港口安全事故案例

港口安全事故案例（共8篇）

港口安全事故案例 篇1

集团事故：

一、2012年1月8日22时15分，新陆桥公司34泊位“天空”轮2舱吊装载机下舱，装卸劳务公司装卸二队东2班工人高雷（男，29岁）下舱摘钩，当时，高雷站在舱内货物坡面上，身后矿砂坍塌将其掩埋，当班其他工人发现后立即施救，约20分钟后将高雷扒出，经医院抢救无效死亡。

事故的原因：一是下舱摘钩作业的人员违反操作规程，在下舱机械还未到舱底的情况下提前进入舱内，同时对舱内环境确认不到位，未能发现和规避货物存在的滑塌风险，未采取扣系绳索的防护措施，且存在沿货物坡角侧面行走的错误方式；二是生产指挥人员“双管”原则落实不到位，在缷船作业过程中未能做好在保证安全的前提下，合理掌握缷船进度，在安排机械下舱时，杆堂货物高度和坡角已形成致人伤害的隐患；三是事故应急处臵能力还显得不足，未能及时有效地进行施救，延误了最佳抢救时机。

防范措施：一是要把“一岗双责制”和“管生产必须管安全”的双管原则真正贯彻落实到位；二是要不断提高作业人员的安全素质，包括安全意识、业务技能和规避风险的能力；三是要正确处理好生产与安全的关系，不能形成对立面，不要安全抓生产和只为安全不想生产的做法都是不可取的，生产的高效率必须建立在安全的前提下；四是要结合生产实际、作业环境和货物特性，尽可能对不同货物的舱内高度、货垛高度，以及坡角等进行量化；五是尽可能解决好劳务人员流动性大的问题，稳定的队伍也是安全生产的有力保障；六是要把“三不伤害”的宗旨和要求落实到每项作业和所有从业人员，形成常态化管理；七是要做好危险源点和危险有害因素的辨识和监控，尤其是要重视随着生产进度、环境变化出现的动态因素，做好过程控制。

二、2月13日5点37分，港口储运公司库一线共有路车27节，东部车箱作业完毕后向西推车进行连接，在此过程中，因雨天湿滑，致东部车箱与其它车箱连接后继续向西滑行，撞到经过库一线西的焦末自提汽车苏G-13798，致其侧翻。事故没有造成人员伤亡，三、2012年3月28日17时，吴同旺（男，1974年出生，东源腾翔车队雇佣驾驶员）驾驶云港B0011号重型自卸货车沿港口58泊位南北通道由南向北行驶至两航货场路口处向右转弯时，该车右前侧与由南向北行驶的苏GGT087两轮摩托车车头相撞，致摩托车与驾驶员周梁（男，1985年出生，东源门机队职工）摔倒，重型自卸车的右后轮碾压摩托车及周梁身体致其当场死亡。

四、2012年04月01日，东源公司58#泊位“乌索尔”轮卸煤炭船，21：20左右安排机械下舱，东硕劳务公司2名工人与装载机司机赵阳（男，21岁，兴港人力公司派遣司机）从2#舱西侧直梯下舱，摘钩后劳务工从原路返回，司机赵阳开始作业。23：20左右，作业人员发现赵阳迟迟未出舱，遂电话通知指导员安排人员寻找，发现赵阳倒在该舱暗梯（螺旋梯）内，经医院抢救无效死亡。

五、2012年2月16日上午9时许，苏G20370货车在东联公司煤区货场西，重车碾压电缆盖板，致电缆盖板断裂并下去，威胁电缆沟内的由供电公司港口变电所致东联公司高压供电电缆的安全运行，后供电公司、东联公司、集团安监部到现场查看，要求采取安全措施，先打接地桩，连接车体，进行车辆的施救，杜绝二次伤害事故的出现。

六、7月12日10:15，新东方公司在9道吊装集装箱时，由于车体和厢体未分离，造成车号为5228766专用平板车一位台车第二轮对脱线，此事故由国铁负责调查处理。

七、2012年7月23日，兴港人力公司派遣司机张新瀛（男，1989年出生），驾驶东源公司36号装载机在东天华货场卸四线进行清理作业，08：50，当由东向西回空倒车过程中突然向左转向，导致装载机尾部撞到在缷四线边上由西向东行驶的用于捡杂的工程斗车驾驶室，造成驾驶员于楼秀（女，1971年出生）头部受伤，经医院抢救无效死亡。

八、2012年8月26日5时55分，建安公司港作分公司一队六班赵栋（男，1989年出生）等四名工人配合东泰公司3#正面吊在24泊位后场吊运出口火车箱作业过程中，赵栋头部被相邻两节火车箱体挤压，经抢救无效死亡。此事故由市安监局调查处理中。公司事故：

一、2012年1月19日9:30左右，多种经营部职工马士友在参加工会组织的“迎新春”系列活动跳绳比赛中不慎摔伤，及时送往医院治疗，医生诊断结果为左外踝及后踝骨折伴踝关节脱位。1月31日，安监科组织多种经营部、工会召开分析会，按照“四不放过”的原则，分析认为本次事件的主要原因是因为马士友活动前准备不充分，穿皮鞋参加跳绳，且当天下夜班，精神状态不佳。

防范措施：

1、公司组织各类活动，应在通知中告知参加活动人员安全注意事项。各部门自行组织的活动，应报工会进行审批。各部门要认真对参加活动人员进行筛选，工会应安排专人对活动进行监督、防护，防止意外伤害事故的发生。

2、职工参加活动前要穿好适宜服装、运动鞋并要做好热身，活动中不得携带小刀、铅笔、手表等容易对人体造成伤害的物件，要注意运动场地和器械安全，避免意外伤害的的发生。

3、各站段、科室要认真吸取此次事件的深刻教训，安全隐患无所不在，安全事故的发生也不仅限于生产一线。各部门要认真层层分解安全生产责任制，将安全责任落实到每个岗位中去。在今后的生产、活动中要抓好细节管理，做好预想预控工作，确保公司安全形势稳步推进。

二、2012年2月22日16:52分左右，国铁电力30127次机车计划单机1道西出挂4道，准备开电力86386次上行列车；在转线过程中，由于乘务员瞭望不彻底，冒进D11#信号机，挤坏13#道岔挤切削（尖轨未损坏），构成一起铁路交通一般事故。事故发生后，公司安监科组织相关人员对现场进行了妥善处臵，并于当日19:05分修复了被损坏的13#道岔；后调取信号监测系统资料，分析、查找了此次事故中的存在问题。2月24日13：30分，公司安监科按照事故“四不放过”的原则，组织港口站、生产业务科、机务段相关人员召开事故分析会，分析认为造成此次事故的直接原因是：国铁乘务员对公司站场、线路不熟悉，误认信号，冒进D11#信号机，是造成此次事故的原因。

防范措施：

1、信号楼作业人员在排列调车进路时，要严格执行车机联控制度，告知国铁机车乘务员所要经过的进路,并报出进路上的白灯数量，并听取复诵；在日常的调车作业中遇到要开放短进路时，信号楼值班员要联系彻底所有相关作业人员,并听取复诵后方可排列调车进路。

2、生产业务科将墟沟北站站场图及相关作业的进路情况，通报给国铁相关部门进行学习。

3、港口站、生产业务科要积极深入现场调研,规范信号楼生产秩序，为信号楼作业人员创造一个良好的工作环境。

4、机务段乘务员要认真吸取此次事故教训，特别是在国铁云台山站、连云港东站作业时，要加强瞭望，严格控制速度，做好车机联控，确保行车安全。

5、港口站加强对信号楼作业人员的业务学习和安全教育；调车组在作业中要严格按照调车作业信号显示作业，加强瞭望和确认,信号不清不准动车。

6、各站段、部门组织对事故进行反思和学习，从中吸取业务不精、执行规章不严、互控不到位等教训，举一反三，查找身边的危险源，真正落实安全生产工作。

三、2012年4月17日 23时21分，信号楼值班员发现11-13DG出现红光带，进站信号机熄灭。23时27分中3次列车已到达接近区段，信号楼值班员通过无线电台和乘务员联系区间停车。23时35分红光带自动消失，车站值班员征求信号维修人员意见，经同意后，值班员补信号接车，此次红光带的出现造成中3次列车机外停车8分钟，构成一起铁路交通一般事故。事故发生后，工电段检查送、受变压器箱、扼流箱、各类连接线，均良好，测试送、受电端电压及轨道电压，均无异常。4月18日，信号工区、一工区配合，分解11#、13#道岔安装装臵绝缘及轨端绝缘，未发现异常。4月25日，公司邀请国铁专业人员进行技术指导，现场检查未发现异常。经过公司技术科、安监科、工电段召开事故分析会，分析认为造成此次事故的直接原因是：外界异物影响，半短路造成红光带。

防范措施：

1、工电段加强设备的巡检力度，重点检查各类连接线(跨线、接续线等)、绝缘片、绝缘、各类箱盒是否完好，连接线处是否有异物。

2、工电段每日调阅微机监测数据，检查电压电流是否有异常。调整状态下电压、电流是否有异常(轨道继电器轨道线圈上的电压有效值为18—23V)。

3、公司各站段、部门针对此次事故认真做好事故反思工作，认真吸取经验教训，挖掘深层次的隐患，彻底排查，不留死角，为公司运输生产做好保障。

港口安全事故案例 篇2

目前, 很多企业都在安全培训中, 引入了“事故案例分析”的环节, 希望能够以此提高员工的学习兴趣, 让员工更直观地学习安全知识、认识安全的重要性。但在实践过程中, 部分企业安全培训中的“案例分析”, 仅仅是简单的念一念“案例”, 对于事故的分析也是千篇一律, 缺乏针对性, 难以引起员工的共鸣。那么, 企业在各类安全培训中, 应如何用好“事故案例分析”, 使其真正发挥应有的作用?本期就让我们来谈一谈如何在安全培训中用好“事故案例分析”。

近期话题征稿

安全管理能否实现“既无哭声也无骂声”

“宁听骂声, 不听哭声”是很多安全管理人员在开展安全管理工作时秉承的原则, 也是一种对员工生命安全负责任的态度。但开展安全管理工作既然是为了员工“好”, 是为了保障员工的生命安全, 那么, 能否在保障安全, 做到“不听哭声”的同时, 得到各级员工的赞同和理解, 做到“也无骂声”?如果可以, 应如何去做?如果不可以, 为什么?希望大家积极探讨。

(截稿日期:2016 年2 月25 日)

如何预防“管理性违章”

目前, 企业在开展各项“反违章”工作时, 通常将重点放在生产一线, 主要针对一线员工的违章操作等“行为性违章”。这并无不妥, 但一些企业却因此忽略了“违章指挥”“生产组织及规章制度不合理”“安全投入不足”等“管理性违章”, 导致“反违章”工作治标不治本, 无法从根本上推动企业安全生产水平提升。那么, 企业应如何在杜绝“行为性违章”的同时, 预防“管理性违章”呢?希望大家积极讨论。

(截稿日期:2016 年3 月25 日)

如何看待领导下基层安全检查

目前, 随着安全生产工作越来越受到企业的重视, 一些企业的领导会前往基层开展安全检查。对此, 有些人认为, 术业有专攻, 领导前往基层开展安全检查, 不仅难以查到实质的安全隐患, 还会对正常工作产生影响, 因此, 应把精力放在组织、协调、部署、决策等方面。还有些人认为, 领导前往基层开展安全检查, 展现了重视安全生产工作的态度, 这种态度比查到安全隐患, 更有利于安全生产工作的开展。那么, 对于企业来说, 应如何看待领导下基层安全检查, 是会影响正常工作, 还是会推动安全生产工作?希望大家积极讨论。

(截稿日期:2016 年4 月25 日)

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港口安全事故案例 篇3

关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析

中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。

1 建筑结构引发事故的统计分析

排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。

2 建筑施工中常见事故类型的统计分析

建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：

（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。

大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。

3 事故发生时间段的统计分析

建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。

4 事故产生原因的统计与分析

4.1 设计方面的原因

4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。

4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。

4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。

4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。

4.3 使用方面的原因

图1 事故施工方面原因分析结果柱状图

图2 三个方面原因事故对比结果分布图

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。

（下转第17页）

（上接第68页）

4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。

通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。

由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。

5 结语

通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。

毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

参考文献

[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.

港口安全事故案例 篇4

建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例

案例二十二：山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故

一、事故简介

2006年9月3O日，淄博市某碳酸钙厂二次混料室工程在施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失71万元。．

该工程主体是单层混凝土框架结构，长22m，宽12m，高13m，屋面设计标高13.lm。屋面是现浇钢筋混凝土肋梁楼盖，由主梁(400mm X 1400 mm)、次梁(250 mm X 500 mm)和板(1OO mm)组成。标高7.6m以下部分的立柱、梁，已于9月5日浇筑完成。二次混料室满堂架体的模板支撑系统，由施工员组织人员搭设。2006年9月29日晚开始浇筑二次混料室标高7.6m以上部分。浇筑完柱和梁后，又由北向南浇筑板。9月3O日凌晨，当板浇筑到一半的时候，施工面突然出现塌陷，浇筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人员坠落到地面，被混凝土、脚手架等埋压。根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、施工员2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；监理等单位受到罚款、降低资质等级的行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

二次混料室模板支撑系统的刚度和稳定性不合格，是造成这一事故的的直接原因。

(1)搭设存在以下主要问题：一是部分立杆间距过大，超过：《混凝土结构工程施工质量验收规范》中模板体系设计的有关要求；二是同一高度立杆接头过于集中；三是立杆底部底座或垫板不符合规范要求；四是立杆纵横向拉接不符合规范要求；五是没有按规范要求设置纵向和水平剪刀撑；六是整个支撑体系与7.6 m以下部分的立柱、梁没有连接。(2)模板支撑系统使用的管材、扣件存在质量缺陷，外观尺寸和强度要求不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件>>GB15831—1995要求。

(3)顶层的混凝土柱与屋面的梁、板同时进行浇筑，水平约束差。2．间接原因

(1)该项目建设中，法定建设手续不全，未按规定进行招投标。(2)工程施工编制专项安全生产教育培训就安排上岗，安全素质和自我保护能力欠缺。

(3)监理单位对二次混料室工程二层模板进行现场验收时，不符合规范对模板支撑系统进行验收，且验收结论为合格，与现场参数不符。

三、事故教训

1.这起事故是因为模板支撑系统刚度、强度和稳定性都不足而造成的。在脚手架进行搭设的过程中，施工方明显没有按相关的设计标准进行，搭设完成的脚手架不满足相应的要求，且采用了质量不合格的产品，在这种情况下进行混凝土浇筑，这必然导致事故的发生。

2.模板支撑系统的坍塌，除了施工和构件的质量不满足要求外,更要引起注意的是在整个施工的过程中，尽管出现了明显够同题和安全隐患，却没有得到及时有效的控制和解决。对于建筑工程市场而言，由于其本身所涉及的活动极其复杂，参与的主体多有不同，要想真正实现安全的预防和控制，相关主体对于安全管理的分工和合作必须要做到公平、合理，并且要切实履行其相关安全责任。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力不足和稳定性不符合规范标准而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在施工生产过程中技术管理和安全管理等多层面、多方位存在致命的问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．依法履行安全职责。建设单位要对所有建设项目进行全面审查，办理并完善有关手续，按照招投标规定，使用资质、手续完备及具备施工技术力量的单位。

2．逐步健全施工工艺和规范。这起事故同近年来国内发生的模板支撑系统坍塌事故直接原因基本相同，即：搭设架体所选用的材料质量不合格，如钢管壁薄、构造铸造缺陷；架体构造上违背规范或方案要求，主要是间距过大；架体自身缺少剪刀撑无法形成自身的空间稳定体系且未与已完成的竖向结构(墙、柱等)做可靠的构造连接。今后凡是遇到类似现浇框架结构应注意，只要设计没有特殊要求的应一律先行浇筑竖向的柱墙部分，以便势梁板支架提供稳定措施。3.切实完善安全生产条件。施工单位要认真履行安全生产主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，完善施工技术措施，严格落实操作规程。特别是要加强施工现场的安全管理和检查，及时查找支护等方面的事故隐患。要加强安全生产培训教育，做到持证上岗。要严格按照有关规定办理有关备案、施工等手续。

4．加强工程监督效能。监理单位要认真履行施工单位及时整改，拒不整改的要及时向有关部门报告。

5．提升安全监管能力。负有安全生产监管职责的政府有关部门要认真履行职责。定期或不定期组织对施工现场进行动态检查，凡是没有注册、未办理施工许可证、手续不全或现场存在重大事故隐患的施工单位和施工项目，要严肃查处并责令立即整改。案例二十四：甘肃省兰州市“08.31”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年8月31日，甘肃省兰州市某科技园区会所建筑工程中厅屋面板在混凝土浇筑施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、4人重伤、4人轻伤，直接经济损失44.5万元。

该工程系园区会所，为地下1层，地上3层的框架结构，建筑面积2900㎡。事故发生的部位是会所中厅，中厅顶板距底部高度为12 m，顶板总浇筑面积为282 ㎡。8月31日21时左右，施工单位在浇筑会所中厅上方顶板混凝土过程中，屋面梁板、模板和架体等突然坍塌，使现场作业的11名施工人员随其坠落。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：劳务分包队副队长移交司法机关依法追究刑事责任；监理单位 项目总监等9名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和撤职、记过等处分；施工、建设、工程施工前未按规定组织专家对模板施工方案进行审查论证，实际作业中也未按已有的设计方案进行施工，对搭设的模板支撑系统未认真组织验收，致使搭设不合格，支架步距和立柱间距不符合标准要求，导致正在浇筑的模板受力不均而坍塌。

(2)模板支撑系统缺乏剪刀撑和其他的拉结系统。剪刀撑是限制其发生水平位移变形必要措施。如此高度的架体，按要求应同时设置竖向和水平剪刀撑，以保证模板支撑系统整体稳定性。现场实际模板支撑架体竖向和水平剪刀撑设置不足，与结构柱体之间的拉结数量也不足。

(3)立杆的搭接和固定方式错误，顶部立杆按标准要求应采取对接方式，而实际部分立杆采用了搭接的方法，使立杆不能很好地传力，并产生较大的附加弯矩。此外，模板支撑架体缺少扫地杆。2．间接原因

(1)建设单位违规组织工程建设。建设单位违反《建筑法》的有关规定，在未办理规划许可证、施工许可证、未进行开工前安全条件备案的情况下，强令施工单位开工；未按规定支付施工单位安全防护措施费用，致使施工单位难以具备安全施工条件。

(2）违章指挥、冒险作业。现场浇筑混凝土作业中，发现模板有局部塌陷时，未采取任何应急措施，盲目派人进行加固处，导致事故严重程度上升。

(3)违规施工，冒险蛮干。工程安全专项施工方案进行论证；作业时也未按已有的施工方案进行施工，随意蛮干，对搭设的模板支撑系统也未认真组织验收，导致其严重违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ13O一2001中的规定，不能保证施工安全的需要。

(4)施工现场安全管理混乱。施工单位未按编制的安全专项混凝土浇筑作业时由南向北进行，未按施工方案要求从中间向四周浇筑，造成模板支撑架体偏心受压，整体不稳；现场施工组织不合理，管理混乱，安全管理人员未认真履行职责。(5)监理单位不负责任，工作严重失职。该项目监理单位未认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》等法规文件，放松对施工现场的监理。在未经专家对模板监理工程师资格。旁站监理严重不到位，事故发生时，在作业区无监理人员。

三、事故教训

这起事故发生的主要原因是由于建设、施工、监理单位违反安全生产法律法规的规定，没有认真履行职责而造成的。为吸取这次事故的沉痛教训，防止类似事故的再次发生，各有关单位主要领导和责任部门必须采取切实有效措施，认真抓好施工方案，违反标准规范支搭脚手架而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法开工建设、安全生产各方主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，依法进行工程建设，坚决杜绝有章不循、管理不严、安全意识淡薄的状况，确保生产安全。这起事故中，建设单位无视《中华人民共和国建筑法》和《建设监理单位疏于管理、施工关键时刻脱岗、无证上岗。

2.建立以项目为核心的安全生产管理体系。要切实加强施工现场的安全管理工作，健全安全生产管理机构，充实安全生产管理人员，加大安全生产投入，加强安全生产隐患排查治理行动，开展安全生产检查，严防事故发生；加强对各类人员的安全教育培训，切实提高广大从业人员的安全知识水平、自我防护能力和实际操作技能，杜绝“三违”现象。3.施工方案的编审及施工作业前安全技术交底；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，应当在施工前单独编制安全专项施工方案，必要时应当组织专家组进行论证审查，施工时要严格按照方案施工；要加强施工前的安全技术交底工作，交、接底双方应签字确认；加强对施工设施、自有和租赁的施工机具、起重机械、防护用品进入现场前的检查验收和重要环节的控制。4.各级地方政府主管部门必须严格执法。要进一步加强建筑施工现场安全生产工作的领导和管理，要进一步落实安全生产监管的主体责任制，督促企业搞好隐患排查治理专项行动，严格执行国家相关法律法规，增强安全意识，提高从业人员遵章守纪的能力和自我保护意识。

案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年9月1日，广东省佛山市某在建小区售楼部施工现场，发生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重伤。该工程为框架结构，共3层，建筑面积3OOO ㎡。建设单位在没有办理规划许可证、建筑工程施工许可证及工程质量和施工安全监督等手续的情况下擅自组织施工。当日23时左右，施工人员在浇筑该小区会所(售楼部)顶层屋面混凝土时模板支撑系统坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：分包单位项目负责人、包工头和负责现场管理的一名人员共3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总、分包单位法人、项目经理、监理等有关责任单位分别受到责令停工、罚款等行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

该工程若按照9～1O轴标高2O.5 m混凝土楼盖高大模板工程施工方案搭设支架，其承载力和整体稳定性有保证，不应该发生坍塌。事故发生时，混凝土已经基本浇筑完成，这时楼板一般不会出现超载的情况，坍塌前没有一点预兆正是模板支撑系统立杆失稳破坏的特征。因此，这起事故发生的直接原因是模板支撑系统立杆承载力严重不足导致失稳破坏。2．间接原因

(1)建设单位在未取得规划部门核发的《建设工程规划许可证》和建设部门核发的《建筑工程施工许可证》的情况下擅自组织施工，逃避政府有关职能部门的监管。

(2)施工单位没有认真落实安全生产管理责任，把工程违法分包给不具备建筑资质的私人施工队；该项目部没有履行好监管职责和工程验收等有关程序；项目负责人和现场管理人员及施工队长均疏于工程的管理。

(3)监理单位没有认真履行建设工程安全生产监督职责，未依法律法规实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的措施要求施工单位予以消除。

三、事故教训

1．建设工程施工期间，建设单位对于安全生产的态度至关重要，往往会在很大程度上影响监理单位，从而影响整个工程建设项目的安全生产工作。而

这起事故中的建设单位带头违法，对其在建小区会所售楼部工程没有依法进行规划报建和建筑施工报建，规避政府监管。2.施工单位搭建的模板支撑系统立杆的承载力严重不足，致使高大模板失稳，导致正在浇筑的3O㎡混凝土楼板坍塌。承载力不足，一是要考虑支撑系统是否严格按照标准、规范及施工方案搭设；二是要看搭设材料是否合格，搭设杆件壁厚不合格，扣件紧固力不足等都可能导致承载力不足。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违法开工建设、逃避政策监督，同时施工单位存在管理松散、监理单位未严格执行监理规范等问题，我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．建设工程应牢牢抓住技术管理。高大模板支撑系统是危险性较大的分部分项工程，易导致群死群伤事故，施工方案，其内容包括组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等施工安全保证措施。安全专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位技术、安全、质量等部门进行审核，施工单位技术负责人批准并报监理单位总监审核。达到一定规模的要组织召开专家论证会，经专项验收合格后方能投入使用。2．建设、施工、监理等单位应按照《建设工程安全生产管理条例》中的规定要求，认真履行各自的安全生产职责。这起事故中，建设单位在未取得《建设工程规划许可证》和《监理单位要严格履行各自管理责任，做好重大危险源的辨识、评价和控制工作。坚决遏制群死群伤事故发生。

生产安全事故案例 篇5

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

隧道安全事故案例 篇6

由中国中铁二局集团有限公司承建的新建兰新铁路第二双线西宁至张掖段站前工程LXS-8标，设计里程为DK345+155～DK407+122，线路长61.363正线公里，位于甘肃省中牧山丹马场和张掖市民乐县境内，海拔高度3500米～2700米。小平羌隧道地处祁连山中高山区，位于甘肃省张掖市山丹县西南方向祁连山小平羌沟至大平羌沟之间，平均海拔高度为3100～3800米。洞身地表起伏较大，地表自然坡度30～40度；隧道起讫里程为DK345+329～DK349+312，隧道长度3983m。小平羌隧道距民乐县城约120公里，距张掖市约187公里。

事故发生的经过：

2011年4月19日23时30分，钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a 型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。4月20日4时05分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12名作业人员全部被埋入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于4时40分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。经勘察事故现场，坍塌范围里程为DK349+035～DK349+050，距离地表深度约100～110m。坍塌岩石块体约400方（最大块径约1米左右），塌腔高8～10米。直接经济损失约908万元。

事故原因分析：

小平羌隧道位于祁连山区域地质构造带（纵向长约1000km, 横向宽200～300km）石炭系灰岩夹页岩、泥灰岩，泥盆系砂岩等软硬相间的地层中，由于多期构造运动挤压作用强烈，洞身发育多个向斜、背斜相间组成的复式褶皱。地表覆盖风化残积土层较厚，基岩露头较少。开挖揭示DK349+050～+035洞段总体位于背斜构造北翼，岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎；岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。2011年3月29日，设计、施工、监理四方针对这种复杂的地质结构，进行了会商，对DK349+060～DK349+040段进行了设计变更，将原设计Ⅲa-2型衬砌支护提升至Ⅲb-2型支护，但由于作业班组未按变更后的Ⅲb-2型衬砌支护进行施工，仍按原设计Ⅲa-2型衬砌支护施工，2011年4月4日4:00时左右，DK349+035掌子面爆破引起岩体扰动，20分钟后DK349+055～DK349+035段（20米长）左侧顶部塌方，塌方高度0～4m，所幸没有造成人员伤亡。4月4日的初次塌方经业主、设计、施工、监理四方会商认为是施工单位“现场隧道作业班组未按2011年3月29日现场会勘后确定的变更给定的工程措施施工（仍按原设计Ⅲa-2型衬砌支护参数进行开挖及支护），DK349+060～DK349+040段拱部初期支护180度范围未设置钢筋网及格栅钢架，喷混凝土厚度不够，系统锚杆未完全按设计施做，加之现场施工、监控量测不到位是导致塌方的主要原因”（4月4日四方认可的会商纪要原文）。

4月4日塌方后，业主、设计、施工、监理四方又针对此次塌方再次提出了处理方案，采用全断面钢拱架，挂钢筋网，网喷混凝土加厚至28cm, 衬砌结构采用Ⅳb-2型，预留注浆管对塌方的空腔进行压注水泥砂浆回填处理，支护级别实际提升到了Ⅳ级。

4月4日的塌方已经是可能再次发生塌方事故的前兆，此时，隧道上部围岩受力发生了很大变化，岩体已经处在一个极不稳定的临界状态。设计、施工、监理知道围岩结构不好，极不稳定，但没有引起足够的重视，在方案制定时对施工过程中作业人员的安全保障措施不详细，也未严格按照规定程序办理相关审批手续，施工单位按照四方口头商定的处理方案进行处理，对已塌方段施工处理不及时，加之监理单位的监理监督检查不到位，截止4月19日，尚未处置完毕，引起岩体失稳，导致DK349+050~DK349+035段（15米长）发生二次塌方，造成重大人员伤亡。

（一）直接原因

1、小平羌隧道岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎, 岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。

2、施工单位在4月4日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌方段施工处理缓慢，在4月5日至19日仅完成初期支护，未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系。

3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围岩临空暴露过久，引起围岩松动、风化，导致上部围岩抗剪强度进一步降低，引起岩体失稳，导致DK349+055-DK349+035段拱顶围岩发生整体坍塌。

（二）间接原因

1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训不到位，技术资料管理混乱，检验批报检资料滞后, 同一时间的施工日志内容与报检内容不符；技术交底制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料；特别是针对4月4日塌方，技术交底笼统, 仅将会议纪要内容作为交底内容。

2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理日志记录不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象；检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实体在前, 审批签字在后的情况；对重大设计变更未严格履行审批职责；发现施工单位存在未按设计施工的情况，也没有按照规定采取停工整改措施。

3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—

DK349+035段塌方处理方案不完善，未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议。

董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯爆炸事故

一、事故概况

2005年12月22日14日40分，四川省都江堰至汶川高速公路董家山右线隧道发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成44人死亡，11人受伤，直接经济损失2035万元。董家山隧道左线全长4090米，右线全长4060米，事故发生时右线隧道完成开挖1487米、衬砌1419米。

二、事故原因

根据大量的现场调查后发现，施工单位在事故发生前多次存在违规操作行为，这可能是造成这次事故的主要原因。这次事故应该为一些为了赶工期而违规操作的施工单位敲响安全警钟。

瓦斯浓度过高没有引起施工部门重视而强行施工是引起这次事故的主要原因。记者在事故现场采访了几位提前从隧道出来的民工。一位来自贵州遵义的民工向记者反映说，22日凌晨5点左右，他就闻到刺鼻的、有点像木材腐烂一样的味道，而且感觉头痛，随后他就向包工头报告说可能瓦斯浓度太高，要求停止施工出隧道透气，包工头没有同意停工但是准许他出来透气，就这样他才幸免遇难。

还有不少民工向记者反映，最近隧道的瓦斯浓度太高，他们下去后经常会感觉到头痛、胸闷，他们就给施工单位的领导反映也没有人来管他们，还是让他们照常施工。

34岁的包工头赵金也是这次事故的遇难者。他的妻子李明秀一边哭泣一边告诉记者，最近隧道老是遇到塌方的事故，她的丈夫也多次向施工单位领导反映情况，但是没有引起这些领导重视，施工还是照常进行。

有民工向记者反映说，就在12月18日左右隧道就发生了一次规模比较大的塌方，足足有几十米高。他们和包工头一起向施工方反映了这些情况，但是施工方还是要他们不能停工，要继续施工。

李明秀还向记者反映，事故发生当天凌晨3点，他的丈夫和一班工友认为施工太危险，但又不得不听施工方的话，就在隧道里坐了四个小时，直到凌晨7点才从隧道出来回家休息，随后又被施工单位领导强行指派到隧道里施工，结果下午就发生了瓦斯爆炸事故。

1.事故的直接原因：由于掌子面处塌方，瓦斯异常涌出，致使模板台车四周瓦斯浓度达到爆炸界限，模板台车配电箱四周悬挂的三芯插头短路产生火花引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是施工企业中铁一局四公司，违规将劳务分包给无资质的作业队。施工中安全治理混乱；透风治理不善，右洞掌子面拱顶瓦斯浓度经常超限；部分瓦检员无证上岗，检查质量、次数不符合规定等。

二是监理单位铁科院（北京）工程咨询有限公司未正确履行职责，关键岗位职员无证上岗。

三是项目法人四川都汶公路有限责任公司对施工单位违规分包、现场治理混乱等题目未能加以纠正，对施工中出现的瓦斯隐患未采取有效措施。

四是设计单位四川省交通厅公路规划勘察设计研究院，对涉及施工安全的瓦斯异常涌出熟悉不足，防范措施不到位。

三、对事故责任职员的处理

6名事故直接责任人移交司法机关处理：

1.中铁一局四公司都汶公路C合同项目经理部董家山隧道工区负责人、瓦斯监控小组副组长

2.董家山隧道工区瓦斯检查员右线隧道瓦斯检查小组组长

3.董家山隧道工区专职安全员

4.中铁一局四公司都汶公路C合同项目经理部副总工程师

5.中铁一局四公司都汶公路C合同项目经理部总工程师

6.中铁一局四公司都汶公路C合同项目经理部经理

给予其他17名责任人相应的党纪、政纪处分。其中：

1.中铁一局四公司副董事长、总经理、党委副书记，对事故发生负有重要领导责任。给予行政革职、撤销党内职务处分。

2.中铁一局团体有限公司副总经理，对事故发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。

3.铁科院（北京）工程咨询有限公司总经理，对事故发生负有重要领导责任。给予行政革职、党内严重警告处分。

4.四川都汶公路有限责任公司总经理、党总支书记，对事故发生负有主要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。

5.四川高速公路建设开发总公司董事、副总经理、党委委员，对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。

6.四川省交通厅公路水运质量监视站副站长，对事故发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。

四、事故教训和防范措施

1、瓦斯隧道必须按照设计文件、合同所指定采用的技术规范和相关安全规定，作出施工组织安排，制定各项安全规章制度，对瓦检、透风、防爆、防燃的措施要细化具体、严格规范施工，做到作业规范化、标准化。

2、瓦斯隧道的施工，一定要及时喷锚，加强初期支护，衬砌紧跟，尽快封闭围岩，最大限度降低瓦期逸出，超前加回措施到位，避免坍方。

3、瓦斯隧道施工，一定要留意低瓦斯隧道施工可能出现高瓦斯段，要加强观察和检测，防止瓦斯异常涌出和突出可能造成的灾难发生。施工中一旦发现瓦斯逸出出现异常与设计不符，应积极采取必要措施保证安全，同时向监理、设计、业主报告，提出修改设计的意见，重新制定施组，报业主批准后实施。

4、瓦斯隧道施工必须加强治理，严格执行煤矿瓦斯防爆规定，在非衬砌地段，必须采用防爆、大功率透风、自动检测报警等措施。

5、瓦斯隧道施工，必须制定防爆措施方案，除经建设、设计、监理三方签字确认外，尚需请有关专家论证，做到万无一失。

6、隧道施工必须制定瓦斯突出抢险救援应急预案，一旦发生突发事件造成职员伤害时，要做到临危稳定、各负其责，全方位做好现场施救工作，最大限度降低影响和损失。

宜万铁路马鹿箐隧道发生突水事故1死4失踪

2008年4月11日下午5点10分左右，位于湖北省恩施市屯堡乡的宜万铁路马鹿箐隧道进口发生突水事故，当时在洞内施工的有8人。经查，造成1名安徽籍职工死亡，4名利川籍民工失踪。

2007年“8.5”日宜万铁路野三关隧道Ⅰ线突发

突水突泥事故

2007年“8.5”日凌晨1时左右，宜万铁路野三关隧道Ⅰ线DK124+602掌子面爆破后，在组织出砟过程中突发突水突泥事故，一个半小时内突水量15.1万立方米，泥石量5.35万立方米，造成隧道Ｉ线、ＩＩ线内５２名施工人员被困，透水水量约４－５万立方米／小时。３０吨重的装载机被冲走了８０米，５０吨重的喷浆台车被冲走了５０米。涌水持续３０分钟后，透水水量有所减小，但有反复，水中伴有大量泥沙涌出，隧道斜井喇叭口处淤泥厚达２米左右。到２２时２０分，已有４2人成功获救，10人死亡（1人获救后在医院死亡）。

主要原因：

（1）当地连续降雨，事故发生地段地表雨水与地下岩腔及断层水系相通，并存有大容量承压水体，地质构造复杂。

（2）在设计和施工过程中，虽然也做了多方面的地质勘测工作，但由于认知水平的局限，工作措施不到位，未能发现不明承压水体;（3）施工过程中，对岩层变化及实测出主要发育的岩溶裂隙水超压先兆分析判断不够，未能采取有效措施；

因此，当隧道岩体揭露后，造成岩溶水压的承载失衡，导致突水突泥重大事故的发生。

2008年4.11日下午5时10分左右，宜万铁路马鹿箐隧道进口泄水洞发生突水事故。有4人死亡、1人失踪。突水是指突然发生的具有一定数量来势凶猛的涌水现象。

当地降雨量达60多毫米。位于马鹿箐隧道进口泄水洞内一施工设备突然倒塌，5名工人进入抢修后，突遇涌水，当场造成1人死亡、1人失踪。

港口公路集疏运信息平台案例探析 篇7

1 典型案例

中国东部沿海某港口下属的一家物流企业, 在2003年成立时将汽车配送业务设在港口自然形成的车辆集中的地区, 这里有大大小小的物流相关企业300多家。由于集疏运业务竞争异常激烈, 这家公司的业务量始终上不去, 运输量在20万吨左右徘徊, 这与每年港口300多万吨的公路运量差距很大。2005年, 这家企业转变思路, 在这个地区建设了500多平方米的业务交易中心, 并投资200多万元研发了集疏运信息平台。这个平台采用了先进的Linux+java架构, 功能强大, 不仅实现了供需双方的信息发布、查询、处理等常用功能。在平台的助推下, 这家公司当年集疏运量就突破了100万吨, 实现了跨越式发展。

然而在2007年, 当地政府对这一地区进行了重新规划和改造另作它用, 但并没有为港口规划建设公路集疏运的物流基地, 导致这家企业当年集疏运业务的急剧萎缩, 运输量下降至60万吨左右, 而在这期间, 港口的集疏运总量已经突破了1000万吨。这充分说明, 没有实体业务的支撑, 再加上在运营和推广方面不够重视, 信息平台就成了无米之炊、空中楼阁。

2 港口公路集疏运平台案例分析

目前, 全国大多数港口的集疏运平台普遍存在以下问题:

(1) 缺乏实体业务的支撑。信息平台的核心是信息资源, 是平台生存的根基。如果运营企业没有实体业务的支撑, 就没有办法把控信息的真实性和有效性, 时间一长就会逐渐失去客户的信任, 平台也就越来越没有人气。实体业务要和信息平台息息相关, 比如大型停车场, 各类货物交割中心等, 而在大多数沿海港口企业中, 这些场所大多数还停留在规划层面。

(2) 缺乏运营和推广。与现在大多数已经成功的国内知名电子商务平台一样, 港口公路集疏运信息平台最终也要盈利来维持平台的发展, 所以成功的运营和推广对平台来说非常重要。然而在大多数港口企业, 对集疏运平台的认识还停留在只是建设一个网站的层面上, 他们往往下了很大的力气用来建设平台网站, 但如何运营产生收益、如何推广宣传大都不够重视, 最终平台也很难生存下去。

(3) 缺乏与周边城市的信息共享。港口周边500公里左右范围内的城市是其公路运输业务的主要来源, 一般占其业务的70%以上。然而大多数沿海港口企业的集疏运信息平台就像一座孤岛, 很难接收周边城市信息平台的信息资源, 这势必导致信息资源十分有限。如果港口信息平台能与这些城市的信息平台实现信息共享, 平台想不发展都很难。

3 集疏运平台在集疏运业务中的作用

从图表中的业务对比我们不难看出, 这家企业在信息平台启用前的2004年, 虽然紧靠物流基地, 但是业务量只有不到20万吨。2005年信息平台启用后, 当年业务量就突破了100万吨, 2006年更是达到了260万吨, 增长了160%。但是随着2007年物流基地的消失, 集疏运业务只有60万吨, 出现了大幅下滑。

4 一个现代化集疏运信息平台的构想

从以上的案例和分析我们不难看出, 一个现代化的集疏运信息平台要想生存下来, 发挥对港口主业的支持作用, 应当从以下几方面考虑。

(1) 实体物流基地规划建设要科学合理。沿海港口大都与国家的高速公路相连, 因此实体物流基地的选型一定要在高速公路和港口之间的某一合理位置, 这样能降低车辆的运输成本;另外, 基地的建设要和港口运量配套, 并留有5-10年的发展空间, 以满足未来发展需要。

(2) 信息平台要有专业化的团队负责建设和运营。从信息平台业务规划和调研开始, 就应该建立一支专业化的团队, 直至信息平台建设完成, 再交给负责平台运营的人员自主运营。运营期间, 研发人员和业务人员应当随时响应运营人员的需求, 保证平台的顺利运行。

(3) 信息平台的技术架构建设要循序渐进。港口的专业化信息平台在建设出初期切忌贪大求全, 应该按照循序渐进的原则分布实施。一是信息平台在启用初期不可能有很大数据流量, 因此硬件设备的投入不能太高, 在满足实际需求的情况下留有2~3年的扩展空间即可, 但软件系统一定要采用比较先进和成熟的架构, 以便将来的无缝拓展。二是过高的投入会增加技术支持和平台运营的压力。有的港口起步就上马小型机+光存储, 采用的都是国际顶级公司的专用软件, 技术要求非常高, 日常维护压力特别大;平台一旦投入运营, 如果在短期内没有收益, 平台运营的压力也会增加;有的专用平台在使用几年后, 厂家会以平台升级为由要求客户采购新的硬件, 也会大大增加运营压力。

参考文献

[1]曾浩.Java框架与.NET框架比较分析研究[J].科教文汇, 2011 (25) .

港口安全事故案例 篇8

关键词：基于工作过程；港口电气设备安装调试；门座式起重机

为更好地开展任务教学，专门设计了包括操作台、电控系统和可控实物模型在内的门机实训平台。通过三个子任务的过程考核以及数字化网络平台在线考核实现项目的综合考核，而该项目的考核成绩则作为整个课程考核的一个重要组成部分。

一、门机实训平台设计

为更好地进行项目教学以及与企业生产实际尽量一致，以目前港口上使用的25吨门座式起重机为蓝本按比例将其缩小设计了门机实训平台，其结构与25吨门座式起重机的结构基本一致，包括起升机构、变幅机构、旋转机构和行走机构，并且可以使用抓斗和吊钩两种装卸工具。实训平台的操作台完全按真实的司机室内的联动台设计，保证实训操作接近真实操作。

实训平台采用西门子的S7-315 2DP PLC、MM440变频器、MP177触摸屏、欧姆龙绝对型编码器、拉力传感器等主要电气元件，采用DP工业现场总线控制技术、运动控制、矢量控制等技术，无论是选用的电气元件还是控制方式均是现代控制技术的先进方法。系统涵盖了机械设计、电力拖动、运动控制、传感器、组态、变频、现场总线技术、PLC等技术领域，可使学生在一套系统中得到更为综合的训练。

实训平台具有接地保护、过载保护、短路保护、漏电保护功能、具有误操作保护功能、安全性符合相关的国标标准。

二、三个教学做一体化子任务的实施

（一）任务1 门机操作与维护。实训平台的操作台与实际门机联动台是按1：1的比例设计的，门机实物模型中电机、各机构外观和各种保护装置的位置也与实际门机基本一致。因此在教学过程中学生一边通过操作门机实物模型实现起升、行走、旋转和变幅四个机构的各种基本动作，学习门机的操作方法，熟悉各机构的工作过程；一边还可以学习门机各机构的日常维护方法、动作原理、保护装置的位置以及功能等，大大节省了实际门机操作维护的岗前培训时间。

（二）任务2 门机电气维修。教师通过故障模拟箱设置诸如继电器、接触器、按钮开关、限位开关、传感器以及电机等不同的故障，以电气故障的检查和排除为任务驱动，逐步引导学生熟悉器件、阅读门机电气图纸、使用万用表检测故障，对照实物，边学边练。

（三）任务3 门机安装调试。该任务综合了PLC和变频技术，学生需要首先完成PLC的安装、程序传送和信号检测，然后完成变频器的安装、自学习调试及与PLC的通讯，最后还要进行整机联调，确保各个机构动作正常，触摸屏也能正常显示信息，由于学生此前已经学习过变频器、PLC的相关课程，因此教师会将资料提供给学生，具体实施以学生为主，教师指导为辅。

三、项目考核

项目的考核以三个子任务的过程化考核为主，平日考核为辅。过程化考核的形式比较多样，主要不但包括学生分组完成任务过程中的表现、任务完成的程度和5S管理的表现，同时还利用学院数字化教学平台发布在线测试，考察学生对基本知识点的掌握程度。

参考文献：

[1] 姜大源.中国职业教育改革与发展的认识基础与课程体系创新.中国职业教育.2009.5