包干的落实、责任护士对病人的病情了解等工作。
3.加强病区管理并将责任落实到责任护士，进行一步完善绩效考核，与绩效考核挂钩。
4.健康教育不到位仍是目前我科护理工作较薄弱的环节，护士长要指导责任护士掌握宣教技巧，责任护士要加强宣教，加强与患者及家属的宣教沟通，特别是经常更换陪人的，更要多次宣教、评估，使之了解、掌握，并配合我们的工作。
5.护士长每月抽查护士电话随访情况，从中查出问题，及时整改。 6.护士长要坚持参与“优质护理服务工作” 实施情况检查，及时召开科室创优活动工作会议，总结创优工作，改进工作缺陷。
7 7.护士长、质控小组成员要加大对护理文书的监控。有效地提高了护理文书书写质量。
8.加强护理人员综合素质培训，不断提高护理人员服务质量。
9.注意持续排查护理工作的安全隐患，发现护理工作中的安全隐患及时制定相应的整改措施进行整改。
2017年1月10日
一、护士培训：
本月按计划培训了制度、预案、常规，大家掌握比较好，平时工作落实稍差，这是我们需要改进的地方。(患者流动性大，护士缺乏责任心、护士长监管力度不够)培训了心肺复苏和压疮的预防操作两项技术，大家都进行了考核，合格率100%。三基三严护士按计划学习，经过考核成绩理想
二、护理文件质量
医嘱签字不及时或漏签，医嘱执行错误，体温单录入落项、录入不规范，评估单填写不全等。原因1医护沟通欠缺，医生下达错误，护士未核对执行，医生提前下医嘱或后补医嘱，护士未核对执行。2 护士自身原因，护士对电脑系统不够熟练，责任心不强，造成执行医嘱错误。还有危重病人少，护士对表格填写不熟，出现评估单落项、填错等现象。
三、消毒隔离质量：
垃圾分类不熟，垃圾混装，洗手不规范，无菌观念差，感染知识掌握不全，质控员职责掌握不好。
四、 健康宣教质量：
健康宣教不到位，患者不知道主管医生，责任护士，对疾病的相关知识缺乏，护士未按级别巡视病房。其原因1患者流动性大，入院宣教做完，未做住院宣教，患者出院或转科，造成宣教中断。2 患者病情急、重，护士宣教，患者不听护士宣教内容，知晓率降低。3护士因素，因为患者住院时间短，护士放弃宣教，造成宣教中断。这3方面原因使急诊科宣教落实不到位的原因。
五 病房管理:办公室墙面贴纸,处置室瓷砖破损，物品摆放不整齐。科室无明显分区、地标(以联系后勤保障部，维修处置室。规划科室分区，设计地标，方便患者就诊。)
六、抢救药品、仪器设备：药品齐全、班班交接，仪器设备定期保养维护，每天检查五机性能，全在备用状态。仪器设备悬挂操作流程，注意事项，使用登记记录，保证抢救工作顺利进行。
下月质控重点：病区管理
健康宣教的落实情况。
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