87例急性脑出血微创穿刺治疗的临床分析

脑出血又称脑中风, 属于高血压患者中较为常见的脑部并发症。其诱发因素多为脑动脉硬化、高血压、颅内血管畸形, 多与情绪、肢体用力有关, 有数据研究很多患者躲在活动中突然发病。而临床上脑出血的发病是非常迅猛的, 主要表现为失语、肢体偏瘫、意识障碍等神经损伤, 具有病情急、险, 死亡率高的特点。出血量较少的患者一般采取保守治疗, 对于血肿大的患者则多采用开颅手术治疗, 但其对患者的损伤较大, 且预后不理想, 随着微创技术的发展, 其开始被广泛应用于临床治疗, 笔者为进一步研究微创技术在急性脑出血患者中的应用价值, 选取了2003年8月—2008年4月采用微创穿刺治疗急性脑出血87例, 取得一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共87例, 其中男47例, 女40例, 年龄36~80岁, 平均62岁;发病时间为1 h~3 d, 有高血压病史者72例, 入院时血压 (140~220) / (80~130) mmHg。入院均行颅脑CT检查证实脑出血, 出血位于基底节区60例 (其中破入脑室16例) , 脑叶出血15, 丘脑出血7例 (破入脑室4例) 。手术前Glasgow昏迷评分12~15分13例, 8~11分33例, 6~8分以下27例, 3~5分14例。出血量20~40 mL30例, 40~60 mL34例, 60 mL以上23例。

1.2 手术方法

脑出血微创穿刺粉碎清除术治疗指征[1]: (1) 脑叶出血≥30 mL; (2) 基底节区出血≥30 mL; (3) 丘脑出血≥10 mL; (4) 脑室出血, 引起阻塞性脑积水, 铸型性脑室积血者; (5) 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量, 但出现严重神经功能障碍者。术前均经患者家属同意并签署手术协议书。使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针, 根据CT诊断确定血肿中心的颅表定位, 并标示出外侧裂、中央沟等体表标志, 避开脑的主要功能区和重要血管, 在无菌操作下, 局麻成功后, 用电钻将穿刺针穿通颅骨, 送至血肿区域, 拔出针芯, 盖上盖帽, 用注射器从侧管抽吸, 边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向, 同时缓慢深入, 直至血肿中心区域。首次清除量为血肿的1/3~2/3。抽吸完毕后注入尿激酶1万~2万U, 夹闭2~4 h后开放引流。术后复头颅CT, 根据情况重复抽吸1~3次/d, 至血肿基本清除后拔除穿刺针。术后给予适当降颅压, 调整血压, 防止并发症及支持治疗。

2 结果

该组置管引流 (5.4±3.5) d, 拔管前复查CT血肿基本消失或明显减少者72例, 血肿变化不大或增大15例, 其中再出血6例。穿刺术后因颅内高压行开颅手术清除血肿和/或去骨瓣减压9例。87例病人术后6个月进行随访, 疗效评定按GOS分级:良好28例、中残33例、重残15例、植物状态6例、死亡5例。

3 讨论

急性脑出血为临床神经内外科常见的急危重疾病, 出血量少一般为保守治疗, 而血肿量大的患者往往需手术治疗[2]。与传统的开颅手术治疗相比, YL-1型微创血肿清除术具有明显的优点[1,3]: (1) 操作简单、创伤小, 符合现代的微创外科理念; (2) 可在局麻下床边进行, 用时短, 无需特殊设备, 实际工作中较为实用, 在一定范围内代替开颅手术进行颅内血肿清除; (3) 通过人工抽吸及液流正压冲洗粉碎血肿取代机械式粉碎血肿, 便于控制抽吸时负压和速度, 保持颅内压的相对稳定, 有利于防止再出血; (4) 利用尿激酶的降解作用液化血肿, 使血肿快速彻底清除; (5) 治疗期间患者头部活动不受限制, 护理和观察方便, 术后可随时复查头颅CT, 了解血肿清除情况。尽管操作简单、方便, 但在有些方面仍然要引起高度重视。该研究总结分析87例急性脑出血微创穿刺治疗经验, 对以下相关问题进行分析探讨。

3.1 急性脑出血微创穿刺术的手术时机

理论上认为越早清除血肿, 继发性损害越少, 功能恢复越快。但超早期手术易导致再出血, 目前一般认为以出血后6~24 h为最佳时机[1]。这一原则主要适用于发病后中等量以下血肿者, 但对于出血量大, 有明显中线移位, 具有脑疝趋势或已有脑疝患者, 应立即手术。临床经验表明通过穿刺手术能在很短时间内缓解颅内高压, 明显减少脑的继发性损害。术后意识状态好转和瞳孔散大回复接近正常者, 往往效果较理想。对于血肿量过大或已错过早期脑疝处理时间者, 及时的穿刺手术为后续的开颅手术争取了时间, 也能挽救部分患者的生命。

3.2 穿刺前后的血压调控

急性脑出血患者入院时往往伴有血压高, 尤其是出血量较大者更明显。急性脑出血后血压明显升高与颅内压增高有关[2]。随着微创穿刺手术在短时间内颅内压的改变, 血压亦将明显波动。血压过高, 穿刺中、后再出血率高。血压过低, 脑血流灌注不足加重脑损害, 故较平稳降血压在微创穿刺手术前后尤为重要。在手术前后采用短效的降血压药如硝普钠微泵静脉方法, 起效快、易调控, 根据血压高低调整微泵输入量使血压维持在160~14090~100 mmHg之间。血肿抽吸后密切观察血压变化, 可停用硝普钠或换用其他降压药。另外手术前后适当应用镇静药物有助于血压的观察和处理。

3.3 术后再出血的预防及处理

再出血是穿刺抽吸术后的严重并发症[4]。关键在于预防减少发生率。除了常见的控制高血压, 行血肿抽吸时宜轻柔、负压不宜过大, 首次抽吸血肿总量不宜过多等方面外, 建议血肿较大时选择CT值比较低的偏血肿中心区域作为穿刺的靶点, 可以在首次穿刺时排出血性液体和液态血肿, 避免对凝固血块直接过大副压抽吸, 减少术后再出血。另外对术前有出、凝血功能明显异常者, 疑为脑血管畸形及脑动脉瘤出血者禁用[3]。一旦发生再出血立即用肾上腺素冰生理盐水冲洗, 局部注射凝血酶或立止血[5]。经处理后仍新鲜血液从引流管流出, 判断有活动性出血, 即施行开颅手术。本组置管引流 (5.4±3.5) d, 拔管前复查CT血肿基本消失或明显减少者72例, 血肿变化不大或增大15例, 其中再出血6例。穿刺术后因颅内高压行开颅手术清除血肿和/或去骨瓣减压9例。87例病人术后6个月的随访结果也较为满意, 但是我们建议应用微创穿刺治疗急性脑出血时, 常规做好开颅手术的必要准备, 以保证穿刺后不能制止出血的患者快速实施开颅手术, 以保证患者的安全。由于病例数量有限仅供同行商讨借鉴。

摘要：目的 探讨微创穿刺术治疗急性脑出血的临床价值和注意事项。方法 87例急性脑出血患者应用CT定位穿刺点, 在局麻下行YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿刺抽吸并配合尿激酶溶解血凝块及冲洗引流。结果 血肿基本消失或明显减少者72例, 血肿变化不大或增大15例, 其中再出血6例。穿刺术后因颅内高压行开颅血肿清除血肿和/或去骨瓣减压9例。87例治疗结果按GOS分级:良好28例、中残33例、重残15例、植物状态6例、死亡5例。结论 采用微创穿刺技术治疗急性脑出血, 具有快速、微创、疗效确切及易掌握等优点, 但在微创穿刺术的手术时机、穿刺前后的血压调控和术后再出血的处理等方面要高度重视。

关键词：脑出血,微创术,LY-1型穿刺针

参考文献

[1] 胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创穿刺粉碎清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:3.

[2] 杜建新.出血的外科手术治疗进展[J].中国脑血管病杂志, 2006, 3 (4) :183-186.

[3] 贾保祥.经针穿刺治疗颅内血肿[J].中华神经外科杂志, 1996, 34 (2) :104-106.

[4] 张敏, 晁志文.脑出血继续出血114例临床分析[J].实用神经疾病杂, 2005, (5) :45-46.

[5] 吴渝宪, 王伟文, 杨世柏, 等.脑出血微创治疗的临床疗效观察[J].重庆医学, 2004, 33 (10) :1452-1454.