糖尿病肾病可以归纳到中医的消渴病并发“漏微、水肿、腰痛、关格”等病范畴, 其尿浊早于糖尿病肾病早期即可以出现, 西医即称之为糖尿病肾病性蛋白尿, 发病机制是由糖尿病并发的微血管病变引起的, 其中早期包括24 h微量白蛋白量显著增加。因此, 临床上有一部分患者使用卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿效果不是很显著, 而且时常合并存在肌酐升高, 找寻联合治疗糖尿病早期蛋白尿的方法也成为近年来研究热点, 为此选取2015年7月—2017年1月收治的患者36例为研究对象, 联合应用黄芪和卡托普利干预糖尿病肾病性蛋白尿, 观察其疗效并分析其不良反应, 现报道如下。
选择在该院住院或门诊患者36例。随机分为两组, 黄芪联合卡托普利治疗18例 (干预组) , 男9例, 女9例, 年龄21~73岁, 平均 (51±16.8) 岁。卡托普利治疗18例 (对照组) , 男10例, 女8例, 年龄23~79岁, 平均 (50±14.1) 岁。入选标准:具有糖尿病疾病基础, 检测24 h微量白蛋白尿大于30 mg/24 h;排除肌苷高于350μmol/L, 无顽固性高血压;无自身免疫性疾病及其它肾病;无血管紧张素转换酶抑制药, 并排除了大量运动、感染及失血等因素。对于两组患者在年龄、性别、病程及血肌酐浓度等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
两组均于口服卡托普利, 起始剂量为50 mg/d, 分2~3次进行, 视血压调整至12.5 mg和100 mg/d后。干预组于每天静脉注射黄芪, 应用250 m L盐水加黄芪注射液20 m L共2周, 每隔2周后再重复静脉注射, 共应用黄芪治疗3次, 疗程3个月, 即12周。
通过观察治疗前后患者24 h尿微量白蛋白, 记录血压变化及其它不良反应。
应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析, 计量资料, 以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者12周后24 h微量白蛋白均较治疗前有显著降低 (P<0.01) , 见表1。
干预组于治疗后第1、2、3个月末, 即第4、8、12周观察卡托普利用量, 用药几年分别减少了11%、13%、24%, 而对照组剂量无明显变化。
以应用卡托普利后患者肌酐比治疗前升高等于或超过10%为升高标准, 干预组的肌酐升高3例, 占17.6%;对照组肌酐升高8例, 占44.4%, 干预组的肌酐升高发生率低于对照组 (P<0.05) 。
糖尿病肾病在临床中极为常见, 是糖尿病并发死因仅次于心脑血管病变。糖尿病肾病首发常常表现为蛋白尿, 而目前认为导致糖尿病肾病性蛋白尿最主要的因素是糖尿病所致微血管病变等。近年来, 临床上应卡托普利干预早期糖尿病肾病性蛋白尿也获得众多共识, 并写入了相关指南[1]。在该研究中同样发现, 无论是对照组或者是干预组中, 卡托普利均能显著降低蛋白尿。但是, 临床上有一部分患者使用卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿不是很显著[2]。尤其对于部分糖尿病肾病患者合并有大血管病变, 包括高血压、高尿酸等病变的患者, 常应用卡托普利等血管紧张素转换酶抑制剂等效果经常欠佳[3]。
从中医辨证分析, 根据《内经》理论, 糖尿病肾病是消渴病进展在消瘅期的表现。其病变原理因未“刚强者则多怒, 怒则气上逆, 胸中蓄积, 血气逆留, 髋皮充肌, 血脉不行, 转而为热……”中医辨证为:伤阴耗气, 禀赋有亏, 气阴两虚, 痰郁热瘀互相胶结于络脉, 形成微型癥瘕, 由癥瘕 (易治) 渐成癥结 (难治) 的过程。病变进展, 逐渐使肾、肝、脾、肺、心受损害。临床上渐次出现尿频、尿混浊、水肿、疲乏、头晕、腰酸、胸闷、肢麻、视蒙、腹胀、恶心、纳差等气血阴阳虚衰、浊毒内留等病症。故此, 根据其中医证候可以分为10种:肺胃实热、肝郁化热、络脉瘀结、湿热中阻、二阳结热、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风。活血化瘀、清除生新治法作为糖尿病并发症活血化瘀治法的拓展。中医学认为:糖尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气, 阴损及阳, 气阴两虚, 阴阳两虚, 久病入络, 痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结, 形成“微型症瘕”, 使肾体受损, 肾用失司所致。治疗则当重视化浊解毒, 以保护肾功能为要务。而根据《本草新编》记载, “黄芪, 味甘, 气微温, 气薄而味浓, 可升可降, 阳中之阳也, 无毒。专补气。入手太阴、足太阴、手少阴之经。其功用甚多, 而其独效者, 尤在补血。夫黄芪乃补气之圣药……”, 黄芪作为补气之药, 对于糖尿病肾病为气虚、气结为证候之患, 具有中医理论基础。
在黄芪的药理方面, 黄芪主要的有效成分是黄芪多糖、多种黄酮类化合物和三萜类。具有调节免疫功能, 并促进造血功能, 改善三大物质即糖代谢、脂肪代谢、蛋白质和核酸代谢, 同时具有抗应激医学, 抗氧化损伤, 强心、保护心肌细胞、调节血压、抗脑缺血及保肝等作用[4,5,6,7]。
该研究表明, 辅助予黄芪可以显著改善卡托普利疗效, 纠正糖尿病肾病患者的24 h微量蛋白尿排出率, 并减少卡托普利的用量。黄芪联合卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿其肌酐升高的发生率低于对照组。肌酐升高是应用卡托普利治疗的不良反应之一, 其发生率可能与卡托普利的使用剂量有关。干预组患者由于黄芪与卡托普利合用, 减少了卡托普利的用药剂量, 血肌酐升高的发生的几率降低, 提示干预组的肌酐升高发生率下降可能与卡托普利用量减少有关系。但对于黄芪是否有直接的降肌酐作用, 可待进行进一步的基础分析研究。
该文资料表明, 黄芪联合卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿, 确能提高卡托普利的疗效, 明显改善蛋白尿, 且能降低卡托普利的副作用发生的几率, 为众多的消渴症尿浊, 即糖尿病肾病性蛋白尿的患者提供了一条治疗重要途径。
摘要：目的 观察黄芪联合卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿的疗效及不良反应。方法 将于2015年7月—2017年1月该院收治的糖尿病肾病性蛋白尿患者36例随机分成两组各18例, 干预组于每天口服卡托普利及连续静脉注射黄芪2周, 每隔2周后再重复静脉注射, 而对照组仅口服卡托普利, 疗程12周, 治疗前后观察患者24 h微量白蛋白量, 记录不良反应。结果 治疗24 h微量白蛋白量降低明显优于对照组, 且干预组卡托普利维持量少, 干预组高血压发生率低于对照组。结论 黄芪联合卡托普利治疗糖尿病肾病性蛋白尿能提高卡托普利疗效, 减少卡托普利维持量, 降低卡托普利的不良作用机率。
关键词：糖尿病肾病,消渴病,尿浊,24h微量蛋白尿,黄芪,卡托普利
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