医院内传染病防控与医院感染管理
[摘要] 目的 探讨医院感染管理在医院内传染病防控中的地位和作用，并对下一步如何在医院感染管理工作中加强医院内传染病防控作用中提出了自己的看法。 方法 通过检索医院感染管理和医院内传染病防控文献，结合自己的实践经验，分析探讨医院感染管理在医院内传染病防控中的地位和作用，不足和改进的措施。 结果 在规章制度上，《传染病防治法》和《医院感染管理规范》都明确了医院内需要有专门的部门负责医院内的传染病的防控，疫情汇报等工作。医院感染管理是医院内传染病防控的主要管理单位，是疾病预防控制中心在医院内防治传染病的预防控制和执行机构。在实际工作中，医院感染管理科负责医院内传染病疫情的汇报，监督，报告等工作，并且在如SARS，H7N9禽流感等大规模的传染病中发挥着预警、监测等作用。 结论 充分发挥医院感染管理人员在传染病预防、控制、监测、报告、预警及监督检查等工作方面的作用，是医院快速有效防治传染病的重要保证。
[关键词] 传染病防控；医院感染管理
[
Prevention and control of hospital infectious diseases and hospital infection management
WANG Liping
Department of Infection Management,General Hospital of Tonghua Mining (Group) Limited Liability Company, Baishan 134300,China
[
[Key words] Prevention and control of infectious diseases; Hospital Infection management
严重急性呼吸道综合征（SARS）疫情及H7N9禽流感的暴发及防治过程，暴露出我国各级各类医院在传染病防控方面存在的诸多问题，如何加强传染病的防控及应对突发性公共卫生事件，成为各级卫生管理人员深刻思考的问题[1-2]。2004年12月1日起开始施行的《中华人民共和国传染病防治法》要求各级医疗机构必须严格执行原卫生部规定的管理制度，防止传染病的医源性感染和医院感染[3]。
利用知网、万方医学网、谷歌学术等检索医院感染管理和传染病防控相关的文献，例如2006年原卫生部颁布的《医院感染管理办法》，2004年国务院修订的《传染病防治法》等来调查医院感染管理的情况[4]。
1 传染病防控是医院感染管理的职责
在《中华人民共和国传染病防治法》以及《医院感染管理规范》这两个传染病管理相关的法律法律中，明确规定了医院在发生传染病疫情时的职责和义务[5-6]。《医院感染管理规范》中规定：医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。《中华人民共和国传染病防治法》中第十二条规定，医疗机构必须执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范。防止传染病的医源性感染和医院感染应当确定专门部门或者人员，承担传染病疫情报告，承担本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。因此，医院感染管理科是CDC在医院的实施单位，是连接医院与CDC的桥梁[7-8]。
2 医院感染管理在传染病防控中的作用
2.1 监测和疫情报告
医院感染管理的首要任务就是应对各种突发性传染病及传染病进行监测，预警，并且分析收集医院内感染的数据，进行流行病，病原学调查，然后将疫情汇总报告给CDC。医院感染管理不仅只承担了本院的传染病的防护任务，还通过与地方CDC的联系，为本地区传染病的监控和防护提供辅助作用[9]。
2.2 防止院内交叉感染
按照《传染病防治法》的要求，医院感染管理科应做好与医院感染有关的危险因素的监测、安全防护、消毒、隔离，帮助医务人员建立自我防护意识。执行严格的消毒隔离措施，并且对各科室的消毒情况进行监督管理[10]。医疗废弃物必须严格分类收集，感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物、药物性废弃物及化学性废弃物不得混合存放收集，及时送到医疗垃圾处理中心，避免医疗废物流失，确保医疗安全[11]。
2.3 对医务人员进行传染病相关知识的培训
按照《传染病防治法》第十条的要求，医院感染管理科对医务人员定期进行传染病防治知识的培训。培训的内容包括传染病相关的法律法规，诊疗规范，医院内传染病防控的工作流程等。主要目的是提高医务人员的自我防护能力，以及指导患者及其家属防护的能力[11]。在《医院感染管理办法》中，医院感染管理部门主要职责的第五条是“对传染病的医院感染控制工作提供指导”而《传染病防治法》提出传染病防治，要突出“预防为主”。
2.4 负责调配传染病防控的物质资源
医院感染管理科还承担着负责医院内防控物备的调配工作，包括紫外线灯，消毒液，防护口罩，防护服等，以备不时需要。在突发公共卫生事件及传染病发生时，医院感染管理科负责向医务人员以及患者及其家属调配医疗防护物资等。
3 加强传染病防控，医院感染管理工作的体会
3.1 需要根据实际情况，不断完善医院内传染病的防控策略
随着SARS、H7N9禽流感等新型传染病的出现，传统的传染病防护策略已经不适应新形式的发展，并且医院感染管理科成为医院的一个重要科室不久，从业人员的业务能力亟待完善。我们需要根据在实践中遇到的问题，发现问题，解决问题。不断完善规章制度、法律法规，不断完善我们防治医院内传染病的策略。
3.2 加强重点环节的传染病防控
ICU、手术室、供应室、内镜室、产房、口腔科等是医院感染和传染病发生的重点区域，重点鼓励这些科室的人员参加感染和传染病相关知识的培训，严格规范医疗器械的消毒灭菌过程，严格规范医疗废弃物的处置过程，提高医务人员的防护意识[12]。
3.3 传染病的防控是一个长期的过程
传染病的防控是一个长期的过程，医院无时无刻都暴露在各种感染源下，坚决杜绝“运动似”消毒防护工作，把传染病的防护工作当作医院感染管理的一个长期任务来抓。
综上所述，医院传染病防控是医院感染管理的重要的工作内容，防控传染病和降低医院感染率，将大大提高医疗质量和医疗安全。
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（收稿日期：2014-03-15）
作者：王丽萍
【摘要】 目的 研究分析护理管理对于防控医院感染的作用与效果。方法 从护理管理的每个环节来进一步加强护理感染控制组织结构建设，规范护理人员无菌操作技术，提高护理人员的理论知识水平，以及手卫生依从性，强化多重耐药菌患者的管理，进一步推进医院信息化实时监测。结果 医院感染的发生率从2009年的4.2%下降到2012年的2.3%，手卫生依从率以及环境卫生学监测合格率都有明显的上升。结论 加强护理管理对于预防和控制医院感染具有比较重要的意义。
【关键词】 护理管理;医院感染;预防和控制
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.08.411
近几年医院感染事件的发生率在不断提高，这对于医院的声誉造成了一定的影响，同时也破坏了社会稳定。在医学界，医院感染还是没有完全解决的问题，目前其已经成为一种公共卫生问题，也普遍受到人们的关注[1]。医院的护理人员对于医院感染具有一定的责任，其承担着很多医疗操作，所欲对于预防和控制医院感染，护理人员需要承担的更多。护理人员的护理工作在各个环节的操作质量决定了预防和控制医院感染的质量。在本次研究中探讨分析护理管理的各个环节来加强护理感染控制组织结构建设。
1 加强组织结构建设，制定并且完善规章制度
1.1 制定和完善相关规章制度，同时严格落实 需要依据医院感染的相关管理法律、规范和标准要求，同时制定出并且完善医院的各项相关制度，职责以及操作流程。医院需要制定科室医院感染的工作管理手册，医院感染的预防和控制标准操作规程[2]。护理部门需要加强对护理工作的督查力度，每个月需要对各个临床科室督查，同时需要通报在督查中发现的各个问题，并且对这些问题进行探讨、分析和反馈，还需要对此进行纠正，对科室的整改纠正情况进行效果评价。各个临床科室需要加强自查自控，并且保障各项制度落实到位。
1.2 加强组织结构建设，发挥护理感控网络的作用 根据相关医院感染管理要求，在医院感染管理委员会的指导下，由科主任、护士长、监控医生以及监控护士组成的科室医院感染防控小组进行完善管理，充分发挥好医院感染管理三级网络的作用，责任到人[3]。
2 加强护理管理措施，提高感染控制力度
2.1 加强对于护理人员的培训，同时强化感控意识 医院的新进或者实习护理人员进行岗前培训。主要培训护理人员的无菌操作技术、手卫生、多重耐药菌隔离原则以及医疗废物的处置流程。对护理人员的专业知识需要进一步强化，可以进行知识培训班的形式，并且定期进行检测。还可以举办宣传周以及张贴海报的形式进一步宣传和强化，要让每一位护理人员提高医院感染意识。
2.2 遵循无菌操作流程 无菌技术是每一项护理操作的基础，每个操作环节和过程都需要做到无菌处理。护理人员不论是采取侵入性操作还是非侵入性操作，都需要严格遵循无菌操作流程。对于中心静脉置管、气管切开、留置尿管等等护理操作更加需要做到避免感染的危险，切实遵循无菌操作的相关流程。
2.3 加大宣传力度从而提高护理人员的手卫生依从性 洗手对于医院感染的预防和控制是一个非常简便和有效地措施。根据相关制定规章的相关内容，提高护理人员手卫生的依从性需要提高手卫生设施的便捷性和效果[4]。医院的病房和诊疗区都需要配置好感应式水龙头以及抗菌、干手设施。医院还需要加强对医护人员的宣传培训，在医院医护工作站的电脑屏保上设置手卫生的宣传标语。可以拍摄手卫生的宣传片来加强护理人员对于手卫生的重要性，在电梯口贴上手卫生的宣传标语，从而营造手卫生的氛围，加深护理人员对于手卫生的意识。
2.4 严格落实消毒隔离制度 预防和控制医院感染的重要措施为消毒和灭菌。护理人员需要深知消菌灭毒的重要性，遵守相关原则，对于进入人体的医疗器具都要进行严格的消毒灭菌，对于接触皮肤黏膜的医疗器具也必须消毒灭菌[5]。对于空气、物体表面、消毒剂以及消毒灭菌物品都要有相关记录。护理人员还需要对相关器具进行检查和督查。
2.5 加强多重耐药菌患者的管理，防止院内传播 医院需要制定多重耐药菌隔离制度，优化监控流程，对多重耐药患者需要提醒医生开接触隔离医嘱，并且在患者床尾挂接触隔离标识，在床头放置手消毒剂以及遵照医嘱对患者进行接触隔离相关措施，做到有效预防和控制剁成耐药菌在院内的传播，从而从根本上保证患者的安全。
3 结 果
医院感染的发生率从2009到2012年在不断下降，2009——2012年的医院感染率分别为4.2%、3.7%、2.6%和2.3%。手卫生依从率以及环境卫生学监测合格率都有明显的上升。环境卫生学监测合格率从2009年的73.8%上升到2012年98.7%，手依从性从2009年的14.7%到2012年的41.2%。
4 讨 论
在进行医院感染控制时也会出现一系列的问题，在医院感染知识培训不充足会导致护理人员对于防范控制医院感染的意识不足，护理人员可能会因为工作繁忙而忽略了护理操作的技术。对于出现的这些问题都需要进一步进行完善[6]。护理人员需要严格执行无菌操作才能够防范细菌耐药问题，护理人员的各项操作技术的规范性和准确度也直接关系到医院感染率和患者的健康安全。總而言之，加强护理管理对于预防和控制医院感染具有比较重要的意义。
参考文献
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作者：许丽 许萍
摘要：OKR全称为 Objectives and Key Results，即目标与关键成果法，是一套明确和跟踪目标及其完成情况的管理工具和方法。2019至2021年医院感染管理科运用OKR方法用于医院感染管理培训，将医院感染管理培训目标分解为基于培训任务的关键成果来衡量和支撑目标，以有效地利用目标来驱动和引导绩效管理，最终通过聚焦目标的全过程来实现促进全院医务人员掌握医院感染防控相关知识，将医院感染防控相关知识运用到临床实际操作中，减少医院感染发生率。
关键词：OKR;医院感染管理培训;绩效管理
2019年9月江苏省卫健委印发了关于《江苏省医疗机构感染防控知识强化培训工作方案》的通知，要求全省各级医院需开展感染防控知识的全员培训与考核，并对培训效果进行追踪与成效的评价，我院全体医务人员在医院感染管理科组织下于10月中旬参加了由江苏省人民医院牵头开展的“四步法”感控全员培训活动。
1. 医院工作人员感染防控相关知识培训面临的问题
2020年新型冠状病毒肺炎疫情席卷全球，医院感染防控相关知识培训越来越受到重视。医院感染管理科结合近年以来医院感染培训所遇到的问题：
1.1 医院感染防控相关知识培训的内容多
1.2各级各类医院工作人员对培训的接受程度不一。
1.3 醫院工作人员对医院感染防控知识培训缺乏积极性
2. 设定医院感染防控知识培训的任务和目标
医院感染防控知识的培训主要是提高医院人员对于医院感染防控知识的知晓率并将相关知识运用于临床实践中，针对这个总体目标，我们设置的任务和目标如下：
2.1 医院感染管理工作人员提高对医院感染防控知识的认识水平
2.2 医院感染防控知识培训覆盖全体医院工作人员
2.3对各级各类医务人员及各部门科室开展针对性培训
2.4 对培训结果进行考核督查，运用于实际工作中
3. 实现途径及实施时间轴
医院感染管理工作人员负责进行对全院工作人员进行医院感染防控知识培训的及医院感染防控工作落实情况的监督，因此，医院感染管理工作人员对相关知识的认识水平对于医院感染防控知识培训极为重要。
3.1实现途径及时间轴
3.1.1 针对医院感染管理科工作人员的培训
3.1.2针对医院工作人员的培训
针对医院工作人员的工作特点，我们编辑了院感学习手册、利用OA、杏林医院感染监测平台、多科协同AMS会议、现场讲解等方式进行了多样化的培训。
3.2全员培训：江阴市人民医院感控全员培训持续改进项目
3.2.1 计划(Plan)
3.2.1. 1对象 本院全体医护人员，以科室为单位，共50个科室，大致分为9个部门。
3.2.1. 2方法 整个活动的实施分四个阶段：
3.2.1.3 评价标准 在第一、三、四个阶段实施完毕可以在后台统计本阶段参与人次、不合格人次及合格率。
3.2.1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件，计数资料组间比较采用方差分析，配对样本组间比较采用成对样本T检验，两个变量的相关性分析采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
3.2.2.执行(DO)
3.2.2.1 第一阶段摸底排查阶段，全院9部门平均合格率为82.97%，低于平均合格率的部门为外科、观察室及五官科(表1)。9部门合格率作单因素方差分析，F=0.672，P=0.712，总体均数之间的差异无统计学意义。
3.2.2.2第二阶段全员学习阶段，通过OA、医院感染管理平台、院内微信群等方式发放感控“应知应会”知识手册(电子版)，医院感染管理科、医务部、护理部等职能科室及各科主任、护士长进行宣传并督促全体医务人员学习。
3.2.2.3 第三阶段不限次数练习人均练习次数统计，全院9部门人均练习次数2.66次，练习次数最多的为儿科，平均人均练习5次。
第三阶段全院9部门平均合格率为89.25%，合格率最高的前三位是行政、儿科及内科(表2)。9部门合格率作单因素方差分析，F=1.292，P=0.278，总体均数之间的差异无统计学意义。
第三阶段各部门的合格率与人均练习次数作Pearson相关性分析，r=0.428，P=0.003，具有一定的相关性。
3.2.2.4第四阶段全院9部门平均合格率为98.42%，合格率最高的前三位是行政、妇产科及内科(表3)。9部门合格率作单因素方差分析，F=0.706，P=0.684， 总体均数之间的差异无统计学意义。
各培训阶段作配对样本t检验，第三阶段合格率与第一阶段合格率作配对样本t检验，t=3.231，P=0.002，具有统计学意义。第四阶段合格率与第一阶段合格率作配对样本t检验，t=6.215，P=0.000，具有统计学意义。
3.2.3检查(Check)
根据“四步法”全员培训的内容及各部门参与率，合格率情况及考试得分情况，参与率越高的科室最终考核成绩较摸底成绩提高越多，我们针对参与率低的的科室，结合我院考核与奖惩规定给予了考核。
面向医务人员的医院感染预防与控制的培训是防止医院感染的一项十分重要的工作，通过培训使医务人员掌握了医院感染相关的基本知识和技能，提高医务人员对医院感染工作重要性的认识，指导临床工作，做到“知行合一”。医院感染管理部门对全院职工开展了“四步法”感控培训活动，借助于现已普及的智能手机，使医护人员可以充分利用碎片化的闲暇时间学习、实践感控知识，取得了显著的成效。
第一阶段药学部和行政部门对感控知识积累的基础水平最好，与这两个部门领导的重视程度有关。
第二阶段学习过程中，儿科人均练习了5次，位居各部门之首，合格率明显上升，与他们的努力学习密不可分。
第三阶段各部门的合格率与人均练习次数作Pearson相关性分析得出相关系数为0.428，P<0.0.5，具有统计学意义，即合格率与人均練习次数具有一定强度的相关性，说明练习次数越多取得的成绩相对较好。
第四阶段考核阶段全院9部门平均合格率为98.42%，九组总体均数差异无统计学意义，但是与第一阶段平均合格率82.97%相比显著提高，差异具有统计学意义。
3.2.4.处理(Action)
通过“四步法”感控全员培训活动，我们了解了新的学习医院感染防控知识的新方法，新平台。对于2020年的新型冠状病毒肺炎诊疗方案与防控方案、WS/T 313-2019医务人员手卫生规范、杏林医院感染实时监测系统的使用方法等培训均利用了此类学习方法，大大提高了培训参与率、全员知晓率、培训效果。同时，我们结合分层次各级各类人员培训、专科现场培训、院感监控医师或护士的及时反馈，解决医务人员学习过程中产生的疑惑。医院感染管理及相关部门科室工作人员共同努力解决院感制度、预案或SOP在执行过程中遇到的实际问题。
3.3各级各类人员培训
3.3.1 每年组织3-4次全体监控医生及护士参与的专门培训。
3.3.2 针对新进职工开展岗前培训;针对工勤人员进行相关培训。
3.3.3 针对重点部门的的重点环节流程采用线下培训、多部门协作AMS会议、现场演练等方式开展针对性培训。
4.总结
通过培训使医务人员掌握了医院感染防控知识和技能，提高医务人员对医院感染工作重要性的认识，做到“知行合一”，不断提高临床工作人员对医院感染防控知识的熟悉程度，体现医院感染管理科用“脚步丈量医院感染管理工作”。与医务科、护理部等协同进行医疗质量检查，并及时再培训、整改，实现闭环管理。
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作者：赵茹
多重耐药菌病人的医院感染防控措施
近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在我院内的传播，保障患者安全，特制订本防控措施。
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
指定“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
微生物室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌时应第一时间报告医院感染管理科和病人所在的科室。
三、预防和控制多重耐药菌传播措施
医院感染管理科制定《感染或携带多重耐药菌病人的隔离措施》，并督促落实，预防和控制多重耐药菌传播的具体措施如下：
(一)加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
1
(二)严格实施隔离制度和措施
发现感染病人时：
1.尽量隔离于单间,也可与其他同种多重耐药菌感染或携带患者共居一室; 2.进入隔离房间或接触该病人时须戴手套;
3.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时,需要加穿隔离衣; 4.离开病人床旁或房间时,须把防护用品脱下;
5.脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手; 6.该病人周围物品，环境和医疗器械，须每天清洁消毒;
7.该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒;
8.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用; 9.不能专用的物品如轮椅，在每天使用后须消毒;
10.尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度;
11.连续3个标本(每次间隔>24h)均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离; 12.如有任何疑问，请随时与院医务科或医院感染管理科联系。
(三)切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生管理
加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒;对患者经常接触的物体表面、设备设
2 施表面，每天进行清洁和擦拭消毒;出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，按《感染或携带多重耐药菌病人医院感染防控措施》执行。
四、加强抗菌药物的合理应用
认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、加强对医务人员的教育和培训
对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
2009年1月
一、加强医院管理
1建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。洁净手术室三区划分明确,四通道禁止交叉混用，物品摆放有序，环境清洁无杂物。
2 每日常规物表消毒应在净化系统运行前进行;接台手术可在净化系统运行下进行。
3 医护人员进入术间必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，外出时更换外出服及鞋，非本室工作人员未经许可不得进入手术室。
二、严格执行消毒灭菌流程
1 无菌包包装、存放符合要求，标识无缺项、无过期;无菌柜(架)每周消毒一次，方法正确;接触无菌包前必须洗手或手消毒。
2 严格无菌技术操作，外科刷手、戴帽子、戴口罩方法正确， 3 仪器表面的清洁消毒，如吊塔、麻醉机、监护仪、输液泵、 频繁接触的仪器表面按钮、C型臂、听诊器、血压计等用75%乙醇擦拭或按说明书进行消毒，接送车一人一用一消毒。
4 外科手刷手时间不少于10min，方法正确，无菌巾干手，手消毒方法正确，手刷高压灭菌。
三、规范隔离技术
手术病人术前应做HBV、HIV、HCV等有关指标检测，阳性患者有标记，安排在隔离手术间进行，标本按隔离要求处理，术毕应当对手术间环境及物品、仪器等严格进行终末消毒。
四、减少侵袭性操作：
在必须导尿时，应选择毒性小、感染率低的硅胶气囊导尿管，严格无菌操作，
五、加强医疗废物管理
1 医疗废物分类收集、标识明确，密闭通过污染走廊运送至污物间，液体废弃物通过专用池倒入下水道(有污水处理系统)或者消毒后倒入下水道，每日清洁消毒容器。
2 做好及时回收、分类，严禁将医疗废物混入生活垃圾。 3 标识规范，设有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。 4 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。 5 传染性废物套双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)，产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告
1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。
2、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并登记在《医院多重耐药菌监测报告、处置表》(附件1)并报院感办。
3、院感办每天到微生物实验室收《医院多重耐药菌监测报告、处置表》，然后到科室指导接触隔离工作。
4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《医院突发医院感染事件应急预案》的要求处理。
二、控制措施
临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师(质控医师)和护士(质控护士)应积极配合。
(一)遵守无菌技术操作规程
在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时应当避免污染，减少污染的危险因素。
(二)严格消毒隔离措施
1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。
3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
4、分组护理：应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，必要时戴防护面罩。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
6、对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。
7、进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。
8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
9、感染者或携带者应隔离至连续2个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
(三)加强环境卫生的消毒
对于收治多重耐药菌患者和定植患者的房间，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天使用500mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，每日1次。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。
(四)加强抗菌药物的合理使用
因根据细菌微生物的培养结果合理选择抗菌药物，严格掌握用药指征。当医院感染为质粒暴发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。
(五)严格遵循手卫生的规范
在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者血液、体液、分泌物后、摘手套后，接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时。
(六)医疗废物的管理
锐器置锐器盒中，生活垃圾用双层黄色垃圾袋包装，其余医疗垃圾放置在黄色医疗废物专用袋中集中收集后进行无害化处理。
三、监督、处罚
院感科每天按照检验科填报的《医院多重耐药菌监测报告、处置表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并与科室负责人进行沟通。对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。
科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《医院医院感染管理规范》进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。
一、我国近期若干医院感染暴发事件
(一)深圳市妇儿医院手术切口感染事件
1、事件情况：
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件 ，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局 。
2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 .
3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理 ，赔偿患者损失。
4、反思：
(1)医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实 。
(2)没有及时报告，减少损失。
(3)对有关医院感染管理的各项规定执行不力 。
(4)有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005% 。
(5)部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。 (6)没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的购入、配制、使用和效果进行监测。
(7)深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
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(二)安徽宿州医院白内障手术感染事件
1、事件情况：
2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。
2、处理结果: (1)取消宿州市立医院二级甲等医院称号 . (2)主刀医生被吊销执业证书 . (3)宿州市立医院院长被免职 . (4)重罚宿州眼球事件当事医院 ，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对相关责任人做出严肃处理。
3、反思：
(1)手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、设施等均不符合要求。
(2)手术器械清洗灭菌不合要求。 (3)对手术室感染管理缺乏。
(三)西安交大一附院新生儿感染死亡事件
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡 ，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
(四)天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件
1、事件情况：
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响 .
2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷
(1)漠视工作要求，存在安全隐患
(2)责任意识淡化，管理工作松懈(该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患 ，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂 )
2 (3)建筑布局不合理，基本条件不完善
(该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要)
(4)忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识
(未按照《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施)
(5)消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷
(该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷 )
处理：
3、 免去蓟县卫生局局长、党委书记职务;撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务;免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
4、反思: (1)增强责任意识，提高工作执行力
(2)加强医院管理，确保医疗安全
(3)强化院感防控意识，提高工作应对能力
(4)规范行政审批，加大管理力度
(五)山西两医院发生患者因血液透析感染丙肝事件 :
1、事件情况：47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西
3 煤炭中心医院进行血液透析。
2、原因: (1)缺失有关规章制度 (没有针对血液透析感染管理，制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程 ，血液透析室的管理十分混乱 ) (2)我国近期若干医院感染暴发事件
(3)重复使用一次性血液透析器(重复使用一次性血液透析器，甚至重复使用一次性血液透析管路)
(4)存在诸多交叉感染的隐患(对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确)
3、反思：
依法执业、建章立制、规范管理;医院管理者和医务人员的医疗安全意识应增强，对预防和控制医院感染的工作措施应加大执行度力;加强对基层医疗机构、企业医院感染控制工作的监管。
(六)其它暴发事件
1、事件情况：
----1991年，11月某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡。
----1992年9月某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。 ----1993年3月，某市医院14名新生儿苛萨奇B型病毒感染，10名死亡。 ----1993年，某市妇儿医院44名新生儿苛萨奇B型病毒感染，15名死亡。
一、我国近期若干医院感染暴发事件
----2001年，某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯杆菌血液感染。 ----2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。
----2008年，10月吉林大学第一医院ICU综合病房8名患者陆续发生鲍蔓氏不动杆菌感染。
2、暴发事件分析： (1)引起感染的病源菌 ----鼠伤寒沙门氏菌 ----苛萨奇病毒 ----结核分支杆菌
4 ----绿脓杆菌 ----鲍蔓氏不动杆菌 (2)感染的科室 ----新生儿室 ----重症监护室 ----手术室 (3)感染的途径 接触传播为主 传播方式 ----共同来源 ----带菌者传播 ----交叉感染
(4)以新生儿感染发生率最高
⊕感染来源广(新生儿免疫功能低对病源体普遍易感) ⊕易感因素多
内在：免疫功能，生物屏障，胎龄，出生体重，病情严重程度。 外在：静脉内置管，全胃肠外营养，机械通气，药物，病房环境。 ⊕病情变化快
⊕易聚集或流行(与共用医疗器材，环境，生活用品接触机会多) ⊕医院配备工作人员少，工作忙，未进行前瞻性监测。 ⊕流水线护理操作，忽视手卫生
⊕病房空间狭小，空气不流通，病人密度大 ⊕医护/患儿比例
3、医院感染是难免的 关键是： ----早防范 ----早发现 ----早控制
(二)从感染暴发看监测、预防和控制
5 监测：是防控医院感染的“眼睛” ----医院感染病例监测系统 ----病区医生，护士报告 ----临床微生物室报告 ----其他
(一)监测的目的：
1.发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素。
2.建立医院感染发病率的基线。
3.发现暴发，一旦确定散发基线,可以据此判断暴发。 4.评价控制效果。
5.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制制度。 6.调整和修改感染控制制度。 7.为措施的有效性提供证据。 8.进行不同医院间控制效果比较。
(二)预防和控制
1、制定规则，全员参与 (1)与器械相关的感染 1)血流感染 2)尿路感染 3)呼吸机相关肺炎 (2)与操作过程相关感染 手术切口感染
(3)与环境污染相关感染
----针对相关因素制定预防、控制措施 ※控制感染经诊疗器械、器具的传播 ----减少不必要的侵入性操作 ----确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌 ※控制感染经医务人员诊疗活动的传播 ----实施标准预防
6 ----在标准预防基础上实施额外预防 ----规范各种与感染相关的诊疗操作 ----合理使用抗菌药物和免疫抑制剂
2、控制感染的环境危险因素 ----建筑(分区、流程、材料) ----通风、空气流向、红旗净化 ----医院环境卫生 ----医疗废弃物
3、预防和控制要求
应建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
----应当严格执行对医疗器械，器具的消毒隔离工作技术规范。
----应当制定具体措施保证医务人员手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业防护降低感染危险因素。
----应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障职业安全。
----使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具符合国家有关规定。 ----按照抗菌药物应用原则加强抗菌药物的合理使用与管理，加强耐药菌的监测。
----制定感染暴发的报告、控制、处理流程。
4、注重人员培训
----应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度。 ----医院感染专业人员应当掌握医院感染预防与控制工作的专业知识并能承担医院感染管理和业务技术工作。
----制定并实施对各级各类技术人员，管理人员、工勤人员的培训计划，对全体人员培训医院感染相关法律法规，工作规范和标准、专业技术知识。 ----医务人员必须掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实感染管理制度、工作规范和要求。工勤人员必须掌握有关部门医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。
l从宏观上看医院感染防控方面存在的问题
1.某些行政管理文件的严肃性不强，存在规范不统一的情况。比如尿路感染UTI规范执行过程中，部分分科室留置尿管尿道口护理每日清洁1~2次，一部分科室尿管尿道口护理每日用碘伏消毒1~2次。坚持“留置尿管尿道口护理每日清洁1~2次”观点的理由是执行感控科要求，坚持“尿管尿道口护理每日用碘伏消毒1~2次”观点的理由一是执行护理操作规范，二是某大医院进修学习也是这样执行。
国内的《医院感染诊断标准(试行)》是2001年发行的，至今没有更新过，十多年过去了，对临床显然已没有实际的指导意义，如内镜室感染防控规范，参照卫生部2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。《美国CDC/NHSN医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准(2009年版)》，对临床诊断很有实际指导意义，操作性强。主要表现在以下几个方面，感染分类明确;感染诊断具体，但炎症指标有点少，并没有提及PCT、白介素、CRP等;该诊断标准是写给监测人员看得，并非临床医生;诊断较依赖微生物培养结果，并首先考虑临床医生做出的诊断。
美国的NHSN(National Healthcare Safety Network)监测系统所遵循的感染定义和诊断标准每年都有更新。其中把肺炎(包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE(呼吸机相关事件)等几个重要的感染部位单独发行了疾病定义和诊断标准，其他系统的感染另外独立发行，并对监测人员配套了非常详尽的监测指导手册，以保证NHSN诊断标准的一致性，尽量减少主观感染，提高数据的可靠程度。
2.不同地区或同一地区不同医院发展不平衡。目前，2015年各级医院绝大多数按照2006年卫生部发布的《医院感染管理办法》,要求建立了独立的医院感染管理科。刘思娣、李春辉等的《中国医院感染管理组织建设30年调查》结果显示，99.39%(164/165)的医院设立了医院感染管理科。但仍有极少数医院，主要是二级医院，床位数≥1000，仍未配置独立的医院感染管理科，医院感染管理工作人员数量不足，不能满足基本医院感染管理任务需要。
3. 人才队伍参差不齐，继续教育还需加强。我国医院感染管理工作组织建设及人员配备仍存在的问题。专职人员数量的增加跟不上医院床位数增加的幅度;各地区医院感染管理组织建设不平衡;专职人员队伍不稳定，流动性大;未设独立的学科，后备力量不足;专业知识涉及学科多、广，难以全部掌握;医院感染管理人员仍未受到重视，感染防控措施执行力不够;与国外医院感染管理建设仍有一定的差距，因此，需要医院领导的高度重视，落实医院感染管理办法与医院感染监测规范的要求，配备合适数量的专职人员，满足开展医院感染管理工作的需要，切实开展医院感染监测与防控，以及更多感控人的努力，进一步推动中国感染控制事业的发展和进步。
II从微观上谈医院感染防控的缺陷
1.医院管理者和医务人员对医院感染的危害性认识不足。 2.人为因素增加医院感染发生率。 3.医院感染防控组织机构不健全
美国医院感染管理运行模式
1管理组织体系健全感染疾病科与国内部同，没有独立的病区，因为感染患者分散在全院各个病区，感染疾病医生也称为顾问医师，负责全院感染性疾病患者的会诊，制定诊疗方案及随访。有一名感染疾病医师担任医院流行病学感染控制主任。
2 优化的人员配备和明确的岗位职责有的人员配备主要是根据医院规模、重症患者数确定，无硬性指标。医院感染管理科医师主要的职责是负责全院感染性疾病会诊、感染疾病门诊及医院感染管理，要求有丰富的经验能够解决感染控制工作中的问题，有良好的沟通协调能力。感染控制护士称为即流行病学护士，其职责主要是医院感染监测，观察和评估效果，职业暴露和暴发的调查，咨询和联络。部分医院护士有一项特别权利，她们有权利开护嘱，开始或停止感染患者的隔离，其他医院需要医师开医嘱;有权利在暴发调查时，采集医务人员的标本。
3高素质的医院感染控制护士医院感染控制护士是医院感染管理工作的主力军，医院感染管理的常规工作主要由感染控制护士完成，如有特殊情况则上报主任协调解决。医院无强制规定感染控制护士必须获取美国感染控制者学会(APIC)的资质证书，但鼓励考取。因为感染控制护士入职时对学历、工作经历、工作能力会高于其他护士，所以薪酬待遇也是高于普通临床护士。在美国护士分6级，每级根据工作年限分13等，感染控制护士的起点为5级，最高级别为6级，即执业护士。
4全面科学的医院感染管理手册建立健全的制度是工作质量的重要保证。制定了全面、科学、实用性和操作性强的医院感染管理手册。在医院内部网络发布并进行适时的更新。医院管理手册的内容包括JCI认证标准，患者安全目标、标准预防、常用物品的清洁、消毒、灭菌、环境清洁卫生、年度感染危险因素评估以及各种标准化操作指南等。
5充分发挥作用的医院感染管理委员会医院感染管理委员会主席是医院流行病学感染控制科主任，组员为各相关科室负责人。委员会会议每月1次，1年>9次;会议有签到及记录;每次会议均会发上次会议纪要及本次会议主题;会议内容为当月的感染控制工作分析，及需要协调讨论的工作。委员会会议的特别之处不仅是医院感染管理科进行工作汇报，相关科室也需汇报自己在感染控制工作中的落实情况及数据分析。医院感染管理科主任每季度还需要参加医院的医疗质量管理委员会会议，患者安全会议及医院抗菌药物管理委员会会议等。 6完善的医院感染监测网络信息化管理系统，2008年开始全美所有医疗机构均可申请加入美国医疗安全网NHSN。该网络每年针对系统上报的监测数据进行分析，得到发展趋势，以便对下一年进行指导。 同时为了能从任何一所医院得到具有可比性的调查数据，NSHN对调查方法的指标进行了严格的定义，保证了数据的质量和可信度。医院自身也拥有非常系统、完整性、标准化和规范化的电子病历系统，为感染控制护士提供了有力的数据支持，提高了工作效率和效果。医院感染监测包括流感监测，结核监测，多药耐药菌监测，ICU监测，手术部位感染监测，MRSA筛查。手卫生依从性调查，主要由指定一名临床管理人员完成，每月上报医院感染病例，感染统计分析，感染控制护士每季度在调查隔离执行情况时主动观察手卫生依从性。
医院感染监测方法，美国现在不做现患调查及全面综合性监测，主要是目标性监测。感染控制护士充分利用先进的计算机网路系统，以病区为单位，查阅患者的电子病历，微生物的具体结果，是否有隔离护嘱、病程记录、体温、检查结果、单间病房还是两人间、诊断、主管医师护士、已住院日、判断同一病区是否存在多种病例感染有相同细菌等。若有特殊感染时，感染控制护士将及时深入病区做现场调查。监测的结果按照规定上报各部门，如法定传染病上报州卫生管理局，医院感染病例上报NSHN系统，并通过NSHN系统统计分析，每月在院感委员会上报告监测结果，分析是否需要改进工作或评价结果;监测结果书面反馈给临床负责人，不反馈给具体医师，病房将某些结果张贴在宣传栏内供大家学习改进。
7医务人员培训医务人员医院感染知识培训主要分为在职人员、新员工、保洁人员3类。在职人员的主要培训方式是充分利用内部网培训及考核，查看其浏览量及时间，并在网上答题考核，针对特殊问题开展讲座培训。新员工由感染控制护士培训，每2周一次，主要内容是标准预防，培训方式是看视频，做题约40分钟。保洁人员的培训根据需要安排，1天培训3场，主要内容是环境清洁的重要性，如何防护，清洁方法及要求。培训有签到、发放资料、考核;培训后，颁发培训证书，一式三份，一份医院感染管理科留存，一份培训者留存，一份交部门领导。新员工及进修人员，岗前培训后均收到各部门的培训证书，经考核合格后，将收齐的培训证书交给相关部门，方可进入临床。
匈牙利医院感染的防控情况
1医院感染管理部门高度重视医院感染的防控工作
(1)医院感染管理部门制定了医院隔离计划、政策、无菌技术标准、使用抗生素的规定、医疗垃圾处理的规定.医院还制作了各部门消毒隔离措施的小册子发给每个医护人员,以便在工作之余随时学习. (2)建立了医院感染管理体系,实行医院感染管理分级监控网络.各级组织明确职责,发现问题及时上报反馈,层层把关.每半年组织重点部门讨论医院感染发生情况1次,对有感染症状的患者,认真做好记录并做环境卫生学监测、细菌培养(包括病室空气管道培养),由医院感染质控组和医生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出现感染流行立即隔离患者,并上报卫生部以及流行病中心.流行病中心有一个专门记录感染发生率的数据库,以备医院组织医院感染讨论会时比较医院感染发生率. (3)医院重视医院感染控制培训,医院设有专门负责医院感染培训的医护人员,主要负责感染控制基础理论、基础知识、基本技能的培训,培训对象包括医护人员、实习人员、工勤人员.每年组织重点部门进行流行病学培训2次,每月组织医护人员感染控制培训1次,每周组织手卫生培训2次. (4)医院感染管理人员每天到各个部门检查院感防控工作, 查看消毒隔离工作是否到位、手卫生依从性、医疗废弃物处理是否合理,发现问题及时改进. 1.2医院洗手设施完善医院所有洗手设施(包括患者洗手间)的水龙头都是感应式的,都配备消毒洗手液及一次性干手纸巾.病房走廊以及 ICU 每位患者床前的墙壁上都安放快速手消毒剂,以便医护人员及患者随时洗手,避免了交叉感染.
1.3医院感染防控工作非常程序化、标准化医院设有专职的消毒人员,每天对各部门的所有工具进行消毒,消毒后做卫生学检测.对出院、转科、病死患者的终末消毒,也是由这些专职人员来完成的. 医院每个病房都有通风系统,每日定时进行空气消毒.
1.4医疗废弃物处理更合理和环保医院除了在治疗室设置医疗垃圾桶外,而且每个病房也分别设置了医疗垃圾桶,每个垃圾桶上面都有明显的警示标志.承装损伤性医疗废弃物的利器盒是由瓦楞纸材质制作的,既环保又节约了成本.
1.5医院的消毒供应中心布局合理、宽敞明亮,消毒灭菌过程井然有序医院消毒供应中心是由人工清洗区、器械包装区、高温消毒灭菌区、低温消毒区、消毒物品存放区组成.每个区域都有独立的房间, 宽敞、明亮、干净、整洁.无菌物品存放区设有温、湿度计,保证室温在18 ~ 22℃,相对湿度小于70%. 各种物品分类清楚,标志明确,并按物品的属性、材质和用途有序存放,用标签标明物品的名称、规格、和失效期,便于查找和出库,每一类物品的数量都有明确记录.对清洗干燥后的器械粘贴各种带颜色的标志,每一种颜色都代表一个部门,以免造成各部门的器械混用.消毒灭菌后的器械装载在机器人专用柜子内,由机器人经专门的电梯和通道送往医院各个部门.
1.6医院环境卫生非常干净整洁匈牙利建筑大多是古老的欧式建筑,我们参观的5所医院也不例外.虽然建筑有些老旧,但是每所医院的环境都非常安静整洁,看不到一丝尘土,没有死角,到处窗明几净.医院的保洁员每天定时对所管辖的区域进行清洁、清扫,清洁车上备有清洁和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭区域也都有明显标志.
1.7外科手术患者术前及术后的消毒隔离工作非常讲究以心脏移植术患者为例,术前对患者及家属进行消毒隔离重要性的宣教,并且指导患者如何进行消毒隔离.新入院患者洗手必须用消毒洗手液,做清洁时戴手套,必须吃熟食,不能喝自来水(欧洲的自来水是可以直接饮用的),只能喝瓶装水,建议患者及家属进行疫苗接种.入院后直至出院3 ~ 4个月内,患者全部改变生活方式,严格规律生活, 单间隔离,家属看患者时必须戴口罩,一些小物品如书、花朵、小动物都不能进入房间,每天对房间及卫生间都要进行消毒,经常换洗床单、被罩、毛巾,患者不能到公共场所去.在2010年该医院实施了263例心脏移植术,其中有10例患者发生感染,发生率为3.8%;2011年该医院实施了417例心脏手术,其中有2例患者感染,发生率为0.47%.感染发生率是呈逐年下降趋势,医院感染防控工作做得比较好. 国内有些医院(偏远地区以及一些民营小医院) 医院感染防控工作的深度远没有达到先进国家的水平,还停留在表面上,医护人员医院感染意识淡薄, 医院感染管理组织不够健全,医院没有设立独立的医院感染管理科,缺乏对医院感染专职人员的师资培训及所有医护人员的教育培训,甚至无医院感染防控专职人员.今后应健全组织管理,加强医院感染防控培训,对于专业知识缺乏、管理能力低的人员,采取外出进修、参观交流、参加学术年会等方式,提高院内感染防控意识. 目前,国内有些医护人员手卫生依从性重视不够.在预防医院感染的众多措施中,做好手卫生应视为最重要、最简单易行的措施之一.今后应加强对医护人员手卫生的培训,手部皮肤无肉眼可见污染时,可使用快速手消毒剂作为洗手方法.有研究指出,医护人员使用快速手消毒剂比使用肥皂、流动水有更高的依从性. 此外还存在无菌物品的管理和使用不当的现象.无菌物品的管理及使用关系到医院感染控制的成败.今后应完善各项监测,通过监测可以及时发现和处理医院感染的隐患,加强对一次性使用无菌医疗器械的管理,减少医院感染的危险. 此外,医院环境卫生及消毒隔离不到位,手术器械清洗不彻底,医疗废弃物处理不当.今后应严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作,正确处理并管理医疗废弃物,加强检查监督,杜绝流于形式的检查.
美国手术部位感染防控指南(2014版)
美国感染病学会(IDSA)、美国医疗保健流行病学学会(SHEA)等组织中专门从事传染病的Anderson等11名专家，联合对《急诊医院手术部位感染预防策略》2008版进行了更新。此前公布的指南版本已为及时发现并预防医疗保健相关感染(HAI)提出了综合性推荐方案。手术部位感染(Surgical SiteInfection，SSI)指南发表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology杂志上。
1、SSI理论基础及相关流行病学情况
SSI在急诊医疗机构中是一种常见的并发症：SSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%;在美国每年约有160000-300000例SSI病例;目前SSI是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。
据估计有高达60%的SSI可通过循证医学指南操作进行避免;SSI在住院患者所有HAI中占20%;每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关;SSI患者相较没有发生SSI的患者而言，死亡风险高出2-11倍。
其中，发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计，SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。
2、SSI发现策略研究背景 2.1 监测内容
美国疾病控制与预防中心(CDC)下属的国家医疗保健安全网(NHSN)所定义的SSI，为目前广泛应用在公共卫生上报、医疗机构数据对比以及按业绩支付酬劳等方面的标准定义。
SSI分为以下几类：
1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口);
2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层)：主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI;
3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口)。
CDC及NHSN对手术部位感染定义示意图
2.2 监测SSI的方法
直接法：术后24-48小时开始由医生、注册护士或感染控制与预防(IPC)专家每天对手术创口进行监察，是SSI监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准，但是临床实践中因可行性受限而很少使用。
间接法：回顾微生物学报告和患者病历、外科医生和/或患者调查、筛查再入院和/或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、操作编码、手术报告或抗生素使用记录。该间接法优点在于耗时少并且可由IPC人员通过巡查开展。
间接法相较于直接法金标准，其结果既可靠(灵敏度84-89%)又具体(特异性99.8%)。间接法所包含的内容中敏感性最高的几项指标包括：回顾护理记录、国际疾病分类、第九版编码系统以及抗生素使用情况。但SSI间接监测法在监测浅表切口感染方面结果并不十分可靠，尤其是对于那些出院后的患者而言。
可利用医院的自动数据系统扩大SSI的监视范围，该系统数据库包括医嘱数据、抗生素使用持续时间、再入院情况以及二次手术，并且可将微生物培养结果数据、手术操作数据以及患者基本信息情况导入一个独立的监测数据库。这些方法可改善间接法监测SSI发生率、减少感染预防人员所花费的人力。 另外，其中医疗保险索赔数据可以用来增强传统SSI监测法的监测力度，用来发现医院所发生的异常高或较低的SSI发生率;使用行政管理数据可以提高SSI报告和验证的效率。 2.3 出院后SSI监测 在过去的三十年，医疗技术的改进和支付形式的变化使得越来越多的外科手术从急诊医院转移到了门诊(独立机构或附属于医院)医疗机构。与此同时，术后住院时间也逐渐缩短。这种趋势突出了出院后疾病监测的重要性，若没有后续跟踪监测，就可能低估了SSI发生率，以及错失了改善医疗服务、加强患者安全和预防SSI发生的机会。
SSI发生率可随出院后监测方法、手术医院、SSI类型或手术操作的不同而有所差异。目前还没有建立可靠的或标准的出院后监测方法，而基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法，其敏感性及特异性都并不尽如人意。
对门诊这样的流动护理医疗机构而言，在常规监测患者术后恢复情况或管理并发症方面都面临了巨大的挑战，因为患者术后可能并不一定按规定复诊。因此需要开展相关研究，以便更好地针对急症住院手术患者过渡到门诊流动复查而制定出院后监测方案。 门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口SSI;而深部切口和器官/间隙感染则需要再入院接受进一步处理。
在荷兰，术后出院发生深部SSI比例范围，从结肠切除术的SSI发生率6%到膝关节置换术的SSI发生率88%。解释这两项手术操作发生SSI比例差异如此之大的原因，可能是由于这两种手术操作伤口污染分类不同和出院后监测持续时长有关(前者与后者植入物相关操作监测时间分别为30天vs 1年)。一项普外预实验显示，结肠术后SSI中有10.5%是在患者出院后发生的。
通过提高相关报告的完整性，利用各种方法开始完善出院监测以后，整体医疗机构SSI发现率显著增高。为改善医院间SSI的可比性、尽量减少不同出院监测方法所带来的潜在偏移，全国报告致力于统计并公开患者住院期间所发生的非浅表切口SSI发现率、出院后SSI发生率以及需再入院接受二次处理的比例。
3、SSI预防策略研究背景
3.1 现有指南、推荐及规定情况汇总
CDC与医疗护理感染控制措施咨询委员会(HICPAC)指南：其中最近一版预防SSI的指南是1999年由Mangram等发布的;而CDC和HICPAC如今正在致力于对该版指南进行更新修订中，并将于2014年中期发布最新版指南。
英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)指南：该版指南是2008年发布，用以防治SSI而制定;手术感染预防项目(SIP)：该计划是由医疗保险和补助服务中心(CMS)创建于2002年。
SIP经过对既往发布的指南进回顾审阅，专家组明确3种有关抗生素预防用药的改善措施：
1、手术切开操作前1小时内给予静脉抗生素预防用药(万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药);
2、按照既往公布的指南规定给予相应抗生素药物类型;
3、术后24小时中断预防性抗生素用药(对于成年患者行心胸手术可延长至术后48小时中断给药)
SIP项目主要针对7种手术操作：经腹子宫切除术、阴式子宫切除术、髋关节置换术、膝关节置换术、心脏手术、血管手术以及结直肠手术。有研究显示，许多按照SIP计划推荐措施规范操作的医院，其SSI发生率有所降低。
除采取SIP中推荐的3种措施外，2003创建的多中心协作手术护理改进计划(SCIP)，为预防SSI及扩展所涉及的手术类型范围，也同样推荐了另外3种有循证医学证据支持的改进措施：
(1)正确地清理毛发：虽然可以使用推剪等方法清理毛发，但认为不清理毛发也是可以的;使用剃须刀脱毛是不合理的，除非特殊部位如阴囊区或头部创伤后对头发进行清理。
(2)心脏手术术后短期内要控制血糖水平，控制标准掌握在术后当天、第1天、第2天早6点血糖为≤200mg/dl或更低。2014年对心脏手术血糖控制标准修订为麻醉清醒后18-24小时内血糖水平维持在≤180mg/dl。
(3)对于麻醉时间60分钟以上患者，围手术期要维持常温。
医疗保健改善研究所(IHI)旨在全国范围开展医疗质量改进计划，用来改善住院患者预后结局。IHI同样提出了SCIP所推荐6个预防措施，并将其纳入10万和500万生命倡议活动中;此外，还有联合委员会关于全国患者安全目标07.05.01也包含了几项具有循证医学证据支持的SSI预防措施。
CMS相关联邦规定，依照2005年赤字削减法案，所有由医疗保险支付、急诊住院前瞻性支付系统下的医院，只有向CMS按规定提交质量改善措施相关信息，每年才可获得医疗保险的全额支付。 CMS现在要求医院将7项SCIP预防措施作为医院住院治疗报告(IQR)系统的一部分，并提交相关数据。其中3项措施致力于预防SSI(包括切开1小时内抗生素预防用药、抗生素用药类型选择、心脏围手术期血糖控制)。此外，CMS现在还要求医院对通过NHSN接受经腹子宫切除术和结直肠手术的患者统计上报SSI发生率。 3.2基础要求
预防感染专业人员必须是经过SSI监测专门训练过的，具备前瞻性使用CDC/NHSN定义识别SSI的知识和能力，具备计算机和数学基本技能，善于在合适时机向医疗机构反馈有关经验教训。
对外科医生和手术相关医务人员定期提供接受医学再教育机会，教导医务人员按照推荐方案操作，尽量减少围手术期SSI发生风险。教育内容可整合成简明、有效、实用而易懂易记的推荐方案。
除对医务人员进行教育外，还要对所有患者、家属等宣教有关SSI发生风险的知识，该方法可有效降低与患者本身有关的风险因素导致的SSI。
一些先进的医疗机构已经成功采用了计算机辅助决策的方法，用来改善预防性使用抗生素合理用药率(包括对延长用药时间者再次给药)。然而，计算机辅助决策支持价格昂贵、耗时较多，且有一个研究报告称该方法可能会增加药物不良反应率。因此，医疗机构必须在推广应用前理性验证该自动化系统。
4、SSI预防策略推荐
推荐方案划分为两类：(1)所有急症护理医院都应该采纳的基本做法;(2)对局部地区和/或特定人群住院期间采用基本方法不能有效控制HAI时，应考虑采取的特殊方法。
前者所包括的推荐方案应为降低HIA风险获益显著超过可能带来的潜在不良后果;后者推荐方案是指干预措施可能减少HIA发生风险，但存在发生相应不良后果的风险、相关证据不足或有证据表明在特定情况、特定人群中有效。
医院最初工作重点可以优先放在基础预防方法上。如果HAI监测或其他风险评估显示，医院应考虑采取一些其他预防措施，则将这些措施列为特殊预防方法。 4.1 预防SSI基本方法
(1)依据以循证医学证据为基础的标准及指南，对患者预防性使用抗生素(I级证据)：切皮前1小时内开始用药，以最大限度的增加组织部位药物浓度;开始给药时间接近1小时也是有效的，有研究对比切皮前0-30min给药与30-60min给药，结果显示前者效果比较好。
对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2小时给药。许多专家认为，应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素，但相关数据资料还不足以支持这一推荐。
基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此，但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。
基于患者体重调整药量，例如头孢唑林给予患儿应按30mg/kg给药，体重80kg左右成人给药2g，而体重120kg以上成年患者给药3g;万古霉素按15mg/kg给药;庆大霉素对成人和儿童分别按照5mg/kg和2.5mg/kg给药，对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。
对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药(从术前给药时刻开始计时)。
结直肠手术可使用口服联合肠外抗生素给药，以减少发生SSI的风险。目前还没有对机械性肠道准备可获得额外减少SSI风险的研究，但却有数据支持口服抗生素联合肠道准备有效，而单纯机械性肠道准备并不降低SSI的发生风险。
(2)不要剃除手术部位的毛发，除非毛发干扰到手术操作;不要使用剃须刀剃除毛发(II级证据)。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。
(3)接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要立刻控制血糖;术后血糖水平应维持在≤180mg/dl。
旧版指南中有关维持术后
1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐，在2014 SCIP新版指南中进行了修订，改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。
没有证据表明术后强化血糖控制(目标水平低于110mg/dl)可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。 (4)围手术期维持体温在常温(≥35.5℃)(I级证据)。
即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。
(5)术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。
补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施。现已公布了7个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6小时，对其中5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度(RR)25%。 (6)若无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行备皮(I级证据)。
酒精是一种非常高效的杀菌剂，可用来进行术前皮肤消毒，但单独使用不能持久维持抗菌活性。将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消毒作用。酒精对某些特殊手术操作、特定手术部位是禁忌使用的，如可能引起火灾的风险操作以及黏膜、角膜或耳部的手术等。 最有效的酒精消毒组合搭配目前还不清楚。最近一项临床试验显示，对849名接受污染手术的患者使用洗必泰-酒精或聚维酮碘进行皮肤消毒，洗必泰-酒精消毒组总体SSI发生率比聚维酮碘组显著降低(9.5% vs 16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。
相反，一项单中心研究对聚维酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果进行对比发现，分别使用上述消毒方法后接受普外手术的患者中，SSI发生率由低到高依次为碘酒组(3.9/100个手术)、聚维酮碘后用酒精组(6.4/100个手术)、洗必泰-酒精(7.1/100个手术)。
没有酒精，洗必泰葡萄糖酸盐消毒效果可能优于聚维酮碘;上述消毒剂不能互换混搭，应按照说明书确保使用步骤正确。
(7)胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口，从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析，有1008例患者使用了塑料创面保护膜，结果显示有效降低SSI的发生率达45%。
(8)依据世界卫生组织(WHO)清单确保符合最佳手术操作过程，以提高手术病人的安全性(I级证据)。9个国家多中心研究显示，按照19项WHO手术安全清单进行操作，可降低手术并发症、SSI和死亡的发生率。
(9)对SSI实时监测(II级证据)。建立数据库，对SSI发生情况进行常规回顾分析，及时发现SSI发生率显著增加或爆发的地区，做出相应应急措施。
(10)通过自动化数据处理系统，加强SSI监控效率(II级证据)。
(11)向外科科室和围手术期工作人员及时反馈SSI发生率(II级证据)。 (12)向围手术期工作人员及时反馈目标措施的实施情况(III级证据)。 (13)向外科手术人员进行SSI预防相关知识的教育(II级证据)，包括手术风险因素、SSI不良结局、当地流行病学情况(如SSI发生率、耐甲氧西林的金黄色葡萄[MRSA]感染率等)、基本预防措施等。 (14)对患者本人及其家属术前进行SSI预防宣教(III级证据)。
(15)参考有循证医学证据的预防SSI实践标准和规程实施(如CDC、围手术期注册护士及专业组织指南;II级证据)。
SSI致病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关联：微生物因素(如污染程度、病原体毒力)、患者因素(如免疫状态、合并症情况)、手术因素(如手术类型、假体植入、组织损伤范围等)。 影响SSI发生率的风险因素可分为内源性和外源性因素，使用一些规程措施可以避免一些可修正风险因素：如对手术部位和参加手术人员双手进行标准消毒、手术室非手术人员双手保持清洁、减少手术室间不必要的走动穿梭、对手术室空气环境和器械进行彻底杀菌消毒等。 4.2预防SSI特殊方法
对实施基本方法后SSI发生率仍居高不下的地区或人群，可参考下列预防措施：
(1)筛查金黄色葡萄球菌感染情况，对高危手术如骨科和心脏手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化(II级证据)。
(2)对伤口进行无菌灌洗(II级证据)。2010年一项对24个随机对照临床试验进行荟萃分析显示，稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低SSI发生风险(RR=0.64，95%CI=0.51-0.82)。 (3)进行SSI风险评估(III级证据)。组织多学科团队(如外科人员、医院管理人员、质检部门和感染控制人员)对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。 (4)对手术室环境和相关人员进行审查及检讨(III级证据)。评价手术室操作流程(预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等)、明确感染监控失误、手术人员双手消毒、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。
(5)对麻醉后护理室、外科ICU和/或外科病房操作规程进行审查及检讨(II级证据)。包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。 4.3 不推荐作为预防SSI常规的做法
(1)不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药(II级证据)。但在某些特殊情况下可考虑选用，如经证实的MRSA引起的SSI爆发、目标高危人群(包括接受心胸手术患者和老年糖尿病人群)MRSA感染性SSI、假体植入高危手术等。
(2)不常规推迟手术并提供肠外营养(I级证据)。前瞻性随机对照临床试验结果显示，术前全肠外营养并没有降低SSI的发生风险，有可能增加SSI的发生风险;个案试验显示，术前或术后给予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的肠内营养，与肠外营养相比没有显著差异，并可减少术后并发症的发生。 (3)不要经常使用消毒液浸泡过的缝线缝合作为预防SSI发生的策略(II级证据)。有一项对7个随机对照试验进行荟萃分析的研究显示，实验组与对照组相比SSI发生率或伤口裂开率都没有显著统计学差异;此外，一项小型试验还担忧使用这些缝线有增加伤口裂开率的风险;至于使用这种缝线对机体抗生素耐药性的影响尚不清楚。
(4)不要常规使用无菌巾作为预防SSI的策略(I级证据)。
切口无菌巾是指切口部位覆盖一层无菌单，用来尽量减少创口内源性细菌污染，这种无菌巾可能是经过如碘伏这样的消毒液浸泡过的。
而2007年Cochrane对5项临床试验进行回顾分析发现，切口覆盖无菌巾组与没有无菌巾组相比，前者SSI发生率更高(RR 1.23)。另有一项非随机回顾性研究得到了相似的结论，认为消毒液浸泡过的无菌巾并没有发挥预防疝修补术后SSI发生的作用。 4.4 尚未定论的几个话题 (1)有人认为术前用含洗必泰的产品沐浴可减少皮肤细菌定植。已有几项研究对该问题进行了试验，但都还未得出这种做法有助于降低SSI发生风险的结论。
(2)接受心胸手术患者术前使用洗必泰预处理鼻咽部问题：尽管有数据显示洗必泰鼻膏联合0.12%洗必泰葡萄糖酸盐漱口液预防效果不错，但是美国食品和药品管理局(FDA)尚没有批准洗必泰鼻膏的使用。 (3)有研究认为使用庆大霉素胶原海绵可以用来减低结直肠和心脏手术的SSI发生率，但尚存争议。几个单中心试验已证实，庆大霉素胶原海绵可有效降低结直肠手术的SSI风险，但最近一项大型多中心随机临床试验结果则显示，该做法会使SSI发生率增高;另外，FDA目前还没有批准该产品在美国市场流通。 (4)利用成套强制规定确保临床按照最佳实践指南进行操作。但是这样的强制措施用来预防SSI时，不同的成文规定可导致多种结果。因此，目前还没有对有效预防SSI的规定内容达成共识。
5、临床规程落实程度评估
分别采用内部报告制和外部报告制。内部报告是指对各项SSI预防措施落实程度进行医院内部评审，生成报告提交各医院高层领导、护理部领导及关注患者SSI发生情况的临床医师;外部报告是指向患者及其他利益相关者公开HAI报告，但同时要注意避免意想不到的不良后果，推荐参考HICPAC、国家质控论坛及CMS等组织公布的HAI报告内容。
6、落实策略参考措施
问责制是防止发生HAI的一项重要原则，该制度是将科学策略向现实成果转化的基础桥梁。如果没有明确的问责制，那么再多的科学战略计划都只是空架子，而没有降低HAI发生率的切实作用。 责任相关医院高层应为预防HAI计划提供有关的足够资源，这些资源包括必要的人员(临床和非临床人员)、教育和设备。具体落实策略要围绕以下4个理念开展：责任分工(engage)、教育(educate)、执行(execute)和评估(evaluate)。
责任分工(engage)阶段，将具体分工职责落实到具体人员，如医院领导、优秀医生团队带头人、感染科专家和多学科团队等协作完成降低SSI发生率的计划。
相关操作应得到医院领导的批准支持，由优秀医生作为学科带头人对其他医务人员开展预防SSI相关知识宣教，由医生、护士、药剂师等多学科人员组成团队协作，开展对患者术前、术中和术后的管理。具体实施预防策略时按照具备相关循证医学证据的指南和规定进行，教育(educate)阶段，将SSI预防理念贯彻到医务人员、患者及其家属当中。这个过程中要协调并统一不同医疗机构中SSI相关认知，当发生SSI爆发事件或不按规范操作时，要对责任医师进行一对一教育。执行(execute)阶段，要克服实际执行障碍并加强对指南的遵从性，降低SSI发生率，包括标准化操作规程、加强协作、对已发生SSI事件及时发现并处理、查找原因、构建术前检测规程等。评估(evaluate)阶段重点关注预防SSI策略实施情况，可使用多种评估工具帮助比较分析，如板报、记分卡、直方图等展示统计数据，将数据结果及时反馈给一线临床医生等。
国外医院对感控专员的要求
工作职责/分类........... .......................... ...................... .......................... .......感染控制专员 部门........................................................ .....................................................感染控制部
关系报告.......................................... ........... ..................... ......................... 感控经理及副院长
【职位描述】
感控专员具有医院流行病学原理的知识，并负责协调医院范围的感染控制计划，包括： l 医院感染的监测，分析和报告;
l 在医院开展各层级的感控教育/培训;
l 制定本院感控的相关政策和程序，确保符合国家相关部委制定的感染控制标准要求; l 与感染控制经理合作，对管理人员、医务人员和所有医院里的服务人员提供感控支持。
【基本职责】 A. 感染监测：
1. 对院内感染进行识别和监测，完成目标监测、疫情调查和感控委员会、医院流行病学家和董事会定义的特别感控项目。
2. 参与医院内传染病和新出现的病原体相关的感控工作改进。
3. 通过计算机系统收集、监测和保存与医院感染监测有关的记录和数据。
4. 向医院行政管理人员和相关部门主管/经理报告上述监督、调查和项目的执行情况，并上报管理当局。
5. 对特殊(可能感染)病例，制定控制感染的监控措施以及与病人护理相关的策略/方法 6. 必要时，协助医院流行病学家做好以下工作，例如：
a.调查医疗保健工作者，患者和/或访客中可能的传染病暴露 b.追踪医院内可能的微生物感染或传播源
c.对群体感染、感染爆发或病毒定殖等进行调查 B. 问题识别：
1. 定期与医院流行病学家就医院所有相关问题进行会谈。
2. 了解感染的传播情况，并帮助患者、工作人员、访客降低感染的风险。
3. 协助感染控制委员会、医院流行病学家、董事会和行政部门确定流行病学的重要问题，以便制定适当的行动计划，包括监测、疫情调查和感控工作改进。
4. 根据国家和地方卫生当局的要求，确定和报告传染病，例如结核病、艾滋病和其他当前的公共卫生问题。
5. 监督医院关于感染控制问题的规章程序要符合地方和国家的法规，如医疗废物、劳动保护、工作场所的化学品、传染病暴露、与血源性病原体和呼吸道病原体相关的法规标准。 C. 政策和程序：
1. 根据需要，每两年或更短时间草拟、审查和评估与感染控制相关的感染控制政策或措施。
2. 与感染控制总监合作，利用风险评估草拟医院的感染控制计划，并根据监测数据结果每年审查，评估和更新计划。
3. 使用监管和认证机构的专业技术指南(如：全国性的感控组织)，对本院的感控工作提出建议，更新已有的感控策略、措施和感染控制计划，使本院的感控工作处于全国前沿。
4. 参加感染控制委员会的所有会议，并参加副院长指派的其他委员会，例如安全、病人护理服务。 D. 工作协调：
1. 作为感染控制的部门联络人，为感染控制活动进行协调。
2. 协助与其他部门和人员进行规划，以降低疾病传播的风险，改善感染控制措施。
3. 与有关患者服务的其他学科和机构的代表合作，为患者提供协调服务，以改善整体患者护理。 E. 教育培训：
1. 对所有新入职的员工、进修人员提供感染控制技术和政策和程序的培训与服务。 2. 为担任感染控制专家的救援人员提供指导和培训。 【其他职责】
完成分管副院长分配的其他与工作相关的职责 【任职资格】 资质：
注册护士/护师 教育：
护理或微生物学理学士优先
接受过相关感染控制和流行病学专业人员的培训课程(需提交学时和学分证明) 经验：
两年以上注册护士执业 技能：
l 理解医院感染的定义、图表审查，对灭菌、消毒和卫生各功能的理解。
l 能基本了解和使用微生物学和流行病学原理、统计、疫情调查技术和计算机使用。 l 成人教学技巧，口头和书面沟通能力，项目管理和政策管理。 l 熟悉本地和国家相关的传染控制标准规范法规 l 能够有效、独立地组织和开展工作
相关概念
概念一7-day Infection Window Period 7天感染窗口期 是指可以满足任何一个感染诊断条件的7天时间，即第一次诊断检测阳性或无诊断检测方法时即为第一次描述有阳性的症状和体征(如腹泻)那一天的前后三天，见表2。
诊断检测仅指一下五种： 1标本采集和微生物培养;2影像学检查;3体检;4医生诊断;5开始治疗。
概念二 Date of Event (DOE) 感染日期 在感染窗口期内，第一次满足某项感染的诊断标准的时间即为感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期内。
概念三 present on admission (POA) 入院时存在的感染
如果感染发生在入院前两天或入院后两天内，这种感染称为POA。鉴于对重复感染期的考虑，如果感染发生在入院前两天的任何一天，它的感染日期都认为是入院第一天。 概念四 healthcare-associated infection (HAI) 医疗相关感染 如果感染发生在入院第三天及之后，这种感染称之为HAI。(这跟国内的定义一样)。见表3,4。
注意：对于新生儿而言，如果感染发生在入院后2两天内，那么则是POA，如果是在第3天或之后，那么则认为是HAI，包括经胎盘获得的感染(如单纯疱疹，弓形体病，风疹，巨细胞病毒或梅毒)或通过产道获得的感染(如B组链球菌)(这个跟我国的定义不一致)。潜在感染被激活(例如，带状疱疹，单纯疱疹，梅毒或肺结核)则不被认为HAI(这个跟我国的定义也不一致)。 概念五 Repeat Infection Timeframe (RIT) 重复感染期
从感染第一天起至之后的14天内不会有新的相同类型的感染重复出现，期间即使同一感染部位有不同病原体检出也不应认为是新的感染，而是应该属于同一次感染。RIT经常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。如表5所示：
从表5的案例可知：该患者入院后第4天诊断为尿路感染(属于HAI)，14天RIT即为住院第4-17天。在入院第12天，也就是在RIT内，尿培养菌落计数>10×104cfu/ml，检出金黄色葡萄球菌，这次的培养结果应该归入发生在入院第4天的第一次感染，而不能认为是新的感染，所以正确的诊断是尿路感染，病原体为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。
注意：&在RIT内，培养阴性不影响重复感染期的长短。
&在RIT内，不要将原有的感染改变成导管相关性感染。例如：有一个非导管相关的尿路感染，在RIT内，留置导尿并持续了2天，仍旧在RIT内，尿标本被再一次采集，菌落计数>10×104cfu/ml，检出另一种不同的病原体。那么这个新的病原体应该并入原来的尿路感染，而不能将非导管相关的尿路感染更改为导管相关尿路感染。
概念六 Secondary Bloodstream Infection Attribution Period 继发性血流感染归因期 是指阳性的血培养是由于原发感染灶病原体入血导致继发血流感染的时间段，这个时间段是感染窗口期和RIT的累加。根据感染发生日期的不同，继发性血流感染归因期从14天到17天不等，见表6
。 要考虑是继发性血流感染，那么血标本应该在继发性血流感染归因期内采集并满足以下条件之一： 1.
血标本中检出的病原体至少有一个跟原发灶的致病菌一致。 2.
血培养阳性必须是原发灶感染的判定标准之一。
从表6的案例可知，感染发生在入院后第4天，那么感染窗口期始于第1天，RIT结束于第17天，这个患者的继发性血流感染归因期为17天。在入院第10天时采集血标本培养，结果为大肠埃希菌，与原发尿路感染的致病菌一致，可认为此次血培养阳性为尿路感染入血血导致。 概念七 14-day Repeat Infection Timeframe (RIT) 14天无重复感染期
从感染第一天起至之后的14天内不会有新的相同部位的感染出现，期间即使同一部位标本中有不同病原体检出也不应认为是新的感染，而是应该归入上一次感染。如下图所示：入院后第四天诊断为尿路感染(属于HAI)，病原体是大肠埃希菌，RIT即为入院第4-17天。第12天时，尿液又培养到金葡菌，这次的培养结果应该归入上一次感染，而不能认为是新的感染，所以正确的诊断是尿路感染，病原体大肠和金葡。
多重耐药菌医院感染的管理(1)
1、关于耐药菌感染的说法错误的是(D ) D、只引起表皮感染
2、抗菌药物不合理应用表现形式不包括(C ) C、单一大剂量用药
3、关于耐药菌定植的说法错误的是(B) B、有感染的临床症状
4、关于“超级细菌NDM-1”的说法错误的是( A) A、所有的抗菌药物耐药
5、被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位的是(C ) C、MRSA
6、关于美国滥用抗生素情况的说法错误的是(D ) D、用于院内抗感染占80%
7、关于抗生素不合理使用的根源的说法错误的是(C) C、“以药养医”问题
8、多重耐药球菌类不包括(D ) D、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)如肺炎克雷伯氏菌
9、耐药菌感染的暴发是指在短时间内，耐药菌引起的(B )或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性 B、3例
10、关于抗生素不合理使用的原因的说法错误的是( A) A、缺乏对患者有效的宣传教育 多重耐药菌医院感染的管理(2)
• 关于抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标的说法错误的是(C ) • Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间(B ) • 关于加强医务人员手卫生的说法错误的是(D ) • 关于“合理使用抗菌药物”的说法错误的是(D )
• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于(B ) • 抗菌药物合理使用培训人员不包括(C )
• 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该(C )ddddddddddddddddddddd • Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过(B ) • 抗菌药物合理使用培训内容是(D )
• 对医疗机构和医务人员考核的重要指标是(A )
• 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该(D ) 医院感染监测1 • 医院感染监测的最终目的是(B ) • 有效的医院感染监测要做到(D ) • 患者日医院感染发病率指的是(B ) • 烧伤病房的监测，属于(B )
• 关于医院感染罹患率，不正确的是(C )
• 当ICU病人转移到其他病房后，48小时之内确定的感染，应属于(C ) • 重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率，正确的说法是(C ) • 医院感染漏报率，下列不属于的是(A )
• 目前医院感染监测存在的问题，不属于的是(A )
• 医疗机构发生以下情形时，应该按照国家规范的要求在2小时之内进行报告(A ) 医院感染监测2 • 使用中紫外线监测的卫生学标准为大于( C )μw/cm2 • 灭菌后内窥镜的监测的卫生学标准( C ) • 细菌耐药性监测的资料分析主要是(C )
• 抗菌药物的用药原则包括最适合病情需要，避免产生抗药性，(C )
• 计算漏报率时，去病案室翻阅监测样本量的(C)出院病例，用于核实医院感染病例的诊断，从中发现漏报病例
• 压力蒸汽灭菌的监测方法包括(B )种 • 消毒后内窥镜进行监测的时间为每(B )
• 使用中紫外线的日常监测的监测时间为( A) • 透析用水的监测方法为(A )
• 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、(A )和血清学检查结果 导尿管相关尿路感染的预防与控制
• 关于无症状菌尿症尿培养说法错误的是(D ) • 泌尿道感染常见致病菌说法错误的是(D ) • WHO推荐的其他预防措施不包括( D) • 泌尿道感染常分为(B )
• WHO推荐但还没被证实能减少感染发生的措施不包括( B) • 导尿管导致泌尿道感染的常见危险因素不包括(C ) • 泌尿道感染的临床症状不包括(C )
• 泌尿道感染的诊断中，尿沉渣镜检白细胞男性≥( A)个/高倍视野，女性≥(A )个/高倍视野 • 导尿管相关尿路感染常见的感染原因不包括(A )
• WHO提出的已被证实无效的方法不包括(A )
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