[摘要]目的通过对河北某医科大学各年级医学专业本科生的从医选择意愿和影响从医意愿的动机进行调查分析，通过了解他们现阶段对医学专业的认知程度和对医生职业的认可现状，进而探索影响医学生从医选择意愿的动机，为医学本科专业教育制定教学策略和特定规划提供根据。方法采用分层随机抽样方法，抽取该医科大学各年级医学专业本科生进行调查，结合专家指导意见自主设计网络自填式调查问卷，对采集的数据进行频数分布的描述性统计分析、不同特征人群从医意愿比较的卡方检验和探求从医动机的二元Logistic回归分析。结果1830名研究对象中有从医意愿的医学专业本科生共1587人(86.72%);结果表明不同年级、专业、学生父母意愿、有无陪同家属就医经历、个人兴趣、个人是否认可医生较高的社会地位、优良工作发展前景以及医生治病救人的职业特性等特征的学生从医意愿均差异有统计学意义(P<0.05);二元Logistic回归分析结果显示，学生个人学医兴趣高、学生个人有陪同家属的就医经历、父母同意学生从事医生行业、学生认可医生治病救人的职业特性和较高的社会地位是医学专业本科生从医意愿的促进因素(P<0.05)，而年级越高和中西医临床医学专业的医学专业本科生从医意愿表达更为低下(P<0.05)。结论大部分医学专业本科生从医意愿较为强烈，但医学生对自身专业的认可感仍需加强，应该加大政府对医生行业的政策扶持力度，着重培养学生对医学专业的兴趣和职业认可度，有效引导医学生制定科学的发展目标和学习规划，适宜和有针对性地激发不同特征学生群体的从医动机。
[关键词]从医选择;教育对策;医学本科生
医学对人类健康与生命具有无可替代的专业价值和科学意义[1]，近年来，高中毕业生从医选择的意愿总体呈现上升的趋势，已经考入医学院校的医学生，从医选择动机也呈现多元化趋势。医学生的从医选择意愿对其学习行为及成效、学术成就、未来职业确定、终身学习能力等有重要影响[2]。本研究拟通过对河北某医科大学各年级医学专业本科生的相关调查，分析医学生选择从医的意愿和影响从医意愿的从医动机，以期在专业学习和专业培养过程的基础上为医学专业教育和教学提出建议与对策，为提升医学教育的质量提供源于从医动机上的根据。
1资料与方法
1.1一般资料采用分层随机抽样的抽样方法，对河北某医科大学医学专业本科一年级至五年级的学生开展问卷调查，其中抽样概率约为27.80%，最后共发放网络自填式问卷1965份，剔除其中错答漏答、漏答及无法使人明确了解观点≥15%的问卷，共计回收有效问卷1830份，问卷回收有效率为93.12%。
1.2研究方法
1.2.1质量控制本研究采取文献回顾法、问卷调查法以及专家咨询法展开研究调查，并且采用统一自制的调查问卷。首先进行了86例的预调查，依照采集回收的问卷建议信息进一步完善问卷内容。问卷调查员和负责人均来自河北省某医科大学在读的医学专业本科生，经由项目负责老师统一培训指导，以无记名网络自填式方式发由学生填写，由经过培训的学生统一进行问卷编码归类和数据录入。1.2.2问卷设计根据研究目的，结合专家指导建议以及查阅相关参考文献，自行设计网络自填式调查问卷，问卷填写采取匿名方式。问卷的基本内容分为四大维度：其一是调查对象的社会学状况，主要包括性别、年级、户籍地、近亲有无医疗行业从业者、家庭收入状况、父母受教育情况等共计8个条目;其二是进入医学院校后对医学专业的认知情况、医学专业认可程度以及从医选择意愿等共计5个条目;其三为影响其从医意愿的动机等共计8个条目;其四为医学本科生主观意愿提出希望能够提高医学生从医率的建议措施(分为政府和学校两个层面)等共计8个条目。问卷总的内部一致性信度Alpha值为0.738，问卷结构效度KMO值为0.826，球形度检验中P<0.05，问卷总体具有强的可信度。
1.3统计学方法应用SPSS21.0统计软件处理数据。对部分研究结果进行频数分布的描述性分析、不同特征学生人群从医意愿比较性分析的2验和探求影响动机的二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象基本信息本次调查对象的1830人中，大学一年级学生有454人(24.81%)，二年级学生429人(23.44%)，三年级学生495人(27.05%)，四年级学生219人(11.97%)，五年级学生233人(12.73%);男性629人(34.37%)，女性1201人(65.63%);户籍所在地主要是县级以下的学生共有1145人(62.57%)，地级市有460人25.14%)，省会城市有182人(9.95%)，北上广深等城市有43人(2.35%);家里有直系亲属从事医疗行业的学生有341人(18.63%)，未有从事者有1489人(81.37%);父亲文化程度在初中及以下的学生有994人(54.32%)，初中以上的有836人(45.68%)，母亲文化程度在初中及以下的学生有1093人(59.73%)，初中以上的有737人(40.27%);家庭人均月收入状况在3000元以下的学生有841人(45.96%)，3000～5000元有561人30.66%)，5000元以上有428人(23.38%)。
(2.2医学专业认知现状分析从对医学专业认知状况的调查结果看，从医选择之前，在填写高考志愿时对医学专业非常了解的有87人(4.75%)，比较了解的有762人(41.64%)，不太了解的有805人(43.99%)，基本不了解的有176人(9.62%);进入医学院校后，始终不后悔选择学习医学专业的学生有702人(38.36%)，表示目前对已经作出的选择尚不后悔，愿意顺其自然学下去的学生有885人(48.36%)，表示虽然后悔，但也只能继续学下去的学生有216人(11.8%)，而有27人(1.48%)十分后悔自己的选择并打算适时放弃学医;对所学专业的就业前景表示非常担忧的学生有152人(8.31%)，比较担忧的有883人(48.25%)，不太担忧的有710人(38.80%)，完全不担忧的有85人(4.64%)。
2.3从医选择意愿的比较性分析
本次调查发现，1830名医学专业本科生中共有1587人(86.72%)愿意选择从事医生行业，而243人(13.28%)未表达明显的从医意愿;结合医学专业本科生专业认知、认可程度现状，纳入学生性别、专业、年级、户籍所在地、家庭月收入、父母受教育状况(分为初中以上、初中及以下)、父母意愿、家中有无直系亲属从事医生行业、个人有无陪同亲属就医经历，个人有无学医兴趣、个人是否认可医生较高的社会地位、优良的工作发展前景、稳定的工作环境、较高的工资待遇作为不同特征学生区组从医意愿比较性分析的分组依据，进行多区组间从医意愿比较分析的卡方检验，结果显示不同年级、专业、父母意愿、个人有无陪同家属就医的经历、个人有无学医兴趣、个人是否认可医生治病救人的职业特性、医生较高的社会地位、医生优良的发展等特征的医学专业本科生从医意愿差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.4影响从医选择意愿的动机分析调查结果表明学生从医动机排名靠前的因素包括个人兴趣1243人(67.92%)、喜欢医生职业能够担负救死扶伤重任的职业特性1033人(56.45%);结合上文对不同特征学生区组间的卡方检验分析结果，以医学专业本科生从医意愿作为因变量，将年级、专业、父母意愿、学生个人有无陪同家属就医的经历、有无学医兴趣、是否认可医生治病救人的职业特性、医生较高的社会地位、医生优良的发展前景等因素纳入自变量进行影响动机探求的二元Logistic回归分析。结果表明年级、专业、个人兴趣、个人有无陪同家属就医经历、父母意愿、个人是否认可医生较高的社会地位和医生治病救人的职业特性是影响学生从医意愿的主要因素(P<0.05);其中有个人兴趣、父母同意、个人陪同家属的就医经历、认可医生较高的社会地位和治病救人的职业特性是从医意愿的促进因素，而年级、专业是从医意愿的抑制因素，高年级和临床中西医专业的医学专业本科生从医意愿相对来说更为低下，见表2～3。
2.5学生主观希望提高医学生从医率的建议措施
本文调查结果显示医学本科生主观意愿提出希望能够提高医学生从医率的建议措施如下(主要分别从政府和学校的角度列出排名前三的建议举措)：从政府层次看，829人(45.30%)认为政府需要提高医生福利(包括工资、足够的假期)、764人(41.75%)认为政府应当保障医务人员人身安全、98人(5.36%)认为政府应该改善医生工作环境等几方面举措来提升医学生的从医率;从学校视角分析，872人(47.65%)认为学校应当给予医学生更多机会进行有效的临床实践学习，培育医学生的学医兴趣、359人(19.62%)认为学校应当加强医德教育，宣传医学的职业崇高性、310人(16.94%)认为学校还应当改善自身的师资水平及教学条件，提高学生的岗位胜任力等几大举措提高医学生的从医率。
3讨论
医学生从医选择的动机，是学生步入医学院校后能否确立合理的医学观念、科学与人文精神、稳定的学医态度、持之以恒的进取意识、表现为刻苦努力学习行为过程的内在动力因素。如果一个医学生具备从医选择的良好动机，就可以从优先表现为受教育的需求，进而转化为个体学习的意向、愿望、兴趣等具体形式，对个体的学习活动起着激发、指向和维持的作用，为学习活动提供基础性动力[3]。首先，本次调查分析结果表明，影响医学生从医选择的动机虽呈多元化形态，但诸如兴趣爱好、对医生救死扶伤职业特性的认可程度等这类内在动机在调查对象的认知上占主导地位，也是提升医学生从医意愿的促进因素，这表明多数医学生的从医选择，基本具备合理的目的性，虽因为对医学专业并不真正理解和了解而非完全理性，但具备在合理目的性和认知基础上的自觉性，且很多学生出于个人的兴趣偏好和遵从个人意愿，并非源于外部因素的强制。这一调查分析结果说明，从医选择的大多数医学生，学医的出发点比较明确，目的性也清晰，表现了一定社会责任感的萌芽状态。进入医学院校之后的专业教育过程，如何通过教育教学的各环节保持学生这种职业认同感和社会责任感、在学习的困难和问题面前仍然保持平稳的心理状态，引导学生将从医选择动机由自发向自觉转化，不断地内化为持续稳定的学医心理和理性选择，亦是医学教育需要继续深入探讨的命题之一。
再者，从本研究的调查分析结果来看，基于医生稳定的工作环境、收入水平以及学生家庭收入状况、父母受教育水平等因素而作为从医选择根据的情况，与研究所查阅到的相关研究文献的结论有一定差异[4]。一方面，这与中国社会的时代变迁所带来的医学职业领域的各方面变化有关，中国各行业收入水平的不断提高和工作环境及条件的改善，新时代中国社会主要矛盾的变化，社会成员对美好生活的追求中所包含的健康需求的旺盛增长，患者法律意识的提高带来的医患关系的调整和变化[5]，都对从医选择产生间接的影响，或者说这些因素都能构成从医选择动机的外在影响因素。选择学医的学生自身或者包括家庭成员在内的社会关系中有过对其产生较为深刻影响的就医经历，都会对从医选择带来不同性质和程度的影响，成为从医选择动机的扰动因素，也会对从医选择者的相关价值认同稳定性带来干扰。
此外，本研究的分析结论也表明，从医选择中86.72%的学生，入学后未后悔学医，选择动机上的稳定性并没有因对医学专业认知的改变而发生动摇。其中56.56%的学生对专业前景表示担忧，造成这种担忧的因素也多而复杂，未来的就业压力、医学专业学习的艰苦，后期临床见习、实习和进入准工作状态带来的压力等，都会带来学生和家长对在校学习阶段的付出与未来收益比关系的疑问和思考[6]。目前医学专业的高学历、高学位已经成为职业环境中的普遍现象，对那些选择了学医而本科毕业后急于工作的学生来说，也会带来极大困惑和挑战。国家顶层出台相关教育政策和医学教育改革与治理体系建构与调整，在关注社会对医学人才需求的同时，也要从医学生的现状出发，关注他们的实际问题和需要，目的在于增强医学生对医学专业的信心和认可度;同时在整个医学教育过程中，也要强调从医选择的动机教育与引导，帮助学生确立合理的职业价值观，不断适应学习环境，提升职业认同感，让自身的成长过程与国家对医学专业人才的需求统一起来。
3.1针对不同特征的学生群体，动机激发需要遵循适宜性和差异性原则调查分析结果表明，年级和专业是医学专业本科生从医意愿的抑制因素，表现为高年级的学生和临床中西医结合专业的学生在从医意愿方面表达低下，这跟现阶段社会整体对待医生行业的态度和学院院校培养模式有关，部分临床中西医结合专业的学生担忧自身日后的就业前景和工作待遇，内心对于本专业的从业现状有所抵触;再者当今社会医生工作安全性(频频出现医闹现象)和效益性(工作付出和回报难成正比)受限也是导致这一现象发生的关键因素，因而在医学人才的培育模式上针对不同层级和专业特征的学生要秉持具体问题具体分析的原则，有针对性地调节学生的从医动机。调查分析结果还显示，家庭状况包括父母意愿和个人有无陪同家属就医经历等显著影响医学生对未来医疗职业的自信程度和职业意愿。家庭支持状况良好的学生群体一般出于个人兴趣和意愿作出从医选择，对医生有较高的社会地位普遍认同，这类学生在校学习期间具有由从医选择动机与原有背景相关性所带来的相对“优势”;医学教育过程的任务之一，则是如何让这一类型的学生保持这种源于合理动机的学习热情和对未来职业的乐观期待，同时适宜激发另一部分家庭支持条件差的学生的从医意愿。
因此，在激发医学生学医动机的过程中，要有对不同特征学生群体的针对性，要加强适宜的心理调适，提高学医动机的持久性和强烈性，这与部分教育政策研究的视角具有一致性[7]。社会和高校在制定教育策略时，要了解学生具体的个人以及家庭情况，对于家庭状况有困难的学生要提供必要的包括经济援助在内的各方面帮助，并且引导学生由于过度注重功利的外部动机逐步向职业责任感和使命感为主体的内在动机转化，培育他们科学精神和医学职业精神，从而科学有效提高自身的学习兴趣、动力和效率;因为学生自身对医学认同的内在动机，在一定程度上和特定条件下，可能会在其个人意识和心理上完成内在动机与外部动机影响因素之间的转化[8]。在医学教育过程中，在进行专业教育的同时，强化医学人文、职业理想和社会责任感的教育，将各种从医选择动机的外在影响因素与学生固有的内在动机相统一，并且在学习成效如学习成绩中体现出其显著影响[9]。
3.2医学教育要着重培育学生的专业兴趣、人文精神和职业责任感本研究结果表明，学生个人兴趣爱好和对医生治病救人职业特性的认同感是医学生选择从事医学行业的显著动机之一;再者，结果显示，872名学生主观希望提高医学生从医率的主要举措之一也是通过改善学校的教学条件，培育学生对医学的兴趣，且369名学生认为学校还需加强医德教育，宣传医学的职业崇高性，因而兴趣和职业责任感的培养是激发从医选择动机较为直接而有效的方式。一方面，要优化教学内容和授课方式，将前沿的医学知识以有趣丰富的路径传递给学生，引发学生对医学的思考和探寻，以各种方式和机会给予学生及时的评价和赞扬，提升他们学习的积极性和主动性，增强能够学好医学专业的信心;在课程和教授方式上，要更多地采用PBL等国际通行的医学专业教学模式，通过参与、对话等多种灵活的教学方式，让学生在学习过程中能够合理定位自身角色，不断增强和坚定学医的信念和动力[10]。另一方面，尽最大可能给学生提供临床实践的机会和条件，872名学生认为要提高医学生的从医概率，学校应当给予学生更多机会进行有效的临床学习，才能更好地培育学生对医学的兴趣。我国医学生招生规模的扩大，带来临床见习和实习等实践教学上的诸多方面问题，搞好医学基础理论与临床医疗实践的有效衔接，是医学教育最为关键环节，将书本上的知识在实践教学中转化为医学生的临床操作能力是其一，其二则是将课堂上所学的有关医学人文知识，比如医学伦理学、生命伦理学的基本理论和方法、医患沟通的理论与技巧等转化为实践形态[11]。基础医学教育与临床医学教育的两个阶段，需要完成对医学生教育上的医学知识与医学文化、科学精神与人文精神、个人理想与社会责任、科学思维与临床能力等多方面的统一，根本目的在于在实践教学中进一步放大和深化医学生原有的从医选择动机，由自发向自觉转化，从而产生更为强烈的内在学习动机[12]。
3.3有效引导医学生确立科学的医学观，制定合理的发展目标和学习规划医学生在校学习阶段，科学的医学观处在形成过程中，虽然本科阶段医学生个体差异会有不同认知上的表现，但总体上因为缺乏医学实践而不够成熟，因此，在校医学教育阶段，把对医学生的世界观的引导与科学的医学观的培育结合起来，培养医学生能够全面和系统地认识和看待医学，是医学教育的重要责任之一。本科阶段的医学生具有很大的专业和观念上的可塑性，而医学生学医动机直接关系到日后学生思想素养和观念的培养[13]。此时有效地引导学生学医动机向更加科学和更加合理延伸，有助于培养他们在日后甘于奉献、认真负责刻苦钻研的职业道德精神，恪守医学救死扶伤的神圣使命。要特别注意在我国社会转型过程中，医疗卫生行业在经历了市场化过程向公益性回归过程中，市场化带来的医学功利主义的惯性尚未完全克服[14]，医学人文精神的培育在医疗卫生领域任重道远，医患关系的种种矛盾和负性问题时常出现，这些因素对医学生的从医选择都会产生一定的影响。医学教育要引导学生形成正确的医学观，并能够运用这种医学的哲学观和科学观统摄自身的学习行为和学医过程，培养他们学医阶段认真刻苦的良好品质和持之以恒的进取精神，激发他们原有的健康、积极、向上的学习动机。此外，针对医学生对自身专业前景担忧的状况，要将择业、创业和就业教育纳入整个教育规划，搞好专业前景解读和预测，这将有助于提高医学生的学习兴趣与调动他们的学习积极性[15]，这与本次调查的结果一致，重视医生的社会地位以及提高医生的社会待遇理应成为提升医学生从医概率的关键因素之一。学校可以通过开展各式的讲座，请相关的专家教授、院系领导进行专题讲座或者经验介绍，增长医学生的见识，开阔眼界，掌握专业领域的发展动态，了解职业的发展现状和前景，提升自身的专业成就感，能更有效地制定合理的学习计划和发展目标。
调查分析表明，医学生从医选择意愿受到多种内外部因素的影响，包括个体、家庭和社会环境差异等，总体上看，从医选择的动机不是单一的，而具有多元的形态。医学教育不仅要关心学生在校的成绩和表现，应当将学生从医选择动机作为教育和引导学生的重要根据，针对不同类型学生所表现出来的心理特点，采取相应的教育教学政策和方式，引导原有合理的动机在教学和实践中向纵深延拓，通过引导医学生确立正确科学的医学观，纠正和修复原有不够纯正的从医选择动机，引导学生投身医学领域的信念，提升他们的专业认同感，献身新时代祖国的医学事业;同时尽最大可能为学生提供良好学习环境和条件，提升教师队伍的专业素质和综合素质，帮助学生系统地设计学业目标和职业规划，为达到从医选择由动机到合格医学人才这一结果的演变，担负起医学教育阶段的责任。
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