农户贷款借款合同

第1篇：农户贷款借款合同

农户小额信用贷款借款申请书

湖南XXXXXX支行：

我名，身份证号码，手机号码，家庭住址乡镇(街道)村组。配偶(或其他共同借款人)姓名，年收入元，家庭总资产元，家庭负债元。我们因(借款用途)需要，申请借款(大写)万元，借款期限个月，还款来源是。我们推选为代表办理借款手续。作为共同借款人，我们承诺对推选代表在你行的借款承担连带清偿责任，并承诺按申请用途使用借款，按期清偿借款本息。借款未还清前，不论我们关系发生任何变化，你行均可依据借款合同从我们的账户中扣收贷款本金及利息，我们对此决不作抗辩。

借款申请人：

共同借款人：

年月日

第2篇：农户借款合同范本

合同编号：__________

农户借款合同范本

甲方：____________________

乙方：____________________

签订日期：____年____月____日

农户借款合同范本

农银借合字___号

借款人___

住址______

借款金额___

人民币

(大写)

借款用途___借款种类___利率(月息)___

借款期限______

从一九九

年

月

日起至一九九

年

月

日止

还款记录

借款人签章

(预留印签)

年

月

日

农银借合字___号

借款人____________

住址____________

借款金额______人民币______(大写)

借款用途______

借款种类______

利率(月息)________

借款期限______

从一九九

年

月

日起至一九九

年

月

日止

还款记录_________

借款人签章

(预留印签)

年

月

日

还本金额_________

还息金额_________

经办员_________

经借贷双方充分协商，愿根据《借款合同条例》和中国农业银行的有关规定签订本合同，共同遵守。

1.贷款利率按现行银行贷款利率计算，如国家调整利率，按调整后的新利率和计息方法计算。

2.上列借款，借款方保证按指定用途使用，如转移用途，贷款方有权进行加收利息、提前收回贷款等信贷制裁。

3.上列借款，借款方保证按期归还。未经批准延期或未办理延期手续，从逾期之日起，由贷款方按规定加收利息。

4.上列借款，借款方如无力偿还时，贷款方依照法律程序和有关贷款办法，有权处理借款方的资产，以此收回贷款本息。

5.本合同经双方签章之日起生效。本合同一式____份，借贷双方各持正本一份。

6.本合同经各方签章之日起生效。本合同一式____联，借款、保证人各持一联，贷款方持联。

借款人印章

经办人印章

保证人印章

经办人印章

贷款单位公章

(或合同专用章)

负责人印章

信贷员印章

签约日期_____年___月_____日

合同编号：__________

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第3篇：XX农村信用社农户联保借款合同

对于农村信用社农户联保借款合同你不太了解吗接下来是小编为大家收集的农村信用社农户联保借款合同，供大家参考，希望可以帮助到大家。

(农户/农村个体工商户)

编号：____________

特别提示：借款人在签订本合同之前，请务必仔细阅读本合同全部条款，特别是对黑体部分予以重点关注。如有任何疑问或不明之处，请及时向贷款人及专业人士咨询。本合同一经签订，即视为各方理解并同意本合同全部条款。

联保小组成员：1.______ 2.______ 3.______ 4.______ 5.______

贷

款

人

：____________________________________________

根据国家有关法律、法规和规章，经联保小组成员(即借款人、保证人)、贷款人协商一致，特订立本合同，共同遵守。

第一条 本合同各借款人为 (市、县) 乡(镇、农场) 村(连队)村民(农工或个体工商户)共 人，已了解并自愿遵守农村信用社联保贷款的所有规定，在自愿的基础上结成贷款联保小组，而且均为借款人、互为保证人，对联保小组各成员在下列约定的期限和额度内，从贷款人处发生的贷款业务实际形成的债务共同互相承担连带保证责任。

第二条 借款人的借款种类、金额、期限、用途、利率和还款方式以每个借款人借款凭证记载为准。借款凭证作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。贷款人发放的贷款无需逐笔办理担保手续。

第三条 放款

放款的先决条件为联保小组成员未发生违反本合同项下所述相关应尽义务或违约责任内容的情形。否则贷款人没有义务向借款人发放或继续发放贷款。

借款人授权贷款人依据本合同约定的贷款额度内，在贷款发放时划入本合同约定的借款人在贷款人处开立的账户内，贷款利息自实际放款日起计算。

第四条 还款

借款人与贷款人约定按以下第 种方式还本付息：

A.利随本清还款方式，到期一次性归还借款本息。跨年度借款，借款人要在每年12月20日结清借款利息。

B.按 (月/季/年)结息，到期还本方式。结息日为每 (月/季末月/年末月)的20日。借款人须于每一结息日结息。如借款本金的最后一次偿还日不在结息日，则未付利息应利随本清。

C.其他还款方式：

借款人可以到贷款人处柜面还款，也可以按双方约定的时间从本合同约定借款人还款账户中直接扣收借款本息。该账户内资金不足以清偿当期借款本息，贷款人有权决定是否划收。贷款人不划收的，该期全部借款本金作逾期处理;贷款人划收的，不足部分作逾期处理。

在每期还款日前，借款人应向本合同约定还款账户中足额存入应偿还的借款本息，并授权贷款人于每期还款日从还款账户扣收;借款人有未偿还的借款本息或其他费用的，应及时存入还款账户，并授权贷款人随时扣收。

若借款人还款账户发生挂失、冻结、止付、注销或借款人需要变更还款账户的，借款人应到贷款人处办理还款账户变更手续。在变更手续生效前，若原还款账户已无法足额划款，借款人应到贷款人处办理柜面还款。借款人未及时办理还款账户变更手续或未及时到贷款人处柜面还款，导致未按期足额清偿到期借款本息及其他费用的，借款人应承担违约责任。

借款人未按照约定偿还本合同项下到期(包括被宣布提前到期)借款本金、利息、罚息、违约金、补偿金或其他费用的，贷款人有权从借款人、联保小组成员在贷款人处开立的所有账户中扣收相应款项用以清偿全部借款本息、违约金、补偿金及相关费用。贷款人扣收款项不足以清偿借款人所有债务的，贷款人有权决定清偿顺序，但是贷款人应当通知借款人、联保小组成员(从约定还款账户中扣划本合同项下已经到期的借款本金、利息、罚息、违约金、补偿金或其他费用的除外)。扣款通知发出后3日即视为送达，借款人、联保成员对扣收有异议的，应当在扣款通知送达之日起7个工作日内以书面形式向贷款人提出。

贷款人扣收借款人、联保小组成员未到期的定期存款时，需全部提前支取的，按支取日挂牌公告的活期存款利率计付利息;需部分提前支取的，提前支取部分按支取日挂牌公告的活期存款利率计付利息，其余部分到期时按该笔定期存款开户日的定期存款利率计付利息。因扣收而产生的利息损失，由借款人、联保小组成员承担。

第五条 作为借款人的联保小组成员的权利和义务：

A.有权按照本合同约定取得贷款。

B.按期偿还贷款本息。

C.按约定使用贷款，不得擅自改变借款用途，不得将贷款交其他联保小组成员使用。

D.应贷款人的要求及时提供真实的相关报表及所有开户社(行)、账号及其他资料。

E.接受贷款人对其信贷资金使用情况和有关经营活动的检查监督。

F.为他人债务提供担保，应事先通知贷款人，并不得影响贷款人到期收回贷款。

G.借款人保证不抽逃资金、转移资产或擅自转让股份，以逃避对贷款人的债务。

H.借款人同意，借款人所应支付的一切款项(含本金、利息及其他费用)，可由贷款人(或商请其他行、社)在借款人的任何账户内扣收。

I.联保小组成员不得以任何方式将贷款转让、转借给他人或集中使用贷款人贷给联保小组其他成员的贷款。

J.如果贷款人要求，借款人应办理小额信贷借款人意外伤害保险，保险期限不应短于借款期限，保险金额应不得低于贷款金额，并指定贷款人为该财产保险的第一受益人，保险单据原件交贷款人保管。

第六条 作为保证人的联保小组成员的权利义务(保证条款)：

A.保证方式为连带责任保证，任一联保小组成员向贷款人借款均由联保小组的所有其他成员提供连带责任保证，即联保小组成员相互承担连带保证责任，相互联保。

B.保证期间为每一笔借款到期日(含展期到期日)后二年。

C.保证范围包括借款的本金、利息、罚息、逾期利息、复息、违约金、损害赔偿金和因借款人违约致使贷款人采取诉讼方式所支付的律师费、差旅费、贷款人实现债权的其他费用,及借款人所有其他应付的费用。

D.不管借款用于任何用途，都不影响保证人承担连带责任。

E.因借款人违反本合同或借款凭证约定，贷款人有权提前收回尚未到期的贷款，保证人承担连带责任。

F.主合同借款合同全部无效、被撤销或被解除，所有保证条款仍然有效，保证人仍对债务人应履行的义务承担连带责任。

G.督促借款人履行合同，当借款人发生贷款挪用或其他影响贷款偿还的情况时，及时报告贷款人。

H.保证人同意，保证人承担保证责任所应支付的一切款项(含本金、利息及其他费用)，可由贷款人(或商请其他行、社)在保证人的任何账户内扣收。

第七条 贷款人的权力和义务

A.在借款人履行本合同约定义务的前提下，按第一条的规定向借款人提供贷款;

B.贷款人有权了解借款人的生产经营、财务活动、物资库存和贷款的使用等情况，要求借款人按期提供报表、文件、资料等信息。

第八条 借款人因特殊情况需要提前归还贷款的，须征得贷款人的同意。

第九条 违约责任

借款人违约

A.不按期归还借款本金又未获准展期。从逾期之日起按逾期贷款罚息利率计收利息(逾期贷款罚息利率按合同利率加收 %计算);若贷款展期后逾期的，从逾期之日起按展期后的利率加收 %的利率计收利息。

B.不按合同规定用途使用借款，从未按合同规定用途使用借款之日起按未按合同规定用途使用借款罚息利率计收利息(未按合同规定用途使用借款罚息利率按合同利率加收 %计算);若贷款展期后未按合同规定用途使用借款的，从未按合同规定用途使用借款之日起按展期后的利率加收 %的利率计收利息。

C.不按期偿还贷款利息，贷款人依据人民银行规定计收复利。

D.借款人违反本合同任一条款时，贷款人有权停止本合同尚未发放的贷款和提前收回尚未到期的贷款，保证人承担连带保证责任。

保证人违约

保证人不履行约定义务，应承担相应的违约责任，并赔偿由此给贷款人造成的损失。

第十条 保密

贷款人应依据有关法律规定，对借款人为订立和履行本合同向贷款人提供的有关非公开信息保密，但下列情形除外：

贷款人有权依据有关法律法规或其他规范性文件的规定或金融监管机构的要求，将有关本合同的信息和其他信息(包括但不限于借款人身份、性别、职业和居住地址等个人基本信息、在个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息以及其他相关信用信息)提供给人民银行个人信用信息基础数据库和其他依法设立的信用数据库，供具有适当资格的机构或个人查询和使用，贷款人也有权为本合同订立和履行之目的，通过人民银行个人信用信息基础数据库和其他依法设立的信用数据库查询借款人的相关信息和信用报告，借款人、保证人同意对贷款人作上述授权。

借款人、保证人在本合同项下发生违约行为时，贷款人有权视违约情况公开违约信息，或为催收之目的将有关信息提供给催收机构。

法律法规或其他规范性文件规定的其他情形。

第十一条 通知方式

除信函方式外，借款人、保证人同意接受电话、短信作为通知、催收方式，并对贷款申请时所预留

电话的真实性负责，预留联系电话的接听人视为借款人、保证人本人;借款人、保证人联系电话号码变更后，应及时通知贷款人，如因住址、联系电话变更未及时通知贷款人造成的一切后果由借款人和保证人承担。

第十二条 权利保留

一方若未行使本合同项下部分或全部权利，或未要求另一方履行、承担部分或全部义务、责任，并不构成该方对该权利的放弃或对该义务、责任的豁免。

一方对另一方的任何宽容、展期或者延缓行使本合同项下的权利，均不影响其根据本合同及法律、法规而享有的任何权利，也不视为其对该权利的放弃。

第十三条 变更、修改与终止

本合同经各方协商一致，可以书面形式进行变更或修改，任何变更或修改均构成本合同不可分割的组成部分。

除法律、法规另有规定或当事人另有约定外，本合同在其项下权利义务全部履行完毕前不得终止。

除法律、法规另有规定或当事人另有约定外，本合同任何条款的无效均不影响其他条款的法律效力。

第十四条 争议解决

本合同履行过程中发生纠纷，各方应积极协商解决;协商不成，可向 人民法院提起诉讼。

第十五条 其他事项

第十六条 本合同一式 份，当事人各持一份，经各方当事人签字之日起生效。

贷款人已提请联保小组成员(借款人、保证人)对本合同各条款，特别是黑体部分作全面、准确的理解，并应联保小组成员的要求对相应条款作了说明，联保小组成员确认对本合同不存在误解或疑义。

贷款人：(公章或信贷业务合同专用章)

联保小组成员(签字、手印)：

负责人或授权代理人：(签字)

签约日期：

年 月 日

签约地点：

第4篇：委托贷款借款合同

委托人：胡国祥(以下简称甲方)

受托人：罗维(以下简称乙方)

甲方日常承接工程需要大量的流动资金，但由于仅仅以挂靠的方式承接工程，没有成立公司，在银行未具备融资主体资格，融资难度较大;现根据乙方的融资能力，乙方具备在银行融资的主体资格，可以从银行取得流动资金贷款，甲方以其个人名下所持物业门面(房产号：酉315房地证2006字第02517号)作为抵押物，委托乙方以其名下“高新技术产业开发区大祥家具厂”为贷款主体，从银行贷款并转借给甲方使用，乙方和银行的借贷行为严格执行双方签署的贷款合同，本合同是明确甲方出质，由乙方贷款后转借甲方这一行为的义务和责任，为明确各自的权利、义务,甲乙双方遵照《中华人民共和国合同法》、《贷款通则》等有关法律、法规和规章,经协商一致,订立本合同,以资共同履行。

第一条 借款种类:流动资金借款。

第二条 计划借款金额:人民币(大写)贰佰万元整。

第三条 借款期限：借款期限为一年,贷款起算点以银行向乙方支付贷款的票据记载日期为准。

第四条 借款用途：本借款用途限于甲方所承接的工程范围内资金运转。

第五条 提款方式：甲方提出委托后即时办理，待银行放款给乙方后，及时将贷款划付到甲方指定账户。

账户信息：账户名：账户号：开户行：

第六条 还款方式：甲、乙两方必须在贷款银行开具结算账户，每月付息时，由甲方提前一周将当月利息划付到乙方贷款卡中;乙方与银行签订的贷款合同到期前两周，甲方即时将本金及利息转账到乙方贷款账户内，如甲方未能及时转账，视为违约，乙方有权向甲方追偿由于其银行贷款逾期所带来的全部损失。

第七条 利息的计付：本合同项下贷款,按乙方按月向甲方收取银行利息,然后乙方再支付银行利息。

第八条 甲方声明与承诺

甲方自行承担委托贷款的风险及经济责任。

第九条 乙方声明与承诺

委托贷款到期后,乙方工作内容包括催促甲方及时还款和协助甲方办理抵押物解压手续;由甲方不按时还款所带来的风险，乙方不负连带责任，根据银行借款合同及抵押合同的约定，处置甲方所出质的担保物，偿还乙方向银行所借的该笔转借款。

第十条 借款展期

本合同项下的借款原则上不予展期。但经甲、乙双方协商一致后，乙方可向银行办理该笔转借贷款的续期手续。但需另行补充协议。

第十一条 借款担保：由甲、乙双方另行约定。

第十二条 合同的变更、解除

本合同生效后,甲、乙任何一方需要变更或解除本合同时,应经各方协商一致,并由甲乙双方达成书面协议。并且，甲方若有一次未能按月支付乙方利息，乙方可自行解除合同，要求甲方提前还款，并要

求甲方承担相应的责任。

第十三条 违约责任

甲方未按期支付利息,乙方方对逾期的借款在逾期期间按日利率万分之二点一计收罚息;甲方未按本合同约定用途使用借款,乙方有权对挪用的借款在挪用期间按日利率万分之五计收罚息。

第十四条合同生效

本合同自甲、乙双方签字盖章(按手印)，以及见证人签字签章(按手印)之日起生效,至本合同下委托贷款本息及有关费用完全清偿时终止。(见证人不得少于两人)

第十五条其他

第十六条 合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第种方式解决：

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第十七条 本合同未尽事宜，按国家有关法律、法规和金融规章的规定执行。

本合同一式伍份,甲、乙、见证人方各执一份,效力同等。

甲方(签章)

身份证号码：

签署时间：

乙方(签章) 身份证号码： 签署时间：

见证人一(签章) 身份证号码： 签署时间：

见证人二(签章) 身份证号码： 签署时间：

第5篇：委托贷款借款合同

委托人：安徽省国路达道路新材料有限公司(以下简称甲方)

受托人： 徽商银行蚌埠中山街支行(以下简称乙方)

贷款人：蚌埠市公路管理局(以下简称丙方)

甲方日常经营需要大量的流动资金，但由于公司新改制，在银行的信用等级不高，融资难度较大;根据丙方的融资能力，可以从乙方取得流动资金贷款，甲方委托丙方从乙方贷款并转借甲方，丙方和乙方的借贷行为严格执行双方签署的贷款合同，本合同是明确丙方转借甲方这一行为的义务和责任，为明确各自的权利、义务,甲乙丙三方遵照《中华人民共和国合同法》、《贷款通则》等有关法律、法规和规章,经协商一致,订立本合同,以资共同履行。

第一条 借款种类:流动资金借款。

第二条 借款金额:人民币(大写)元。

第三条 借款期限：借款期限为一年,贷款起算点以丙方向甲方支付贷款的票据记载日期为准。

第四条 借款用途：本借款用途限于甲方业务范围内资金运转。

第五条 提款方式：甲方提出委托后即时办理

第六条 还款方式：甲、丙两方必须在乙方开具结算账户，合同到期甲方即时将本金及利息转账到丙方账户，如甲方未能及时转账，乙方有权从甲方账户将贷款本金及利息划付给丙方。

第七条 利息的计付：本合同项下贷款,按乙方收取丙方的部分确定利息,丙方不再加收，到期甲方一次付清给丙方。

第八条 甲方声明与承诺

甲方自行承担委托贷款的风险及经济责任。

第九条 乙方声明与承诺

委托贷款到期后,乙方工作内容仅限于依照丙方要求协助丙方出具并代为邮寄利息清单和贷款催收通知单;乙方不承担贷款风险,款到帐后立即按约定划出,不承担贷款损失。

第十条 丙方声明与承诺

在执行合同过程中,丙方应按甲方要求及时支付合同项下资金部分。

第十一条 借款展期：本合同项下的借款原则上不予展期。但经甲、乙、丙各方协商后一致同意时除外。但需另行补充协议。

第十二条 借款担保：由甲、丙双方另行约定。

第十三条 合同的变更、解除

本合同生效后,甲、乙、丙任何一方需要变更或解除本合同时,应经各方协商一致,并由甲乙丙三方达成书面协议。

第十四条 违约责任

甲方未按期支付利息,丙方对逾期的借款在逾期期间按日利率万分之二点一计收罚息,该罚息由乙方代收;甲方未按本合同约定用途使用借款,丙方有权对挪用的借款在挪用期间按日利率万分之五计收罚息,该罚息由乙方代收。

第十五条 合同生效

本合同自甲、乙、丙各方法定代表人(负责人)或授权代理人签字盖章之日起生效,至本合同下委托贷款本息及有关费用完全清偿时终止

第十六条 其他

第十七条 合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第种方式解决：

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第十八条 本合同未尽事宜，按国家有关法律、法规和金融规章的规定执行。

本合同一式三份,甲乙丙三方各执一份,效力同等

甲方(签章)

法定代表人：

签署时间：

乙方(签章)

法定代表人：

签署时间：

丙方(签章)

法定代表人：

签署时间：

第6篇：委托贷款借款合同(样式二)

合同编号：()年委借字第号

借款人名称：(以下简称甲方)

住所：

法定代表人：

开户金融机构：

账户：

电话：

邮政编码：

传真：

贷款人名称：中国农业银行(以下简称乙方)

住所：

法定代表人：

账户：

电话：

邮政编码：

传真：

签订合同日期：年月日

签订合同地点：省(市、自治区)市县(区)

乙方接受委托人委托，根据国家有关委托贷款业务管理规定向甲方发放(币种)资金委托贷款。甲、乙双方按()年委托字第号《委托贷款委托合同》约定的条款和委托人年月日提出的《委托贷款通知单》所列各项，并遵照国家有关法律规定，经协商一致，按以下条款订立本合同。

第一条　贷款的有关内容双方约定如下：

币种：

项目：

种类：

金额(大写)：

用途：

利率：

期限：　个月，自　年　月　日起至　年　月　日

用款计划：

还款来源：

还款计划：

第二条　甲方应在乙方的营业机构开立基本账户或一般存款账户，用于办理用款、还款、付息等。

第三条　甲方在使用借款前，应根据第一条所列用款计划，向乙方一次或分次订立借据用款。乙方应在甲方办理用款手续后　个营业日内将贷款按约定金额放出。

第四条　甲方应在本合同约定的借款期限内归还全部借款本息。并按第一条所列还款计划还款。

第五条　利息计付方式。本合同项下贷款，根据委托人确定的利率计算利息。自乙方划拨贷款之日起计息，按结息。如在本合同有效期内遇国家调整利率，从调整之日起，乙方按新的利率计收利息，并通知甲方。

第六条　本合同项下贷款由取得委托人认可的担保人提供担保。并另行签订保证合同或抵押合同作为本合同的附件和本合同生效的前提条件。

第七条　在本合同有效期内，乙方有权检查贷款使用情况，甲方应按乙方要求向乙方提供情况资料。

第八条　合同的变更、解除。本合同生效后，甲、乙任何一方需要变更本合同条款或解除本合同时，应经双方协商一致，必要时应取得委托人同意，由甲、乙、委托人达成协议。

第九条　违约责任

1.乙方违反本合同第三条约定，未按约定的日期和约定的金额将贷款放出，应根据违约金额，按实际违约天数每日向甲方支付万分之　的违约金。但出现本条第2项的情况时除外。

2.甲方未按本合同的约定的用途使用借款，由此造成的资金风险责任由甲方承担，同时乙方有权停止发放贷款，提前收回部分或全部已发放的贷款，并对违约使用部分，按银行规定加收%的利息。乙方收回贷款和收取加息可直接从甲方存款账户中扣收。

3.甲方擅自提前归还借款，乙方在未取得委托人有关提前还款通知时，有权要求甲方支付提前归还借款总额万分之的违约金。

4.在未收到委托人提出的延期还款通知时，甲方未能按本合同约定的还款计划归还借款本息，乙方有权催收贷款，并可对逾期贷款加收%的利息。

5.甲、乙任何一份单方变更本合同其他条款或解除合同，应按贷款总额的万分之向对方支付违约金。

6.在本合同有效期内，甲方或保证人在生产经营过程中经营管理不善，或者抵押财产发生损毁、灭失等其他原因，不按期归还借款本息，乙方根据委托人的要求提前解除本合同，收回贷款。乙方提前收回贷款，可直接从甲方在乙方开立的账户中扣收。

7.本条所列违约金的支付方式，双方约定如下：

第十条　乙方根据委托人在委托合同中的约定，同意作为本项贷款本息的担保人。并另立保证合同或抵押合同执行，担保人应督促甲方履行本合同，承担连带偿还责任。

第十一条　甲、乙双方商定的其他事项

第十二条　争议的解决方式

甲、乙双方履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。协商或调解不成，可以向合同签订地法院起诉。

第十三条　本合同未尽事项，按国家有关法律、法规和金融规章的规定执行。

第十四条　本合同自甲、乙双方法定代表人或法定代表人委托的代理人签字并加盖单位公章之日起生效。至本合同项下贷款本息全部偿清时，本合同自动失效。

第十五条　本合同正本一式三份，甲、乙、担保人三方各执一份。

甲方：(公章)

法定代表人或其委托代理人：(签字)

年月日

乙方：中国农业银行(公章)

法定代表人或其委托代理人：(签字)

年月日

担保人：(公章)

住所：

法定代表人或其委托代理人：(签字)

开户金融机构及账号：

电话：

传真：

邮政编码：

年月日