在重症监护病房 (Intensive Care Unit ICU) 的患者病情危重, 出现呼吸衰竭的患者在救治过程中常需要迅速建立人工气道和有效的机械通气。重症患者由于原发疾病, 机械通气带给患者的不适及紧张、焦虑等精神状态的负面影响, 造成应用呼吸机治疗时易发生人机对抗, 造成患者血压增高、心率增快, 导致或加重缺氧, 对治疗效果产生消极影响。因此, 在ICU机械通气过程中, 往往采用镇静治疗来改善患者的应激反应及人机对抗[1]。丙泊酚及咪达唑仑具有较好的镇静、催眠作用, 抗焦虑作用, 可增强患者对机械通气的耐受性, 有利于病情恢复, 改善预后。目前, 这两种镇静药物的疗效已获得了充分肯定, 但是对于ICU中的患者, 他们的量效、时效特性及对心率、血压的影响, 因受到的影响因素太多, 各种来源的临床据道结果也有较大差异[2]。因此该院将2011年4月—2012年3月在ICU中应用机械通气的危重患者选取35例, 随机分为2组, 比较二者的镇静效果及对循环系统的影响, 现报道如下。
选择在ICU机械通气治疗的患者35例, 随机分为2组, 年龄43～76岁, 平均59.5岁。其中男性25例, 女性10例。其中急性脑血管意外13例, 重度颅脑外伤14例, 重症肺炎8例。均出现急性呼吸衰竭需机械通气12 h以上。两药物治疗组病例性别、年龄分布无明显差异。
丙泊酚组, 静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg行镇静诱导, 注药时间为40～60 s, 然后改为微量泵持在续静脉内泵入0.5-4 mg/ (kg·h) 。咪达唑仑组, 静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg行镇静诱导, 注药时间为40～60 s, 然后以0.05-0.20 mg/ (kg·h) , 微量泵持续在静脉内泵入, 维持平稳的镇静效果。
Ramsay标准评分是最早提出、应用广泛、分级明确, 易于掌握的方法。根据患者的个体化原则进行调节, 以达到4级镇静目的为标准。
Ramsay镇静程度的评估标准:镇定水平分级:1级反映状态:焦虑、躁动、烦躁。2级反映状态:合作、有定向力、安静。3级反映状态:只对指令作出反应。4级反映状态:入睡, 但对刺激反应敏捷。5级反映状态:入睡, 对刺激反应缓慢6级反映状态:不能唤醒。
采用Ramsay分级标准以持续镇静4级所需的时间为起效时间, 记录停药后完全苏醒时间。多功能监护仪监测心率 (HR) 、呼吸 (RR) 、血压 (BP) 、指脉氧饱和度 (SPO2) 。并记录用药前, 镇静Ramsay 4级及苏醒后10 min时3个时点的监测指标。
所有计量资料用 (x±s) 表示, 采用t检验对资料进行统计学处理, 所有计数资料应用χ2检验进行统计学处理。
所选取的35例患者在接受经口气管插管行机械通气治疗时均存在不同程度的烦躁、过度通气、人机对抗等情况。两组药物在负荷剂量下均可使患者达到满意镇静效果。Ramsay评分4级, 其中丙泊酚组起效时间和停药后苏醒时间均短于咪达唑仑组 (P<0.05) 。见表1。
两组治疗前后所监测的生命体征有明显变化, 患者的镇静程度随用药量增加而加深, 其心率和血压的下降程度与镇静深度呈成比。
注:丙泊酚组与咪达唑仑组比较, P<0.05。
注:两组治疗前后各项比较, P<0.05。
ICU中接受机械通气的都是危重患者, 有效的镇静治疗是辅助机械通气治疗的重要手段。咪达唑仑和丙泊酚是目前ICU病人常用的起效快, 半衰期短的新一代镇静药物。咪达唑仑是苯二氮卓类受体特异性激动剂, 具有镇静、肌松、抗惊厥, 抗焦虑的药理作用。主要经肾脏代谢, 半衰期1.5～2.5 h, 对呼吸、循环抑制作用小。丙泊酸主要通过激活GABA受体—氯离子复合物, 发挥镇静催眠作用。起效快、作用时间短, 半衰期0.5～1 h, 主要通过肝脏代谢, 苏醒迅速, 醒后无宿醉感。
该研究证实静脉应用丙泊酚镇静的起效时间及达到满意镇静深度的时间明显短于咪达唑仑。有报道称丙泊酚明显抑制咽喉部的应激反应, ICU患者可在安静甚至清醒状态下很好的耐受气管插管, 提高患者对机械通气的耐受性[4]。从表3中可以看出对比丙泊酚与咪达唑仑两者对吸吸及心率的影响无明显差异, 但丙泊酚引起血压下降更为明显, 降低程度在有些病人甚至超过了40%。发生率呈剂量相关性, 尤其对高龄患者影响更大。因此, 应避免对低血压患者使用丙泊酚进行镇静治疗[5]。咪达唑仑无耐药性和蓄积中毒征兆, 而丙泊酚为磷脂乳剂, 长期输注可引起高甘油三酯血症, 且价格较咪达唑仑昂贵, 故对于长程机械通气患者, 咪达唑仑有着较好的镇静效果。但长期静脉注射咪达唑仑, 突然撤药可引起戒断综合症, 应逐渐减少剂量。
综上所述, 丙泊酚和咪达唑仑是目前ICU常用且安全有效的镇静药物。应根据患者具体病情和药物特性合理选择, 并考虑联合应用。在临床应用中两种药物在维持满意镇静深度时所需的维持剂量个体差异性较大, 故在治疗过程中特别注意心率、血压等生命体征的监测, 及时调整给药剂量, 从而达到较好的镇静治疗效果。
摘要：目的 研究丙泊酚和咪达唑仑用于重症监护病房机械通气患者镇静治疗的效果, 及它们对心率、血压的影响。方法 选择在ICU呼吸机治疗的患者35例, 随机分为2组, 丙泊酚组18例, 咪达唑仑组17例, 丙泊酚组2.0mg/kg静脉诱导, 咪达唑仑组0.05mg/kg静脉诱导, 然后均改为微量泵持续注入, 根据镇静分级调整用量, 以Ramsay分级, 维持镇静深度为4级, 观察两组药物起效时间, 停药后苏醒时间, 镇静治疗前和镇静深度4级时心率、血压的变化。结果 起效时间丙泊酚组为 (37.2±7) s, 咪达唑仑组为 (50±10) s, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。停药后苏醒时间丙泊酚组为 (39.7±10) min, 咪达唑仑组为 (98±8) min, (P<0.05) 。两组患者的镇静程度随用药量增加而加深, 维持镇静4级时心率和血压均下降, 丙泊酚组较咪达唑仑组更加明显。结论 在ICU机械通气患者的镇静治疗中, 丙泊酚起效时间和苏醒时间均短于咪达唑仑, 且能明显降低心率和血压, 在治疗过程中应根据具体情况合理选择镇静治疗方案。
关键词：丙泊酚,咪达唑仑,机械通气,镇静治疗
[1] 武欣, 谷涌泉, 王春梅, 等.丙泊酚和咪达唑仑在ICU机械通气镇静治疗中的作用比较[J].河北医科大学学报, 2008, 29 (5) :691-693.
[2] 杨婉花, 陈冰, 李娟.丙泊酚药物代谢动力学研究概述[J].中国药师, 2008, 11 (10) :1243-1246.
[3] Hurford WE, Bigatello LM, Haspel kl, et al.Critical CareHandbook of the Massachusetts General Hospitai[M].Philadephia:Lippincott Williams&Wil kins, 2001:82-92.
[4] Kress J P, Pohlman A S, O'Connor M F, et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med, 2007, 342 (20) :1471-1477.
[5] 赵琨.丙泊酚和咪达唑仑用于ICU机械通气患者镇静的临床观察[J]中国医药指南, 2011, 9 (30) :12-13.
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