二级中医医院设置标准(2017)

二级中医医院设置标准(2017)（精选4篇）

二级中医医院设置标准(2017) 篇1

为进一步加强传染性非典型肺炎等重大传染病的预防控制和治疗工作，把好发热病人第一关口。根据卫生部的有关要求，综合医疗机构均要设立发热病人专用门诊，具体设置标准如下：

一、房屋。至少设有诊室、处置治疗室、留验观察室，每室 必须独立，发热门诊与其他诊室应隔离，并设有夜间明显标志和病人通道标示。

二、人员。应有经过培训的1-2名取得执业医师资格的医师,3 名以上取得执业资格的护士。

三、设备。

（一）基本设备。适量诊床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次 性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、手消毒设施，墙上贴有洗手流程示意图等。有条件的应配置心电图机。

（二）通信设施。工作间应有电话与外面联系。

四、隔离消毒措施。

（一）工作人员着装。医护人员着2层隔离衣（外层为一次

性），戴隔离帽、医用外科口罩及N95口罩、防护眼镜、胶皮手套或一次性手套，穿工作鞋，套一次性鞋套。医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品，详见附件。

（二）污物桶内置一次性双层医疗废物袋，按医疗废物处理要求分类运送集中处理。

（三）工作环境内消毒包括：地面、空气、物体表面等参照医院消毒技术规范。推荐消毒剂：0.2%-0.5%过氧乙酸，84消毒液，优氯净等。

（四）听诊器、血压计等消毒器械应进行规范消毒。

（五）保持室内通风。

（六）留验观察室床与床之间用屏风相对进行隔离。

（七）留验观察病人应谢绝亲属探视或采取保护措施后探视，以防传染。

五、接诊要求。

（一）医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，其内

容主要包括接诊范围、门诊方位、行走线路及注意事项等。

（二）导医人员负责为发热病人戴医用外科口罩并代为其挂号后引入发热门诊就诊。

（三）不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。

（四）若确诊为人感染H7N9禽流感、传染性非典型肺炎等重大传染病和疑似病人者，应迅速按规定报告疫情，及时定点规范隔离治疗。

六、规章制度。

（一）发热门诊实行24小时值班制。

（二）落实首诊负责制，不准拒收。

（三）发热门诊实行领导负责制。

（四）作好发热门诊医务人员的自我保护工作。

（五）建立健全各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。

附件：

L、穿戴防护用品顺序

步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另 一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。

步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。步骤3：穿防护服。

步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。步骤5：穿上鞋套或胶鞋。

步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

2、脱掉防护用品顺序

步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。

步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。

步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，反面朝外，放入黄色塑料袋中。

步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。

二级医院评审标准汇报材料 篇2

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。

新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。

2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。建立了较为规范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院2010年对血液透析室进行了整改，2010年省卫生厅开展“血液透析质量安全专项督导检查”，血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。2010年血透室有透析机10台，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%；坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。4.投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

二级中医医院设置标准(2017) 篇3

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

二级中医医院设置标准(2017) 篇4

一、医院管理（228 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因

（一）科 室 设 置(10 分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二）人 力 资 源(20 分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不 得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。

4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三）依 法 执 业(20 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人 员，查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无违 法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。少1 次培训记录扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导 班子分工不明确扣1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。2.医院有工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查工作规划中长期发展规划文 件。①无计划扣1 分，无中长期规 划扣1 分；②计划落实不好扣 1 分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。无相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责

扣1 分。4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件；②了解院长目标责任制的实施情 况，对“三重一大”事项（重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨 论；③了解院领导深入科室、现场办 公、查房情况；④院长任期目标责任 制的实施情况。①无院长目标责任制扣1 分；②院 长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查会议记录及其落实情况。查行政查 房记录及发现问题的整改措施及落 实情况。缺1 项会议制度扣1 分，会议决议 不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗 安全管理、行风廉政建设等公开情 况。未成立职代会扣0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2 查相关资料、卫生行政部门的记录和 卫生统计信息次资料，现场查看公示 栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分，上报不及 时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。

（五）应 急 管 理(15 分)1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）

应急预案并组织演 练。5 查医院有无突发公共事件、灾害事故 应急处理预案（含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、接纳成批伤病 员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不完备扣5 分；无组织演 练扣2 分；发现院内重大事件处理 不及时1 次扣3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。5 参加本地区急救医疗网，能承担突发 公共卫生事件和灾害事故的紧急医 疗任务。（查记录、查询属地卫生主 管部门）参加急救任务不得力，造成不良影 响1 次扣3 分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。2 ①检查医院信息化建设规划、计 划和预算；②建立专职管理人员和岗 位职责；③制定医院网络和计算机使 用管理制度和操作规程。无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。2 根据卫生部《医院信息系统基本功能 规范》的规定进行检查。了解信息网 络是否健全，是否满足医院管理、临 床、护理、医技等部门的需求。信息 分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善 根据情况适当扣分；不能满足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。3 ①检查是否系统安全、数据安全及应 急措施；②检查信息系统主机房各项 安全措施情况；③是否有防病毒、防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网 络线路备份措施；⑤是否有应急措 施；⑥是否实行信息系统操作权限分 级管理，是否有管理人员授权机制。①没有独立的主机房扣1 分；②没 有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设 备扣0.5 分；④没有数据备份、服 务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理 人员授权机制扣0.5 分。各项措施 不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：①有病案管理委员 会，定期研究管理工作；②病案首页 要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手 术操作名称规范；⑥有病案质量检查 制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1 分。6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完成 各项规定报表；③必须用病案首页统 计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作 编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收 集统计、各医师门诊工作量及工时 数；⑥有健全的职能科及临床科室反 馈信息的制度。定期向医院领导报送 统计报表信息；⑦每编篡《 统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用 文字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必

备台帐。要点1、6、8 达不到扣0.5 分； 要点2 达不到扣1.5 分； 要点3、5、7 达不到扣1 分； 要点4 达不到扣0.5 分。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。无电子病历扣6 分，不符合卫生部 标准要求扣2 分，有一份电子病历 未按规范书写扣1 分。

（七）财 务 管 理(25 分)1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是 否合理，有无健全的工作制度，岗位责 任、分工合理、职责明确。医院有无一 切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2 分；医院一切收入 未归财务科管理不得分。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务 工作是否落实。要点：①会计科目设 置是否符合规定，会计帐簿、会计报 表是否符合规定；②收支标准有无制 度要求；③银行存款、现金按规定管 理、空白支票不出门；④帐务处理合 法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个 要点扣1 分。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是 否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。7 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七）财 务 管 理(25 分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务决算、财务分 析报告；查医院成本核算工作方案与 实施效果。不符合要求扣2 分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序 不到位扣2 分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金扣2 分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。5 查门诊处方、病历，住院患者出院收 费单（抽查20 份病历）发现1 例乱收费扣5 分。8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。

（八）医 疗 设 备 管 理(15 分)1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备 运行分析文件挡案、成本分析的资 料、报表、报告。查维修记录。了解 使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2 分。3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入100 万元以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣2 分。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。8 项

目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（九）总 务 管 理(20 分)1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3 ①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量 安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病 衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交 叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣1 分。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1 项扣1 分。3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床 支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗 膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。3 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；②现场了 解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息 反馈结果记录；③职工及病人食堂的 食品卫生安全等是否符合要求；④查 登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2 分；营养 科的监督结果未引起医院有关职能 部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达 标，每项扣1 分；一项不符合国家 食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物 管理条例》，污水处理是否符合环保 部门、疾控部门要求。查环保、疾控 部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到要求扣3 分。6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设 备、设施满足要求。2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2 分。7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱 堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安 静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣1 分。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训 证书。无培训证书者每一人扣0.5 分。9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十）积极推 进公立 医院改 试点，维护公 立医院 的公益 性 质(60 分)按照《关于公立医院改革试点的指导意见》 和我局有关文件要求，制定公立医院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效 考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服 务、出院病人随访、临床路径实施、新农合 病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须 开展。20 分 查资料和现场审核 未制定实施意见但开展过单项试点 的扣10 分；未制定实施意见，也未 开展过单项试点的扣20 分；制定实 施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣 完为止。按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施 方案》和领导小组有关文件要求积极开展医 院管理“提高水平打造高地”活动 20 分 查资料和现场审核 医疗机构按照《德州市医院管理“提高 水平打造高地”实施方案》和有关文 件要求，成立院

长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作 进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5 分；未按时上报医院管 理“提高水平打造高地”活动信息 扣5 分；制定实施方案，未开展工 作的扣5 分。参加、组织有关“双 高”活动的各项培训，查看有关资 料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不 明显，酌情扣分。承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情 况 10 分 查资料和现场审核 有传染病管理制度，门诊实行传染 病预检、分诊制度，设有传染病房，1 项不达标扣 2 分。传染病报告制 度执行情况，发现一处法定传染病 报告不及时扣2 分。积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录 完成卫生强基工程、卫生下乡、支 农、对口支援、组派医疗队等政府 指令性任务和为大型社会公益性活 动提供医疗保障，1 项未开展扣2 分。10

二、医疗质量管理（260 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资 料： 要点①到④项中，有１项达不 到扣0.5 分。�7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医 疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质 量管理工作。2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网 络组织情况，医务科、质控科、护理部的 组织及人员配备情况，工作制度，互相配 合情况。②业务院长对医院医疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全 等问题。有无定期到临床检查、督促、处 理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长 有无参与指导处理。（查

记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情况。�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理 工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实 整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行 质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明 或工作不到位，发现问题无整 改措施每一项扣1 分。�7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理 质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问 题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织 缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。�7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并 组织实施。3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施 过程中的各种纪录资料、文件；②监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意 见等（举例说明）。�7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作 规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管 理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制 度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度

缺一项 或不落实扣1 分。②无诊疗常 规及技术操作规程扣2分,无医 疗护理质量标准扣1 分。�7�8开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性 肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。�7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临 床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临 床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少 于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训 练。10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个 科室工作文本和管理档案；查相关工作记 录。未开展扣10 分；无规划、制度 扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。�7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制 度并组织实施，法定传染病报告率100%。4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人 负责传染病疫情登记及网络直报制度及 执行情况。感染性疾病科建设是否符合有 关规定，医务人员掌握传染病防治知识的 知晓度。一项不落实扣1 分。�7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意 识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有 防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登 记本。医疗安全制度不健全或资料不 全扣1 分。（具体见医疗安全 管理扣分标准）12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经

临床实践开展 新技术、新项目1 项扣0.2 分。�7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。�7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。①缺1 项资料扣1 分。②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。�7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。③无知情同意书扣1 分。�7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。①无制度的扣3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。③未按手术权限开展手术，1 例 扣1 分

（二）“三 基” “三 严” 培训 与 管理（30 分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织

落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员）无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣2 分，评审时考核1 人不 及格扣1 分。

（三）病 历 质 量（50 分）病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历20 份（重点检查医疗核心制度），评 审前3 年的出院病历30 份，其中死 亡病历5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。�7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理工作计划与总结，工作会议及 总

结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。医院未建立医院感染科扣3 分，资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少1 次会议扣0.5 分。�7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。�7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心 等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等 设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向 合理。2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸 及院感管理部门书面意见。实地查看已 建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符 合要求1 个扣1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。�7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于2 年，新建医院至少已开展基线性监测）1 查阅