科室质量安全管理小组

第1篇：科室质量安全管理小组

质控小组对科室护理管理质量的影响分析

[摘要] 目的 探讨质控小组对科室护理管理质量的影响。 方法 统计本院2010年1～12月间上报的医疗护理事故情况和患者满意度情况，对护理管理情况进行探讨、总结经验，在2011年1月成立质控小组，并对科室护理管理质量进行重点监督，对2011年1～12月间的医疗护理事故情况和患者满意度情况进行统计对比。 结果 本院2010年1～12月间上报医疗护理事故48例，本院2011年1～12月间上报医疗护理事故14例;本院2010年1～12月间患者护理满意度平均(71.21±8.43)分，本院2011年1～12月间患者护理满意度平均(90.12±10.21)分。两阶段医疗护理事故上报情况和护理满意度情况比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。 结论 成立质控小组可以在实践工作中不断发现护理管理工作上存在的问题以及安全隐患，并通过有效的预防措施及时纠正，避免重大护理事故的发生，保证了本院护理管理工作的质量。

[关键词] 质控小组;护理管理;质量监控

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医疗质量为一所医院的生命，科室护理质量是护理工作可以为患者提供护理技术及护理服务的程度和效果，是护理质量管理工作的核心[1]。医疗护理质量不但关乎患者的生命健康，也关乎医院的社会公众形象。所以更好地以患者为中心，不断提高护理质量，避免护理事故发生，是护理质量管理的最终目标。我院在2011年1月成立质控小组，并对科室护理管理质量进行重点监督，本文对2011年1～12月间的医疗护理事故情况和患者满意度情况进行统计对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010年1～12月期间和2011年1～12月间两个阶段的医疗护理事故上报情况(包括护理差错、患者护理质量投诉等)和患者满意度情况。

1.2 方法

统计本院2010年1～12月间共上报医疗护理事故情况和患者满意度情况，对护理管理情况进行探讨、总结经验，在2011年1月成立质控小组，并对科室护理管理质量进行重点监督，对2011年1～12月间的医疗护理事故情况和患者满意度情况进行统计对比。

1.3 观察项目

统计两个阶段的医疗护理事故情况和患者满意度情况。患者满意度评价由本院自行设计调查问卷，主要调查患者对本院各科室的护理满意度情况，内容主要包括护理态度、护理水平、护理环境以及意外事故发生情况等，调查问卷总分100分，其分数越高说明患者对于护理情况的满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2 检验，以(%)表示，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗护理事故上报情况

2010年1～12月间上报医疗护理事故48例，2011年1～12月间上报医疗护理事故14例。两阶段医疗护理事故上报情况比较，差异有统计学意义(χ2=15.31，P < 0.05)。

2.2 护理满意度

2010年1～12月间患者护理满意度平均(71.21±8.43)分， 2011年1～12月间患者护理满意度平均(90.12±10.21)分。两阶段患者护理满意度情况比较，差异有统计学意义(t = 12.1231，P < 0.05)。

3 讨论

3.1 质控小组主要职责和工作内容

质控小组的人员组成主要为护士长和科室质控组的成员[2]。由护士长担任质控小组组长，主要负责本科室的护理质量工作的全面管理，科室质控组成员主要挑选本科室业务素质强、工作责任心强以及熟悉本科室质量管理工作的数名护师担任，质控组组员主要负责对日常基础护理工作和对危重患者的护理质量管理;对本科室病区的管理和对日常消毒、隔离情况的管理;对本科室护理制度和岗位职责的管理;对本科室护理文件的书写质量管理等。科室质控小组成立后，通过对2010年1～12月上报医疗护理事故48例进行回顾性分析，并根据本院护理质控组的相关制度以及职责，充分结合本科室的实际情况具体制定本科室护理质控小组的职责以及相关制度。对本科室质控小组成员进行系统性培训。

3.2 提高护理管理质量具体内容

3.2.1 加强各科室相关人员的培训学习 加强相关护理人员对患者加强护理质量安全服务的思想教育，加强护理人员的护理质量安全意识以及相关法律法规的学习，发挥护理人员的主观能动性，让护理人员可以自觉按照相关制度和既定目标做好自身的护理工作，加强对自身行为的约束和管理，让护理人员懂得如何关心、尊重患者，并根据患者不同的需要来制定有针对性的护理方案，让患者感到人性化的护理关怀，主要加强和患者的沟通，通过护理细节来传递对患者的人文关怀[3]。满足不同文化背景和不同层次对象的心理护理需求，通过和患者的主动沟通，消除患者疑虑。加强专业技术掌握水平的学习，不断提高护理水平，主动学习新护理技术，不断加强本科室的护理技术水平。重点做好对新护士的培训工作，对新护士容易出现的问题进行重点讲解，在进行新护理人员岗前培训基础上，重点针对本科室的具体情况进行更有针对性的专科知识培训。

3.2.2 建立合理的激励机制以及考评激励机制 通过建立护理人员质量控制考评制度，对护理人员的护理质量进行重点考核，每个月进行一次考核测评，实行护理质量和绩效工资挂钩的机制[4]，有效调动护士们的工作积极性，使被动的监管变成护理人员的主动遵守，严格执行，不断加强对自我护理工作质量的要求。

3.2.3 重视护理服务的细节 护理人员从事的职业是和患者的生命健康息息相关的，所以任何的护理细节疏漏都会直接影响护理工作的质量。虽然医院的相关制度、规范、护理质量标准以及工作流程等比较全面，但是能否能真正让患者满意，关键还在于护理服务的细节[5]。所以，质量控制小组不但要注重宏观护理管理，更要重点关注细节管理。要重点加强本科室护理工作的细节化管理，要做好教育和引导工作。使每一个护士都能从自身做起，加强对护理细节的关注度，与患者建立良好的沟通，加强职业素质，主动提升护理质量。如在病区走廊容易出现摔倒的地方及时放置一些防滑警示标记;对输液患者进行温馨提示，主动告知患者不要随意地调节液体滴速，以免发生危险等[6]。

4 小结

护理质量管理工作十分的琐碎和繁杂，在护理质量管理中不但要进行护理人员的工作质量管理，还要重视对重点患者护理管理，同时重点考核对工作制度的落实情况，进行严格的督促检查，通过实行护理人员的床前交接班，可及时让护理人员掌握护理工作的完成情况。重点考核护理人员的基础护理工作是否落实到位，一旦发现护理人员存在工作不到位情况，要及时给予批评、纠正，让相关护理人员及时进行改正，并要用规范、细致的护理服务来提高患者的满意度，患者对护理人员产生信任后，会更好地配合护理工作，可以有效地保证护理服务质量。严格贯彻执行本院及科室的各项制度，抓好大环节，不放过小环节，严格执行护理人员交接班制度和查对制度、抢救制度以及技术操作制度，同时关注护理细节，及时预测、发现可能存在的潜在护理隐患，对一些容易出现护理风险的护理工作环节，加强护理安全管理。提高对护理风险的预防以及应急能力。并针对本科室的不同工作性质以及护理特点，加强对护理人员的急诊抢救护理培训和护理演练以及落实基础护理工作，严格按照相关制度要求，每个月定期对本科室护理人员着重进行急救护理知识以及相关护理操作的考核，提高护理人员对各种护理业务的掌握程度，从根源避免护理质量事故的发生。

综上所述，成立质控小组可以在实践工作中不断发现护理管理工作上存在的问题以及安全隐患，并通过有效的预防措施及时纠正，避免重大护理事故的发生。有效地保证了本院护理管理工作的质量。

[参考文献]

[1] 王梅. 护理质控小组在科室护理管理中的作用[J]. 家庭护士(专业版)，2008，6(15)：1390-1391.

[2] 张岚. 病房管理质量控制小组在科室护理质量管理中的作用[J]. 国际护理学杂志，2008，27(10)：1108-1109.

[3] 许勤，王荣. 加强护理工作中细节管理的意义与实践[J]. 中国护理管理，2007，7(3)：65.

[4] 金玉玲，钟元和. 量化考核护士长与护理质量奖预扣返还制的应用探讨[J]. 当代护士，2008，(1)：28.

[5] 东梅. 做好全面质量控制对提高护理管理质量的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2012，18(6)：91-93.

[6] 陈玉琼，李庆瑜. 过程管理理论与护理病历质量控制[J]. 现代医院，2007，7(5)：114-115.

(收稿日期：2012-08-31)

作者：欧阳美华

第2篇：科室护理论文质量管理的方法和效果

【摘 要】目的：探讨科室护理论文质量管理的方法和效果。方法：科室论文质量管理采取加强临床护理实践和继续教育、成立科内护理科研小组、及时检索文献、召开组内和科内护理论文交流会、制定科研论文目标、运用奖励政策的方法。结果：调动了护理人员学习的主动性、提高了护理人员的综合素质、加强了护理团队的合作精神、保证了临床护理工作质量、培养了护理科研意识、提高了护理论文的数量和质量。结论：科室护理论文质量管理要求护理人员互动交流、共同参与，激发了护士长、组长和组员护士的创造性和积极性，提高了护士临床护理科研能力和论文的水平。

【关键词】护理论文;质量管理;方法效果

护理学科是医学科学的重要组成部分，随着新技术、新方法在医学领域的广泛应用，开展护理科研、撰写护理论文、提高护理科研能力日益成为护理工作的重要组成部分，是提高临床护理质量的重要手段，是护理学科进步和发展的必由之路[1]。为探索科室护理论文质量管理的新途径，提高护士撰写护理科研论文的水平，进而提升护理科研能力，自2015年1月～2017年10月将科室护理论文质量管理的方法和效果报告如下：

1 科室护理论文质量管理的方法

1.1 加强临床护理实践 护理科研工作与临床护理工作是相辅相成的，护理科研的基础是临床护理实践、是护士护理患者的理论与技术依据，其目的是解答护理实践过程中所发现的问题，护士接触患者的时间最多，方便了护理科研的取材，加强临床护理实践，在工作中发现护理科研的课题，培养具有科研能力的护理团队。

1.2加强继续教育 护理科研能力同护士受教育程度、职称、进行科研的时间、被支持的程度、学习及培训的机会有关。随着近10年军队不断地精简整编， 我院现役军人护士占10%，军队退休返聘占5%，军队非现役文职护士占10%， 地方聘用护士占75%。科室90%护理人员都为地方聘用护士，大多数护士低年资、低职称、临床知识匮乏、科研意识淡漠，存在护理科研高不可攀的思想，直接制约了护理科研的发展和能力的提高。要重视护士技术水平和科研能力的培养提高，为护理科研的发展奠定基础[2]。

1.2.1加强护理科研基础知识的学习 请副高职以上医疗、护理专家讲授文献检索、护理科研、论文写作、流行病学、医学统计学等知识，并进行阶段考试，将护士的考核成绩和听课率，与年终量化考核挂勾。

1.2.2 选派护理骨干参加各种护理活动 选派护理骨干参加全国、全军、省级、市级的各种护理会议和学习班，掌握最新的护理理论与方法。

1.2.3 鼓励护士参加多种形式的继续教育学习 鼓励护士不断地进取。在职参加全国、全军专科护士执业证的学习;参加国家级、省级和市级护理学分的学习;参加各种护理继续教育的学习。不断地拓宽知识领域，充实临床护理工作。

1.2.4强化英语学习 鼓励护士通过各种方式自学英语，进行英语护理交班，提高护士阅读检索英语文献和进行对外英语交流的能力。

1.3成立科内护理科研小组 护理科研论文是护理科研的重要产出形式，在护理科研管理及提高护理科研能力中占据重要地位，护理論文质量的高低和数量的多少不仅能够反映一个科室的护理质量，更能清晰地反映科室的护理学术氛围、护理人员素质、护理科研水平。根据科内护理人员的情况，成立3个科内护理科研小组，每组4-5人，设组长1名，由护师或以上职称、具有5年以上工作经验的护士担任;组员要分层次，高年资护士指导和帮助低职称、低年资护士参与科研活动[3]。要求护士善于发现护理工作中的问题，找出护理科研的切入点，每年年初结合科室护理工作，要求组长和组员充分互动，带领组员在文献检索和阅读实践的基础上进行科研论文的选题，进行小组辩论会，确定文题。

1.4要求护理人员及时检索文献 加强文献检索的学习和培训，查新内容主要围绕年初制定的护理科研论文的题目进行，每个文题至少查新近3年5篇专科相关的护理文献，文献资料中的信息丰富了护理人员的专科知识。各种护理期刊通常在每年第1期刊登稿约，而且每年各种护理期刊的稿约会有一些变动，每年的年初把各类护理期刊的稿约检索下载打印;加强护士去图书馆阅读专业期刊及网络获取专业知识的意识。为论文的命题、写作、投稿打下扎实的基础。

1.5定期召开组内和科内护理论文交流会 针对护理论文的选题每月各组召开小组会1次、每季度召开科内护理论文交流会1次，进行文献资料的学习以及科研论文的自评、互相评、组长评、护士长评审，综合提出的建议进行整改，指导护士逐步完成护理论文，促进护理论文撰写水平的不断提高。

1.6制定完成护理科研论文的目标 要求护士长、主管护师年内至少在统计源期刊上发表文章1篇，护师年内在非统计源护理期刊上发表文章1篇，3年以上护士在全国或全军、省市的护理会议上交流论文1篇，3年以下护士在院护理论文年会上交流文章1篇，达到目标者才有资格参加各类先进的评比。

1.7运用奖励政策调动护士的积极性 鼓励护士撰写科研论文。在国内统计源期刊、非统计源期刊、护理专业报纸发表综述、论著、调查性研究的文章或者发表小经验、小革新等短篇，参加国际、全国、全军、省市等各级会议并交流文章，在每年的院护理论文交流会上被评为优秀论文，在医院信息上发表文章。以上各项的第一作者科室根据等级进行目标奖励兑现，以提升护理人员的科技地位和职业成就感，促进临床护理科研的良性发展，从而最终达到以科研工作促进临床护理质量提高的目的。

2 结果

调动了护理人员学习的主动性，提高了护理人员的综合素质，加强了护理团队的合作精神，保证了临床护理工作质量，培养了护理科研意识，提高了临床护理科研能力。2015年1月～2017年10月科室参加各种护理会议交流文章以及在护理期刊上发表文章的数量和质量逐年上升。

3 讨论

科室护理论文质量管理要求护士长、组长和组员护士之间要充分互动、共同参与，激发护士长、组长和组员护士的创造性和积极性，在交流中确定问题、制定目标、共同达到制定的目标。强调护士长要给予各层次护士必要的引导、正确的目标、适度的压力、一定的激励政策，进行有效的客观评估，护理人员要明确在临床护理实践中承担的多种角色所需要的基础知识，并能够联系相关的护理概念，同环境中的个人进行交流。护士能够主动带着问题去进行工作，保证了临床护理工作质量。护士长、组长、组员护士各角色之间也由单纯的上下级关系变为互相学习的促进者，小组成员自觉学习，利用业余时间查阅资料，及时了解国内外动向，善于吸收新知识，把握护理发展的前景，能够围绕所获得的资料进行分析和总结，提高了护理信息的检索、查新、吸收能力。科室护理论文质量管理提高了护理科研的能力和护理论文的水平。

参考文献：

[1]李淑贞.医院护理管理培训教材[M]. 北京： 解放军出版社，2001.150.

[2]朱红，刘云，孙琳，等.以“科研兴护年”为契机 提高护理科研能力[J].解放军护理杂志，2009，26(3A)：63-64.

[3]张俊，许勤，顾则娟等.在职本科护士科研行为及影响因素[J].中华现代护理杂志，2009，15(18)：1766-1767.

作者：郝倩 刘海湘 刘海莹

第3篇：主管护师在科室护理质量管理中的作用

1目的

1.1充分发挥主管护师以上护理人员的职能作用。

1.2保证病人的安全和提高护理工作质量。

1.3对年轻护士在病室的管理、业务技术、质量安全方面进行检查、指道。

2组织形式

在护士长的组织领导下,指定计划,成立由4人组成的小组,对本科室进行质量、安全控制。2人为一组,每周进行质量、安全普查2次,每月总结一次,并提出改进措施。

3检查、指导内容

3.1安全意识方面:值班护士是否掌握本病室病人的病情;病室的管理是否存在不安因素;检查中发现了哪些问题,如何解决?

3.2各项规章制度的执行情况:护士是否认真执行规章制度和操作规程;发现的问题,如何解决?

3.3业务技术方面:护士是否能胜任本专科的业务、技术;查房人员进行了哪些方面的指导,效果?

3.4管理工作方面:护士是否有管理意识,管理方法及效果;查房人员进行了哪些方面的指导。

4效果

自执行该项制度以来,查房人员认真履行查房职责,检查各项内容实施情况并认真记录查房中发现的问题和解决办法。

4.1协助解决管理中存在的问题,如一个高血压病人,血压180/100mmHg,病人输液完后要求回家,经护士劝阻,病人仍坚持,正在查房的主管护师耐心做病人的思想工作,使病人愉快的留下安心治疗。

4.2协助解决业务技术中存在的问题:如一新入院女病人需要留置尿管,因病人精神紧张,尿道痉挛,年轻护士缺乏经验,两次插尿管均未成功。此时查房的主管护师凭自己的临床经验,一面做解释工作,分散病人注意力,尿道痉挛得到缓解,一面为病人插入尿管,顺利地解决了问题,减轻了病人的痛苦,年轻护士也从中学到了操作技巧和方法。

5体会

5.1充分发挥了主管护师在质量管理中的技术骨干作用:我科年轻护士居多,她们有工作热情,但缺乏工作经验和计划性。因此在质量管理和处理问题上有一定困难,急需老同志的指导和帮助。查房人员通过在查房工作中的言传身教,把自己多年的经验体会,传授给年轻护士,她们深感这是一向既充实又有意义的工作,又是自己义不容辞的责任。

5.2发现问题及时,解决问题准确、有效:主管护师的查房着重点在于解决问题。在实际工作中,协助年轻护士解决工作中的难点及业务技术指导,不作为奖惩依据,这点是区别于其他形式护理查房的关键。通过3年来的查房,发现问题102起,协助解决86起。这足以说明临床上有许多问题有待我们去发现去解决。这种护理查房不仅可作为信息反馈,更重要在于解决问题使病人得到及时治疗、护理,以确保护理质量。

5.3发挥主管护师的技术只能作用:主管护师参与查房,担负着教学任务。对年轻护士承担言传身教、组织管理、处理矛盾和信息及时反馈的重任。主管护师积极参与查房和现场解决问题,一切从病人出发和及时排忧解难的工作热情,对年轻护士是一种教育、影响和号召。

5.4主管护师在指导和解决问题的过程中,使自身素质得到进一步提高。对于出现的或萌芽状态的问题能采取有效预防措施,起到了防患于未然的作用。同时对主管护师自身的管理能力也是一种提高,有助于进一步协助护士长搞好病室质量管理,提高了全科的护理质量。

作者单位:654100云南省昆明市东川区第一人民医院

作者：赵 琼

第4篇：科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队(4.1.1.1)

医疗质量与安全管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉

科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：

科主任：陈泓本科副主任医师 一组(神经外科专业)：

陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组(泌尿外科专业)：

陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组(泌尿外科专业)：

龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与安全管理小组职责(4.1.1.2) 1.组长职责：

(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。 (2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责：

(1)在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

(2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

(3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责：

(1)在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

(2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

(3)对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 (病 历、处方、申请单、 报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度 及操作规程造成后果的事件,写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质量与安全管理小组工作计划(4.1.1.2)

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

科室医疗质量管理和持续性改进实施方案(4.1.1.2)

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。 (9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 ③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

(l)首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。 (2)第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。

(

4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)病房医疗：

l、24小时内

(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 (3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

(1)确诊者按诊疗常规进行。

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施

(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②.按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。

(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

(1)治愈——出院，专科门诊随访。 (2)好转——专科门诊随访。

(3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 (4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%～79%为轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，< 60%为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4/6=67%，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

第5篇：科室质量管理小组制度

医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一一一

一、、、、医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 (1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 (2)质量管理以控制预防为主的思想。 (3)系统管理的思想。 (4)标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。 (6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作 ，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度 (1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度：：：： (1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 (3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系

第6篇：科室医疗质量管理小组职责

(1)科主任是科室医疗质量管理小组第一责任人，科室管理分工明确，责任到人。

(2)制定明确的科室管理计划、目标、管理制度、监督制度和绩效分配制度。

(3)结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

(4)定期组织科室人员学习医院标准化建设文件，不断强化质量意识。

(5)不定期进行科室内业务质量监控，并进行记录、分析，提出整改措施，做好落实。

(6)加强业务知识培训学习，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

第7篇：科室质量与安全管理小组工作职责

1、健全科室质最管理组织，明确兼职质控人员;在质控小组组长的领导下，制定具体质最控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质最管理及持续质最改进。

3、科室每年根据实际情况制定质最控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质最检查、评价，并将结采及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质最与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结采进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定 整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实;有落实记录。

8、科室病历质最控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。 运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《浙江省住院病历书写规范》和《浙江省住院病历书写质最评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

第8篇：科室质量与安全管理小组活动记录（ 月）

活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人：

参加人员：

活动内容

上次存在问题整改结果

本次活动存在问题

整改措施 召集人签字：

第9篇：科室质量与安全管理小组工作计划

第四部分科室质量与安全管理小组

工作计划

一、 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意

识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级

体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监

督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。

四、 坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、 重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、 严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。