输尿管镜进镜困难的原因分析及对策

输尿管镜是用于泌尿科治疗的医学设备,广泛用于治疗输尿管结石、输尿管内肿瘤的检查、输尿管狭窄的扩张和输尿管内支架管的置入等,其优点是安全[1]、微创、痛苦小、恢复时间快,且可同时处理双侧输尿管病变;缺点是对设备及手术者技术要求高,若发生并发症,均较严重。输尿管镜手术中,置镜成功是输尿管镜技术治疗输尿管结石的前提。该院于2005年1月—2012年12月在进行输尿管镜下碎石手术中,出现220例输尿管进镜困难,回顾性分析原因,并讨论临床对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组220例输尿管结石患者,年龄32~75岁,男120例,女100例。经尿道输尿管镜下碎石手术。结石位于输尿管上段60例,输尿管中段90例,下段70例;左侧输尿管结石105例,右侧输尿管结石115例。盆腹腔手术后12例,糖尿病56例,既往尿道感染史60例。气静复合全麻150例,腰硬联合麻醉70例。IVU或CTU显示患侧不显影25例,延迟显影170例,显影良好25例。

1.2 手术方法

患者截石位,麻醉成功后,留置F8尿管引流膀胱液体,使用F8/9.8 wolf输尿管半硬镜,国产水泵,术中直视下进镜窥见输尿管口,插入斑马导丝,水泵加压扩张输尿管口,导丝引导进镜。

2 结果

220例输尿管进镜困难,发生在输尿管口85例,输尿管下段60例,输尿管中上段75例。无法克服困难,进镜失败35例,占比15.9%,其中,因为输尿管口狭窄5例,输尿管上行困难失败30例。术中出现输尿管穿孔5例(2.27%)。

3 讨论

在输尿管镜手术中,输尿管镜插入输尿管是手术成功的前提和关键[2]。输尿管膀胱壁内段是输尿管最狭窄处,直径约1~2 mm,是输尿管镜置入最困难的地方。对于输尿管开口较宽大的患者,尤其是女性,使用液压泵加压灌注冲开输尿管开口,使视野处于输尿管的中央,大多很容易进入输尿管。但大多数输尿管口较小,需要用斑马导丝引导,适当挑起输尿管,可使输尿管口内侧壁与导丝之间形成一间隙,将输尿管镜适当内旋,并在加压灌注下,用镜体挑起输尿管口内侧壁置入输尿管镜,多可顺利进镜。该组输尿管口进镜困难85例中,采用导丝引导输尿管镜,旋转进镜成功80例,失败5例是因为输尿管口纤维化狭窄,输尿管镜无法挑起输尿管口粘膜所致。有学者认为,对于输尿管口狭窄者行输尿管镜下钬激光切开术可以取得良好效果[3]。

通过输尿管壁内段后,出现输尿管镜上行困难的原因有以下几点:(1)输尿管下段有环形隔膜。在输尿管壁内段以上有一向内的折角,此处易出现环形隔膜。隔膜轻度狭窄时可以插入两条输尿管导管或斑马导丝,采用“双导管法”[4]伸直折曲的输尿管,利用输尿管镜的头细体粗的特点小心扩张狭窄段后通过,如果无法顺利扩张,可考虑留置D-J管1周后再次手术或插入输尿管导管,术后体外震波碎石,也可行术中输尿管镜下钬激光切开狭窄的隔膜,必要时可于术中直接改开放手术。该组有30例患者出现输尿管下段环形隔膜,经扩张后顺利通过28例。有些输尿管壁内段环形隔膜轻度狭窄,镜端进入时不易发现,等到镜体进入到中上段时已无法上行,镜子被狭窄的隔膜紧紧缩住。由于环形隔膜弹性差,此时应小心退出镜体,必要时改全麻,肌松剂松弛输尿管平滑肌,切忌暴力退镜引起输尿管粘膜撕脱。(2)中、上段输尿管节段狭窄,对于环状隔膜样狭窄,留置安全导丝下,可以试行扩张后通过,如果扩张失败,狭窄较轻者,可以留置导管,术后体外震波碎石或术中改行输尿管切开取石术;狭窄段较长或狭窄严重者,应放弃输尿管镜。(3)输尿管扭曲。输尿管扭曲可能由于输尿管外压迫牵拉或输尿管自身所致。输尿管外部因素包括既往盆腹腔手术史、盆腹腔肿物、盆腔放疗及异位血管牵拉影响,输尿管自身原因包括输尿管结石堵塞管腔,输尿管活动度大。该组45例输尿管中上段结石患者,术中镜下发现结石以下输尿管腔扭曲成角,结石堵塞输尿管腔,无法通过导丝,在冲水扩张输尿管腔时,扭曲方向活动多变,导丝引导输尿管镜检查扭曲端,近侧腔道如“盲端”。这时调整水泵液压,并取头低位,助手手托患侧腰部,使患侧肾上移,拉直输尿管,有助减轻扭曲[5]。40例顺利通过输尿管镜碎石,5例失败转开放手术。同时应注意,此种情况下,结石堵塞输尿管,多合并有息肉及粘膜水肿,输尿管粘膜较脆,盲目碎石容易出现输尿管穿孔。(4)输尿管息肉包裹结石,常导致难以分辨结石,可以水泵加压,扩张输尿管腔,冲开息肉,显露结石后进行碎石,或者可以采用激光烧灼息肉尖端,显露结石即可[6],或者使用气压弹道碎石杆探到结石后试行碎石。此时手感一定要好,要预防探杆击穿输尿管。在输尿管通道打开前,一般不建议钳夹息肉基底部,因为息肉断端渗血较多使视野模糊,增加手术难度。(5)术中渗血导致视野不清。如果输尿管通道无堵塞时,输尿管粘膜少量渗血随水流向头侧,不致引起视野不清,但是在输尿管堵塞时,少量出血就会模糊镜头与堵塞的输尿管间的狭小空隙,导致视野不清,如果同时有输尿管扭曲,此时盲目碎石明显增加术中穿孔可能,该组5例穿孔均出现在此时。预防及处理措施:保持视野清晰,水泵加压可以减少渗血,始终在导丝引导无阻力情况下向前推进输尿管镜;在清晰视野下进行碎石及取石操作[7]。

综上,克服输尿管镜入镜困难的要点在于熟悉输尿管的解剖结构及输尿管镜下的立体空间感,掌握输尿管镜及碎石治疗器械的操作技巧。

摘要：目的 探讨输尿管镜下碎石手术时进镜困难的原因及对策。方法 2005年1月—2012年12月输尿管镜下碎石手术中220例发生进镜困难,均采用相关方法处理。结果 220例输尿管进镜困难,发生在输尿管口85例,输尿管下段60例,输尿管中上段75例。经技术处理后,无法克服困难,进镜失败35例,占15.9%。术中出现输尿管穿孔5例(2.27%)。结论 克服输尿管镜入镜困难的要点是熟悉输尿管的解剖结构及输尿管镜下的立体空间感,掌握输尿管镜及碎石治疗器械的操作技巧。

关键词：输尿管疾病,输尿管结石,输尿管镜,入镜困难

参考文献

[1] Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M,et al.Ureteroscopic pneumatic lithotripsy:is the location of the stone important in decision making nalysis of 1296 patients[J].J Endourol,2008,22(2):291-294.

[2] 余周,奉友刚,康永明.四种输尿管镜入镜方法的临床疗效比较[J].华西医学,2012,27(7):1015-1018.

[3] 梁慧,朱章国,王超国.输尿管镜下钬激光切开输尿管口治疗输尿管壁内段结石梗阻[J].中国微创外科杂志,2012,12(1):92-93.

[4] 雒向宁,王文娟,陈凌武.输尿管开口解剖异常时的输尿管镜“双管引导入镜法”应用体会:附12例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2011,5(2):170-171.

[5] 蔡畅青,范翰共,林悦.输尿管镜气压弹道碎石术的疗效分析:附380例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2011,5(4):304-306.

[6] 方友强,湛海伦,吴杰英,等.输尿管结石合并息肉的输尿管镜处理体会[J].新医学,2012,43(4):237-238.

[7] 马勇,初雪云,张波.输尿管镜下气压弹道碎石术222例临床体会[J].山东医药杂志,2011,51(23):88-89.