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WHO食品安全事故管理制度探析
摘要：全球食品安全事故管理制度对于保障全球食物安全起着非常重要的作用，该领域国际软法的兴起，弥补了全球食品安全监管的软肋，WHO在这一领域有着尤为特殊的贡献，由国际软法构建的WHO食品安全事故的监测、应变和处理机制对防治全球性食品安全事故以及维护人类生命健康发挥了重要作用，但其具有明显的临时性、倡导性等“软性”特征。基于国际软法理论的发展及食品安全全球治理的现实需求，应当从完善WHO食品安全监管领域国际软法的角度推动现行全球食品安全事故管理制度的完善。
关键词：WHO;国际软法;食品安全;事故管理
10085831(2017)03007707
在全球治理迈向法制化的进程中，对国际社会诸多行为体及其行为的规范离不开各种国际规则。主要由习惯国际法和国际条约法组成的国际“硬法”(International Hard Law)在国际法律秩序的构建上发挥着主导作用，但其具有固有的缺陷和不足。晚近兴起的国际“软法”(International Soft Law)在全球治理中发挥了积极的补充效能，对国际法律秩序的构建起到了填缺补漏的作用。可以说，在当今世界，以国际条约法和国际习惯法为主体的国际硬法构成了国际法治的“主架”，而国际软法则构成了国际法治的“支架”[1]。 二者相辅相成，共同构筑了完整的国际法治理体系。
近年来，食品安全问题在全球范围内方兴未艾，由防治食品安全事故构成的食品安全事故的事前预防和事后管理制度成为防治食品安全事故的重要机制。基于食品安全监管事项的主权性，各主权国家制定的食品安全监管规范都是以本国为出发点，难以有效抑制和消除全球性食品安全事故的发生;同时，传统国际硬法在这一领域也鲜有突破，国际软法的兴起弥补了食品安全全球治理这一软肋，填补了全球食品安全事故管理领域的法制空白，為有效监测、应对和处理全球性食品安全事件发挥了重要的作用。
本文主要以WHO食品安全事故管理制度为切入点，探讨对食品安全事故的监测、应变和处理领域的国际软法，分析了这些国际软法构建的全球食品安全事故管理制度。虽然这一制度目前表现出明显的“软性”特征，但这一制度的构建利用了国际软法的优势，对于降低食品安全事故对人们生命、健康的危害与妥善处理食品安全事故均具有重要的意义。
一、食品安全事故管理领域国际软法的兴起
近年来，国际软法在全球食品安全治理、人权以及环境保护等领域突破了传统国际法发展的桎梏而得到了迅速发展，成为国际法治发展的一个新亮点，推动了国际法治的发展。全球食品安全治理领域国际软法的出现既克服了传统国际硬法的桎梏，又化解了对食品安全进行统一监管的困境，是全球食品安全治理法食品安全事故管理的一个飞跃。
(一)食品安全事故管理领域国际软法兴起的原因
在全球食品安全治理领域国际软法的勃兴主要是由于新兴的国际软法既克服了传统国际法治发展过程中遇到的困境，又迎合了食品安全全球治理本身特殊的需求。
首先，食品安全事故管理领域的国际软法克服了传统食品安全治理国际硬法发展遭遇的桎梏。传统意义上的国际法即国际硬法，其主要由国际条约、国际习惯、一般的法律原则等构成。由于受到认可国数量、本身严格的执行程序等因素的制约，传统国际硬法的发展有着难以克服的障碍，特别是在主权性很高的一些领域(如婚姻家庭、国内司法等)其发展更是迟滞[2]。食品安全治理由于传统上属于
一国内部事务，食品安全的治理更多地涉及到国内的司法与执法问题，因此国际硬法在这一领域的发展举步维艰。而食品安全领域内国际软法的兴起弥补了上述国际硬法发展过程中的不足，特别是对食品安全事故管理这一非常重要但又在国际法治协调与统一过程中最为艰难的领域进行了拓展。
其次，食品安全事故管理领域国际软法契合了食品安全全球治理的需求。随着全球化进程的加速推进，全球范围内人员、货物流动日益频繁，食品安全问题的国际性特征越来越明显，一个国家或地区的食品安全事件极易发展成为区域性或者全球性的公共安全事件。因此，需要国际法制来控制和协调各国的食品安全监管法制[3] 。但由于各主权国家的食品安全立法都是以本国的情况和利益为出发点，对其他国家和国际食品安全考虑不周严，况且食品安全监管领域各国法制存在的差异较大，现行食品安全监管法制难以有效地抑制全球性食品安全事故的发生，因此需要国际法制对各国的立法进行协调，共同应对全球性食品安全问题。以国际组织的形式用超越主权国家的方式制定的食品安全事故管理制度，能够获得更多国家的认可，同时由于食品安全事故国际软法的灵活性、专业性等优势，其构筑的全球食品安全事故管理制度契合了食品安全全球治理的需求。
可以说，国际软法以其灵活的适用方式与内容的专业性等特征既克服了传统国际硬法发展的桎梏，又弥补了食品安全全球治理的软助，全球范围内食品安全治理特别是食品安全事故管理领域内的国际软法一经产生便获得了快速发展。
(二)WHO主导的全球食品安全事故管理制度的出现
全球食品安全事故管理领域国际软法的制定主体是不同类别的国际组织，这些国际组织既有专业性的国际组织，又有区域性国际组织，还包括非政府间国际组织。其中，WHO、WHO与FA以及WHO与FAO联合建立的CAC制定的国际软法在全球食品安全事故管理中发挥了尤为突出的作用[4]。
WHO及其相关国际组织制定的碎片化的全球食品安全事故管理国际软法也不拘一格，根据其表现形式大致可以分为以下四类。
第一，指导建议类食品安全事故管理国际软法。食品安全事故管理国际软法制定主体通过其章程赋予的权力一般通过指导建议的形式向其成员发布食品安全管理的行为规则，倡导其成员的行为。尽管这些指导建议对成员不具有法律约束力，但成员通常会对此给予尊重和执行。这类国际软法规范主要有：CAC在1995年制定后经2013年修订的《食品安全紧急情况下信息交流指南》(Guidelines for the Exchange of Information in Food Safety Emergency Situations);CAC在2003年通过的《危害分析及关键点控制(HACCP)体系及其应用指南》(Hazard Analysis and Critical Control Point System and Guidelines for Its Application);WHO在2008年通过的《食品恐怖威胁：建立并强化预防和回应体系指南》(Terrorist Threats to Food-Guidelines for Establishing and Strengthening Prevention and Response System);FAO与WHO在2007年发布的《安全制备、贮存和操作婴儿配方奶粉指导原则》(Guidelines for the safe preparation，storage and handling of powdered infant formula);FAO与WHO于2010年通过的《关于建立国家食品安全应急反应计划的指南》(Framework for Developing National Food Safety Emergency Response Plans);FAO与WHO在2012年制定的《发展与改进国家食品召回体系的指南》(Guide for Developing and Improving National Food Recall Systems);FAO与WHO发布的《保障食品的安全和质量：强化国家食品控制体系指南》等[5]。
第二，行动计划类食品安全事故管理国际软法。这类国际软法一般是国际组织对自身在食品安全事故管理领域行为的规划，即国际组织在未来一段时间内计划在食品安全事故管理领域内采取的行动。比如，WHO在2001年发布的《WHO全球食品安全战略：增进健康需要更加安全的食品》;CAC在2008年发布的《2008-2013年战略规划》;FAO与WHO在2010年联合发布的《关于建立国家食品安全应急反应计划的框架》(Framework for Developing National Food Safety Emergency Response Plans);FAO与WHO在2010年制定的《食品安全紧急预防系统战略计划》(Emergency Prevention System for Food Safety Strategic Plan)等都是行动计划类的国际软法。
第三，原则宣言类全球食品安全事故管理国际软法。原则宣言类的全球食品安全事故管理国际软法一般不规定具体的食品安全事故管理行为规则而重在体现某些新价值，表明国际组织及其成员的某些共同意愿，有肋于协调国家意志，为将来相应的全球食品安全事故管理法律规则的发展奠定基础。比如，CAC在1995年通过的《食品进出口认证与检验原则》(Principles for Food Import and Export Inspection and Certification);WHO与FAO在2007年发布的《关于食品安全的框架文件》等都是关于食品安全全球治理的原则或宣言。
第四，食品安全标准类全球食品安全事故管理国际软法。食品安全标准类全球食品安全事故国际软法在食品安全事故管理领域的重要性更加突出，该类国际软法主要包括两类：一类是食品质量标准类国际软法，如CAC于1985年通过的《预包装食品标识法典通用标准》(Codex General Standard for the Labeling of Prepackaged Foods);《专用膳食预包装食品标识与声明的通用标准》(General Standard for the Labeling of and Claims For Prepackaged Foods for Special Dietary Uses)等，这些标准是检验食品能否进入国际市场，获得国际认可的通行证。另一类是食品安全事故处理标准规范[6]，此类标准对于正确、合理地应对、妥善处理食品安全事故具有更重要的意义。
由以上不同类别、不同表现形式且内容庞杂的食品安全事故管理领域的国际软法，构成了食品安全事故管理制度的法律渊源，共同规范着国际间食品安全事故管理行为。
二、WHO食品安全事故管理制度的主要内容和特点
食品的安全是由食物链各个环节的安全所造就的，食物链既复杂又冗长，因此食品安全事故管理制度既包括宏观性的食品安全事故制度构建，更重要的是微观的食品生产、流通等各个环节食品质量的保障制度[7]。由WHO制定的各种不同表现形式的食品安全监管相关国际软法构建的全球食品安全事故管理制度呈现出独特的特征，各个国家对其实施也各具特色。
(一)WHO食品安全事故管理制度的主要内容
由WHO主导制定的国际软法构建的全球食品安全事故管理制度主要包括三个方面的内容：全球食品安全事故的监测体制;全球食品安全事故的应变机制;全球食品安全事故的处理机制。
第一，全球食品安全事故监测体制。全球食品安全事故的监测即指由相关的机构依据相关的国际软法，运用特殊的设备和方法对食物链各个环节有可能危及全球食品安全的因素进行监测，以提前发现这些危险因素，防止全球性食品安全事件的发生。
国际软法有关这一制度的设立主要规定在《全球食品安全战略草案》和《国际卫生条例》中。依据《全球食品安全战略草案》第三编规定，各会员国应当建立食品安全事故监测体制。《国际卫生条例》第二编就有关公共卫生事件的监测、通报、信息共享、各国间的磋商、事故的确定与应付以及国际间的合作等进行了规定，第三编就有关发生公共卫生事故后应当采取的临时及长期建议进行了规定。对于食品链上各个环节食品质量的保障和危险因素的检测，则在不同的国际软法中涉及，如《危害分析及关键点控制(HACCP)体系及其应用指南》对食品生产各个环节危险的规定与控制，如果违反将很有可能引起食品安全事故，因此应当重点的监测;《食品安全紧急预防系统战略计划》就国际范围内食品安全事故检测阶段出现的食品安全事故的应对与处置进行了系统性的规定;《保障食品的安全和质量：强化国家食品控制体系指南》就食品安全监管中各个国家内部食品安全控制体系进行了倡导性的规范;《关于建立国家食品安全应急反应计划的指南》就各个国家内部建立食品安全应急机制，处理食品安全事件进行了规定[8]。
第二，全球食品安全事故应变机制。全球食品安全事故应变机制是指在全球性的食品安全事故發生后，为了把事故的影响降到最底点并防止危害的继续扩大而通过对食品安全问题的监测、追踪、量化分析、信息通报、预报等建立起一整套针对食品安全问题预警的功能系统。
依据《国际卫生条例》第三编建议部分对食品安全事故的应对的规定，有关发生公共卫生事故后各国应当采取的临时及长期建议进行了规定，包括各个国家在发生食品安全事件时要及时向WHO进行信息通报与披露，同时应当查明相关食品是否有出口行为，如果有，应当查明去向以便追溯;《关于建立国家食品安全应急反应计划的指南》就各个国家内部建立食品安全应急机制和处理食品安全事件进行了规定;《食品安全紧急情况下信息交流指南》就食品安全事故发生时，信息的交流与通报进行了规定。
第三，全球食品安全事故处理机制。全球食品安全事故的处理机制是在全球性食品安全事故发生后，为了有效、及时地应对食品安全事件，降低食品安全事件对人类生命和财产的损害以及防止食品安全事件的扩大与恶化而妥善处理由食品安全事故引起的后续事项的制度。
这一制度主要规定在世界卫生组织《全球食品安全战略草案》和《发展与改进国家食品召回体系的指南》之中。依据《全球食品安全战略草案》第四编对食品安全事故发生后，各会员应当如何应对事故，以及应对事故的方式、手段进行了规定，主要内容包括：事故通报、医疗手段、食品召回等内容;《发展与改进国家食品召回体系的指南》专门针对食品安全事故处理过程中问题食品的召回制度进行了规定，明确了各国在食品召回过程中应当采取的措施、对消费者的补偿、对召回的问题食品的后续处理。
可以说，通过不同类别国际组织的努力，在全球范围内基本建立了一个松散的食品安全事故管理法制网络，全球性食品安全事故的监测、应对和处置基本上做到了有法可依和有效管理。
(二)WHO食品安全事故管理制度的特点
食品安全事故管理制度就是对食品安全事件进行检测、应变及处理的制度，基于其软法性和发展阶段的限制，呈现出“软性”的特征。依据WHO主导制定的国际软法建立的“软性”全球食品安全事故管理制度具有以下特征。
第一，全球食品安全事故管理制度的临时性。此类条款的适用是在食品安全事故发生之后才援用的，正如食品安全事故的发生具有偶然性一样，此类条款的适用也是偶然的;同时，当食品安全事故被解决时，此类条款在平常的食品贸易等环节也不会运用，所以说此类条款具有临时性。
第二，全球食品安全事故管理制度的应急性。食品安全事故应对和管理条款是在食品安全事故发生后紧急采用的，由于一般的食品安全事故具有紧急性、致使性的特点，而此类条款是为了解除或者缓解此类紧急情况而采取的措施。因此，此类条款具有应急性的特征。
第三，全球食品安全事故管理制度的管理性。食品安全事故的管理往往需要政府部门的有力领导和管理。因此，此类条款一般规定的是有关食品事故处理过程中政府部门如何组织、协调各方力量，体现了管理性的特征。
第四，全球食品安全事故管理制度的倡导性。基于国际软法的特性，针对国际软法视野下的食品安全事故应对与处理条款，各国就适用此类规范提供了倡导性的指南，以完善全球食品安全的治理及提高各国食品安全事故的应对水平。
三、WHO食品安全事故管理制度的缺陷与发展趋势
全球食品安全事故管理制度的建立不仅仅是国际法治的一个发展与突破，更是全球治理食品安全的新路径，尽管处理初级阶段的全球食品安全事故管理制度其明显地显现出“软性”的特征，但基于现实的需要及理论上的可行性，其必将具有良好的发展趋势。
(一)WHO食品安全事故管理制度的缺陷
因软法本身的特点以及食品安全事故管理的复杂性、抽象性，WHO食品安全事故管理制度明显呈现出以下的缺陷。
第一，WHO食品安全事故管理制度的“軟性”缺憾。基于国际软法的“软性”特征，依据全球食品安全管理领域国际软法建立的WHO食品安全事故管理制度呈现出明显的“软性”缺憾，虽然在食品安全事故管理领域的国际软法数量众多，内容庞杂，但这一制度的建立远未完成，相关国际软法的遵守良莠不齐。
第二，国际软法的碎片化，影响了全球统一食品安全事故管理制度的建立。由于不同国际组织制定了不同的国际软法，而这些不同组织制度的国际软法又往往以自足为目标，因此各个国家以自己的需要和利益为出发点，依据不同的国际软法建立的食品安全监管往往机制不同，方法迥异，这就影响了对食品安全事件管理制度的国际统一与协调，阻碍了全球统一的食品安全事故管理制度的建立。
第三，WHO食品安全事故管理制度的实施欠佳。由于软法缺乏正式的责任制度，即强制性，因此依据国际软法建立的全球食品安全事故管理制度在国内层面的实施良莠不齐[12]。众所周知，硬法是由国家意志及强制力予以保障并实施的，而软法是不具有国家支持的非正式的责任制度，其实施依赖规则本身的价值取向和社会监督。由于缺乏强制力，客观上造成了有法不依的局面，对全球食品安全事故管理制度的有效建立与运行产生了负作用。
(二)WHO食品安全事故管理制度的发展趋势
综观国际软法领域的食品安全事故管理制度，虽然还存在诸多的缺陷，但是其已经建立的食品安全事故全球应对体制对全球食品安全事故的预防和处理仍然发挥了重要的作用。随着全球性食品安全事件的不断涌现，有关食品安全事故管理的国际软法必将更加受到重视，其发展将呈现出以下趋势。
第一，WHO食品安全事故管理相关国际软法的内容将不断丰富和完善。随着对食品安全问题认识的不断深化和重视，不同的国际组织从不同的角度和领域，对食品安全问题进行了规定。从总体上看，食品安全事故管理相关的国际软法内容将更加丰富，涵盖范围将更加全面[13]。
第二，通过WHO食品安全事故管理制度的引导，各国间食品安全事故管理制度不断走向统一和协调。各国从全球合作以及完善国内法治的角度出发，依据相关国际软法建立一致或统一的食品安全监管体制，有利于应对全球食品安全事故。各国间食品安全监管体制不断走向统一和协调应当是国际软法视野下食品安全监管制度的发展趋势。
第三，全球食品安全治理水平和能力将不断得到提升，这一方面利于国际软法的发展，说明各国对国际软法的认可;另一方面也是各国对全球携手治理食品安全问题认识的不断深化。
第四，食品安全全球治理领域国际硬法将不断涌现。可以说国际软法在食品安全监管领域发挥了先行先试的作用，基于其成功经验及其人们为了克服其缺陷的努力，在一些成熟的、共识度比较高的领域，国际硬法的制定将获得突破，比如《国际卫生条例》就是一个典型的例证。
四、WHO食品安全事故管理制度对中国的借鉴作用
中国作为一个食品贸易大国，食品安全往往吸引着世界的关注，同时国际上的食品安全事件也威胁着中国国内的食品安全。中国自1972年恢复在WHO中的合法席位后，与WHO一直保持着良好的合作关系，WHO食品安全事故管理制度对中国完善相关制度具有重要的借鉴作用。
第一，重视WHO食品安全事故管理制度的研究。对于食品安全相关国际组织发布的国际软法，中国应当加强研究，进而引进和吸收;同时，我们要努力提升中国对食品安全相关国际组织的参与能力，争取将中国的要求和主张写进国际软法。具体而言，中国应当争取与更多的贸易伙伴国家和地区签署食品安全双边合作协议或者备忘录;积极加入国际组织，反映中国对食品安全相关的观点和诉求，表明中国食品安全的情况，提升对中国食品安全状况的认识和信心[14]。
第二，参照WHO食品安全国际软法体系完善国内立法和标准。中国应当将国际软法作为完善国内食品安全法律体系的重要参考。履行中国参加相关国际组织的义务，修订或者完善中国国内相关立法不完善的地方;完善中国的食品安全监管相关规范，按照国际软法的要求制定相关食品标准，使中国的食品安全标准符合国际规范和惯例，让中国食品打开国际市场，获得国际认可。
第三，借鉴 WHO食品安全事故管理制度健全中国食品安全管理体系。我们
应当从以下角度着手完善中国食品安全事故管理制度：(1)建立食品安全事故管理的对外联络机制。中国应当建立与WHO等国际组织以及与其他国家食品安全主管部门的联络机制，及时互通相关食品安全事故的情况，以便能够妥善应对;(2)完善食品安全事故管理执行系统。执行系统要承担对食品危机各项任务的具体执行[15]。未来的中国更要理顺食品安全监管中各部门的职能分配，妥善处理食品生产、加工以及销售领域的食品安全事件，同时对国内食品和进出口食品实行统一监管;(3)理顺食品安全事故管理的信息处理系统。有效的信息传播系统能消除传播过程中出现的谣言和确保危机处理工作的顺利进行;(4)健全食品安全事故管理的咨询辅助系统。 食品安全事件管理的咨询辅助系统主要由卫生、疾控、食品检测、专家组等组成。
五、结语
民以食为天，食品又以安全为第一要求，食品安全直接关系着人们的生命健康，人们对食品安全事件十分敏感。随着全球一体化进程的加速推进以及网络和媒体等通讯信息技术的发展，每一次食品安全事件都会引起人类的极大关注，倘若不能及时妥善处理和应对，食品安全事故还会引发更多人的消极回应，甚至演变为一个公共安全事件。WHO制定的国际软法领域内有关食品安全事故管理法律制度克服了国际硬法发展的桎梏，迎合了食品安全全球治理的需求，特别是在食品安全事故管理领域，由相关国际软法构建的食品安全事故的监测、应对和处理机制对于有效预防和及时应对与妥善处理食品安全事故，保障人类生命健康发挥了重要的作用。雖然这一制度的发展还存在各种缺陷和不足，但是随着国际软法理论的发展，构建全球食品安全事故管理制度必将得以完善，为全球食品安全治理发挥更大的作用。中国作为一个食品贸易大国，应当加强对WHO制定的食品安全监管相关国际软法的研究，借鉴其他国家食品安全事故管理法律制度的立法来完善中国食品安全事故管理法律制度。参考文献：
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作者：曾文革 孙健
【摘要】目的 探究危急值报告制度在ICU护理安全管理中的应用。方法 采用随机抽样法，在我院所有科室护理人员中抽取40名护理工作人员，将以上40名护理工作人员按随机抽签法分为两组各20人，记为对照组和实验组。对照组进行常规ICU护理知识和技能培训，同时予会议的形式对该组护理人员进行危急值报告制度的讲解和学习，实验组在进行常规ICU护理培训的同时安排我院专业人员进行危急值报告制度的培训。两组护理人员均各自参与60例ICU患者诊治和护理。观察两组护理人员在ICU护理工作中的危急值意识率、患者抢救成功率、护士对患者病情知晓度、护理规范率、主治医师护理满意度。结果 实验组危急值意识率（80.00%）、患者抢救成功率（91.67%）、患者病情知晓率（90.00%）、主治医师护理满意度（90.00%）明显高于对照组的45.00%、78.33%、40.00%、55.00%，差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。结论 危急值报告制度在ICU护理中的应用，明显提高了护理安全度、诊疗效果和医师对患者病情的及时知晓率。
【关键词】 危急值报告制度；安全管理；护理；ICU
【
【key words 】Critical Value Report System; ICU nursing safety management; nursing; intensive care unit
“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会［1］。ICU作为危重症病患的主要治疗科室，需要迅速、全面、精准的知判断病情并争分夺秒挽救患者生命，危急值报告制度的应用，有助于提高护理人员的危急值意识和医师的临床诊治效果，有效地减少因未知病情而导致的抢救失败［2］。本研究中采用不同的培训方式，通过比较，进一步强调危急值在ICU护理工作中的重要性，旨在使危急值報告制度更好地运用于ICU护理安全管理。
1一般资料和方法
1.1 一般资料
选取我院各科护理人员共40名，平均年龄（24.6 ±8.9），其中包括主管护师、护师、护师在内。采用抽签法将40名护理人员分为对照组和实验组，其中对照组20人，主管护师2人，护师8人，护士10人；实验组主管护师3人，护师9人，护师8人。随机选取我院2013年-2014年ICU患者120例，分为A、B两组接受诊治和护理。两组护理人员在年龄、学历、工龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者在年龄、性别、身高、体重、既往史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组护理人员均实行常规ICU护理知识及专业技能培训，对照组在接受常规护理培训的同时予集体会议方式进行危急值报告制度学习；实验组在接受常规护理培训的同时安排我院检验科、各大科室、护理部资深专业人士对其进行专业危急值报告制度培训［3］。
1.3观察与评价
1.31 危急值意识
采用我院自主卷面考核方式对两组护理人员进行危急值意识考核，合格（卷面得分＞70分）；不合格（卷面得分≤70分）。
1.32 抢救成功率
两组患者分别对A、B两组患者进行住院期间全程护理，对两组护理人员均进行全时段工作记录，其中，重点记录两组医护团队对危重症患者的抢救次数、成功次数、抢救失败次数。
1.33 病情知晓度
对两组护理人员进行患者病情知晓程度的考核，采用我院自主设计住院病历填空题实行书面考核，合格（卷面得分＞80）；不合格（卷面得分≤80）［4］。
1.34 医师满意度
采用主治医生评价的方式，由患者主治医师对责任护士进行护理工作质量的评价（应排除个人情感因素，就护理工作质量进行评价），运用我院自主设计的医师对护理工作满意度测评量表进行评分，较满意（卷面得分＞90分），满意（70＜卷面得分≤90分），不满意（卷面得分≤70）。
1.4 统计学处理
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料均采用率（%）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜ α则具有统计学意义。
2结果
2.1 护理重视度
实验组危急值意识率和病情知晓率分别为80.00%、90.00%明显高于对照组的45.00%、40.00%（χ2=6.6667，P=0.0098；χ2=10.9890，P=0.0009），见表1。
表1护理人员危急值意识率及病情知晓率（人，%）
组别 患者数（n） 危急值意识率 病情知晓率对照组 20 9（45.00） 8（40.00）干预组 20 16（80.00） 18（90.00）χ2值 6.6667 10.9890p值 0.0098 0.00092.2 医师满意度
实验组医师对护理工作满意率为（90.00%）明显高于对照组的55.00%，两组差异具有显著统计学意义（χ2=6.1442 P＜0.05），见表2。
表2医师对护理质量满意度对比分析［n,(%)］
组别 人数（n） 较满意 满意 不满意 总有效率对照组 20 5（25.00） 6（30.00） 9（45.00） 11（55.00）干预组 20 8（40.00） 10（50.00） 2（10.00） 18（90.00）χ2值 6.147 6.1442p值 0.048 0.01322.3 抢救成功率
实验组抢救成功率91.67%，明显高于对照组的78.33%，两组差异具有显著统计学意义（χ2=4.1830，P=0.0408），见表3。
表3诊治过程中抢救成功率（例，%）
组别 患者数（n） 抢救成功率对照组 60 47（78.33）干预组 60 55（91.67）χ2值 4.1830p值 0.0483讨论
3.1 危急值报告的重要性
“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务［5］。表3数据显示，实验组中，经过专业知识及技能培训的护理人员协同医师在诊治和护理ICU患者过程中，抢救病人的成功率（91.67%）明显高于对照组抢救病人成功率（78.33%），两者比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.1830，P＜0.05）。笔者研究提示，有效的危急值报告，有助于医护人员更及时、精确地知晓和发现患者危重病情，为临床施救争取大量有价值的时间，明显提高了抢救成功率。
3.2 专业培训在危急值报告制度施行中的意义
常规的护理局限于卫生、饮食、大小便、用药指导等患者病情需要的基础上［6］，在ICU病房中，以危重症患者为主，仅限于常规护理已经不能满足医师和患者病情的需求，危急值报告制度是ICU护理工作中的一个重要环节，而专业人员是实施好此制度的前提［7］。危急值报告制度培训组织包括：信息科、检验科、护理部等多部门联合培训。培训内容包括［8］：（1）常用危急值项目参考值及其临床意义；（2）报告的一般程序；（3）危急值报告制度的目的和意义；（4）造成危急值标本采集的因素；（5）高危时段对于危急值报告制度的管理；本研究中，实验组危急值意识率为（80.00%），对患者病情知晓率为（90.00%），明显高于对照组，两组在危急值意识率和病情知晓率上差异具有显著统计学意义（45.00% vs 80.00%，χ2=6.6667，P＜0.05；40.00% vs 90.00%，χ2=10.9890，P＜0.05）。實验组医师对护理工作满意率为（90.00%）。两组在医师满意度比较差异具有显著统计学意义（χ2=6.1442，P＜0.05）。 表1和表2数据显示明确，专业的知识和技能培训明显提高了护理人员对患者危急值的意识及病情知晓程度，从而提高了护理人员对病人人文关怀度，推动了诊治过程的可行性和高效性。
综上所诉，在ICU护理当中，危急值报告制度在ICU护理中的应用，明显提高了护理安全度、诊疗效果和医师对患者危重病症的及时知晓率。
参考文献
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［8］欧阳凤珍.ICU护理小组对危重患者护理质量的影响［J］.国际护理学杂志,2013,32(5):1032-1034.
作者：冯磊
内容摘要：当前，生产安全事故频发，但其中普通刑事案件却难以成立，原因之一是检察机关侦监部门在事故调查中缺位。侦监部门的缺位还导致了司法调查独立性不足、参与调查人员对普通刑案关注不够等问题。对此，应在立法和制度设计层面授权侦监部门同步介入事故调查，以监督相关行政部门及时移送案件，指导公安机关固定证据，使涉嫌犯罪的行为人依法受到应有的审判和处罚，促使相关人员严格遵守安全生产法律法规，切实保障从业人员权利。
关键词：生产安全事故调查 缺位 同步介入 制度构建
[案例一]2012年9月4日，黄某在C市洪恩大道一建筑工地上，在无地面指挥工的情况下操作塔吊进行翻山吊运货物时将曾某从2.7米高的二楼撞到地面，曾某头部着地受重伤，经抢救无效死亡。C市J区安监局接报告后，立即通知区公安分局、城乡建委、监察局等单位组成事故调查组展开调查，邀请区人民检察院参加。区人民检察院指派侦监等部门干警参加后，侦监干警立即指导公安机关调取了塔吊操作规程、项目部的规定、培训记录等相关书证，列出询问提纲指导公安机关收集证人证言，并督促公安机关对死者进行了尸体检验。后查明黄某无塔吊操作证书，在进行翻山吊时无地面指挥工，该两项均违反相关规定。区人民检察院建议事故调查组将该案移交区公安分局立案侦查。2013年1月3日，区人民法院以重大责任事故罪判处黄某有期徒刑一年。
[案例二]2013年10月15日，C市K建筑劳务有限公司罗某等人在C市太阳城A1-2区项目3号楼做护壁工作，罗某途经3号楼一层管道井口寻找钢筋等材料时，踩翻井口覆盖的木盖板跌落至负一层受伤，经抢救无效死亡。C市J区安监局接到事故报告后，通知区公安分局、工会、监察局、城乡建委安管站等部门，对该事故进行调查，邀请区人民检察院参加。区人民检察院侦监部门干警到达现场后，向区公安分局民警提出对洞口、坠落现场进行现场勘查、拍照、测量，提取洞口覆盖物，对死者进行尸检等建议。经查，井口大小为220cm×54cm，搭设方法为以四根木枋做肋、再用3块木板钉在肋上，无防护围栏，洞口未设置安全警示标志。在联系会上，侦监部门建议将该案移交公安机关立案侦查，但区公安分局以责任人不明确为由迟迟未立案，区人民检察院对此进行了立案监督。公安机关虽然立案，但该案因未对死者进行尸检这一关键证据缺失等原因未能进行下一步的刑事程序。
[案例三]2014年4月27日，S省荣城劳务有限公司员工钟某在C市某公租房项目工地对20层楼外墙面砖进行清洁作业时，作业主绳靠楼顶檐口处断裂，致钟某从20层坠落至地面死亡。C市J区安监局接报告后，组织相关部门组成调查组展开调查，但未通知检察机关。后期联系会上，检察机关侦监部门提出，应对钟某使用的锦纶绳断裂的原因、锦纶绳是否符合安全标准、是否经过检查和验收、是否在有效的使用期限内等事项进行调查。但一周后区安监局和区公安分局反馈，涉案锦纶绳已灭失，多方查找未果。
一、侦监部门缺位生产安全事故调查的问题解析
从上述案例一、二可以看出，检察机关侦监部门同步介入生产安全事故调查，能够对事故调查组特别是公安机关的调查取证进行有效指导。相反，从案例三可以看到，在侦监部门缺位的情况下，事故调查组往往侧重于事故原因的调查和行政处罚证据的收集，对相关人员是否涉嫌刑事犯罪的调查没有足够的重视，虽然说案例三只是众多事故中的冰山一角，但却是不注重证据收集的真实写照。从C市J区的实践来看，侦监部门同步介入生产安全事故调查可以督促行政机关依法及时移送刑事案件，监督、指导公安机关及时全面收集固定证据，有利于防止有案不移、以罚代刑情况的发生，能够严厉打击安全生产领域的犯罪行为。
然而，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》、《人民检察院〈关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定〉的实施办法》等规定，检察机关参加事故调查的落脚点是查办职务犯罪，相应的，参加的部门就成了渎职侵权检察部门，侦监部门没有参与的法律依据。生产安全事故调查中侦监部门缺席的运行机制，暴露出了一系列问题：
(一)社会层面
从社会层面看，事故频发，安全生产责任事故犯罪却难以成案。[1]据统计，2009年至2013年，我国共发生各类安全生产事故170余万起，死亡37万余人，[2]这还不排除一些地方的瞒报、少报或“漏报”。[3]面对频发的事故所带来的严重破坏安全生产秩序、危害人民群众生命财产和国家利益的情况，检察机关深挖事故背后的职务犯罪，从2008年至2013年，全国检察机关共查办各类事故所涉职务犯罪案件4085件5484人。[4]从实际情况来看，生产安全事故的发生，大多是事故单位主管人员和直接责任人员不遵守安全生产有关法律法规，甚至违法生产等原因造成，依法应当追究刑事责任。但是现实中事故单位主管人员和直接责任人员被追究刑事责任的屈指可数。虽然没有国家安全监督管理总局等部门移送刑事案件数量及全国公安机关查处安全生产责任事故犯罪数量的统计，但从局部地区的数据来看，公安机关查处的安全生产责任事故犯罪案件的数量较少、比例较低。[5]大量的生产安全事故的责任人被处以行政处罚，未纳入刑事处罚的视野。如上述三个案例中，只有案例一的相关人员受到刑事追究，案例二、三均是以行政处罚结案。
(二)机制层面
从机制层面看，司法调查被淹没在技术调查之中，无独立地位。虽然公安机关为调查组成员之一，但是公安机关属于行政机关，且其参与事故调查主要承担抢险救援、善后安抚和维稳工作。检察机关只是受邀请单位，并非调查组成员，而且要接受调查组的统一指挥。当然，在生产安全事故调查中，事故调查组也在对事故责任单位和责任人进行责任追究，“甚至成为了事故调查的最终目标。”[6]但追究的是行政责任而非刑事责任。事故调查组一般是政府或者政府授权的部门成立的，“当行政部门组成的事故调查组事实上主导了司法调查的方式和进程时，检察机关是难以作为一个执法办案部门独立进行调查取证的。”[7]可以说，事故调查的司法调查依附于技术调查，如上述三个案例中以及实践操作中，均是安监部门等行政机关在主导事故调查，检察机关处于被指挥的地位。
(三)操作层面
从操作层面看，人员专业性不强，且关注点不在普通刑事犯罪追究。首先，行政执法机关人员将相关责任人的行为是否涉嫌犯罪的判断交给了公安机关，过度依赖公安机关人员。而公安机关则往往把自己定位于一般行政执法机关，其关注的重点是抢救生命、维护稳定和善后安抚;[8]特别是实践中，公安机关参与事故调查的人员多为治安部门或经济文化保护部门人员，对涉嫌刑事犯罪证据收集的意识不强。如上述案例二、三所反映出来的问题，特别是案例三中，公安机关本应对相关的器材进行鉴定，以确定事故方提供的设施设备是否符合安全标准，进而判断是否需要追究刑事责任，但是因为证据意识不强而导致证据灭失。实践中，检察机关基本是渎职侵权检察部门人员参与，其关注的重点在于事故背后的职务犯罪。其次，对事故伤亡者家属来说，受经济水平较低和法律知识匮乏的制约，多数人关注的不是追究相关人员的刑事责任，而是注重相关单位的赔偿，很容易被责任方用钱摆平。而且，自古以来中国就有 “死者为大”、“入土为安”的殡葬传统，加之受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”观念的影响，多数家属反对进行法医学鉴定。在法医学鉴定是追究刑事责任重要依据的证据体系中，缺乏这一证据往往不能确定死因，也就导致刑事案件难以成立。如上述案例二中，没有进行法医学鉴定的原因有很大一方面是死者家属的反对。
二、侦监部门介入生产安全事故调查的制度构建
面对生产安全事故频发却难以成案的现状，在通过宣传教育，增强全社会对人的生命给予高度重视的同时，更要强化法治治理。“只有将安全生产事故治理的机制法治化，发挥司法的作用，严肃查处各类危害安全生产的行为，毫不留情，不留死角，才能让各种侥幸心理无处遁形。”[9]而“法治的精髓就是制约和监督国家行政机关及其工作人员”。[10]因此，检察机关侦监部门应同步介入事故调查，增强对行政执法机关的监督。
(一)法律授权介入
应当通过法律法规，对检察机关侦监部门介入生产安全事故调查进行明确授权，以进一步拓展“两法衔接”的广度和深度，并加大力度。通过同步介入，强化对“公安机关、安监部门的事故调查行为的事前监督”，[11]使检察机关更好的履行法律监督职能。
授权应当明确，权力项目应形成完备的检察权力体系，[12]且具有操作性。一是知情权。事故发生后，政府相关部门接到事故报告后应及时通知检察机关，对于政府部门主导的事故调查组邀请检察机关参加的，渎职侵权检察部门和侦监部门要积极介入，严格依法开展司法调查。对于政府部门没有组成调查组或是没有邀请检察机关介入的，检察机关渎职侵权检察部门和侦监部门要主动与政府部门协调沟通，及时介入调查。事故调查组调查的有关材料，特别是公安机关在事故调查中形成的有关材料，应及时分送检察机关参与事故调查的侦监部门人员。二是调查权。在生产安全事故发生后，对于责任人员可能涉及生产安全事故犯罪的，检察机关侦监部门可以决定是否调查、何时调查以及如何调查。决定调查的，除指导公安机关及时全面收集证据外，根据需要，可以借阅和复制事故调查组的有关材料和卷宗，可以接触与事故调查有关的人员，向其询问和了解有关情况。事故调查组和各有关部门应当予以协助和配合。三是执行权。侦监部门发现相关人员涉嫌刑事犯罪而事故调查组不移送或者逾期未移送的，可以建议事故调查组进行移送，事故调查组应当立即移送，并将有关材料及时抄送检察机关侦监部门;事故调查组不移送的，侦监部门应当将有关情况书面通知公安机关，公安机关应当根据检察机关的意见，查询案件，必要时直接立案侦查。在事故调查组移送案件后，公安机关不立案的，事故调查组的其他成员单位可以建议检察机关进行立案监督;检察机关经审查认为公安机关的不立案理由不成立的，应当向其发《要求说明不立案理由通知书》、《立案通知书》等，监督公安机关立案侦查。
对上述授权，应以对应的惩罚措施保障实施。通过案例二可以看出，在没有相应的惩戒措施的情况下，事故调查组可能对侦监部门提出的建议置之不理或“阳奉阴违”。惩戒措施可具体设计为：人民检察院发现行政执法人员不移送涉嫌犯罪案件，公安机关工作人员不依法受理、立案，需要追究行政纪律责任的，应当将可以证明违纪违法事实的材料移送监察机关，由监察机关依纪依法处理，监察机关受理后，应当及时将处理结果书面告知人民检察院;涉嫌犯罪的，应当依法追究刑事责任。
(二)司法调查独立
生产安全事故调查中的技术调查和司法调查应当分离，技术调查只涉及事故的技术原因，司法调查则对职责和责任予以认定。
当然，受人员数量、人员知识素质、制度机制的制约，在现阶段推行生产安全事故调查中司法调查完全独立存在困难。在目前的框架中，可以考虑司法调查相对独立。一是公安机关参与生产安全事故调查的部门，除经济文化保护或治安部门参与外(在上述三个案例以及C市J区的事故调查中，一直以来都是经济文化保护部门民警参与)，应当由刑事侦查部门参加，且进行较为明确的分工，由经济文化保护或治安部门负责现场保护、救援、人员疏散、以及必要时的现场治安管制，善后工作中的社会稳定等;而刑事侦查部门则专门负责进行事故现场勘查，确定死因，对事故责任人员是否涉嫌刑事犯罪的情况进行调查。二是检察机关在渎职侵权检察部门参与的情况下，应当再增加侦监部门的参与，两个部门按照各自的专业领域和关注事项开展工作，且应当明确，公安机关的刑事侦查部门在事故调查中，应当接受检察机关侦监部门的监督。如此设计，可以使公安机关刑事侦查部门和检察机关侦监部门相对独立的对事故进行司法调查，以及时收集固定证据，提高侦查质量和效率，为有效打击犯罪提供保障。如案例一中，之所以追究了相关人员的刑事责任，与侦监部门指导公安机关依法调查是分不开的。
(三)利益主体回避
从制度规定和实际操作来看，事故调查组的成员单位主要为安监部门、公安机关、监察部门、工会以及事故单位的行政主管部门等。虽然说现有监管部门和主管部门合作调查的方式在专业性方面有一定的优势，但是也存在明显的缺陷：一是利益相关的行政机关介入调查甚至是主导调查，限制了调查的公正性和独立性，也容易遭到公众的质疑;二是安全生产监督管理部门参与事故调查，导致很难找出自身在日常监督工作中的不足和管理方面的漏洞;三是利益主体的参与，一定程度上导致安全生产责任事故犯罪及其背后的职务犯罪难以被查处。[13]因此，在生产安全事故调查中，为了消除地方和部门保护主义，应当推行利益主体回避制度。
但是，我国目前还没有像发达国家一样的独立的事故调查机构，[14]基于这种状况，利益主体的回避不是完全回避，宜限于如果存在或可能存在政府监管部门工作不到位、相关政府监管人员滥用职权、玩忽职守、徇私枉法、包庇纵容等涉嫌犯罪的情形的，相关的政府监管部门及其工作人员则应当回避。没有自行回避的，检察机关可以向同级政府提出建议，同级政府法制部门应当在3日内给出答复;对于不服同级政府法制部门答复的，检察机关可以在5日内通过上级检察机关向上级政府法制部门提出回避建议，上级政府法制部门亦应当在3日内给出书面答复。
此外，上级人民检察院、公安机关应支持下级机关依法办案，帮助排除干扰和阻力，研究解决办案过程中遇到的重大疑难问题。对事故发生地人民法院、人民检察院、公安机关办理确有困难，或者责任人在当地具有雄厚的经济基础和广泛的人脉关系，以致可能使侦查工作受到干扰的案件，上级人民检察院、公安机关可以以上提一级、指定管辖、异地交办的方式，排除干扰，确保司法调查的顺利开展。
当然，上述措施只是权宜之计，从根本上来说，我国应逐步建立第三方事故调查机制，[15]以机构独立、经济财务独立、职能独立来确保事故调查的客观真实。特别是事故单位的监管部门和行政主管部门应在司法调查中回避，以保障司法调查的客观、公正。
三、代结语
通过上述论述及对三个案例的分析可知，生产安全事故调查中侦监部门是否介入、介入后力度的大小，直接影响到相关责任人能否被依法追究刑事责任。因此，应强化侦监部门同步介入事故调查，在充分有效利用“两法衔接”工作机制的同时，建立联席会议、情况通报、信息共享等机制，与公安机关和其他行政执法单位一道，形成严厉打击各类生产安全事故犯罪的合力，促进安全生产责任落实，遏制事故发生，以有效维护安全生产秩序，维护广大人民群众的生命财产安全和国家利益，维护党和国家形象。
注释：
[1]文中“安全生产责任事故犯罪”，是指失职渎职等职务犯罪之外的、属于公安机关管辖的刑事犯罪。
[2]数据来源于国家安全生产监督管理总局官方网站，系年度统计分析中公示的数据。http：//www.chinasafety.gov.cn/newpage/aqfx/aqfx_ndtjfx.htm，访问日期：2014年9月5日。
[3]从媒体的报道来看，瞒报、少报或“漏报”的现象普遍存在，且屡禁不止，参见王冬梅：《瞒报谎报现象为何屡禁不止?》，载《工人日报》2012年8月21日;王冠星：《同一煤矿 同类事故 同样瞒报》，载《中国煤炭报》2012年9月5日。
[4]戴佳：《检察机关将全力查办责任事故所涉渎职等职务犯罪案件》，载《检察日报》2014年4月26日。
[5]如2007年至2011年4年间，在上海市闵行区发生的重大责任事故中，公安机关立案追究相关人员刑事责任的比例不足2.6%。参见杨慧亮、张祚勋：《重大责任事故背后渎职犯罪难以成案原因及对策》，载《河南警察学院学报》2012年第3期。从对C市J区的调研情况看，2008年至2013年共发生生产安全事故131件，死亡144人，公安机关立案并追究刑事责任的7件9人，比例仅为5.3%，且其中的3件5人系在检察机关侦监部门介入的情况下成案。
[6]薛澜、沈华、王郅强：《“7.23重大事故”的警示——中国安全事故调查机制的完善与改进》，载《国家行政学院学报》2012年第2期。
[7]吴祥义、王宏平：《检察机关介入重大责任事故调查模式重构设想》，载《人民检察》2011年第21期。
[8]叶彬、孟庆鑫：《如何完善检察机关介入重大责任事故调查机制》，载《检察日报》2011年1月3日。
[9]宣海林：《安全生产：警钟本应长鸣》，载《中国审判》2013年第7期。
[10]张文显：《法哲学范畴研究》，中国政法大学出版社2001年版，第166页。
[11]李建国、张建兵：《检察机关同步介入重大安全生产责任事故调查之思考》，载《中国检察官》(经典案例)2010年第11期。
[12]姚来燕：《关于行政执法检察监督的立法设想》，载《东方法学》2013年第1期。
[13]杨慧亮、张祚勋：《重大责任事故背后渎职犯罪难以成案原因及对策》，载《河南警察学院学报》2012年第3期。
[14]如美国的NTSB、CSB，澳大利亚的ATSB，英国的AAIB、MAIB及RAIB，都独立于企业组织、行业管理部门及安全监管部门。参见张玲、陈国华：《国外安全生产事故独立调查机制的启示》，载《中国安全生产科学技术》2009年第1期。
[15]曾辉、陈国华：《对建立第三方事故调查机制的探讨》，载《中国安全生产科学技术》2011年第6期。
作者：王东海
一、报告程序
1.当设备正常而监控系统出现异常时，立即通知当班技术人员，当班技术人员做出判断并处理，最后各自做好值班记录和维护记录.
2.当设备显示不正常时，立即通知当班技术人员，当班技术人员应立即处置，尽快恢复正常播出，再查找原因，进行处理，及时通知技术播出部主任。故障排除后，各自做好值班记录和维护记录。
3.发现3分钟及以上停播事故的，需向台领导报告，并说明原因，以便台里向相关部门汇报。
二、报告内容
1.事故发生时间
2.故障的部位
3.影响的范围
4.处理的过程及目前情况
5.分析事故原因
三、重大事故处置
1.立即启动应急预案，在家的台两级领导应全数到场，在台领导指挥下各司其责。
2.对事故进行应急处理，在最短时间恢复信号播出，使事故造成的影响减少到最低程度。
3.撰写事故核查报告，分析原因，深刻反省，并接受上级的处理意见。
第一条为加强公司安全事故的统计、报告和档案管理，根据有关法规、规章和县政府《关于加强政府系统值班工作和紧急突发事件(故)及时上报的通知》要求，结合我公司的工作实际，特制定本制度。
第二条 安全事故的报告：
凡发生死亡1人以上(责任事故)，经济损失10万元以上或有一定社会影响的伤亡事故，以及特别紧急，重大突发事件(故)。死亡3人以上，经济损失30万元以上或群伤事故，公司主管安全领导必须将事故发生的时间、地点、伤亡情况及已采取的应急救援措施立即向安全法规科、出租办报告。并在4小时内形成正式的事故快报，不得迟报、漏报、瞒报。
第三条 安全事故统计：
安全事故的统计时间为上年的12月26日至当年的12月25日; 上月的26日至当月的25日。按照有关规定，公司技术安全科在每月30日前填报省交通厅统一印制的报表，报送交通局安全法规科。
第四条 安全事故档案管理：
公司应建立道路运输安全档案，并落实到人负责保管。档案内容包括：上级领导对事故的批示、责任认定书、调查报告、事故快报和应急救援处置报告，以及有关部门和公司对事故责任人的处理结果，当月事故统计报表等等。
第五条本制度从公布之日起执行。
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为加强安全事故管理，有效收集本公司的安全事故案例，保持良好的安全管理态势，建立完善的安全事故管理制度，特制定本办法。
一、安全事故报告:
1、发生安全事故后，驾驶员、押运员应及时报警，并向事故发生地运管、卫生、环保、安监等部门和公司报告。
2、事故报告内容：时间、地点、驾驶员、押运员、事故简要情况、人员伤亡情况、货物损失情况、预计经济损失、事故责任预计、报告当时的施救和处理情况等。
3、事故报告事项必须真实准确，杜绝虚报、瞒报、迟报，因虚报、瞒报、迟报导致事故扩大的由报告人自行承担相关责任。
4、公司接报人员接到事故报告后要在第一时间告知安全部并向公司领导报告，重特大事故在接报后要依照国家相关规定向文山运管局、文山安监局、文山交警大队等相关机关报告。
5、公司各管理人员、各部门之间的事故通报工作应保持通畅，事故通报可以采用电话、面谈等方式进行。
6、公司指派的事故处理人员和事故当事人应积极配合相关部门开展安全事故应急、救急工作，避免事故损失扩大，认真做好伤亡人员及家属的安抚工作，积极配合相关机关调查取证，确保事故圆满顺利地予以解决。
二、安全事故处理
1、安全领导小组成员要切实跟踪事故发展情况，及时续报事故信息，建立事故台账，事故处理完毕要及时建立事故档案。
2、安全事故接报人员在接报后要及时向公司领导和安全部报告，公司领导和安全部接报后要及时告知事故当事人采取有效措施防止事故扩大，按照就近原则积极抢救伤员和物资，避免人员伤亡和财产损失的增加。
事故现场施救按照先救伤员、后救财产，先救重伤、后救轻伤的原则开展救援。
3、事故发生后要立即成立事故调查小组，由安全副总经理组 长、安全部负责人任副组长，相关管理人员任组员，积极配合相关机关开展事故调查工作，随时接受相关机关的询问，如实提供相关信息。
4、事故终结，事故调查小组要形成书面的事故调查报告，分析事故原因，提出整改措施，落实整改方案，约谈事故责任人。
5、在安全教育学习、安全例会、季度分析会等安全会议上，要对事故进行通报和分析，对事故责任人的安全学习、教育培训、违法违章、安全行车、证件有效情况等进行检查，对检查中发现的相关管理人员工作失误、监管空白、职责未履行或未完全履行等相关情况要按照相关规定开展责任倒查。
三、安全事故档案的建立
1、事故终结应制作安全事故档案，详细收录事故时间、地点、当事人姓名、天气状况、事故责任认定书、保险查勘记录、损害赔偿的调解或判决文书及进行调解或判决的机关名称，损害凭证等相关内容。
2、安全事故档案保存期为七年，自发生事故之日起算。
四、安全事故统计
1、公司设立安全事故登记表，在登记表中记录事故概况、伤亡情况、损失情况、调解机关、判决等相关信息以方便查阅。
2、事故登记表作为事故统计的重要表格，要严格遵守相关要求，确保记录准确，信息完整。
五、本办法自二○一四年八月一日起实施。
文山市航翔货运有限责任公司
2014年7月29日
安全事故调查处理制度
一、安全事故调查领导小组
组长：XXXXXX
副组长：XXXXXX
组员：XXXXXX
二、事故调查分类
1、未造成人员伤亡但造成10万元以上直接经济损失的一般事故，受上级部门或受安全生产监督管理部门委托公司安全事故调查小组对安全事故进行调查处理。
2、只造成人员轻伤，或者未造成人员伤亡但造成10万以下直接经济损失的一般事故，公司安全事故调查小组对安全事故进行调查处理。
三、原则和要求
1、事故调查处理要坚持实事求是、尊重科学。
2、四不放过的原则;坚持事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。
3、事故调查领导小组在自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。
4、事故调查领导小组应当将事故调查处理报告报县级安全生产监督管理部门和市国资委。
四、事故调查领导小组履行下列职责
1、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失。
2、认定事故的类别，性质和事故责任。
3、提出对事故责任者的处理建议。
4、总结事故教训，提出防范和整改措施。
5、提交事故调查报告。
五、事故调查报告内容
1、事故发生单位名称、地址、所属作业、经济类型，隶属关系等概况。
2、事故发生经过，类别，事故救援和善后处理情况。
3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
4、事故发生的原因和事故性质。
5、事故责任的认定。
6、对事故责任人的处理建议。
7、事故防范和整改措施。
安全生产事故报告制度
一、基本原则和要求
事故发生后，事故现场有关人员应当立即向公司安全生产办公室(电话XXXXX)报告，同时向分管安全生产的副总经理(电话XXXXXX)报告;分管安全生产的副总经理接到报告后应立即向市安监局和市国资委报告。
情况紧急或遇到无法联系公司领导等特殊情况，事故现场有关人员可以直接向市安监局和上级部门报告。
事故现场有关人员应及时、准确地报告事故，知情不报按安全法规相关条款处罚。
二、事故报告应当包括下列内容
1、事故报告单位、报告人、时间及联系方式。
2、事故发生的时间、地点及事故现场情况。
3、事故的简要经过。
4、事故已经造成或可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失。
5、事故发生原因的初步判断。
6、事故发生后采取的措施以及事故控制情况。
目的
为了落实《安全生产法》，明确安全责任，强化监督管理，全面落实各项安全生产责任制，有效遏制安全事故的发生，特制定本制度。 责任者
安全环保部负责本制度的制定，各相关部门负责本制度的执行。 适用范围
适用于公司安全生产事故的报告、调查、处理程序及其事故责任追究管理。 内容 1事故的定义
1.1根据公司安全事故(以下简称事故)中人员造成伤害的经济损失，事故一般分为以下等级：
1.1.1特别重大事故，是指造成1人以上死亡，或者10万元以上直接经济损失的事故;
1.1.2重大事故，是指造成1人以上重伤致残，或者1万元以上10万元以下直接经济损失的事故;
1.1.3较大事故，是指造成重伤，或者1000元以上1万元以下直接经济损失的事故;
1.1.4一般事故，是指造成轻伤，或者1000元以下直接经济损失的事故。 1.2安全事故指因危险化学品泄漏、火灾、爆炸、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、其它伤害造成的人身伤害事故。经济损失指因上述安全事故所造成人身伤害的治疗费用，不包括设备设施的损失。
1.3事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、或者瞒报。事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施。 2事故报告
2.1事故发生后，事故现场有关人员应当立即向生产调度、本单位负责人报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向公司领导报告。
2.2生产调度、本单位负责人接到事故报告后，应当依照下列规定在2小时内上报事故情况：
2.2.1特别重大事故、重大事故和较大事故逐级上报至公司领导; 2.2.2一般事故上报至公司安全生产主管部门和生产部; 2.3报告事故应当包括下列内容：
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2.3.1事故发生的时间、地点以及事故现场情况; 2.3.2事故的简要经过;
2.3.3事故已经造成或者可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失; 2.3.4已经采取的措施; 2.3.5其他应当报告的情况。
2.4生产调度、单位负责人接到事故报告后，应当立即采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
2.5公司安全生产主管部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。 3事故调查
3.1特别重大事故、重大事故由公司领导组织事故调查组进行调查。发生特别重大事故按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程序上报政府主管部门。较大事故、一般事故由公司领导委托公司安全生产主管部门组织事故调查组进行调查。
3.2事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由安全生产主管部门、行政部、生产部、财务部、质检部、工程部、车间以及工会等派人组成。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
3.3事故调查组组长由公司领导或安委会指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
3.4事故调查组履行下列职责：
3.4.1查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失; 3.4.2认定事故的性质和事故责任; 3.4.3提出对事故责任者的处理建议; 3.4.4总结事故教训，提出防范和整改措施; 3.4.5提交事故调查报告。
3.5事故发生单位的负责人和有关人员在事故发生后不得离开岗位。并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
3.6事故调查组应当自事故发生之日起3日内提交事故调查报告;特殊情况下，提交事故调查报告的期限可以适当延长。 3.7事故调查报告应当包括下列内容： 3.7.1事故发生经过和事故救援情况; 3.7.2事故造成的人员伤亡和直接经济损失; 3.7.3事故发生的原因和事故性质;
3.7.4事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议; 3.7.5事故防范和整改措施。
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3.7.6必要时，事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
3.8事故调查的有关资料应当归档保存。 4事故处理
4.1事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。
4.2公司安全生产主管部门和生产部应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
4.3对事故发生负有责任的人员，依照下列规定处以罚款： 4.3.1发生一般事故的，处500元以下的罚款;
4.3.2发生较大事故的，处500元以上1000元以下的罚款;
4.3.3发生重大事故的和特别重大事故的，处1000元以上10000元以下的罚款; 4.3.4事故发生单位负责人未履行安全生产管理职责，导致事故发生的，参照标准进行处罚。
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上海市纺织原料公司长寿路仓库
安全事故管理制度
一、员工在工作时间内工作(生产)区域中所发生的和工作(生产)有关的伤亡事故，均需统计上报、分析和处理。
二、工伤事故分类，按GB6441-86国标执行。
三、伤亡事故发生后，负伤者或最先发现的人，必须立即报告其主管领导;主管领导必须立即转报至仓库安全员和安全领导小组。发生重大伤亡事故，仓库安全生产领导小组必须在24小时内，分别报告上级公司和当地劳动、工会、检察部门。
四、发生重大伤亡事故，应保护好现场，因抢救伤员和防止事故扩大，需移动现场物件时，必须做出标志、拍照、详细记录和绘制事故现场图。伤亡事故现场，必须经劳动部门和人民检察院或事故调查组同意，才能清理。
五、轻伤事故发生后三天内，由所在部门负责填报《职工伤亡事故登记表》给仓库安全生产领导小组，发生重伤事故后十天内，重大伤亡事故十五天内，特别重大伤亡事故三十天内，组织事故调查组对事故进行调查，查明原因。明确性质(责任事故、自然事故、政治事故)，分清责任，提出对责任者的处理意见和拟定防范措施，撰写事故调查报告书，分别上报。
事故调查组的组成按事故的严重程度分级负责：
1、轻伤事故和一般未遂事故，由所在部门负责组织。
2、重伤事故和重大未遂事故，由仓库级负责组织。
3、重大伤亡事故，由上级公司组织，会同当地劳动、检察、工会共同调查。
六、全面开展事故的经济损失统计工作。在调查事故时，应对事故所造成的直接和间接经济损失，按实际情况如实计算，不得遗漏，并填入事故“登记表”、“调查报告书”和“月报表”中及时上报。
七、在查清伤亡事故情况后，必须对事故进行责任分析。通过事故调查所确定的事实，根据事故发生的物质原因、人为原因和管理原因，按有关人员的职责、分工和在生产过程中的作用，追究其所负的责任，并按事故所造成的影响和经济损失大小，提出恰当的处理意见。
八、确定事故责任者的原则
1、因设计上的错误和缺陷而发生的事故或造成严重后果的，由设计者负责。
2、因施工、制造、安装和检修上的错误或缺陷而发生的事故或造成严重后果的，由施工、制造、安装、检修、检验者负责。
3、因工艺条件或技术操作确定上的错误或缺陷而发生的事故或造成严重后果者，由工艺条件或技术操作的确定者负责。
4、因官僚主义、瞎指挥所造成的事故，由指挥者负责。
5、已发生事故未及时采取有效措施致使类似的事故重负发生的，由有关领导负责。
6、因缺少安全规章制度而发生的事故，由生产组织者负责;因违反规定或操作错误的而造成事故的，由操作者负责;但未经学习，不懂安全操作知识而发生的事故，由指派者负责。
7、因缺少安全防护装置而发生的事故或造成严重后果的，由生产组织者负责;因随便拆除安全防护装置而造成的事故由拆除者或决定拆除者负责。
8、对于已发现的事故隐患，但未及时解决而造成事故的，由主管领导或贻误部门领导负责。
九、凡发生下述伤亡事故的，首先追究有关领导的责任
1、由于安全生产的规章制度或操作规程不健全，职工无章可循的。
2、发布的指令、命令、决定、规章制度违反国家安全生产法规或违背本管理办法的有关规定，违章指挥、强令职工或亲自冒险作业造成伤亡事故的。
3、对职工不按规定进行安全教育和技术培训，未经考核合格就分配上岗操作造成伤亡事故的。
4、安全设施不齐全、人机匹配不良、设备失修或超负荷运行造成事故的。
5、劳动组织不合理，擅自加班加点作业，职工因过度疲劳而造成伤亡事故的。
6、发生事故后，不积极抢救或事后不认真采取防范措施，致使事故扩大、伤亡程度加剧或同类事故重复发生的。
7、新建、改建、扩建以及技术改造项目不执行“三同时”规定，不按规定提取或擅自挪用安全生产费用;对重大事故隐患不及时整改或整改不力而造成事故的。
8、在经济体制改革和推动各种经济承包责任制中，没有安全内容和安全卫生措施而造成伤亡事故或职业中毒的。
十、事故发生后，当有关部门已将事故调查清楚，对事故责任者进行了处理，拟定并落实了改进措施，该起事故应予结案，事故结案的审批权限如下：
1、轻伤事故由仓库职能部门审批。
2、重伤事故由仓库级行政领导审批，报上级公司主管部门备案。
3、重大伤亡事故报上级公司和控股公司及地区劳动部门审批。 事故结案后的一切原始材料、登记表、报告书及处理意见的批复等一并纳入事故档案，妥善保管。
十一、事故统计及数据处理。
1、及时准确报送伤亡事故统计月、季、年报表，按报表所列内容如实逐项填写。
2、对本单位事故资料和数据进行加工、整理，找出事故发生的原因规律及预防方法指导安全生产。
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