摘要：本文以天津医科大学总医院为例，探究了结构化电子病历的医疗质量管理系统建设和应用的价值，以期为相关医务工作者以及我国医疗卫生系统改革提供帮助和新思路。
关键词：结构化电子病历;医疗质量管理系统;统计学方法;
在我国的医疗卫生系统当中，病历书写尽管不是诊疗工作重点，但是直接关系着医护工作者的正常权益维护以及病人基础利益的维护。
近年来，全结构化的电子病历在各大三甲医院得到了广泛的应用，该种模式的病历将病历内容进行文本简化，使之转化成简单的元素以及复杂的元素两种重要类型，简单元素是指患者的基本资料，而患者的诊断则被纳入到复杂元素当中。权电子结构化的病历能够帮助医生以及护士在最短的时间内采用规范的医学术语来完成对患者的病历书写，从而节省患者的实践，让医生和护士有更多的时间可以投身于如何提升自己的业务能力和医疗水平上。通过对电子结构化病历中各种元素进行筛查，同时借助元素之间的相关性和疾病的病种特点，可以让病历成为一个更加科学的记录，病历的质量也将获得显著的改善。
想要提升医疗质量，近年来我国各大医院纷纷加大了医疗质量管理力度，它主要着手于对医生诊疗工作进行规范，它充分体现出了现代诊疗模式下医疗水平、经济效益以及人文健康三方面的有效融合和促进。该种工作模式能够对医生的整个工作流程和工作信息进行记录，避免医生犯低级的错误，同时也能够帮助医生对现有的治疗措施作出调整，进一步优化治疗方案。再者，通过应用电子化的病例，能够帮助医护人员对患者的危机和急救处理更加规范，从而帮助医生更快、更加准确的作出诊断。同时，这些记录的资料能够将患者的信息整合成信息表，将医疗工作进行放大，并且可以向医院各方面的工作进行延伸。借助这种全面且细致的医疗卫生辅助措施，能够显著提升医生和护士的工作质量和工作效率，减少因医护人员以及医院管理等诸多因素造成患者多余的痛苦和生理或心理上的损害，甚至可以规避严重的事故。
2 基于结构化电子病历的医疗质量管理系统应用框架
当前，医疗质量管理已经迈向了一个非常成熟的区域和框架内，我国政府出台的各种医疗改革管理政策也也开始广泛的应用，使得我国医疗卫生体系更加规范且标准。但是就目前的情况来说，医疗质量管理的可开发性还没有被完全的释放，因此医疗卫生体系框架在设立的过程中需要充分考虑其未来的可开发性，确保其可以更好、更快的更新迭代。具体来说，医疗质量管理系统的应用框架具有以下几方面的内容：
基础设施层，它是各种医疗信息化系统之间的核心相互连接以及信息数据传递通讯的渠道;数据存储层，顾名思义负责着将医疗卫生过程中产生的诊疗数据进行存储;数据服务提供层，承担着向系统应用人员进行服务的任务;认证层，它承担着对系统申请访问的用户进行安全认证的功能;应用层，则是针对广大患者而设置的，它能够帮助患者实现挂号、缴费、报告查询等一系列操作。
3 具体应用方法
医疗质量管理是对现有医疗体系当中涉及到的各种因素进行监控，将监测的指标和预期指标二者比对来进行警示等操作的，并且将这些医疗信息写入到病历当中。在进行医院管理时，急救、急诊等均是其工作重点和难点，因此医院工作人员需要将这些内容进行早发现、早推送、及时写好备案，做到整个工作范围内的闭环管理。此外，统一规范的数据库管理也非常有必要，这样才能够有效避免操作人员操作不当造成的功能缺失。想要证实外科患者确为非计划手术患者，不能够仅凭医生的临床经验得到结论，而是需要充分联合医生临床经验和大梁诊疗资料得到结论，确保能能够对人员的动态进行第一时间的掌控，从而为可能发生的各种应急事件进行充分、及时的人员调动。
4 应用效果概述
4.1 规范诊断管理
在应用电子化病历结构之后，医院诊疗工作中遇到的诸多问题都被一一解决，出院诊断上的诊断条目和数据库中诊断条目不匹配的情况也有所改善，这对于医院的病历审核以及患者出院后报销住院费用都是非常有意义的。
4.2 非计划再次手术管理
在我国的医疗卫生系统当中，对住院患者开展管理主要是通过医生的诊疗水平高低以及长期诊疗过程中积累的经验来完成的。因此，在对二次手术患者进行手术必要性的评价时，医生往往占据了主要地位，排除了非计划再次手术的相关问题。这是因为该种类型的手术主要是为了解决医疗过程中出现的各种意外情况，为了切实解决该种问题造成的医患纠纷，从而将再次手术的判断进行前移，也就是在第一次手术之后便结合患者的实际情况作出评估，判断患者是否需要再次手术。
4.3 再次住院患者管理
在我国的医疗卫生系统当中，2周以及1个月内的再次住院患者例数时对医院等级作出评价时的重点，通过该系统的应用，能够在患者入院时便对其既往住院诊疗情况进行自动化查询，判断其是否为2周或1个月内的再住院患者，如果系统判断出患者为再住院患者，那么便要求在患者的再住院病历当中说明患者再次住院的原因。
4.4 住院超30天患者管理
在我国的医疗卫生系统当中，住院时间超过30天的患者管理直接关系着医院的医疗工作水平，因为住院超过30天的患者管理在一定程度上体现出医院的诊疗正确率、护理规范程度等情况，从而推动医院不断进步，改善自身。该分系统的管理涉及到以下几方面的内容：对于住院时间长的患者，其病历系统中自动弹出相应的登记表，由住院医生将患者长期住院的原因以及这段时间住院期间的治疗情况进行详细的登记录入。在患者住院的特定时间段来由科室的相关人员作出总结，对全院住院时间超过30天的患者进行实时监督，同时将其住院的病历向上呈报给院办处。
5 案例分析
为了探究基于结构化电子病历的医疗质量管理系统的建设成效，本次研究选择天津医科大学总医院肝胆外科于2018年4月至6月收治的200例患者作为研究对象，该科室于2018年4月开始实施电子病历结构化医疗质量管理系统，选择在此之前的的200例患者作为管理前研究对象，对两组患者在实施不同病历管理系统后科室医疗管理质量的改善情况进行研究，同时探究患者对住院期间接受护理的满意度。
5.1 研究方法
在着手进行基于结构化电子病历的医疗质量管理系统建设和应用时，需要从以下几个方面入手：
(1)系统建设。对于病历数字化管理系统来说，需要构建以临床医疗护理科研三者一体化的指导理念，结合当前实际情况来作出相应的调整，选择肝胆外科的不同模块，从而将治疗过程中特定的护理数据以及诊疗案例进行存储，确保在大数据思维模式下临床诊疗以及护理方案均切实可行。结构化电子病历模式下的医疗质量体系可以划分为患者的诊断、治疗、疾病的评估、护理策略的制定以及新型护理措施的应用可行性等几个方面。在患者的诊疗过程中会产生一系列的数据资料，而这些数据资料也被全面的保存在电子数据库当中。而诊疗过程、护理细节等数据也存储在这个数据库当中。通过该系统的应用，将整个医院的所有部门全面覆盖起来，从而对医院不同部门工作的开展情况均能够提供监督和数据记录。
(2)系统应用。在本次研究中，通过对肝胆外科挑选专人进行培训，对系统的应用、管理、维护等专业知识进行教学，并设立相应的管理岗，让接受了专业培训和学习的工作人员就职该岗位，保障系统运行质量。与此同时，医院管理部门需要组织这些接受了培训的人员来对医院所有科室成员进行教学。医院的科室在应用一段时间之后，将实际应用过程中遇到的各种问题进行反馈，并进行一对一的指导。每个科室来新患者之后，护士首先对患者进行导诊，同时向患者告知住院医师和责任护士，同时向患者告知本病区的环境以及工作注意事项，对患者的一般生命体征进行评价，将其记录在信息本上，同时初步了解患者的用药史和过敏史，方便其记录在电子病历系统内，减少医生在病例撰写方面投入的时间。在对患者开展一些特殊的护理工作时，系统会将监测到的数据录入到数据库当中，同时帮助医护人员从结构化电子病历的资料当中查看病人生命体征的变化情况，为后续的核查和评估提供参考资料。当发现问题时，需要及时处理纠纷，并组织科室全体护理成员来进行学习和总结。
5.2 观察指标及统计学方法
在本次研究中，通过电子病历应用与否判断应用系统前后医院的各项工作情况，这些工作的评估均借助量表来完成。同时对患者住院期间接受护理的满意度进行评价，该评价也是通过量表来完成的。
5.3 结果
(1)对应用电子化病历系统前后医院的医疗情况和病历管理情况进行评价。结果显示，管理后医院医疗质量评分为90.37±5.98，病历管理质量评分为92.54±4.29，远高于管理钱的80.79±4.82和76.81±6.23，两组评分之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。
(2)判断管理前后研究对象对护理的满意度。结果显示，管理后患者对诊疗服务的满意度为93%，远高于管理前的满意度75%，两组患者对护理满意度之间的差异同样具有统计学意义(P<0.05)。
5.4 讨论
综上所述，通过应用电子化病历管理系统后，科室的医疗水平、病历管理规范性以及患者的满意度均得到了有效改善，可以说该种电子病历管理系统的应用具有极高的价值。和管理前的诸多医疗工作相比，实施电子化管理之后，诊疗工作顺利开展、系统操作简单、管理维护成本不高，同时该种工作理念和现代化医学“以人为本”、“智能推动”的理念是相符的。在应用电子化病历管理系统后，对患者的诊疗工作以可视化的模式进行推动，广大患者的知情权得到了充分的保障。有效保障临床护理工作的开展，避免因护理不到位等相关问题造成的护患纠纷。同时，该系统的应用对于临床护理工作的开展也是大有裨益的，确保诸多数据可以长时间存储于电子病历数据库当中，有效保障了数据的有效性，避免了数据的破坏和丢失。
6 结语
综合全文，在医疗卫生系统当中应用结构化电力病历系统，能够有效解决百姓常抱怨我国医务工作者诊疗过程中不透明、不规范等问题，可以从多个角度、多个思路来将医疗工作进行呈现，切实提升了医疗卫生工作的可控性和可回溯性。借助对电子病历的有效监控，也可以进一步提升医院的病历管理水平，将诊疗工作中的关键节点进行有效反馈，从而为患者提供更加优质的诊疗体验，进一步提升患者对健康的需求。这对于当前我国医疗卫生系统改革的智能化、现代化以及提升人民群众的幸福感是大有裨益的。
参考文献
[1]徐敏,王科,戴浩然,罗晓博,余炜伦,陶煜波,林海.基于电子病历的乳腺癌群组与治疗方案可视分析[J].浙江大学学报(理学版),2021,48(04):391-401.
[2]潘芳云.基于结构化电子病历的医疗质量管理系统建设的成效[J].中医药管理杂志,2021,29(11):174-175.
[3]黄徐胜.面向消化系统肿瘤的图谱构建的平台设计与实现[D].中国科学院大学(中国科学院沈阳计算技术研究所),2021.
[4]杨玉洁.基于医学大数据的心血管慢病风险精准建模[D].中国科学院大学(中国科学院深圳先进技术研究院),2021.
[5]李冬梅,古丽艾塔尔·艾克拜尔,潘宜敏,王蓓.基于电子病历系统的门诊医疗质量管理[J].中国病案,2020,21(07):24-26.
[6]秦虎,时艳博,王帅同.基于结构化电子病历的医疗质量管理系统应用研究[J].中国数字医学,2020,15(02):13-14+17.
[7]刘晶,常江,笪晨星,崔海斌,何利红,白咏梅,王岚,惠增骞.基于电子病历的医疗质量管理系统的应用与评估[J].武警后勤学院学报(医学版),2019,28(12):37-40.
[8]李戈.分析基于电子病历的医疗质量管理系统设计与应用[J].河北医学,2017,23(03):526-528.
[9]刘军,刘学军,王秀文,孙鹏,刘松鹤,陈占英.智能信息化医疗质量控制管理系统设计研究[J].河北医学,2015,21(06):1055-1056.
[10]汪琦东.大型三甲医院医疗信息化的多层设计[D].浙江工业大学,2014.
[11]梁志坚,伍伟锋,张立明,吴易,陈国力,颜海标.电子病历系统在医疗质量管理中的作用[J].现代医院管理,2013,11(06):76-78.
