二级中医医院中药临床药师工作和服务模式探讨

摘要目的：探索新型的中药临床药师的工作模式，为合理使用中药饮片和中成药提供服务。方法：探索建立“智能化事前审方、医、药联合门诊、药师独立门诊、专科化药学查房、临床药师参与疑难病患者多学科协作诊疗(MDT)、跨机构审方等中药临床药学服务模式”，提升中药饮片应用质量。结果：中药临床药学服务模式能有效促进中药合理用药。结论：中药临床药学工作和服务模式可供同行借鉴。

关键词二级中医医院中药临床药师药学服务模式

中药临床药学是指在中医药理论指导下，以临床为服务对象，研究中药及制剂与人体相互作用的安全性、有效性及应用规律的一门综合性学科，是临床药学的一个新分支，其核心内容是中药治疗的合理性[1]。相比于西医临床药学，中药临床药学的发展相对比较缓慢，基本处于起步和探索阶段[2]。

杨浦区中医医院(以下称“我院”)作为一家二级甲等中医医院，中药饮片及中成药的使用比例较高，存在很多不合理用药的情况[3]，如何使其合理应用，是中药临床药师的主要任务。经过3年多的药学服务工作探索和创新，我院临床药师团队创建了一套比较成熟的中药临床药师服务模式，取得了可喜的进步。本文就此作一总结，与同行分享。

1临床药师服务内容

我院现有专职临床药师7名，直接参与临床工作，促进了临床中西药物的合理应用，主要工作内容如下。

1.1服务临床

①参与临床查房并开展药学查房，参加临床疑难病例讨论，共商个体化药物治疗方案;②参加疑难重症多学科协作诊疗(MDT)及危重患者的救治，与临床一线医师共同商议遴选药物;③审核临床病区的用药医嘱，干预不合理用药，做好记录并事后点评，在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，药、医、护联手，共同保障患者的用药安全;④定期为临床医护人员进行合理用药培训，学习最新的药物信息，宣传相关用药知识，促进临床合理用药。

1.2服务患者

①为住院患者建立药历和实施药学监护;②对患者进行用药教育，指导患者合理、安全用药，提高患者用药依从性;③定期提供准药学咨询服务及药物信息普及。

1.3药事管理及质控

①及时掌握临床用药新理论、新知识、新方法、新规范;②参与医院医疗质量和药事管理工作，开展处方点评及医嘱审核、疗效评价等工作;③做好药品不良反应、用药错误和不良事件的监测，并及时做好收集、整理和上报工作;④结合临床实践开展药学科研工作;⑤做好医联体内药事管理和药学服务工作，帮助基层提升合理用药水平及药学服务质量。

2我院中药临床药师服务模式与特点

我院中药临床药师同时完成了上海市中药临床药师和西药临床药师的在职培训，取得了双认证，均为具备中级及以上职称的高年资药师，直接参与和指导临床用药，服务模式及相关内容见图1。

2.1智能化事前审方

我院门诊中药饮片处方量占全院总处方的50%以上，中成药的处方量在30%以上，因此中药临床药学的日常工作在医院显得尤其的关键。我院中医临床药师团队与上海市文献馆合作研发的“中药临床审方系统”(简称“系统”)将中药饮片审方的介入点提前在“事前”，实现“事前”审方的智能化[4]，结合人工的“事中”和“事后”审核点评，形成了中药饮片处方的事前实时干预、事中互动审方和事后点评分析一体化的全程监控，大大提高了中药饮片处方的合格率。通过“系统”对药名是否错误、剂量是否合理、是否存在配伍禁忌、是否与同时开具的中成药处方存在成分重复等审核，一旦出现前述情况，“系统”即在处方打印前给予拦截，并提示开方医师进行修改，直到处方通过“系统”审核，方能打印。对有争议用药的处方，进入人工审方环节，中药临床药师与临床开方医师进行商议，取得意见一致后再行处方打印，做到了门诊中药饮片处方的100%(事前)审方;在处方流转过程中，窗口中药师再次把关审核一次(事中)，使门诊中药饮片处方合格率显著提升(图2)。“系统”对于拦截的处方，自动给予留存，临床药师团队与医院医疗质量管理部门和医院药事管理委员会合作，定期为临床科室进行处方点评(事后)和合理用药宣传，促进了中药饮片及中成药的合理应用。

2.2医、药联合门诊

我院中药临床药师跟师我院聘请的上海市名老中医专家门诊，学习名老中医辨证论治思路和用药妙诀;通过抄方，完善自身的中医药理论知识，同时也能为患者提供更多的中药个性化服务，针对中药剂型复杂的特点，将特殊药物的用法用量以通俗易懂的语言正确地传达给患者;2年来，跟随名老中医门诊抄方，累计服务了胃痞病、各类肿瘤及慢性老年病患者4000余名，积累了一定的经验。在名老中医专家的指导下，我院临床药师组针对“积聚病(乳腺肿瘤)”患者中药学监测的研究课题，获得2019年“上海市药学会”课题资助。

2.3药师独立门诊

2018年，我院独立开设了“药师门诊”，成为上海最早开设“中药临床药师门诊”的医院。药师门诊重点帮助患者解决多种药物、多个疾病同时存在时的复杂用药问题，并对服药后发生不良反应的患者提供解惑及处理建议。作为一家中医医院，老年患者、慢病患者居多，我院的药师门诊除了要对患者的用药方案进行优化，做好用药教育，提供用药咨询，随访药物应用结果等工作，还要结合中医药特色，为患者解决中西药联合使用中所遇到的疑惑，从而不断地提升患者对中药使用的依从性，提高患者用药安全性。

2.4专科化的药学查房

我院临床药师分别参与医院的七个病区日常查房并进行药学查房，其中中药临床药师主要负责心病科、脑病科、脾胃病科、骨伤科、肿瘤科;给予临床科室中药饮片的优化建议、参与病区教学查房，参与和组织疑难病例讨论;在与临床医师共同查房过程中能了解每个科室的用药习惯和特点，能督促临床药师学习更多的临床指南，制定专病诊疗方案，参与临床治疗路径，关注最新的诊疗动向;目前参与七个病区共八个临床治疗路径的治疗方案，其中脑病科、脾胃病科均为中医临床治疗路径，通过中药临床药师参与临床工作，患者在依从性、方案安全性、疗效确切性上具有显著的提高;第一时间发现患者发生的不良反应，更直观的、更及时地掌握第一手资料参与到诊疗行动中，做好治疗团队中药学服务工作。中药临床药师参与肿瘤科的多学科会诊，形成了中医特色的肿瘤病患者中医诊治MTD模式，与疼痛科、检验科、放射科共同指定精准化、个性化中医治疗方案，提升中晚期肿瘤患者优质生活，发挥中医药治疗特色。

2.5跨机构审方

我院是区域内中医医联体的龙头单位，成员单位中有全区域12家社区卫生服务中心和4家民营中医医疗机构，针对基层药师队伍和能力的缺乏，我院药剂科以临床药学部为基础，建立“杨浦区中医医联体临床药学服务联盟”，帮助基层社区卫生服务中心进行处方审核和点评工作，2018年至今帮助社区卫生服务中心进行中药饮片处方点评20000余张;并借助我院研发的“中药临床审方系统”，将中药饮片事前审方延伸至社区，实现中药饮片“跨机构事前审方”，帮助基层社区卫生服务中心医生提高中药饮片及中成药应用的合理性和安全性。

3讨论与思考

随着我国社会经济的发展，使得人们对预防、医疗、康复、保健、养生等服务的需求不断增长，尤其本次新

冠病毒肺炎疫情的流行，中医药在治疗传染病和公共卫生领域受到前所未有的关注[5]。疾病谱的改变，人口老龄化，慢性病的高发病率，也为中药的使用拓展了新的空间。在很多疑难病症以及多系统病变的疾病治疗过程中，中医以其“整体观念”及“辩证论治”的理论特点显示出独特的优势和潜力[6]。但是，药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应而对机体不利的一面。药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。《国家药品不良反应监测年度报告(2018年)》显示，近150万份药物不良反应报告案例中，中药占14.6%。中药药事管理中中药饮片的用药安全越来越受重视[7]。

面对新的形势，医院的中药临床药师都必须熟练掌握和实时更新合理使用中药的知识和相关技能[8]，我院通过医与药联合门诊、药师独立门诊、专科化的药学查房等方式参与和指导临床应用中药饮片和中成药方案的制定，既能提高中药临床药师的临床技能，又能增加与临床医生的沟通机会，帮助临床医生提高中药药学理论和应用中药饮片和中成药的合理性的认识;通过开发和应用智能化事前审方平台，进一步规范了我院中药饮片处方开具和审核，增加了审方强度，使医院中药饮片处方更能遵循辨证论治和方剂配伍的原则，更符合《中华人民共和国药典》和上海市有关中药饮片炮制规范要求，更能按照《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》进行开具和书写，医院中药饮片处方的合格率不断提升，合理应用中药饮片得到进一步落实。

长久以来，中药饮片的合理使用一直是基层社区卫生服务中心药学管理的盲区[9]。我院曾对社区卫生服务中心1400张中药饮片处方进行审核分析，其中不合理处方279张，处方不合理率达到19.93%[10]。因此，补缺基层社区卫生服务中心中医药管理和临床中药药学服务的这一空白势在必行。我院将在医联体内建立药学服务联盟，实施“跨机构”审方和点评，探索出一条帮助及提升基层社区卫生服务中心药学管理和服务能力的新路，也为医联体内加强上下联动，落实国卫医发〔2018〕45号《关于加快药学服务高质量发展的意见》文件要求，促进药学服务“两转变”、“三贴近”探索了新的路径。

参考文献

[1]刘志燕,张相林.基于医院实践的中药临床药学服务模式探索[J].中国医院用药评价与分析,2018,18(5):717-720.

[2]宋秀芬.临床中药师在综合性医院合理用药中的价值[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(41):175.