普定县中医医院临床路径管理培训制度
一、为提高医疗质量，保障医疗安全，我院临床路径开展工作能快速运行，制定本制度。
二、我院临床路径管理委员会定期对委员会进行培训。
三、每季度临床路径管理委员会定期对临床科室人员进行临床路径知识讲座培训。
四、要求各科室人员必须参加，学习并记录，如有值班或请假需由科主任签字，并报医教科备案。
五、各临床科室定期开展本科室的临床路径学习讨论、分析、总结。
一、新医院会计制度成本费用管理内涵
成本费用管理作为医院管理的一个重要部分, 对医院的经济核算, 资产规划, 资金支配发挥着不容忽视的作用, 加强成本费用管理有助于加强医院内管理, 有利于医院在资源充沛、充分调动、合理使用的基础上有条不紊地发展。
作为医院管理的核心, 成本费用管理有着管理对象、管理目标以及管理环节之分, 只有清楚了这些基本问题才能更好地去实行管理制度。对于绝大多数企业来讲, 成本费用管理的对象是资金流出, 这些资金包括历史成本、现在产生的成本以及未来即将产生的成本, 也包括能看得见的资金流转以及无形的资金流出。当然管理对象具体到各大企业就大相径庭了, 对于医院来说凡是与医院经营活动相关的资金流动都属于成本费用管理范畴, 包括用于在医院的业务支出、财政项目支出、科研费用支出等。成本费用管理的目标本该是统一的, 但是一些企业为降低成本预算, 从购进产品质量上来降低成本, 这是不科学的控制成本管理手段。对于医院这个服务社会人类的机构来说, 学习新医院会计制度下的成本管理方法是必不可少的环节, 在科学规范的管理策略指导下, 医院在保证质量与服务的前提下, 尽可能的降低内部成本费用, 绝不可为了降低成本随意更改购进药物、机器设备等的渠道。相反, 医院可以从延长产品的使用周期、减少产品维修次数等方面来降低成本, 从而做一家让人放心的医院。成本费用管理的环节包括管理前的成本计划、管理中的成本控制以及管理后的绩效评估, 成本计划指导着医院运营中的成本控制工作, 成本控制工作的执行力度直接关系到绩效评估, 绩效评估又反过来指导下一步产生成本费用的计划制作, 三者之间环环相扣, 缺一不可, 共同指导着成本费用的规范化、制度化管理。医院要想提高自己在同行业的竞争地位, 必须严格控制成本费用, 掌握科学的管理方法。
二、新医院会计制度下完善医院成本管理的必要性
为了顺应时代的发展, 医院在现存的会计制度上不断改革, 新医院会计制度的诞生更加符合医院的管理要求, 它在给医院提供发展机会的同时又对医院的成本管理提出了新的挑战, 为了更好地执行新医院会计制度, 医院必须对成本管理做好完善工作, 从而使得管理控制方法在制度下渐渐走向规范化。
(一) 符合医疗改革的基本要求
随着医疗体制改革的不断深入, 国家越来越注重医疗卫生事业的发展, 并且对医院的会计制度、成本管理制度、绩效管理制度提出了更高的要求, 在新医院会计制度的指导下, 要求医院定期对成本管理中的成本核算、资产管理以及运营情况进行查看, 认真完成财务报表, 更加有利于医院对财务状况的掌握, 对下一步医院采取的行动具有指导意义。同时国家相关部门对医院的成本管理提出了更高的要求, 为提高医院的内部管理水平、提高医院外部的服务质量而做出努力。
(二) 优化医院内部的相关运营机制
医院各项活动的开展在任何情况下都离不开高效率的成本管理, 提高医院成本管理水平有助于从业人员在第一时间掌握医院各大资源的现存信息, 并及时调配做到资源合理利用。在高科技的今天, 医院要想提升自己在国际中的地位, 靠的不只是拥有良好治疗效果的药物、高素质的从医人员以及先进的机器设备, 关键还得拥有优化的考核激励制度, 加强相关人员对成本的控制、核算以及对风险的评估, 从而提高成本管理水平。新医院会计制度下的成本管理就是通过优化医院内部的运营机制来实现对医院各项活动的控制管理, 在一定程度上降低成本, 优化资源配置, 使得人力、物力以及财力得到充分的利用, 这样不仅提高了医院对外的竞争力, 而且有助于就医的患者第一时间获得医疗资源救治。
(三) 保证医院经济与社会效益达到平衡
在我国医疗卫生事业发展的过程中, 曾经只是一味地注重医院的经济管理, 在提升经济效益的同时却忽视了医院社会效益的存在, 医院只有在经济效益与社会效益收支平衡的情况下才能实现真正的发展。而在新医院会计制度下, 完善的成本管理制度有助于医院对有限的资源进行合理配置, 将有限的卫生资源用于提高人类健康的事业上, 为人类提供既好又省的保健服务。从真正意义上讲, 医院既收获了经济效益, 也收获了社会效益, 得到了社会的广泛认可。
三、基于“新医院会计制度”的A医院成本费用管理
随着新医院会计制度的实行, 越来越多的医院开始调整内部的成本管理制度, 试图用降低成本的战略来提高医院的综合实力, 以下是A医院针对新制度建立的成本费用管理体系。
(一) 当前A医院的成本核算程序
在新医院会计制度的指导下, A医院积极面对新旧制度交接所带来的问题并努力去解决问题, 建立并完善医院相关信息系统, 为会计管理工作的有效开展做准备。对于医院的成本核算工作需要各个部门协同合作, 共同完成, 针对这一项问题A医院将各个科室工作细化到每个核算单位中, 从而制定出一套完整的成本核算程序, 流程主要包括: (1) 成本责任单位的建立; (2) 核算单位的划分; (3) 核算项目的确立; (4) 核算方法的编制; (5) 核算报表的制作; (6) 事后对核算绩效进行评估。
A医院将流程 (1) 中的责任单位划分为业务部门 (主要是临床各个科室) 、辅助部门 (主要是急诊、供应室) 、技术部门 (主要是放射科、药学部) 以及行政后勤部 (主要是一些设备、资源等后勤保障部) ;而流程 (2) 中的核算单位划分就是责任单位划分后的再细分;流程 (3) 中的核算项目确定即是关键确定此次医疗活动具体是收入还是支出, 否则在众多项目中账目就会变得混乱, 不利于核算管理;流程 (4) 中的核算方法就是要根据责任单位的不同进行编制, 其中对辅助部门以及技术部门实行二次分摊, 对行政后勤部门实行一次分摊, 最终这三项都归于业务部门的间接成本, 并与业务部门的直接成本一同归于业务部门的总成本;流程 (5) 中的核算报表就是指各个临床科室的成本报表、临床总成本报表以及报表分析, 这些报表的制作有利于更加直观地掌握医院的成本收支信息, 并为后期的绩效评估提供理论依据;最后一个流程就是及时对成本核算工作进行评估, 在评定分析中要结合定性指标以及定量指标, 使得成本核算更加完善。
(二) 对于A医院新成本核算体系运行效果分析
虽然A医院在最初建立新成本核算体系以及体系的运行中存在一些难题, 但是通过医院集体的努力, 还是取得了一些成果。成果一就是改变传统的科室观念, 使得各个科室成员均参与到成本核算活动中, 更加有利于监督工作的开展, 为完善成本管理奠定基础。A医院通过加强科室之间的联系, 实现了对医院整体成本的控制, 提高了医院的经济效益。成果二就是新体系注重一切可以降低成本的指标, 过去只是关注与医院经济利益直接挂钩的资源购进以及使用, 包括医疗设备的购买以及维修、药物的购进以及用于科研的费用支出等, 而现今A医院还会关注一些与经济间接挂钩的指标, 比如床位使用率、平均住院日等, 并积极探索这些平时容易让人忽视的指标对医院成本的间接影响, 从而为医院创造更大的经济效益。成果三就是新体系下的采购行为更为规范, 在一定程度上改善了成本消耗问题。A医院对于采购方面实行科室统一上报以及招标, 并采取集中管理, 有效地缓解了因个体差异而造成的资源浪费问题, 从而减少了成本的消耗。成果四就是新体系的成本管理化集权为分权, 这样在追究责任的时候就能具体到科室以及个人, 避免了逃避责任现象的发生。而且在责任的监督下, 科室以及个人更加注重个人行为, 为实现预算目标而共同努力, 在这种高度透明的制度下, 医院可以明确掌握个人的劳动成果, 从而激励个人更加积极地工作, 有效地解决了预算松弛的问题, 使得医院更好地完成预算目标, 创造更大的经济利益。
通过对A医院实行新医院会计制度后的成本费用管理的探讨, 笔者发现新制度对于医院的发展具有指导意义, 而且新制度下完善的医院成本管理对提升医院的综合能力具有无可替代的作用。
四、新会计制度下医院加强成本管理的措施
(一) 完善现有的医院成本管理体系
医院要想在新会计制度的指导下迅速发展起来, 就必须将目标锁定在成本管理的问题上, 及时完善现有的医院成本管理体系能够保证医院的管理思想与时俱进, 体系集成科学合理的管理方法用于指导医院各项活动的进行, 更加有利于医院又快又好地发展。医院在实行新会计制度之前就已经成立了自身的成本管理体系, 所以实行新制度之后我们也不必完全破除旧的体系、建立新的体系来适应新制度, 相反医院可以结合自身运营情况并且在新制度的要求范围内完善旧体系, 去除旧体系中不合理的目标以及方针, 并且增加新的管理理念以及方法到体系中, 从而集成优化成本管理体系并且能够充分指导医院投入医疗卫生事业的发展。健全的医院成本管理制度以及完善的管理体系是现阶段医疗卫生改革的内在要求, 也是医院顺利开展医疗活动的基础, 拥有先进的管理思想以及管理方法, 有助于提升医院成本核算效率, 并且降低医院运营成本, 为医院在市场中更好地发展创造机会。
(二) 优化医院成本管理的信息化建设
随着时代的进步, 大量高科技产品涌入人们的生活中, 给人类的生活带来了巨大的变化。在医院随着计算机技术、网络技术和通信技术的发展和应用, 医院信息化已成为品牌实现可持续化发展和提高市场竞争力的重要保障。在新医院会计制度的指导下, 医院广泛吸收社会各界的优秀管理思想, 并结合自身发展历程, 积极优化现存的信息管理系统以适应医院改革的要求, 最终促使医院的管理朝着信息化方向发展。比如医院可以借助网络强大的功能建立属于自己的官方微信公众号, 从而方便病人挂号交费, 有效地节省了排队所占用的时间, 在一定程度上提高了医院的运营效率, 增加了社会的信赖度。完备的信息化管理系统有助于医院对各类药品、设备等资源的合理管理以及支配, 有助于提高医院的整体管理水平, 随时为医院的高层领导做出重大决策提供理论依据, 并且可以通过降低账目的错误率以及提供资源的存在状态, 对医院高效率的运营起到积极的影响。完善信息化管理系统, 需要医院从实际出发, 结合自身的管理现状, 立足社会的发展, 构建完善的信息系统, 建立属于自己医院的网络共享平台, 充分实现会计电算化, 提高系统对医院的管理水平, 实现医院自动化、智能化的管理。建立远程医疗信息系统, 与国际国内医疗接轨, 从而搭建起通往国际间的桥梁, 为医院的可持续发展提供信息保障。
(三) 整体提高会计人员综合素质
随着新医院会计制度的发展, 医院对高效成本管理的需求日益增加, 而成本管理体系正常运行的关键因素是要有高素质的会计管理人员, 从而指导医院成本管理工作有条不紊地进行。医院相比于其他企业对于会计人员的素质要求更高, 这是由于在医院成本管理的效果不仅关系到医院的社会效益以及经济效益, 而且关系到患者的切身利益, 所以医院在录用人才时要有具体的政策指导, 录用人才时不光要看会计人员的专业知识水平的高低, 同样要看他们的道德素养以及职业素养, 以便录用综合素质的人才, 提高医院的成本管理水平。对于医院的老员工, 员工本人要有随时更新自己, 用知识武装自己的意识, 要有敏锐的洞察能力, 时刻保持自己的步伐与社会的发展一致。作为医院一方, 可以通过定期举办讲座, 聘请外界专家来给本院会计人员普及会计知识, 会计人员通过与专家的相互交流, 从而得到知识以及思想上的汇通, 有利于提升会计的综合素质。要想将新制度更好地实施下去, 医院就要从各个方面综合提高会计从业者的素质, 加强对会计人员的技能操作能力培训, 从而提高会计人员在医院成本管理中的实用价值。
(四) 进一步完善医院成本的核算评价指标体系
一个完整的成本管理体系下一定设有一个成本核算评价指标体系, 这个体系使得成本管理控制更加趋于具体化以及整体化, 从而指导成本管理工作更加趋于规范化以及制度化。基于新医院会计制度的要求, 医院为了尽快适应新制度的发展, 需要进一步完善成本核算评价指标体系, 将医院所有的业务活动流程融入体系, 加之更加细致化的信息管理系统, 从而使得医院及时掌握医院项目的全面信息并指导着医院管理控制工作的全面开展。医院在完善核算评价指标体系的过程中, 要充分考虑自身的发展目标, 并结合实际医疗活动的开展状况, 随时做到更改体系中管理控制目标, 旨在构建一个灵活并且实用的成本核算评价指标体系, 促进医院的成本核算朝着规范化、精确化、高效化的方向发展, 有利于医院提高管理水平以及工作效率, 促进医疗卫生事业的蓬勃发展。
五、总结
总之, 医院要结合自身发展, 积极引进新医院会计制度来指导医疗事业的发展。新制度实施后要想取得成效离不开医院系统化的成本管理体系, 所以医院需要完善内部控制机制, 加强经济管理, 实行成本核算, 强化成本控制, 提高资金使用效益, 对医疗资源做到合理配置和有效利用, 并且加强对经济活动的财务控制和监督, 防范财务风险。此外, 医院还可以通过完善信息化管理体系、提升相关会计人员的综合素质、优化成本核算评价指标体系等方式间接优化成本管理体系, 为促进医院的可持续发展做出努力。同时, 新制度下完善的成本管理体系为广大人民提供一个良好的就医环境, 从而有利于人类健康的发展, 同时也实现了医院的价值。
摘要：随着医疗体制改革的不断深入, 医院财务管理方面全面实施新医院会计制度, 这就对医院的成本管理提出了新的要求。考虑到医疗事业的长远发展, 必须引导医院的成本管理走向制度化、规范化的道路。本文主要通过分析该制度下成本费用管理内涵, 探讨完善医院成本管理的必要性, 并结合对A医院在此方面实践的分析, 最终提出加强医院成本管理的措施, 为医院的长远发展开辟新路径。
关键词：新医院会计制度,优化,成本管理
参考文献
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[2]李衡.关于医院成本管理研究——在新《医院财务制度》下对省二人民医院成本管理进行研究[J].财经界 (学术版) , 2015, (29) :112.
一、成立手术（有创操作）分级管理委员会
以分管院长为主任，医务科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。办公室设医务科。负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师授权，定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
二、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（具体分级参见《全国医疗服务项目新手术类别》『1996版』，96版中为分类的手术参照2002版要求）：
1、Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂，风险度大的各种手术。
2、Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、Ⅱ类手术：及时难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、Ⅰ类手术：技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。
同时医院根据自身的能力与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。
三、手术及有创操作的准入管理
1、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。
（1）对手术医师开展Ⅲ类以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术服务及从事相关技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。
（2）对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由手术（有创操作）分级管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格予以授权。
（3）第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。
（4）各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。
（5）护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。
（6）手术（有创操作）分级管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评。
四、医师级别定义
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格，并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或或的临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
五、各级医师手术（有创操作）权限
各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及期世界能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。
六、手术审批权限
手术审批权限是指拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
1、常规手术
（1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。
（2）Ⅲ类手术由正、副主任或科主任审批。
（3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开站的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长待批。
2、疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。
3、特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（4）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（5）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
4、急诊手术
急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再足迹上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
5、新技术、新项目 设计新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
6、外出会诊手术
本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续、外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
七、具体实施手术的相关规定
1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。
2、术中紧急替代制度
（1）手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；
（2）若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或可主任报告，请求派相应的医师上台。
八、监督管理
1、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围，“手术范围”，必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
2、各级医师要严格按照指定的《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》进行手术。科室应严格按照本规定做好监督落实，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
3、医务科负责《手术（有创操作）分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。
4、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，给与警告、通报批评，手术资质降级，取消手术资格等相应处分。
5、出现下列情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。
（1）发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；（2）发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；
（3）发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人；（4）其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。
6、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。
重大疑难手术报告审批制度
为降低手术风险，保证医疗质量，根据医院实际情况，制定本制度。
一、重大疑难手术范围包括：
1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。
2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士民主党派负责人者。
3、各种原因导致毁容或致残者。
4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。
5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。
6、同一病人24小时内需再次手术者。
7、预后不良者或手术风险巨大者。
8、新开展或银镜的新手术，或重大探索性科研项目的手术。
9、邀请外院医师来院参加手术者。
10、本院职工接受四类及其以上手术治疗时。
11、其他非常规手术。
二、重大疑难手术报告、审批程序：
1、由可这人或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容冀鲁豫专用记录本，整理后以专业存入病历。
2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。
3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、数学课等手术相关科室充分做好术前准备。
4、经管医师填写《重大疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务科。
5、景观医师携带填好的《重大疑难手术审批单》和全套病历报医务科、分管院长审批。审批后《重大疑难手术审批单》存于病历中。
三、与挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务科及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。
临床路径管理制度
为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，根据医院实际，制定本制度。
一、成立临床路径实施领导小组，组长：业务副院长，副院长：医务科长，成员：部分职能、业务科室负责人。领导小组履行以下职责：
1、制定我院临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径的文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施；
二、各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：
1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验和财务等部门共同制定临床路径的文本;
3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订修改；
4、参与临床路径效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
三、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
四、具备临床路径实施应具备以下前提条件：
1、具备以病人为中心的服务标准；
2、临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；
3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；
4、关键环节具有质控保障；
5、紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。
五、临床路径实施强应当进行相关培训，培训内容应包括：
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
2、临床路径主要内容和实施方法；
六、临床路径应按以下流程实施：
1、经治医师完成患者的检诊工作，科室专家对住院患者进项临床路径的准入评估。
2、符合准入标准的按照临床确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径诊疗方案开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为期限提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组。
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给与配合的内容。
4、经治医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
5、执行临床路径诊疗后，执行人应在相应的签名栏处签名。
七、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严格的合并症、能够按临床路径设计流程的预计时间完成诊疗项目的患者
八、出现以下情况时，患者应当退出临床路径
1、在实施临床路径过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；
2、在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4、患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
九、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给与患者有效干预措施和治疗。
十、临床路径的变异是指在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应遵循以下步骤：
1、记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异情况内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应分析变异原因。
2、报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
3、讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
十一、领导小组对临床路径实施效果进行评估：
1、手术病人的评价应包括以下内容：
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
2、非手术病人评价应包括以下内容：
症瘕（子宫肌瘤）
一、组织管理 领导小组 1．组成： 组
长：屈兴玲
副组长：李秀玲
刘洪丽
王爱云
成员：吴宗真
储学贞
李婷婷
翟春杰
2．职责
1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行临床路径的总体部署，负责组织《症瘕（子宫肌瘤）中医临床路径》制定，组织临床实施工作。
2）负责及时传达和部署文件和精神，及时反馈各科室实施情况、要求和问题。
3）研究制定试点工作相关管理制度，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施，完善临床观察工作机制，组织对临床科室医务人员进行培训，指导并监督各科室开展工作。
二、实施计划
（一）培训
1．由领导小组成员讨论制定本病种试点实施方案。2．科室依据症瘕子宫肌瘤临床路径实施方案学习。
（二）组织实施 1．临床实施
1）科室实施临床路径观察工作，收集病例，填写临床路径表单，定期
进行疗效等分析评估。
2）科室每月对该病种中医临床路径实施工作开展情况进行检查，每月的1日上报本科室出院病例数、入路径病例数和出路径及变异例数。
3）科室于每月的2日将统计的入路径病例数及入径率上报到医院医政处，并组织召开领导小组会议，对路径实施情况做分析评估。
4）领导小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。3．分析评估
（1）科室对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时进行总体分析评估，书写性总结报告。
（2）领导小组每月召开一次路径实施工作总结座谈，总结科室工作情况，交流科室工作经验。在每月医政处组织的各临床科室实行临床路径总结交流会上，积极与兄弟科室沟通，吸收经验。
（三）评估总结、分析
1．领导小组于年底对各科室路径实施工作进行总结，并将总结报告报送医院医政处。
2．对科室实施临床路径工作情况进行分析、评估，形成总结报告。3．年末向医政处报送汇总表，并对路径执行情况进行汇总、整理、分析。
4．对路径及诊疗方案不断改进，以提高临床疗效。
妇产科
兴仁县人民医院临床教学工作管理制度
一、教学管理
（一）临床教学组织管理
1、医院临床教学工作由业务院长分管，科教科组织实施。
2、规划医院临床教学工作、制定临床教学工作制度、督促临床教学管理情况、部署医院教学任务、安排教学工作、检查临床教学工作质量、组织临床教学活动、研究临床教学方法、处理临床教学问题。
（二）临床教学管理规范程序 教学管理组织机构
（1）医院临床教学工作领导小组——主管教学工作的分管院长——科教科——带教老师。
（2）医院临床教学工作领导小组：医院临床教学工作的管理决策机构。（3）分管院长：管理全院的临床教学工作。
（4）科教科：具体组织实施全院的临床教学工作，协助具体组织教学任务与计划的实施，安排科室的教学任务、培训和考核等工作。整理书面材料，填写各类表格。
（三）医院临床教学工作领导小组
1、由分管院长、有关职能部门、临床等管理人员组成，为医院临床教学工作的管理决策机构。按实习大纲要求统一规划、组织、协调、督促教学工作，促进教学管理的科学化、制度化、规范化。建立一支机构合理、素质较高的教学管理队伍和带教老师队伍充分调动教学人员的积极性，不断提高带教老师队伍的政治、业务水平。兴仁县人民医院
3、制定本院的教学工作目标和教学工作计划，制定教学有关制度及管理措施，定期检查评估科教科、临床教学教研室的教学工作落实情况。
4、每年实习生来院前各召开一次教学工作会议，落实本的教学计划、教学准备工作。
5、随时了解并解决教学工作中存在的各种问题，听取各教研组、带教老师及实习生对教学工作的意见和建议，协调与教学有关的各部门的工作。
（四）科教科教学工作制度
1、为医院临床教学常设办事机构，设专职教学管理人员，根据临床教学工作规划组织实施全院的临床教学日常工作。
2、执行有关临床教学工作，制定教学工作计划和总结。审定临床带教老师资格。督促、考核教学相关工作的完成情况。
3、负责接纳安排实习生，制定实习计划和实施计划，安排实习生的岗前培训、医德医风教育、全院临床教学讲座、实习轮转安排、出科理论考试、实习结束前的考核鉴定等事宜。
4、负责与相关医学院校的有关教学事务的联系和协调等工作。每学年结束时完成优秀实习生和优秀带教老师的评选工作。
（五）教研室工作制度
1、设内科学教研室、外科学教研室、妇产科学教研室、儿科学教室、急救医学教研室、眼耳鼻喉科学教研室、皮肤科学教研室、影像学教研室、药剂学教研室、护理学教研室等教研室。
2、组织安排本学科的日常教务活动。推荐带教老师，负责对教研组带教老兴仁县人民医院
师的管理、指导和考核等工作。
3、负责实习医师在本科实习的日常管理、临床带教和出科时的理论考试和操作考核。按照安排完成全院临床教学讲座(理论大课)，督促完成教案。
4、教研室每月应进行一次针对实习生的临床小讲课。组织并规范教学查房，要求每月进行一次。组织本学科临床教学和病例讨论，原则上每两周进行一次。
5、完成全年本学科临床教学工作计划及年终总结。完成对临床带教老师的教学考核。
（六）教务活动制度及实习管理程序
1、重视教学工作，积极组织、部署、协调，保证教学质量。
2、将教学工作贯穿于医院日常工作中，加强教师队伍的建设，调动各级兼职教师的积极性。
3、医院临床教学工作领导小组每年根据医学院校的实习大纲，制定全院本的教学计划、各教研室制定本学科的教学工作计划，认真落实。
4、医院临床教学工作领导小组、科教科、临床教学教研室定期检查教学计划的执行情况。
5、建立健全临床教学工作管理规章制度及管理措施，完善各级教学人员职责。
6、医院临床教学工作领导小组、科教科及临床教学教研室随时了解并解决教学工作中存在的各种问题，听取教师及实习生对教学工作的意见和建议，协调与教学有关的各部门的工作。兴仁县人民医院
7、布置并落实有关教学执行情况，落实各教研室的临床教学安排情况。
8、每学年在实习生到院前一周，由教学领导小组检查教学准备工作、完成实习计划和实施计划。督促有关教研室做好教学工作准备，完成教学进度表和教研室有关教学活动安排。
9、实习生到院时，由科教科组织集中岗前教育，内容有：介绍医院情况、医德医风教育、病历书写规范、医院感染知识、安全医疗教育等。
10、实习生到岗后，由各教研组做好入科教育、医德医风教育、日常带教、实习生考勤、理论大课、临床小讲课、临床教学病例讨论、教学查房、诊疗操作指导、入出科的考试和考核等工作。入科教育由教研组教学秘书组织，时间半天。主要内容包括：科室的专业特色、带教医师情况、科室工作制度、医德医风教育和教学要求等。
11、医德医风教育制度：科教科每年开展针对实习生的医德医风教育至少1次；进行热爱祖国、热爱中国共产党、热爱社会主义教育；进行全心全意为人民服务教育；进行人道主义教育；进行公民道德和职业道德教育；进行医疗法律教育。
12、组织实习生对医院、科教科、各临床教学教研室和带教老师的教学工作进行评议。
13、完成教学工作计划和教学工作总结。积极组织各级教学人员撰写医学教育研究论文。
14、随时与相关医学院校取得联系，接受医学院校对教学工作的指导。
15、完成实习医师实习结束的医院考核鉴定。兴仁县人民医院
（七）理论大课及临床小讲课制度
1、各教研室临床业务讲座（理论大课）由各教研室组织，每月一次，每月的第一周星期三下午3：00-5：00举行。科室的临床小讲课由教研组组织，每四周组织一次，每月的第一周和下午3：00—5：00在所在科室的示教室举行。
2、根据各高校的毕业实习大纲和医院的教学进度表的有关要求，理论大课由科教科督导各教研室集体确定讲课题目、讲课内容和讲课安排表。临床小讲课由教研组集体备课确定讲课题目、讲课内容和讲课安排表，并报一份科教科备案。
3、理论大课及临床小讲课原则上由主治医师主讲，参加听课的实习医师和其他人员要签到，理论大课结束时应进行讲课质量评价。
（八）教学查房制度及流程
1、教学查房是临床教学工作的重要内容，是考察教学质量和教学效果的重要形式，由教研室组织，主治医师或副主任医师主持，每月进行一次，并做好相应的记录。
2、目的：是检查查房人员的教学意识、教学水平和教学效果。
3、要求：是通过对病人进行病情询问和规范的体格检查，根据病情选人报给各床教学教研室。经科教科和院临床教学领导小组研究确定，被评为优秀实习生的发给奖状，写入实习鉴定，发公函给学校，并适当奖励。
三、实习生管理
（一）实习医师管理制度 兴仁县人民医院
1、教育实习医师热爱医院，热爱所学专业，能以主人翁精神要求自己，把自己当成医院正式成员之一。严格按照实习大纲完成轮转实习，不许偏科实习，不允许无故旷课。
2、实习期间，不放寒暑假。星期天或节假曰休息需要根据所在科室的工作安排，需要上班、值班者应跟带教老师值班。
3、实习医师要求每个科室轮转少完成3份完整病历(用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《卫生部2010版病历书写规范》要求。
4、离开医院或因病、有事应办理请假手续，书面填写《请假审批单》由实习组长、科主任、科教科签名同意后方可离院，返院后要及时到科教科销假，不得口头请假，不得事后请假，不得代人请假，单科请假时间不得超过3天，累计请假时间不得超过15天。
5、实习生在科室实习期间，在科主任领导下，由科室教学秘书具体安排工作和学习任务，一般安排具体分管5-10张，在上级老师的指导下具体管理床位病人的日常医疗工作。
6、实习医师无处方权，不得擅自处理病人，临床诊疗活动必须在上级老师的指导下进行。
7、实习生出科前在科主任安排下应完成出科理论考试和操作考核，由教研室指定人员监考。
8、实习生出科前原则上由教研室集体讨论确定学生的总体成绩，出科鉴定评语集体研究，由科主任负责书面鉴定的签名。
9、实习结束前，教研室应及时将实习生的平时表现和考试考核结果汇总到兴仁县人民医院
科教科，结束时的总鉴定评语由科教科负责书写。
10、实习医师应严格按照科教科的实习安排进行实习，实习期间的考勤工作由实习组长、教研室和科教科共同监督考核。
11、实习期间一般不准请假。如必须请假时，应按规定办理请假手续。病假需持本院或二级以上医院出具的病假证明。因其他情况事假需提交书面请假审批单、1天以内由教研室负责人批准，2天由教研室负责人、科教科逐级批准，请假审批单存根所在科室和科教科各存一份。请假3天以上还应另须学校审批。不得口头请假或事后请假。
12、实习医师上班无故迟到或早退2次按旷课l天，旷课2天者，该科实习评定为不及格。累计旷课达3天，实习总成绩评定为不及格。累计旷课达5天以上退回学校，按有关规定处理。
13、因请假造成学习任务未完成者，须补实习并考试考核合格方能补写鉴定。
（二）实习医师职责
1、严格遵守学校和医院的各项规章制度。严格按照实习大纲的要求完成轮转学习。
2、热爱卫生事业，热爱医院，热爱所学习的岗位。积极主动学习有关医疗卫生法律法规并模范遵守。不违反法律法规，不违反医院规章制度。
3、尊重师长，尊重上级医师，尊重护士，团结同事。关心患者，同情弱者，尊重患者的隐私。
4、坚守岗位，积极主动工作。完成学习任务，具有从事所学专业的基本业兴仁县人民医院
务素质。
（三）实习医师医德规范
1、立志献身国家卫生事业，救死扶伤，实行革命人道主义，培养高尚的医学职业道德，以白求恩大夫为榜样，全心全意为人民服务。勤俭节约，爱护公物，廉洁克己，不借实习之便弄虚作假，谋取私利。对待病人如亲人，不允许为了因学习技术而增加病人疾苦，以致影响病人康复。严格保守病人的一切秘密和隐私，帮助他们解除因疾病造成的心理负担。
2、刻苦钻研业务，掌握医学科学基础理论、基本知识、基本技能，努力做到医德高尚、医术优良。
3、培养严谨的科学作风、严格执行医学技术操作常规。严格遵守医院的各项规章制度，尊重指导老师，认真完成实习任务。积极参加医护劳动和社会预防医疗工作，提高实践能力。
（四）实习医师书写病历要求
1、实习医师要求书定完整病历，每个科室轮转至少完成3份。
2、完整病历在病人入院后24小时内完成，标准参照《卫生部2010版病历书写规范》要求。
3、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。
4、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。实习医兴仁县人民医院
师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重新书写，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。
5、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。
（五）实习医师出科考核制度
1、实习医师按照实习大纲要求，服从科教科安排，到相应科室进行轮转学习，不得提前或推迟到科室。
2、实习结束前科室应组织对实习医师的理论考试，理论考试应采取闭卷考试。
3、实行带教与考核分离制度，由教研室负责人指定专人对实习医师进行考核。操作考核可考核实际临床操作能力，书写病历或病历分析，评分应实事求是，不打人情分或照顾分。
4、实习医师出科时的总成绩应由教研室主任主持，教研室成员集体评议。每个实习医师的各科室实习总成绩，各科室应另外书面报告科教科。
兴仁县人民医院 科教科
一、现代医院管理制度概述
管理学是重要的独立学科, 它是研究企业或者其他机构在运行过程中, 如何整合所有的资源, 建立科学的体制和制度, 从而使各项资源充分发挥出最大的作用的学科。它其实不仅仅是制度或者是阶级, 它是一项复杂的庞大由抽象的活动。现代医院的管理是指当前在新医改的形势下, 医院应当改变传统混乱的管理局面, 在新型的框架下进行的各种外部的和内部的资源整合。外部的整合包括处理好与国家、社会、政府、患者等等的关系;内部的整合包括建立健全医院管理体制, 完善各项制度, 使医院能够科学地向前发展。现代的医院管理制度具备下面的一些基本特征:首先, 突出医院是救死扶伤的重要场所, 充分发挥医院在治病救人方面应当起到的作用。即便是再科学的管理, 也不能忽视医院本身的性质, 医院的存在就是为了治病救人, 先进的管理制度脱离了这个宗旨, 就变得毫无意义;其次, 要符合全面建成小康社会的中国国情。当前, 中国的各行各业都在进行着日新月异的发展, 医院行业也不例外, 并且医院的发展必须跟社会跟经济的发展脚步相适应, 否则就不能够说制度是完善的、科学的;最后, 管理活动应当积极地创新, 要体现医院的特点, 也要充分地发挥各种先进技术和管理手段的应用。
二、现代医院管理制度的基本框架和未来发展
现代医院管理制度的基本框架应当是两个部分的有机结合, 其一是各种外部的管理, 指的是医院作为一个整体与外界各种因素相互联系, 相互作用产生的管理活动;其二是内部的管理, 是在医院这个整体内部进行的管理。
首先来看外部的管理创新。外部的管理对于医院来说具有极大的影响作用。外部的管理应当做到以下的几个方面:
第一, 充分地与新型的社会保障制度相结合, 探索出一条新型的医院管理模式。当前人民群众对于医院的普遍感受是看病难、看病贵。对于人民最基本的生命健康来说, 如果还需要高额的花费的话, 只能说这是不正常的现象。针对这个问题, 医院能够在管理体制上进行的改革应当做到两点, 一是尽可能地降低人民的看病成本, 适当降低服务的价格, 二是充分与社会保障相结合, 尽可能地减少人民的负担。
第二, 进行医院产权的改革。当前的医院公不公、私不私, 产权上十分混乱。公立医院的下一步改革应当明晰产权, 医院的所有者一定是国家和政府, 医院的管理者仅仅进行国家和政府授权下的具体活动, 同时设定多方位的监管, 将公立医院也放置到市场中去竞争。市场经济条件下, 有了市场的竞争, 才能够保证医院的良性发展。私立医院则是医疗卫生事业的重要补充, 能够极大地敦促公立医院改善管理质量。
其次要看医院内部的管理创新。内部的管理比外部的管理更为重要, 因为内因决定事物的发展方向, 只有内部管理科学完善, 医院才能够走上可持续发展的道路。
第一, 应当完善各项管理制度。对于医院来说, 人事管理、财务管理、信息管理、档案管理和安全管理都是十分重要的工作。对于人事管理来说, 应当建立起更强的竞争氛围, 对医院的相关工作人员进行必要的考核和奖惩, 改变现今只要进入医院就一劳永逸的局面, 这也是提升医院工作人员工作积极性的必要手段;对于财务管理来说, 既要有一定的盈利, 也要突出医院的公益性质, 建立起专业的财务管理体系, 在这方面医院的财务管理应当达到与企业相当或者更甚于企业的目标;对于信息管理和档案管理来说, 是在当前信息爆炸的时代, 要特别注意这两项工作, 用科学的信息管理和档案管理确保医院不会在市场竞争大潮中落后;对于安全管理来说最为重要, 要确保人民群众的生命安全, 推动严格的追责机制。
第二, 应当建立起医院的法人制度。传统医院的领导性质上类似行政领导, 强化了其行政职能而弱化了医院本身的特性。其实医院本身就是法人, 现代的医院应当充分落实医院的法人地位, 建立起相关领导负责的制度, 将医院管理者的权力进一步淡化, 而更加重视其义务, 维护未来医院的形象, 也确保我国未来的卫生事业能够稳定发展。
结语
当前我国的医院在运行过程中不断地出现各种问题, 严重影响了医院的形象, 也无法保证医院最根本的宗旨----治病救人的顺利进行。归根究底来说, 跟医院没有较为科学和完备的管理制度是分不开的。从本质上来说, 医院都应当是救死扶伤的重要场所, 不应当有太大的差别, 但是因为中国的国情和历史原因, 中国当前的医院并不能充分发挥自身的作用。
参考文献
[1]莫藜藜.医务社会工作[M].台北:桂冠图书股份有效公司, 2000.
[2]王卫平.医疗体制改革呼唤医务社会工作[J].医学与社会, 2004 (17) .
(4)用法用量不适宜的;
(5)联合用药不适宜的;
(6)重复给药的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况);
(8)其它用药不适宜情况的。
2、出现下列情况之一的处方为超常处方：
(1)无正当理由的大处方的;
(2)无正当理由开具高价药的;
(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的;
(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的;
(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的;
(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。
第四章 管理措施
第七条 管理方式以总量控制(全院及各科室药品使用比例)、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
第八条 将全院药品收入占总收入的比例控制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。
第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。
第十条 分级管理
(一)医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的`比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。
(二)各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
(三)药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。
(四)临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比;执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药(含中药饮片、中成药)时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
(五)临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书;同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
(六)使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。
(七)加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。
第十一条 检查考核
(一)医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。
(二)医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：
1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历;
2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师;
3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室;
1 临床路径产生的背景及我国应用现状
1.1 产生背景
“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期, Shoemaker认为:“将医疗护理标准化是有益的, 可促进服务的完整性, 还能评估患者的病程及治疗的效果, 同时也是一种教育的工具”[1]。20世纪80年代, 美国政府为了降低失控的医疗费用增长, 提高卫生资源的利用率, 正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制 (DRGS-PPS) 限制了医院补偿。即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用, 与实际服务成本无关。在这种情况下, 医院为了达到既控制医疗服务成本又不影响服务质量, 特提出了临床路径这一概念。1985年, 美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径, 并证实可以有效地降低医疗费用的快速增长。临床路径由此受到美国医学界的重视, 并不断发展成为既能贯彻医院医疗质量标准, 又能节约资源的标准化治疗模式。目前, 在美国约有60%的医院已经应用[2]。20世纪90年代以来, 在英国、澳大利亚、日本、新加坡等发达国家的应用也逐渐增加, 病种也逐渐从外科向内科、从急性病向慢性病、从单纯临床管理向医院管理扩展[3]。
1.2 国内的应用现状
1998年以后, 北京、天津、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径, 在保证医疗质量, 控制医疗成本方面做了有益的尝试。首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭、阴道分娩四种疾病进入临床路径[4]。实施临床路径后, 住院天数下降了24.68%~31.96%, 平均住院费用下降了16.59%~58.31%.近年来, 推行临床路径管理的医院逐年增加, 关于临床路径的综述和临床研究报告逐渐增多, 相关理论研究也越来越成熟。以“临床路径”为关键词, 搜索中国期刊全文数据库, 1998年—2005年得到相关文献431篇, 2006年—2010年得到相关文献1978条。
2009年12月, 卫生部颁布了22个专业122个病种的临床路径, 确定14个省73家医院作为试点医院, 各省也确定了省级试点医院。卫生部《2011年公立医院改革重点工作安排》要求要加快推进临床路径管理, 扩大实施医院范围, 病种数量增加到300个, 覆盖绝大多数常见病、多发病。
2 临床路径在管理中的作用
实施临床路径管理, 可以使疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持, 能够保证诊疗护理过程的科学性、严谨性, 提高服务质量, 保证医疗安全, 促进科室间的合作, 优化医院和科室的管理流程, 提高工作效率。
2.1 保证医疗质量
(1) 临床路径是由相关专家共同研究制订的最佳治疗方案, 实施临床路径管理可以规范医护人员的诊疗行为, 避免医疗处置失当, 增加患者医疗的一致性。 (2) 临床路径作为一种诊疗过程标准管理的工具, 为质量控制提供了较为理想的条件。首先, 通过临床路径标准化以及变异情况的记录与分析, 可以实现对临床诊疗过程的实时控制、反馈;其次, 通过汇总与分析预期结果与实际结果的差异, 可以查找诊疗过程存在的问题, 有益于及时修订医疗护理计划, 为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 (3) 明确职责, 使每名医务人员清楚各自在医疗过程中所扮演的角色。 (4) 高质量的医疗服务可以同时降低并发症发生率和患者的再住院率, 使医疗质量得到提高。
2.2 控制医疗成本
(1) 医务人员依据临床路径开展规范的诊疗活动, 减少和控制不必要的医疗服务, 提高工作效率, 控制就医成本。 (2) 通过评估分析, 为相关部门提供改进质量和成本效益所必需的关键信息, 以帮助改善资源利用。 (3) 通过临床路径的实施, 发现患者就医诊疗过程的“瓶颈”, 及时改进医疗服务流程, 控制医疗成本, 减轻患者负担。 (4) 缩短平均住院天数, 降低住院费用。2010年我院共有1 370例患者进入临床路径管理, 与2009年同期相比, 平均住院日下降2.21 d, 同期全院平均住院日下降0.14 d, 手术患者术前等待时间降低1.23 d, 平均医疗费用降低557.27元, 平均抗生素费用降低140.13元。
2.3 提高医院管理水平
(1) 通过临床路径可以避免过度或无效的医疗行为, 引导医师依据合理的过程开展医疗工作, 促进医务人员医疗行为的规范化, 提高管理水平。 (2) 促进医院多部门间的合作[5]。临床路径每一步的实施都需要临床科室与相关辅助科室如检验科、放射科、麻醉科等共同完成。临床路径的实施可以很大程度上促进医院各部门的合作, 促进相关科室改进工作流程, 减少患者不必要的等候时间, 从而提高医院整体服务效率。 (3) 通过设计临床路径也可以弥补个人知识的不足, 提高医务人员的整体技术水平。 (4) 患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解, 主动配合医疗工作, 促进医疗工作的顺利进行。
2.4 尊重患者的知情权, 提高患者满意度[5]
(1) 增加患者的参与意识, 患者知道在什么时候做什么检查, 在什么时候出院等与疾病密切相关的信息, 增加主诊医师和患者沟通的时间, 可以在一定程度满足患者的知情权。 (2) 通过临床路径可以减少医疗成本, 提高治疗效果, 使患者少花钱、看好病, 提高患者的满意度。
3 临床路径的相关问题
临床路径尽管有许多优点, 但也存在一些问题, 还需要不断完善和发展。主要体现在:
3.1 可进入的病种少, 相对单一
临床路径选择病种的原则是:费用高、变异少、患者多, 但在复杂疾病中使用的成本效益和临床效果目前仍处于探索中。主要是由于临床路径针对的是特定的患者, 复杂病种患者之间的个体差异较大, 规定统一的标准治疗方案非常困难, 而且在实施中要识别患者治疗中大量的变异。对这些变异的处理会大大增加工作量, 产生的成本效益可能反而会降低。
3.2 相关人员的消极态度
(1) 部分医生目前并没有真正认识并接受这种诊疗模式, 积极性不高, 参与意识不强。他们认为临床路径的实施对于医生来说意味着缩小了自主诊疗的空间, 限制了医务人员的临床思维和创新能力。 (2) 国内目前绝大部分医院绩效管理仍然把经济收入作为重要的参考指标, 医务人员的收入直接与经济收入挂钩。实行临床路径, 控制成本就等于主动压缩个人收入, 这也是造成医务人员不愿意甚至反对实施临床路径的原因之一。 (3) 实施需要一定的时间和费用, 需要计算机辅助等条件, 许多医院一时也难以达到。信息系统的支持是推行临床路径的关键, 实践证明, 纯手工操作, 不但增加了医生的工作量, 还给路径的质量控制和变异分析带来了困难, 难以实现医疗质量持续改进的最终目标。从理论上来讲, 越是基层越需要这样的规范, 但基层医院一是缺乏资金, 二是缺乏有经验的专家, 所以不少医院院长还不愿意接受这种新的管理模式。
3.3 临床路径强调医患双方的沟通
医生制定的方案需要患者的签字, 而有时患者不合作可能导致方案的放弃;再就是要与循证医学相结合, 而循证医学在我国的普及还远远不够。
4 实施临床路径的展望
随着中国经济的快速增长, 医疗技术的日趋现代化, 罹患慢性病的老年人口不断增加和人民群众对健康与长寿期望的提高, 这些因素共同导致医疗资源的过度利用和高成本, 这使得政府对卫生事业的改革迫在眉睫。美国花了20年时间所取得的经验———临床路径, 值得我们借鉴和在应用中直接获取成果, 因为它满足了医院、患者、保险三方面的需求:缩短平均住院日;合理支付医疗费用;按病种设计最佳医疗和护理方案;提供高质量、高效率的服务, 这正符合我国医疗卫生改革的总体目标——以比较低廉的费用, 提供比较优质的服务, 不断满足人民群众基本医疗需求, 因此很有必要结合我国卫生体制改革的实际情况, 制订和实施具有中国特色的“临床路径”。从长远来看, 虽然我国医院管理者和医务人员对临床路径的这一质量管理方法还比较陌生, 但是, 随着医疗服务逐步走向第三方按病种付费, 我国加入WTO以后, 外企介入医疗卫生服务行业等情况的出现, 将会使医疗市场的竞争更加激烈。医院要在激烈的市场竞争中谋求自身的生存与发展, 必须要在质量管理方面寻找先进的方法与模式。临床路径作为一种病种质量管理的现代化模式, 必定会逐步得到我国医院管理者和医务人员的认同和接受, 并使其自身得到不断的完善和发展。
参考文献
[1]张伟英.临床路径概论[J].上海护理, 2002, 5 (1) :72-74.
[2]过栋, 祁国阳, 胡建伟.临床路径在医疗质量管理中的应用与思考[J].江苏卫生事业管理, 2005, 16 (3) :24-26.
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[4]陈峰, 辛丽丽.医疗体制改革形势下实施临床路径的思考[J].中国医院管理杂志, 2003, 23 (5) :29-30.
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院于2010年7月开始开展CAP临床路径管理工作,选择开展临床路径管理工作前后以“肺炎”为第一诊断收住院的患者为研究对象,其中2010年1月至2010年6月按住院顺序每月抽取前10例共60例为对照组,2010年7月至12月为过渡期,不纳入分析,2011年1月至6月纳入临床路径且无变异完成的CAP患者共93例为研究组。
病例的选择符合中华医学会2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1],其中:对照组入组标准:(1)第一诊断必须符合社区获得性肺炎诊断且CUBE-65评分为非重症;(2)当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的诊治;(3)由主管医师判断符合出院标准后出院。研究组入组标准即纳入临床路径管理且无变异顺利完成整个路径:(1)第一诊断必须符合社区获得性肺炎诊断且CUBE-65评分为非重症;(2)当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的诊治;(3)研究组排除标准:当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间需要特殊处理或者因其他疾病诊断导致社区获得性肺炎住院时间延长或住院费用增加时;因患者个人原因需提前出院而退出临床路径。
1.2 研究方法
采用回顾性分析的办法,调取两组患者的病历,统计各个患者住院天数、住院费用、药费、治疗效果,将结果输入EXCEL整理;调取患者出院时填写的满意度调查表计算患者满意度。该调查表为问卷调查表,内容包括对医护人员的态度、专业知识水平、治疗有效性、医院工作流程及软硬件设施共20个条目,每个条目设5个维度,包括很满意、基本满意、基本不满意、不满意及未涉及。得分计算方法为:很满意为1分,基本满意为0.9分,基本不满意0.5,不满意为0分,未涉及为0分(且不计入总条目数),满意度等于实际得分/总有效条目数×100%。
1.3 统计学方法
将所有数据导入SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料以(χ—±s)表示,均数比较用t检验,P>0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
经统计,对照组患者60例,其中男性33例,女性27例,年龄(45.67±18.66)岁;研究组共有患者93例,其中男性43例,女性50例,年龄(50.68±17.51)岁。两组患者性别、年龄比较无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
2.2 两组患者观测指标对比结果分析
注:*组间比较,P<0.05
通过统计两组患者的住院天数、住院总费用、药费及药占比,可以看出,实施临床路径管理后,住院天数、住院总费用、药费及药占比均比实施前有明显下降,其中药占比下降达4.53个百分点,两组之间的差异具有明显的统计学差异(表1)。此外,通过两组之间治疗效果的对比,发现两组之间治愈率也有统计学差异,其中治疗组的治愈率达91.4%,明显高于对照组。患者对医疗服务的满意度则由对照组的91.91%升至95.16%,两组之间的差异也是很显著的(表2)。因此可以认为,实施临床路径管理后,可以在保证原有疗效的基础上,明显减少患者住院时间,降低住院费用和药物费用,且患者对医疗服务的满意度较前明显增高。
3 讨论
临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术,所做的最适当的有顺序性和时间性的医疗计划,以缩短康复时间,减少资源浪费,是服务对象获得最佳的医疗服务质量[3]。与临床指南相比,临床路径细化了医疗过程,关注过程中的重点环节,注重对过程中无效行为的控制,具有高度的时效性。通过对社区获得性肺炎患者实施临床路径体现了以患者为中心,患者从中获益,通过护士向患者讲解临床路径表,让患者知道自己应该享受的医疗护理服务项目,事先了解诊疗的基本情况,知道何时可以出院,需要花费多少费用等,减少了患者的思想顾虑,以积极的心态配合治疗。同时,患者在接受治疗、护理和宣教中,既治愈或缓解了病情,还学到了预防保健知识,增强了患者的参与意识;增进了医护患间的沟通;保护了医患之间的合法权益;实现了患者对医护工作的有效监督[4]。因此,通过实施临床路径,患者及家属具体了解了诊疗的详细过程及时间安排,使患者积极配合,促进了医患之间的交流和沟通,满足了患者的知情权,从而使医院的医疗服务质量得到不断的提高。
实践证明,在三级医院实施临床路径管理后可明显缩短相同病况患者平均住院日及减少住院费用,加强医护患合作,提高了患者满意度,且促进了医疗服务的持续改进,保障医疗安全,减少医疗纠纷[5,6,7]。但是实际上,有相当一部分的社区获得性肺炎患者是在基层医院治疗的。相对于三级医院,基层医院技术水平偏低、设备条件较差,患者的经济压力较大,文化程度偏低。那么,在基层医院实施CAP临床路径管理后的情况又是怎么样呢?陈奕翩等[8]通过对基层医院实施CAP临床路径管理前后的患者诊治情况对比发现,路径实施后,患者因为得到规范的诊疗以及疗程的保证,导致实施临床路径后平均住院日较实施前延长,平均住院费用实施前后无明显变化,但平均药费较前明显减少,与三级医院出现了不同的结果。
本院同样为基层医院,2011年6月通过广东省二甲医院的评审。本研究采用了本院实施临床路径前后相同季节就诊患者的资料进行分析,得到了与三级医院研究相似的结果[5],平均住院天数、平均药费及药占比均有明显下降,且疗效及患者满意度无下降,只不过住院天数、住院费用及药费等数值均明显低于三级医院,这与韩丹丹[9]的研究结果相一致。他们[9,10]认为,同样的疾病,好转率无统计学差异的情况下,三级医院的医药费用明显高于二级医院是由于三级医院作为科研、教学及医疗一体的医疗组织,在治病过程中存在很大的沉没成本,而这部分沉没成本又没有国家财政的支持补偿,就转化为病种医药费用。因此,通过本研究的数据,我们应该意识到合理利用医疗资源,首先就是要做到合理收治患者,对患者来说,小病常见病,基层医院完全有能力治疗的时候,没有必要到三级医院去治疗;对卫生行政及医疗工作者来说,如果把三级综合型医院的更高级别更优质的医疗资源用在常见病的诊疗上是对医疗资源的极大浪费。因此,完善不同级别医院之间的互相转诊制度,可以一定程度上实现医疗资源的合理利用。
总之,通过对基层医院实施CAP临床路径管理工作前后的患者诊治资料的分析,证实了实施临床路径管理后,规范了社区获得性肺炎患者的诊疗,既可保证疗效及患者满意度,又可以一定程度上减少平均住院天数,减少住院费用,促进医疗资源的合理利用,是值得在基层医院推广的工作模式。
摘要：目的 通过对基层医院社区获得性肺炎患者临床路径实施前后资料进行回顾性分析,评价临床路径应用于基层医院临床工作的实际效果。方法 选择实施临床路径管理前后两个年度住我院内一科诊断为社区获得性肺炎患者为分析对象,将住院天数、住院费用、药占比、治疗效果、患者满意度等五个指标作为评价指标,进行对比分析。结果 实施了临床路径的患者与未实行这一方法的患者之间在住院时间、住院费用、药占比、治愈率及患者满意度方面均有显著性差异(P<0.05)。结论 实施社区获得性肺炎临床路径后,可以明显规范社区获得性肺炎的诊治,既可保证疗效,又可降低住院时间、住院费用及药占比,且患者对医疗服务满意度明显提高,值得在基层医院推广应用。
关键词：社区获得性肺炎(CAP),临床路径,基层医院
参考文献
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[8]陈奕翩,雷元金,李贵林,等.社区获得性肺炎临床路径管理在基层医院的实施效果分析[J].海南医学,2011,22(14):12-14.
[9]韩丹丹.二级医院和三级医院单病种管理实施效果的比较研究[J].卫生软科学,2011,25(6):430-432.
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